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Cuadro 4. Objetivos de PA del tratamiento:      (1) En conjunto, hay suficiente evidencia para recomendar la bajada de la ...
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En el estudio GEMINI [173], carvedilol tuvo menos efectos         inferiores a IECA en prevención de IAM [189, 190].advers...
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  1. 1. Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión:documento de la Sociedad europea de HipertensiónGiuseppe Manciaa, Stephane Laurentb, Enrico Agabiti-Roseic, ´Ettore Ambrosioni , Michel Burniere, Mark J. Caulfieldf, Renata Cifkovag, dDenis Clementh, Antonio Cocai, Anna Dominiczakj, Serap Erdinek, ´Robert Fagardl, Csaba Farsangm, Guido Grassin, Hermann Hallero,Anthony Heagertyp, Sverre E. Kjeldsenq, Wolfgang Kiowskir, Jean Michel Mallions,Athanasios Manolist, Krzysztof Narkiewiczu, Peter Nilssonv, Michael H. Olsenw,Karl Heinz Rahnx, Josep Redony, Jose Rodicioz, Luis Ruilopea1, ´Roland E. Schmieder , Harry A.J. Struijker-Boudiera3, Pieter A. van Zwietena4, a2Margus Viigimaaa5 and Alberto Zanchettia6 Traduccción al español: Dr. Rafael Molina Díaz. MD, PhD.Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 Correspondence to Professor Giuseppe Mancia, Clinica Medica, University of Milan-Bicocca, San Gerardo Hospital, Via Pergolesi 33, 20052 Monza, Milan, Italy Tel: +39 039 2333357; fax: +39 039 322274; e-mail: giuseppe.mancia@unimib.itKeywords: antihypertensive treatment, cardiovascular risk, guidelines,hypertension, organ damage ´ Professor Stephane Laurent, Department of Pharmacology and INSERM U970, European Hospital Georges Pompidou, Paris Descartes University, 20 rue LeblancAbbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure; 75015 Paris, FranceDBP, diastolic blood pressure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; Tel: +33 1 56 09 39 91; fax: +33 1 56 09 39 92;ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of e-mail: stephane.laurent@egp.ap-hop.-paris.frHypertension; ET, endothelin; IMT, carotid intima-media thickness; JNC,Joint National Committee; LVH, left ventricular hypertrophy; LVM, leftventricular mass; PDE-5, phosphodiesterase-5; PPAR-g, peroxisome Received 16 September 2009 Accepted 16 September 2009proliferators-activated receptor-g; PWV, pulse wave velocity; SBP, systolicblood pressure; WHO, World Health Organization Introduccióna Clinica Medica, University of Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza, A los dos años de la publicación de la Guía 2007 deMilan, Italy, bPharmacology Department, Hopital Europeen Georges Pompidou,Paris, France, cDepartment of Medical and Surgical Sciences, Clinic of Internal ESH/ECS para el manejo de la hypertension arterialMedicine, University of Brescia, Brescia, dUniversity of Bologna, Clinica Medica, (HTA) [1], la investigación en HTA ha publicado losBologna, Italy, e Division of Nephrology and Hypertension, Centre HospitalierUniversitaire, Vaudois, Lausanne, Switzerland, fWilliam Harvey Research resultados de nuevos estudios importantes (incluyendoInstitute, Barts and The London School of Medicine, algunos ensayos aleatorizados y amplios de terapiaQueen Mary University of London, London, UK, gDepartment of PreventiveCardiology, Institute of Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech antihipertensiva). Algunos de estos estudios han reforzadoRepublic, hDepartment of Cardiology and Angiology, University of Ghent, Ghent, las pruebas sobre las recomendaciones de 2007. SinBelgium, iHypertension Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Clinic,University of Barcelona, Barcelona, Spain, jBHF Glasgow Cardiovascular embargo, otros estudios han ampliado la informaciónResearch Centre, University of Glasgow, Glasgow, UK, kIstanbul University disponible en 2007, modificando algunos de los conceptosCerrhpa, School of Medicine, Istanbul, Turkey, lHypertension and Cardiovascular previos y sugiriendo que algunas de las recomendacionesRehabilitation Unit, Department of Cardiovascular Diseases, University ofLeuven, Leuven, Belgium, mCardiometabolic Centre, St. Imre Hospital, nuevas basadas en la evidencia podrían ser apropiadas.Budapest, Hungary,n University of Milano-Bicocca, Department of Clinical Medicine andPrevention, San Gerardo Hospital, Milan, Italy, oDepartment of Nephrology, El objetivo de este documento es valorar algunos deHannover Medical School, Hannover, Germany, p Manchester Royal Infirmary, los estudios sobre HTA publicados en los 2 últimosUniversity of Manchester, Manchester, UK, qDepartment of Cardiology, Ullevaal años para valorar su contribución al conocimiento deUniversity Hospital, Oslo, Norway, rCardiovascular Center Zuerich, Zuerich,Switzerland, sCardiologie et Hypertension Arterielle, CHU de Grenoble, la HTA. Además, algunas aportaciones críticas deGrenoble, France, t Cardiology, Asklepeion General Hospital, Athens, Greece, las actuales recomendaciones ESH/ESC, comou Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk,Gdansk, Poland, vDepartment of Clinical Sciences Medicine, University ocurre con otras Guías, podrían servir comoHospistal, Malmoe, Sweden, w Clinical Physiology and Nuclear Medicine, ¨ preparación de una tercera versión de las guíasGlostrup University Hospital, Glostrup, Denmark, xDivision of Nephrology andHypertension, Department of Medicine, University of Mu nster, Munster, ¨ ¨ europeas en el futuro.Germany, yInternal Medicine, Hospital Clinico, University of Valencia, Valencia, z a1Spain, Departement of Medicine, University Complutense, Hospital 12 de Las conclusiones más importantes están resumidasOctubre, Madrid, Spain, a2Medizinische Klinik, University Erlangen-Nuernberg,Erlangen, Germany, a3Department of Pharmacology, University of Limburg in en cuadros. Los puntos que se discutirán seMaastricht, Maastricht, a4University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands,a5 muestran en el cuadro 1. Centre of Cardiology, North Estonia Medical Centre,Tallinn, Estonia and a6University of Milan and Istituto Auxologico Italiano,Milan, Italy
  2. 2. Cuadro 1 Temas Valoración de daño orgánico subclínico para estratificar el riesgo cardiovascular total (1) Corazón (2) Vasos sanguíneos (3) Riñón (4) Medidas adicionales (5) Daño orgánico subclínico como marcador de alto riesgo vascular (6) Valor pronóstico del tratamiento de los cambios inducidos en órganos diana (7) Conclusión Aproximación al tratamiento (1) Cuando iniciar tratamiento antihipertensivo (2) Objetivos de PA (3) Análisis Post hoc de ensayos y efectos en órganos diana (4) El fenómeno de la Curva J (5) Son las recomendaciones del 2007 aún aplicables? Estrategias de tratamiento (1) Elección de antihipertensivos b-bloqueantes Tiazidas IECA y ARA II Antagonistas del calcio Nuevos antihipertensivos (2) Son los antihipertensivos utilizados o no en orden de elección en la práctica? (3) Fármacos preferidos (4) Monoterapia y terapia combinada Descenso de PA con dos estrategias Combinación de dos fármacos como primer escalón de tratamiento Combinaciones de fármacos preferidas Combinaciones a dosis fijas (pastilla única) Conclusión Terapia en condiciones especiales (1) Anciano (2) Diabetes mellitus (3) Enfermedad renal (4) Enfermedad Cerebrovascular (5) Enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca (6) Fibrilación auricular (7) Hipertensión en la mujer (8) Disfunción eréctil Tratamiento de los factores de riesgo asociados (1) Hipolipemiantes (2) Antiagregantes (3) Control glucosa (4) El tema de la polipíldora Nuevos ensayos necesariosValoración de daño orgánico subclínico en la antiagregantes [1]. Entre los criterios para valorar elestratificación del riesgo vascular total riesgo total, la guía europea considera el daño orgánicoLa guía de 2007 recomendaba la evaluación del subclínico un componente muy importante, debido a queriesgo vascular (RV) total de cada paciente para las alteraciones asintomáticas del sistema cardiovascular ydecidir sobre aspectos importantes del tratamiento: renal son estadios intermedios en el continuum deLos umbrales de presión arterial (PA) en los que enfermedad que asocia factores de riesgo como HTA acomenzar a administrar fármacos, el objetivo de PA eventos vasculares y muerte. Con base en algunos criteriosa conseguir con el tratamiento, el uso de (importancia pronostica, prevalencia poblacional,combinaciones de fármacos como tratamiento disponibilidad y costes de valoración de procedimientos,inicial y posibilidad de añadir al tratamiento etc.),antihipertensivo, agentes hipolipemiantes y
  3. 3. La guía de 2007 consideró la detección de daño geometría ventricular normal Aunque en otro estudio enorgánico como importante para el diagnostico y población afroamericana la relación entre los patrones deevaluación pronóstica de los hipertensos. geometría ventricular izquierda y la mortalidad por todas lasPosteriormente subdividieron el daño orgánico en (1) causas se atenuó marcadamente tras ajustar por las variableslos que pueden ser identificados por procedimientos basales, permaneciendo significativo solo en varones [6], elsimples [ECG, creatinina sérica, tasa de filtración incremento del riesgo asociado a HVI se confirmó por otrasglomerular estimada (FGe), y medida de proteinas en observaciones. En un estudio prospectivo de una cohorte deorina para determinar microalbuminuria o proteinuria, 1 652 hipertensos griegos con seguimiento de 6 años, la HVIseguibles de forma rutinaria en la población por ecocardiografia se asoció significativamente tanto a unhipertensa en general, y (2) los que requieren objetivo compuesto de mortalidad y eventosprocedimientos más complejos o instrumentaciones cardiovasculares (CV) (Odds ratio 1,53) y con ictus (Odds(Ecocardiograma, doppler carotideo, velocidad de ratio 2,01), tras ajustar por factores de riesgo cardiovascularesonda de pulso), en las que por esta razón solo están mayores [7]. Además, un análisis retrospectivo de 1 447recomendadas en valoraciones más profundas del japoneses hipertensos que participaron en el estudio CASE-Jhipertenso. Desde entonces, otros estudios han mostró que los eventos cardiovasculares ocurrieron 2,6 vecesañadido información sobre la importancia de detectar más frecuentemente en pacientes con un índice de MVI de125el daño orgánico subclínico en el hipertenso, g/m2 ó más comparado con los que tenían el índice por debajo defortaleciendo la recomendación de utilizar los este valor [8]. Finalmente, en la población PAMELA, laprocedimientos más disponibles y de menor costo en HVI-Eco se asoció con cuatro a cinco veces de incrementoel examen rutinario de los individuos con HTA. significativo de mortalidad y morbilidad cuando los datos se ajustaron por un amplio número de factores de confusiónCorazón incluyendo PA en consulta, domicilio o ambulatoria. UnUnos pocos documentos han reavivado el interés en el 10% de incremento de MVI aumentó el riesgo máspoder del ECG para predecir el riesgo de eventos marcadamente cuando la MVI era previamente anormal,vasculares. En un estudio prospectivo que incluyó a 7495 pero fue más evidente el incremento de riesgo tambiénamericanos adultos, un nuevo indicador de hipertrofia cuando se calculó desde valores de MVI en el rango normalventricular izquierda (HVI), el Novacode, estima el índice [9].de masa ventricular izquierda (MVI) basada tanto encriterios de voltaje como de duración y comunican que está Vasos sanguíneosrelacionado con la mortalidad a 10 años [2]. Esta relación La relación entre el grosor intima/media carotídeapermaneció significativa tras ajustar por edad, PAS, tabaco, (GIM) y la placa con los consecuentes riesgoscolesterol y diabetes. Además, en el estudio LIFE, los vasculares, discutidos ya en el 2007, ha sidoinvestigadores informaron que en los hipertensos con HVI posteriormente reforzado por los datos de ELSA [10],los bloqueos de rama izquierda identifican a los individuos mostrando que el GIM carotideo predice los eventos vascularescon riesgo incrementado de mortalidad cardiovascular independientemente de la PA (ambulatoria y clínica) ocurriendo(Odds ratio 1,6), muerte súbita cardiovascular (Odds ratio tanto en los valores de GIM en la bifurcación carotidea como en la3,5), y hospitalización por insuficiencia cardiaca (Odds carótida común. Esto sugiere que la aterosclerosis (reflejada en elratio 1,7). [3]. Finalmente, un estudio prospectivo muy valor de la GIM en la bifurcación) y la hipertrofia vascular (GIMreciente [4] enfocado en el voltaje de la onda R en aVL en carótida común) ejercen un pronóstico adverso sumatorio a laestá más fuertemente asociado a la masa ventricular elevación de PA. También se ha demostrado un pronósticoizquierda (MVI), y predice adicionalmente incidencia de adverso significativo de la placa carotidea (Odds ratio 2,3) en unaeventos CV, incluso cuando la HTA no se acompaña de muestra de residentes de Copenhague sin enfermedad vascular,HVI en ECG (9% mayor riesgo por cada 0,1 mV mayor la que fueron seguidos prospectivamente 13 años [11] También hayonda R) pruebas del pronóstico adverso de la rigidez arterial. En la población de Copenhague se asoció la velocidad de onda deEvidencias adicionales también hay sobre el poder pulso (VOP > 12 m/s) con un 50% de incremento en el riesgopredictivo de las anormalidades cardiacas detectadas por de eventos vasculares [11]. También se ha mostrado un valorecocardiografía, y explican el creciente interés debido a su predictivo de la VOP en eventos vasculares en varones japonesesdisponibilidad para precisar y cuantificar HVI y patrones de seguidos durante 8,2 años [12 ]. Además, se han confirmado comogeometría ventricular en HVI. Un estudio retrospectivo ha predictores independientes en 2 estudios recientes la rigidez aórticaactualizado recientemente la información con más de 35000 y la onda de pulso, tanto como la PA central [13, 14]. Enparticipantes normotensos e hipertensos con fracción de particular, en uno de estos estudios con 1272 normotensos eeyección ventricular izquierda normal [5]. A pesar de la hipertensos no tratados, solo la PAS central predijo la mortalidadfracción ventricular izquierda normal, se encontró un vascular de forma consistente e independiente, tras ajustar por variospatrón geométrico ventricular izquierdo anormal en el 46% FRCV, incluyendo MVI y GIM carotídea [14]. Sin embargo, en lade los pacientes (35% remodelado concéntrico ventricular mayoría de los estudios disponibles, el valor predictivo sumatorio deizquierdo y 11% HVI) y el riesgo asociado de mortalidad la PA central más allá de la presión braquial parece limitado, lo quepor todas las causas fue el doble del de los pacientes con deja la duda si la PA central debería ser considerada en el perfil clínico de los hipertensos para posteriores estudios de investigación.
  4. 4. Riñón asociación de microalbuminuria y FGe menor de 60Algunos datos nuevos [15] refuerzan la ya sólida ml/min por 1,73 m2 significando un riesgo adicionalevidencia del valor pronóstico del Filtrado glomerular de 3,2 veces de eventos CV, 5,9 de mortalidad CV yestimado (FGe) reflejado en la guía de 2007 [1]. En la 22,2 de eventos renales.población de Gubbio (Italia), un FGe en el decil menor seasoció con una incidencia altamente significativa de Medidas adicionales de daño orgánicoeventos vasculares (Odds ratio 2,14) [16], y en el ya La guía europea de 2007 menciona algunasmencionado estudio griego [7], un FGe entre 15 y 19 medidas adicionales de daño orgánico para los queml/min por 1,73m2 se asoció con un 66% de incremento había evidencia disponible de relevanciaen el objetivo compuesto por todas las causas y eventos pronostica, pero su uso en la práctica c línica novasculares, tras ajustar por riesgo vascular basal e podía ser previsto debido al inco nveniente de suindependiente de HVI [7]. También, en un estudio post releva ncia práctica, co mo el alto costo y bajahoc de análisis de datos del ensayo VALUE [17], el FGe disponibilidad de los apa ratos involucrados, lapor MDRD fue significativamente predictivo de todos los co mplejidad y el tie mpo preciso inhere ntes aresultados excepto ictus (Odds ratio entre 1,23 y 1,70 por esos procedimie nto s y e n algunas ocasione s ladiferentes resultados) y tuvo más sensibilidad que el falta de e sta ndarizació n de los valores obte nidoscálculo del aclaramiento de creatinina por la fórmula de en diferentes laboratorio s y e ntre distintosCockroft-Gault, que solo fue predictiva para mortalidad países. Según la evidencia disponible en los últimos 2por todas las causas. años no se pueden añadir más medidas de órganos diana a las incluidas en la guía 2007, aunque la disponibilidadEl FGe basal por la formula demostró también ser de técnicas más sofisticadas y el reducido costo de su usoun importante predictor tanto en eventos renales en cuanto a progresos técnicos probablemente seráncomo CV en un buen número (n ¼ 11 140) de añadidos en el futuro.diabetes tipo 2 incluidos en el estudio ADVANCE,incluso cuando los datos se ajustaron por múltiples En esta situación, el uso de resonancia magnéticafactores de confusión potenciales, incluyendo el nuclear merece una mención especial. Aunque sinvalor concomitante de excreción de proteína en naturaleza prospectiva, un estudio sistemático muyorina. Para cada reducción del 50% de FGe basal, reciente emplea la RNM en un grupo de 142el riesgo de eventos vasculares se incrementaba hipertensos sin enfermedad cardiovascular aparente,significativamente 2,2 veces, y el incremento ha proporcionado información interesante de que lasconcomitante de riesgo de muerte CV y eventos lesiones cerebrales silentes tienen más prevalencia derenales en 3,6 y 63,6 veces respectivamente [18]. daño subclinico (44%) que las cardiacas (21%) y r e na le s (26%), y pueden ocurrir frecuentemente enTambién hay disponibles nuevas pruebas en la ya ausencia de otros signos de daño orgánico [21]. Elamplia cantidad de datos a favor del valor pronóstico de incremento de las pruebas también relacionan estas lesiones con laun moderado incremento en la excreción de proteína en disfunción cognitiva [22,23], un problema de importanciaorina, definido como microalbuminuria [29, 20]. En dos primordial debido al envejecimiento de la poblaciónestudios poblacionales, el Gubbio [16] y el Copenhague [24]. Con la RNM siendo cada vez más frecuentemente[11], la microalbuminuria se confirmó como un empleada en procedimientos diagnósticos, es probable queimportante predictor de resultados CV, siendo la Odds le enfermedad cerebrovascular silente sea más investigadaratio ajustada, respectivamente, de 2,15 y 3,10 veces en estudios diagnósticos y terapéuticos en hipertensión.mayor en pacientes con microalbuminuria comparadoscon los que no la tenían. En el estudio de Gubbio, la El valor pronóstico de las alteraciones estructuralesasociación de microalbuminuria con bajo FGe tuvo un en las pequeñas arterias subcutáneas han sidoefecto multiplicativo (Odds ratio 5,93). En el ensayo recientemente confirmadas en dos estudiosADVANCE [18], el cambio de un estadio clínico de independientes [25, 26]. Sin embargo, la naturalezaalbuminuria al siguiente se asoció con 1,6, 2,0 y 3,3 invasiva de estas medidas preventivas atrasarán unaveces de incremento en la multivariación ajustada al aplicación escalonada de este método. Un métodoriesgo de eventos CV, muerte CV y eventos renales, nuevo no invasivo para valorar el índice media – luz de lasrespectivamente, siendo igual cuando se pasaba de pequeñas arterias retinianas parece prometedor para sunormoalbuminuria a microalbuminuria. Los efectos de evaluación en amplia escala [27], aunque su valorexcreción de proteína basales en orina elevados y FGe predictivo deberá ser aún investigado.reducido eran independientes de cualquier otra
  5. 5. En la pasada década se ha investigado activamente un Esto lo apoyan posteriores evidencias más recientesmarcador de alteración vascular sin pruebas sobre la contribución del daño subclínico cardiaco,concluyentes sobre la disfunción endotelial. En una vascular y renal al riesgo vascular total. En lo referente almuestra poblacional de individuos sin enfermedad daño subclínico cardiaco, el análisis de los datosvascular definida (67% con HTA y 22% con DM) del proporcionado por estudios prospectivos mayores indican que,estudio Northern, las medidas de vasodilataciónmediada por flujo predijeron los eventos CV, pero sus en los hipertensos, la HVI por Ecocardiografía, en especial enefectos no fueron independientes de los factores de su variedad concéntrica, está asociada con una incidencia deriesgo vascular tradicionales [28]. Igualmente, en la eventos cardiovasculares igual o mayor al 20 % en 10 años [5,amplia cohorte de pacientes ancianos del estudio 7, 33] Una incidencia mayor del 20% en 10 años también seCardiovascular Health Study, l a v a s o d il a t a c ió n ha notificado en varones, pero no en mujeres, con HVI enme d i a d a p o r f l u j o a ñ a d ió mu y p o c o a l a Ecocardiografia en la población del estudio Framingham [34].s e g u r i d a d p r o n ó s t ic a d e l o s f a c to r e s d e r ie s g o Finalmente, en los hipertensos del ensayo CAS-J, la HVI port r a d i c i o n a le s [ 2 9 ] . P o r e l c o n tr a r io , M u i e s a n y Eco se asoció con una incidencia de eventos CV a los 10 añosC o l s [ 3 0 ] h a n i n f o r ma d o r e c i e n t e me n t e q u e e n del 24% comparada con el 10% visto en los pacientes sin HVIuna pequeña cohorte (n ¼ 172) de hipertensos [8].n o c o mp l i c a d o s t r a ta d o s d u r a n t e 8 a ñ o s , l av a s o d i l a ta c ió n me d i a d a p o r f l u j o d e l a a r t e r i ab r a q u i a l p o r d e b a j o d e lo s v a l o r e s me d i o s se Existen similares evidencias para el daño vascular. En losa s o c ió s i g n i f i c a t i v a me n t e a u n i n c r e me n t o d e pacientes ancianos del Cardiovascular Health Study [35], la2 , 7 v e c e s a la i n c id e n c ia d e e v e n t o s C V t r a s incidencia a 10 años de eventos CV mayores fue del 20%a j u s t a r p o r to d o s lo s F RC V ma yo r e s . Si n cuando el índice media/íntima carotidea era de 1,06 oe mb a r go , e l mi s mo gr up o d e i n ve s ti g a d o r e s mayor (4º y 5º quintiles) y por debajo del 10% en quienes lota mb i é n i n f o r mó q ue la d is f u n c ió n e nd o te li a l e nlo s v a so s s ub c utá n e o s d e lo s hip e r t e nso s no tenían en el primer quintil (< 0,87mm). En los hipertensosp r e d ij o e ve n to s va sc u la r e s [ 3 1 ] , p o sib le me n te americanos del estudio ELSA [10], la incidencia de todosp o r q ue la d i s f u nc ió n e n d o te l ia l e n d i st i nto s los eventos CV (mayores y menores) fue mayor del 20% enle c ho s va sc u la r e s p ue d a te ne r u n d i f e r e n te 10 años cuando la íntima/media (carótida común mássi g n i fi c a d o p r o nó s tic o . P o r ta nto , e l va lo r bifurcación) estuvo en el 3º y 4º cuartiles (1,16 mm) op r o nó st ic o d e l a d i s f u nc ió n e nd o t e l ia l e n cuando se había detectado al menos una placa. En contraste,hip e r t e nso s p e r ma n e c e a ú n p o r d il u c id a r . los pacientes con íntima/media en el primero de losSe debería enfatizar que la suma de nuevas cuartiles pequeños (<0,98 mm) tuvieron incidencia demedidas de daño orgánico a la valoración de riesgo eventos CV por debajo del 10% en 10 años. En hipertensos,vascular total no requiere solo de la demostración la incidencia a 10 años de eventos CV mayores fue mayorde su importancia pronóstica, sino que puede del 20% cuando la VOP carotido-femoral (endurecimientomejorar el poder de predicción de incidencia de arterial) fue de 16,3 o mayor (5º quintil) y por debajo deleventos CV. Esto no es fácil de documentar y, en 10% en los que tenían rigidez aórtica en el 1º y 2º quintilesefecto, los datos que hay disponibles indican que el [36]. Además, incluso la enfermedad vascular periféricapronóstico individual de los nuevos factores de sintomática detectada por índice positivo tobillo-brazo seriesgo no mejoran significativamente, cuando se encontró prospectivamente asociada en varones con unaañaden a otros, la seguridad en que el riesgo CV incidencia de eventos CV cercana al 20% en 10 años [37,puede ser cuantificado; así, solo hacen el 38].procedimiento diagnóstico más complejo, con másconsumo de tiempo y más costosos. La prueba está Finalmente, pruebas antiguas y recientes dejan pocasen los recientes resultados del estudio Framingham, dudas de que en hipertensos está asociado el dañoque muestra que la inclusión de marcadores renal subclínico con un riesgo a 10 años de eventosinflamatorios no produce ninguna mejora CV del 20% o mayor. Ya se informó hace algunossustancial en la seguridad (sensibilidad y años que la función renal disminuida, definida por unaespecificidad) para la valoración del riesgo creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl está asociada convascular total [32]. una incidencia de eventos CV del 20% o mayor [39, 40]. En la reciente cohorte de hipertensos griegos [7],Daño orgánico subclinico como marcador un FGe bajo se asoció con incidencia de eventos CVde alto riesgo cardiovascular de alrededor del 20% en 10 años; incluso se haAunque el daño orgánico subclínico incrementa observado una alta incidencia cuando el FGe bajoindudablemente los niveles de riesgo cardiovascular, la ocurre junto a HVI. Además, en los hipertensospregunta surge cuando lleva al paciente a la categoría de alto prospectivamente estudiados por Jensen y cols [41], lariesgo cardiovascular que es, en riesgo absoluto, al menos incidencia de enfermedad isquémica cardiaca fue deldel 20 % de eventos cardiovasculares en 10 años por cada 20% en 10 años en presencia de microalbuminuria y100 pacientes. La guía europea de 2007 clasifica los de solo 5% en su ausencia. También en el estudiohipertenso con daño orgánico subclínico entre los Gubbio, la incidencia de eventos cardiovascularesque tienen un alto riesgo cardiovascular.
  6. 6. fue mayor del 20% en 10 años, pero solo en los individuos [50], y con signos de HVI por eco se correlaciona conen los que la microalbuminuria en el decil mayor se asoció incidencia de eventos CV [51], Además, se hacon FGe en el decil menor [16]. Sobre el 78% de estos informado que en HTA, los cambios inapropiados enpacientes eran hipertensos. HVI durante el tratamiento afecta adversamente al pronóstico CV [52].La guia europea del 2007 clasificaba a los Finalmente, el poder predictivo de los cambios inducidos porpacientes con daño orgánico subclínico como de el tratamiento en la íntima/media carotidea ha sidoalto riesgo también cuando la PA estaba en rango investigado por primera vez en un reciente análisis de losnormal alto, pero admite que en este caso la datos del ensayo ELSA. Este análisis no consiguió mostrar elevidencia no está clara. En la población general del papel predictivo de los cambios íntima/media inducidos porestudio Framingham no había información el tratamiento, pero la pequeñez de estos cambios comparadodisponible del valor pronóstico de la HVI con las amplias diferencias individuales en la íntima/mediaecocardiográfica, separados en normotensos e basal hace dificultoso sacar conclusiones definitivas [10].hipertensos [34]. Además, en la misma población,la asociación de disfunción renal con eventos CV La correlación de estos cambios por el tratamientose perdió tras ajustar por FRCV, incluyendo PA en la proteinuria con la incidencia de eventos CV[42]. En la población del estudio PREVEND [43], ha cambiado por los algunos hallazgos del ensayola microalbuminuria (20-200 mg/l) se asoció con ONTARGET. En este, un amplio número desolo un 4,7% de mortalidad CV en 10 años, que es pacientes de alto o muy alto riesgo CV, el grupoun riesgo absoluto moderado según la clasificación tratado con una combinación de IECA y ARA IISCORE [44], y en individuos no hipertensos ni mostró, a lo largo del estudio, menos incrementodiabéticos del estudio Framingham, una de proteinuria que el grupo en monoterapia conmicroalbuminuria sobre el valor medio se asoció uno u otro fármaco, pero este efectocon una tasa de incidencia de eventos CV de solo antiproteinúrico no se acompañó de reducción de8,8% en 10 años comparado con un 2,9% en eventos CV e incluso hubo más eventos renalesindividuos con microalbuminuria por debajo de los [53]. Sin embargo, estos resultados no condicionanvalores medios [45]. necesariamente que la importancia de los cambios en la proteinuria del tratamiento puedan ser unValor pronóstico de las modificaciones del daño marcador más o menos beneficioso ya que sonorganico subclínico inducidas por el tratamiento posibles otras interpretaciones del estudioLa guia europea del 2007 hacía énfasis en que loscambios en órganos diana inducidos por el ONTARGET. Por ejemplo, la mayoría de lostratamiento afectan la incidencia de eventos CV, por pacientes tuvieron una función renal normal y sololo que recomienda que el daño orgánico se mida 4% proteinuria, lo que resultó en un número muytambién durante el tratamiento. Se hizo referencia a limitado de resultados contra la protección renal, eslos datos obtenidos del estudio LIFE [46], en el que decir, insuficiencia renal crónica. Además, en lalos pacientes hipertensos en los que el tratamiento se población de muy alto riesgo el poder de bloqueoacompañó de regresión de HVI en Ecografía o se del SRA de IECA y ARAII combinados podríaretrasó el incremento de HVI con menor incidencia haber tenido efectos adversos por exceso yde eventos CV, incluyendo muerte súbita, que enmascarar los beneficios de reducción deaquellos en los que no hubo regresión, ocurrió proteinuria. En hallazgos recientes en diabéticosprogresión temprana de HVI. También se mencionó del ADVANCE la proteinuria en tratados muestraque tanto en el LIFE como en otros estudios [48], se una asociación con eventos renales y CV, laencontró una relación similar entre los cambios contribución de proteinuria no estaría relacionadainducidos por el tratamiento en la proteinuria y los con los valores concomitantes de FGe [18].eventos renales o CV. Esto significa que, comparado Conclusióncon los pacientes en los que el tratamiento produjo La evidencia del papel pronóstico del daño subclínicopoco o ningún efecto antiproteinúrico, la reducción continúa creciendo. Tanto en hipertensos como ende proteinuria se asoció con una reducción deincidencia de eventos CV y menor progresión a población general, la presencia de HVI, placaenfermedad renal terminal. carotidea, estrechamiento, rigidez, FGe reducida (por MDRD), microalbuminuria o proteinuria incrementanDesde 2007, los datos sobre la relación entre los cambios sustancialmente el riesgo CV total, conduciendo alen daño cardiaco y protección CV inducidos por el hipertenso al rango de alto riesgo absoluto. Lostratamiento se han enriquecido por análisis posteriores al cambios en HVI (ECG o Eco) inducida por elestudio LIFE, que ha mostrado que también los cambios tratamiento reflejan los efectos en eventos CV.inducidos por el tratamiento tienen una dimensiónauricular izquierda [49], geometría ventricular izquierda
  7. 7. Cuadro 2. Daños orgánicos subclínicos en la estratificación del riesgo CV total (1) En hipertensión, la valoración del riesgo CV total es importante para optimizar la decisión sobre el tratamiento, intensidad y objetivos. (2) La cuantificación del riesgo CV total debería incluir una búsqueda de daño orgánico subclínico, común en hipertensión con una significación pronóstica independiente. (3) En los hipertensos, la presencia de daño orgánico subclínico usualmente conlleva alto riesgo CV, aunque por sí solo puede no ser suficiente para incluir al normotenso a la categoría de alto riesgo, pero puede ocurrir con daño orgánico múltiple y síndrome metabólico. (4) Como se detalla en la guía 2007 ESH/ESC, algunas medidas de daño renal, cardiaco y vascular podrían ser consideradas para la cuantificación del riesgo CV. Debido a su simplicidad, disponibilidad y bajo costo, las medidas basadas en proteínas en orina (incluída microalbuminuria), FGe (MDRD) y ECG están disponibles para su uso rutinario. Los ultrasonidos vasculares y cardiacos son cada vez más usados en Europa y su uso en la evaluación del paciente hipertenso debe aconsejarse. (5) El daño orgánico subclínico debería valorarse como cribado y durante el tratamiento debido al número de cambios en daños asociados al tratamiento relacionados con resultados renales y CV, puesto que ofrecen información de cuándo el tratamiento está protegiendo al paciente del daño orgánico y de potenciales eventos CV. (6) Otras medidas de daño orgánico subclínico han mostrado significación pronóstica, pero su complejidad, baja disponibilidad y alto costo obstaculizan su uso rutinario clínico. Probablemente en el futuro se hará un uso común de alguna de estas medidas. Cualquier medida, sin embargo, debería considerarse solo si añade precisión global a la cuantificación del riesgo CV.Con lo que se presentaba información valiosa sobre observacionales en los que la incidencia de eventoscuándo los pacientes están más ó menos eficazmente CV es mayor en hipertensos tratados que en los noprotegidos por la adopción de estrategias de tratados incluso tras ajustar por factores de riesgotratamiento. A pesar de algunos resultadosinconsistentes recientes [53], algunas pruebas sólidas CV usuales y historia clínica pasada [57-62].sugieren que este es también el caso de los cambios Esto apoya el concepto del tratamientoen la excreción de proteína urinaria inducidos por el antihipertensivo incluso si el beneficio no consiguetratamiento, aunque el problema permanece sobre los devolver una categoría de alto riesgo a otra de riesgocambios vasculares inducidos por el tratamiento. Así, menor [63]. Estos hallazgos reflejan el hecho de que enla valoración de la presencia de daño orgánico la práctica médica, el tratamiento hipotensor essubclínico es de importancia crucial en loshipertensos. Esta valoración puede hacer uso de frecuentemente diferido hasta que ocurre el dañoprocedimientos baratos que pueden fácilmente orgánico, cuando la reversibilidad completa no esproporcionar información rutinaria antes y durante el posible [63, 64]. Un uso más amplio de valoracionestratamiento. Se puede también contar con métodos del daño orgánico podría ayudar a tomar decisionesmás sofisticados posteriormente para determinar más puntuales sobre el inicio del tratamiento yposteriormente los estados cardiaco y vascular de los favorecer así su mayor éxito.pacientes. En todo caso, se debe usar la valoración del Algunos de los problemas discutidos sobre valoración deldaño orgánico debido a que en presencia de dos signosde daño orgánico (incluso cuando son inherentes a ese daño orgánico subclínico para estratificar el RCV total sedaño), el riesgo cardiovascular puede estar resumen en el cuadro 2.marcadamente incrementado, con un casi inevitableascenso en la categoría alta de riesgo vascular [7, 16]. Discusión sobre tratamiento La mayoría de las guías [1, 65-70] sobre el manejo deLos datos publicados no aclaran cuándo el daño HTA recomiendan el inicio del tratamientoorgánico subclínico puede llevar el RCV al rango farmacológico en todos los pacientes con PAS de 140elevado también en pacientes normotensos. Sin mmHg o más y/o PAD de 90 mmHg o mayores, yembargo, el daño orgánico, si es muy pronunciado, ajustar la estrategia de tratamiento por debajo de estosafecta a múltiples órganos o se acompaña de valores. Posteriormente recomendaron que el rango defactores de riesgo metabólicos, está asociado con el inicio sea de menor PA, una PAS entre 130 y 139doble o el triple de incremento en riesgo relativo mmHg y PAD entre 85 y 89 mmHg en diabéticos otambién en normotensos [11, 54-56], y la guía historia de enfermedad renal, procurando conseguir2007 considera el riesgo relativo como guía para la cifras de PAS/PAD <130/80 mmHg.necesidad de tratamiento en pacientes jóvenes y deedad media. En este contexto, es importante La guía ESH/ESC de 2007 [1] acompaña estas recomendacionesremarcar que en la ocurrencia de daño orgánico no con información de las pruebas en las que está basada, y ha sidodetectado los médicos deciden tratar, realizada una revisión crítica de esta información por miembros delprobablemente explique los aparentemente presente documento [71], en vista de la información proporcionadaparadójicos hallazgos de algunos estudios por recientes ensayos.
  8. 8. La intención documento es clarificar el tipo y Las recomendaciones también provenían de análisistamaño de las evidencias en las que están basadas de subgrupos de dos amplios estudios, elestas recomendaciones, y así ayudar a realización de MICROHOPE [87] y el ADVANCE [88]. Sinfuturos estudios que puedan cubrir posibles huecosen dichas evidencias. embargo, en MICROHOPE la normotensión fue definida por historia, no se mencionaban los valores iniciales de PA y la significación estadística de laCuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo reducción de eventos CV en el grupo de normotensosLas guías recomiendan el uso de antihipertensivos en no se aportaba; en el ADVANCE, el beneficio delgrado 1 de HTA y bajo o moderado riesgo CV, o lo que tratamiento antihipertensivo fue significativo enes igual, entre 140 y 159 mmHg de PAS y/o 90 y 99 pacientes con PAS de 140 o más mmHg, pero no enmmHg de PAD, donde el tratamiento farmacológica ha los que estaban por debajo de ese valor. Hallazgosdemostrado ser exitoso. Sin embargo, debería similares se obtuvieron cuando se estratificó en base areconocerse que la evidencia a favor de esta la presencia o ausencia de una historia de HTA.recomendación es escasa por los estudios antiguos de“HTA moderada” enfocados en pacientes en los que la Se han propuesto firmes recomendaciones paraPA podría ser mayor que los definidos como HTA de iniciar tratamiento antihipertensivo en valores altosgrado 1 [71, 73], o incluso pacientes de alto riesgo [74]. de PA también en pacientes con enfermedadIncluso el reciente estudio FEVER [75], que fue cerebrovascular previa basadas en el informe delmencionado en la guía de 2007 para apoyar la estudio PROGRESS [89] donde se afirmó que enintervención en el grado 1 de HTA con bajo/moderado pacientes con un ictus previo o AIT, el descenso deriesgo CV, no proporciona evidencias concluyentes, ya la PA se acompañó de un marcado descenso de ictusque la media de PA de entrada estaba justamente por recurrentes y eventos CV, tanto en hipertensos comodebajo de 160 mmHg (159 mmHg), lo que significaba en normotensos. Sin embargo, en este estudio, launa alta proporción (89%) de los pacientes que hipertensión se definió con valores de 160 o más derecibieron antihipertensivos al inicio, y un notable PAS, y en un análisis posterior se observó unanúmero de pacientes que tenían evidencia de daño reducción significativa con tratamiento solo conorgánico o historia de enfermedad CV, por lo que no PAS de 140 o más al inicio [90]. Además, la entradapertenecían al nivel de riesgo bajo o moderado [71]. de los valores de PA en PROGRESS se aportaba independientemente del tratamiento de baseLas guías también apuntaban que el umbral de PA para (presente en el 50% de pacientes) [89, 90].el tratamiento farmacológico no está relacionado con la Finalmente, la evidencia del PROGRESS no ha sidoedad y recomendaban comenzar con PAS de al menos ayudada por los sustanciales resultados negativos de un140 mmHg o PAD de 90 mmHg en el anciano. Sin más reciente y amplio estudio controlado con placebo deembargo (Tabla 1) no hay ningún ensayo en hipertensos tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedadancianos [76-85] que reclutara pacientes con PAS en cerebrovascular, el estudio PROFESS [91]. Aunque estosgrado 1 (<160 mmHg) [71]. Además, se puede concluir resultados negativos pueden estar sujetos a variasque las recomendaciones actuales sobre los valores de interpretaciones [71, 92], los hallazgos no aclaran laPA para iniciar los fármacos en el anciano, no están situación, requiriendo investigaciones con diseño másbasadas en resultados de estudios específicos, sino apropiado.derivadas de otros hallazgos (ver debajo) y por ellobasadas en los amplios beneficios de la terapiaantihipertensiva en todos los ensayos disponibles en elanciano, admitiendo PA altas al inicio. La evidenciatambién es escasa en las guías sobre la recomendaciónpara inicio del tratamiento en el nivel normal alto dePA cuando los pacientes son diabéticos. Lasrecomendaciones están basadas fundamentalmente enlos resultados del componente “normotenso” delestudio ABCD [86], con importantes limitaciones: La“normotensión” se definió para una PAS < 160 mmHg,el tamaño del estudio fue pequeño (n ¼ 480), elresultado primario fue el cambio en el aclaramiento decreatinina (sin diferencias significativas entretratamientos), y hubo una diferencia estadísticasignificativa en la reducción de eventos CV en el grupoaleatorizado a tratamiento intensivo por la incidenciade ictus, pero no se extendió a otros eventos CV.
  9. 9. Como ya se trató en la Guía Europea 2007 [1] y Objetivos de presión arterialposteriormente analizado en una reciente revisión [71], La evidencia disponible sobre objetivos de PA delaunque al menos cinco estudios están disponibles [93-97], tratamiento antihipertensivo ha sido recientementela información sobre cuándo iniciar el tratamiento en revisado por algunos miembros de este comitévalores altos de PA en pacientes con enfermedadcoronaria no es concluyente. Primero, en la mayoría de como se resume la Figura 1 [71]. En el panellos estudios, se dirigió la atención a los efectos superior izquierdo, en 4 de 5 estudios enespecíficos de los fármacos más que a lo relacionado con hipertensos no complicados [72-75, 98], la PASla PA, que era a veces incompletamente cuantificada. disminuyó por debajo de 140 mmHg en el grupoSegundo, en estos estudios, los pacientes eran de tratamiento activo mientras que se estabilizó osubdivididos según su mayor o menor PA al inicio de la ascendió sobre este valor en el grupo de control oadministración de antihipertensivos, y así los llamadospacientes normotensos probablemente pertenecían a una placebo. En 3 de 4 estudios la diferencia de PA semayor categoría de PA cuando no estaban en tratamiento. asoció con una diferencia en resultados, y en elTercero, los resultados muestran considerables FEVER [75] esto ocurrió en los tratados paradiscrepancias entre ellos [71]. valores ligeramente por debajo y por encima de 140 mmHg. Con la limitación anteriormente mencionada (los pacientes no estaban invariablemente en bajo o moderado riesgo CV yFig. 1PAS conseguida en pacientese aleatorizados a tratamiento más activo (parte inferior de histogramas) o menos active (parte superior) en ensayos deHTA no complicada (superior izquierdo), ancianos (superior derecho), con diabetes (inferior izquierdo) y enfermedad CV previa (inferior derecho). Elcolor amarillo indica diferencias entre grupos (D) de PAS conseguida. El verde, rojo y naranja indican, respectivamente, estudios con beneficiossignificativos de tratamiento más active, sin beneficios significativos y ensayos con beneficios significativos de tratamiento más activo limitado a algúnobjetivo secundario. CHD, enfermedad coronaria. Las abreviaturas de los rectángulos indican los estudios que siguen: OS: OSLO; HDFP: HDFP-Stratum I; AUS: Australiano; MRC: MRC-moderado; FEV, FEVER; EW, EWPHE; CW, Coope and Warrander; SHEP, SHEP; STOP, STOP; MRC-E;MRC-anciano; S.Eur; Syst-Eur; S.Ch; Syst-China; SCOPE, SCOPE; HYVET, HYVET; JATOS, JATOS; HOT, HOT; UKPDS, UKPDS; M.HOPE;MICROHOPE; ABCD, ABCD (HT, hipertensivos; NT, normotensos); IDNT, IDNT (IR, irbesartan; AM, amlodipino); REN, RENAAL; PROG, PROGRESS;ADV, ADVANCE; PATS, PATS; ACC, ACCESS; PROF, PROFESS; PREV, PREVENT; HOPE, HOPE; EU, EUROPA; ACT, ACTION; CAM, CAMELOT(AM, amlodipino; EN, enalapril); PEA, PEACE; TR, TRANSCEND. Ver lista de acrónimos. Modificada con permiso de [71].
  10. 10. con HTA grado 1), esta evidencia apoya la mmHg y PAD de 82 mmHg [99]. En el VALUE, losrecomendación de las guías de reducir la PAS por debajo hipertensos en que se consiguió PA < 140/90 mmHgde 140 mmHg en la población general de pacientes con mostraron un claro corte de reducción en incidencia deHTA gados 1 y 2 y bajo o moderado RCV. eventos CV (ictus, IAM y hospitalización porCuándo esta recomendación debería aplicarse a insuficiencia cardiaca) con respecto a los pacientes enpacientes ancianos no está, sin embargo, demostrado tratamiento en que la PA permaneció mayor de estospor los resultados de los estudios. En el panel superior valores, independientemente del tipo de tratamiento empleado [109]. En el INVEST, la incidencia de eventosderecho, aunque en todos los estudios [76-84], salvo CV fue progresivamente menor con la proporción deuno [85], los hipertensos ancianos aleatorizados a visitas en las que la PA estaba contralada (<140/90),tratamiento activo tuvieron una incidencia menos incrementando incluso cuando se ajustaban los datos porsignificativa de resultados CV, en ningún ensayo demografía, condiciones clínicas y tratamiento [112]. La(excepto el único con resultados negativos [85]), los mayor protección CV se asoció con PAS en tratamientovalores de PAS en tratamiento descendieron por debajo menores de 140/90 mmHg y mostró una tendencia a eventos CV menos común que la conseguida conde 140 mmHg. Así, no hay evidencia de estudios que descensos de PAS de 130 mmHg [113]. Por el contrario,apoyen la recomendación de las guías para adoptar en ONTARGET, se vieron claros efectos beneficiosos deobjetivos menores de 140 PAS en ancianos. la reducción de PA cuando las PAS iniciales estabanLos paneles inferiores de la Fig 1 muestran que las sobre 140 mmHg, incluso cuando se ajustó porrecomendaciones de las guías para bajar la PA a potenciales factores de confusión, y a cada PA inicialmenos de 130 mmHg en diabéticos [86-88, 99-106] reducida le acompañaba usualmente una mayor protección CV. Sin embargo, en pacientes en los que lao historia de enfermedad CV [89, 91, 93-97, 107, PAS inicial estaba en el rango de 130 mmHg, el beneficio108] tampoco están apoyadas por evidencias fue menos pronunciado y más evidente para ictus [115].seguras. En diabéticos, las recomendaciones a Recientemente se han aportado hallazgos similares parafavor de tratamiento intensivo fueron el subgrupo de diabéticos reclutados en el ONTARGETprobablemente debidas al entusiasmo generado por [116]. Finalmente, en pacientes con nefropatía diabéticaalgunos estudios como el HOT [99] y SYST-EUR del IDNT la reducción de PAS a menos de 120 se relacionó con menor mortalidad CV [117] y la progresiva[102], que mostraron una mayor reducción absoluta reducción de proteinuria así como en la enfermedad renalde eventos CV con una pequeña diferencia de PA terminal [118].en diabéticos sobre no diabéticos. En el panelinferior izquierdo, solo un pequeño estudio tenía Tanto como la relación entre la PA y el dañovalores PAS menores de 130 mmHg conseguidos, orgánico subclínico, los datos del LIFE han mostradoy estaban asociados con una dudosa reducción en que la frecuencia de regresión de HVI estáresultados CV [86]. Similares resultados relacionada linealmente con los cambios de PAcaracterizan los estudios de pacientes con historia inducidos por el tratamiento, la eficacia máximade enfermedad coronaria o cerebrovascular, con la encontrada en reducciones amplias de la PA desdeconfusión añadida de que en algunos estudios en los valores al inicio [119]. Un estudio reciente halos que la PAS se bajó por debajo de 130 no se mostrado también que la presencia de HVI-ECG seobservó beneficio comparado con el grupo de reduce más con control intenso frente a controlmayores valores en tratamiento (panel inferior menos intenso de la PA (131,9/77,4 y 135,6/78,7derecho de Fig 1). respectivamente) en hipertensos no diabéticos [120]. Además, algunos estudios han proporcionadoInformación derivada de análisis post hoc de evidencias de que el tratamiento antihipertensivo seestudios y de ensayos de órganos diana acompaña de una reducción o retraso de laLa información de niveles de PA y objetivos de progresión de excreción de proteína en orina, estandotratamiento farmacológico también ha derivado de en el rango de proteinuria o microalbuminuria,estudios de análisis post hoc de ensayos basados en incluso cuando la PA inicial era menor de 140/90eventos y de estudios sobre los efectos del tratamiento en mmHg [121, 122]. Las evidencias más recientes laslos órganos diana de importancia pronostica, aunque con ha proporcionado el ADVANCE, que ha mostradouna débil evidencia admitida. que en diabéticos, la mayoría en tratamientoSe han realizado análisis post hoc de incidencia de eventos antihipertensivo, el descenso posterior de PA al añadir una combinación de diurético e IECA reduceCV en relación a la PA conseguida por el tratamiento enun amplio grupo de hipertensos en el estudio HOT [99], significativa y marcadamente la incidencia de problemas renales. Esto consistió principalmente enen los pacientes de alto riesgo CV reclutados por el la aparición, progresión o regresión de la excreciónestudio VALUE [109, 110], el INVEST [111-114], y el de proteina urinaria, en un rango de valores sistólicosONTARGET [115, 116], y en pacientes con nefropatía o diastólicos iniciales desde 160/100 hasta pordiabética del IDNT [117, 118]. En el HOT, la menorincidencia de eventos CV ocurrió con una PAS de 138 debajo de 120/70 mmHg [123]. La Odds ratio para
  11. 11. problemas renales fue 0,81, 0,75, 0,85 y 0,70 en el observacionales en los que la relación entre PA y eventostratamiento activo comparado con el grupo control, en CV es lineal cuando los eventos CV son cuantificados envalores de PAS iniciales iguales o mayores de 160, 159- una escala logaritmica [125], que implica pequeñas140, 139-120, y menores de 120 mmHg respectivamente.Además, este análisis post hoc de los datos del ADVANCE diferencias absolutas en baja PA.han mostrado que el riesgo ajustado de un problema renaldesciende progresivamente cuando se consigue descender Son las recomendaciones de 2007 aún aplicables?la PAS durante el tratamiento a valores sobre 110 mmHg Aunque la evidencia es escasa, parece razonable confirmar[123]. que, en HTA grado 1 en bajo o moderado riesgo debería iniciarse tratamiento farmacológico si la PA es igual oEl fenómeno de Curva J mayor de 140/90 mmHg, tras un periodo con cambios enRecientemente se ha producido un quizá excesivo estilos de vida con el objetivo de bajar la PA por debajo deentusiasmo por el descenso agresivo de la PA, basado este valor. El inicio de tratamiento en HTA grado 1 (sinen los datos de algunos estudios [91, 118] y análisis post esperar al rango de grado 2 o desarrollo de daño orgánico)hoc de resultados de otros estudios de pacientes de alto lo sugiere también un reciente y amplio estudio conriesgo [113, 115, 124]. Estos datos han aumentado la antihipertensivos [63]. Este análisis ha revelado que en losduda de si, en los pacientes de alto riesgo, el tratamiento estudios con pacientes de alto RCV, el “riesgo residual”,antihipertensivo reduciendo las cifras cerca o por debajo que es el nivel de riesgo obtenido por terapia intensade 120-125 mmHg PAS y 70-75 PAD pueden (incluye con frecuencia antiagregantes e hipolipemiantes),acompañarse de un incremento (mayor que una puede muy raramente descender por debajo del punto deposterior reducción) en la incidencia de eventos corte definiendo una condición de alto riesgo (p.e. 20%coronarios, es decir, por un fenómeno de curva en J. eventos CV en 10 años). Esto significa que, aunqueEsto ha desviado la atención hacia cuándo el descenso reducido por la terapia, un riesgo alto inicial permanecede PA es excesivo, y por tanto infraperfundiendo alto. Al contrario, en estudios con hipertensos en riesgoórganos vitales e incrementando el riesgo CV. El debate inicial bajo o moderado, el “riesgo residual” podría bajar ase abre tras las siguientes consideraciones. Primero, menos del 10% en 10 años, lo que implica que el inicioaunque haya un valor de PA por debajo de la perfusión temprano de antihipertensivos puede ser beneficioso.de los órganos diana, estudios observacionales en Esto favorece el tratamiento para similares umbrales ypacientes inicialmente libres de enfermedad CV [125] objetivos de PA en el anciano. Con la buena tolerancia demuestran que la relación entre PA y tasa de eventos CV los fármacos actuales, el descenso de PA no parece estares sustancialmente lineal en valores muy bajos de PA asociado con cualquier incremento de efectos adversos o(por debajo de 110/70 mmHg) que solo son riesgo CV o no CV.excepcionalmente conseguidas por el tratamiento El inicio de antihipertensivos en diabéticos con PAantihipertensivo. Segundo, es posible que en pacientes normal alta no está apoyada por estudios prospectivos.de alto riesgo CV, un empeoramiento de los Igual ocurre también con el objetivo de bajar la PAmecanismos que garantizan la autoregulación del flujo (<130/80 mmHg) recomendado para diabéticos perobajo eleve los niveles de PA por debajo de donde se nunca realmente conseguido en ningún estudio aisladoproduce la perfusión orgánica [92, 126]. Sin embargo, la y mucho menos en la práctica médica. Con el tiempo,extensión de esta elevación (diferente entre pacientes en la monitorización del daño orgánico subclínico,relación al daño orgánico y edad) nunca ha sido sobretodo la microalbuminuria y proteinuria, parece serinequívocamente establecida por estudios específicos la mayor guía para decidir los valores de PA parapara examinar las ventajas de más frente a menos inicio de tratamiento así como el objetivo para elintenso descenso de PA. Tercero, a pesar del ajuste por tratamiento de diabéticos. Por tanto, y al menos hastadiferencias clínicas y demográficas entre grupos, los la conclusión de estudios como ACCORD (donde losanálisis post hoc de resultados de estudios no pueden beneficios de bajar la PA se examinanescapar al problema de que en los grupos en los que el prospectivamente por debajo de 140 o 120 mmHgdescenso fue menor podrían tener un mayor riesgo CV [128], puede recomendarse que en diabéticos, la PASen cuanto a la excesiva reducción de PA como el sea reducida por debajo de 140 mmHg, sin mencionarincremento de eventos CV; esto lo apoya la evidencia objetivos específicos que no están demostrados. Estode un fenómeno de curva J en algunos estudios de podría estar en la línea de los resultados delgrupos tratamiento/placebo [127]. Cuarto, todos estos ADVANCE donde los beneficios micro yanálisis post hoc muestran consistentemente que la macrovasculares de los antihipertensivos se observaronincidencia mínima de resultados CV se representó por en diabéticos en los que la PAS bajo de 135 mmHgun rango más amplio de PA, entre PAS 120-140 mmHg comparado con los pacientes con placebo en los que lay PAD 70-80 mmHg, sugiriendo que en este rango bajo, PAS permaneció sobre 140 mmHg [88]. Similareslas diferencias en conseguir protección CV son precauciones en la recomendación podrían tomarse enpequeñas [71]. Coincide con los resultados de estudios pacientes con eventos CV previos, para los
  12. 12. Cuadro 3. Iniciación de tratamiento (1) Aunque la evidencia es escasa, parece razonable recomendar que, en HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg) en bajo y moderado riesgo, la terapia farmacológica debería iniciarse tras un periodo con cambios de estilos de vida. El inicio temprano del tratamiento es aconsejable con niveles altos de riesgo o si la HTA es de grados 2 o 3. (2) En pacientes con PA normal alta (PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg) no complicados por diabetes o eventos CV previos, no hay evidencia de beneficios del tratamiento, excepto para un retraso del inicio de la HTA (punto de corte 140/90 mmHg). (3) El inicio de antihipertensivos en diabéticos con PA normal alta no está apoyada en la actualidad por estudios prospectivos. Durante un tiempo, parece prudente recomendar inicio de tratamiento en estos pacientes si está presente (especialmente micro y macroalbuminuria) algún daño orgánico. (4) La evidencia sobre antihipertensivos en pacientes con eventos CV previos sin HTA es controvertida, y son necesarios estudios posteriores antes de proporcionar recomendaciones. (5) En general, el tratamiento hipotensor temprano, antes del desarrollo de lesión de órganos diana u ocurrencia de eventos CV irreversible, parece una recomendación prudente debido a que en los hipertensos de alto riesgo, incluso con terapia intensiva cardiovascular, a pesar del beneficio, no es suficiente para bajar el RCV total por debajo de los umbrales de alto riesgo.que la actual evidencia es controvertida en cuanto a la Esto parece estar apoyado por los resultados deiniciación de antihipertensivos cuando la PA está en algunos estudios en que los pacientes eran seguidosrango normal alto y el beneficio de reducir la PA a durante algunos años tras la terminación delmenos de 130/80 mmHg no está claro. tratamiento aleatorizado. En el SYST-EUR y SHEP,No hay estudios prospectivos en pacientes con PA por ejemplo, los efectos beneficiosos del tratamientonormal alta, que en la guía 2007 [1] son clasificados antihipertensivo sobre la incidencia de eventos CVprovisionalmente como de alto riesgo CV debido a la permaneció evidente años después de la terminación depresencia de múltiples FRCV, síndrome metabólico o la fase de doble ciego del estudio, a pesar de que eldaño orgánico subclínico.Se ha mencionado tratamiento antihipertensivo fue iniciado también en elpreviamente que en este rango de PA, el daño orgánico grupo placebo [132, 133]. Un fenómeno similar,subclínico puede no acompañarse invariablemente de referido al “efecto legado” también ha sido aportadoalto riesgo CV, y no está claro con qué frecuencia por el estudio Steno 2 [134], que informó de unocurre. La evidencia a favor de las intervenciones beneficio postintervención de complicaciones micro yantihipertensivas en estos pacientes está limitada a los macrovasculares en diabeticos tipo 2 tras 13,3 años deinformes de los estudios TROPHY [129] y PHARAO seguimiento con una terapia intensiva multifactorial[130], en los que la administración de antihipertensivos que incluyó antihipertensivos en el estudio UKPDSretrasó el inicio de la HTA (p.e. en el punto de corte de [135] durante un seguimiento de 10 años del efecto del140/90 mmHg). Cuándo debería perseguirse este control intenso de glucosa en diabéticos en los 10 añosobjetivo principalmente con las medidas de estilo de previos.vida o con agentes antihipertensivos permanece, sinembargo, sin determinar. Los puntos más importantes relacionados con los niveles y objetivos de PA para el tratamiento seUn último punto merece mayor atención cuando se hacen resumen en los cuadros 3 y 4.recomendaciones para la práctica médica. Por algunasrazones (costo, mayor incidencia de pacientes queabandonan, dificultades de manejo a largo plazo) losestudios aleatorizados pueden durar solo unos cuantosaños y, por tanto, la extrapolación de los resultados a lamayor esperanza de vida de los pacientes no carece delimitaciones. La extrapolación puede fallar al tener encuenta que el beneficio del tratamiento antihipertensivopuede tener con el tiempo más evidencia, posiblementedebido a que la regresión del daño orgánico es lento en eltiempo, en paralelo con el remodelado a largo plazo delas arterias grandes, pequeñas y estructura asociada a laelevación de la PA [131].
  13. 13. Cuadro 4. Objetivos de PA del tratamiento: (1) En conjunto, hay suficiente evidencia para recomendar la bajada de la PAS de 140 mmHg (y PAD 90 mmHg) en todos los hipertensos, tanto en los de riesgo moderado como en los de alto riesgo. La evidencia solo está ausente en hipertensos ancianos, en los que sobre el beneficio de bajar la PAS bajo 140 nunca se ha estudiado en estudios aleatorizados. (2) La recomendación de guías previas para bajar el objetivo de PAS (<130) en diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (eventos CV previos) puede ser amplia, pero no está apoyada por estudios consistentes. En estudios no aleatorizados de pacientes diabéticos en que se ha descendido la PAS por debajo de 130 mmHg con beneficios probados, y en estudios en los que la PAS se bajo de 130 mmHg en pacientes con eventos CV previos han tenido resultados controvertidos. (3) A pesar de sus limitaciones obvias y la poca fuerza de su evidencia, algunos análisis post hoc de datos de estudios indican una progresiva reducción de incidencia de eventos CV con progresiva bajada de PAS de 120 y PAD de 75 mmHg, aunque el beneficio adicional de bajar los valores de PA son bastante pequeños. En estos bajos valores de PA también se han observado a veces efectos beneficiosos en daño orgánico. El fenómeno de curva J es improbable que ocurra con el descenso buscado, excepto en pacientes con avanzada enfermedad arterial aterosclerótica. (4) Con los datos actuales puede ser prudente recomendar bajar la PAS/PAD a valores en el rango de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente alrededor de valores en este rango en todos los hipertensos. Sin embargo, sería deseable evidencias más críticas de estudios específicos aleatorizados. Cuadro 5. Elección de antihipertensivos (1) Datos disponibles de metanálisis de amplia escala confirman que las clases de antihipertensivos que son diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARAII y betabloqueantes, no difieren significativamente en su capacidad para descender la PA en HTA. (2) También hay evidencias indiscutibles de que los grupos citados difieren en su capacidad para proteger del RCV total o eventos CV por causas específicas como ictus e IAM. Las guías ESH/ESC de 2007 concluyen que los diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II y betabloqueantes pueden ser todos considerados válidos para iniciar el tratamiento y para su mantenimento, como se ha confirmado. (3) Debido a que el porcentaje de pacientes respondedores a cualquier clase de fármaco es limitada y que quienes responden a uno pueden no responder a otro, el mantenimiento de varios tipos de fármacos incrementa ampliamente el control en una buena parte de hipertensos. Esto es de crucial importancia debido a que la protección CV de los antihipertensivos depende sustancialmente de la bajada de PA por sí misma independientemente de cómo se obtenga. (4) Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas. La elección debe hacerse en función de estas evidencias. La tradicional clasificación en primero, segunda, tercera y siguientes elecciones, con una media de pacientes como referencia, tiene ahora poca justificación científica y práctica por lo que debería ser abandonada. (5) Los fármacos que actúan directamente en la via de inhibición de la renina son los únicos tipos de antihipertensivos nuevos que se han dispuesto recientemente para su uso clínico. Otras clases nuevas se encuentran aún en fase de investigación. Los antagonistas de receptores de endotelina prometen mejorar la tasa de control de PA en hipertensos resistentes a múltiples fármacos.Estrategias de tratamiento Todos estos fármacos son válidos para el inicio yElección de antihipertensivo mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, tanto en monoterapia como en combinación con los otros.En las versiones de 2003 [136] y 2007 [1], las guías La cuestión de la equivalencia de varias clases deeuropeas revisaron el amplio número de estudios antihipertensivos y otros agentes, ha significadoaleatorizados de antihipertensivos, tanto los que un largo debate, iniciado en los años 70 por lacomparaban tratamiento activo con placebo como los que imprudente sospecha de un papel jugado por lacomparaban regímenes basados en diferentes reserpina en el cáncer de mama [137], ycomponentes (Cuadro 5). Concluyen que los principales continuado en los 90 con la campaña sobre losbeneficios de los antihipertensivos son debidos a la calcioantagonistas como responsables de eventosbajada de PA por sí misma y son independientes del coronarios, sangrado y cáncer [138, 139]. Tras lafármaco empleado. Además, los diuréticos tiazídicos absolución de los calcioantagonistas, incluso por(como clortalidona e indapamida), betabloqueantes, sus acusadores, la atención ha sido recientementecalcioantagonistas, IECA y ARA II reducen de forma enfocada por distintos grupos de investigadoresadecuada la PA y los resultados CV. en una posible inferioridad de los betabloqueantes
  14. 14. y diuréticos con posible inferioridad a los IECA para prevención deictus y ARA II en prevención coronaria. Obviamente, el estar Un reciente análisis a fondo de más de 40 000atentos a posibles efectos adversos o limitaciones de los hipertensos bajo diferentes monoterapias no ha mostrado inferioridad (y, posiblemente superioridadnuevos y antiguos fármacos es una obligación de médicos numérica) de la monoterapia con -bloqueantes [153]y epidemiólogos y debería ser tenida seriamente en en bajar la PA braquial. Sin embargo, estudioscuenta por los miembros de los comités de las guías. Por parecidos al CAFÉ [154] sugieren que, para unael contrario, las sospechas infundadas no deberían usarse misma PAS braquial, la PAS central puede ser mayorpara privar a los pacientes de los beneficios de los con -bloqueantes que con otros antihipertensivosfármacos. debido a una mayor reflexión de la onda por la bradicardia y/o vasoconstricción periférica. Esta interesante observación merece ser confirmada, -Bloqueantes aunque su impacto real en control antihipertensivoLa evidencia sobre qué betabloqueantes han sido puede ser pequeño debido a que la diferencia entre PAcuestionados como primera elección antihipertensiva central y periférica se sabe que se atenúa con la edad[140] y actualmente degradados en las recomendaciones [155, 156], cuando la HTA y el tratamientobritánicas [141] se discutió en las guías europeas de antihipertensivo son más frecuentes. No hay duda que los -bloqueantes y los diuréticos (especialmente2007. Desde entonces se han añadido nuevos cuando se combinan juntos) tienen efectos adversosargumentos sobre los -bloqueantes [142-144]. En un metabólicos y facilitan la aparición de nueva diabetesmetanálisis de 9 de 22 ensayos controlados aleatorizados [157, 158] en pacientes predispuestos y en los quede -bloqueantes [145], se ha informado de una tienen síndrome metabólico o empeoramiento de lacorrelación inversa entre la frecuencia cardíaca tolerancia a la glucosa [55, 159, 160]. La importanciaconseguida por ellos y los resultados CV (p.e. a menor de este fenómeno, sin embargo, puede haber sido exagerada por la mayoría de los estudiosfrecuencia cardiaca conseguida mayor incidencia de prospectivos que han sido analizados; esto es, porconsecuencias), incluyendo IAM e insuficiencia limitación de los cambios en plasma de la glucosa ocardiaca, siendo conocido que son favorablemente en prescripción de antidiabéticos en pacientesinfluidos por el bloqueo [146, 147]. Por el contrario, inicialmente libres de diabetes o con una glucosa porun reciente metanálisis de 147 ensayos aleatorizados (el debajo de 7,0 mmol/l (126 mg/dl). En efecto, un reciente análisis de 3-8 años de los datos del estudiomayor metanálisis disponible) informa de solo una ligera ELSA ha mostrado que el nuevo diagnóstico deinferioridad de los -boqueantes en prevención del ictus diabetes al final de este estudio en pacientes sin(17% de reducción frente al 29% de otros agentes), pero diabetes de base se acompañó de un número de casosefectos similares a otros agentes en prevención coronaria en los que el diagnóstico de diabetes basal no fuee insuficiencia cardiaca y mayor eficacia que otros confirmado al final del estudio. Sin embargo, elgrupos en prevención en pacientes con eventos balance global permanece positivo para la diabetes de nuevo comienzo [160]. Además, no está clarocoronarios agudos recientes [148]. Además, la reciente cuándo la diabetes inducida por fármacos conlleva elpublicación de un seguimiento de 20 años del UKPDS mismo pronóstico negativo que el de la diabetes de[149] comparando atenolol y captopril en diabéticos, ha forma natural, que algunos autores señalan enencontrado que la incidencia de consecuencias CV son estudios que muestran que los ensayos en pacientessimilares en pacientes con -bloqueantes e IECA, con con nueva diabetes no tienen una mayor incidenciauna reducción de mortalidad por todas las causas a favor de consecuencias CV durante el estudio y algunos años después [133, 161], mientras que otrosde los -bloqueantes. Esto concuerda con observaciones subrayan conclusiones opuestas en otros estudiosretrospectivas de amplio número de pacientes con [143, 162-164]. También es cierto que, cuando sediferentes regímenes terapéuticos en largos periodos que compara con otros agentes en estudios que usan elen estudios aleatorizados muestran que la incidencia de daño orgánico subclínico como resultado, los -consecuencias CV no fue mayor en los tratados con bloqueantes han mostrado menor poder que IECA,atenolol que con otros antihipertensivos [150]. ARA II y calcioantagonistas en la reducción del incremento de MVI [165], engrosamiento IMFinalmente, no se han hecho análisis sistemáticos del carotidea [166], rigidez aórtica [131] e incremento deposible papel de una pequeña reducción de PA por - la medida luz-media de las pequeñas arterias [167-bloqueantes en los estudios en los que parecen tener un 169] pudiendo apoyar esto los resultados de menorefecto pequeño en ictus. Por ejemplo, la interpolación de protección CV a largo plazo. Con b-bloqueantes, sinlos datos del ASCOT en ictus en el metanálisis de meta embargo, no debería ignorarse que no es una claseregresión del Blood Pressure Lowering Treatment homogénea, y que los -bloqueantes vasodilatadores como celiprolol, carvedilol y nebivolol parecen no compartirTrialist Collaboration [151] aclara que la Odds Ratio cae algunas de las propiedades negativas descritas para otrosmuy cercanamente al lugar esperado debido a los 2,7 componentes. Por ejemplo, celiprolol disminuye la rigidezmmHg de diferencia en PAS entre -bloqueantes y aortica y la presión central de pulso [170], mientras quecalcioantagonistas/IECA [152 ]. En general, sin atenolol no [131]. Nebivolol, a dosis que producen mismaembargo, los -bloqueantes no parecen ser reducción de PA, disminuye la frecuencia cardiacasistemáticamente inferiores a otros antihipertensivos en significativamente menos que el atenolol [171], y debido a su menor bradicardia combinada con vasodilataciónsu capacidad para reducir la PA. periférica ha tenido mejores efectos en PA central que atenolol [172].
  15. 15. En el estudio GEMINI [173], carvedilol tuvo menos efectos inferiores a IECA en prevención de IAM [189, 190].adversos en hemoglobina glucosilada, colesterol total y Todos estos conceptos, según sus interpretacionestriglicéridos que metoprolol, y nebivolol, a diferencia del fisiopatológicas, no han sido determinados por los resultadosmetoprolol, ha mostrado mejorar la sensibilidad a la insulina del amplio estudio ONTARGET, que compara[174] y tener los mismos efectos metabólicos que un IECA directamente los resultados CV bajo tratamiento con IECA[175]. Tanto carvedilol como nebivolol se han usado en (ramipril) o un ARA II (telmisartan) [191]. ONTARGETresultados de estudios de insuficiencia cardiaca (no ha demostrado que telmisartán no es estadísticamenteadmitidos con hipertensión) y fueron capaces de reducir el inferior a ramipril en cuanto a incidencia de resultadosresultado primario de mortalidad y hospitalización [176 ]: compuestos incluyendo lo concerniente a resultadosEn COMET, el tratamiento con carvedilol se acompañó de cardiacos mayores. También se observó una incidenciamenos diabetes de nuevo comienzo que metoprolol `177], y similar de ictus con ambos tratamientos. Recientesen el estudio SENIORS, esta diabetes tuvo la misma metanálisis incluyendo antiguos y recientes estudiosincidencia en nebivolol que placebo [178]. Cuando confirman que IECA y ARA II tienen el mismo efectocomparamos con metoprolol, carvedilol tuvo preventivo en infarto de miocardio [192, 193].significativamente menos casos de microabuminuria y El beneficio absoluto inducido por la relativamente pequeñaprogresión de a proteinuria en hipertensos diabéticos [173], reducción de PA producida por ambos tratamientos es másy nebivolol ha demostrado recientemente que mejora la difícil de calcular, ya que el ONTARGET fue llevado a caboreserva de flujo coronario y la presión ventricular izquierda en pacientes de alto riesgo y por razones éticas obvias noen el corazón del hipertenso [179]. Cuándo la acción podía incluir un brazo comparativo con placebo. Además, esprotectora CV del carvedilol y nebivolol en pacientes con difícil decidir cuándo se ha calculado el beneficio de lasinsuficiencia cardiaca ocurre también en HTA queda por comparaciones históricas con el brazo placebo del estudiodeterminar en un estudio controlado. HOPE [93], realizado algunos años antes, o con el brazo de placebo del TRANSCEND llevado a cabo simultáneamenteTiazidas en pacientes intolerantes a los IECA [108]. Los pacientes delEl prominente papel de los diuréticos tipo tiazida en la TRANSCEND tratados con placebo tuvieron una ligeraterapia antihipertensiva, como aparece en el informe JNC-7 menor incidencia de eventos CV que los del HOPE con[66], es objeto de debate continuo [143, 161]. La evidencia placebo, probablemente debido a la mayor prevalencia de terapias concomitantes que el HOPE (pero similar a los delde que el descenso de PA inducida por diuréticos puede ONTARGET) o debido a la alta proporción de mujeres.reducir los eventos CV es fuerte [161], pero no se puede ONTARGET [191] y TRANSCEND [108] hannegar que la mayoría de los metanálisis en los que se han proporcionado también alguna informaciónpuesto en duda los -bloqueantes, también han usado adicional de los papeles respectivos de IECA ytiazidas. Esto hace dificultoso el distinguir el papel de estas ARA II en la aparición de diabetes de nuevodos clases de fármacos por separado. Igualmente, el papel comienzo en pacientes de alto riesgo. A pesar dediabetogénico de b-bloqueantes y diuréticos es difícil para que telmisartán ha demostrado repetidamentediscriminar entre ellos, así como cuándo se ha determinado poseer actividad PPAR- [194], la incidencia deque los diuréticos parecen peores que los b-bloqueantes nueva diabetes no fue significativamente diferente[157]. Los diuréticos han sido raramente estudiados en entre telmisartán y ramipril en el ONTARGETprofundidad sobre su capacidad para disminuir el daño [191] y solo ligera y no significativamente menororgánico, y cuando se han probado frecuentemente han sido incidencia observada en el TRANSCED [108] y eninferiores a calcioantagonistas e IECA [165, 180, 181]. el PROFESS [91] con respecto al grupo placebo.Además, todos los amplios estudios que han explorado la Sin embargo, la mayoría de los pacientes estabantolerancia de varias clases de antihipertensivos en la también recibiendo otros antihipertensivos quepersistencia en la continuación del tratamiento han pueden haber oscurecido el efecto específicoencontrado a los diuréticos y b-bloqueantes los componentes antidiabetogénico de los fármacos experimentados.menos tolerados [153] o los componentes menos continuados A pesar de estas consideraciones, la alegación de ladel tratamiento [182, 183]. Finalmente, un metanálisis actividad PPAR- del telmisartán y su efectoreciente ha informado resultados beneficiosos con bajas pero antidiabético permanece sin ser probada.no con altas dosis de diuréticos [184]. En resumen, losresultados del ACCOMPLISH (se discutirán en las Calcio antagonistascombinaciones de fármacos preferidas) han aumentado las Los calciontagonistas ( CA) han sido disculpados de ladudas sobre si los diuréticos son siempre los mejores sospecha de causar un exceso relativo de eventoscomponentes protectores de la terapia combinada [185]. coronarios por los mismos autores que auspiciaron dicha sospecha [195]. Al contrario, algunos metanalisisAIECA y ARA II recientes [148, 186, 187, 196] sugieren que estosEl concepto de que los IECA pueden ser inferiores a fármacos pueden tener ventajas adicionales en laotros agentes antihipertensivos en la prevención de ictus prevención de ictus, aunque no está claro cuándo seha ido repetidamente en aumento en base a algunos puede deber a efectos protectores específicos o a unmetanálisis [148, 186] y análisis de metaregresión[187]. También se ha elaborado una hipótesis que apoya ligero mejor control de PA, frecuentemente conseguidola afirmación de que los IECA pueden ser inferiores a en los tratados con CA. Aún no está claro si los CA sonlos ARA II en la prevención de ictus [188]. Al menos eficaces en la prevención de insuficienciacontrario, también se ha sugerido que los ARA II son cardiaca de nueva aparición, como aparece en algunos estudios y amplios metanalisis [148, 186].

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