1. A/aServicio de Atención al Paciente
3 de septiembre de 2013
ASUNTO: Solicitud de historial clínico.
Mi nombre es ………………………………, con DNI: ………….. ,padre de
………………………………...(se adjunta documentación acreditativa).
Por la presente, y en aplicación del artículo 5.1 y 18.4 de la Ley 41/2002, de 14
de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, que ampara mi
derecho como padre/madre del menor ............ a obtener copia de los datos que figuran
en la documentación obrante en su historia clínica, preciso la expedición de copia del
historial clínico de los últimos 6 años, (supongo que podrían poner otro tiempo)
incluyendo las operaciones e ingresos sufridos en el Hospital de ........ de ........ y en el
Hospital Central de ......., informes médicos, etc.
Mi domicilio a efectos de notificaciones es ....... y mi teléfono de contacto xxxxxx.
A la espera de su respuesta, reciba un cordial saludo,
Fdo.: xxxxxxxxxxxxxx