O documento discute a terapêutica nutricional no peri-operatório, abordando fatores como a desnutrição cirúrgica, redução do jejum pré e pós-operatório e indicações para suporte nutricional. Apresenta também a avaliação nutricional peri-operatória, riscos nutricionais, resposta fisiológica ao jejum e impacto da desnutrição no prognóstico do paciente.
35 vias alternativas de alimentação - quando indicar e como prescrever
Terapeutica nutricional no peri operatório
1. A Terapêutica Nutricional no
Peri-operatório
Manuel Parreira Grupo Nutrição
Clinica do C.H.A.
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2. Objectivos da apresentação
Quais os fatores determinantes, a prevalência
e as consequências da desnutrição cirúrgica?
Porque se reduz o jejum peri-operatório,
Como se reduz o jejum pós-operatório,
Quais os pacientes que precisam de suporte
nutricional no pré e no pós-operatório?
Quais são as indicações aceites para nutrição
parentérica nos pacientes operados.
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3. Quatro responsáveis da
desnutrição no doente cirúrgico
Desnutrição pré-existente
15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório
Doença
doenças crónicas em pacientes mais velhos
Trauma da cirurgia
Aumento da proteólise ,da gliconeogénese, REE
Reação de fase aguda (hormonas + citoquinas)
• Citoquinas pró-inflamatórias
• Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon
Aparelho digestivo
Jejum
Prolongado (parcial)
Nosocomial +++
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4. Definição de Desnutrição?
“um estado nutricional no qual o excesso ou
a carência de nutrientes e energia provoca
alterações nos tecidos, forma corporal e na
capacidade funcional e imunológica.
A desnutrição em ambiente hospitalar
chama-se desnutrição associada à doença
(DAD)
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5. Etiologia da desnutrição:
doença
• ingestão insuficiente (anorexia, náuseas,
vómitos, disfagia)
• alteração da absorção (doenças GI)
• aumento das necessidades nutricionais (sepsis,
trauma)
• aumento das perdas (feridas, má-absorção,
perdas intestinais)
• catabolismo
Clinical Nutrition Book,
2005.
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6. Consequências da perda da
massa corporal sem gordura
saúde 100%
↓massa magra muscular:
esquelética, cardíaca, músculo liso
massa corporal sem
gordura
↓ prots viscerais: transterrina,
transferrina, albumina
↓ cicatrização
disfunção de órgão: t. digestivo, fígado,
coração, rim, pulmão, cérebro,...
morte 70%
Manual Prático de Nutrição Clínica,
2001.
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7. Classificação da desnutrição segundo
a inflamação (ESPEN, ASPEN)
sem inflamação: desnutrição
relacionada com a fome
com inflamação
desnutrição relacionada com a
doença crónica
desnutrição relacionada com a
doença aguda
SRM-starvation related malnutrition
NS-nutrition support
ADRM-acute disease related malnutrition
CDRM-chronic disease related malnutrition
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8. Prevalência da desnutrição
hospitalar
• 30-60 % dos doentes têm algum grau de
desnutrição na ocasião da admissão
– 10-20% tem desnutrição grave
• estado nutricional tende a agravar durante o
internamento
– não identificação do risco ou da desnutrição
– profissionais não alertados para a importância e
influência do estado nutricional no decurso da
doença e desfecho clínico
Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015.
McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ
1994;308:945–8.
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9. Avaliação Nutricional
Peri-operatória
• Parâmetros clínicos ou biológicos
• Testes funcionais
• Índices clínicos e biológicos
• Avaliação subjetiva global (ASG)
MCBGS
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10. Avaliação Nutricional
Peri-operatória
• Perda de peso
– principal critério clínico
– > 10% Peso ponderal em 6 meses
– > 5% Peso ponderal em 1 mês
Associado com mortalidade pós-operatória
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11. Avaliação Nutricional
Peri-operatória
• Critérios biológicos e imunológicos
– Albumina:
• principal critério de prognóstico,
• não de desnutrição!
• especificidade pela semi-vida longa
• relaciona-se com morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL
– Linfócitos T
• <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na
desnutrição grave
– Testes de hipersensibilidade retardada
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12. Método gold standard para
avaliar a desnutrição? Não há
Avaliação do estado nutricional
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
Avaliação do risco nutricional
Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002*
Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST
Mini Nutritional Assessement- MNA
Imperial Nutrition Screening System- INSYST
Nutritional RisK Score- NRS
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13. Método gold standard para
avaliar a desnutrição? Não há
Métodos de avaliação da composição corporal
PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular
do braço, % perda de peso, Espessura do músculo
adutor do polegar, BIA
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14. Risco Nutricional Grave
Risco nutricional grave:
– 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses,
– IMC <18,5 kg/m2,
– ASG grau C,
– albumina de soro < 3,0g/dl
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15. Grupos de risco
• idosos
• doentes respiratórios
• doentes com doença
inflamatória do
intestino
• doentes com
tumores malignos Weinsier, 1979
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16. O impacto da desnutrição no
prognóstico do doente
Desnutrição
Morbilidade ↑
cicatrização ↓
infecções ↑
complicações ↑
convalescença ↓
Mortalidade ↑
Tratamento ↑
Tempo de internamento ↑
↓↓ ↓ ↓
Custos ↑ Qualidade de vida ↓
Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.
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17. Desnutrição e catabolismo relação
com o stress/ trauma da cirurgia
Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.
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18. Resposta ao trauma cirúrgico
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19. Resposta fisiológica ao jejum
• Jejum curto
• Jejum longo
•Jejum de stress:
desnutrição associada à
doença
Basics in Clinical Nutrition. ESPEN,
2000.
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20. Comparação do jejum
curto vs longo
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21. Jejum de stress
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22. Jejum de stress: desnutrição
associada à doença
↑ síntese glicose
Citoquinas,
TNF, IL1, IL6
(trauma e
infecção)
febre
↑ lípidos
↑ produção molécs
oxidantes
↑ prots fase aguda
↓ apetite, letargia
↑ cobre
↓ ferro e
zinco
perda massa magra e
gorda
Curso LLL, ESPEN, 2006.
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23. Jejum de stress: desnutrição
associada à doença
proteólise tecs perifers: balanço
nitrog negat ↑gasto energét basal
mobilização de Resposta
gluconeogénese
substratos: glicose, líps,
AA
neuroendócrina
ao stress
resist à insulina
e GH
retenção fluidos
Curso LLL, ESPEN, 2006.
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24. Proteínas e aminoácidos
no jejum de stress
aminoácidos
colagéneo da pele
tubo digestivo
músculo
prots fase
aguda
glicose
albumina
actividade
leucocitária
reparação
tecidular
Clinical Nutrition Book,
2005.
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25. Nutrição no peri-operatório
ERAS ou FAST-TRACK
• integra programa de
Promoção da
Convalescença Após
Cirurgia (ERAS) ou
cirurgia “fast-track”, que
tem como objectivos:
– atenuar a resposta de
stress da cirurgia
– promoção de uma
rápida convalescença
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26. Nutrição no perioperatório
objectivos:
• minimizar o balanço proteico
negativo evitando jejuns para
• manter as funções
muscular, imunológica
e cognitivas;
• promover
convalescença pós-operatória.
(na cirurgia colo-rectal: gasto
energético basal aumenta apenas
em 13%)
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27. ERAS: medidas utilizadas na
cirurgia do cólon e recto
• aconselhamento pré-operatório
• sem preparação do intestino
• sem pré-medicação
• sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em
hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia
• técnicas anestésicas estandardizadas
• anestesia epidural torácica
• manutenção da temperatura corporal
• incisão curta ou transversa
• analgesia não opióide
• sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para
descompressão
• remoção precoce de sonda vesical
• utilização estandardizada de laxantes e procinéticos
• alimentação pós-operatória precoce
• mobilização precoce
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28. Os doentes com carcinoma colo-rectal
estão em risco de desenvolver
desnutrição
• avaliação do risco
nutricional
• avaliação estado
nutricional
plano nutricional adequado e individualizado
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33:
472-500.
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29. Tratamento do carcinoma
colo-rectal
• Cirurgia
• Quimioterapia
• Radioterapia
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30. Efeitos da cirurgia major no
organismo
• Ferida cirúrgica - dor -
stress
• Stress - alterações
(mediadores inflamatórios,
neuro-hormonais)
• Ferida aberta - perda de
líquido
• Cicatrização - anabolismo
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31. Perda de peso após trauma
cirúrgico
• Onde?
– músculo
– gordura
• Porquê?
– diminuição da ingestão
– aumento do gasto energético
e perda de nitrogénio
– alterações do metabolismo
das proteínas e da gordura
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32. Cicatrização
• Resposta inflamatória
• Activação do sistema imunitário
• Anabolismo no local da ferida
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33. O suporte nutricional na
cirurgia colo-rectal
• contribui para a redução da morbilidade?
?
• contribui para a redução da mortalidade?
• diminui o tempo de internamento?
• melhora a capacidade funcional?
• melhora a satisfação do doente?
• melhora o estado psicossocial do doente?
• diminui os custos?
? Manuel Parreira
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34. A comparison in five European Centers of case mix, clinical management
and outcomes following either conventional or fast-track perioperative
care in colorectal surgery
Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461
• n= 451
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo
de internamento e readmissões
• Conclusão: fast-track com diminuição do
tempo de internamento, mas com mais
readmissões; morbilidade e mortalidade
idênticas.
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35. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a
meta-analysis
Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131
• n= 1021
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo
de internamento e readmissões
• Conclusão: fast-track com diminuição da
morbilidade e do tempo de internamento;
readmissões e mortalidade idênticas.
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36. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients
undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of
randomized controlled trials
Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440.
• n= 452
• Avaliados: tempo de
internamento,
complicações, readmissões,
mortalidade.
• Conclusão: seguro,
diminuiu tempo de
internamento e
complicações.
Tempo de internamento
Complicações
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37. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major
elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass
postoperatively - a randomised clinical trial
Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37.
• n= 72
• Avaliados: estado
nutricional,
bioquímica, tempo
de internamento e
complicações
• Conclusão: seguro,
diminuiu perda de
massa muscular
Preop Cirurgia Posop Dia1
Peso
IMC
Antropometria
Insulina
Glucose
Peso
IMC
Antropometria
Insulina
Glucose
Insulina
Glucose
800ml
(placebo/LOHC
)
400ml
(placebo/LOHC)
2-3h pre
Alta
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38. Cirurgia do cólon e nutrição
Tradicionalmente Actualmente
Sonda NG 1-2 ds
Drenagem 2-4 ds
Imobilização
Chá 1ª nut 3-5 ds
NO 5-7 ds
T. internamento > 12 ds
Sonda NG 0
Drenagem 0
Mobiliz. precoce
NO 1 d
Flatulência 0
T. internamento 2-7 ds
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39. Acessos possíveis para nutrição
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40. A nutrição artificial não deve ser realizada por
rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal
submetidos a cirurgia
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.
• comparação NP com NO
evidenciou aumento da
morbilidade e mortalidade
com NP; vantajosa apenas
em doentes com
desnutrição.
• comparação NP com NE sem
diferenças na morbilidade e
mortalidade, favorecendo NE
a preservação da integridade
do tubo digestivo, os
marcadores imunológicos e a
simplicidade.
• comparação NE com NO sem
diferenças.
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41. A nutrição artificial peri-operatória pode ser
benéfica nos doentes com desnutrição moderada
a grave se administrada 7 a 14 dias antes da
intervenção cirúrgica
• benefícios na morbilidade
e mortalidade;
• os potenciais benefícios
do suporte nutricional
devem ser ponderados
relativamente aos
potenciais riscos da
própria terapêutica
nutricional e do
adiamento da cirurgia.
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.
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42. A nutrição artificial está indicada em doentes
desnutridos em que se prevê que esteja
impossibilitada a via oral por um período
prolongado de tempo (7 a 14 dias)
• benefício no peso e no
• balanço nitrogenado
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.
18/11/2014
43. Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional
intervention
Planas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697
• n0=297 n1=103 n2=149
• Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória,
complicações pós-cirúrgicas, nº de
dias em dieta 0, tempo de internamento
• Resultados:
– prevalência de desnutrição baixa, com
aumento no internamento principalmente
em n0;
– diminuição NP pós-operatória,
principalmente em doentes com nutrição
adequada;
– franca diminuição das complicações pós-operatórias
em n2;
– dieta 0 sem NP > em n0;
– diminuição progressiva do tempo de
internamento (16 para 11 dias).
Conclusão: Grupo de nutrição clínica e
normas de actuação evidenciaram
diminuição das complicações e tempo
de internamento, assim como
optimizaram recursos hospitalares
(uso desnecessário de NP).
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44. Imunonutrição na cirurgia do
carcinoma colo-rectal?
• Glutamina?
Arginina?
• Ácidos gordos
n-3?
Sem evidência clara de benefício
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.
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45. Recomendações nutricionais
no peri-operatório
• evitar longos períodos de jejum pré-operatório
• restabelecer via oral o mais precocemente
possível após a cirurgia
• integrar a nutrição nos cuidados globais do
doente
• controlo metabólico (glicémia)
• reduzir os factores que exacerbem o
catabolismo mediado pelo stress ou que
impeçam a função gastrointestinal
• mobilização precoce
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25
224-244.
Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care
18/11/2014 in hospitals 2003.
46. Futuro?
• Unidades de reabilitação
cirúrgica (dor, nutrição,
mobilização)
• Métodos para diminuição
do stress perioperatório
(analgesia e anestesia,
técnica cirúrgica,
modificação da resposta
inflamatória)
• Melhor compreensão da
fisiopatologia
perioperatória
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Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.