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A Terapêutica Nutricional no 
Peri-operatório 
Manuel Parreira Grupo Nutrição 
Clinica do C.H.A. 
18/11/2014
Objectivos da apresentação 
Quais os fatores determinantes, a prevalência 
e as consequências da desnutrição cirúrgica? 
 Porque se reduz o jejum peri-operatório, 
 Como se reduz o jejum pós-operatório, 
 Quais os pacientes que precisam de suporte 
nutricional no pré e no pós-operatório? 
Quais são as indicações aceites para nutrição 
parentérica nos pacientes operados. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Quatro responsáveis da 
desnutrição no doente cirúrgico 
 Desnutrição pré-existente 
15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório 
 Doença 
doenças crónicas em pacientes mais velhos 
 Trauma da cirurgia 
Aumento da proteólise ,da gliconeogénese, REE 
Reação de fase aguda (hormonas + citoquinas) 
• Citoquinas pró-inflamatórias 
• Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon 
Aparelho digestivo 
 Jejum 
Prolongado (parcial) 
Nosocomial +++ 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Definição de Desnutrição? 
 “um estado nutricional no qual o excesso ou 
a carência de nutrientes e energia provoca 
alterações nos tecidos, forma corporal e na 
capacidade funcional e imunológica. 
 A desnutrição em ambiente hospitalar 
chama-se desnutrição associada à doença 
(DAD) 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 
18/11/2014
Etiologia da desnutrição: 
doença 
• ingestão insuficiente (anorexia, náuseas, 
vómitos, disfagia) 
• alteração da absorção (doenças GI) 
• aumento das necessidades nutricionais (sepsis, 
trauma) 
• aumento das perdas (feridas, má-absorção, 
perdas intestinais) 
• catabolismo 
Clinical Nutrition Book, 
2005. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Consequências da perda da 
massa corporal sem gordura 
saúde 100% 
↓massa magra muscular: 
esquelética, cardíaca, músculo liso 
massa corporal sem 
gordura 
↓ prots viscerais: transterrina, 
transferrina, albumina 
↓ cicatrização 
disfunção de órgão: t. digestivo, fígado, 
coração, rim, pulmão, cérebro,... 
morte 70% 
Manual Prático de Nutrição Clínica, 
2001. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Classificação da desnutrição segundo 
a inflamação (ESPEN, ASPEN) 
 sem inflamação: desnutrição 
relacionada com a fome 
 com inflamação 
 desnutrição relacionada com a 
doença crónica 
 desnutrição relacionada com a 
doença aguda 
SRM-starvation related malnutrition 
NS-nutrition support 
ADRM-acute disease related malnutrition 
CDRM-chronic disease related malnutrition 
18/11/2014
Prevalência da desnutrição 
hospitalar 
• 30-60 % dos doentes têm algum grau de 
desnutrição na ocasião da admissão 
– 10-20% tem desnutrição grave 
• estado nutricional tende a agravar durante o 
internamento 
– não identificação do risco ou da desnutrição 
– profissionais não alertados para a importância e 
influência do estado nutricional no decurso da 
doença e desfecho clínico 
Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015. 
McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 
1994;308:945–8. 
18/11/2014
Avaliação Nutricional 
Peri-operatória 
• Parâmetros clínicos ou biológicos 
• Testes funcionais 
• Índices clínicos e biológicos 
• Avaliação subjetiva global (ASG) 
MCBGS 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Avaliação Nutricional 
Peri-operatória 
• Perda de peso 
– principal critério clínico 
– > 10% Peso ponderal em 6 meses 
– > 5% Peso ponderal em 1 mês 
Associado com  mortalidade pós-operatória 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Avaliação Nutricional 
Peri-operatória 
• Critérios biológicos e imunológicos 
– Albumina: 
• principal critério de prognóstico, 
• não de desnutrição! 
• especificidade  pela semi-vida longa 
• relaciona-se com  morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL 
– Linfócitos T 
• <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na 
desnutrição grave 
– Testes de hipersensibilidade retardada 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Método gold standard para 
avaliar a desnutrição? Não há 
 Avaliação do estado nutricional 
Avaliação Subjetiva Global (ASG) 
 Avaliação do risco nutricional 
Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002* 
Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST 
Mini Nutritional Assessement- MNA 
Imperial Nutrition Screening System- INSYST 
Nutritional RisK Score- NRS 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 
18/11/2014
Método gold standard para 
avaliar a desnutrição? Não há 
 Métodos de avaliação da composição corporal 
PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular 
do braço, % perda de peso, Espessura do músculo 
adutor do polegar, BIA 
18/11/2014 
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do 
C.H.A.
Risco Nutricional Grave 
Risco nutricional grave: 
– 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses, 
– IMC <18,5 kg/m2, 
– ASG grau C, 
– albumina de soro < 3,0g/dl 
18/11/2014 
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do 
C.H.A.
Grupos de risco 
• idosos 
• doentes respiratórios 
• doentes com doença 
inflamatória do 
intestino 
• doentes com 
tumores malignos Weinsier, 1979 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
O impacto da desnutrição no 
prognóstico do doente 
Desnutrição 
Morbilidade ↑ 
cicatrização ↓ 
infecções ↑ 
complicações ↑ 
convalescença ↓ 
Mortalidade ↑ 
Tratamento ↑ 
Tempo de internamento ↑ 
↓↓ ↓ ↓ 
Custos ↑ Qualidade de vida ↓ 
Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 
18/11/2014
Desnutrição e catabolismo relação 
com o stress/ trauma da cirurgia 
Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 
18/11/2014
Resposta ao trauma cirúrgico 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Resposta fisiológica ao jejum 
• Jejum curto 
• Jejum longo 
•Jejum de stress: 
desnutrição associada à 
doença 
Basics in Clinical Nutrition. ESPEN, 
2000. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Comparação do jejum 
curto vs longo 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress: desnutrição 
associada à doença 
↑ síntese glicose 
Citoquinas, 
TNF, IL1, IL6 
(trauma e 
infecção) 
febre 
↑ lípidos 
↑ produção molécs 
oxidantes 
↑ prots fase aguda 
↓ apetite, letargia 
↑ cobre 
↓ ferro e 
zinco 
perda massa magra e 
gorda 
Curso LLL, ESPEN, 2006. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress: desnutrição 
associada à doença 
proteólise tecs perifers: balanço 
nitrog negat ↑gasto energét basal 
mobilização de Resposta 
gluconeogénese 
substratos: glicose, líps, 
AA 
neuroendócrina 
ao stress 
resist à insulina 
e GH 
retenção fluidos 
Curso LLL, ESPEN, 2006. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Proteínas e aminoácidos 
no jejum de stress 
aminoácidos 
colagéneo da pele 
tubo digestivo 
músculo 
prots fase 
aguda 
glicose 
albumina 
actividade 
leucocitária 
reparação 
tecidular 
Clinical Nutrition Book, 
2005. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Nutrição no peri-operatório 
ERAS ou FAST-TRACK 
• integra programa de 
Promoção da 
Convalescença Após 
Cirurgia (ERAS) ou 
cirurgia “fast-track”, que 
tem como objectivos: 
– atenuar a resposta de 
stress da cirurgia 
– promoção de uma 
rápida convalescença 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Nutrição no perioperatório 
objectivos: 
• minimizar o balanço proteico 
negativo evitando jejuns para 
• manter as funções 
muscular, imunológica 
e cognitivas; 
• promover 
convalescença pós-operatória. 
(na cirurgia colo-rectal: gasto 
energético basal aumenta apenas 
em 13%) 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
ERAS: medidas utilizadas na 
cirurgia do cólon e recto 
• aconselhamento pré-operatório 
• sem preparação do intestino 
• sem pré-medicação 
• sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em 
hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia 
• técnicas anestésicas estandardizadas 
• anestesia epidural torácica 
• manutenção da temperatura corporal 
• incisão curta ou transversa 
• analgesia não opióide 
• sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para 
descompressão 
• remoção precoce de sonda vesical 
• utilização estandardizada de laxantes e procinéticos 
• alimentação pós-operatória precoce 
• mobilização precoce 
18/11/2014
Os doentes com carcinoma colo-rectal 
estão em risco de desenvolver 
desnutrição 
• avaliação do risco 
nutricional 
• avaliação estado 
nutricional 
plano nutricional adequado e individualizado 
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 
472-500. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Tratamento do carcinoma 
colo-rectal 
• Cirurgia 
• Quimioterapia 
• Radioterapia 
18/11/2014 
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do 
C.H.A.
Efeitos da cirurgia major no 
organismo 
• Ferida cirúrgica - dor - 
stress 
• Stress - alterações 
(mediadores inflamatórios, 
neuro-hormonais) 
• Ferida aberta - perda de 
líquido 
• Cicatrização - anabolismo 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Perda de peso após trauma 
cirúrgico 
• Onde? 
– músculo 
– gordura 
• Porquê? 
– diminuição da ingestão 
– aumento do gasto energético 
e perda de nitrogénio 
– alterações do metabolismo 
das proteínas e da gordura 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Cicatrização 
• Resposta inflamatória 
• Activação do sistema imunitário 
• Anabolismo no local da ferida 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
O suporte nutricional na 
cirurgia colo-rectal 
• contribui para a redução da morbilidade? 
? 
• contribui para a redução da mortalidade? 
• diminui o tempo de internamento? 
• melhora a capacidade funcional? 
• melhora a satisfação do doente? 
• melhora o estado psicossocial do doente? 
• diminui os custos? 
? Manuel Parreira 
18/11/2014 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
A comparison in five European Centers of case mix, clinical management 
and outcomes following either conventional or fast-track perioperative 
care in colorectal surgery 
Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461 
• n= 451 
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo 
de internamento e readmissões 
• Conclusão: fast-track com diminuição do 
tempo de internamento, mas com mais 
readmissões; morbilidade e mortalidade 
idênticas. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a 
meta-analysis 
Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131 
• n= 1021 
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo 
de internamento e readmissões 
• Conclusão: fast-track com diminuição da 
morbilidade e do tempo de internamento; 
readmissões e mortalidade idênticas. 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients 
undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of 
randomized controlled trials 
Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440. 
• n= 452 
• Avaliados: tempo de 
internamento, 
complicações, readmissões, 
mortalidade. 
• Conclusão: seguro, 
diminuiu tempo de 
internamento e 
complicações. 
Tempo de internamento 
Complicações 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major 
elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass 
postoperatively - a randomised clinical trial 
Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37. 
• n= 72 
• Avaliados: estado 
nutricional, 
bioquímica, tempo 
de internamento e 
complicações 
• Conclusão: seguro, 
diminuiu perda de 
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Preop Cirurgia Posop Dia1 
Peso 
IMC 
Antropometria 
Insulina 
Glucose 
Peso 
IMC 
Antropometria 
Insulina 
Glucose 
Insulina 
Glucose 
800ml 
(placebo/LOHC 
) 
400ml 
(placebo/LOHC) 
2-3h pre 
Alta 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Cirurgia do cólon e nutrição 
Tradicionalmente Actualmente 
Sonda NG 1-2 ds 
Drenagem 2-4 ds 
Imobilização 
Chá 1ª nut 3-5 ds 
NO 5-7 ds 
T. internamento > 12 ds 
Sonda NG 0 
Drenagem 0 
Mobiliz. precoce 
NO 1 d 
Flatulência 0 
T. internamento 2-7 ds 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Acessos possíveis para nutrição 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
A nutrição artificial não deve ser realizada por 
rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal 
submetidos a cirurgia 
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. 
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 
386. 
• comparação NP com NO 
evidenciou aumento da 
morbilidade e mortalidade 
com NP; vantajosa apenas 
em doentes com 
desnutrição. 
• comparação NP com NE sem 
diferenças na morbilidade e 
mortalidade, favorecendo NE 
a preservação da integridade 
do tubo digestivo, os 
marcadores imunológicos e a 
simplicidade. 
• comparação NE com NO sem 
diferenças. 
18/11/2014
A nutrição artificial peri-operatória pode ser 
benéfica nos doentes com desnutrição moderada 
a grave se administrada 7 a 14 dias antes da 
intervenção cirúrgica 
• benefícios na morbilidade 
e mortalidade; 
• os potenciais benefícios 
do suporte nutricional 
devem ser ponderados 
relativamente aos 
potenciais riscos da 
própria terapêutica 
nutricional e do 
adiamento da cirurgia. 
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. 
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 
386. 
18/11/2014
A nutrição artificial está indicada em doentes 
desnutridos em que se prevê que esteja 
impossibilitada a via oral por um período 
prolongado de tempo (7 a 14 dias) 
• benefício no peso e no 
• balanço nitrogenado 
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. 
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 
386. 
18/11/2014
Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional 
intervention 
Planas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697 
• n0=297 n1=103 n2=149 
• Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória, 
complicações pós-cirúrgicas, nº de 
dias em dieta 0, tempo de internamento 
• Resultados: 
– prevalência de desnutrição baixa, com 
aumento no internamento principalmente 
em n0; 
– diminuição NP pós-operatória, 
principalmente em doentes com nutrição 
adequada; 
– franca diminuição das complicações pós-operatórias 
em n2; 
– dieta 0 sem NP > em n0; 
– diminuição progressiva do tempo de 
internamento (16 para 11 dias). 
Conclusão: Grupo de nutrição clínica e 
normas de actuação evidenciaram 
diminuição das complicações e tempo 
de internamento, assim como 
optimizaram recursos hospitalares 
(uso desnecessário de NP). 
18/11/2014
Imunonutrição na cirurgia do 
carcinoma colo-rectal? 
• Glutamina? 
Arginina? 
• Ácidos gordos 
n-3? 
Sem evidência clara de benefício 
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. 
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 
386. 
18/11/2014
Recomendações nutricionais 
no peri-operatório 
• evitar longos períodos de jejum pré-operatório 
• restabelecer via oral o mais precocemente 
possível após a cirurgia 
• integrar a nutrição nos cuidados globais do 
doente 
• controlo metabólico (glicémia) 
• reduzir os factores que exacerbem o 
catabolismo mediado pelo stress ou que 
impeçam a função gastrointestinal 
• mobilização precoce 
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25 
224-244. 
Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care 
18/11/2014 in hospitals 2003.
Futuro? 
• Unidades de reabilitação 
cirúrgica (dor, nutrição, 
mobilização) 
• Métodos para diminuição 
do stress perioperatório 
(analgesia e anestesia, 
técnica cirúrgica, 
modificação da resposta 
inflamatória) 
• Melhor compreensão da 
fisiopatologia 
perioperatória 
18/11/2014 
Manuel Parreira 
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
18/11/2014 
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do 
C.H.A.

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Terapeutica nutricional no peri operatório

  • 1. A Terapêutica Nutricional no Peri-operatório Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  • 2. Objectivos da apresentação Quais os fatores determinantes, a prevalência e as consequências da desnutrição cirúrgica?  Porque se reduz o jejum peri-operatório,  Como se reduz o jejum pós-operatório,  Quais os pacientes que precisam de suporte nutricional no pré e no pós-operatório? Quais são as indicações aceites para nutrição parentérica nos pacientes operados. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 3. Quatro responsáveis da desnutrição no doente cirúrgico  Desnutrição pré-existente 15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório  Doença doenças crónicas em pacientes mais velhos  Trauma da cirurgia Aumento da proteólise ,da gliconeogénese, REE Reação de fase aguda (hormonas + citoquinas) • Citoquinas pró-inflamatórias • Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon Aparelho digestivo  Jejum Prolongado (parcial) Nosocomial +++ 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 4. Definição de Desnutrição?  “um estado nutricional no qual o excesso ou a carência de nutrientes e energia provoca alterações nos tecidos, forma corporal e na capacidade funcional e imunológica.  A desnutrição em ambiente hospitalar chama-se desnutrição associada à doença (DAD) Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  • 5. Etiologia da desnutrição: doença • ingestão insuficiente (anorexia, náuseas, vómitos, disfagia) • alteração da absorção (doenças GI) • aumento das necessidades nutricionais (sepsis, trauma) • aumento das perdas (feridas, má-absorção, perdas intestinais) • catabolismo Clinical Nutrition Book, 2005. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 6. Consequências da perda da massa corporal sem gordura saúde 100% ↓massa magra muscular: esquelética, cardíaca, músculo liso massa corporal sem gordura ↓ prots viscerais: transterrina, transferrina, albumina ↓ cicatrização disfunção de órgão: t. digestivo, fígado, coração, rim, pulmão, cérebro,... morte 70% Manual Prático de Nutrição Clínica, 2001. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 7. Classificação da desnutrição segundo a inflamação (ESPEN, ASPEN)  sem inflamação: desnutrição relacionada com a fome  com inflamação  desnutrição relacionada com a doença crónica  desnutrição relacionada com a doença aguda SRM-starvation related malnutrition NS-nutrition support ADRM-acute disease related malnutrition CDRM-chronic disease related malnutrition 18/11/2014
  • 8. Prevalência da desnutrição hospitalar • 30-60 % dos doentes têm algum grau de desnutrição na ocasião da admissão – 10-20% tem desnutrição grave • estado nutricional tende a agravar durante o internamento – não identificação do risco ou da desnutrição – profissionais não alertados para a importância e influência do estado nutricional no decurso da doença e desfecho clínico Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945–8. 18/11/2014
  • 9. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Parâmetros clínicos ou biológicos • Testes funcionais • Índices clínicos e biológicos • Avaliação subjetiva global (ASG) MCBGS 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 10. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Perda de peso – principal critério clínico – > 10% Peso ponderal em 6 meses – > 5% Peso ponderal em 1 mês Associado com  mortalidade pós-operatória 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 11. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Critérios biológicos e imunológicos – Albumina: • principal critério de prognóstico, • não de desnutrição! • especificidade  pela semi-vida longa • relaciona-se com  morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL – Linfócitos T • <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na desnutrição grave – Testes de hipersensibilidade retardada 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 12. Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há  Avaliação do estado nutricional Avaliação Subjetiva Global (ASG)  Avaliação do risco nutricional Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002* Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST Mini Nutritional Assessement- MNA Imperial Nutrition Screening System- INSYST Nutritional RisK Score- NRS Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  • 13. Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há  Métodos de avaliação da composição corporal PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular do braço, % perda de peso, Espessura do músculo adutor do polegar, BIA 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 14. Risco Nutricional Grave Risco nutricional grave: – 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses, – IMC <18,5 kg/m2, – ASG grau C, – albumina de soro < 3,0g/dl 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 15. Grupos de risco • idosos • doentes respiratórios • doentes com doença inflamatória do intestino • doentes com tumores malignos Weinsier, 1979 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 16. O impacto da desnutrição no prognóstico do doente Desnutrição Morbilidade ↑ cicatrização ↓ infecções ↑ complicações ↑ convalescença ↓ Mortalidade ↑ Tratamento ↑ Tempo de internamento ↑ ↓↓ ↓ ↓ Custos ↑ Qualidade de vida ↓ Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 18/11/2014
  • 17. Desnutrição e catabolismo relação com o stress/ trauma da cirurgia Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 18/11/2014
  • 18. Resposta ao trauma cirúrgico 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 19. Resposta fisiológica ao jejum • Jejum curto • Jejum longo •Jejum de stress: desnutrição associada à doença Basics in Clinical Nutrition. ESPEN, 2000. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 20. Comparação do jejum curto vs longo 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 21. Jejum de stress 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 22. Jejum de stress: desnutrição associada à doença ↑ síntese glicose Citoquinas, TNF, IL1, IL6 (trauma e infecção) febre ↑ lípidos ↑ produção molécs oxidantes ↑ prots fase aguda ↓ apetite, letargia ↑ cobre ↓ ferro e zinco perda massa magra e gorda Curso LLL, ESPEN, 2006. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 23. Jejum de stress: desnutrição associada à doença proteólise tecs perifers: balanço nitrog negat ↑gasto energét basal mobilização de Resposta gluconeogénese substratos: glicose, líps, AA neuroendócrina ao stress resist à insulina e GH retenção fluidos Curso LLL, ESPEN, 2006. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 24. Proteínas e aminoácidos no jejum de stress aminoácidos colagéneo da pele tubo digestivo músculo prots fase aguda glicose albumina actividade leucocitária reparação tecidular Clinical Nutrition Book, 2005. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 25. Nutrição no peri-operatório ERAS ou FAST-TRACK • integra programa de Promoção da Convalescença Após Cirurgia (ERAS) ou cirurgia “fast-track”, que tem como objectivos: – atenuar a resposta de stress da cirurgia – promoção de uma rápida convalescença 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 26. Nutrição no perioperatório objectivos: • minimizar o balanço proteico negativo evitando jejuns para • manter as funções muscular, imunológica e cognitivas; • promover convalescença pós-operatória. (na cirurgia colo-rectal: gasto energético basal aumenta apenas em 13%) 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 27. ERAS: medidas utilizadas na cirurgia do cólon e recto • aconselhamento pré-operatório • sem preparação do intestino • sem pré-medicação • sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia • técnicas anestésicas estandardizadas • anestesia epidural torácica • manutenção da temperatura corporal • incisão curta ou transversa • analgesia não opióide • sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para descompressão • remoção precoce de sonda vesical • utilização estandardizada de laxantes e procinéticos • alimentação pós-operatória precoce • mobilização precoce 18/11/2014
  • 28. Os doentes com carcinoma colo-rectal estão em risco de desenvolver desnutrição • avaliação do risco nutricional • avaliação estado nutricional plano nutricional adequado e individualizado ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 29. Tratamento do carcinoma colo-rectal • Cirurgia • Quimioterapia • Radioterapia 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 30. Efeitos da cirurgia major no organismo • Ferida cirúrgica - dor - stress • Stress - alterações (mediadores inflamatórios, neuro-hormonais) • Ferida aberta - perda de líquido • Cicatrização - anabolismo 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 31. Perda de peso após trauma cirúrgico • Onde? – músculo – gordura • Porquê? – diminuição da ingestão – aumento do gasto energético e perda de nitrogénio – alterações do metabolismo das proteínas e da gordura 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 32. Cicatrização • Resposta inflamatória • Activação do sistema imunitário • Anabolismo no local da ferida 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 33. O suporte nutricional na cirurgia colo-rectal • contribui para a redução da morbilidade? ? • contribui para a redução da mortalidade? • diminui o tempo de internamento? • melhora a capacidade funcional? • melhora a satisfação do doente? • melhora o estado psicossocial do doente? • diminui os custos? ? Manuel Parreira 18/11/2014 Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 34. A comparison in five European Centers of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461 • n= 451 • Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões • Conclusão: fast-track com diminuição do tempo de internamento, mas com mais readmissões; morbilidade e mortalidade idênticas. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 35. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131 • n= 1021 • Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões • Conclusão: fast-track com diminuição da morbilidade e do tempo de internamento; readmissões e mortalidade idênticas. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 36. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440. • n= 452 • Avaliados: tempo de internamento, complicações, readmissões, mortalidade. • Conclusão: seguro, diminuiu tempo de internamento e complicações. Tempo de internamento Complicações 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 37. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively - a randomised clinical trial Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37. • n= 72 • Avaliados: estado nutricional, bioquímica, tempo de internamento e complicações • Conclusão: seguro, diminuiu perda de massa muscular Preop Cirurgia Posop Dia1 Peso IMC Antropometria Insulina Glucose Peso IMC Antropometria Insulina Glucose Insulina Glucose 800ml (placebo/LOHC ) 400ml (placebo/LOHC) 2-3h pre Alta 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 38. Cirurgia do cólon e nutrição Tradicionalmente Actualmente Sonda NG 1-2 ds Drenagem 2-4 ds Imobilização Chá 1ª nut 3-5 ds NO 5-7 ds T. internamento > 12 ds Sonda NG 0 Drenagem 0 Mobiliz. precoce NO 1 d Flatulência 0 T. internamento 2-7 ds 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 39. Acessos possíveis para nutrição 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 40. A nutrição artificial não deve ser realizada por rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal submetidos a cirurgia ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. • comparação NP com NO evidenciou aumento da morbilidade e mortalidade com NP; vantajosa apenas em doentes com desnutrição. • comparação NP com NE sem diferenças na morbilidade e mortalidade, favorecendo NE a preservação da integridade do tubo digestivo, os marcadores imunológicos e a simplicidade. • comparação NE com NO sem diferenças. 18/11/2014
  • 41. A nutrição artificial peri-operatória pode ser benéfica nos doentes com desnutrição moderada a grave se administrada 7 a 14 dias antes da intervenção cirúrgica • benefícios na morbilidade e mortalidade; • os potenciais benefícios do suporte nutricional devem ser ponderados relativamente aos potenciais riscos da própria terapêutica nutricional e do adiamento da cirurgia. ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  • 42. A nutrição artificial está indicada em doentes desnutridos em que se prevê que esteja impossibilitada a via oral por um período prolongado de tempo (7 a 14 dias) • benefício no peso e no • balanço nitrogenado ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  • 43. Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional intervention Planas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697 • n0=297 n1=103 n2=149 • Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória, complicações pós-cirúrgicas, nº de dias em dieta 0, tempo de internamento • Resultados: – prevalência de desnutrição baixa, com aumento no internamento principalmente em n0; – diminuição NP pós-operatória, principalmente em doentes com nutrição adequada; – franca diminuição das complicações pós-operatórias em n2; – dieta 0 sem NP > em n0; – diminuição progressiva do tempo de internamento (16 para 11 dias). Conclusão: Grupo de nutrição clínica e normas de actuação evidenciaram diminuição das complicações e tempo de internamento, assim como optimizaram recursos hospitalares (uso desnecessário de NP). 18/11/2014
  • 44. Imunonutrição na cirurgia do carcinoma colo-rectal? • Glutamina? Arginina? • Ácidos gordos n-3? Sem evidência clara de benefício ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  • 45. Recomendações nutricionais no peri-operatório • evitar longos períodos de jejum pré-operatório • restabelecer via oral o mais precocemente possível após a cirurgia • integrar a nutrição nos cuidados globais do doente • controlo metabólico (glicémia) • reduzir os factores que exacerbem o catabolismo mediado pelo stress ou que impeçam a função gastrointestinal • mobilização precoce ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25 224-244. Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care 18/11/2014 in hospitals 2003.
  • 46. Futuro? • Unidades de reabilitação cirúrgica (dor, nutrição, mobilização) • Métodos para diminuição do stress perioperatório (analgesia e anestesia, técnica cirúrgica, modificação da resposta inflamatória) • Melhor compreensão da fisiopatologia perioperatória 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  • 47. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.