Comunicacion valcronic raval
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  • Porque un programa de gestion cronicos en la comunidad valenciana
  • Riesgo medio autocuidado no monitorización.
  • DEBERIAMOS ACLARAR SI EXISTE UN MUESTREO SI LOS ELEGIMOS EN LA CONSULTA MUCHA PERDIDA DE TIEMPO Ó SI NOL LOS CITAMOS.
  • En principio era asi pero decidimos realizar la intervención solo en los de riesgo moderado ó alto por los que cada médico de cada de las 13 UBA deberá de captar 12 pacientes de riesgo algo telemonitorización de sus constantes y 35 de riesgo medio. En total 47 pacientes por 13 uba= 611 pacientes raval y otros tantos Santapola=1222.(1200 calculo inicial). uba equiparado a cupo medico.
  • Altoriesgo aparatos y alarmas monitoriza. Medio riesgo envio medidas glucometro ta Bajo riesgo acceso a web consultas autocuidado etc.
  • Riesgo medio biomedidas pero sin monitorización seguimiento puntual comunicación periodica;alto riesgo seguimiento intensivo comunicación proactiva con el paciente

Comunicacion valcronic raval Presentation Transcript

  • 1. Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic Departamento de Salud de Elche Presentación Enero 2012
  • 2. Índice
    • Introducción
    • Presentación del programa ValCrònic
    Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
  • 3. Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
    • Introducción
    • Presentación del programa ValCrònic
  • 4.
    • Introducción
      • 1.1. La relevancia de las enfermedades crónicas
      • 1.2. Iniciativas en gestión de crónicos en la Comunidad
      • 1.3. Iniciativas en gestión de crónicos de nuestro departamento de salud
    01
  • 5.  
  • 6.  
  • 7.  
  • 8. Estratificación del riesgo Ajuste según costes Segments within the total population Costs associated with each segment No chronic conditions One chronic condition Multiple chronic conditions People $$$ 72% 21% 6% 36% 31% 33% Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.
  • 9. El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50% 51,25% 49,55% Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE. Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje) %
  • 10.  
  • 11. 01-Introducción 2. Iniciativas en Gestión de Crónicos en la Comunidad
        • Iniciativas globales promovidas por la AVS:
          • Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o la EPOC .
    La mejora de la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las prioridades de la Comunidad Valenciana. Estrategias marco de la Comunidad Valenciana
        • Iniciativas de los departamentos de salud:
          • Desarrollo de diversas experiencias de gestión de pacientes crónicos en fase piloto o de lanzamiento:
          • Elche
          • (Cuidados Cormpartidos para crónicos)
          • Torrevieja
          • La Fe
          • Sagunto
          • (Sagunt Cronic)
          • Etc.
  • 12. 01-Introducción 3. Iniciativas en Gestión de Crónicos en Elche Asimismo, nuestro el departamento de Elche también ha venido trabajando en el desarrollo de actuaciones para la mejora de la gestión del paciente con enfermedades crónicas.
        • Programa de cuidados compartidos pacientes crónicos complejos:
          • Desde el año 2007, el departamento inició, en el CAP de El Raval, un programa de cuidados compartidos para gestionar los problemas de salud de los pacientes crónicos complejos que ha evolucionado y continuado hasta la actualidad .
          • .
    • Además, se está implantando un programa de enfermería de gestión comunitaria y de enlace hospitalario, con el objetivo de asegurar la continuidad asistencial de pacientes crónicos.
    La incorporación del departamento de salud de Elche – Hospital General en el programa ValCrònic que está impulsando la Comunidad Valenciana, nos permite seguir avanzando en la mejora de la atención de los pacientes crónicos con el apoyo de las nuevas tecnologías (telemonitorización). Elche
  • 13. Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
    • Introducción
    • Presentación del programa ValCrònic
  • 14. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.1. Descripción del programa El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
  • 15. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos de educación para la salud.
  • 16. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.1. Descripción del programa
    • El programa ValCrònic se apoya en:
    • La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación
    • En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería, Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales (Atención Primaria, Atención Hospitalaria).
    • En una historia clínica única por paciente : Abucasis
  • 17. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.3. Objetivos del programa ValCrònic
        • Mejorar la comunicación con el paciente (seguimiento presencial y a distancia)
        • Facilitar el acceso a mas información para la educación terapéutica
        • Mejorar el grado de control de las patologías crónicas
    Mejorar la calidad de atención a los pacientes crónicos 1
        • Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud
        • Disminución de visitas burocráticas o con bajo rendimiento
    2 Mejorar la eficacia y la eficiencia de la atención prestada
        • Prevención del ingreso hospitalario
    3 Facilitar la permanencia del paciente en su entorno mas próximo
        • Desarrollo de vías comunicación conjunta, ágiles y resolutivas a través de la Historia Clínica Electrónica
    4 Mejorar la comunicación entre profesionales
  • 18. El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y entornos asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el proceso de atención integral al paciente. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.2. Modelo de relación del programa
    • Telemonitorización
      • Presión arterial
      • Peso
      • Glucemia
      • Pulsioxímetro
      • Frecuencia cardiaca / respiratoria
      • Cuestionarios de salud
  • 19. Atención integral al paciente. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.2. Modelo de relación del programa
    • Telemonitorización
      • Presión arterial
      • Peso
      • Glucemia
      • Pulsioxímetro
      • Frecuencia cardiaca / respiratoria
      • Cuestionarios de salud
  • 20. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .
        • Patologías
      • DIABETES MELLITUS TIPO 2
      • EPOC
      • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • HIPERTENSION ARTERIAL
    Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las padece, así como un importante coste que debe asumir el sistema sanitario 1 2 3 4
  • 21. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave
        • Estratificación
    Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas. ALTO RIESGO 5% 15% 80% RIESGO MEDIO BAJO RIESGO Seguimiento intensivo de pacientes Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado Educación y soporte al cuidado en base
  • 22. Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Acceso multidispositivo Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Comunicación con el paciente Acceso unificado a información
    • Llamadas y c onsultas programadas
    • Mensajes personalizados
    • Alarmas
    • Proactiva:
    • Llamadas
    • Mensajes SMS
    • Web del paciente
    • Carpeta de salud/HCE
    • Gestión clínica y de operaciones
    Teleseguimiento
    • Carpeta de salud/HCE
    • Gestión de operaciones
    • Campañas masivas (web, mensajes SMS)
    • Carpeta de salud/HCE
    • Gestión clínica y de operaciones
    Nivel de riesgo Educación y apoyo al autocuidado Tablet Pc Smartphone 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave
        • Configuración del servicio
    De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental. Página Web
  • 23. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave
        • Programas de atención
    Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC). Combinación de patologías Nivel de riesgo Alto Medio Bajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA)   EPOC AISLADO   DIABETES AISLADA   HIPERTENSIÓN AISLADA  IC + EPOC  IC + DIABETES  DIABETES + EPOC   EPOC + HTA   IC + EPOC + DIABETES  DIABETES + HTA  
  • 24. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave
        • Criterios de inclusión y exclusión
    Para incorporar un paciente al programa ValCrònic debe:
    • Cumplir los CRITERIOS DE INCLUSIÓN
    • No reunir ninguna de las características consideradas en los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
    y
      • Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes patologías:
        • DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA CARDICA/ HIPERTENSION ARTERIAL
      • Firma del documento de aceptación compromiso en el programa:
        • Participar de forma activa en el Programa
        • Mantener y cuidar los equipos entregados.
      • Paciente no autónomo sin cuidador
      • Falta de firma de aceptación y compromiso
      • Paciente institucionalizado
      • Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos y falta de línea ADSL.
      • Fase aguda de un tratamiento oncológico.
      • Paciente en fase de enfermedad avanzada.
      • Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a poder percibir los beneficios del programa.
  • 25. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores
      • Mejora la gestión de su enfermedad y la capacidad de autocuidado:
        • Mayor control y seguimiento de la evolución de su enfermedad.
        • Mejor conocimiento de su enfermedad
      • Mayor adherencia al tratamiento.
      • Se reduce el número de desplazamientos al centro de salud, urgencias.
        • Paciente
      • Mantenimiento y cuidado de los equipos que le sean cedidos.
      • Seguimiento de las indicaciones de los profesionales asistenciales:
        • Periodicidad de toma de biomedidas y cumplimiento de cuestionarios.
        • Adherencia del tratamiento.
      • Comunicar a los profesionales asistenciales de primaria cualquier causa de interrupción temporal/definitiva del programa.
    ¿Qué se espera de los pacientes? Beneficios
  • 26. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores
        • Profesionales
      • Incluir a los pacientes en el programa de acuerdo a su nivel de riesgo y patologías crónicas.
      • Definición de los umbrales de los pacientes en la Plataforma de Gestión de Crónicos.
      • Seguimiento periódico de los pacientes y atención de las alarmas de acuerdo a los protocolos establecidos.
    ¿Qué se espera de los profesionales? Beneficios
      • Mejora la calidad de la atención:
        • Mejor seguimiento y continuidad de cuidados, sin necesidad de presencia física del paciente en consulta.
        • Homogenización y reducción de variabilidad en la práctica clínica al disponer de guías y protocolos de referencia.
        • Fomento del uso de instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales.
      • Potenciación del papel de enfermería.
      • Disminución del número de consultas presenciales a los pacientes crónicos.
      • Disminución del número de pacientes atendidos en urgencias por descompensaciones y de los ingresos en las unidades de hospitalización.
  • 27. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano
        • AVS
      • Incremento de la eficiencia mediante un mejor uso de los recursos asistenciales.
      • Mejor organización de las interacciones entre niveles y profesionales.
      • Mejor gestión de la demanda: adecuación de la oferta de servicios y del modo en que se da cobertura a las necesidades de los pacientes crónicos.
      • Mejores resultados en salud.
    Beneficios
  • 28. ¿Como se concreta esto en primaria? Coordinación centro de salud el Raval Elx
  • 29. FUNCIONES RELEVANTES
    • SELECCIÓN.
    • INCLUSIÓN PROGRAMA
    • FORMACION DE PACIENTES
    • SEGUIMIENTO DIARIO
  • 30. selección Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas. ALTO RIESGO 5% 15% 80% RIESGO MEDIO BAJO RIESGO Seguimiento intensivo de pacientes Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado Educación y soporte al cuidado en base
  • 31. Enfermos crónicos de alto riesgo 5% 15% 80% Enfermos crónicos de riesgo medio Enfermos crónicos de bajo riesgo . CARS
  • 32. ¿QUE ES CARS? Estos son los criterios estimando que el punto de corte en 4 puntos es el que ofrece mayor validez.. 1.       ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio, Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer. a.       Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos. 2.       ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes? a.       Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos. 3.       ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o primaria) en los ultimos 6 meses? a.       Puntuación: SI; 4 puntos. NO; 0 puntos.   Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si  4 o menos: Riesgo bajo.
  • 33.
    • CARS: nos dividirá a todos los pacientes en dos grupos bajo riesgo y el resto. Listado 1
    • Los médicos de familia/enfermeria(UBA)----depuración base de datos/asignación riesgo alto medio y programa. Listado 2
    • Administrativos cartas a los candidatos.
  • 34. ¿ CUENTOS PACIENTES Y CUANTO TIEMPO?
  • 35. En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud de Elche y Sagunto
    • El núcleo básico del programa se llevará a cabo en los centros de salud ya que son los profesionales de primaria quienes deben realizar el seguimiento de los pacientes.
    • Se plantea una población diana de 12.000 pacientes, distribuidos a partes iguales entre el Departamento de Salud de Elche y el de Sagunto.
    • El despliegue del programa en los departamentos de salud se hará de forma diferente:
        • 6.000 pacientes
        • 11 Centros de Salud
        • 2 Centros de Salud:
          • Raval
          • Santa Pola
        • 6.000 pacientes
    5% de riesgo alto ( aprox. 15) 15% de riesgo medio (aprox. 35) 80% de riesgo bajo (aprox. 200) 250 pacientes por UBA 25 ó 26 UBAs 6.000 pacientes por Depto. de Salud 12.000 Pacientes Departamento de Sagunto Departamento de Elche
  • 36. ¿Cuántos pacientes incluiremos?
    • Cada médico (función de inclusión y registro) incluirá 15 pacientes de alto riesgo y 35 de medio riesgo.
    • Cada enfermero monitorizará las alertas de 30 pacientes de alto riesgo.
    • Las alertas aparecerán en abucasis y según color se realizará un procedimiento.
    • Incluiremos a 35paciente de riesgo medio.
    • Los pacientes de riesgo bajo 200 aproxim. Por UBA se les enviará carta con usuario y contraseña. Autoregistro.
  • 37. El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana Pre-servicio Extensión del Servicio 30 junio 2012 1 Junio 2011 1 Enero 2012 Preparación del pre-servicio Despliegue y ejecución pre-servicio 1 julio 2012 30 junio 2013 Evaluación Evaluación
        • Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche
        • Validación y comprobación de los resultados obtenidos
        • Implantación del programa en toda la Comunidad Valenciana
    Continuidad del Servicio
        • Consolidación del servicio
    1 julio 2013 
  • 38. Inclusión en Valcronic y asignación del programa
    • tarea es de la UBA y UAP
    Paciente solicita cita en administración Registro inicial Medico incluye y asigna programa (consenso UBA) Administración cita en agenda formación se activa logística de preparación y entrega kits dispositivos del paciente
  • 39. Programas de Atención Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC). Combinación de patologías Nivel de riesgo Alto Medio Bajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA)   EPOC AISLADO   DIABETES AISLADA   HIPERTENSIÓN AISLADA  IC + EPOC  IC + DIABETES  DIABETES + EPOC   EPOC + HTA   IC + EPOC + DIABETES  DIABETES + HTA  
  • 40. LOGISTICA Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Educación y apoyo al autocuidado Tablet Pc Smartphone De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental. Portal Web
  • 41. formación
    • Todas las ubas reciben formación de sus referentes en el centro(coordinadores) y de la empresa tecnológica—FORMACION PROFESIONALES.
    • Las UBAS se encargaran de la formación en agenda de sus pacientes en colaboración con empresa tecnológica- FORMACION PACIENTES
    • Los referentes serán los encargados de suministrar apoyo a los recién llegados.
    • Se dará formación especifica a jefa de UAC y esta formara al resto del personal de atención al cliente.
  • 42. SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA Enfermería fundamental
  • 43.
      • Toda la información generada por los telemonitores llegará al profesional del centro de salud a través de la historia clínica Abucasis en los formatos habituales usados para el seguimiento presencial.
      • Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta
    • Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.
      • Alerta Roja
    • Telemonitorización
      • Presión arterial
      • Peso
      • Glucemia
      • Pulsioxímetro
      • Frecuencia cardiaca / respiratoria
      • Cuestionarios de salud
      • Alerta Amarilla
  • 44. MATERIAL APOYO PARA MEDICOS Y ENFER MERIA.
    • PROCEDIMIENTOS ANTE ALERTAS Y CHECK LIST PARA CADA UNA DE LAS POSIBILIDADES DE ALERTA.
    • MANUAL DE TODOS LOS POSIBLES PROCESOS: CIRCUITOS, AVERIAS, INTERRUPCIONES, BAJAS, …
    • GUIAS DE PRACTICA CLINICA:
      • I.CARDIACA
      • EPOC:SEPAR-SEMFYC
      • DM:GEDAPS-2011
      • HTA
      • :GUIA EUROPEA ULTIMA MODIFICACION 2009
    Formación rapida en estas guias para médicos y enfermeros en enero Dres González, Miralles, Ponce, y Sánchez .
  • 45.  
  • 46. Ejemplo caso:
    • Armando jaleo paciente de Manolo sánchez y Lola valle, es un ocfa con oxigeno domiciliario y acepta ser incluido en el programa de mejora.
    • Cuando Lola enciende su ordenador entra Abucasis ve en su agenda una alerta amarilla de Armando en cuanto a su pulsioximetria.
    • Aplica el check list de esa alerta y se trata de un error de medición.
    • Si el problema es real y llega a tener que consultar al facultativo es este quien aplica sus procedimientos valora ó deriva ó consulta el paciente con internista de enlace.
  • 47. CASO CLINICO
    • ARMANDO JALEO ALERTA EN ROJO Y SIGUIENDO CHECK LIST DE SU PROCEDIMIENTO, Y GUIAS-------COMUNICAR ESPECIALIZADA……INTERNISTA DE ENLACE
  • 48. ¿QUÉ LIMITACIONES TENÍAMOS?
  • 49. MOLTES GRACIES I DUBTES.