Trastorno hipertensivo del
embarazo

Marcela caldera caballero
Introducción
•Las alteraciones hipertensivas son las complicaciones más comunes del embarazo.
•10% de todos los embarazos....
Factores de riesgo
Asociación alta:
Trastorno hipertensivo en embarazo
anterior.
Enfermedad renal crónica.
LES o síndrome ...
CLASIFICACION
De acuerdo con la clasificación del National Blood Pressure
Education Working Group 2000, existen 5 clases d...
Hipertensión crónica:
Presión arterial sistólica igual o superior a 140mmhg, presión arterial diastólica igual o
superior ...
Preeclampsia: presión arterial igual o mayor a 140/ 90 mmHg asociada a
proteinuria ≥ a 300 mg en orina de 24 horas o ≥ 30 ...
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de PE
grave en cualq...
• Edema de pulmón o cianosis
• GOT y/o GPT > 62 UI/L
• Trombocitopenia (<100.000 mm 3) CID : Tp y TPT >2 Seg
• Hemólisis (...
PLACENTACIÓN
trofoblasto

citotrofoblasto
Precursores
células
trofoblasticas

sincitiotrofoblasto
Invasión
trofoblastica
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PREECLAMPSIA
trofoblasto

citotrofoblasto
Precursores
células
trofoblasticas

sincitiotrofoblasto
Invasión trofoblastica
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COMPLICACIONES DE LA
PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO
APARICION
PRESION ARTERIAL
ELEVADA

•Hospitalizar : calificar compromiso
materno y fetal
•Clasificar entidad
•...
ESTUDIOS DOPPLER UTERINOS


El Doppler de la arteria uterina es una buena correlación
funcional, usada para evaluar no in...
PREVENCION PREECLAMPSIA
Si hay doppler de arterias uterinas alterado se indica la administración de
aspirina a dosis de 10...
Manejo
Hipertensión crónica:
Remitir a internista
Se recomienda antihipertensivos
(alfa metildopa):
Su mecanismo de acci...
Hipertensión gestacional
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Manejo ginecológico
Pa
140/90
y
149/99:no
realizar
antihipertensivo (enmascara el cuadro...
Manejo de la preeclampsia leve
Control 1 vez/semana.
• Restricción de la actividad a la gestante (reposo relativo) y dieta...
Manejo de la preeclampsia grave
1 Hospitalizar
2 Dieta normo sódica- hiperproteica
Cristaloides para optimizar perfusión t...
•• Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del
Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del
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USO ANTIHIPERTENSIVOS
Indicados en:
1.Hipertensión crónica
2.Preeclampsia grave con PA: ≥ 160 y/o110 mmhg.
Se utilizan:
1....
Nifedipina (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30
min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60 mg...
PREVENCION DE LAS CONVULSIONES
La prevención farmacológica de las convulsiones se indicará
en todos los casos que cumplan ...
SULFATO DE MAGNESIO
Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el
fármaco, por lo que se debe:
 controlar el reflej...
INDICACIONES DE FINALIZAR
EMBARAZO
Preeclampsia entre la semana 25 – 26
Preeclampsia >36 semanas
Gestación > 34 mas dis...
ECLAMPSIA


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Convulsiones o clonus en pacientes con preeclampsia
anteparto, parto o postparto.
1-14% de mortalidad
Cam...
Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas
auto limitadas, recuperación de la conciencia 2 h...
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  • La interacción entre el aloinjerto fetal (paterno) y los tejidos maternos inducen cambios fisiológicos en la vascularización uteroplacentaria y sistema cardiovascular durante el embarazo normal. Por lo tanto, se considera que existe un desarrollo de tolerancia inmunológica mutua durante el primer trimestre que induce estos cambios.
    Durante la preeclampsia, se produce:
    Vasoespasmo
    Activación del sistema de coagulación y hemostasia anormal.
    Daño endotelial
    Incremento de la activación plaquetaria con consumo de plaquetas en la microcirculación y exceso de la actividad coagulante.
    También se encuentran niveles elevados de fibronectina (refleja daño endotelial) y niveles disminuidos de antitrombina III (refleja actividad anticoagulante) y alfa 2 antiplasmina (refleja fibrinólisis).
    Los niveles de fibronectina se han hecho evidentes incluso desde las 9 semanas de embarazo.
    Son sumamente importantes las sustancias derivadas del endotelio en la fisiopatología de preeclampsia:
    Óxido nítrico (vasodilatador extremadamente potente).
    Endotelina (vasoconstrictor extremadamente potente).
    Se ha descrito disminución significativa en la liberación de óxido nítrico del endotelio de vasos sanguíneos de pacientes con hipertensión además de un aumento en las concentraciones de un inhibidor endógeno de la síntesis de óxido nítrico.
  • Placentación anormal en la preeclampsia. Intercambio de oxígeno, nutrientes y productos de desecho entre el feto y la madre depende de la perfusión placentaria adecuada de los buques materna. En el desarrollo normal de la placenta, citotrofoblastos invasivos de origen fetal invaden las arterias espirales maternas, transformándolos de los vasos de resistencia de pequeño calibre a vasos de capacitancia de alto calibre capaces de proporcionar la perfusión placentaria adecuada para sostener el feto en crecimiento. Durante el proceso de invasión vascular, los citotrofoblastos se diferencian a partir de un fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial, un proceso conocido como &quot;pseudovasculogenesis&quot; (panel superior). En la preeclampsia, citrofoblastos no adoptan un fenotipo endotelial invasiva. En cambio, la invasión de las arterias espirales es poco profunda y permanecen pequeñas calibre, los vasos de resistencia (panel inferior). Esto puede dar lugar a la isquemia placentaria.
    FUNCIONES DEL ENDOTELIO
    Mantiene la integridad vascular
    Impide la agregación plaquetaria
    Influencia el tono del músculo liso de la pared arterial
    Su alteración produce
    Incremento de la permeabilidad vascular
    Trombosis plaquetaria
    Incremento del tono vascular
  • Doppler de las arterias uterinas es mejor para preeclampsia de comienzo temprano, con una tasa de detección al segundo trimestre alrededor del 80% para unos falsos positivos del 5 al 10%.
    Alterado :índice de pulsatibilidad medio &gt; P 95.9. vigilancia prenatal.
  • Hospitalizar a la paciente (no es imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal satisfactorias y la paciente sigue los controles). Es necesario control antenatal estricto ya que la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente:
  • IECA: Teratógenos
    Diureticos: disminuyen el volumen plasmático y el flujo útero placentario.
    Diazoxido: es un potente hipotensor pero no se recomienda en el embarazo por sus efectos secundarios y efectos teratógenos.
    Atenolol: CIR
  • 14% de embarazos posteriores
    Cambios de pareja
    Preeclampsia precoz &lt; 23 semanas
    Primiparas 40% de recurrencia de preeclampsia antes de la semana 34.
  • Trastorno hipertensivo del embarazo

    1. 1. Trastorno hipertensivo del embarazo Marcela caldera caballero
    2. 2. Introducción •Las alteraciones hipertensivas son las complicaciones más comunes del embarazo. •10% de todos los embarazos. •Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las madres y neonatos a nivel mundial. •10-15% causa de muertes maternas en países en vía de desarrollo. •La preeclampsia, en Colombia, es la primera causa de mortalidad materna y la segunda causa de mortalidad perinatal •Produce parto prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino.
    3. 3. Factores de riesgo Asociación alta: Trastorno hipertensivo en embarazo anterior. Enfermedad renal crónica. LES o síndrome antifosfolipidico. DM I y II. Hipertensión crónica. FACTORES PROTECTORES Multigestantes sin antecedentes de preeclampsia. IMC < de 26. Placenta previa. Asociación moderada: Primer embarazo Edad > 35 años < 18 años Intervalo intergenesico > 10 años. IMC >35 Embarazo multiple Antecedentes familiares preeclampsia. Obesidad Raza Cambio de pareja
    4. 4. CLASIFICACION De acuerdo con la clasificación del National Blood Pressure Education Working Group 2000, existen 5 clases de alteraciones hipertensivas del embarazo, las cuales son: Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Preeclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en hipertensión crónica Eclampsia
    5. 5. Hipertensión crónica: Presión arterial sistólica igual o superior a 140mmhg, presión arterial diastólica igual o superior a 90mmhg, presente antes de la gestación, o que aparezca antes de la semana 20, o que persista después de la semana 12 postparto. Se incluye la hipertensión secundaria por ejemplo hipertensión por enfermedad renal. Hipertensión gestacional: Si la hipertensión aparece en cualquier momento después de la semana 20, sin proteinuria y desaparece antes de la semana 12 del postparto. Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: Empeoramiento brusco de la HTA y/o aparición o empeoramiento de proteinuria y/o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con HTA crónica y/o preteinuria previa.
    6. 6. Preeclampsia: presión arterial igual o mayor a 140/ 90 mmHg asociada a proteinuria ≥ a 300 mg en orina de 24 horas o ≥ 30 mg en muestra aislada , después de las 20 semanas de gestación. Preeclampsia leve: Presencia de HTA (140-159mmhg/90-105mmhg) y proteinuria (≥ 300mg y ≤5000mg en 24 horas y ≥ 30mg- ≤ 500mg en muestra aislada) sin ningún criterio de gravedad. Preeclampsia grave: La aparición de uno o más de los criterios de gravedad Eclampsia: presencia de convulsiones en mujeres que cursen con preeclampsia, no atribuibles a alguna otra causa.
    7. 7. CRITERIOS DE GRAVEDAD: La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de PE grave en cualquiera de las categorías anteriores: TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg en dos ocasiones separadas por 6 horas con la paciente en reposo. Cifras de TAS>180 y/o TAD > 120 en dos ocasiones separadas por 30 minutos, ya son diagnósticas de HTA severa. Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos ) y/o estupor y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nauseas y/o vómitos. Alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vértigo son síntomas encontrados en el curso clínico de la enfermedad. Proteinuria ≥ 2g/orina 24 horas Oliguria: ≤ 500 ml en 24 horas o < 100 ml/ 3h y/o insuficiencia renal (Creatinina sérica > 1,2 mg/dL o urea > 40 mg/dL).
    8. 8. • Edema de pulmón o cianosis • GOT y/o GPT > 62 UI/L • Trombocitopenia (<100.000 mm 3) CID : Tp y TPT >2 Seg • Hemólisis ( LDH > 600 UI/L + presencia de esquizocitos en el frotis de sangre periférico - bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl • Alteraciones feto-placentarias Restricción del crecimiento fetal. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio Trazados anormales en la monitoria fetal, oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.
    9. 9. PLACENTACIÓN trofoblasto citotrofoblasto Precursores células trofoblasticas sincitiotrofoblasto Invasión trofoblastica invasión a la decidua (arterias espirales maternas). Primera invasión: Semana 10 y 16  segmentos deciduales (art esprirales) Segunda invasión: 16-22 semanas Segmentos miometriales (arterias radiales). Ensanchamient o entre 4 y 6 veces del calibre original de estos vasos.
    10. 10. PREECLAMPSIA trofoblasto citotrofoblasto Precursores células trofoblasticas sincitiotrofoblasto Invasión trofoblastica invasión a la decidua (arterias espirales maternas). Primera invasión: Semana 10 y 16  segmentos deciduales (art esprirales).. deficiente Segunda invasión: 16-22 semanas Segmentos miometriales (arterias radiales). deficiente diámetro menor de la mitad que el de las arterias espirales de un embarazo normal, con reducción del flujo sanguíneo placentario y aumento de la resistencia vascular uteroplacentari a
    11. 11. COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
    12. 12. DIAGNOSTICO APARICION PRESION ARTERIAL ELEVADA •Hospitalizar : calificar compromiso materno y fetal •Clasificar entidad •Vigilar TA C/4h Asegurar que las condiciones de toma de presión sean adecuadas para no inducir falsos diagnósticos. Solicitar: • Proteinuria cualitativa diaria y cuantitativa cada 72h •Hemoglobina – Hto •Rto de plaquetas •Transaminasas •Bun – Creatinina •HDL •Bilirrubinas •Frotis de sangre periférica •Ecografía •Monitoreo •Doppler feto placentario
    13. 13. ESTUDIOS DOPPLER UTERINOS  El Doppler de la arteria uterina es una buena correlación funcional, usada para evaluar no invasivamente la invasión trofoblástica.  El cribado en el segundo trimestre (semana 21 a 23) con el Doppler de las arterias uterinas ofrece unas tasas de detección para preeclampsia del 48 al 66%, con tasas de falsos positivos del 13 al 20%.
    14. 14. PREVENCION PREECLAMPSIA Si hay doppler de arterias uterinas alterado se indica la administración de aspirina a dosis de 100 mg hasta 160mg diarios hasta 1 dia antes del parto. •Administrar calcio 1200mg/ dia, desde la semana 14 a todas las pacientes embarazadas para disminuir el riesgo de preeclampsia. •Administrar antioxidantes: vitamina 400 Ul y 1gr de vitamina C diario
    15. 15. Manejo Hipertensión crónica: Remitir a internista Se recomienda antihipertensivos (alfa metildopa): Su mecanismo de acción consiste en impedir la síntesis de dopamina a nivel central produciendo una vasodilatación arteriolar. 250 mg/8 h (máximo 2-3 g/día)
    16. 16. Hipertensión gestacional     Manejo ginecológico Pa 140/90 y 149/99:no realizar antihipertensivo (enmascara el cuadro). Realizar una consulta medica semanal. Realizar pruebas de bienestar fetal. tratamiento Hipertensión gestacional: puede llevarse el embarazo a termino > 39 semanas . Preeclampsia leve: hasta la semana 34. Preeclampsia grave: hay compromiso de órgano blanco (desembarazar enseguida). La vía de parto preferible es la vaginal y la anestesia regional es la técnica de elección siempre que no existan contraindicaciones.
    17. 17. Manejo de la preeclampsia leve Control 1 vez/semana. • Restricción de la actividad a la gestante (reposo relativo) y dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica). • Información sobre la sintomatología prodrómica de eclampsia (recomendar una consulta en urgencias ante su aparición). • Control de la tensión arterial, peso y proteinuria cualitativa 1 vez/1-3 días. • Control analítico 1 vez/1-2 semanas. • Control de bienestar fetal: valoración de crecimiento fetal, índice de líquido amniótico, Doppler umbilicofetal 1 vez cada 1-2 semanas •El tratamiento hipotensor no esta indicado. •Se debe mantener una TAD entre 90-105 mmHg.
    18. 18. Manejo de la preeclampsia grave 1 Hospitalizar 2 Dieta normo sódica- hiperproteica Cristaloides para optimizar perfusión tisular 1ml /kg/Hora Valoración cardiovascular : PVC, gases arteriovenosos , oximetría de pulso Sulfato de magnesio: esquema de zuspan : 4gr bolo de impregnación durante 20 minuto seguido de 1gr / hora minimo durante 24 H
    19. 19. •• Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario. cuadro. Posteriormente control horario. •• Exploración general (incluye la realización de un ECG). Exploración general (incluye la realización de un ECG). •• Exploración obstétrica general (incluye el TNS). Exploración obstétrica general (incluye el TNS). •• Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6 semanas. Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6 semanas. •• Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). •• Lactato de Ringer (100-125 ml/h) con el objetivo mínimo de Lactato de Ringer (100-125 ml/h) con el objetivo mínimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h. mantener una diuresis > 30-40 ml/h. En caso de terapia hipotensora administrar adicionalmente 500En caso de terapia hipotensora administrar adicionalmente 5001.000 ml de la misma solución. 1.000 ml de la misma solución. •• Control analítico. Control analítico. El objetivo del tratamiento de la HTA severa es conseguir una El objetivo del tratamiento de la HTA severa es conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg yy posparto < 90 mmHg. TAD preparto entre 90 y 105 mmHg posparto < 90 mmHg.
    20. 20. USO ANTIHIPERTENSIVOS Indicados en: 1.Hipertensión crónica 2.Preeclampsia grave con PA: ≥ 160 y/o110 mmhg. Se utilizan: 1. Labetalol se considera el fármaco de primera elección. Es un alfa y beta bloqueante, dosis: iniciar con un bolus ev lento de 20 mg, si no se controla la TA repetir cada 20 minutos (40, 80, 80 mg, máximo 220 mg). Seguir con perfusión continua (50-400 mg/6 h). Si la TA no se controla se aconseja asociar hidralazina 2 (alfa metildopa): 3 Hidralazina (Hydrapres®): iniciar con bolus ev lento de 5 mg (máximo 4 bolus en intervalos de 20 minutos). Continuar con perfusión de 3-7 mg/h. Máximo 200 mg/día. Su acción antihipertensiva se basa en la relajación del musculo liso de las arterias. Uso hospitalario. Efecto rápido.
    21. 21. Nifedipina (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30 min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60 mg/día. Vasodilatador periférico que además tiene acción tocolítica. Se debe tener cuidado cuando se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto teniendo mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio.
    22. 22. PREVENCION DE LAS CONVULSIONES La prevención farmacológica de las convulsiones se indicará en todos los casos que cumplan criterios de gravedad. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio. Bloquea la unión neuromuscular periférica. Dosis: Bolo de impregnacion 4gr: 2 ampollas en 500 cc pasar en 30 minutos. Mantenimiento: 1 a 2 gr/h: 5 ampollas en 500cc a 110cc/h si es 1 gr a 55 cc /hr.
    23. 23. SULFATO DE MAGNESIO Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el fármaco, por lo que se debe:  controlar el reflejo rotuliano (debe estar presente) frecuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto) diuresis (debe ser > 100 ml en 4 horas) control de la saturación de O2. La intoxicación se trata con gluconato de cálcio en bolus de 1g ev en 3-4 min. 1 AMP 10CC en 100cc a chorro sino mejora otra dosis hasta mejoría.
    24. 24. INDICACIONES DE FINALIZAR EMBARAZO Preeclampsia entre la semana 25 – 26 Preeclampsia >36 semanas Gestación > 34 mas disfunción de un órgano banco 26- 34 decisión de un grupo multidisciplinario
    25. 25. ECLAMPSIA    Convulsiones o clonus en pacientes con preeclampsia anteparto, parto o postparto. 1-14% de mortalidad Cambios cerebrales, hipoxia y vasoconstriccion.
    26. 26. Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas auto limitadas, recuperación de la conciencia 2 horas postcrisis. Eclampsia atípica: antes de 24 horas o después de 48 horas postparto sin signos de inminencia de preeclampsia. Eclampsia compleja: ACV + hipertension endocraneana o edema cerebral generalizado, focalizaciones, estado eclamptico y compromiso SNC. Manejo: Medidas como evitar modeduras, decubito lateral. Sulfato de magnesio (6gr) vigilar a la paciente.
    27. 27. Thank
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