Fisiologia del-embarazo

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  • Estrógenos disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares
  • Fisiologia del-embarazo

    1. 1. FISIOLOGíA DEL EMBARAZO Obstetricia Lucía Alejandra Pérez Mejía Mexicali B.C a febrero de 2007
    2. 2. FISIOLOGíA DEL EMBARAZOAnatómicasFisiológicasBioquímicasLas adaptaciones fisiológicas del embarazonormal pueden mal interpretarse comopatológicas, enmascarar o empeorar unaenfermedad previa.
    3. 3. • Inician poco después de la fecundación y la mayoría ocurren en respuesta a estímulos fisiológicos del feto• Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional
    4. 4. APARATOREPRODUCTOR
    5. 5. ÚTEROSin embarazo:• Estructura sólida• 70g peso• Cavidad de <10ml de volumenEn embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen
    6. 6. Distención e Hipertrofia de las células muscularesIncremento de tejido elásticoAcumulo de tejido fibrosoEstos agregan fuerza a la pared uterinaEn el embarazo a término tiene un grosor de aprox.1.5cm o menos
    7. 7. Estímulo de los estrógenos yprogesterona: hipertrofia uterinaHasta la semana 12 pordistención mecánica de losproductos de la concepciónCrecimiento uterino más notorioen el fondoPosición de la placenta → laporción que la rodea
    8. 8. Disposición de las células muscularesCapa externa• Capucha, forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentosCapa media:• red densa de fribras musculares, perforada por vasos sanguíneos• Principal porción• Cada célula tiene una doble curvatura, forma similar a aun “8”
    9. 9. Capa interna:• fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino
    10. 10. Tamaño, forma y posición• Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis• Aumenta rápidamente en longitud → ovoide• Contacto con la pared abdominal anterior• Desplaza intestinos a los lados y arriba• Casi hasta alcanzar el hígado• Dextrorrotación• Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
    11. 11. Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan el “falso trabajo de parto”
    12. 12. Riego sanguíneo útero placentario • Riego adecuado del espacio intervelloso • Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo • Retiro de desechos metabólicos • RUP ↑ progresivamente • alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término
    13. 13. Control del riego sanguíneo UteroplacentarioRemodelamiento de venas uterinas (menor contenidode elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)Riego maternoplacentario → Vasodilatación Riego fetoplacentario → crecimiento continuo devasos placentariosDuplicación del diám de arteria uterina a las 20 semEstrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular
    14. 14. > sencibilidad a la adrenalina y noradrenalinaInsencibilidad a los efectos presores de laangiotensina IINO ↓ resistencia vascularSíntesis anormal de NO se ha relacionado con laaparición de preeclampsia
    15. 15. CERVIXEdema, reblandecimiento yde ↑ vascularidad (cianosis)(Signo de Hegar)Hipertrofia e hierplasia deltejido glandular →Producción de moco viscoso→ obstruye el conductopoco después de laconcepciónEversión glándulas y epitelioendocervicales cilíndricas
    16. 16. Al inicio del trabajo de parto se expulsa eltapón y se origina una pérdida sanguíneaescasa transvaginalLa consistencia del moco cambia por efectode la progesteronaCristalización fragmentaria (patrón helecho).Células basales cerca de la uniónescamocilíndrica → cambios histológicosinducidos por los estrogénos
    17. 17. “Erosiones” cervicales Eversión glándulas y epitelio endocervicales. La “erosión” durante el embarazo es raramente inflamatoria.
    18. 18. OVARIOSCuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas →ProgesteronaRelaxina →Principal acción biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, ↑laxitud de art. periféricas → cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazónLuteoma del embarazo Tumor ovárico sólido Exageración del cuerpo lúteo Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa sólida uni o bilateral con características quísticas
    19. 19. Quistes tecaluteínicos• Lesiones ováricas benignas• Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículo• Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo• Por gral Asintomática• Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia• ↑ hCG, androstendiona y testosterona• US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistesTrompas de falopio• Musculatura poca hipertrofia• Epitelio más aplanado• Pueden desarrollarse células
    20. 20. Vagina y periné ↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulvaSigno de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo) glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH ácido (3.5) ↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso
    21. 21. PIELPared abdominal• Estrías gestacionales o marcas de distensión• Desgarros del colágeno dérmico, en el 50%• Últimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos)• Multíparas: líneas plateadas• Diastasis de rectos
    22. 22. Pigmentación Hasta en el 90% de caucásicas Por depósito excesivo de melanina en epidermis Sitios: aréolas, pezones, línea alba (línea negra), axilas, periné Melasma o cloasma (máscara gestacional en el 70%) Poca información Desaparecen o ↓ en el posparto Anticonceptivos orales
    23. 23. Cambios vasculares– Angiomas en araña: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de tórax y brazos, a partir de lesión central.– Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras.– Hiperestrogenismo dilatación y proliferación de arteriolas en piel
    24. 24. Vello Refleja el aumento de nivel del andrógenos en la unidad pilosebácea – Durante el embarazo y posparto – Tiende a revertir 2-6 meses después del parto
    25. 25. MAMASHipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vasc)Aumentan de volumenTras los 1ros meses: calostro → secreciónamarillenta espesaVenas delicadas debajo de la pielEstrógenos desarrollan sistema ductalPogesterona desarrollo alveololobulillarPezones y areolas ↑ tamaño, ↑ pigmentación ymás eréctilesHipertrofia glándulas de MontgomeryAparición estríasGigantomastia
    26. 26. CAMBIOSMETABÓLICOS
    27. 27. Aumento de peso Debido a: útero y su contenido, mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular• Reservas maternas: ↑ agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas• Promedio: de 12.5 kg 1er trimestre → promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem 1era mitad del embarazo (20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre) Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
    28. 28. METABOLISMO DEL AGUA Retención de agua ↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina• Desde fases tempranas del embarazo• A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L• Otros 3.0 L por incremento en volumen sangíneo materno, el útero y mamas• Embarazo → normal promedio: 6.5 L
    29. 29. Formación de fóveas en tobillos y piernas con >frecuencia al término del díaPuede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa pordebajo del útero por oclusión parcial de la vena cava↓ de presión coloidosmótica favorece presencia deedema a término
    30. 30. METABOLISMO DE PROTEÍNAS Productos de la concepción ricos en proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del ↑ gestacional totalLos restantes 500g:• se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles• Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb Balance Nitrogenado positivo (conserva)
    31. 31. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática No cambia V½ Efecto diabetogénicoResistencia periférica a la insulina: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon• Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
    32. 32. A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores• Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina• AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor
    33. 33. METABOLISMO DE GRASASConcentración de lípidos, lipoproteinas yapolipoproteínas en plasmaAlmacenamiento de grasa sobre todo enla segunda mitad de la gestaciónDepósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la32, posteriormente se mantiene
    34. 34. Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL LDL → 148 ± 5mg/dL HDL → 59 ± 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento
    35. 35. Leptina• Hormona peptídica secretada por el tejido a diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía Cifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario
    36. 36. METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALESSe retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq depotasio su filtración glomerular pero su excreción nocambia por > resorción tubularSu concentración sérica ↓ por expansión delvolumen plasmáticoCalcio sérico disminuye
    37. 37. El Cu aumenta por [] estrógenosMagnesio decreceFosfato se mantiene dentro de los límitesnormalesEquilibrio ácido-base y electrolitos: • La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria) • Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)
    38. 38. CAMBIOSHEMATOLÓGICOS
    39. 39. Volumen Sanguíneo: ↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un ↑ 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: – cubrir demandas de útero – Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta – Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
    40. 40. Hemoglobina y hematocrito Mayor eritropeyesis Decrece la concentración de Hto y Hb Viscosidad total de la sangre disminuye• [] Hb a término promedio 12.5ml/dL Hb < 11.0ml/dL anormal Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia
    41. 41. HIERRO• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg• Requerimientos de hasta 1000mg• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
    42. 42. El incremento deseado del volumeneritrocítico y la masa de Hb maternos, nose presentará a menos que se administrehierro exógeno en cantidades adecuadasEn ausencia de complemento de hierro la[] de Hb y HTO ↓ conforme el volsanguíneoLa producción de Hb en el feto no se vealterada por que la placenta contienehierro de la madre aún en anemia gravepor deficiencia de hierroEl hierro absorvido de la dieta, más elextraído de las reservas suele serinsuficiente para cubrir las demandasmaternas
    43. 43. Pérdida sanguínea• En el parto vaginal normal• Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidosDepende de la hemorragia en :• El sitio de implantación de la placenta• Episiotomía• Laceraciones• LoquiosCantidad promedio:• 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto• Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
    44. 44. Anemia en el Embarazo Por menor aporte de vitamínicos • Acido fólico: 800 mcg • Hierro 60-80 mg Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico
    45. 45. Eritrocitos: Retículocitos: 2-4% Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml. Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40) Disminución del bicarbonato plasmático Aumento 2,3 DFG Incremento de fragilidad osmótica de eritrocito
    46. 46. Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN) Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria ↑ de Proteína C reactiva hasta 1000 ↑ Monofosfato de Exosa ↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgA Aceptar injerto fetal semialogénico Fact. Complemanto C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre
    47. 47. Coagulación Aumento de Factores: • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII Disminución de Factores: • XI, XIII Aumento de Plasminógeno ↑ casi 50% fribrinógeno • Promedio:450 mg/ml • Límite 300-600 mg/ml ↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑) Plaquetas ↓ (↑ancho y vol) • Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl• Tromboxano A2 ↑ progresivamente
    48. 48. Proteínas reguladoras Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml• [] de antitrombina se mantiene constante ↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
    49. 49. SISTEMACARDIOVASCULAR
    50. 50. Presión Arterial:Presión sistólica: disminuye 10mmHgPresión diastólica: > disminución 20 mmHg– Resultado de la disminución de la RVS– Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatanContracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
    51. 51. Corazón: Cambio de posición Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca: • Aumenta a 80-85 x´ • En periodo expulsivo a 125 x´ Ruidos Cardiacos: Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistólico precordial
    52. 52. Ruidos cardiacos– Actividad hiperdinámica– 1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos.– La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólico– Los soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.
    53. 53. Miocardio – Incremento de contractilidadGasto cardiaco – Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P – 1er Periodo: incremento de 15 a 30% – Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
    54. 54. Volúmen minuto – Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min – La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con aumento del volúmen sistólico
    55. 55. Electrocardiograma: Desviación del eje eléctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Extrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular
    56. 56. Riego Sanguíneo Uterino Aumenta 500 a 700 ml X´ 80% a placenta 20% a Endometrio y MiometrioRiego Sanguíneo de Extremidades DisminuidoSistema Venoso – PVC 2 a 4.6 cm H2O
    57. 57. APARATO RESPIRATORIO
    58. 58. Cambios Anatómicos en la Cavidad torácicaDiafragma Elevado 4 cmExcursión diafragmática AumentadaÁngulo SubesternaL Aumentado de 69º a 103ºDiámetro transversal Aumentado 2 cmVolumen de cierre Aumentado o igualRigidez de la pared Disminuidatorácica
    59. 59. Cambios en volúmenes y capacidadesproducidos en la 2da Mitad del embarazoVolúmenes Modificación CantidadVolumen inspiratoriode reserva (VIR) Aumentado 300 mlVolumen Corriente Aumentado 200 ml(VC)Volumen espiratoriode reserva (VER) Disminuido 200 mlVolumen Residual(VR) Disminuido 300 ml
    60. 60. Cambios en volúmenes y capacidadesproducidos en la 2da Mitad del embarazo Capacidades Modificación Cantidad Capacidad Inspiratoria de Aumentada 500 ml reserva (VC + VIR) Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Disminuida 500 ml Capacidad Vital (VC + VIR + VER) Aumentada 300 ml Capacidad Pulmonar Total No Alterada
    61. 61. – La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.– Conclusión: es un estado de hiperventilación relativa
    62. 62. Gases en sangre Consecuencia más importante: de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. Así junto: Aumento de vol. minuto La capacidad Hb total de transporte de Vol. corriente O2 se aumenta.
    63. 63. Equilibrio ácido base y gases sanguíneos No Grávida GrávidaPO2 (mm Hg) 98-100 101-104PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45Bicarbonato 24-30 18-21(mEq/litro)Déficit de base 0,07 3-4
    64. 64. APARATO DIGESTIVO
    65. 65. GingivitisSaliva: disminución de mucina, pH ácido,aumento de la concentración de fósforoPtialismoPirosisDisminución del peristaltismoColestasis intrahepaticaAumento de colesterol sérico y FA
    66. 66. • Comunes durante el embarazo• Provocan síntomas similares a patologias digestivas.• Boca y esofago Cambios mínimos Encías blandas e hiperemicas Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30-70%)
    67. 67. Estómago Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica
    68. 68. HIGADO – No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo – Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado. • Fibrinógeno • Factores de coagulación • Ceruloplasmina • Globulinas – FA llega al doble durante el embarazo (placenta) – Colesterol y lípidos aumentados.
    69. 69. HIGADO – Sin cambios: Disminución: ALT, AST. Albúmina Bilirrubinas Relación albúmina/globulinas Protrombina• Conclusión:• Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar
    70. 70. Acción de laprogesterona en el Vesícula biliarmusculo liso biliar. HipoactividadDisminuyentransporte Vesícula biliarintraductal deácidos biliares Colestasis Prurito gravídico Cálculos biliares
    71. 71. INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito. Aumento de la reabsroción de H2O y Na. Constipación (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
    72. 72. SISTEMA URINARIO
    73. 73. • Aumento del volumen renal• Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres• Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%• Glucosuria, aminoáciduria, etc.
    74. 74. Cambios anatómicos – Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%). – Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona) – Reflujo vesicoureteral infecciones del TU – Aumento de la presión intravesicalHemodinámica renal TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.
    75. 75. Función tubular renal Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno. Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo). Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU. Excreción selectiva de aminoácidos
    76. 76. Sistemamusculoesquelético
    77. 77. Lordosis progresiva – Para compensar posición anterior del útero – en crecimiento.Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica – Su movilidad contribuye a causar – molestias en espalda baja.Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores. Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular Tracción de N. cubital y N. mediano.
    78. 78. GRACIAS

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