1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI MEDICINA HUMANA INSTRUMENTAL QUIRUGICO Y MATERIAL DE SUTURA A. RICHARD MATUTTI URBANO PUCALLPA, ENERO 2006

2. INSTRUMENTACION OPERATORIA CLASIFICACION 1- CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS TIEMPOS OPERATORIOS - Incisión o apertura - Operación propiamente dicha - Cierre de la herida operatoria

6. 2. CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL SEGÚN SUS FINES a. Instrumentos de Diéresis y Exeresis b. Instrumentos de Hemostasia * La hemostasia Preventiva * La hemostasia Temporal * La hemostasia Definitiva - Espontáneamente - Por pinzamiento - Por pinzamiento y ligadura - Hemostasia definitiva por sutura hemostática

10. 3- INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN - Pinzas de disección - Sonda acanalada - Tijeras

14. 4- INSTRUMENTOS DE SEPARACIÓN: FARABEUF PARKER ROUX DEAVER VALVA MALEABLE ORTOSTATICOS: GOSSET FINOCHIETTO

20. 5- INSTRUMENTOS DE PREHENSIÓN a. Pinza de Foerster b. Pinzas de Allis c. Pinza de Duval d. Pinza de Babcock

23. 6. INSTRUMENTOS DE OCLUSIÓN a. Clam intestinal de Doyen b. Clamp de Payr c. Clamp de Harrington d. Pinza de Allis

26. 7. INSTRUMENTOS DE SÍNTESIS: AGUJAS PORTAGUJAS PINZAS DE DISECCION

31. 8. INSTRUMENTOS DE ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS

33. LAS AGUJAS QUIRURGICAS PARTES: OJO CUERPO PUNTA FORMAS: RECTAS CURVAS POR SU USO: TRAUMATICAS ATRAUMATICAS: REDONDAS CONICAS AGUJAS INCORPORADAS A LAS SUTURAS

34. Características de la sutura ideal Estéril Multiuso  utilizarse en cualquier procedimiento Resistente a la tracción No cortante o traumática Hipoalergénica, no tóxica No reactiva y con baja predisposición a la infección Absorbible tras haber cicatrizado la herida Fácil de manejar Facilidad y seguridad del anudado Eficiente (buena relación calidad / precio) Resultados predecibles

35. Sutura ideal no existe, deben buscarse: Esterilidad. Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores Diámetro y consistencia uniforme Menor reactividad hística posible. Facilidad de manejo. Resultados constantes y predecibles.

36. Monofilamento De elección en suturas vasculares. La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse. Anudado más fácil. Mínima cicatriz. Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial, aunque carecen del efecto sierra de las suturas multifilamento. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes. Mayor dificultad de manejo. Menor resistencia a su paso por los tejidos. INCONVENIENTES VENTAJAS

37. Grosor y resistencia de las suturas Grosor : se mide por sistema de "ceros“ menor diámetro  mayor número de ceros menor grosor  menor traumatismo tisular Resistencia: se mide según la tensión que sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, antes de romperse Suturas deben ser tan resistentes como los tejidos en los que son empleadas, y debe prolongarse el tiempo necesario para la correcta aproximación de los bordes y una buena cicatrización.

38. Multifilamento Mezcla de filamentos, del mismo o distintos materiales (aleaciones), son trenzados o unidos de alguna manera para formar un solo hilo Efecto sierra. Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este inconveniente se han recubierto con algún material. Mayor facilidad de manejo. Mayor flexibilidad. Mayor cicatriz. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor riesgo de infección. Mayor resistencia a la tensión. INCONVENIENTES VENTAJAS

39. CAPACIDAD DE REABSORCIÓN Suturas reabsorbibles Para aproximar bordes de herida hasta cicatrización Materiales de fabricación: 1. Origen orgánico  animal - catgut : atacables por las enzimas del organismo causa lesiones en tejidos circundantes 2. Sintéticos  polímeros sintéticos: polyglactin, ácido poliglicólico, polidioxanona :son hidrolizadas, agua penetra en su estructura, disolviéndolas Suturas reabsorbibles por proceso de degradación disminuyen su resistencia paradójicamente, la velocidad de reabsorción no es paralela a la pérdida de resistencia, algunas suturas, pese a perder resistencia rápidamente, se reabsorberán lentamente, y al contrario.

40. Suturas reabsorbibles 90 y 120 días Ácido poliglicólico (Dexon ® ) 20 días Catgut ® cromado 5-7-10 días 6-7 días Colágeno (Catgut ® ) 21 días 110-125 días Poliglecaprona 25 (Monocryl ® ) 56 días 180-190 días Polidioxanona (Polydioxanona ® ) 35 días 70-90 días Poliglactin 910 recubierto (Vicryl ® ) TIEMPO HASTA ROTURA TIEMPO DE REABSORCIÓN MATERIAL

41. Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la resistencia de la sutura La reabsorción se acelera en la cavidad oral debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan ser retiradas Son útiles para suturas intradérmicas en las cuales el material no es retirado INCONVENIENTES VENTAJAS USO DE FILAMENTOS REABSORBIBLES

42. Suturas no reabsorbibles Son aquellas suturas cuyos materiales no son reabsorbidos por el organismo y que, por lo tanto, precisan ser retiradas. Pueden ser monofilamento o multifilamento, orgánicas (seda, algodón, crin…) o inorgánicas (aleaciones sintéticas o metálicas).

43. Suturas no reabsorbibles Mersilene ® (poliéster monofibrilar) Poliéster Prolene ® , Vitalene ® Polipropileno monofibrilar Perlon ® (nailon trenzado), Ethilon ® , Nurolon ® Nailon Mersilk ® , Seda ® Seda NOMBRES COMERCIALES MATERIALES

44. Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil Se retiran, menor riesgo de infección Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides La visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida INCONVENIENTES VENTAJAS USO DE FILAMENTOS NO REABSORBIBLES

45. Hilos de sutura según el material y del uso clínico Seda (Mersilk®, Seda®) Origen orgánico, no reabsorbible, multifilamento, facilidad de manejo, admitiendo la torsión y el trenzado. En su fabricación se elimina la goma excretada por el gusano de seda, que no es de utilidad en el uso quirúrgico. Pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la humedad pero, han surgido materiales siliconados, clasificada como no reabsorbible pero tras 1-2 años el material se reabsorbe y desaparece. seda es útil en suturas vasculares, piel y tracto digestivo Colágeno (Catgut®) Orgánico reabsorbible. Multifilamento, componente colágeno determina su resistencia a tensión, tiempo de absorción y reacción tisular al material, obtenido de submucosa de intestino de origen animal. Util en suturas de aparato digestivo, aponeurosis, se reabsorbe por reacción enzimática, que aumenta el riesgo de reacción tisular Existen hilos compuestos de catgut que aumenta su permanencia en el organismo.

46. Ácido poliglicólico (Dexon®) y Polyglactin 910 (Vycril®) Inorgánico reabsorbible. Multifilamento. Formado por polímeros de ácido glicólico y láctico. Degradación por hidrólisis química, disminuye la reacción tisular Reabsorción es total hacia los 90 días. Uso en cavidad oral, el aparato digestivo, aponeurosis. Polidioxanona (Polydioxanona®, PDS®…) Sintética absorbible. Monofilamento. Compuesto de poliéster. Se degrada por hidrólisis no enzimática. Más flexible que el Vicryl®. Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los 180 y 190 días. Su resistencia es mayor al de las suturas absorbibles trenzadas (multifilamento trenzado). Causa poca reacción tisular, menor tendencia a infectarse y mayor facilidad para atravesar los tejidos, menos traumática. Utilizada en tejidos friables, tanto en cirugía digestiva como en cirugía plástica Naylon (Ethilon®, Perlon®, Nurolon®…) Sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento trenzado, gran elasticidad y resistencia a la tracción, inconvenientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez en filamentos gruesos. Para incrementar la flexibilidad se han empleado técnicas de hidratación del filamento antes de su empleo.

47. Polipropileno (Prolene®, Surgilene®, Vitalene®…) Sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento, gran resistencia a la tensión, que mantienen hasta 2 años. Causa menor reacción tisular y aguanta mejor el anudado que otras suturas sintéticas monofilamento. No se adhiere a los tejidos, por lo que es fácil de extraer. Sutura que produce mínima reacción tisular y en caso de infecciones. En cirugía plástica, reparación de nervios, cirugía vascular… Acero inoxidable Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad. Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura. No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción entre ambos. Se utiliza la sutura de acero inoxidable cuando se precisa de gran resistencia a la tensión.

50. Agujas de sutura características: Guia hilo de sutura a través de los tejidos causando el mínimo trauma Estables al sujetarse con un porta Suficientemente afiladas para penetrar los tejidos con la mínima resistencia tisular Estériles Suficientemente rígidas para no doblarse ni romperse durante la cirugía Resistentes a la corrosión Fabricadas en acero inoxidable de alta calidad. Tan finas como sea posible, sin comprometer su dureza. Elección de la aguja Tipo de tejido en el cual se va a utilizar la aguja Práctica y observación Aprendizaje correcto de la técnica quirúrgica, será útil en la elección en cada momento del tipo de aguja que se necesita.

51. Clasificación de las agujas En función de la punta: Punta triangular : En tejidos de elevada resistencia  piel Punta cónica : En tejidos blandos fáciles de penetrar. Se caracteriza por producir trauma mínimo Punta roma : En tejidos parenquimatosos (hígado, riñón). No cortan el tejido Punta Tapercut o PTC : Combinación de punta triangular y cónica. Empleada en tejidos resistentes. En función de la curvatura: Curvatura del cuerpo de la aguja Espatulada : En oftalmología, para suturar córnea o esclerótica. Semicurvas : En piel Rectas : Se emplean en tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral , faringe, piel, tendones, vasos. Curvas : Su curvatura varía, en función de curvatura de cuerpo respecto a circunferencia completa ,se elige en función del espacio de maniobra: 1/4 ojos y microcirugía; 3/8 músculo, nervios, vasos, fascia, tendón, 1/2 músculo, cavidad nasal, oral, faringe, piel y 5/8 para cavidad nasal, oral

52. Técnicas básicas de sutura Ligaduras. sutura alrededor de vaso, para controlar el sangrado o hacer hemostasia. Pinzar el cabo del vaso, se coloca punto tranfixiante o simple por debajo de pinza, hacer nudo con manos o utilizando instrumental Sutura continua. T odos los puntos se realizan utilizando un solo hilo, de rápida ejecución. Ventaja: impermeabiliza más la herida, pero es más isquemiante No emplear en riesgo de hematoma o infección Sutura continua entrelazada: no eleva la herida Sutura continua simple: pero eleva la herida Sutura discontinua. P untos independientes, consigue mejor aproximación de bordes, menos isquemiante, se retira puntos para drenar hematoma o absceso

53. Suturas en diferentes tejidos Piel: Agujas 3/8 de círculo o rectas, punta triangular (en pieles muy friables puntas cilíndricas) Hilos no absorbibles: algodón, seda, nailon, polypropileno Sutura tipo discontinuo TCSC: Puede no suturarse si es fino o cuando bordes de herida afrontan bien a pesar de grosor, puede reaccionar con suturas; aplicar menor número de suturas Agujas redondas de medio círculo, hilos de seda, naylon multifilamento, catgut, ácido poliglicólico Aponeurosis: Agujas redondas de 1/2 círculo, seda, catgut crómico, poliéster monofilamento y trenzado, nailon monofilamento y ácido poliglicólico.Grosores 0 y 1 Músculos: Agujas fuertes, de semicírculo y redondas, usar seda, técnicas para no desgarrar el músculo Vasos: Punta cónica.Curvatura de 3/8.Seda fina, polipropileno…Vasos finos 6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0.Técnica microquirúrgica.Sin tensión por riesgo de desgarro.Nailon mejor que seda, por su mejor deslizamiento y menor orificio Nervios: Manipular los nervios lo mínimo posible.Suturar con puntos separados en la periferia de los nervios.Afrontar muy exactamente los cabos.Punta triangular.Seda 7/0, nailon monofilamento 8/0 o polypropileno