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Tratamiento DM2

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  • 1. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA, for the US Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care . 2000;23:639-643.
  • Transcript

    • 1. CONTROVERSIAS EN DIABETES TIPO 2 Carmen Maciá Bobes Endocrinología Hospital San Agustín 25 de Mayo 2011 Cangas de Narcea
    • 2. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS) 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)? 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera? 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta? 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO? 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO? 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide) 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos?Conclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
    • 3. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
    • 4. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida**escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9%, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology.1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en:http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS.OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist /American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
    • 5. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO? Dar metformina, ¿mejora o empeora la percepción del paciente sobre la relevancia de la diabetes y la dieta? ¿Es más probable dar la metformina si el paciente no está polimedicado? ¿Es más probable darla si la glucemia / HbA1c son más altas? Por si el paciente “se pierde”, ¿resulta más “seguro” dar la biguanida? ¿Es preferible tener una HbA1c de 5,5 en vez de 6,5%?
    • 6. METFORMINA NO TOLERADA O CONTRAINDICADA Si intolerancia o contraindicación, SEGUIR LA ESCALA TERAPÉUTICA. NO SON CONTRAINDICACIONES: - Edad avanzada - Consumo de alcohol - EPOC - Cardiopatía isquémica - IRC con Cl creat > 30 mL/min.
    • 7. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos oralesModificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
    • 8. METFORMINA CONTRAINDICADA1) IRC con Cl creat < 30 mL/min• REPAGLINIDA (+ PIOGLITAZONA)2) ¿Insuficiencia hepatocelular?• PONER INSULINAPero:- La metformina se elimina exclusivamente por vía renal- La metformina se ha propuesto como tratamiento en la esteatohepatitis no alcohólica- Únicamente la cirrosis descompensada, especialmente con encefalopatía, predispone a la hipoxia y la acidosis
    • 9. METFORMINA CONTRAINDICADA 3) ¿Insuficiencia cardíaca? • La FDA ha eliminado esta restricciónEffect of Metformin on Mortality in Patients With HeartFailure and Type 2 Diabetes MellitusJosie M.M. Evans, Alex S.F. Doney, Matlooba A. AlZadjali, Simon A. Ogston, John R.Petrie, Andrew D. Morris, Allan D. Struthers, Aaron K.F. Wong, Chim C. LangAmerican Journal of CardiologyVolume 106, Issue 7 , Pages 1006-1010, 1 October 2010
    • 10. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICOFamilia HbA1c Hipos Ventajas InconvenientesBiguanidas No Peso neutral Efectos secundarios GI ↓↓ Mejora cardiovascular en obesosGlitazonas No Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para ↓↓ máx. efecto Aumento de peso Edema, I. cardíaca, fracturasInhibidores No Control glucemia Efectos secundarios GIalfaglucosidas ↓ posprandialas Peso neutralInhibidor No Control glucemia Nuevo (seguridad desconocida)DPP4 ↓ o ↓↓ posprandial Peso neutralInsulina Si No tope de dosis Ganancia peso ↓↓↓ Pautas flexiblesMeglitinidas Sí Control glucemia Requiere 2-3 dosis ↓ o ↓↓ posprandialSulfonilurea Sí Las nuevas menos Ganancia peso ↓↓ hipoglucemias
    • 11. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO Sulfas Glinidas IDPP 4 Glitazonas Acarbosa
    • 12. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICONO Insulina, Exenatide, Pioglitazona, AcarbosaSÍ SECRETAGOGOS ORALES: Glimepirida – Repaglinida – Inhibidores de la DPP4 Consideraciones: - Eficacia - HIPOGLUCEMIA: ancianos, trabajos peligrosos, personas que viven solas, tu padre, tú - Ganancia de peso - Precio
    • 13. GLIMEPIRIDA FRENTE A IDPP4 IDPP4GLIMEPIRIDA Menor potenciaPotencia Precio (x 8)Precio PERFIL DE SEGURIDADPERFIL DE SEGURIDAD (Mejorará con elGanancia de peso tiempo)HIPOGLUCEMIAS No ganancia de peso NO HIPOGLUCEMIAS
    • 14. REDUCCIÓN DE HBA1C SEGÚN ESTRATEGIA Intervención Reducción de HbA1c (%) monoterapia Reducción de peso y aumento de actividad física 1,0-2,0 Metformina 1,0-2,0 Insulina 1,5-3,5 Sulfonilureas 1,0-2,0 Glitazonas 0,5-1,4 Agonistas GLP-1 0,5-1,0 Inhibidores alfa-glucosidasas 0,5-0,8 Glinidas 0,5-1,5 Inhibidores DPP-4 0,5-0,8 Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A Consensus Statement of the American Diabetes Associations and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203.
    • 15. Table 2. Results of Traditional Meta-analysis Comparing Noninsulin Antidiabetic Drugs With Placebo on Change in HbA1c, HbA1c Goal Achieved, Change in Body Weight, and Overall Hypoglycemia.Phung, O. J. et al. JAMA 2010;303:1410-1418
    • 16. TERCER ESCALÓN TERAPÉUTICOSÍ InsulinaSÍ SECRETAGOGOS ORALES: Más sencillo para el paciente / médico / enfermera No precisa tantos autoanálisis Mismo coste para el SNS Menor ganancia de peso Menos hipoglucemias Menor eficacia
    • 17. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS) 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)? 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera? 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta? 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO? 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO? 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide) 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos?Conclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
    • 18. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS) 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)? 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera? 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta? 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO? 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO? 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide) 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos?Conclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
    • 19. ¿DOS ADOS DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida**escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9 %, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology.1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en:http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS.OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist /American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
    • 20. ¿PAPEL DE LOS INCRETÍN-MIMÉTICOS? La Comisión Europea concedió una autorización de comercialización de BYETTA válida para toda la Unión Europea a Eli Lilly Netherland B.V. el 20 de noviembre de 2006. PERO... El SESPA sólo lo autoriza con precripción inicial de endocrinos o internistas.
    • 21. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? MSC 2008
    • 22. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? Si retiramos cualquiera de los ADOs no metformina, perdemos 0,8-1,0 punto en HbA1c ... Estudio Treat-to-Target Estudio Apolo Resultados (3) Principales resultados del estudio HbA1c al año (%) Pacientes con HbA1c =6,5%9 % 50 HbA1c inicial: 8,5% 458 * 407 356 305 * 254 203 152 101 50 0 Prandial Bifásica Basal Prandial Bifásica Basal * Diferencias estadísticamente significativas * Diferencias estadísticamente significativas AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=523 ]
    • 23. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS) 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)? 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera? 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta? 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO? 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO? 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide) 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos?Conclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
    • 24. PERFILES DE PACIENTES PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol) 1) Prioridad eficacia 2) Prioridad no hipoglucemias 3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA 4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min) 5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) 6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9) PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE 7) Prioridad eficacia 8) Prioridad no hipglucemias PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA 9) Prioridad eficacia 10) Prioridad no hipoglucemias
    • 25. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1 -0- 0 D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 26. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1 D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 27. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1 -0- 1 D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 28. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min) Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1 D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0 D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 29. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min) Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1 D + E + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0 D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 30. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos oralesModificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
    • 31. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9) Dieta (D) + Ejercicio (E) Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso en 2 dosis (DNO-MDA o CNA) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 32. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 33. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 34. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 35. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + G + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 36. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN 1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal? 2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales? 3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolusConclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
    • 37. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
    • 38. ¿INSULINA NPH O INSULINA BASAL?
    • 39. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 Fecha de la modificación más reciente: 20 de febrero de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de febrero de 2007 El análisis indica un beneficio clínico menor, en caso de que lo hubiera,del tratamiento con análogos de la insulina de acción prolongada para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina "basal", con respecto a los eventos hipoglucémicos sintomáticos nocturnos. Hasta que se disponga de datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo,se recomienda precaución al abordar el tratamiento con insulina glargina o detemir. Esta revisión debería citarse como: Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
    • 40. Menos hipoglucemia con Insulina Glargina vs NPH P = 0.02 60 50 Insulina Glargina Pacientes (%) NPH 40 P = 0.01 30 20 * P = 0.01 10 0 Todas Nocturna Grave Tipo de Hipoglucemia * Confirmado por glucemia <2.0 mmol/L - Mas fisiológica que NPH - Reducido riesgo de hipoglucemias sin comprometer el control de glucemia Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643
    • 41. Menos hipoglucemia con Insulina Detemir vs NPH Heller, S. y Hansoo, K. ADA (2005). Abs. 487-P
    • 42. ¿INSULINA GLARGINA O INSULINA DETEMIR?• Los sistemas de administración tipo PEN (SoloStar y Flexpen) son muy similares. El dispositivo INNOLET puede tener ventajas en pacientes ancianos.• El precio es similar.• La insulina detemir evita con mayor probabilidad una ganancia de peso.• La insulina detemir podría tener una cinética de absorción / liberación más predecible.• La insulina glargina tiene una vida media de 20-24 horas a cualquier dosis que se administre. La duración de la insulina detemir tiende a ser menor (14-20 horas), aunque podría variar con la dosis.• Esto significa que glargina tiene indicación para una dosis diaria y detemir para 1 ó 2 dosis diarias. Si con glucemias basales correctas no se consiguen objetivos de HbA1c en la terapia combinada ADOs + insulina basal, y la glucemia pre-CNA está elevada, una opción es asociar un segundo pinchazo de detemir en la zona del DNO.• En general, se necesitan dosis mayores de detemir que de glargina para lograr el mismo efecto hipoglucemiante.
    • 43. EVOLUCIÓN DEL PESO CON INSULINA DETEMIR -0,7Kg. p<0.001 90 84,1 83,4 80 70 60 Peso (Kg.) 50 40 30 20 10 0 Inicio A los tres meses n=2.377 Pacientes diabéticos tipo 2 que inician insulinoterapia Meneghini, L. F., et. al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007; 9:418-27
    • 44. VARIABILIDAD DE ACCIÓN 90 80 Coeficiente de variación % 70 77 60 66 del área bajo la curva 68 50 59 40 48 46 30 20 27 27 27 10 0 0 a 24 0 a 12 12 a 24 NPH Glargina DetemirLevemir® es menos variable en su acción Heise, T. y cols. Diabetes (2004) 53: 1614-1620
    • 45. Acción de las insulinas basales en diabéticos tipo 2 3.0 GIR (mg./Kg./min.) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Detemir Glargina 0,4U/Kg. 0,4U/Kg. n=27 0,8U/Kg. 0,8U/Kg. Diabéticos tipo 2 1,4U/Kg. 1,4U/Kg. Klein, O., y cols. ADA Annual Meeting 2006. Washington. Abstr. 325-OR
    • 46. ¿Basal-plus o mezclas? HbA1c>7% a tratamiento con ADOs + insulina basalHbA1c no demasiado alta Flexibilidad de comidas + HbA1c elevada (< 9-10 %) Paciente muy motivado Dos mezclas Tres mezclas bifásicas bifásicas vs. Pauta bolo basal vs. Pauta bolo basal Pauta basal plus
    • 47. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 DOS MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BASAL PLUS
    • 48. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 TRES MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BOLO BASAL
    • 49. BASAL PLUS FRENTE A 2 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTESBASAL PLUS - Algoritmo de ajuste - 2-4 pinchazos más fácil - 2-4 glucemias capilares - Menor riesgo de diarias hipoglucemia - Eliminación de tomas intermedias - Retirada de ADOs menos sistematizada2 MEZCLAS - 2 pinchazos - Ajuste quizá más complicado - Mantenimiento de la - Menor flexibilidad horariaBIFÁSICAS media mañana - 2 glucemias capilares diarias
    • 50. BOLO-BASAL FRENTE A 3 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTES BOLO-BASAL - Algoritmo de ajuste - 4-5 pinchazos más fácil - Mínimo: 4 glucemias - Menor riesgo de capilares diarias hipoglucemia - Eliminación de MM y MDA 3 MEZCLAS - 3 pinchazos - Ajuste quizá más - 2 glucemias complicado BIFÁSICAS capilares diarias - Menor flexibilidad horaria - 5-6 comidas al día
    • 51. CONSENSO SOBRE EL USO DE INSULINAS PREMEZCLADAS EN DM2Masmiquel L, Mauricio D, Vidal Pardo JI, Escalada J, Sánchez C, Vaquero PM, Menéndez-TorreR. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(suppl 1):S1-S16 Pacientes sintomáticos, muy mal controlados (HbA1c > 10 %), sin o con ADOS Pacientes con HbA1c > 8,5 % a tratamiento con dosis máximas de ADOS Pacientes con HbA1c > 7 % a tratamiento combinado ADOS + insulina basal Pacientes a tratamiento con corticoides
    • 52. http://www.sediabetes.org/gestor/upload/revistaAvances/1 00858%20DOC %20EXPERTOS %20web.pdf
    • 53. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN 1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal? 2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales? 3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolusConclusiones Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
    • 54. PERFILES DE PACIENTES PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol) 1) Prioridad eficacia 2) Prioridad no hipoglucemias 3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA 4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min) 5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) 6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9) PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE 7) Priridad eficiacia 8) Prioridad no hipoglucemias PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA 9) Prioridad eficacia 10) Prioridad no hipoglucemias 11) PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2
    • 55. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 56. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1 D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 57. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1 D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 58. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min) Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1 D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1 D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0 D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 59. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min) Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1 D + E + R + Pioglitazona 30: 1-0-0 D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 60. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9) Dieta (D) + Ejercicio (E) Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso, en 2 dosis (DNO-MDA o CNA) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 61. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 62. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 63. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 64. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias Dieta (D) + Ejercicio (E) D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130) D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
    • 65. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2:  D + E + M + Insulina 30/70: 1,0 -> 1,5? U /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D +E + M + Insulina 50/50: 1,0 -> 1,5 U? /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D + E + M + Una dosis de glargina o una /dos de detemir + tres /cuatro dosis de ultra-rápida

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