Pneumonias ufpb

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Pneumonias ufpb

  1. 1. Pneumonias Adquiridas na Comunidade Professor Ronaldo Rangel Travassos Junior
  2. 2. Pneumonias Comunitárias Etiologia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bactérias Atipicos Não Identificados
  3. 3. Pneumonias Comunitárias Etiologia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Típicas Atipicos
  4. 4. Pneumonias Comunitárias Etiologia 0 5 10 15 20 Chlamydia sp Mycoplasma 1 + 2 Influenza A Legionella
  5. 5. PREVALÊNCIA DAS PNEUMONIAS ATÍPICAS NO BRASIL 129 pacientes - PA Hospital São Paulo 69 foram classificadas em “Típicas” ou “Atípicas” – Típicas 50,7% (35/69) – Atípicas 49,3% (34/69) • Chlamydia spp. 16% (11) • Mycoplasma pneumoniae 10% (7) • Legionella spp. 6% (4) • Chlamydia + Mycoplasma 7% (5) • Influenza B 6% (4) Rocha et al. J Pneumol 2000; 26:5-14.
  6. 6. Pneumonia por Aspergillus spp. ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS Pneumonia por P. carinnii Pneumonia por Legionella pneumophila Influenza A (H1N1)
  7. 7. Streptococcus pneumoniae • Cocos Gram-positivos: pares ou cadeias • Patógeno bacteriano respiratório: – pneumonia adquirida na comunidade ( 50% dos casos) – sinusite aguda (>30% dos casos) – EABC ( 20% dos casos) • Apresenta resistência crescente a agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos • Recentemente houve mudança do ponto de corte para resistência a penicilina • Impacto da vacinação na diminuição das infecções e da resistência www.corderovirtual.com
  8. 8. Haemophilus influenzae • Bacilos Gram-negativos • Patógeno importante do trato respiratório – primário de EABC e sinusite – implicado em 15% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade • Meningite, epiglotite, celulite • Apresenta resistência crescente aos agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos www.microbelibrary.org
  9. 9. Moraxella catarrhalis • Cocos diplóides Gram-negativos • Com reconhecimento crescente como um patógeno respiratório • Implicado em – 17% dos casos de EABC – 0–8% dos casos de sinusite aguda – 1% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade • > 90% das cepas expressam -lactamases • A resistência aos macrolídeos é crescentewww.microbelibrary.org
  10. 10. Staphylococcus aureus • Cocos Gram-positivos • A incidência aumenta freqüentemente após epidemias de gripe. • Responsável por 2–10% dos casos de pneumonia aguda adquirida na comunidade. • Presente nas sinusites crônicas. • A maioria das cepas produz beta-lactamases. • Aumento da incidência de infecções por cepas resistentes a oxacilina na comunidade, principalmente nos EUA e no Uruguai. Raras descrições no Brasil. Casos graves associados a pneumonia necrotizante e sepse. www.microbelibrary.org
  11. 11. Pneumonia Comunitária Grave Causada por CA-MRSA Quatro pacientes adultos com grave pneumonia necrotizante CA-MRSA, PVL+, SCCmec tipo IV • Dois dos quatro pacientes tinham concomitante influenza A • Todos evoluiram com hemoptise, choque e cavitação • Tempo de hospitalização 41-108 dias (1 paciente morreu no 20 dia) Francis JS et al. Clin Infect Dis, 40:100-7
  12. 12. Klebsiella pneumoniae • Bacilos Gram-negativos • Normalmente limitados a pacientes idosos debilitados ou àqueles com sistema imunológico comprometido • A resistência a múltiplas drogas vem se tornando cada vez mais comum www.microbiologyatlas.kvl.dk
  13. 13. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICO GENES DE RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICO CROMOSSOMO CÉLULA BACTERIANA ANTIBIÓTICO PLASMÍDIO INATIVAÇÃO POR ENZIMAS ALTERAÇÃO NO SÍTIO DE LIGAÇÃO BOMBA DE EFLUXO ALTERAÇÃO DE PERMEABILIDADE Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007. Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
  14. 14. BACTÉRIA RECEBENDO OS GENES DE RESISTÊNCIA TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA MORTE DA BACTÉRIA GENE DE RESISTÊNCIA GENE DE RESISTÊNCIA BACTÉRIA INFECTADA POR VÍRUS BACTERIÓFAGO PLASMÍDIO CÉLULA DOADORA DE PLASMÍDIO GENE DE RESISTÊNCIA Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007. Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
  15. 15. SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES Cepas resistentes raras Cepasresistentes dominantes Exposiçãoaos Antibióticos Modificado de Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
  16. 16. Patogenos mais comuns na PAC ordem decrescente Pac ambulatorial leve Pac enfermaria Pac UTI (grave) S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae Vírus resp H influenza S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae Vírus resp H influenza Legionella sp S pneumoniae Bacilos g- H influenza S aureus
  17. 17. • Pneumonia comunitária Diagnóstico • Clínico • Radiológico • Etiológico Escarro - Gram - Cultura Hemocultura LBA Punção Aspirativa Sorologia • Laboratorial
  18. 18. • Pneumonia comunitária Diagnóstico • Clínico- doenca aguda – Tosse (82%) • Expectoracao • Falta de ar • Dor toracica – Achados focais no exame fisico – Pelo menos 1 achado sistemico • Confusao, cefaleia, calafrios, mialgias,febre(78%) – Infiltrado radiologico não presente antes
  19. 19. Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC Domiciliar Em geral desnecessários Apenas radiografia de tórax
  20. 20. Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC enfermaria/ps Gram/cultura escarro 2 hemoculturas Sorologia Ag pneumoco/ legionella na urina toracocentese Hemograma,ureia, ionograma,transa minases,glicemia Saturação O2 Gasimetria St<90 HIV
  21. 21. Testes indicados para PAC Para etiologia Para avaliação PAC UTI Gram/cultura escarro 2 hemoculturas Sorologia Ag pneumoco/ legionella na urina toracocentese Hemograma,uréia, ionograma,transa minases,glicemia Saturação O2 Gasimetria St<90 HIV Todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal Todos acima + monetarização
  22. 22. Pneumonias Típicas x Atípicas • Febre alta • Tosse produtiva • Dor pleurítica • Infiltrados lobares • Febre mais baixa • Tosse seca • Sintomas mais brandos • Infiltrados não lobares
  23. 23. • Pneumonia comunitária Diagnóstico –Radiologico
  24. 24. Pneumonias Aspectos radiológicos
  25. 25. Score de pontos para gravidade Pontos Masculino Idade Feminino Idade – 10 Abrigo +10 Neoplasia +30 D. hepática +20 I. cardíaca +10
  26. 26. Score de pontos para gravidade Pontos AVC +10 D.renal +10 C. mental +20 FR>30 +20 Pas<90 +20 T<35ou>40 +15
  27. 27. Score de pontos para gravidade Pontos FC>125 +10 Ph<7,35 +30 Ureia>30 +20 Sódio<130 +20 Glicose>250 +10 Ht<30% +10
  28. 28. Score de pontos para gravidade Pontos PaO2<60 +10 D. pleural +10 TOTAL DE PONTOS
  29. 29. Estratificação por classe de risco Risco Classe Pontos MortalidadeLocal Baixo I Algoritmo 0,1 Ambulat Baixo II <70 0,6 Ambulat Baixo III 71-90 2,8 Hospital Moderado IV 91-130 8,2 Hospital Alto V >130 29,2 Hospital
  30. 30. Critérios da BTS • Idade > 65 • Confusão mental • Freqüência respiratória > 30cpm • Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg
  31. 31. Critérios da BTS- Crbs 65 Score 0 1,2% Ambulatorial Score 1 5,3% Ambulatorial* Score 2 12,2% Internação Score 3 32,9% Internação Score 4 48,2% Internação UTI Mortalidade
  32. 32. Critérios da BTS • Idade > 65 • Confusão mental • Uréia > 50mg/dl • FR > 30cpm • Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg
  33. 33. Critérios da BTS- Curbs 65 Score 0 0,7% ambulatorial Score 1 3,2% ambulatorial Score 2 13% Internação Score 3 17% Internação Score 4 41,5% Internação UTI Score 5 57% Internação UTI Mortalidade
  34. 34. • Comorbidades descompensadas • Saturação <90% recente • Rx multilobar/bilateral Critérios da BTS/SBPT
  35. 35. – Fatores psico-sociais • socioeconômicos – Impossibilidade de usar via oral Critérios da BTS/SBPT
  36. 36. Idade > 65 Confusão mental Uréia > 50mg/dl Freqüência respiratória > 30cpm Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg Comorbidades descompensadas Saturação <90% recente Rx multilobar/bilateral Fatores psicosociais/socio-economicos Impossibilidade de usar via oral Internar Não Internar
  37. 37. Critérios para definição de PAC grave Critérios maiores Critérios menores •Necessidade de ventilação mecânica •Choque séptico •Pao2/Fio2 <250 •Pas < 90mmhg •Pas < 90mmhg •Envolvimento de mais de um lobo
  38. 38. Terapêutica antimicrobiana Hoje, o profissional brasileiro dispõe, para uso sistêmico, de: Cinco aminoglicosídeos Cinco tetraciclinas Seis macrolídeos Dez quinolonas Onze penicilinas com ou sem inibidores de beta- lactamase Dezesseis cefalosporinas
  39. 39. Terapêutica antimicrobiana Dois carbapenêmicos Um monobactâmico Duas lincosaminas Três sulfas Três anti-sépticos urinários Dois fenicóis Três nitroimidazólicos
  40. 40. Terapêutica antimicrobiana Uma oxazolidinona Uma estreptogramina Dois glicopeptídeos Três rifamicinas Nove antifúngicos Treze antivirais Quinze anti-retrovirais
  41. 41. Terapêutica antimicrobiana TOTAL : 117!!!
  42. 42. Terapêutica antimicrobiana Portanto, é preciso estudar muito e ter muito bom-senso para prescrever adequadamente
  43. 43. TEMPO DEPENDENTES  Quanto tempo acima da MIC permanece o antimicrobiano e não a DOSE em si  Concentrações maiores são desnecessárias e podem trazer toxicidade PARÂMETRO FARMACOLÓGICO: TEMPO ACIMA DA MIC Farmacodinâmica Antibióticos Tempo dependentes
  44. 44. Farmacodinâmica Antibióticos Concentração dependentes
  45. 45. PARÂMETROS DA FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA QUE CONTRIBUEM PARA A EFICÁCIA DO TRATAMENTO Drusano G. Clin Microbiol Infect Dis 2001;7 (Suppl. 3):S24-29 Exemplos Eliminação do organismo Objetivo terapêutico -lactâmicos Eritromicina Claritromicina Tempo-dependente Melhorar a duração da exposição Azitromicina Fluoroquinolonas Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição Fluoroquinolonas Aminoglicosídeos Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição * Eliminação dependente da concentração mínima Parâmetro de correlação com a eficácia Tempo acima da CIM AUC/CIM Cmax/CIM
  46. 46. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Pneumococo sensivel Amoxacilina, cefalosporinas ou macrolideos Pneumococo resistencia intermediaria Amoxacilina ou cefuroxima Pneumococo resistencia alta Cefotaxima, ceftriaxona, penicilina g, fluorquinolona resp.
  47. 47. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano H. influenza Cefalosporina 3 /4 ger. Betalactamico/inibidor
  48. 48. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano M pneumoniae C pneumoniae Macrolideo
  49. 49. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Legionella sp Macrolideo +/- rifampicina , fluorquinolona
  50. 50. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Sthaphilococos aureos sensível a oxacilina oxacilina Sthaphilococos aureos restente a oxacilina vancomicina
  51. 51. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Bacilos entericos gram - Cefalosporina 3 ou 4 +/- aminoglicosideo , fluorquinolona
  52. 52. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Pseudomonas aeruginosa Betalactamico antipseudomonas* + cíprofloxacina ou aminoglicosideo *Cefotaxima, piperaciclina/tazobactan, meronem ou imipenen
  53. 53. Tratamento da PAC conforme agente Agente Antimicrobiano Anaerobios Betalactamico/inibidor de betalactamase ou clindamicina
  54. 54. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • Macrolídeo • ßlactâmicos • Fluorquinolona antipneumocócica – levofloxacina – gatifloxacina – movifloxacina Pacientes não internados Pneumonia aspirativa ßlactâmicos+inibidor de belactamase
  55. 55. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • Macrolídeo – Azitromicina 500mg vo/dia 5 dias – Claritromicina 500mg vo 12x12 por 7 dias Pacientes não internados Paciente sadio Sem terapia previa
  56. 56. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • Fluorquinolona respiratoria – Movifloxacina 400mg vo/dia por 7 dias – Levofloxacina 500mg vo/dia por 7 dias Pacientes não internados Terapia previa Comorbidades : ICC, DPOC Diabetes, Neoplasia
  57. 57. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • ßlactâmicos + macrolideo – Cefuroxima + azitromicina – Amoxacilina + azitromicina Pacientes não internados Contra-indicacao para quinolonas
  58. 58. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • ßlactâmicos/ inibidor de betalactamase • Clindamicina Pacientes não internados Suspeita de aspiracao
  59. 59. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • ßlactâmicos • Fluorquinolona respiratoria Pacientes não internados Influenza + superinfeccao bacteriana
  60. 60. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • Fluorquinolona respiratoria – Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias – Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias • Betalactamico + macrolideo Pacientes internados Enfermaria Sem Terapia previa
  61. 61. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC • Trocar a escolha anterior • Fluorquinolona respiratoria – Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias – Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias • Betalactamico + macrolideo Pacientes internados Enfermaria com Terapia previa
  62. 62. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Fluorquinolona respiratoria – Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias – Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias Betalactamico + macrolideo Pacientes internados UTI sem risco de pseudomonas
  63. 63. Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC Agente antipseudomonas + ciprofloxacina Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + fluorquinolona Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + macrolideo Pacientes internados UTI com risco de pseudomonas
  64. 64. Tratamento da PAC Mudanca de via venosa para via oral • Criterios – A) degluticao adequada – B) sinais vitais estaveis por mais de 24 horas • TEMPERATURA <38 • FREQUENCIA CARDIACA < 100 bat/min • FREQUENCIA RESPIRATORIA < 24 inc/min • PAS > 90 mmhg
  65. 65. Pacientes com falha terapeutica Diagnostico Correto Diagnostico Incorreto Tratamento da pac – falencia terapeutica
  66. 66. Diagnostico incorreto ICC Embolia Neoplasia Sarcoidose Reacao a droga Hemorragia Tratamento da pac – falencia terapeutica
  67. 67. Diagnostico Correto Fatores do hospedeiro Fatores das drogas Fatores dos patogenos Tratamento da pac – falencia terapeutica

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