Trauma abdominal

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Trauma abdominal

  1. 1. SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIA TRAUMA ABDOMINAL Carlos R. C. Leite, MD, PhD, TCBC Cirurgião Oncológico Prof. Adjunto – Depart. Cirurgia – UFPB Cirurgião da Urgência do HETSHLVice-mestre do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo PB
  2. 2. TRAUMA ABDOMINAL Feridas penetrantes entre o mamilo e o períneo Ocorre muitas vezes em associação com trauma torácico Dificuldade de diagnóstico precoce ao exame físico (trauma fechado)Avaliação pode ser prejudicada por:  Intoxicação aguda por álcool  Uso de drogas ilegais  Lesões que afetam o cérebro e medula  Lesões de estruturas adjacentes (costela , coluna)
  3. 3. TRAUMA ABDOMINAL DEFINIÇÃO ANATÔMICA DO ABDÔMEN MECANISMOS DA INJÚRIA AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABORDAGEM
  4. 4. DEFINIÇÃO DE ABDÔMEN
  5. 5. DEFINIÇÃO DE ABDÔMEN
  6. 6. RETROPERITÔNIO
  7. 7. MECANISMOS DA INJÚRIATrauma Contuso Trauma Penetrante
  8. 8. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO CAUSAS Atropelamento 47% Colisão de Veículos 27% Queda 13%Outros 13% FREIRE. Trauma, 2001
  9. 9. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO• Ocorre muitas vezes em associação com trauma torácico• Dificuldade de diagnóstico precoce ao exame físico (importância da informação sobre a natureza do trauma)• Choque ou compressão contra anteparos:painel de carro,cinto de segurança abdominal,volante de veículos,trauma em atividades desportivas,ondas de choque de explosões.• Em crianças, comum em equipamentos de recreação(parques) e com bicicletas• Choque por desaceleração em quedas de telhados, andaimes• Associação freqüente do trauma a fratura de bacia com sangramento para a cavidade abdominal ou para retroperitônio,sem sinais externos de hemorragia• Ruptura diafragmática com migração de órgãos abdominais pra o tórax e diminuição da expansibilidade pulmonar e da ventilação
  10. 10. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO• Ocorre com a solução de continuidade da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas ou ruptura por esmagamentos• Lesões produzidas por PAF: Transferência de energia• Formação de projéteis secundários por fragmentação• Lesões provocadas por arma branca: faca, tesoura, punhal, facão
  11. 11. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO ESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADASBaço 37% (40-55%)Fígado 23,4% (35-45%)Mesentério / Mesocólon 16,8%Jejunoíleo 13,2%Bexiga 9,36%Rins 9,3%Cólon 7,3%Diafragma 3,9% FREIRE. Trauma, 2001
  12. 12. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO ESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADASJejunoíleo 29%Fígado 28%Estômago 13%Baço 7%Pâncreas 6%Duodeno 5% Presley Regional Trauma Center, 1990 –
  13. 13. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃO CLÍNICA ANAMNESE EXAME FÍSICO Tipo de colisão,  Avaliar presença de assento, dispositivos contusões, lacerações, de restrição feridas penetrantes, Condições clínicas corpos estranhos, no pré –hospitalar eviscerações Tipo de arma, número de projéteis
  14. 14. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃO EXAME FÍSICOPalpação Percussão Ausculta
  15. 15. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃO Toques retal e vaginal
  16. 16. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃOEXPLORAÇÃO DA FERIDA
  17. 17. TRAUMA ABDOMINAL SINAIS INDICATIVOS DE LESÃO ABDOMINAL Fraturas de costelas inferiores Equimose de parede abdominal Ferimentos na parede abdominal,dorso e tórax Sangramento pela uretra,vagina ou reto
  18. 18. The Seat Belt Sign
  19. 19. Nunca esqueça o dorso!!!
  20. 20. TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
  21. 21. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA• Uretrografia, cistografia e urografia excretora.
  22. 22. TRAUMA ABDOMINAL AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR• Lavagem peritoneal• USG abdominal• TC com contraste intravenoso  
  23. 23. LAVADO PERITONEAL   1000ml/15ml/Kg (Crianca)Refluir pelo menos 30% do liquido infundido
  24. 24. LAVADO PERITONEAL LP +  ≥ 10 ml de sangue  Contagem de hemáceas > 100.000/mm3  Leucócitos > 500/mm3   Amilase > 175 UI/dl  Bile/ bactérias/ fibras alimentares/Urina/Fezes/ Secrecao gastroenterica
  25. 25. LAVADO PERITONEALIndicações e contra-indicações para o LavadoPeritoneal DiagnósticoIndicaçõesEmbolia pulmonar duvidosaChoque ou hipotensão inexplicávelAlteração do sensórioAnestesia geral para procedimentos extra-abdominaisLesão de medulaContra-indicaçõesClara indicação para laparotomia exploradora  Relativa:Laparotomia exploradora préviaGravidezObesidadeVantagens Diagnóstico precoce e sensível. Acurácia de 98%.Desvantagens Invasivo. Diafragma e retroperitôneo.
  26. 26. USG (FAST)FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHY IN TRAUMA OBJETIVOS - Buscar líquido intraperitoneal livre - Rapidez e tão acurado como LPD - Também pode avaliar fígado, baço e rim - Não retardar a ressuscitação - aparelhos portáteis na ST - Não invasivo - Baixo custo
  27. 27. FASTFOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA  ESPAÇO HEPATORENAL  ESPAÇO ESPLENORENAL  REGIÕES SUBDIAFRAGMÁTICAS  FUNDO DE SACO DE DUGLAS  SACO PERICÁRDICO
  28. 28. FASTFOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA Vantagens e desvantagens da USG Vantagens Não invasiva Não necessita de radiação Útil na sala de ressucitação ou no departamento de emergência Pode ser repetida Usada durante a avaliação inicial Baixo custo Desvantagens Depende do examinador Obesidade Falsos - : lesões peritoneais ou de vícera oca Baixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml
  29. 29. TC DE ABDÔMEN TOTALÉ o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechadoRetroperitônio é melhor avaliadoIndicações e contraindicações para TC deAbdomeIndicaçõesTrauma fechadoEstabilidade hemodinâmica  Exame físico normal ou não confiávelMecanismo:Traumatismo duodenal e pancreáticoContra-indicaçõesClara indicação para laparotomiaInstabilidade hemodinâmicaAgitaçãoAlergia ao meio de contraste
  30. 30. TC DE ABDÔMEN TOTAL• Diagnóstico tomográfico de lesão de víscera oca: Achado Sensibilidade Especificidade Líquido livre 80% 42% Pneumoperitôneo 78% 94% Hematoma de 34% 54% mesentério Edema de parede de 55% 51% alça (Pal, J.D. Arch Surg, 2002)
  31. 31. Trauma Abdominal Fechado – Estável USG Normal Normal Líquido livreAlteração do nível de Observação e C.T.consciência exame físico abdominalC.T. Crânio
  32. 32. Trauma Abdominal Fechado – Estável Tomografia computadorizada Líquido livre Líquido livre Lesão víscera ocaLesão de órgão sólido Ausência de lesão em órgão sólido Alteração nível Tratamento Consciência / Alerta conservador TRM Exame físico seriado _ LPD Exame físico _ + Observa Observa Irritação peritoneal Instabilidade LAPAROTOMIA hemodinâmica
  33. 33. TC DE ABDÔMEN TOTALVantagens e desvantagens da TC deAbdomeVantagensAvaliação adequada do retroperitônioTratamento não-crúrgico das lesões de órgãos sólidosAvaliação da perfusão renalNão invasivo  Alta especificidadeDesvantagensPessoal especializadoEquipamentoDuração: helicoidal/convencionalLesões de víscera ocaCusto
  34. 34. FRATURA DE BACIA+LESAO DE BEXIGA
  35. 35. ABORDAGEM  A Vias Aéreas e controle da coluna cervical AirwayB Respiração e ventilação BreathingC Circulação e controle da hemorragia CirculationD Status neurológico DisabilityE Exposição Exposure
  36. 36. "A vítima de trauma morre de hemorragia nasprimeiras 48 horas ou tardiamente em conseqüência de infecção" Ferimento Penetrante Trauma Contuso
  37. 37. Lesões Abdominais que Comprometem Circulação Vísceras Grandes Fratura de Maciças Vasos Quadril
  38. 38. REPOR AS PERDAS!
  39. 39. GRAVIDADE DO SANGRAMENTO CLASSES DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO Classe I Classe II Classe III Classe IVPerda Sanguínea Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000(ml)Perda Sanguínea Até 15% 15-30% 30-40% > 40%(% VS)Freqüência de pulso < 100 > 100 > 120 >140PA N N ↓ ↓Pressão de pulso N ou ↑ ↓ ↓ ↓(mmHg)FR 14-20 20-30 30-40 >35Diurese (ml/h) > 30 20-30 5-15 desprezível Moderado Ansioso, Confuso,Estado mental /SNC Levemente ansioso ansioso confuso letárgico Cristalóide CristalóideReposiçao volêmica cristalóide cristalóide sangue e sangue
  40. 40. TRATAMENTO DO CHOQUE OBJETIVOS IMEDIATOSSuporte hemodinâmico ValorPAM > 60-70mmHgPCP (encunhada) 15-18mmHgManter a oferta de oxigênioHemoglobina > 10g/dlSaO2 > 92%Tratar a disfunção orgânicaLactato <2,5mMDiurese > 1,0ml/Kg/min
  41. 41. CHOQUE HIPOVOLÊMICO TRATAMENTO
  42. 42. CHOQUE HIPOVOLÊMICO TRATAMENTO CRISTALÓIDES COLÓIDES SANGUE E SEUS DERIVADOS
  43. 43. CRISTALÓIDES PROPRIEDADES São líquidos isotônicos com o plasma humano. Somente ¼ do volume infundido permanece no intravascular após 1 hora. Bom expansores de volume Melhoram o débito cardíaco e a pressão arterial 2-3l no adulto/20ml/kg criança
  44. 44. CRISTALÓIDES TIPOSRINGER LACTATO SF À 0,9%
  45. 45. CRISTALÓIDES TIPOSEletrólitos mEq/l SF 0,9% RLactato Na 154 130 Cl 154 109 K - 4 Ca - 3 Lactato - 28 Osmolaridade 308 273 pH 5,0 6,5
  46. 46. CRISTALÓIDES TIPOS +65ml 35mlSF À 7,5%
  47. 47. CRISTALÓIDES x COLÓIDES Cristalóide Colóide Retenção Mínima Razoável intravascularEdema periférico Comum PossívelEdema pulmonar Possível Presente Excreção Fácil LentaReação alérgica Ausente Presente Custo Mínimo Considerável
  48. 48. INDICAÇÃO FORMAL DE LAPAROTOMIA • Distensão abdominal e hipotensão arterial• Sinais óbvios de lesão de víscera abdominal • Hematêmese • Proctorragia • Lesão diafragmática à palpação • Penetração de projétil de arma de fogo • Evisceração • USG ou LPD positivos • Peritonite
  49. 49. ESTABILIZAÇÃO DO QUADRIL
  50. 50. NUNCA RETIRAR OS OBJETOS ENCRAVADOS
  51. 51. NUNCA RETIRAR OS OBJETOS ENCRAVADOS
  52. 52. TRAUMA HEPÁTICO  
  53. 53. TRAUMA HEPÁTICO
  54. 54. TRAUMA HEPÁTICO
  55. 55. Escala de Lesão do Fígado Associação Americana de Cirurgia do TraumaGRA Descrição Tipo de lesãoU Hematoma Subcapsular, não expansivo,<10% de área de superfície I Capsular, não sangrante, <1cm de profundidade no Laceração parênquima Subcapsular 10-50% superfície intra-parenquimatosa, não Hematoma expansivo e <10cm de diâmetro. II Laceração Capsular, sangramento ativo,1-3cm de profundidade no parênquima <10cm de extensão.
  56. 56. Escala de Lesão do Fígado Associação Americana de Cirurgia do TraumaGRAU Descrição Tipo de lesão Subcapsular > 50 % de superfície ou expansivo, Hematoma hematoma subcapsular roto com sangramento ativoIII ou >10cm ou expansivo. laceração >10 de profundidade no parênquima. Hematoma Hematoma parenquimatoso, sangramento ativo.IV ou Lesão de parênquima 25-75% do lobo hepático ou 1-3 laceração segmentos de Couinaud dentro de um único lobo. Rotula parenquimatosa >75% do lobo hepático ou > 3 Laceração segmentos de Couinaud dentro de um único lobo.V ou Lesões venosas justa-hepaticas ( veia cava inferior Vascular retro-hepatica ou veias hepáticas na porção central do fígadoVI Vascular Avulsão hepática
  57. 57. LESÃO HEPÁTICAEPIPLONPLASTIA DE GRAHAM
  58. 58. TRAUMA HEPÁTICO  
  59. 59. CLAMPEAMENTO DO PEDICULO HEPATICO MANOBRA DE PRINGLE
  60. 60. TRAUMA ESPLÊNICO
  61. 61. TRAUMA ESPLÊNICO
  62. 62. TRAUMA ESPLÊNICO
  63. 63. TRAUMA ESPLÊNICO
  64. 64. TRAUMA ESPLÊNICO
  65. 65. LESÃO ESPLÊNICA TRAUMA ESPLÊNICOEPIPLONPLASTIA DE GRAHAM
  66. 66. LESÃO ESPLÊNICA AUTO-IMPLANTE ESPLÊNICOImersão em solução de Ringer lactato á 0ºC
  67. 67. LESÃO ESPLÊNICA AUTO-IMPLANTE ESPLÊNICO ±10g 3cm 2cm 2cmImplante de fragmentos Confecção da bolsa omentalesplênicos no omento maior
  68. 68. LESÃO VASCULAR (VCI)
  69. 69. LESÃO VASCULAR ART. ILIACA
  70. 70. LESÃO VASCULARENXERTO DE SAFENA
  71. 71. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO
  72. 72. VÍDEOLAPAROSCOPIA É muito limitado, invasivo, e dispendioso Acredita-se que seja o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas em traumas toraco abdominais penetrantes.
  73. 73. VÍDEOLAPAROSCOPIA
  74. 74. DAMAGE CONTROLPRINCÍPIOS DO 1º PROCEDIMENTO CONTROLE DA HEMORRAGIA PREVENÇÃO DA CONTAMINAÇÃO PROTEÇÃO CONTRA NOVAS LESÕES
  75. 75. DAMAGE CONTROL
  76. 76. DAMAGE CONTROL ALGORITMO
  77. 77. DAMAGE CONTROL
  78. 78. DAMAGE CONTROL
  79. 79. Prof. Carlos R. C. Leite, MD, PhD E-mail: leite.carlos@bol.com.br

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