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Incompatibilidad de grupo ABO y RH
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Incompatibilidad de grupo ABO y RH

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  • 1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA
    Afecta el 5 % de los matrimonios
    1-10 % sensibilización 1er embarazo
    30 % 2do embarazo
    50 % 3er embarazo
    2 % pos aborto y 4 % provocado
    85 % es Rh negativo
    CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA
    Prevalencia 1-6 /1.000
    Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.
    CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
  • 4. TIPOS DE SANGRE
    (+)
    86%
    40 %
    34 %
    9 %
    7 %
    6 %
    (-)
    14%
    3 %
    2 %
    1 %
  • 5. ETIOLOGÍA
    • 66% incompatibilidad ABO
    • 6. 33% incompatibilidad Rh
    • 7. 2% incompatibilidad otros ag
    CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
  • 8. Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
  • 9.
  • 10. SINÓNIMOS
    Eritroblastosis Neonatal
    Anemia Hemolítica del Recién Nacido
    Anemia Congénita del Recién Nacido
    Eritroblastosis Fetal
    Icterus Gravis Neonatorum
    Incompatibilidad Rh
    CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
  • 11. DEFINICIÓN
    • Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
    • 12. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal
    Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre
    Producción de Anticuerpos en la madre
    Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67.
  • 13. La sensibilidad depende de:
    La cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales.
    coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido.
    cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.
    FACTORES
    Destrucción de gr fetales en la circulación materna
    Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos
    CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
  • 14. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
    • La Respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac iníciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta.
    • 15. Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 16. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
    Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta.
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 17. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
    Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 18. FISIOPATOLOGÍA
    • Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
    • 19. El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)
    NO SENSIBILIZACIÓN
    PREVIA
    IgM
    pm: no pasan barrera placentaria
    Dependen dosis transf desde el feto
    FETO NO AFECTADO
    1 EMBARAZO
    (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 20. Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos.
  • 21.
  • 22. Eritropoyesis exagerada
    Eritroblastemia
    Lesión hepática
    Hipoproteinemia
    Hidrops
  • 23. INCOMPATIBILIDAD Rh
    MADRE-Rh(-)
    SENSIBILIZADA
    FETO-Rh(+)
    Ig G
    PLACENTA
  • 24. FACTORES INFLUYENTES
    Presencia concomitante de incompatibilid ABO
    1/3 de población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.
    • Embarazo extrauterino
    • 25. BX de vellosidades coriales
    • 26. Amniocentesis, Cordocentesis
    • 27. Drogadicción
    • 28. Placenta previa
    • 29. Desprendimiento placentario
    • 30. Versión externa
    • 31. Operación cesárea
    • 32. Alumbramiento manual
    • 33. Aborto
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 34. BASES DEL DIAGNÓSTICO
    • Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH
    - Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )
    • Detección pacientes Isoinmunizados
    - Antecedentes Obstétricos
    - Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh
    membrana eritrocitica fetal
    • Detección severidad de Isoinmunización Rh
    - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 35. PRIMER CONTROL PRE NATAL
    • IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO DE ISOINMUNIZACION: INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL MATRIMONIO
    • 36. GENOTIPO DEL CÓNYUGE
    • 37. ANTECEDENTES MATERNOS
    • 38. EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES
    • 39. DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS
    • 40. GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
    • 41. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
    • 42. COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos circulantes anti Rh D
    • 43. valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica
    Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155
  • 44. PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
    • DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgGen el suero de la embarazada
    • 45. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN
    • 46. INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 47. PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
    • El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14
    • 48. Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 49. PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)
    • DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgGFIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN
    • 50. 1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS
    • 51. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOS
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 52. PRUEBA DE LILEY
    • TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16
    • 53. ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP
    • 54. ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS
    • 55. PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL
    • 56. MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 57. PRUEBA DE LILEY
    MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA
    SE TOMAN 10 ML DE LA
    CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN
    LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO
    GRAFICACIÓN LOGARITMICA
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 58. PRUEBA DE LILEY
    3
    2
    1
  • 59. PRUEBA DE LILEY
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 60. DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh
    • Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzymelikeantiglobulintechnique)
    • 61. Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización
    • 62. ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada
    • 63. ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave
    • 64. ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.
    Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33
  • 65. Espectrofotometría liquido amniótico para determinación pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal
    Puede realizarse técnicamente a partir de la semana 16 de gestación en las madres que:
    AMNIOCENTESIS
    Indicaciones :
    • Tituloscoombs indirectos > nivel critico
    • 66. Ecografia revele signos de compromiso fetal
    • 67. Antecedente de feto muerto o hidropico
    Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe
    Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51
  • 68. ULTRASONIDO
    Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )
    Valoración de bienestar fetal
    Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis)
    Determinar grado de anemia indirectamente
    Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
  • 69. ULTRASONIDO
    • método fiable para dXde Hidrops Fetal
    • 70. Poca utilidad para el dXy manejo de anemia fetal
    Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
  • 71. HYDROPS FETALIS
  • 72. ULTRASONIDO
    Placentomegalia
    Hidrotorax
    Ascitis
    Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
  • 73. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
    Medición de velocidad máxima de ACM
    feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.
    METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM
    - Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos
    - Madre debe estar en apnea
    - Visualización polígono de Willis con doppler color
    - Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM
    debe ser visualizada completamente
    - El ángulo de insonación cercano a 0 grados
    - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS
    - La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones
    Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
  • 74. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
    Aumento de la velocidad del flujo en la ACM
    Concentración de hB fetal
    La correlación entre el flujo en la ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10
    ReemplazÓ la determinación de bB en La
    Reduce en numero de procedimientos invasivos
    Sensibilidad del 100 %
    Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
  • 75. cordoscentésis
    Indicaciones:
    • Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley
    • 76. Entra en la zona " transfusión intrauterina”
    • 77. Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional
    • 78. Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU
    Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006
  • 79. cordoscentésis
    Utilidad:
    - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO
    - Recuento de reticulocitos - Coombs directo
    Manos expertas
    Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24
    5 % previo a semana 24
    Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 %
    Feto inmaduro
    Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546
  • 80. INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE
    Aborto
    Embarazo molar
    Embarazo ectopico roto
    Test de KleihauerBetke:
    Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE
    0,2 ML/5LT
    Biopsia de vellosidad corinica
    Amniocentesis , Cordocentesis
    Regla de bowman:
    (edad gestacional -20) x10
    Muerte de un gemelo
    Versión externa, Trauma abdominal
    Cesárea
    Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL )
    Desprendimiento prematuro de placenta
    Placenta previa
    Partos traumáticos
    Partos Instrumentados
    Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34
  • 81.
  • 82. OBJETIVOS DEL MANEJO
    • disminuir título de Acs maternos
    • 83. mejorar la anemia fetal
    • 84. evitar complicaciones de EHP (hídrops)
    • 85. alcanzar madurez fetal para inducir el parto
    CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
  • 86. PROFILAXIS
    • La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)
    • 87. INDICACIONES
    1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto.
    2. Si el esposo es Rh (+)
    A las 28 semanas de gestación,
    y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.
    3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto.
    4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).
  • 88. PROFILAXIS
    EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE:
    5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.
    6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
    7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo
    La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%.
    SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
  • 89.
  • 90. FRACASO EN LA PROFILAXIS
    Aplicación Tardía
    Dosis Inadecuada
    Sensibilización durante el embarazo
    Madre erróneamente clasificada
    No envío de muestras de sangre de cordón
    Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino
    Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes
  • 91.
    • Insuficiente evidencia para recomendar la inmunoglobulina IV para la ictericia hemolítica isoinmune en recién nacidos.
    Referencia - revisión sistemática lastupdated Mar 2002 27 (Cochrane Library 2002, número 3:CD003313)
    • Altas dosis de terapia de inmunoglobulina intravenosa asociada con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) en recién nacidos con ictericia severa hemolítica isoinmune.
    Referencia - Pediatrics 2010 Jan;125(1):139.
    • Transfusión intrauterina en casos leves-moderados y graves de la anemia fetal asociado con similares resultados neonatales y de desarrollo.
     Referencia - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009 May;94(3):F201
    Medicina basada en evidencia