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MIOMATOSIS UTERINA
- 1. MÓNICA ALONSO NIÑO- ESTUDIANTE MEDICINA IX SEMESTRE
- 2. • También llamado leiomioma o fibroma • Es la patología benigna más frecuente del útero y la más frecuente de la mujer. • En muchos casos es asintomático. • Son frecuentemente múltiples. • En mujeres premeopáusicas el número de miomas en la pieza de la histerectomía es de unos 7. • En las menopáusicas se sitúa en torno a 4. DEFINICIÓN
- 3. • En E.E.U.U causa de cerca de 200.000 histerectomías realizadas y de unas 30.000 miomectomias. • Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados • Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos – 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa – 50% de las autopsias EPIDEMIOLOGÍA
- 4. • Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años • Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño • Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% EPIDEMIOLOGÍA
- 5. Es desconocida Probablemente se trate de cambios genéticos adquiridos por las células del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por hormonas y factores de crecimiento La aparición y desarrollo de los miomas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer. En cambio durante la menopausia se produce una regresión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer. ↑ Niveles estrogénicos en mujeres con miomas Alta cantidad de aromatasa en el mioma. ETIOPATOGENIA
- 6. Lesiones al miometrio •producción de factores de crecimiento que conducen a la proliferación celular, disminuir la apoptosis, y el aumento de la producción de matriz extracelular Angiogenesis mal regulada • puede estar implicada en los síntomas del sangrado menstrual abundante Reordenamiento cromosómicos complejos •Cromotripsis (roturas cromosómicas y reordenamiento aleatorio en múltiples regiones del genoma).
- 10. Aspecto Macroscópico Masas de consistencia dura, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados. Pueden ser únicos o múltiples Tamaño variable Coloración rosada a grisácea. ANATOMÍA PATOLÓGICA
- 11. MIOMA SUBSEROSO Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero. Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos Miomas parasitarios.
- 12. MIOMAS INTRAMURALES Son los mas frecuentes: 50-55%. Proliferan en la porción central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero. MIOMAS SUBMUCOSOS Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas
- 14. Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: • Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares. • Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo. EDEMA • Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos. • Análogos GnRH ATROFIA • Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino • Común en miomas subserosos DEGENERACION HIALINA
- 15. •Se produce por licuación del material hialino •Cuando es completa el tumor puede transformarse en una enorme cavidad quística. Puede simular una gestación o quiste de ovario DEGENERACION QUISTICA •Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente •Posee tendencia al adelgazamiento y ulceración dela superficie de recubrimiento ( excelente medio de cultivo) DEGENERACION INFECCIOSA •Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. •Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. •Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado. •Necrosis roja: aparece durante el embarazo NECROSIS
- 16. DEGENERACION GRASA • Rara • Suele producirse tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada. DEGENERACION CON CALCIFICACIONES • Aparece tras la menopausia • Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. • Aspecto duro DEGENERACION SARCOMATOSA • Muy poco frecuente • Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia
- 17. CLINICA Asintomáticos 50%: hallazgo casual en ECO SANGRADO (Signo Frecuente) ↑Cantidad y duración de la menstruación Raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares DOLOR (30% ptes) Crónico y persistente, con sensación de pesadez Agudo originado por la torsion de miomas pediculados Puede producirse el parto del mioma
- 18. Síntomas compresivos •A vejiga, recto, ureteres e intestino •Síntomas los urinarios: polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce también incontinencia. Reproducción •Presencia de miomas submucosos con una disminución de la fertilidad •Alteración del endometrio que produce dificultad para la implantación. •Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir con el transporte del espermatozoide. •Alteración de la contractilidad uterina. •Persistencia de sangrado o coágulos intracavitarios que alteran la implantación. • Obstrucción del ostium tubarico.
- 19. Incidencia que varía de 1.4 a 8.6%. Al principio pueden incrementar su tamaño y después se mantienen estables Puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación del mioma. Aborto???? Tamaño del mioma y su proximidad al sitio de implantación de la placenta parecen incrementar las complicaciones obstétricas T.P.P (15 a 20%) RCIU (10%) PRESENTACIÓN ANOMALA (20%) MIOMA EN EL EMBARAZO
- 20. DIAGNÓSTICO E.B: útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares ECOGRAFÍA TV Masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Precisando su número, tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diámetro. ECO TV + TA: Miomas de gran tamaño
- 21. - La técnica más precisa -Mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos. - Ventaja: Capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. - Alto coste de la prueba - Técnica diagnostica de elección en el caso de los miomas submucosos - Se puede diferenciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. - Se puede valorar el grado de extension del mioma en el miometrio. RM HISTEROSCOPIA
- 22. TRATAMIENTO
- 24. EXPECTANTE • Cuando no producen sintomas • Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5 cm de diametro) Exámenes periódicos con intervalos de 6 meses Pre menopausia y menopausia se presenta involución
- 25. MÉDICO Aliviar la sintomatología Evita complicaciones del manejo qx Permite la conservación del útero
- 26. Progestagenos Efecto antiestrogenico sobre los receptores del propio mioma Inhibiendo la secreción de gonadotropinas a nivel de la hipofisis Indicado en mujeres pre menopaúsicas con miomas pequeños pero sintomáticos • Producen disminución del tamaño del tumor • Su utilización es muy limitada. Esteroides androgénicos
- 27. Suprimen el eje hipotalamo- hipofisario Inhibe la secreción de LH y FSH y por tanto, la producción de estrógenos ováricos MIOMA: ↓ del volumen del tumor, de su vascularización y de la sintomatología. E.A. sintomatología climatérica ↓ Masa ósea Síntomas son reversibles Utilizar como preparación para la cx Ventajas Premiomectomia 1. Disminucion de la hemorragia intraoperatoria. 2. Facilita la reseccion laparoscopica en miomas subserosos. 3-. Induce atrofia endometrial por lo que facilita la reseccion histeroscopica en el caso de miomas submucosos. Análogosde GnRH Nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina.
- 28. Mifepristona: Es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios estudios con dosis que van desde los 25 mg hasta 50mg del fármaco. Inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos. Disminución de la vascularización del mioma por un efecto directo sobre los vasos. La utilización de este fármaco induce amenorrea en todas las pacientes.
- 29. —Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador. —Alto nivel de sospecha de malignidad. —Crecimiento posterior a la menopausia. —Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina. —Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial. —Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida. —Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción. —Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica. INDICACIONES MANEJO Qx.
- 30. Único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia Morbilidad: significativa en 3% de los casos Mortalidad: 1-2 por 1,000 histerectomías como tratamiento definitivo para los fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que no desean preservar la fertilidad ( SOGC grado A, nivel II ) NO: pte asintomática para aliviar la preocupación de que puede ser maligno (SOGC Grado C, nivel III ) HISTERECTOMÍA
- 31. •Leiomioma intramural múltiple que puede requerir múltiples incisiones o no puede ser localizado fácilmente •Leiomiomas muy grandes o útero muy grande. •Para subserosa o grandes tumores intramurales •Tratamiento quirúrgico conservador de primera línea para el tratamiento de fibromas submucosos sintomáticos ( SOGC grado B, nivel I ) •Mujeres que desean preservar su útero, pero aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de requerir una nueva intervención ( SOGC grado B, nivel II ) MIOMECTOMÍA MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA MIOMECTOMIA ABDOMINAL MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
- 32. MIOLISIS • Mujeres que desean preservar la fertilidad • Coagulación del aporte sanguíneo del mioma y subsecuente disminución de su tamaño • Desnaturalización de proteínas mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad con aguja bipolar CRIOMIÓLISISPORLAPAROSCOPIA • Nueva técnica • Congelamiento del tejido seleccionado, usando nitrógeno líquido especial. • No se conoce la efectividad de la técnica por lo que se requieren más estudios para su evaluación. ULTRASONIDOCONRESONANCIA MAGNÉTICA: • Técnica termoablativa no invasiva • Hacer converger múltiples ondas de energía ultrasónica en un pequeño volumen de tejido, la cual permite su destrucción térmica • Se requieren estudios. Para determinar efectos a largo plazo
- 33. Limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamaño. Puede disminuir de 29 a 51% el volumen uterino en un periodo de tres meses. 1. ARTERIOGRAFÍA 2. CATETERIZAR 3. Inyectar en las arterias uterinas un agente embólico (alcohol polivinílico que miden de 350- 500 ó de 500-710 μm de diámetro, produciendo trombosis) EMBOLIZACIÓN DE LA ART. UTERINA
- 34. • JM. Bajo Arenas, JM. Laila Vicens, J. Xercavins Montosa. FUNDAMENTOS DE GINECOLOGÍA. SEGO. Capítulo 32: Patología tumoral benigna del cuerpo uterino: mioma y patologia endometrial. 2009 • Ruiz, M. E.. Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233 2009 • Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina.Guia de Referencia rápida. Gobierno Federal. México. • American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):387- 400. • Uterine leiomyoma. Dynamed. Online. 2014 • Miika Mehine, et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. Original article. N Engl J Med 2013; 369:43-53July 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1302736 BIBLIOGRAFÍA
Editor's Notes
- Mioma uterino El mioma uterino, tambien llamado leiomioma o fibroma, es la patologia benigna mas frecuente del utero y en general la patologia mas frecuente de la mujer. El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos casos es tambien asintomatica. U n estudio en el que se realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterectomias realizadas por cualquier otra causa situa la incidencia de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos casos el tamano de estos era menor de 2 cm. Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas ya que en muchos casos tienen un tamano menor de un centimetro. Ademas los miomas son frecuentemente multiples. En mujeres premeopausicas el numero de miomas en la pieza de la histerectomia es de unos 7, mientras que en las menopausicas se situa en torno a 4.2.
- Epidemiologia: Los miomas suponen un importante problema sanitario, no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento. En Estados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 histerectomias realizadas y de unas 30.000 miomectomias. Ademas los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento con multiples visitas al ginecologo.
- La causa exacta de la aparicion de los miomas es, como en la mayoria de las neoplasias desconocida. Probablemente se trate de cambios geneticos adquiridos por las celulas del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento). Los miomas son neoplasias monoclonales y solo en un 40% de ellos encontramos alteraciones geneticas en sus celulas. Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas mas grandes, irregulares y con mayor celularidad. Ademas existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferacion y diferenciacion de las celulas miomatosis. La influencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos en cuenta que la aparicion y desarrollo de los miomas esta muy relacionada con la edad fertil de la mujer, en cambio durante la menopausia se produce una regresion de estos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos autores han encontrado ademas un aumento de los niveles plasmaticos estrogenicos en las mujeres con miomas. Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambio no dudan de la influencia estrogenica. Estos han encontrado niveles estrogenicos similares en mujeres con y sin miomas, en cambio encuentran una elevada concentracion hormonal en el tejido miomatoso en comparacion con el tejido sano. Esta gran cantidad de estrogenos puede deberse a produccion de novo debida a la gran cantidad de aromatasa que encontramos en el mioma. La influencia de la progesterona en el crecimiento del mioma no esta tan clara, aunque varios estudios han demostrado un aumento de los receptores AB de progesterona en los miomas con respecto al tejido sano.
- Causa desconocida! Patogenia: patogénesis hipótesis ( 1 ) lesiones a miometrio causa la producción de factores de crecimiento que conducen a la proliferación celular, disminuir la apoptosis, y el aumento de la producción de matriz extracelular la producción de matriz extracelular se desarrolla en los tumores fibroides angiogénesis se convierte en mal regulada y puede estar implicada en los síntomas del sangrado menstrual abundante complejos reordenamientos cromosómicos pueden estar asociados con el desarrollo de los leiomiomas uterinos basado en la secuenciación del genoma y el perfil de expresión génica de 38 leiomiomas uterinos y miometrio correspondiente de 30 mujeres reordenamientos cromosómicos característicos de cromotripsis (roturas cromosómicas y reordenamiento aleatorio en múltiples regiones del genoma) asociados con leiomiomas uterinos Referencia - N Engl J Med 2013 Jul 4; 369 (1): 43
- FACTORES DE RIESGO - Edad: La mayor incidencia de los miomas se situa a partir de los 40 anos de edad. - Factores hormonales: la menarquia temprana (antes de los 10 anos) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparicion de miomas. Asimismo la menarquia tardia (despues de los 16 anos) es un factor protector. - Antecedentes familiares: El riesgo de aparicion de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares de primer grado afectas. En algunos trabajos se habla tambien de aumento del riesgo en gemelas monocigotas con respecto a dicigotos, aunque tendrian que realizarse mas estudios para confirmar estos hallazgos. - Peso: Las mujeres obesas son mas propensas a padecer miomas. Esto puede deberse al aumento de estrogenos circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso se produce la transformacion de androgenos a estrogenos gracias a la aromatasa, ademas en estas mujeres hay una disminucion de la proteina transportadora de hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles de estrogeno libre. Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores de riesgo independientes para la aparicion de miomas, aunque deben realizarse estudios bien disenadas en los que la obesidad no suponga un actor de confusion. - Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en la aparicion de miomas. Las mujeres mas afectadas son las negras americanas; en ellas ademas, los miomas son mas grandes, mas sintomaticos y aparecen a una edad mas temprana. En cambio las negras africanas tienen un riesgo muy bajo. La raza asiatica tiene un riesgo muy similar al de las mujeres blancas. - Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de miomas. Esto puede deberse a una disminucion de la biodisponibilidad de los estrogenos secundaria a una disminucion de la actividad de la aromatasa. - Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos orales en el desarrollo de los miomas no esta muy claro. Las conclusiones de los estudios realizados al respecto son muy dispares encontrandose algunos estudios que relacionan el uso de anticonceptivos orales con la presencia o crecimiento de los miomas. En cambio estudios posteriores no encuentra esta relacion. Finalmente, otro estudio relaciona el uso de anticoncepcion hormonal con una disminucion del riesgo de miomas. A pesar de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a emplear con precaucion la anticoncepcion hormonal, eligiendo si es posible, otros metodos.
- De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en: Submucosos (5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%) ANATOMÍA PATOLÓGICA Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estan encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser unicos o multiples, siendo esto ultimo lo mas frecuente (Figura 2). Tambien su tamano puede ser muy variable encontrandose miomas de pocos centimetros hasta miomas que llegan a alcanzar varios kilos de peso. La localizacion mas frecuente de los miomas es el cuerpo uterino. Se calcula que solo un 10% aparecen en el cervix, pudiendo confundirse con polipos cervicales en la exploracion con especulo, pero su dureza caracteristica los diferencian de estos. Diferenciamos tres clases de miomas en funcion de su localizacion dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas submucosos.
- Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de utero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamano permaneciendo asintomaticos o dar sintomas de compresion de organos vecinos. Pueden ser pediculados. En ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introduciendose entre sus hojas (miomas intraligamentarios). Tambien se han descrito casos de miomas subserosos que se adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularizacion independiente del utero; estos son los llamados miomas parasitarios.
- Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los anteriores aunque suelen ser mas sintomaticos y por tanto mas diagnosticados. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endome- trio (Figura 4). Tipicamente estos miomas se caracterizan por producir sangrados abundantes. Ademas algunos autores defienden que en este tipo de mioma la degeneracion sarcomatosa es mas frecuente. Miomas intramurales: son los mas frecuentes, estimandose en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamano del utero y produciendo irregularidad en la pared (Figura 5). Microscopicamente, los miomas estan constituidos por haces miomentriales dispuestos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). La vascularizacion se encuentra principalmente en la periferia de tumor. Microscopicamente podemos diferenciar varios tipos de miomas, aunque su aspecto macroscopico es muy similar; asi tendremos miomas celulares, atipicos, epitelioides, miomas mixoides y leiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celularidad, presencia de atipias, y caracteristicas del material intercelular.
- Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: - Edema, debido a estasis de la circulacion venosa del tumor. - Atrofia, que se produce principalmente tras la menopausia debido a la disminucion estrogenica. Tambien observamos este cambio degenerativo tras el tratamiento con farmacos analogos de la Ngr. - Degeneracion hialina: se produce por la sustitucion del tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente, especialmente e los miomas subserosos.
- - Degeneracion quistica: se produce por la licuacion del material hialino. - Degeneracion infecciosa: ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente - Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del tumor. Puede ser focal, mas frecuente en la parte cen-tral, o difusa. Tambien existe la necrosis roja, que se produce durante el embarazo, debida a una oclusion periferica de las venas del mioma, que produce una extravasacion sanguinea.
- - Degeneracion grasa: es muy rara, suele producirse tras una degeneracion hialina y debe diferenciarse de los leiolipomas (Fig 7). - Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma (Figura 8). - Degeneracion sarcomatosa: es muy poco frecuente. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Microscopicamente veremos una gran celularidad, con atipias nucleares y mas de 10 mitosis por campo.
- CLÍNICA Los miomas son frecuentemente asintomaticos; en un 50% de mujeres seran un hallazgo casual en la ecografia realizada por otra causa. En los casos sintomaticos, la clinica dependera del tamano, localizacion y numero de los miomas. Sangrado Es el signo mas frecuente. Tipicamente los miomas producen un aumento en la cantidad y duracion de la menstruacion, es decir, menorragias. Es mas raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto ultimo es mas frecuente en el caso de miomas submucosos en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias. Este sintoma es mas frecuente en los miomas submucosos, aunque los miomas intramurales tambien pueden producir metrorragia debido a la distension de la cavidad uterina y aumento de la superficie sangrante. Los miomas subserosos no producen clinica de metrorragia. Dolor Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El dolor puede ser cronico y persistente, con sensacion de pesadez, o agudo originado por la torsion de miomas pediculados. Tambien en los miomas submucosos puede aparecer dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extrano para el utero, que intenta expulsarlo mediante contracciones dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatacion cervical y profusion del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El dolor tambien puede deberse a cambios degenerativos con necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse compresion nerviosa. Historia: Preocupación Jefe (CC): sólo alrededor del 25% de los leiomiomas sintomática ( 1 ) la mayoría de los síntomas comunes El sangrado uterino anormal, sangrado menstrual particularmente pesada ( 1 , 2 , 3 ) pélvica o de la presión abdominal ( 1 , 2 , 4 ) otros posibles síntomas dispareunia ( 4 ) síntomas urinarios como incontinencia o dificultad para orinar pueden ocasionalmente ser reportadas ( 2 , 4 ) estreñimiento ( 1 , 4 ) dolor rara vez se denuncia y si está presente sugiere la degeneración, la torsión o la adenomiosis asociada ( 2 ) mujeres posmenopáusicas con leiomioma que desarrollan dolor o sangrado deben ser evaluados con el mismo criterio que las mujeres post menopáusicas sin leiomioma ( SOGC grado B, nivel II ) Historia de la enfermedad actual (HPI): preguntar por antecedentes familiares de leiomioma historia de embarazos Referencia - Am Fam Physician 2007 15 de mayo; 75 (10): 1503 -texto completo Historial de medicación: preguntar acerca de los anticonceptivos hormonales utilizando, porque podría enmascarar los síntomas ( 1 ) terapia de reemplazo hormonal puede causar el crecimiento mioma en las mujeres posmenopáusicas, pero no parece causar síntomas clínicos ( 2 ) Física: Pélvica: comprobar si hay masa pélvica palpable ( 2 ) útero aumentado de tamaño ( 2 ) examen clínico por sí solo puede no ser fiable para el diagnóstico de leiomioma si el tamaño del útero <12 semanas de gestación o 300 g ( 2 )
- Síntomas compresivos El aumento del tamano del utero puede producir compresion de otros organos vecinos como vejiga, recto, ureteres e intestino. Los sintomas mas frecuentes son los urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce tambien incontinencia. Son pocos los estudios que relacionan todos estos sintomas con la presencia del mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una mejoria de los sintomas urinarios al reducir el tamano uterino, bien con tratamiento medico, usando analogos de la Ngr., como con tratamiento quirurgico. Reproducción La afectacion de la fertilidad en las mujeres con miomas esta muy discutida. Tipicamente se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una disminucion de la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor Los mecanismos por los que los miomas producirian infertilidad son: - Alteracion del endometrio que produce dificultad para la implantacion. - Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir con el transporte del espermatozoide. - Alteracion de la contractilidad uterina. - Persistencia de sangrado o coagulos intracavitarios que alteran la implantacion. - Obstruccion del ostium tubarico. En cambio estudios mas recientes no encuentran diferencias en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Asi, en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIV mostro que el grupo de mujeres con miomas submucosos obtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo control. Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado un metaanalisis que concluye que los miomas submucosos si produce una disminucion de la fertilidad. Miomas subserosos e intramurales no tendrian, segun el metaanalisis, ninguna repercusion sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9).
- EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo. Se reporta una incidencia que varía de 1.4 a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar su tamaño y después se mantienen estables o incluso disminuyen de tamaño.23 Los síntomas clínicos y la evidencia sonográfica de la degeneración de los miomas ocurre en alrededor de un 5%. Aunque la incidencia de los síntomas relacionados con la degeneración roja de los miomas es baja puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación del mioma. Los estudios disponibles del impacto de los miomas en el riesgo de aborto son contradictorios. Algunos estudios recientes reportan que los miomas se asocian con una frecuencia mayor a 40% tanto de pérdidas en el primero como en el segundo trimestre. El tamaño del mioma y su proximidad al sitio de implantación de la placenta parecen incrementar las complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a 20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto pretérmino; la restricción del crecimiento intrauterino ocurre en el 10%; y la presentación anómala en aproximadamente el 20%.25 La ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia de una miomectomía, es rara. VER ART EMBARAZO
- DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía. Aunque la anamnesis y la exploracion fisica pueden resultarnos utiles para establecer una sospecha diagnostica, las pruebas de imagen, especialmente la ecografia, son fundamentales para llegar al diagnostico definitivo Ecografía La ecografia transvaginal es la tecnica mas eficaz y de menor coste para el diagnostico de los miomas, ademas, cuando se trata de miomas de gran tamano, la combinacion de la ecografia vaginal y abdominal tendra mejor resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecograficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10). Habitualmente son homogeneas, aunque en ocasiones puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas quisticas. Mediante la ecografia transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su numero, tamano y localizacion, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diametro. Esto nos sera muy util a la hora de elegir una actitud terapeutica asi como para decidir la via de abordaje quirurgico si fuera necesario.
- Resonancia Magnética Es la tecnica mas precisa para el diagnostico del mioma, pudiendo determinar mediante esta tecnica con gran exactitud su tamano, numero y localizacion. Ademas es el mejor metodo para estudiar la penetracion en el miometrio de los miomas submucosos. U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografia es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma asi como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el diagnostico del mioma no esta justificado debido al alto coste de la prueba. Habitualmente solo con la ecografia, el ginecologo tendra los datos necesarios para establecer una actitud terapeutica. Histeroscopia Es la tecnica diagnostica de eleccion en el caso de los miomas submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar entre miomas, polipos e hiperplasias. Ademas mediante la histeroscopia tambien podemos valorar el grado de extension del mioma en el miometrio. Segun esta extension podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando no hay extension miometrial, tipo I cuando la extension es inferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%.
- TRATAMIENTO No todos los miomas requieren un tratamiento, debido a la alta frecuencia de miomas asintomaticos, muchos se beneficiaran de un tratamiento expectante. Lo miomas sintomaticos deben ser tratados; el tamano del mioma es una indicacion relativa de tratamiento, en miomas de gran tamano esta indicada la reseccion del tumor, pero el punto de corte a partir del cual debemos tratar no esta claro. En los casos en los que el mioma crece rapidamente tambien esta justificado el tratamiento.
- Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni medico ni quirurgico deberan tener un seguimiento, lo mas habitual es realizar revisiones periodicas cada 6 meses. Si el mioma permanece estable los controles podran espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que los miomas involucionen; un crecimiento durante esta epoca debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse a una degeneracion sarcomatosa.
- Terapia médica El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias médicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles son: Estrógenos y progestinas: La combinación o progestinas solas, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.26 Inhibidores de la síntesis esteroidea: —Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos de GnRH): Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de la GnRH además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología. Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina. —Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: estos medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios de GnRH y causan una declinación inmediata de FSH y LH; esto debido a una modificación adicional de la molécula de GnRH, lo que origina un análogo sin actividad intrínseca, pero que compite con la GnRH por el mismo sitio receptor. El efecto rápido provoca una duración corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados. El grado de reducción en el tamaño del mioma es comparable con el antes mencionado por los agonistas de GnRH. Algunos efectos adversos son los bochornos y cefalea. —Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la síntesis de estrógenos y producen rápidamente un estado hipoestrogénico. Los niveles de estrógeno sérico disminuyen después del primer día de tratamiento. Se sabe que los miomas sobreexpresan aromatasa, una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que los miomas producen su propio estrógeno, y que los inhibidores de la aromatasa pueden tener como blanco esta fuente de estrógenos. Éstos son una prometedora terapia debido a su rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.26 Moduladores de los receptores esteroideos: —Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores de estrógenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrogénico, dependiendo del tejido blanco. El tamoxifeno es un SERM, su acción agonista en el endometrio causa un incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio. —Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): son antiprogestinas con una acción antagonista primaria. Esta clase de agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresión del mioma. La mifepristona también inhibe el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas.26 Algunos estudios señalan que la mifepristona es una terapia efectiva para la regresión de los miomas, además de mantener estable la densidad ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial es un efecto que limita el uso a largo plazo de este medicamento. —Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista, con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido. Esta terapia causa una supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basal de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe el ciclo menstrual.27 Terapia androgénica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial. El efecto del danazol es esencialmente androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye efectivamente el volumen del mioma. La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene propiedades antiestrogénicas y antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja en el mioma después de la descontinuación del medicamento.26 Los efectos más comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia de peso, edema, disminución del tamaño de glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo, voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido y calambres musculares. Dispositivo intrauterino con progestina: Estos dispositivos han sido estudiados como tratamiento local de la menorragia y miomas sintomáticos. El dispositivo intrauterino con levornogestrel es un método probado, efectivo y reversible en el manejo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endometrio.26 Los efectos colaterales documentados incluyen sangrado irregular, cefalea, náusea, mastalgia, acné, quistes funcionales de ovario, depresión, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo. Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño y con distorsión de la cavidad uterina o con presencia de miomas submucosos.
- Tratamiento médico 1. Progestagenos: Podemos usar tanto progesterona natural como derivados sinteticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos farmacos actuan por dos mecanismos, uno directo por efecto antiestrogenico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la secrecion de gonadotropinas a nivel de la hipofisis. Este tratamiento esta indicado en mujeres premenopausicas con miomas pequenos pero sintomaticos. La progesterona utilizarlo en la segunda mitad del ciclo 2. Esteroides androgenicos: la gestriona y el danazol son dos farmacos antiestrogenicos que producen disminucion del tamano del tumor. Sus principales efectos adversos son los de virilizacion. La utilizacion de esos farmacos esta muy limitada. Esteroides andrógenos: Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico Ventajas: costo y accion rapida Desventaja: efectos secundarios Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios . Terapia androgénica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial. El efecto del danazol es esencialmente androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye efectivamente el volumen del mioma. La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene propiedades antiestrogénicas y antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja en el mioma después de la descontinuación del medicamento.26 Los efectos más comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia de peso, edema, disminución del tamaño de glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo, voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido y calambres musculares.
- 3. Analogos de GnRH: Son farmacos que actuan suprimiendo el eje hipotalamo-hipofisario, inhibe la secrecion de LH y FSH y por tanto, la produccion de estrogenos ovaricos. A nivel del mioma esto se traduce en una disminucion del volumen del tumor, de su vascularizacion y de la sintomatologia. Los efectos adversos de estos farmacos son la aparicion de sintomatologia climaterica que incluye sofocos, depresion, nerviosismo y sequedad vaginal. Ademas en tratamientos prolongados, de mas de seis meses, se producira una disminucion de la masa osea. Todos estos sintomas son reversibles, desapareciendo pocos meses despues de suspenderse la medicacion; tambien el mioma volvera a aumentar de tamano con la retirada del farmaco. Por esta razon este tratamiento solo debe utilizarse como preparacion para la cirugia. Las ventajas de la utilizacion de analogos premiomectomia son: - Disminucion de la hemorragia intraoperatoria. - Facilita la reseccion laparoscopica en miomas subserosos. - Induce atrofia endometrial por lo que facilita la reseccion hiteroscopica en el caso de miomas submucosos. Inhibidores de la síntesis esteroidea: —Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos de GnRH): Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de la GnRH además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología. Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina.
- (antiprogesterona) Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%. 4. Mifepristona: este farmaco es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios estudios con dosis que van desde los 10mg hasta 50mg del farmaco. El mecanismo de accion de este farmaco no esta del todo claro, la mifepristona produce una disminucion del numero de receptores de progesterona tanto en el miometrio como en el mioma. Ademas produce una inhibicion del crecimiento del mioma dependiente de los estrogenos, por ultimo parece que produce una disminucion de la vascularizacion del mioma por un efecto directo sobre los vasos. La utilizacion de este farmaco induce amenorrea en todas las pacientes
- Manejo quirúrgico Las indicaciones para el manejo quirúrgico3, incluyen: —Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador. —Alto nivel de sospecha de malignidad. —Crecimiento posterior a la menopausia. —Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina. —Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial. —Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida. —Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción. —Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica. La disponibilidad actual de diversos manejos para esta patología, nos hace individualizar el manejo dependiendo de los problemas específicos de cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia clínica del ginecólogo.
- La histerectomía se puede ofrecer como tratamiento definitivo para los fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que no desean preservar la fertilidad y han sido asesoradas sobre las alternativas y riesgos y se asocia con un alto nivel de satisfacción ( SOGC grado A, nivel II ) ninguna prueba para justificar la realización de una histerectomía por leiomiomas asintomática para aliviar la preocupación de que puede ser maligno (SOGC Grado C, nivel III ) si asintomáticos de pacientes con agrandamiento rápido de miomas o posmenopáusica con miomas agrandando, considere la histerectomía debido a la preocupación de los casos raros de desarrollo de leiomiosarcoma Histerectomía: La histerectomía continúa siendo el tratamiento más común para la miomatosis uterina debido a que es el único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad en 1-2 por 1,000 histerectomías.8 La tasa de complicaciones, incluyendo complicaciones menores, se ha estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de casos. Otros factores que pueden justificar la histerectomía por miomatosis uterina incluyen asociación con otras condiciones, como relajación del piso pélvico, endometrio anormal o citología cervical, o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algunos beneficios para la mujer menopáusica al realizarse este procedimiento incluye la eliminación de la necesidad de agentes progestágenos, la administración de estrógenos sin experimentar sangrados, y evitar la preocupación del crecimiento del mioma durante el reemplazo estrogénico. Complicaciones: En un estudio se reportó incidencia de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1 por 1,000 de fístula vesicovaginal en la histerectomía total abdominal.28 Las complicaciones a largo plazo posterior a este procedimiento incluyen el desarrollo de prolapso de cúpula vaginal. Es así que la histerectomía es una opción aceptable para los miomas sintomáticos en pacientes con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia, que es refractaria a la terapia y para mujeres con paridad satisfecha.
- miomectomía - considerar la miomectomía para las mujeres que desean preservar su útero, pero aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de requerir una nueva intervención ( SOGC grado B, nivel II ) considerar la miomectomía histeroscópica como tratamiento quirúrgico conservador de primera línea para el tratamiento de fibromas submucosos sintomáticos ( SOGC grado B, nivel I ) la eliminación de los fibromas que distorsionan la cavidad uterina puede estar indicado en mujeres estériles, donde no se han identificado otros factores, y en las mujeres que van a someterse fecundación in vitro ( SOGC Grado C, nivel III ) considerar la miomectomía laparoscópica para subserosa o grandes tumores intramurales considerar la miomectomía abdominal si leiomioma intramural múltiple que puede requerir múltiples incisiones o no puede ser localizado fácilmente muy grandes leiomiomas o útero muy grande Miomectomía abdominal: La miomectomía es el tratamiento preferido cuando se desea la preservación del útero. La evidencia sugiere que este procedimiento resuelve en 81% la menorragia. Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición a pérdidas gestacionales recurrentes, debido a la naturaleza y/o localización de los miomas. Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte visible y accesible de los miomas, reconstruyendo posteriormente el útero. Según Dubuisson y colaboradores, después de una miomectomía abdominal, el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de parto es bajo (cerca de 0.002%).29 Tiene la desventaja de continuar con un riego de desarrollar más miomas de otros miocitos anormales y la posibilidad de terminar en histerectomía debido a complicaciones intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han descrito para facilitar la miomectomía. El uso de agonistas de la GnRH preoperatorios disminuyen el tamaño y la vascularidad del mioma. Se ha reportado que estos agentes disminuyen tanto la pérdida sanguínea como el tiempo operatorio durante la laparotomía. El lasér de CO2 también se ha utilizado como adyuvante. El riesgo de recurrencia después de una miomectomía se ha reportado de manera variable de 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incrementar el número de miomas que se resecan, aunque la relación aún no es muy clara. Miomectomía laparoscópica: El uso de esta técnica de agonistas de la GnRH como adyuvantes, aparte de reblandecer los miomas (facilitando la mor celación) y acortar los tiempos operatorios, en el caso de la miomectomía por laparoscopia, incrementa la duración de la cirugía debido a la dificultad para identificar los planos. En acuerdo a esta afirmación, un estudio reportó que el uso de agonistas de GnRH era un factor de riesgo para la conversión a laparotomía, 30 por lo que el tratamiento médico preoperatorio se debe considerar, dependiendo del nivel de anemia. Los criterios de exclusión deben incluir mujeres con pequeños miomas que puedan pasar desapercibidos durante la cirugía. Existen algunas adyuvantes intraoperatorios como la ligadura bilateral de arterias uterinas en su porción ascendente o la técnica de torniquete en las mismas. Técnica: Consiste en tres pasos: Excisión del mioma, reparación del miometrio y extracción de los miomas de la cavidad peritoneal. El primer paso para remover el mioma es la inyección de pitressin en la serosa. Actualmente se recomienda el uso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a 100 mL de solución salina, administrando más de 30 mL). La incisión de la serosa y el miometrio debe hacerse sobre el mioma con una fuente de energía, con la finalidad de hacer hemostasia. La incisión debe ser vertical para disminuir el riesgo de extensión de la incisión a los cuernos, trompas uterinas, ligamento ancho y vasos. El siguiente paso es la enucleación del mioma, la pseudocápsula puede resecarse con tijeras, disección roma, con armónico o algún instrumental similar. Una vez resecado el mioma se extrae, usando el morcelador o alternativamente una colpotomía posterior para extraerlo. Se recomienda cerrar con puntos verticales, de manera que sean perpendiculares a los vasos sanguíneos, facilitando la hemostasia. Se debe suturar por lo menos en dos planos, ya sea con puntos simples o surgete continuo, utilizando poliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intracorpóreos o extracorpóreos. Complicaciones: Se han reportado casos de edema pulmonar y muerte debido a la intravasación en el sistema vascular de pitressin. En adición a las complicaciones quirúrgicas de rutina, se ha visto un riesgo de 2 a 8% de conversión a miomectomía abierta, así como la formación de fístulas uteroperitoneales y la posibilidad de ruptura uterina en el siguiente embarazo. Las adherencias son complicaciones frecuentes, sobre todo si el procedimiento se realiza en pared posterior del útero. Se realizó una revisión de los agentes que se utilizan como barreras para minimizar la aparición de adherencias. El interceed y gore-tex han demostrado ser efectivos; otros agentes como el seprafilm no ha demostrado su eficacia.31 Miomectomía por histeroscopia: Actualmente existe un sistema de clasificación cuyo objetivo es predecir la dificultad en la resección de los miomas. La Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica clasifica a los miomas submucosos, dependiendo de la profundidad de penetración en el miometrio, como: —Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados —Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el miometrio. —Tipo II: El mioma penetra más del 50% el miometrio. Existe otro sistema de clasificación que incluye el tamaño (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localización (superior, medio y bajo) de los miomas, así como la proporción que está en el miometrio. Este sistema tiene una mayor correlación con la miomectomía, con el tiempo operatorio, con el déficit de líquidos, que el sistema basado sólo en el grado de penetración.32 Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidas gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor. Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infección del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de distender la cavidad uterina, y miomas submucosos tipo II. Técnica: Generalmente este procedimiento se realiza bajo anestesia general, aunque el bloqueo paracervical con sedación o anestesia regional también puede ser utilizada. El resectoscopio tradicional usa un electrodo monopolar, el cual debe utilizar un medio de distensión no conductivo, ya que uno de los riesgos del uso del monopolar es la quemadura del tracto genital. Los resectoscopios con energía bipolar utilizan medios de distensión conductivo como la solución salina. La vaporización es otro procedimiento alternativo que puede realizarse por histeroscopia.33
- Miólisis y criomiólisis: La miólisis es una alternativa conservadora a la miomectomía en mujeres que desean preservar la fertilidad. Esta técnica se basa en la coagulación del aporte sanguíneo del mioma y subsecuente disminución de su tamaño. Esto puede ser por desnaturalización de proteínas mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad con aguja bipolar, con una densidad de 50 a 70 W.34 La formación de adherencias postoperatorias depende del número de punciones realizadas y la necrosis subsecuente de la serosa. La criomiólisis por laparoscopia es una nueva técnica, la cual se basa en el congelamiento del tejido seleccionado, usando nitrógeno líquido especial. Aún no se conoce la efectividad de esta técnica, por lo que se requiere de más estudios para su evaluación.37 Ultrasonido con resonancia magnética: Esta técnica termoablativa no invasiva consiste en hacer converger múltiples ondas de energía ultrasónica en un pequeño volumen de tejido, la cual permite su destrucción térmica y puede realizarse como procedimiento ambulatorio.37 Este procedimiento da una visualización adecuada de las estructuras anatómicas y provee una monitorización térmica en tiempo real para optimizar la destrucción del tejido. A pesar de que se conocen bien los efectos a corto plazo, se requieren de estudios para determinar los efectos a largo plazo y las pacientes ideales para este procedimiento.
- La embolización de la arteria uterina generalmente contraindicado si solo leiomioma> 10 cm o múltiples leiomiomas y cuando el volumen uterino consistente con ≥ 20 semanas de gestación asociado con una menor estancia hospitalaria y retorno más rápido al trabajo, en comparación con la intervención quirúrgica ofrecer la oclusión de la arteria uterina como una alternativa a las mujeres seleccionadas con fibromas uterinos sintomáticos que deseen preservar su útero (SOGC Grado C, nivel I ) Embolización de la arteria uterina: Esta técnica limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamaño. Técnica: Se identifica por medio de la arteriografía las arterias uterinas y se confirma la localización de las arterias intrínsecas que nutren al mioma; una vez realizada la arteriografía, se cateterizan las arterias uterinas. Se inyecta en las arterias uterinas un agente embólico, como las partículas de alcohol polivinílico que miden de 350-500 ó de 500-710 μm de diámetro, produciendo trombosis. 35 Este procedimiento puede disminuir de 29 a 51% el volumen uterino en un periodo de tres meses. 36 Existen numerosos reportes de embarazos en los que se ha realizado esta técnica, pero no se han hecho estudios prospectivos aleatorizados. Complicaciones: La descarga vaginal es una complicación frecuente que afecta más de 7%; las infecciones son comunes también con miomas de gran tamaño, afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrir sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a requerir de cirugía de urgencia. La amenorrea es el resultado de la embolización de las arterias ováricas, y ocurre aproximadamente en 1% de los procedimientos, pudiendo llegar a ser permanente o temporal.3 La embolización de las arterias uterinas es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas. La técnica se realiza mediante radiología mínimamente invasiva. Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter introducido en la arteria femoral. Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo así su tamaño. EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS. La embolización consiste en interrumpir el flujo sanguíneo de las arterias que alimentan los miomas. Con este Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008 procedimiento se detienen las hemorragias, y se reduce el tamaño de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos más agresivos, como la miomectomía (cirugía para extraer los miomas) o la histerectomía (extirpación del mismo útero). La parte sana del útero seguirá recibiendo sangre por otras arterias