Meningitis%20bacteriana

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Meningitis%20bacteriana

  1. 1. Meningitis Bacteriana Antero Peralta Mestas Neurólogo Asistente N.N.C.A.S.E. - EsSALUD
  2. 2. Definición Inflamación de meninges y parénquima cerebral, asociada a respuesta celular y bioquímica del LCR, con signos y síntomas q , g clínicos reflejo del daño que causan tales eventos
  3. 3. Historia Albert Fraenkel (Alemania,1886) descubre ( , ) Streptococcus Pneumoniae Anton Weichselbaum (Austria,1887) Neiseria N i i meningitidis i itidi Ruchard pfeiff (Alemania,1992) : Haemophilus influenza Quinke (1890):1era PL. “Era científica de la meningitis” e gts Heubner (1896) aisló del LCR Meningococo
  4. 4. Elementos del S. Meníngeo Hipertensión Endocraneana Irritación y Alteraciones compresión en p en el LCR l SNC
  5. 5. Síntomas del S. Meníngeo Cefalea Opistótonos Hipertermia Constipación Trastornos Trastornos sensitivos: mentales:confusión Hiperestesia Síntomas de HEC: Fotofobia, algoacusia Vómitos Otros: Náuseas Raya meníngea Papiledema P il d Oftalmoplejias Midriasis
  6. 6. Hipertensión endocraneana y Líquido Céfalorraquídeo Los espacios de Virchow-Robin y las granulaciones aracnoideas son afectados La L HEC se produce por d alteración en la reabsorción de LCR eabso c ó del C
  7. 7. Cefalea En > 90% Dos mecanismos: Intensa, origina llanto o Proceso inflamatorio grito de dolor (grito Hipertensión meníngeo) endocraneana secundaria Variada localización, moderada frontales t t l f t l o totales Aumento de la presión Aumenta con la tos, de LCR (desplazamiento o esfuerzo estiramiento de los vasos) )
  8. 8. Hipertermia En 90% de pacientes De tipo central: Síntoma constante Hemorragia TBC: antes del cuadro, , subaracnoidea debido a foco primario Cambios en la tensión Septicemia por del LCR meningococo, Fenómenos d edema F ó de d neumococo, cerebral perifocal estreptococo Diasquisis
  9. 9. Trastornos de conciencia En 75% de los pacientes Van del estupor al coma Hay moderado grado de confusión mental Existen verdaderos delirios, excitación psicomotriz Coma por edema perifocal o diasquisis que afectan la S.R.A.A. o el sistema talámico de proyección difusa
  10. 10. Trastornos sensitivos Irritación sensitiva y sensorial Hiperestesia cutánea, sobre todo en miembros inferiores Fotofobia y también algoacusia Convulsiones En 40% de pacientes Al inicio o durante la evolución
  11. 11. Opistótonos p No es constante y lleva a actitud de gatillo de fusil f il Debido a irritación de raíces raquídeas Constipación y otras alteraciones N lt i Neurovegetativas t ti Debido a disfunción vagal Nauseas y vómitos y a veces bradicardia Secundaria a hipertensión endocraneana
  12. 12. Signos meníngeos Presentes en > 90% de pacientes Rigidez de nuca Signo de Kernig Signo d B d i ki Si de Brudzinski
  13. 13. Irritación de raíces La presencia de exudado inflamatorio provoca estímulación de raíces nerviosas motores i t El desplazamiento de las raíces provoca dolor La respuesta es la contractura muscular
  14. 14. Rigidez de Nuca
  15. 15. Rigidez de Nuca
  16. 16. Signo de Kernig
  17. 17. Signo de Kernig
  18. 18. Signo de Brudzinski
  19. 19. Signo de Brudzinski
  20. 20. Causas del Síndrome Meníngeo Meningitis infecciosas Estados no infecciosos Bacterianas Hemorragia Agudas subaracnoidea Parcialmente Tumores tratadas Meningismos TBC Post Punción Lumbar Virales LES Otros
  21. 21. Meningitis infecciosa aguda Emergencia médica: 30% mortalidad Reconocimiento temprano Determinación rápida d l dif D t i ió á id de los diferentes t agentes etiológicos Rápido inicio de la terapéutica antimicrobiana apropiada Reconocimiento precoz de las complicaciones
  22. 22. Diagnóstico definitivo Ante cualquier sospecha de Meningitis se debe hacer Punción Lumbar El estudio es urgente, y debe realizarse antes de 30 min El proceso de muestras es prioritario
  23. 23. Características del LCR Presión >180 mm H2O Células >10 a <10,000/mm3, predominio PMN Eritrocitos Ausentes (excepto en PL traumática) Glucosa <40 mg/dl Razón glucosa Suero / LCR <0.40 Proteinas >50 mg/dl Gram ( ) (+) en 70-90% de casos no tratados Cultivo (+) en 80% de casos Aglutinación de Especifica para antig. de S. pneumoniae, Látex Lát N. N meningitidis, E coli, Hib y St t i itidi E. li Streptococcus B PCR Sensibilidad y Especificidad desconocidas
  24. 24. Etiología: Meningitis bacteriana aguda y subaguda Gram de LCR y cultivo bacteriano positivo 1. Streptococcus neumoniae 2. 2 Neisseria meningitidis 3. Haemophylus influenzae 4. Bacilos Gram negativos 5. Estreptococo grupo B 6. Listeria monocytogenes y g 7. Otros (por ej. Staphylococcus aureus, S. epidermidis)
  25. 25. PAPILEDEMA Y/O SIGNOS CEREBRALES FOCALES Meningitis (excluyendo oftalmoplejía) No N Si aguda 30-60 min Cultivo de sangre y LCR e inicie Iniciar antimicrobianos antes de 30 min Cloranfenicol FACTORES DE ALTO RIESGO Curso fulminante inmunosupresión, herida craneal abierta, adquisición nosocomial <24 hrs con fiebre No Si Compromiso del Terapia según la edad Terapia de amplio espectro sensorio Historia y examen físico cuidadosos y examen Cefalea o rigidez de detallado del LCR nuca BACTERIAS EN GRAM Si No Continue terapia Pleocitosis según resultado Rx de Craneo y senos Si No Continue terapia TAC, Rx craneo y senos según Protocolo de Reevalue otras enferm. Meningitis aseptica agudas Repita la PL en 8 hr si persiste duda diagnóstica
  26. 26. Meningitis subaguda Curso subagudo 1 - 7 días de fiebre Compromiso del sensorio Cefalea o rigidez de nuca
  27. 27. Etiología: Síndrome de meningitis aséptica Con antimicrobianos Sin antimicrobianos 1. M. tratada parcialmente 1. Virus 2. Foco supurativo 2. Leptospiras parameníngeo í 3. Neoplasias 3. M. tuberculosis 4. Relacionado a quistes 4. Hongos 5. 5 Química 5. Amebas 6. Otros (S. de Behcet, 6. Sífilis meningitis de Mollaret, 7. Herpes simple tipos I y II sarcoidosis, LES) id i 8. Otros (Mycoplasmas, endocarditis bacteriana))
  28. 28. Meningitis aséptica Síntomas sugestivos de infección del LCR, LCR y presencia de pleocitosis del LCR Extendido de Gram y cultivos de rutina son negativos
  29. 29. Etiología Bejarano (1995 y 1999) Bacteriana B t i 30 (49) 40.54 40 54 Viral 27 36.49 Tuberculosa 17 22.97 TOTAL 74 100.00
  30. 30. Epidemiología Edad en No. % meses 0-2 04 13.33 3-12 17 56.67 13-60 09 30.00
  31. 31. Etiología 20 19 18 16 Haemophylus influenzae Streptococo neumoniae 14 13 Neisseria meningítides Streptococcus B 12 Escherichia coli 10 Stafilococcus aureus Enterobacter 8 Listeria monocitógenes Pseudomona stutzeri 6 5 Cultivo negativo 4 4 2 2 2 1 1 1 1 0
  32. 32. Agente causal según la edad 60.0% 50.0% 50 0% 40.0% 30.0% 30 0% 20.0% 10.0% 0.0% 0-2 m 3-12m 13-60* 1984** 1998*** H.influenzae N. meningitidis Enterobacter S.neumoniae Streptococ. B p E.coli Ps.stutzeri
  33. 33. Tratamiento presuntivo Menor de 1 mes Streptococus B Escherichia coli Ampicilina más L. monocytogenes Cefotaxima Klebsiella-Enterobacter 1 a 3 meses H. influenzae N. meningitidis Ampicilina más S. pneumoniae Cefotaxima 3 meses a 9 años H. Influenzae S. pneumoniae Cefotaxima o Ceftriaxona N. meningitidis g
  34. 34. Tratamiento presuntivo De 9 a 59 años N. meningitidis S. pneumoniae Cetriaxona o cefotaxina H. i fl H influenzae Más de 60 años S. S pneumoniae Bacilos G(-) entéricos Ampicilina más L. monocytogenes Cefotaxina o H. H influenzae Ceftriaxona C ft i Streptococus B S. aureus
  35. 35. Terapia empírica Adquirida en comunidad Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis Cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona o cefotaxima) o cefalosporina de 4ta generación (cefepime) y Vancomicina En inmunocomprometidos (Enf. crónica, transplantado, gestante, SIDA, cancer o inmunosuprimido): Listeria monocytogenes Adicionar Ampicilina y Gentamicina Nosocomial o post quirúrgica Staphylococci y Gram ( ) como P aeruginosa (-) P. Vancomicina y ceftazidima Ceftriaxona o cefotaxima en pacientes neuroquirúrgicos y neutropénicos
  36. 36. Terapia específica Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Listeria monocytogenes Haemophylus i fl H h l influenzae
  37. 37. Neisseria meningitidis De elección: Penicilina G x 7 d Alternativo: Ceftriaxona o cefotaxima Quimioprofilaxis: Para el caso índice y todos lo contactos cercanos (Contacto con secreciones orofaríngeas por besos besos, juguetes, brebajes o cigarrillos) Rifampicina 600 mg c/ 12h x 2 d (adultos, no gestantes) 10 mg/Kg c/ 12 h x 2 di ( iñ ) /K / dias (niños) Ciprofloxacino 750 mg Dosis única Azitromicina 500 mg Dosis única
  38. 38. Streptococcus pneumoniae De elección: Ceftriaxona o cefotaxima + Vancomicina Alternativo: Cefepime Modificar de acuerdo a resultados de susceptibilidad Repetir PL a 24-36 hrs Si no hay negativización del LCR sospechar resistencia Considerar Vancomicina intratecal 10 mg/día (niños) 20 mg/día (adultos)
  39. 39. Estafilococos S. aureus susceptible o estafilicocos coagulasa negativos Nafcilina S. aureus resistente a meticilina o alergicos a Penicilina Vancomicina Repetir PL en 48 hrs Si no hay negativización del LCR sospechar resistencia Considerar Vancomicina intratecal 10 mg/día (niños) 20 mg/día (adultos)
  40. 40. Bacilos Gram negativos De elección Cefotaxima, Cetriaxona o Ceftazidima P. aeruginosa g De elección Ceftazidima Curso de 21 días
  41. 41. Listeria monocytogenes De elección Ampicilina + Gentamicina Haemophylus influenzae p y De elección Ceftriaxona o cefotaxima
  42. 42. Dosis de antimicrobianos Niños Adolescentes - Adultos Cefotaxima 300 mg/kg/día c/ 4 h 12 g/día c/ 4 h Ceftriaxona 100-200 mg/kg/día c/ 12 h 4 g/día c/ 12 h Ceftazidima 125-150 mg/kg/día c/ 8 h 6 g/día c/ 8 h Nafcillina 150-200 mg/kg/día c/ 6 h 9-12 gm/día c/ 4 h Vancomicina 60 mg/kg/día c/ 6 h 2 g/día c/ 6 h Ampicilina A i ili 200-300 200 300 mg/kg/d c/ 4 h /k /d / 12 g/día c/ 4 h /dí / Penicillina G 20-24 million U/día c/ 4 h 20-24 million U/día c/ 4 h Gentamicina 6 mg/kg/día c/ 8 h 6 mg/kg/día c/ 8 h Cefepime 4 g/día c/ 12 h
  43. 43. Medidas adicionales Dexametasona Vigilar signos de 8 - 10 mg c/ 8 h x 4 d complicación 0.6 mg/kg/día (niños) Fiebre persistente Hidratación parenteral Vómitos Uso cuidadoso antes de Convulsiones 48 hrs por SSIHA Focalización Convulsiones Cuidados de Fenitoína 100 mg / 8 h g enfermería Diacepam 10 mg

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