Atenciòn prehospitalaria
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Introducción a la atención prehospitalaria

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Atenciòn prehospitalaria Atenciòn prehospitalaria Document Transcript

  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria CONTENIDO Página | 1 1 GENERALIDADES.............................................................................................................. 2 2 DEFINICIONES .................................................................................................................. 3 2.1 Transporte primario ............................................................................................................ 3 2.2 Transporte secundario ........................................................................................................ 3 2.3 Ambulancia Básica............................................................................................................... 3 2.4 Ambulancia Medicalizada ................................................................................................... 3 2.5 Ambulancia Aérea ............................................................................................................... 3 3 PROCESO GENERAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIAS ..................... 4 3.1 AMBULANCIA DE TRASLADO BÁSICO .................................................................................. 5 3.2 AMBULANCIA DE TRASLADO MEDICALIZADO .................................................................... 5 3.3 TRASLADO NEONATAL......................................................................................................... 5 3.4 AMBULANCIA AEREA .......................................................................................................... 5 4 PROTOCOLOS DE ATENCION PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS.. 6 4.1 PROCESO DE TRANSPORTE PRIMARIO * ............................................................................. 6 4.2 PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO ........................................................................... 8 4.3 AEROTRANSPORTE .............................................................................................................. 8 5 APENDICE 1 ..................................................................................................................... 9 5.1 GUIA PARA MANEJO DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS AMBULANCIAS TERRESTRES ............................................................................................................ 9 5.1.1 GENERALIDADES.......................................................................................................... 9 6 AREAS................................................................................................................................. 10 6.1 SITUACIONES DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS .................................................. 10 6.2 RESTRICCIONES ................................................................................................................. 10 6.3 NORMAS MINIMAS ........................................................................................................... 11 7 APENDICE 2 ................................................................................................................... 11 7.1 MANEJO DE COMPLICACIONES EN AREA PREHOSPITALARIA ........................................... 11 8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................................... 14 1
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria ATE CIO PREHOSPITALARIA Y TRA SPORTE DE PACIE TES DE EMERGE CIA Página | 2 Andrés M. Rubiano M.D. Médico Neurocirujano, Fellow Neurotrauma y Cuidado Critico AANS. Instructor Prehospitalario NAEMT (USA), ACAPH (COLOMBIA) Miembro Consultor Comité de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS) Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria 1 GE ERALIDADES La etapa que actualmente vive la salud en general es crítica con la excepción de algunas naciones que aun invierten un porcentaje importante de su producto interno en el sistema de salud, siendo estas menos del 20% del total de países del mundo. Todos los días se encuentran nuevos obstáculos para el libre y adecuado ejercicio de la medicina como factores legales, políticos o administrativos; cada día hay menos presupuesto en los hospitales públicos y los sistemas privados limitan de una manera importante el uso de los recursos para obtener mayor lucro institucional y el sistema gubernamental, trata de lograr una mayor cobertura con todas estas crecientes limitaciones... todo lo anterior, se desarrolla principalmente en el escenario intrahospitalario, pero desafortunadamente en donde se aprecia el reflejo final de muchas de estas fallas es en el escenario prehospitalario, pues este debe en ultimas cubrir independientemente de todo, todas las necesidades criticas de emergencia en toda la población que lo requiere. La atención prehospitalaria, ya muy establecida en Latinoamérica, crece en respuesta a una real necesidad de atención de emergencias y vive una historia alterna... otra forma de prestación de servicios que se encuentra en una fase de estructuración legal y académica y que apenas empieza a ser reconocida en toda su dimensión porque abre una nueva alternativa en la generación de empleo y recursos. Todos vemos pasar diariamente ambulancias, equipos de salud domiciliaria, unidades de rescate y no dimensionamos, todo lo que hay y debe haber, detrás de ese proceso de atención, ¿qué personal las tripula, que entrenamiento hay detrás de éste personal, cual es el marco que regula este tipo de servicios, estarán prestando un servicio apropiado, tendrán el equipo mínimo para ofrecer éste servicio?. Este tipo de interrogantes ha logrado establecer procesos de mejoramiento y evaluación para los diferentes servicios Prehospitalarios, de igual manera como ha venido ocurriendo con los denominados procesos de habilitación y acreditación en los sistemas intrahospitalarios (1, 2,3). La realización de guías basadas en evidencia para urgencias y para atención prehospitalaria ha sido un paso importante en la unificación de esfuerzos para mejorar la calidad de atención de los pacientes y un reconocimiento a la labor desempeñada por los diversos equipos de atención prehospitalaria de mayor experiencia. Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones científicas y más recientemente ha sido parte fundamental del trabajo de comités especializados de la Organización Mundial de la Salud (4, 5, 6,7). 2
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria Página | 3 2 DEFI ICIO ES Para tener claras las indicaciones de transporte del paciente en emergencia, debemos conocer inicialmente algunos conceptos básicos que pueden variar en algunos países pero que en general definen los procesos básicos de atención prehospitalaria (8, 9,10): 2.1 Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial. 2.2 Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio, con el fín de completar ó complementar el proceso de atención definitiva. 2.3 Ambulancia Básica: Unidad de intervención con equipo específico de respuesta inicial tripulada por personal entrenado en atención prehospitalaria. 2.4 Ambulancia Medicalizada: Unidad de intervención con equipo avanzado tripulada por médico entrenado en atención prehospitalaria. 2.5 Ambulancia Aérea: Aeronave de ala fija ó rotatoria tripulada por médico entrenado en medicina de aviación y aerotransporte. De esta forma tenemos que las causas más frecuentes de transporte son: 1. Transporte primario al centro asistencial más apropiado. 2. Transporte secundario de un centro asistencial a otro de mayor complejidad. 3. Transporte secundario a centro de apoyo diagnóstico para evaluación y/ó seguimiento. 4. Transporte secundario a centro de menor complejidad para seguimiento. 5. Transporte secundario a centro de rehabilitación u hogar del paciente. El transporte primario generalmente es de mayor dificultad ó con mayor posibilidad de complicación porque durante éste debe realizarse el proceso inicial de estabilización del paciente. Los protocolos internacionales establecen un margen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales), donde debe evaluarse la seguridad y la situación de esta para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo de intervención, valorarlo, brindar un soporte básico, inmovilizarlo y prepararlo para el transporte, continuando con un proceso secundario de evaluación y tratamiento (11, 12,13). Este tiempo sólo puede ser sobrepasado en casos extremos de seguridad del área en donde el equipo debe permanecer inactivo hasta que se dé la orden de ingreso por personal de seguridad ó en caso de pacientes atrapados donde se requiera intervención de equipos especializados de extracción para poder acceder y rescatar el paciente (14). Fig. 1 y 2. Extracción de víctimas atrapadas. Tiempos prolongados en escena. Fotos: A. Rubiano, M. Perdomo 3 View slide
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria En esencia todo paciente de un escenario de emergencias debe ser transportado para una completa valoración intrahospitalaria. De acuerdo a la unidad de intervención, la ambulancia básica sólo dejará de transportar pacientes en caso de una negación firmada por el paciente sin Página | 4 compromiso de la esfera mental y la medicalizada en caso de una decisión del médico previo registro en la nota de registro de atención prehospitalaria. En situaciones de emergencia y desastre la prioridad de traslado debe asignarse de acuerdo a lo estipulado por el grupo de tríage: Prioridad I (Rojos), Prioridad II (Amarillos), Prioridad III (Negros) y Prioridad IV (Verdes) (15,16). Las indicaciones de transporte aeromédico dependen de la disponibilidad de equipos adecuados. En caso de contar con ellos, distancias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertas por equipos de ala rotatoria (Helicópteros) y distancias mayores de 300 a 400 Km deben ser cubiertas por aeronaves de ala fija (Aviones) (17, 18,19). 3 PROCESO GE ERAL DE ATE CIO PREHOSPITALARIA E EMERGE CIAS Para realizar un apropiado proceso de atención y transporte en emergencias es necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiado. El personal que tripula ambulancias terrestres y aéreas debe cumplir unos requisitos mínimos que varían de acuerdo a la ley de cada país: Auxiliar de enfermería con entrenamiento en atención prehospitalaria. Personal de enfermería profesional con entrenamiento en atención prehospitalaria. Técnico ó Tecnólogo en atención prehospitalaria. Médico General con entrenamiento en atención prehospitalaria. Médico General con entrenamiento en medicina de aviación ó aerotransporte. Médico Especialista con entrenamiento en APH (Generalmente Emergenciólogos ó Urgenciólogos) Médico Especialista para programas especiales (Ej: Anestesiólogos o Intensivistas) como sistemas de traslado critico. Algunas recomendaciones para el equipo ideal de transporte de pacientes en unidades de soporte básico y avanzado se incluyen en listas de chequeo que permiten estandarizar equipos de valoración, monitoreo e intervención médica.(tabla 1) (3, 20): 4 View slide
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria Tabla 1. Algunos componentes de la tabla de medicamentos e insumos para vía aérea en ambulancias. Dotación Para Botiquines y Ambulancias. Guía Ministerio de Protección Social de Colombia. 2005. Otras recomendaciones generales de dotación incluyen: 3.1 AMBULA CIA DE TRASLADO BÁSICO: Página | 5 Camilla principal con su sistema de anclaje, camilla secundaria, camillas de trauma así: tabla espinal corta y una camilla para inmovilización tal como: tabla espinal larga, camilla tipo cuchara ( scoop stretcher), Miller, o camilla de vacío. Silla de ruedas, sistema de oxígeno con capacidad total de almacenamiento de mínimo 6 metros cúbicos. Equipo de radiocomunicaciones, sistema sonoro de alerta vial adicional al pito o bocina. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos médicos y de la ambulancia. 3.2 AMBULA CIA DE TRASLADO MEDICALIZADO: Lo exigido para las ambulancias de traslado básico y además los siguientes equipos: Laringoscopio adulto y pediátrico con hojas rectas y curvas, respirador o ventilador de transporte, volumen, presión, o mixto, con (2) circuitos respiratorios estériles, monitor de electrocardiografía con desfibrilador tipo portátil, oxímetro, sistema electrónico de control de infusión, glucómetro. 3.3 TRASLADO EO ATAL: adicionalmente, cámara de Hood neonatal, incubadora portátil. 3.4 AMBULA CIA AEREA: le aplican las condiciones de traslado medicalizado, y cumple adicionalmente con las siguientes condiciones: Se garantiza que los equipos médicos utilizados soportan las condiciones del medio aeronáutico como son las vibraciones, los cambios de la presión atmosférica, la humedad medio ambiental y la no interferencia con los equipos de radio y de navegación de la aeronave. Algunas recomendaciones generales respecto a la movilización de las unidades también se deben tener en cuenta: 1. Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus niveles de complejidad de atención, son consideradas VEHICULOS DE EMERGENCIA y se regirán por el Código Nacional de Tránsito y en especial por los artículos que los protegen, les brindan prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadanía. 2. Las ambulancias son equipos médicos para la atención de pacientes (humanos), dependientes de los servicios de urgencias de los centros asistenciales o pertenecientes a entidades especializadas en transporte de pacientes. 3. El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es un ACTO MEDICO, que implica todas las condiciones legales, humanas y éticas correspondientes, incluida prioritariamente la historia clínica. 4. Las ambulancias disponen según las normas vigentes de dos sistemas de alerta o de solicitud de vía: Visual y Sonoro. 5. Las ambulancias que estén prestando servicio primario o secundario, circularán en lo posible por vías principales o vías arterias que garanticen espacio para maniobras de conducción tendientes a facilitar la prioridad de vehículo de emergencia, prontitud en su tránsito, visibilidad de otros automovilistas hacia ellas. El uso de estas vías asegurará que la contaminación visual y sonora que producen los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso expedito con las menores molestias posibles para la comunidad situada dentro de áreas residenciales. 5
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria Es indispensable dentro de este punto que los sistemas de ambulancias que prestan servicios de traslado ya sea a nivel público ó privado, se encuentren bajo un mismo sistema de regulación, ya que esto evitará desorden en la prestación del servicio y mejorará la capacidad de respuesta tanto en calidad como en tiempo. Es necesario igualmente que todos los equipos de transporte tanto públicos como privados cumplan las normas y los requisitos establecidos. Esto beneficiará de Página | 6 manera muy importante a las víctimas de los diferentes eventos, ya que el hecho de no contar con los equipos mínimos ó ideales para el transporte puede poner en peligro la vida del paciente. 4 PROTOCOLOS DE ATE CIO PREHOSPITALARIA PARA PACIE TES DE EMERGE CIAS Fig. 3 y 4. Procesos de atención inicial y durante el transporte. Imágenes: A. Rubiano. 4.1 PROCESO DE TRA SPORTE PRIMARIO * En el transporte primario los equipos tanto básicos como medicalizados deben cumplir siempre las mismas secuencias que incluyen: - Evaluación de la escena (seguridad y situación) - Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascarilla y lentes protectores) - Valoración inicial del paciente (secuencia ABCDE) o Control manual de columna cervical (en trauma) o Despeje de vía aérea o Soporte ventilatorio o Control de hemorragias y valoración del estado de shock o Valoración neurológica (AVDI – GLASGOW – nivel sensitivo / motor) o Revisión completa y exposición o Diagnostico diferencial e historia clínica pasada (en emergencia medica) - Embalaje (protección de hipotermia e inmovilización definitiva) - Transporte o Los pacientes críticos (Glasgow < 14, SpO2 < 90, PAS < 90 ) deben ser valorados con monitoría completa continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial y saturación arterial de oxígeno. Los valores deben anotarse cada 5 minutos en el registro, incluyendo el tamaño y la reactividad pupilar. Los pacientes con valores de monitoría normales deben ser monitorizados igualmente de una forma continua y en caso de transportes prolongados el registro puede realizarse cada 15 minutos. o En pacientes politraumatizados se recomiendan valores de oximetría por encima del 95%, en caso de no lograrlos se debe aumentar la fracción inspirada de oxígeno a través de dispositivos disponibles en la unidad. o La frecuencia respiratoria debe mantenerse entre 10 y 20 RPM para mayores de 1 año y entre 20 y 30 RPM para menores de 1año. Siempre debe existir suplemento 6
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria de oxígeno con máscara facial con un valor mínimo de flujo de 10-15 Lts por minuto. Valores por encima y por debajo de estos rangos (<10 o >30 RPM) requerirán soporte ventilatorio con dispositivo bolsa válvula máscara (ambú). La decisión de manejo invasivo para ventilación mecánica (tubo endotraqueal, Combitubo ó máscara laríngea) debe ser tomada por personal médico, generalmente se recomienda con frecuencias menores de 10 ó mayores de 30 Página | 7 RPM en adultos y el procedimiento debe ser realizado por personal entrenado y certificado. En caso de llevarse a cabo el procedimiento, la ambulancia debe detenerse hasta que se confirme la correcta posición del dispositivo por auscultación, detector esofágico ó capnografía colorimétrica ó de medición infrarroja. o El soporte circulatorio para corrección del estado de shock debe realizarse en caso de presentarse presión arterial sistólica menor de 90mm/Hg en transportes mayores de 15 minutos. La canalización y la vía de acceso endovenoso ó intraóseo se realizará en ruta por orden médica y por personal entrenado y certificado. El volúmen y la solución a infundir son a criterio del médico de acuerdo a cada situación y deben ser registrados en el formato de atención.La determinación del grado de shock se debe realizar de acuerdo a patrones clínicos y paraclinicos establecidos en las recomendaciones de los programas PHTLS / AMLS de la Asociación Americana de Técnicos en Urgencias Médicas como son: (llenado capilar, coloración y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y en transportes prolongados la diuresis). o La valoración neurológica puede realizarse desde el primer contacto con el paciente a través del método AVDI: Apertura ocular espontánea A Respuestas orientadas Obedece órdenes Llame verbalmente la atención De su paciente Cualquier respuesta ocular, motora ó verbal V Aplique estímulo en brazo y cara Cualquier respuesta ocular, motora ó verbal D Complete 4 estímulos diferentes No responde a ningún estímulo I Fig. 5. Algoritmo AVDI para valoración neurológica inicial. El método definitivo del Glasgow debe aplicarse en la valoración inicial, pues este valor nos determinará recuperación ó deterioro durante el transporte. La caída de 2 ó más puntos durante el transporte es una indicación de hernia cerebral y puede ser una de las indicaciones de terapia para mejoría de perfusión cerebral en conjunto con la valoración de la reactividad y simetría pupilar. Este debe tenerse siempre en cuenta en todos los pacientes con emergencia neurológica médica o traumática. La revisión completa debe realizarse idealmente dentro del vehículo de transporte para evitar una hipotermia en el paciente, con exposición del dorso para realizar palpación de la columna toraco lumbar y revisión de la zona posterior. Igualmente se debe realizar exposición de extremidades y pelvis especialmente en pacientes inconscientes. 7
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria La inmovilización completa con aplicación de collar cervical debe hacerse con un sistema rígido idealmente, de una sola pieza en material sintético, excepto en heridas penetrantes cervicales (evita valoración de signos de lesión vascular), este Página | 8 paso puede obviarse en pacientes con emergencia médica, pero el collar sirve de medio de estabilización durante el transporte junto con la colocación de una férula espinal larga (tabla rígida sintética ó de madera), inmovilizadores laterales de cabeza (sintéticos ó de cartón) y correas de sujeción dispuestas en cruz con 3 ó 4 puntos de anclaje (dispositivo tipo araña). Esta inmovilización es muy útil en pacientes agitados con emergencia psiquiátrica. Los espacios óseos naturales deben ser rellenados con rollos (rodillas y tobillos). En pacientes adultos se debe colocar una almohadilla de espuma sintética bajo la cabeza para lograr una adecuada alineación, éste mismo almohadillado debe ser realizado en los niños, a nivel del dorso (región inter-escapular). 4.2 PROCESO DE TRA SPORTE SECU DARIO El proceso de transporte secundario nó incluye la valoración de la escena, ya que se parte de un ambiente totalmente controlado (intrahospitalario) para otro programado y notificado. Las características de monitoría del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se deben tener en cuenta fundamentalmente la vigilancia de las infusiones de medicamentos (pacientes con goteos de sedación, vasopresores, anti arrítmicos, etc. ..). Las maniobras de inmovilización para traslado de superficies durante traslados secundarios a centros de diagnóstico (mesas de equipos de rayos x, hemodinámia , TAC y/ó resonancia) deben ser apoyados por el personal APH, quien maneja mejor estas destrezas. Muchos accidentes se presentan cuando hay sobredosis de medicación por altos flujos de infusiones que nó habían sido notificadas al personal de transporte. Por lo anterior es importante rotular adecuadamente cada una de las líneas de acceso venoso con ó sin bombas de infusión. Al llegar a los diferentes destinos, se recomienda que se verifique muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente para evitar problemas de tipo legal. 4.3 AEROTRA SPORTE Para llevar a cabo adecuadamente el proceso de aerotransporte es importante tener en cuenta algunas consideraciones básicas. Los equipos nó presurizados presentarán mayores problemas con la fracción inspirada de oxígeno, ya que a medida que se asciende esta disminuye. Normalmente en los techos de servicio corrientes no hay gran problema en cuanto a esto respecta. El oxímetro de pulso es un elemento indispensable en la monitoría de estos pacientes. Igualmente la vibración y los fenómenos de aceleración y desaceleración juegan un papel importante especialmente en pacientes críticos monitorizados transportados con parálisis muscular o sedación. La alteración en los volúmenes gaseosos por la expansión de estos tiene igualmente consideraciones especiales durante el traslado de postoperatorios abdominales por lesión de víscera hueca, predisponiendo a la dehiscencia de suturas (se recomienda el uso de sondas nasogástricas) y en patologías torácicas traumáticas y no traumáticas, especialmente con riesgo de neumotórax, motivo por el cual estas lesiones deben ser tratadas antes del inicio del aerotransporte. Las férulas neumáticas y los pantalones neumáticos nó se recomiendan para aerotransporte ya que el control de la presión interna puede contribuir a una mayor lesión del paciente (síndrome 8
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria compartimental). Los manguitos inflables de tubos orotraqueales y sondas deben ser llenados con agua para evitar estas complicaciones. Página | 9 Fig. 6. Aerotransporte en ala rotatoria, equipo nó presurizado. Foto: A. Rubiano Los sistemas de infusión deben ser regulados por bombas electrónicas adecuadas para soportar los cambios del vuelo, ya que la infusión de medicamentos con simples sistemas de goteo se altera por expansión gaseosa y variación en la presión. El volumen corriente de los ventiladores de transporte debe ser disminuido igualmente a medida que se asciende. Las alteraciones producidas por aceleración y desaceleración pueden ser disminuidas al utilizar cabeceras elevadas a 30° ó más, con la cabeza siempre dirigida hacia el piloto y las de la vibración se disminuyen si la camilla tiene aislante neumático en la base ó en caso de helicópteros si utilizan rotores de más de 2 palas, ya que esto disminuye el efecto vibratorio. El uso de aislantes de ruido (tapones) para el paciente disminuirá el riesgo de lesión por ruido. Es recomendable que todo paciente transportado por medio aéreo que se encuentre agitado o critico, sea sedado para disminuir el nivel de ansiedad del mismo. Todos los equipos de monitorización deben ser electrónicos con normas mínimas técnicas para trabajo aéreo, pues una falsa lectura puede llevar a un mal procedimiento. 5 APE DICE 1 5.1 GUIA PARA MA EJO DE SISTEMAS VISUALES Y SO OROS DE ALERTA E LAS AMBULA CIAS TERRESTRES 5.1.1 GE ERALIDADES Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) o CLAVE A, el desplazamiento utilizando simultánea y permanentemente los sistemas visuales y sonoros de alerta durante el desplazamiento. Tiene como objeto solicitar a los conductores circundantes la mayor prioridad para circular por las vías. Permite realizar sobrepaso a otros vehículos por el carril que se desocupe, aumentar la velocidad por encima del promedio del momento y el sitio, solicitar a los automovilistas que ruedan por vías que hacen intersección con la que lleva la ambulancia que otorguen prioridad para pasar, circular con el máximo cuidado por áreas no especificas para ello como andenes, bermas, etc, entre otros. El uso de CLAVE UNO requiere de la autorización de la central o base de despacho de las ambulancias. Se denomina tránsito en CLAVE DOS (2) o CLAVE B, el desplazamiento utilizando el sistema visual de alerta. Tiene por objeto proteger la ambulancia de las posibles agresiones externas por parte del flujo vehicular circundante y realizar una movilización lo más suave posible. 9
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria Se denomina tránsito normal o SIN CLAVE el desplazamiento sin utilización de sistemas visuales ni sonoros de alerta. 6 6.1 SITUACIO ES DE DESPLAZAMIE TO DE AMBULA CIAS Página | 10 En toda ocasión en la cual haya paciente a bordo de la ambulancia es obligatorio el uso de CLAVE B, es decir durante las situaciones de desplazamiento y estacionamiento. Incluye el momento del desabordaje. El responsable de la correcta utilización de las luces de alerta y prioridad (CLAVE B) es el conductor de la ambulancia. Durante los traslados secundarios en los cuales, según la definición anterior se transita con CLAVE B, se puede usar sirena manual (Horn o convencional) o toques cortos con el módulo. (Por ejemplo alertar a conductores vecinos y proteger la ambulancia). Ocasionalmente y para dar señales preventivas se puede usar el perifoneo con mensajes cortos y claros. ( por ejemplo: “permiso a la ambulancia”, favor despejar carril central”, entre otros.). Responsable: El conductor de la ambulancia. (el tripulante estará en el cubículo del paciente) En ocasiones muy especiales, cuando se transporta un paciente en traslado secundario y se suscita alguna situación de emergencia (según el tripulante y registrado en la historia clínica de bordo), se puede cambiar el tipo de desplazamiento a CLAVE UNO para intentar acercarse al centro de destino con prontitud. Durante los desplazamientos primarios y de atención prehospitalaria, las ambulancias, a discreción de la tripulación y dependiendo de los criterios que les merezca la urgencia que van a atender, utilizarán la CLAVE UNO, observando la mayor prudencia posible. Al llegar al sitio de la urgencia, se asegurarán de apagar las ayudas sonoras. Los desplazamientos primarios sin paciente, son los más importantes para intentar hacer llegar la ayuda a las víctimas de patología de urgencias y son las situaciones en que está mas justificado el uso de la CLAVE UNO. El sistema de alerta sonoro será operado por el tripulante hasta arribar al sitio de la urgencia. (es de importancia que todo participante del sistema de salud difunda este concepto y eduque a la comunidad) Se puede utilizar la CLAVE UNO en los casos de desplazamiento primario (con paciente a bordo) en los que la prontitud del desplazamiento hacia algún servicio hospitalario de urgencias sea importante para la estabilización o atención del paciente, teniendo en cuenta por parte del conductor que los movimientos bruscos o inesperados pueden impedir un correcto manejo del paciente. En este caso el responsable del manejo de luces y sirena es el conductor de la ambulancia. Durante los desplazamientos primarios realizados por carreteras ( por zonas rurales) el uso de la sirena podrá ser por distancias largas o cortas dependiendo de la necesidad de solicitar vía en zonas de curvas o de baja visibilidad. 6.2 RESTRICCIO ES • El uso de CLAVE UNO está condicionado al criterio de la tripulación en los casos que las Guías de manejo de pacientes considere riesgoso el uso de sistemas sonoros de alerta y por lo tanto solamente se utilizará CLAVE DOS. (situaciones patológicas cardiovasculares, toxemias gravídicas, síndromes convulsivos, estados de alteración siquiátrica aguda, entre otros) 10
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria • El uso de CLAVE UNO será el mínimo posible dentro de las zonas residenciales urbanas, vías secundarias y zonas de circulación restringida. (casos de atención prehospitalaria APH acercándose a la víctima y con presencia de curiosos o bocacalles que ofrezcan peligro, entre otros) • Al acercarse a IPS hospitalarias situadas dentro de áreas urbanas densamente construidas, se Página | 11 debe silenciar el sistema sonoro de alerta por lo menos doscientos metros antes de la planta física y se puede volver a activar doscientos metros después de sobrepasarla. • En casos de traslado primario los sistemas de alerta sonora se silenciarán al menos cien metros antes de parquear en la entrada del servicio de urgencias, a excepción de situaciones de triage I que requieran recepción inmediata y alistamiento de equipos de trauma o paro cardiorrespiratorio. 6.3 ORMAS MI IMAS • En todos los casos de desplazamiento de ambulancias terrestres, el conductor observará las normas del Código de Tránsito de cada país y en especial las que se refieren a la seguridad para si mismo, los ocupantes y los vehículos circundantes y peatones. En los casos de utilización de CLAVE UNO la prudencia será la característica de la conducción. • Durante cualquier desplazamiento ( por mínimo que sea), el conductor de la ambulancia es el responsable de la utilización del cinturón de seguridad para si mismo y para la persona que se sitúe en el puesto del copiloto (silla delantera izquierda). Se recomienda la utilización de los cinturones de seguridad del cubículo del paciente para acompañante y tripulante. (responsable el tripulante). • Todo desplazamiento de paciente en Ambulancia terrestre se realizará con tripulante. • En cualquier tipo de traslado en ambulancia terrestre, cuando se tenga paciente a bordo, el tripulante permanecerá con el paciente, en el cubículo dedicado a la atención del mismo. • El tripulante mantendrá al paciente con los cinturones de seguridad de la camilla (la norma solicita tres) desde el abordaje y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepción de orden médica escrita en la historia clínica, que sugiera diferente manejo de seguridad. • Durante el desplazamiento se podrá transportar en calidad de acompañante, máximo a una persona Se sugiere llevarla en el asiento del copiloto para facilitar la labor del tripulante y evitar la interferencia en los procesos de estabilización o mantenimiento del paciente. En casos especiales y a criterio del tripulante, se permitirá el viaje del acompañante en el cubículo de pacientes. Las ambulancias terrestres están capacitadas para transportar uno o dos pacientes simultáneamente. En situaciones muy especiales, (desastres o situaciones de orden público entre otros) con autorización de la central de despacho o de la Red de Urgencias, se podrán transportar tres o más pacientes por viaje. 7 APE DICE 2 7.1 MA EJO DE COMPLICACIO ES E AREA PREHOSPITALARIA Muchas son las complicaciones que pueden presentarse durante un traslado primario ó secundario y la posibilidad de solucionarlas depende de el grado adecuado de entrenamiento y de la disponibilidad del equipo mínimo recomendado. 11
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria • Transporte Primario : De acuerdo a los puntos planteados en la descripción del proceso, podemos encontrar: Escena (Seguridad y situación): escenas inseguras ó en situaciones donde definitivamente la capacidad de intervención se ve disminuida nó deben alterar el funcionamiento de la tripulación. Simplemente se deben seguir Página | 12 los protocolos establecidos absteniéndose de ingresar hasta que una entidad con los recursos adecuados para asegurar esa escena ingrese al área. El ejemplo claro de esto está en estructuras colapsadas, atentados terroristas, incidentes vehiculares, etc. Vía Aérea: La imposibilidad de mantener una vía aérea permeable nó debe ser problema tanto para tripulaciones básicas como avanzadas. Los protocolos de uso de los diferentes dispositivos deben estar claros y el nivel de entrenamiento debe ser suficiente. La posibilidad de realizar accesos percutáneos con aguja (cricotiroidotomía) siempre debe contemplarse, pero su realización sólo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y certificado tanto médico como técnico. En caso de pacientes con vómito activo, el giro en bloque completo del paciente sobre la tabla inmovilizadora permitirá hacer un adecuado despeje de la vía aérea. Ventilación: Los rangos ventilatorios mínimos y máximos permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para ventilación mecánica están claramente establecidos. Deben respetarse al máximo y para los equipos básicos es importante recordar que una buena ventilación asistida con dispositivo BVM (ambú) puede brindar saturaciones de pulso apropiadas en trasportes menores de 15 minutos. Es importante entrenarse en una buena técnica de ventilación con adecuado sellado de la máscara y buena tracción mandibular. Se deben manejar muy bien los estándares de ventilación mecánica verificando el modo, el volumen corriente, el PEEP y la frecuencia como mínimo. El uso de secuencias de intubación con relajantes y sedantes debe realizarse bajo estricta monitorización hemodinámica y de pulsioximetría. En caso de no contar con estos dispositivos es mejor nó realizar el procedimiento. En este punto es importante recordar que los rangos para hiperventilación en caso de signos de hernia cerebral son respectivamente 20 RPM (Adultos), 25 RPM (Niños) y 35 RPM (R. Nacidos), estos valores deben sostenerse hasta que mejore el paciente ó se entregue al servicio de urgencias. La presencia conjunta de disnea progresiva, ausencia de ruidos respiratorios y shock descompensado (PAS < 90mm) debe hacer sospechar fuertemente la presencia de un neumotórax a tensión. Debe ser decisión médica la realización de la descompresión con aguja y sólo podrá realizarse por personal entrenado y certificado. Circulación: El shock descompensado es una de las complicaciones más frecuentes en éste aspecto durante el transporte. El control de hemorragias como primera prioridad debe tener un orden ascendente de la siguiente forma: • Control por presión directa en el área • Control por compresión distal al sitio de lesión (pliegues en extremidades) • Control por torniquete (sólo como ultima opción) • Control con agentes hemostáticos externos (si se cuenta con el recurso) 12
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria En caso de utilizar el último método debe realizarse revaloración periódica de pulsos distales y coloración para evitar isquemia. La cantidad de volumen a infundir dependerá del protocolo de cada equipo, pero actualmente hay una fuerte tendencia al uso de pequeños volúmenes en prehospitalaria con infusiones de 250cc, siguiendo el modelo de Página | 13 hipotensión permisiva para evitar sangrados nó controlables. En el caso de pacientes con lesión craneal el uso de soluciones hipertónicas al 3% y al 7.5% son una buena opción si se presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por trastornos de ritmo por causas prevenibles como hipoxia, neumotórax deben ser tratados desde la causa, pero trastornos asociados a trauma cardiaco directo cada vez tienden a ser menos intervenidos en el área prehospitalaria. Déficit Neurológico: Las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por inexperiencia en la valoración. Esto se soluciona con un adecuado entrenamiento para escala de Glasgow, valoración pupilar y examen de sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoración llevará a una adecuada intervención. En emergencia asociada a evento cerebro vascular es importante la aplicación de las escalas prehospitalarias de los Ángeles o de Cincinatti establecidas en los protocolos ACLS. Es importante que la luz para evaluar la reactividad pupilar nó sea muy débil ya que esto falsearía el examen. Siempre se recomienda realizar estímulos a nivel del arco superciliar (presión) para evaluar sensibilidad en pacientes con lesión medular cervical. Revisión y Exposición: La presencia de hipotermia durante la exposición es una complicación frecuente en climas fríos, esto puede evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación de métodos de recalentamiento activo externo. Igualmente la temperatura interior de la unidad debe ser regulable. * Complicaciones Durante Un Transporte Secundario: La mayoría de complicaciones durante este tipo de transporte se asocian a alteraciones propias de la patología transportada. Pacientes de emergencia trasladados de un centro donde ya han sido manejados y luego son referidos o trasladados a imágenes ó procedimientos pueden presentar complicaciones por disminución de dosis de medicamentos durante el traslado, alteración en goteos de sedación, inotrópicos, anticonvulsivantes, analgésicos, etc. Esto se puede solucionar cuidando muy bien las infusiones y tomando una adecuada referencia pre-transporte. * Complicaciones Durante Un Aerotransporte: Las complicaciones en este tipo de transporte pueden ser prevenibles si se selecciona muy bien el paciente a transportar, si se tienen los equipos adecuados evitando así que fallen en medio del vuelo, y conociendo los procesos fisiológicos normales durante el ascenso y el descenso. 13
  • Taller de Generales Recomendaciones Generales en Atención Prehospitalaria y Transporte de Emergencias Atención Prehospitalaria 8 REFERE CIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Resolución 1043: Manuales de Condiciones Técnico Científicas de Prestadores de Servicios en Salud. Ministerio de Protección Social, COL, 2006. Página | 14 2. Decreto 3616: Denominaciones y Perfiles Ocupacionales y de Formación para los Auxiliares en las Áreas de la Salud. Ministerio de la Protección Social, COL, 2005. 3. NAEMSP, ACS, ACEP: Equipment for Ambulances A Joint Statement National Association of EMS Physicians, the American College of Emergency Physicians, and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care 2007 (11), 326- 329. 4. Brain Trauma Foundation, Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury, (Ed) BTF: New York, 2001. pp 1- 150. 5. World Health Organization: Guidelines for Prehospital Trauma Care Systems. Consensus Conference. 2005. 6. Sethi D, Kwan I, Nelly A, Roberts I, Bunn F and WHO Prehospital Trauma Care Steering Committee: Advanced Life Support for Trauma training of ambulances crews. Cochrane Database of Systematic Review. 2001, Issue 2. Actualized: 2004. 7. Ministerio de Protección Social (COL), Instituto de Ciencias de la Salud (CES): Guías Básicas de Atención Prehospitalaria. Min Protección, Bogotá (COL) 2005. 8. López JI, Rubiano AM: Transporte del Paciente en Ambulancia Terrestre, en : Ministerio de Protección Social de Colombia / CES: Guías Básicas de Atención Prehospitalaria, 2005 pp: 467-476. 9. Rubiano AM: Transporte del Paciente Politraumatizado, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 1 Edición, Ed. Distribuna (Bog), 2004. pp 806- 817. 10. Rubiano AM: Transporte de Pacientes Politraumatizados. Guías Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Protección Social de Colombia. 2.003. Editorial Kimpres. pp 50-57. 11. American College of surgeons, Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support th Program for Doctors: ATLS. Chicago, American College of Surgeons, 1997; (6 Ed): 215- 242. 12. Nixon R: EMS Field Training Officer. Ed. Life Care Medical Training, Second Edition, 2007, pp 1-96. 13. Dalton A, Limmer D, Mistovich J: Advanced Medical Life Support Instructor's Manual, Ed. rd Brady, 3 Ed, NAEMT, 2006, pp 1-150. 14. Rubiano AM: Atención Prehospitalaria En Escenarios Difíciles, Experiencia Colombiana Y El Proceso Educativo En Emergencias. The Internet Journal of Rescue and Disaster Medicine (4) 2005. 15. López JI: Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (TRIAGE), en: Ministerio de Protección Social de Colombia / CES: Guías Básicas de Atención Prehospitalaria, 2005 pp: 29-45. 16. Rubiano AM, Noscue E: Manejo de Pacientes en Escenarios BREC/REC. Avances en Atención Prehospitalaria y Medicina de Emergencias, 2007; (2): pp. 15-20. rd 17. Holleran R: Air & Surface Transport Principles and Practice: Ed Mosby, 3 Ed, A&S Nurses Association, 2003, pp 1-150. 18. Maya JA: Transporte Aéreo de Pacientes: en: Ministerio de Protección Social de Colombia / CES: Guías Básicas de Atención Prehospitalaria, 2005 pp: 471-493. 19. García J, Rubiano A, Cifuentes O: Traslado y Evacuación Aeromedica, en Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 1 Edición, Ed. Distribuna (Bog), 2004. pp 836-851. 20. Palacio A, López JI: Dotación Para Botiquines y Ambulancias, en: Ministerio de Protección Social de Colombia / CES: Guías Básicas de Atención Prehospitalaria, 2005 pp: 47-53. 14