Bronquiectasias

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Bronquiectasias.

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Bronquiectasias

  1. 1. Universidad Autónoma de Coahuila<br />Facultad de Medicina<br />Unidad Torreón<br />Bronquiectasias<br />Myriam Del Río<br />
  2. 2. Definición<br />
  3. 3. Dilataciones anormales y permanentes de los bronquios.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  4. 4. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  5. 5. Anatomía Patológica<br />
  6. 6. Alteracionesdestructivas e inflamatorias de lasparedes de las vías respiratorias de tamaño mediano.<br />Dilatación bronquial de las bronquiectasias<br />Bronquios segmentarios y subsegmentarios<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  7. 7. Pueden reemplazarse por tejido fibroso<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  8. 8. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  9. 9. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  10. 10. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  11. 11. En 1950, Reid:<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  12. 12. Bronquiectasias Cilíndricas<br />Los bronquios están mínimamente dilatados, existiendo material purulento en los bronquios pequeños y bronquiolos, siendo normal el número de ramificaciones del árbol bronquial.<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  13. 13. Bronquiectasias Cilíndricas<br />Bronquiectasias cilíndricas afectando a todo el lóbulo superior derecho (flechas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis.<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  14. 14. Bronquiectasias Varicosas<br />Presentan dilatación bronquial localizada en forma bulbosa. Hay obliteración periférica bronquial y está reducido de manera moderada el número de subdivisiones bronquiales visibles.<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  15. 15. Bronquiectasias Varicosas<br />Bronquiectasias varicosas afectando al lóbulo medio (LM) y al lóbulo inferior (LI) en enfermo por tuberculosis crónica y resección previa del lóbulo superior. En algunas áreas puede verse relleno glandular (puntas de flecha).<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  16. 16. Bronquiectasias Saculares o Quísticas<br />Existe distorsión marcada del árbol bronquial con terminaciones saculares, que se rellenan de secreciones purulentas.<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  17. 17. Bronquiectasias Saculares o Quísticas<br />Bronquiectasias quísticas del lóbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de contraste, producen el signo de los «nidos de paloma». Bronquio intermediario (BI).Lóbulo medio (LM).Lóbulo inferior (LI).<br />Sánchez Alvarez-Pedrosa, César and Casanova Gómez, Rafael.Diagnóstico por imagen - Compendio de radiología clínica. México : McGraw-Hill/Interamericana de España, 2001. 84-7605-360-6.<br />
  18. 18. Fishman, Alfred P.Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth. USA : Mc Graw Hill Medical, 2008.<br />
  19. 19. Fishman, Alfred P.Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth. USA : Mc Graw Hill Medical, 2008.<br />
  20. 20. Etiología y Patogenia<br />
  21. 21. Bronquiectasias<br />Inflamación y destrucción de los componentes estructurales de la pared bronquial.<br /><ul><li>Pigmentos
  22. 22. Proteasas
  23. 23. Toxinas
  24. 24. Pseudomonas aeruginosa
  25. 25. Haemophilus influenzae</li></ul>Infección<br />Lesionan el epitelio respiratorio y deterioran la depuración mucociliar.<br />Lesión epitelial<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  26. 26. Al estar comprometida la protección contra la infección, las vías respiratorias dilatadas se hacen más susceptibles a la colonización y al crecimiento de las bacterias.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  27. 27. Causas Infecciosas<br />Adenovirus y el virus de la gripe<br />Principales virus que producen bronquiectasia en asociación con la afección de las vías respiratorias inferiores.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  28. 28. Causas Infecciosas<br />Staphylococcus aureus, Klebsiella y anaerobios<br />Importantes causas de bronquiectasia en los casos de neumonía en los que no se instaura tratamiento antibiótico o éste se retrasa de forma significativa.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  29. 29. Causas Infecciosas<br />Tuberculosis<br />Puede producir bronquiectasias mediante un efecto necrosante sobre el parénquima pulmonar y las vías respiratorias, y de forma indirecta como consecuencia de la obstrucción de estas últimas debida a estenosis bronquial o compresión extrínseca de los ganglios linfáticos.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  30. 30. Causas Infecciosas<br />Las bacterias no tuberculosas a menudo se asocian con bronquiectasias, aunque en general como infecciones secundarias o como microorganismos colonizadores.<br />Complejo Mycobacterium avium<br />Pueden actuar como patógenos primarios asociados a la aparición o la progresión de bronquiectasias.<br />Guideline fon non-CF Bronchiectasis. British Thoracic, Society. July de 2010, Thorax an International Journal Of Respiratory Medicine, Vol. 65.<br />
  31. 31. Causas Infecciosas<br />Complejo Mycobacterium avium<br />La tomografía computarizada del tórax en estos casos es relativamente específica, mostrando pequeñas irregularidades nodulares en el lóbulo medio o en la língula, pero también otras partes del pulmón pueden estar afectadas.<br />Guideline fon non-CF Bronchiectasis. British Thoracic, Society. July de 2010, Thorax an International Journal Of Respiratory Medicine, Vol. 65.<br />
  32. 32. Causas Infecciosas<br />Complejo Mycobacterium avium<br />Fishman, Alfred P.Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth. USA : Mc Graw Hill Medical, 2008.<br />
  33. 33. Causas Infecciosas<br />Complejo Mycobacterium avium<br />Radiografía de un paciente con SIDA con MAI muestra lesiones cavitarias más extensas en los campos pulmonares medio y superior derechos. El patrón reticular grueso que se observa en el tórax superior izquierdo probablemente represente bronquiectasias.<br />Ketai.Principios de Radiología Torácica. Buenos Aires : Médica Panamericana, 2007. 978-950-06-0076-7.<br />
  34. 34. Causas Infecciosas<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  35. 35. Causas Infecciosas<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  36. 36. Causas Infecciosas<br />Se produce un deterioro generalizado de los mecanismos de defensa pulmonar:<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  37. 37. Causas Infecciosas<br />Panhipogammaglobulinemia:<br />El déficit selectivo de un subtipo IgG, en especial IgG2, se ha descrito en un pequeño número de pacientes con bronquiectasias.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  38. 38. Causas Infecciosas<br />Los trastornos primarios que se asocian con disfunción ciliar se denominan discinesia ciliar primaria, y son los responsables de 5 a 10% de los casos de bronquiectasias.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  39. 39. Causas Infecciosas<br />Discinesia Ciliar Primaria<br />Los cilios se tornan discinéticos, disminuye su acción propulsora coordinada y se altera la eliminación bacteriana.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  40. 40. Causas Infecciosas<br />Efectos Clínicos:<br />Discinesia Ciliar Primaria<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  41. 41. Causas Infecciosas<br />Fibrosis Quística:<br />P. aeruginosa<br />Staphylococcus aureus<br />La presencia de secreciones espesas en los bronquios se asocia con una eliminación bacteriana alterada, lo que ocasiona la colonización e infección recurrente por diversos microorganismos.<br />H. influenzae<br />Escherichia coli<br />Burkholderiacepacia<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  42. 42. Causas no Infecciosas<br />Algunos casos de bronquiectasia están relacionados con la exposición a una sustancia tóxica que provoca una respuesta inflamatoria intensa.<br />Inhalación de gas tóxico<br />Respuesta inmunitaria en las vías respiratorias (Inflamación, alteraciones destructivas y dilatación bronquial)<br />Aspiración del contenido ácido del estómago<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  43. 43. Causas no Infecciosas<br />Fishman, Alfred P.Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth. USA : Mc Graw Hill Medical, 2008.<br />
  44. 44. Manifestaciones Clínicas<br />
  45. 45. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  46. 46. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  47. 47. Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  48. 48. En caso de exacerbación de la infección aumenta la cantidad de esputo, cuyo aspecto se hace más purulento y a menudo más hemático, y puede aparecer fiebre.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  49. 49. Exploración Física<br />Todos ellos reflejo de los bronquios lesionados que contienen secreciones significativas.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  50. 50. Exploración Física<br />Acropaquias<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  51. 51. Datos Radiográficos y de Laboratorio<br />
  52. 52. Radiografía de Tórax<br />Aunque la radiografía de tórax es importante para la evaluación de las supuestas bronquiectasias, los datos a menudo son inespecíficos.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  53. 53. Radiografía de Tórax<br />Los pacientes con bronquiectasias sacciformes pueden presentar espacios quísticos llamativos con o sin niveles hidroaéreos, correspondientes a las vías respiratorias dilatadas, que a veces son difíciles de distinguir de:<br /><ul><li>Los espacios aéreos aumentados de tamaño debidos a enfisema ampolloso.
  54. 54. Regiones en panal de abeja en los pacientes con enfermedad intersticial grave.</li></ul>Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  55. 55. Radiografía de Tórax<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  56. 56. Radiografía de Tórax<br />Opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados con la pared engrosada. Dan lugar al signo del «raíl de tranvía».<br />
  57. 57. Radiografía de Tórax<br />«Raíl de tranvía»<br />
  58. 58. Radiografía de Tórax<br />«Raíl de tranvía»<br />
  59. 59. Radiografía de Tórax<br />Imágenes aéreas con pared definida, fina o gruesa, que dan lugar al signo del «anillo de sello» (el «anillo» es el bronquio dilatado y el vaso «el sello» o a imágenes quísticas, con o sin nivel hidroaéreo.<br />
  60. 60. Radiografía de Tórax<br />«Anillo de sello»<br />
  61. 61. Radiografía de Tórax<br />Opacidades tubulares u ovoides (impactos mucoides) que corresponden a bronquios repletos de moco o líquido. En algunas ocasiones los bronquios, llenos de secreciones, pueden visualizarse como imágenes lineales densas en forma de «Y», de «V» o en «dedo de guante».<br />
  62. 62. Radiografía de Tórax<br />
  63. 63. Radiografía de Tórax<br />Pérdida de definición de los vasos pulmonares y agrupamiento de la trama broncovascular por fibrosis peribronquial.<br />
  64. 64. Radiografía de Tórax<br />
  65. 65. Radiografía de Tórax<br />Signos de pérdida de volumen o atelectasias.<br />
  66. 66. Radiografía de Tórax<br />
  67. 67. Radiografía de Tórax<br />Hiperinsuflación debida al atrapamiento aéreo en pacientes con obstrucción funcional.<br />
  68. 68. Radiografía de Tórax<br />
  69. 69. Radiografía de Tórax<br />La afectación pleural es rara, pero infecciones repetidas que afecten a bronquiectasias subpleurales pueden dar lugar a reacción pleural, pudiéndose observar áreas focales de engrosamiento.<br />
  70. 70. Radiografía de Tórax<br />
  71. 71. Broncografía<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  72. 72. Broncografía<br />
  73. 73. Tomografía Computarizada<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  74. 74. Tomografía Computarizada<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  75. 75. Tomografía Computarizada<br />
  76. 76. Tomografía Computarizada<br />Signos Directos<br />
  77. 77. Tomografía Computarizada<br />«Dilatación Bronquial»<br />Se considera la existencia de dilatación bronquial ante la presencia de un diámetro bronquial interno mayor de el de la arteria bronquial adyacente. Esta relación se denomina índice broncoarterial y en el caso de las bronquiectasias es, por lo tanto, mayor de 1.<br />
  78. 78. Tomografía Computarizada<br />«Dilatación Bronquial»<br />Cuando el bronquio transcurre perpendicular al plano de sección, esta dilatación da lugar al «signo del anillo de sello»: el bronquio dilatado forma un anillo y la arteria acompañante, el sello.<br />
  79. 79. Tomografía Computarizada<br />
  80. 80. Tomografía Computarizada<br />«Dilatación Bronquial»<br />Pueden verse imágenes aéreas con pared definida o lesiones quísticas, con o sin nivel hidroaéreo.<br />
  81. 81. Tomografía Computarizada<br />
  82. 82. Tomografía Computarizada<br />«Dilatación Bronquial»<br />En el caso de que el bronquio transcurra paralelo al plano de sección, la dilatación anormal se reconoce por la falta del progresivo afilamiento bronquial (ausencia de reducción del calibre bronquial desde la división dicotómica).<br />
  83. 83. Tomografía Computarizada<br />
  84. 84. Tomografía Computarizada<br />«Dilatación Bronquial»<br />Pueden visualizarse bronquios dilatados dando lugar al signo del «raíl de tranvía».<br />
  85. 85. Tomografía Computarizada<br />
  86. 86. Tomografía Computarizada<br />Visualización de bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal o en contacto con la pleura mediastínica.<br />En condiciones normales no suelen observarse bronquios a menos de 2 cm de la pleura, ya que sus paredes son demasiado finas. En pacientes con bronquiectasias la dilatación de la luz bronquial, el engrosamiento de su pared y la fibrosis peribronquial permiten la visualización de bronquios en la periferia del pulmón.<br />
  87. 87. Tomografía Computarizada<br />
  88. 88. Tomografía Computarizada<br />Signos Indirectos<br />
  89. 89. Tomografía Computarizada<br />«Engrosamiento de la pared bronquial»<br />Mayor del 50% del diámetro de la arteria adyacente. Es un hallazgo muy frecuente pero inespecífico ya que puede aparecer en otras patologías. Se debe medir mediante el índice de luz bronquial, que es el cociente entre el diámetro interno y externo del bronquio.<br />
  90. 90. Tomografía Computarizada<br />
  91. 91. Tomografía Computarizada<br />«Impactos mucoides»<br />Imágenes tubulares con densidad de partes blandas que representan el bronquio dilatado y repleto de moco: «bronquios en positivo», o con niveles hidroaéreos. Pueden aparecer como opacidades lobuladas, en dedo de guante, ramificadas (forma de «Y» o de «V») o redondeadas (cuando el plano de corte es transversal al impacto mucoso se pueden confundir con una arteria).<br />
  92. 92. Tomografía Computarizada<br />
  93. 93. Tomografía Computarizada<br />
  94. 94. Tomografía Computarizada<br />Signos relacionados con afectación de la vía aérea de pequeño calibre (bronquiolos)<br />«Nódulos en árbol de brote». Nódulos centrolobulillares o las bronquiolectasias. El patrón en mosaico (visible con una TCAR realizada en inspiración) y las áreas focales de atrapamiento aéreo (en inspiración) y las áreas focales de atrapamiento aéreo (en espiración) pueden traducir zonas de bronquiolitis, lo que puede considerarse un hallazgo precoz.<br />
  95. 95. Tomografía Computarizada<br />
  96. 96. Examen de Esputo<br />Abundancia de neutrófilos y colonización o infección por varios microorganismos.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  97. 97. Examen de Esputo<br />La tinción y el cultivo adecuado de esputo constituyen a menudo una guía para el tratamiento antibiótico.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  98. 98. Evaluación Adicional<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  99. 99. Pruebas de Función Pulmonar<br />Pueden demostrar obstrucción del flujo de aire como consecuencia de bronquiectasias difusas o de neumopatía obstructiva crónica asociada.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  100. 100. Tratamiento<br />
  101. 101. Cuatro Objetivos Principales:<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  102. 102. Se puede facilitar su drenaje mediante diversos métodos y dispositivos mecánicos acompañados de posición corporal apropiada.<br />El empleo de mucolíticos para fluidificar las secreciones y permitir una mejor eliminación de las mismas es motivo de controversia.<br />Las secreciones son típicamente copiosas y densas, y contribuyen a los síntomas.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  103. 103. Aunque la elección del antibiótico puede estar guiada por la tinción de Gram y el cultivo de esputo, a menudo inicialmente se procede a una cobertura empírica:<br />En los pacientes con exacerbaciones poco frecuentes caracterizadas por un incremento en la cantidad y purulencia del esputo, los antibióticos solamente se suelen utilizar durante los episodios agudos.<br />Ampicilina<br />Amoxicilina<br />Trimetoprim-sulfametoxazol<br />Cefaclor<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  104. 104. Pseudomona aeruginosa<br />Tratamiento oral con una quinolona o el tratamiento parenteral con un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  105. 105. Broncodilatadores<br />Para mejorar la obstrucción y facilitar la eliminación de las secreciones. <br />Hiperreactividad de las vías respiratorias<br />Obstrucción reversible al flujo de aire<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  106. 106. Hemoptisis masiva<br />A menudo originada en la circulación bronquial hipertrofiada, que no se resuelve con tratamiento conservador mediante reposo y antibióticos:<br />Embolización arterial bronquial<br />Resección quirúrgica<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  107. 107. En determinados pacientes que muestran una incapacidad a pesar del tratamiento máximo, el trasplante de pulmón constituye la opción terapéutica.<br />Dennis L. Kasper, MD.Harrison. Principios de Medicina Interna. Diecisiete. s.l. : McGraw-Hill Interamericana, 2008.<br />
  108. 108. Gracias<br />

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