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  • 1. María Constanza Blanco Interna de Enfermería
  • 2. Fisiopatología de la DM • • Trastorno metabólico caracterizado por hiperglicemia crónica debido a alteraciones del metabolismo de los H de C, grasas y proteínas, como consecuencia de defectos en la secreción o acción de la insulina. Lo que provoca una insulino -resistencia en los órganos blancos (cerebro, corazón y riñón).
  • 3. Fisiopatología de la DM • • Esta enfermedad responde a dieta e hipoglicemiantes orales que con el tiempo requieren de insulina para preservar la vida del paciente. Los síntomas de la DM: hiperglucemia, poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. DM 1 Deficiencia absoluta de la secreción de Insulina DM 2 Resistencia a la acción de la insulina y deficiencia en la secreción de Insulina
  • 4. Complicaciones de la DM Macrovasculares: •Enfermedad •Cardiovascular Ateroesclerótica •Arterial Periférica •Cerebrovascular Microvasculares: •Retinopatía •Nefropatía •Neuropatía con riesgo de ulceración en los pies •Infecciones respiratorias genitourinarias •Disfunción eréctil
  • 5. DM I Criterios Diagnósticos para Adultos Glicemia >250 mg/dl pH venoso <7,3 HCO3- <15 mEq/L Cetonuria o cetonemia moderada Exámenes ELP Na: 135-150 mg/dl K: 3,5-5 mEq/L Cl: 96-109 mEq/L BUN: 7-20 mg/dl Creatinina: < 1,4 mg/dl Glicemia: 70-100 mg/dl Criterios Diagnósticos para Niños Glicemia >200 mg/dl pH venoso < 7,3 HCO3- < 15mEq/L Cetonuria moderada a severa o cetonemia +++
  • 6. Prevención Primaria, Sospecha y Confirmación Diagnóstica • • • • • • • • Esta enfermedad tiene una dependencia vital de insulina exógena, debido a la destrucción autoinmune de las células beta, ocasionando un déficit absoluto de insulina. Se puede presentar a cualquier edad con síntomas como: Poliuria Polifagia Nicturia Pérdida de peso Deshidratación de mucosas respiración de Kussmaul Compromiso de conciencia. • • • • Confirmación Diagnóstica: Glicemia > 200 mg/dl 2 glicemias en ayunas > 126 mg/dl PTGO >200 mg/dl a las 2 hr
  • 7. Tratamiento • • • • • • • • • El tratamiento busca lograr un control metabólico óptimo y mejorar las expectativas de vida, reduciendo así las complicaciones macrovasculares. Insulino terapia, estilo de vida, alimentación saludable, autocontrol, educación y apoyo psicosocial al paciente y flia. El equipo multidisciplinario incluye: Paciente Médico especialista Enfermera encargada de la educación Nutricionista educar sobre la dieta y complicaciones al no cambiar el estilo de vida Psicólogo Asistente social consejería para el paciente y familia
  • 8. Insulinoterapia
  • 9. Insulinoterapia • • • • La absorción es más rápida en el abdomen. La absorción es más lenta en la cara lateral del muslo y la parte alta del muslo, recomendadas porque no se ven afectadas por el ejercicio. Puncionar tejido subcutáneo en 90º con aguja > o = a 8 mm y rotar los sitios de inyección, para evitar la lipodistrofia Dosis de insulina es de 0,7 a 1 u/Kg día y dependerá: edad, peso, duración de DM y estado de los sitios de punción.
  • 10. Técnica correcta de Insulinoterapia • • • • • • • • • • Lavarse las manos Preparar material Identificar el tipo de insulina a utilizar y revisar su aspecto Limpiar con alcohol el tapón de goma de la insulina Rote entre sus manos el frasco de insulina para evitar la formación de burbujas Extraiga la dosis de insulina necesaria Limpie la zona a puncionar con alcohol y deje que este se evapore Pellizque la zona entre los dedos e inyecte Administre la insulina y espere unos segundos antes de retirar aguja Guarde sus materiales y elimine la jeringa en un dispositivo adecuado.
  • 11. Factores que Influyen en la Acción de la Insulina Factores que adelantan la Acción de la Insulina • Edad • Dosis más pequeña • Mayor temperatura ambiental y corporal • Ejercicio físico de la zona a puncionar • Masaje en lugar de la inyección • Inyección demasiado profunda Factores que retrasan la Acción de la Insulina • • • • Tabaco Frío en el lugar de la inyección Lipodistrofia zona a puncionar Inyección demasiado superficial
  • 12. Control Glicémico • • Disminuye el riesgo de complicaciones Microvasculares en DM tipo I El valor meta para los DM tipo I de HBA1C debe ser bajo 7,2 %. Debe realizarse cada 3 meses • Autocontrol es la técnica de autoevaluación de la glicemia capilar que permite tomar decisiones en relación a la dieta, ejercicio, administración de insulina o manejar un vehículo. • La recomendación de los especialistas es medir la glicemia de 4 a 6 veces en promedio antes y después de las comidas.
  • 13. Recomendaciones para una Correcta Técnica de Autocontrol • • • • Revisar fecha de vencimiento de las cintas reactivas. No utilizar dedos índices y pulgares para evitar perdida de sensibilidad por múltiples punciones. Puncionar cara lateral del dedo a utilizar Cambiar la lanceta a lo menos una vez al día
  • 14. Complicaciones Agudas de la DM I Cetoacidosis: Glicemia >250 mg/dl pH <7,3 HCO3- <15 mEq/L Cetonemia +++ Síntomas: polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, dolor abdominal, deshidratación, calambres y respiración de Kussmaul Hipoglicemia: Glicemia <70 mg/dl Síntomas: palidez, temblor, diaforesis, taquicardia, irritabilidad, visión borrosa, nauseas, cefalea, compromiso de conciencia y convulsiones. Causas: Exceso de insulina, escasa alimentación, ejercicio excesivo.
  • 15. Clasificación de la Cetoacidosis Grave: pH 7,1 HCO3- <5 mEq/L Moderada: pH 7,1 a 7,2 HCO3- 5-10 mEq/L Leve: pH 7,2 a 7,3 HCO3- >10-15 mEq/L Grave (Estupor-Coma): pH <7,0 HCO3- <10 mEq/L Moderada (Alerta-Obnubilado): pH 7,0 a 7,24 HCO3- 10-15 mEq/L Leve (Alerta): pH 7,25 a 7,3 HCO3- 15-18 mEq/L
  • 16. Objetivos Tratamiento Cetoacidosis  RESTABLECER VOLUMEN CIRCULATORIO Y PERFUSION TISULAR  DISMINUIR LA CONCENTRACION DE GLUCOSA PLASMATICA.  CORREGIR LA CETOACIDOSIS  CORREGIR DESBALANCE ELECTROLITICO  IDENTIFICAR Y CORREGIR FACTORES DESENCADENANTES.
  • 17. CAD : Manejo de Hidratación en el Niño  EN SHOCK o DESHIDRATACION SEVERA:  Bolos de SF 20 ml/kg  SIN SHOCK O DESHIDRATACION LEVE O MDERADA:  SF 10 ml/kg en 1 hora Velocidad infusión más lenta (48 horas) Pasar a suero glucosado 5% + NaCl y KCl cuando HGT llegue a 250 mg/dl  MANTENCIÓN: Requerimientos basales 1800 – 2000 ml/m2 Pérdidas (deshidratación) + Leve: 50 ml/kg Moderada: 100 ml/kg Severa: 150 ml/kg
  • 18. CAD : Manejo de Hidratación en el Adulto • • • • Mantener la Hidratación con solución isotónica de NaCl 0,9% 1000 cc 1ª Hora Continuar con 1000 cc cada 2 a 3 hr y monitorear: PA, débito urinario 0.5 x Kg/h, Glasgow <8 compromiso de conciencia y Perfusión tisular <2 seg. Glicemia de 200 mg/dl cambiar solución glucosada al 5%. Dosis a utilizar de insulina 0.1 U/Kg/ h. Preparar una solución de 50 U en 50 cc de SF se obtendrá una U por ml Reposición de ELP Administrar KCL Si la Kalemia es menos a 2,5 administrar 40 mEq/L Si la Kalemia está entre 2,5 y 3,5 administrar 40 mEq/L Si la Kalemia está entre 3,5 y 5,5 administrar 20 mEq/L Si es mayor a 5,5 no administrar KCL Na+ basta con el aporte del SF Administrar Bicarbonato Si la acidosis es muy intensa con pH <6,9
  • 19. Manejo de Hipoglicemia GLICEMIAS 60 -70 mg/dl conscientes • Glucosa en niños 0.3 g/K • Glucosa en Adultos 20 gr • Para tener un aumento de 45 – 65 mg/dl en la glicemia Compromiso de conciencia Convulsión vómitos • Glucagón 0.5 mg < 12 años • Glucagón 1 mg > 12 años • Sg 10 – 30% dosis de 200-500 mg/Kg
  • 20. Seguimiento • • • • • • • • • • Busca mejorar la calidad de vida del paciente con DM I, mejorar el control glicémico, evitar episodios ya sea de hipoglicemia como de Cetoacidosis. Proporcionando una permanente educación para monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de insulina y autocontrol. Realizar exámenes como: Orina completa HBA1C cada 3 meses Creatinina Micro albuminuria Fondo de ojo anual a partir del 3 año de diagnóstico Control Control con: Asistente Social, Médico, Enfermera, Psicólogo, Nutricionista.
  • 21. Diagnóstico de DM tipo II
  • 22. Conducta Terapéutica de la DM tipo II
  • 23. Tratamiento de DLP en DM tipo II
  • 24. Recomendaciones • • • • • • • Pesquisar DM 2 en mayores de 45 años asintomáticos y en menores de 45 años con sobrepeso, obesidad y factores de riesgo. Diagnosticar DM cuando glicemia en ayunas sea igual o superior a 126 mg/dl o igual la que será confirmada con un segundo examen de glicemia o mayor a 200 mg/dl tras una carga de glucosa de 75 g . Evaluar el riesgo cardiovascular al momento del diagnóstico 1 vez al año. Al diagnóstico y anualmente solicitar orina completa, creatinemia plasmática y estimar la VFG. Iniciar tratamiento con IECA o ARA II en DM 2 con microalbuminuria (30-300 en 24 hr)confirmada o nefropatía diabética independiente de la PA del paciente. Todo paciente DM con PA < o = 140/90 mmHg indicar cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico. Si el paciente tiene una PA de 130/80 mmHg requiere fármacos antihipertensivos.
  • 25. Recomendaciones • • • • • • Paciente DM con riesgo cardiovascular alto y muy alto con colesterol LDL mayor de 100 mg/dl recibir estatinas y consejería para logra cambio en el estilo de vida como: régimen bajo en grasas, líquido abundante, caminar según tolerancia y alimentación saludable. Paciente DM con riesgo cardiovascular alto y muy alto indicar AAS en dosis bajas 75-150 mg/día. Examen anual de los pies para clasificar el riesgo de ulceración que tiene el paciente para su manejo posterior con podóloga, médico general y especialista en caso de ser necesario. Meta de HBA1C para pacientes DM 2 es <7% Iniciar el tratamiento farmacológico con metformina y no se logra alcanzar la meta agregar la glibenclamida. Si la hiperglicemia es muy elevada (HBA1C > o = 9%) iniciar tratamiento con insulina y autocontrol responsable por parte del paciente.
  • 26. Para controlar la hiperglicemia post-prandial: Incluir alimentos ricos en fibra con índice glicémico bajo a moderado • Evitar consumir grandes cantidades de H de C y reducir la ingesta energética • Evitar alimentos ricos en grasas saturadas que aumentan la hiperglicemia post-prandial Para disminuir de peso aumentar la actividad física • Evitar el hábito tabáquico para evitar complicaciones • Realizar anualmente tamizaje de la depresión en pacientes DM 2
  • 27. Población Alto Riesgo para Dº DM
  • 28. Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico
  • 29. Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico
  • 30. Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico Glicemia en ayunas o post-prandial Hemoglobina Glicosilada Perfil Lipídico (HDL, LDL, Triglicéridos) Creatinina Sérica y Velocidad de Filtración Glomerular Orina completa (glucosa, cetonas, proteínas, sedimentos) Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria
  • 31. Fármacos Hipoglicemiantes • • • Insulino – Secretoras Sulfonilureas: tiene un efecto más potente, mejor tolerada y de bajo costo Es considerada como tratamiento de primera línea cuando la Metformina no es bien tolerada . Tolbutamida: Presentación: 500 mg Dosis Diarias Máximas: 1000-2000 Glibenclamida: Presentación: 5 mg Dosis Diarias Máximas: 5-20 mg • • • • Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, renal (Creatinina >1,5 mg7dl), embarazo y lactancia. Efectos Adversos: Intolerancia gastrointestinal, rash cutáneo, alteraciones hematológicas e ictericia colestásica.
  • 32. Fármacos Hipoglicemiantes • • Insulino – Sensibilizadoras Biguanidas: actualmente droga de primera elección para el tratamiento de la DM 2 Metformina: Presentación: 500-850- 1000 mg Dosis Diarias Máximas:500-2250 mg • • • • Contraindicaciones: Insuficiencia Renal (Creatinina > 1,5 mg/dl o VFG <60 ml/L), insuficiencia hepática, Isquemia aguda, desnutrición, afecciones gastrointestinales y alcoholismo. Efectos Adversos: Trastornos digestivos, meteorismo , nauseas, vómitos, diarrea, rash cutáneo, disminución de la vitamina B12 y acidosis láctica
  • 33. Fín