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Medidas radiologicas Medidas radiologicas Document Transcript

  • Medidas radiológicas útiles en patologíamúsculo esquelética cotidianaGonzalo Miranda G., Jorge Díaz J., Valeria Schonstedt G. Centro de Imagenología, HCUCh. SUMMARY There are multiple and diverse measurements described in medical literature that can be used for the radiological assessment of osteoarticular pathology. These are presented in regards to simple radiography as well as in computed tomography (CT) and Magnetic Resonance (MRI). However, this great diversity of available measurements has lead to a paradoxical and undesirable sub-utilization of these measurements in our daily practice. On the other hand, it is paramount that those measurements are recognized by other radiologists as well as by traumatological teams. An adequate interdisciplinary agreement is thus achieved. These days, with the use of digital radiology, conducting radiological measurements, drawing lines and assessing degrees, result in a fast and easy-to-use tool, provided it is adequately know. This revision presents an outline on the main radiological measurements used to evaluate osteoarticular pathology. These measurements are universally known and do not present major difficulties in their execution or interpretation. INTRODUCCIÓN lo cual requería de mayor dedicación y tiempo, ob-L as medidas radiológicas son una herramienta teniéndose valores menos precisos. Hoy en día, la útil para objetivar hallazgos que podemos ob- radiografía digital ha facilitado enormemente la re-servar en los estudios imagenológicos. Diversos tra- alización de líneas, ángulos y mediciones.bajos realizados en población sana han determinadorangos de normalidad para una serie de condiciones, Revisaremos las medidas radiológicas más útiles encomo por ejemplo, la curvatura escoliótica de la co- la práctica clínica radiológica musculoesqueléticalumna, ángulo plantar, luxación de la rótula, entre en radiografía simple, mostrando la forma de re-muchas otras, y por lo tanto, nos definen que es lo alizar las medidas o ángulos correspondientes y enanormal(1,2). En nuestros informes podemos objeti- algunos casos, ejemplificando con casos patológi-var una apreciación visual a través de las medidas ra- cos. Hemos agrupado las medidas en cabeza-crá-diológicas. Esto se hace perentorio en casos límites, neo, columna vertebral, pelvis-caderas, extremidaden los que se debe definir un diagnóstico. superior y extremidad inferior. La elección de las medidas las realizamos después de evaluar su utili-Antiguamente, las mediciones en placas convencio- dad práctica según el criterio de radiólogos y trau-nales eran realizadas con lápiz de cera y goniómetro, matólogos.Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 137 - 47 137
  • CABEZA Y CRÁNEOTamaño de la silla turcaHemos decidido seleccionar esta medida porquees motivo de controversia, ya que se trata de unestudio de baja utilidad que aún sigue siendosolicitado con cierta frecuencia. Sus medidas enadulto son de 16 mm. en sentido anteroposterior(longitudinal) y no debe superar los 12 mm. deprofundidad (cráneo-caudal). Estas medidas sonmuy variables, por lo que estos valores deben sertomados con cautela. Un aumento de tamaño dela silla turca puede significar patología subyacente Figura 2. Negro: ángulo basilar. Blanco: línea de Chamberlain.como un macroadenoma(1). (Figura 1) Ángulo basilar (ángulo basal) Este ángulo nos permite evaluar la platibasia, que puede estar asociada o no a invaginación basilar. Se mide el ángulo formado entre una línea trazada desde el nasion al centro de la silla turca y una línea que va desde el centro de la silla turca hasta el margen anterior del agujero occipital. Este ángulo mide normalmente entre 137 a 157°. Ángulos elevados se observan en la platibasia que puede observarse en casos de enfermedades con reblandecimiento óseo como la enfermedad de Paget y la osteodistrofia renal(4). (Figura 2) COLUMNA VERTEBRALFigura 1. Medidas silla turca. Se mide al diámetroanteroposterior y cráneo-caudal mayor. El borde superiorcorresponde a la línea interclinoÍdea. Ángulo de Cobb Utilizado para medir las curvaturas en planoLínea de Chamberlain coronal así como sagital de la columna. Se trazanEs una de las medidas que se utiliza para evaluar líneas que pasen por la plataforma vertebral superiorla invaginación basilar. En la radiografía lateral de e inferior de los cuerpos vertebrales proximal ycráneo se traza una línea desde el borde posterior distal que constituyen la curvatura. Éstas debendel paladar duro hasta la cara posterior del agujero ser las vértebras más inclinadas hacia la concavidadmagno. El extremo superior de la odontoides no de la curva. Trazamos líneas perpendiculares a lasdebe sobrepasar por más de 7 mm. esta línea. líneas anteriores y medimos el ángulo superior oPor sobre esta medida es altamente sugerente de inferior (ángulo de Cobb indirecto). En el caso deinvaginación basilar(3). (Figura 2) las deformidades coronales de la columna vertebral se define como escoliosis curvaturas laterales mayores de 10 grados(5). (Figura 3)138 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
  • utilizado diversos niveles para evaluar la cifosis, entre los que se cuentan D5 – D12, D3 – D11, D3 – D12, D4 –D12, etc. Esto se ha debido a la pobre visualización del rango D1 – D3 lo que disminuye la reproducibilidad del método. A pesar de lo ante- rior, el rango de normalidad oscila entre 10º y 40º. Un aumento de la cifosis se puede ver en pacientes de edad secundario a osteoporosis o fracturas que comprometan a los cuerpos vertebrales dorsales(7). Lordosis lumbar La lordosis lumbar se mide en forma similar a lo descrito para la cifosis dorsal. Se trazan líneas a lo largo de las plataformas vertebrales superiores de L1 y S1. El ángulo de Cobb directo o indirecto obtenido corresponde a la lordosis lumbar cuyo valor normal oscila entre los 40° a 60°. La pérdida de la lordosis es un hallazgo inespecífico que se asocia a dolor lumbar y a hernias discales, entreFigura 3. Líneas paralelas al platillo vertebral superior de otras causas(1,2).la vértebra proximal e inferior de la distal de esta curva deescoliosis, para conformar ángulo de Cobb.Distancia atlanto-odontoideaCorresponde a la distancia entre la porción posteriordel arco anterior del atlas y la superficie anterior delodontoides. Se acepta como normal una distanciade máxima de 3 mm. en adultos y de 5 mm. enniños. Se altera en luxaciones atlanto-odontoideasdonde aumenta su valor. Esta condición puede verseen pacientes con síndrome de Down, enfermedadde Morquio, traumatismo y clásicamente en laartritis reumatoídea, aunque puede verse en otrasartritis inflamatorias(6). (Figura 4)Cifosis dorsalEl aumento de cifosis dorsal es un hallazgo fre-cuente en los pacientes de edad avanzada. Se tra-zan líneas a lo largo de la plataforma vertebralsuperior de D1 e inferior de D12, con las cualesse puede obtener el ángulo de Cobb directo o in-directo. Cabe destacar que en la literatura se han Figura 4. Distancia atlanto-odontoídea.www.redclinica.cl 139
  • Figura 6. Inestabilidad segmentaria. Proyecciones en flexión,Figura 5. Graduación de Meyerding para la espondilolistesis. extensión y neutra.Anterolistesis grado II. PELVIS-CADERASGraduación de Meyerding para la espondilolistesisEs una escala muy utilizada para graduar la mag- Si bien existen muchas medidas radiológicasnitud de la espodilolistesis. Se efectúa una gradua- disponibles para evaluación de este segmento, paración en base al porcentaje de desplazamiento sobre simplificar su estudio, hemos seleccionado aquéllasel platillo vertebral que se ubica inferiormente. que nos permitan evaluar patología degenerativa,Cuando el desplazamiento es menor a un 25% del displasia acetabular y coxa vara–valga.largo anteroposterior del platillo vertebral inferiorcorresponde al grado I. Entre un 25 a 50% de des- Ángulo techado externo horizontal (de Tonnis)plazamiento, al grado II. Entre un 50 a 75% de Corresponde al ángulo entre la horizontal y la lí-desplazamiento se trata de un grado III, y el grado nea que forma la unión del límite medial del techoIV corresponde a un desplazamiento de más del acetabular y su borde lateral. Se considera normal75%(2). (Figura 5) un ángulo menor o igual a 10° y patológico cuan- do es mayor de 15º. Mide la orientación del techoInestabilidad segmentaria acetabular. Es utilizado para evaluar la presenciaSi bien no es una medida específica, creemos nece- de displasia de cadera en adultos(9). (Figura 7)sario incluirla para poder establecer criterios radio-lógicos de inestabilidad de columna lumbar. Los Ángulo centro borde de cobertura (de Wiberg)criterios a utilizar son dos. Primero, un desplaza- Este ángulo mide la cobertura lateral del techo aceta-miento de más de 3 a 4 mm. del borde posterior bular respecto a la cabeza femoral. Se realiza una líneade un cuerpo vertebral respecto al inferior entre horizontal entre el centro de ambas cabezas femoralesambas proyecciones, y segundo, que se produzca y se traza una línea perpendicular a ésta que atraviesauna diferencia en la angulación del disco vertebral el centro de la cabeza femoral a estudiar. Se traza otrade más de 10° a 12°(8). (Figura 6) línea entre el centro de la cabeza femoral y el borde más lateral del acetábulo y se mide el ángulo formado140 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
  • Figura 8. Ángulo del cuello del fémur.Figura 7. Blanco: ángulo de Wiberg. Negro: ángulo de Tonnis. humeral) se relaciona básicamente con patologíacon respecto a la línea vertical. Se considera normal degenerativa y rotura del manguito rotador. Laun valor mayor a 25°, entre 20 a 25° se considera lími- distancia subacromial se puede medir en proyec-te, e inferior a 20° patológico. Los valores bajos suelen ción anteroposterior u outlet. Su valor normal es deindicar una displasia de cadera(1,2). (Figura 7) 10 mm. en promedio, considerándose patológico un valor menor a 7 mm(1,2), lo que se asocia a rotu-Ángulo del cuello del fémur ras del manguito rotador.Corresponde al ángulo entre el eje medio de la diá-fisis femoral y el eje medio de la cabeza y cuello Existe una clasificación de la morfología defemoral (neck-shaft angle). Su valor normal es de los tipos de acromion propuesta por Bigliani y124º. Un valor menor a 110º se considera coxa -vara y mayor de 130º coxa – valga(10). (Figura 8) Morrison(11). Estos autores describen tres tipos de acromion a saber: tipo I (plano), tipo II (curvo) EXTREMIDAD SUPERIOR y tipo III (ganchoso). La descripción de su Hombro forma siempre se hace en la proyección outlet y tiene importancia porque el acromion tipo III seDistancia subacromial y tipos de acromion correlaciona con el pinzamiento subacromial delLa disminución del espacio subacromial (acromio- manguito rotador. (Figura 9)Figura 9. Morfología del acromion (Bigliani y Morrison). A: acromion tipo I. B: acromion tipo II. C: acromion tipo III.www.redclinica.cl 141
  • Espacio acromioclavicularEl espacio acromioclavicular se mide entre el bordemedial del acromion y lateral de clavícula. Ladistancia normal es de 3 a 8 mm(12). Esta medición, enasociación a la distancia coracoclavicular, determinarála severidad de una disyunción acromioclavicular. Enaquellos casos en que el diagnóstico no sea evidente,se puede realizar una proyección con carga, lo queacentuará la separación de los extremos articulares.Idealmente debe ser evaluada en comparación a sucontralateral, para detectar asimetrías. (Figura 10) Codo Figura 10. Espacio acromioclavicular, con y sin carga.Línea humeral anteriorEs una línea que se utiliza en aquellos pacientes Muñecacon traumatismo de codo en quienes estemos sos-pechando una fractura supracondilea. Esta línea Varianza cubitaldebe pasar a lo largo de la superficie anterior del La variancia cubital ya sea positiva o negativa sehúmero, dejando una porción significativa de los asocia a enfermedades como la enfermedad decóndilos por delante y sólo una pequeña porción Kienböck (varianza negativa) y síndrome de impac-por detrás. Es muy útil en codos pediátricos(13). tación cubital (varianza positiva). Se mide en proyec- ción anteroposterior de muñeca, trazando una líneaLínea radiocapitelar tangencial a la superficie articular del radio en suTambién es utilizada en casos de traumatismo, espe- borde cubital. La posición del cúbito respecto a estacialmente en niños. Corresponde a una línea del eje del línea determinará si es positiva (por sobre) o negati-radio que debe pasar por el centro del núcleo del capi- va (por debajo) respecto a la línea trazada. Se aceptatellum, o al menos contactarlo. Si está alterada ayuda a una variación de 2 mm. como normal antes de de-determinar la presencia de fractura o luxación(13). nominarlo positivo o negativo(14,15). (Figura 11)Figura 11. Varianza cubital. A: negativa. B: neutra. C: positiva.142 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
  • Figura 12. A: ángulo capitolunar. Figura 13. A: ángulo B: ángulo anatómico escafolunar. B: ángulo mecánico. 30º(1,2,15). (Figura 12) Valores sobre 30° se ven en ines-Ángulo escafo - semilunar tabilidad segmentaria intercalada volar (VISI) y en laEste ángulo se utiliza para el diagnóstico de inesta- inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (DISI).bilidades ligamentosas de la muñeca. Correspondeal ángulo formado entre una línea que pasa por el EXTREMIDAD INFERIOReje del semilunar y el eje del escafoides en radiogra- Radiografía panorámica de extremidadesfía lateral de muñeca. Su valor normal es de 30° a inferiores con carga60°(1,2,15). (Figura 12) Valores sobre 60° hacen sospe-char una inestabilidad segmentaria intercalada dor- Ángulo anatómicosal (DISI), aunque valores mayores a 80° son categó- Está formado por la intersección del eje longitudinalricos. Valores menores de 30° hacen sospechar una o diafisiario del fémur con el eje longitudinal deinestabilidad segmentaria intercalada volar (VISI). la tibia. Trazadas estas líneas se puede obtener un ángulo con vértice medial (en valgo) o lateralÁngulo semilunar - grande (en varo). Los valores normales para el valgo enAl igual que el ángulo anterior, se utiliza para diag- hombres son hasta 9º - 12º y en mujeres hastanosticar inestabilidades ligamentosas de la muñe- 12º - 15º. En el caso del varo los rangos normalesca. Es el ángulo entre el eje del hueso grande y el llegan hasta 3º - 5º en hombres y hasta 5º - 8º eneje del semilunar. Se considera anómalo si supera los mujeres(16). (Figura 13)www.redclinica.cl 143
  • Eje-ángulo mecánico Ángulo fémoro-rotulianoEs el más utilizado para evaluar el genu varo y Este ángulo está formado entre una línea que unegenu valgo. Corresponde al ángulo que se forma la parte más anterior de los cóndilos femorales yentre una línea que une el centro de la cabeza fe- una línea a través de la superficie de la carilla ar-moral con el centro de la hendidura intercondílea ticular lateral de la rótula. La mayoría de las per-y otra línea que va desde el medio de la eminencia sonas sanas tienen este ángulo abierto hacia late-intercondílea tibial al centro del astrágalo. Los va- ral (90%) y es paralelo o cerrado hacia lateral enlores normales de este ángulo son hasta 6º de valgo pacientes que presentan subluxaciones recidivan- tes(17). (Figura 15)y no se tolera la presencia de varo(16). (Figura 13) Rodilla Índice de Insall Salvati Este índice evalúa la posición de la rótula en ra-En este segmento incluiremos dos ángulos que eva- diografía lateral de rodilla en emiflexión de 30°.lúan la relación femoro-rotuliana. Si bien han sido Corresponde a la razón entre la distancia desde eldescritos en radiografías con distintos ángulos de polo inferior de la rótula a la tuberosidad anteriorflexión de la rodilla (30°, 60 y 90°), se recomienda de la tibia con respecto a la distancia desde el polohacerlo en flexión de 20 a 30°, ya que en flexiones cefálico al polo inferior de la rótula. El rango nor- mal va entre 0,8 y 1,2, correspondiendo los valoresmayores el desplazamiento rotuliano puede redu- inferiores al rango a una rótula baja y los superio-cirse(17,18). res a una rótula alta. Puede verse alterado, entre otras situaciones, por traumatismo, condromalaciaÁngulo de congruencia (rótula alta) y acondroplasia, poliomielitis, artritisEste ángulo se forma entre una línea bisectriz al reumatoídea (rótula baja)(1,19). (Figura 16)ángulo del surco troclear y otra línea desde el pun-to más bajo del surco troclear a través del ápice de Se cree que el índice de Insall – Salvati modificadola rótula. Su valor es positivo si el ángulo es lateral es más fidedigno para el diagnóstico de la posicióny negativo si es medial. Su valor normal varía entre de la rótula, ya que obvía la variabilidad anatómica-14 a 0°. Valores sobre 16° son francamente pato- de longitud de ésta. Se obtiene de la relación entrelógicos. Los pacientes con luxación recidivante tie- la distancia desde el borde inferior de la superficienen en promedio un valor de 23°(1,2). (Figura 14) articular de la rótula y la tuberosidad anteriorFigura 14. Ángulo de congruencia. x: ángulo del surco. x/2: Figura 15. Ángulo fémoro-rotuliano.Bisectriz. y: ángulo de congruencia.144 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
  • Figura 17. Ángulo de Costa-Bertoni-Moreau. Arriba: ejemplo pie cavo. Abajo: ejemplo pie plano. Ángulo del hallux valgus Es el ángulo formado entre el eje mayor del primerFigura 16. Mayúscula: índice Insall Salvati. Minúscula: índiceInsall Salvati modificado. metatarsiano y la falange proximal. Sobre 15° se considera hallux valgus. Otro ángulo útil para eva-tibial y la distancia de la superficie articular de la luar hallux valgus es el primer ángulo intermetatar-rótula. Un valor mayor de 2 corresponde a rótula siano, que es un ángulo formado por el eje mayoralta. (Figura 16) del primer y segundo metatarsiano. Se consideran patológicos valores mayores de 10°(20). (Figura 18) PieLos ángulos que se mencionan a continuación es-tán estandarizados para radiografías en bipedesta-ción (con carga).Ángulos de Costa-Bertoni-MoreauSi bien existen dos ángulos que miden el arcoplantar longitudinal, por externo e interno,consideramos más útil la evaluación del arcointerno para determinar pie cavo o plano. Esteángulo se forma por una línea que pasa por elpunto más inferior del sesamoideo medial alpunto más bajo de la articulación astrágalo-escafoídea, y desde este punto, hasta la regiónmás baja de la tuberosidad posterior del calcáneo.Su valor normal es 120 a 135°. Valores menores a120° se observan en el pie cavo y mayores a 135°en el pie plano(1). (Figura 17) Figura 18. Ángulos del hallux valgus.www.redclinica.cl 145
  • CONCLUSIONES radiológico nos puede ayudar a establecer unMuchos ángulos y medidas radiológicas están diagnóstico más certero. Hemos seleccionado lasdescritos en la literatura. Sin embargo, creemos medidas radiológicas más útiles según radiólogosque el conocer y manejar de manera correcta y traumatólogos. Puede existir algún grado deun número limitado de ángulos y medidas variación en las mediciones determinadas porradiológicas resulta suficiente y efectivo para factores técnicos que, sin embargo, gracias a lapoder objetivar hallazgos radiológicos. Esto sobre cada vez mayor estandarización de la técnicatodo en casos límites donde una medida o ángulo radiológica, resulta poco relevante. REFERENCIA1. Dennis M. Marchiori. Imágenes radiológicas 9. M. Lequesne. Coxométrie–mesure des angles clínicas: esqueleto, tórax y abdomen. Madrid, fondamentaux de la hanche radiographique España: Harcourt; 2000:55-101. de l’adulte par un rapporteur combiné. Rev2. Theodore E. Keats, Christopher Sistrom. Atlas Rhum 1963;30:479-85. de medidas radiológicas. Madrid, España: 10. Keats TE, Teeslink R, Diamond AE, Williams Elservier Science; 2002. JH. Normal axial relationships of the major3. Chamberlain WE. Basilar impression joints. Radiology 1966;87:904-7. (platybasia): a bizarre developmental anomaly 11. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. of the occipital bone and upper cervical spine The morphology of the acromion and its with striking and misleading neurologic relationship to rotator cuff tears. Orthop manifestations. Yale J Biol Med 1939;11:487- Trans 1986;10:216-20. 96. 12. Petersson Cj, Redlund-Johnell I. Radiographics4. Poppel MH, Jacobson HG, Duff BK, Gottlieb joint space in normal acromioclavicular joints. C. Basilar impression and platybasia in Paget’s Acta Othop Scand 1983;54:431-3. disease. Radiology 1953;61:639-44. 13. Hoffman AD, Graviss ER. Imaging of the5. Cobb JR. Outline for the study of scoliosis. pediatric elbow. The elbow and its disorders. Am Acad Orthop Surg Inst Course Lect Philadelphia, PA: Saunders 2000;155-63. 1948;5:261-75. 14. Cerezal L, Del Piñal F, Abascal F, García-6. Hinck VC, Hopkins CE. Measurement of the Valtuille R, PeredaT, et al. Imaging findings atlanto-dental interval in the adult. AJR Am J in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Roentgenol 1960;84:945–51. RadioGraphics 2002;22:105–21.7. Deed E. Harrison, Rene Cailliet, Donald D. 15. Mann F, Wilson A, Gilula A. Radiographic Harrison. Reliability of centroid, cobb, and evaluation of the wrist: what does the harrison posterior tangent methods. Which hand surgeon want to know? Radiology to choose for analysis of thoracic kyphosis. 1992;184:15-24. SPINE;11:227–34. 16. Sailer J, Scharitzer M, Peloschek P, Giuera8. Antonio Leone, Giuseppe Guglielmi, Victor A, Imhof A, Grampp S. Quantification of N. Cassar-Pullicino, Lorenzo Bonomo. axial alignment of the lower extremity on Lumbar intervertebral instability: a review. conventional an digital total leg radiographs. Radiology 2007;245:62-77. European Radiology 2005;15:170-3.146 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
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