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Caso clínico

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  1. SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES N°:___________ Consentimiento Informado.Nombre del paciente: _Roger_Alexander_Jiménez_Silva_________________________________Edad: _06______ Lugar y fecha de Nacimiento: _San_Carlos_Edo_Cojedes_________________Yo, __ Eunices Yamilet Silva de Jimenez __________________________________ C.I._17.889.842_____representante de niño (a) __Roger_Alexander_Jiménez_Silva________________ comprendo lanecesidad de que mi representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (laodontólogo(a)_Miriam_D_Pineda_M_______________________________ el cual se especifica acontinuación:Adaptación_de_el_paciente_pre_escolar_a_consulta_explicando_siempre_paso_a_paso_lo_que_se_va_realizar_durante_el_Tratamiento,_aplicar_la_técnica_decir_mostrar_hacer,_Control_de_placa___bacteriana_(identificar_la_pelicula_blanquecina,_pegajosa_en_la_superficie_de_los_dientes)_____técnica_de_cepillado_y_profilaxis_(remoción_de_la_placa_bacteriana_de_los_dientes),_pulpectomia_(remover_el_nervio_del_diente),_restauraciones_de_ionomero_de_vidrio_y_restauraciones_de_re-sina_(colocación_en_los_dientes_de_materiales_especificos_de_uso_odontológico_que_le_devolve-ran_su_función_y_estética),_sellantes_(previene_la_aparición_de_caries),_exodoncia_(extracciónde_dientes),_topificación_de_fluor_(gel_que_ayuda_remineralizar_los_dientes)._Se_realizará_de___apoyo_diagnóstico:_radiografia__panorámica_y_fotografias._Será_reforzada_la_higiene_bucal__en_cada_consulta_(Charlas_sobre_caries_dental,_técnica_de_cepillado,_importancia_de_la_alimenta-ción------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------___ Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización decualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes delaboratorio, fotografías o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesariopara el tratamiento odontológico. Acepto la utilización del caso clínico de mi representado (da) parautilidad de orden científico y académico. Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y derehabilitación. Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo. He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante eltratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultadosno satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizó alodontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.
  2. Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las cualesfueron:_¿Qué_es_la_Pulpectomia?_me_explicó_que_es_sacar_el_nervio_ya_sin_vida_de_los_dientes_______se_le_coloca_material_y_se_coservan_los_dientes_hasta_que_mi_hijo_los_mude._____________¿Será_que_los_otros_dientes_que_faltan_por_salir_tendrán_caries?_me_explicó_que_si_se_cum-ple_con_los_buenos_hábitos_alimenticios,_la_correcta_técnica_de_cepillado,_el_control_de_citas__odontológicas_no_debe_haber_caries._-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mirepresentado /a durante todo el tratamiento. Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mirepresentado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, elcumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario parael debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados. Autorizo a él (la) Odontólogo _Miriam_D_Pineda_M_________________________ y a suequipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a__Roger_Alexander_Jiménez_Silva_
  3. SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES Nº DE HISTORIA: __12345_____ FECHA DE REGISTRO: _26-03-12____ HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA.DATOS PERSONALES:Nombres y Apellidos: __Roger Alexander Jiménez Silva_________________________________________C.I: _______________________Edad:___06 años___________ Sexo: ____masculino_________________ Lugar y fecha de nacimiento: __San Carlos 29-06-2005____________________________________________Dirección: __La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero______________________________Procedente de: _San Carlos Edo Cojedes_____________________________________________________Instituto educativo: _E.B. Maritza Mena de Pérez_______ Grado o nivel: __Primer grado________________DATOS DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE:Nombres y Apellidos: ___Eunices Yamilet Silva de Jimenez________________________________________Dirección: ___La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero___________________________Teléfono de habitación: ________________________ Celular: __________________________________MOTIVO DE CONSULTA:__”Mal_aliento_por_caries”_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:_Paciente_Pre_escolar_masculino_de_06__años_de_edad,_natural_y_procedente_de_Urb._La_Yaguara_San_Carlos_Edo._Cojedes_que_asiste_por_primera_vez_a_consulta_odontologica_acompañado_de_su_madre___quien_manifiesta_que_su_hijo_presenta_halitosis_por_la_presencia_de_enfermedad_caries_dental,_no_re-fiere_antecedentes_sistemicos_de_enfermedad.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  4. ANTECEDENTES PERSONALES:Tastornos de boca y garganta si no Trastornos gastrointestinales si noHalitosis X Vomitos frecuentes XFaringitis X Parasitosis XAftas frecuentes X Dolor abdominal frecuente XVomitos frecuentes X Otros XDinofagia X ObservacionesCadidiasis XDisfagia XObservaciones: Enfermedades Cardivasculares si no Enfermedades Hematologicas si nosoplo X Anemia XTaquicardia/Bradicardia X Purpura trobocitopenica XEndocarditis Bacteriana X leucemia XCardiopatia congenita X Hemofilia XOtros OtrosObservaciones: Observaciones: Trastornos endocrinos si no Trastornos inmunologicos si noHormonales X Lupus eritematoso sistemico XTiroides X Artritis reumatoidea XDiabetes X Fiebre reumatica XOtros Alergias XObservaciones: otros Observaciones: Picadura de avispas
  5. Trastornos neurologicos si no Alter. Desarrollo psicomotor XConvulsiones XParalisis XTips nervioso XRetardo mental XLenguaje XOtros¿Sufre el niño de otra enfermedad que no le haya mencionado?_No_refiere__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes Quirúrgico:_No_refiere_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes Traumático:_No_refiere______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes familiares: (diabetes, Cardiopatía, Trastornos sanguíneos, Alergias, Otros)_No_refiere_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Inmunizaciones si noBCG Xtriple bacteriana XRubeola XSarampión XPolio XInfluenza XHepatitis Xtoxoides Xmeningococo X
  6. Hábitos:Alimentación: Tetero _No________Amamantamiento: _1_año_3_meses___ Succión del pulgar _No________Lactancia artificial: __no_____________ Onicofagia _No________Ablactación: _6_meses______________ Queilofagia _No________ Deglución atípica _No________Preferencias de alimentos: Respirador bucal _No________Duros: __________ Golosinas entre comida _Si_________Blandos: ___X______ Otros ____________Carbohidratos ___X_____ Proteínas __________ Observaciones:____________________Comida balanceada ___________ ________________________________ ________________________________Observaciones: __________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __Antecedentes de Atención Odontológica:Si _______ N0 __X____ ¿Ha recibido anestesia en boca? _No____________________________Experiencia: positiva _____ Negativa _____Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tratamientos Odontológicos realizados:Preventivo:Topificación de Fluor No Observaciones:Aplicación de Sellantes NoTécnica de Cepillado NoOtrosCurativos: Observaciones:Operatoria NoEndodoncia NoCirugía NoExodoncia NoRehabilitación: Observaciones:Prótesis NoOrtodoncia NoOrtopedia No
  7. Exploración Física y salud general del paciente:¿Cuándo fue su última evaluación por el pediatra? Fecha:__12-12-11__________________________¿El pediatra hizo referencia alguna patología o afección del niño durante la ultima consulta?Si ______ ¿Cuál?_____________________________________________________________________No _X____Exploración clínica de la boca:Z Anterior: (labios)__s.l.a__________________ Z Posterior: (V del paladar)____s.l.a________________________________________________ _______________________________________Z Laterales: (C. der e izq.)__s.l.a____________ Z Inferior: (P Boca) ___s.l.a_______________________________________________________ _______________________________________ Z Superior: (Paladar)_sla_______________ ___________________________________Encía: Irritantes locales:Z Maxilar: _secuela_fistula_UD_55_____ Placa bacteriana: __moderada_____Z Mandibular: secuela_fistula_UD_74__ Cálculo: ______________________Análisis de la Oclusión:Perfil: Convexo Recto cóncavo
  8. Overjet overbiteObservaciones:_No_se_registra_(mordida_borde_a_borde_anterior_con_dentición_mixta)_Se_debe_esperar_erup-ción_de_UD_11_21______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dentición primariaBorde a borde ___X_____ (anterior)Disto oclusión________Mesio oclusión________Dentición mixta o permanente.Clase I __X________Clase II __________Clase III _________Tipo de mordida:M. abierta. ______________M. cubierta._____________M. Cruzada anterior._____________M. cruzada posterior. _____________M. borde a borde. _______________
  9. ODONTODIAGRAMA INICIALObservaciones:_UD_51_61_movilidad_y_atricción._UD_61_cambio_de_coloración_post_Traumatismo__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ODONTODIAGRAMA FINALObservaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  10. I.H.O.S IHOS Inicial = 0.8 IHOS Final = 16 11 26 16 11 26 16 11 26 16 11 26 46 31 36 46 31 36 46 31 36 46 31 36IMA: ________0.8________ IC: ________________ IMA: _______________ IC: _________________c.e.o. Inicial Final c ei o c ei o 7 0 0C.P.O.D Inicial Final C E Ei O C E Ei O 0 0 0 0Exploración conductual:Comportamiento en la consulta:Cooperador __X____ No cooperador______Tipos de Padres:Cooperador __X___ No cooperador______Observaciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  11. Exámenes complementarios: (Rx, fotos, modelos, ex de laboratorio, otros)_Panorámica,_Fotografías____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Interconsulta – referencia_Odontólogo_especialista_ortopedia_/_ortodoncia_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Descripción de examen radiográfico Bucal:Perdida de sustancia calcificada__55_64_65_74_75_84_85___________________________________Comunicación pulpar__55_84__________________________________________________________Compromiso de furca_84______________________________________________________________Patología periapical__________________________________________________________________Ausencia dentaria____________________________________________________________________Agenesia dental______________________________________________________________________Supernumerario______________________________________________________________________Otros_Rizalisis_en_UD_51_61_____________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnóstico:Dentición_Clase_I,_Mordida_borde_a_borde_anterior,_Caries_avanzada,_Necrosis_pulpar_con_se-cuela_de_fistula_UD_55_74,_Atricción_dentaria_UD_51_61,_Traumatismo_(cambio_de_coloración)_en_UD_61________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tratamiento:Adaptación_a_consulta._(decir_mostrar_hacer),_Control_de_placa,_profilaxis,_pulpectomia,_restau-raciones_de_ionomero_de_vidrio,_restauraciones_de_resina,_sellantes,_exodoncia,_topificación_defluor.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  12. Plan de tratamiento:Preventivo:ActividadProfilaxis 4Fluor 2Sellantes de puntos y fisuras 5C Placa 2Curativo:Cuadrante IUD Tratamiento a realizar11/51 Exodoncia12/5213/5314/54 Sellante15/55 Pulpectomia, restauración resina16 sellante1718Cuadrante IIUD Tratamiento a realizar21/61 Exodoncia22/6223/6324/64 Restauración ionomero25/65 Restauración ionomero26 sellante2728Cuadrante IIIUD Tratamiento a realizar31/7132/7233/7334/74 Pulpectomia, Restauración resina35/75 Restauración ionomero36 sellante3738Cuadrante IVUD Tratamiento a realizar41/8142/8243/8344/84 Exodoncia45/85 Restauración ionomero46 sellante4748
  13. Actividades realizadas26-03-12 Consentimiento informado, Historia Clínica, orden de Rx: panorámica, adaptación a consulta (técnica DMH), control de placa, técnica de cepillado, profilaxis y topificación con flúor, orientación a la madre y al niño sobre cambios de hábitos alimenticios y de higiene bucal. Toma de radiografías pre tratamiento. Od Representante:27-03-12 Análisis de Rx: Panorámica, Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal, Pulpectomia en UD 55. Obturación provisional. Od Representante: Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal, Técnica reforzamiento positivo,28-03-12 Restauración de ionomero de vidrio en UD 64- 65. Sellante UD 26. Od Representante:
  14. FOTOGRAFIAS
  15. FOTOGRAFIAS Radiografías.
  16. FOTOGRAFIAS
  17. FOTOGRAFIAS
  18. FOTOGRAFIAS
  19. FOTOGRAFIAS
  20. FOTOGRAFIAS
  21. Diagnóstico aplicando la estrategia DECPPaciente: Roger Alexander Jiménez SilvaEdad: 06 añosDescribirPaciente pre escolar masculino de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos Edo Cojedesque asiste a consulta odontológica acompañado de su madre quien manifiesta que su hijo tienecaries dental, al examen clínico se observa: presencia de materia alba, caries dental en las U.D: 55,64, 65, 75, 74, 84, 85 atricción dentaria en U.D: 51, 61, cambio de coloración post traumatismo en U.D:61 y mordida borde a borde anterior. Durante la entrevista con la Madre del niño, y en la realizaciónde la historia clínica ella refiere la abundante ingesta de dulces entre comidas de su hijo, el no tenerhábito de cepillarse los dientes ya que lo realiza solo antes de irse a la escuela y también reconoceque ella se ha descuidado en no haber llevado a consulta odontológica con anterioridad. Manifiestatambién preocupación por la halitosis, si perderá los dientes muy dañados y si los dientes que faltanpor salir tendrán caries”ExplicarSe le explica a la madre el caso clínico de su hijo:El paciente presenta en boca las consecuencias de la enfermedad caries dental debido a factoresimportantes como la dieta alta en carbohidratos, golosinas entre comidas y la frecuencia de laingesta de estos, acompañado del mal hábito de cepillado dental. El tiempo que permanece losalimentos en las superficies dentarias sin ser removidos por el cepillado causan el mal aliento, vandesmineralizando el diente y forman la caries.Es importante que el niño desde temprana edad tenga la costumbre de ir al odontólogo que lospadres deben influir positivamente en este control de la salud bucal y más en el caso específico deRoger que es un niño carieactivo con necesidades de atención odontológica. Se explica a la madre yal niño la correcta técnica de cepillado la cual debe realizar después de cada comida.ControlLa enfermedad caries dental puede ser detenida y eliminada siempre y cuando la madre tome elcontrol de la alimentación, higiene bucal cepillado después de cada comida, disminuir la frecuenciade ingesta de dulce entre comidas, sustituir esos dulces por frutas o alimentos nutritivos ricos enproteínas, vitaminas y bajos en azúcar. Sugerirle que debe aplicar todos estos cambios en su entornofamiliar, importante también que asistan sus otros hijos a la consulta. Hacer referencia a laconstancia de asistir a sus citas odontológicas durante el tratamiento y de control trimestral.PredecirEl paciente visita por primera vez el odontólogo se mostró colaborador siendo una experiencianueva para él, pero muy positiva se observa el interés tanto de él como la madre en mejorar lasalud bucal y si aplican los buenos hábitos: de higiene bucal y visita al odontólogo se puede predecirque estará en condiciones de salud bucal.
  22. N°H.C. 12.345. Paciente: Roger Alexander Jiménez Silva. Edad: 06 años. Matrices Básicas Perinatales Pre escolar de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos EstadoCojedes que acude a su primera consulta Odontológica acompañado de su Madre, suposición familiar hijo mayor de tres hermanos, nivel de estudio primer grado, motivo deconsulta enfermedad caries dental. Antes de iniciar la historia clínica y el respectivo examen bucal del niño secomenzó con el interrogatorio a la madre sobre su proceso de embarazo desde querecibió la noticia del mismo su desarrollo y el momento del parto, con la finalidad deexplorar la parte humana, la infancia del niño y de esta manera tener un pronósticoconductual ante la consulta, la Madre quien manifestó que fue su primer embarazo detipo normal, de 38 semanas bajo control médico, con una alimentación balaceada,estado anímico normal y parto normal, el niño no tuvo complicaciones en el momentodel parto, la alimentación fue lactancia materna exclusiva. Al dar inicio con el acto odontológico el niño se muestra cooperador, atento a laconversación, respondiendo gentilmente a todas las preguntas realizadas, obediente atodo lo indicado durante la adaptación a la consulta, un niño risueño, se evidenciacompenetración con su madre. Aplicando las Matrices de Stan Grof el paciente se clasifica en la Primera Matrizperinatal (MBP I) ya que mostró ser un niño seguro en su primera experiencia con elodontólogo, comunicativo, cariñoso, sin miedo, relajado, colaborador, paciente, aceptocon madurez y gentileza todas las indicaciones y aplicaciones de medio de diagnósticopara proceder a un tratamiento adecuado que le devuelva su salud bucal. Od. Mg: Miriam Daniela Pineda Medina

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