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7. terapéutica

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  • 1. TERAPEUTICA PSICOFARMACOS Dr. Alejandro Aguila Z. Médico Psiquiatra.
  • 2. INTRODUCCION FARMACO: Toda sustancia química purificada utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de una enfermedad; para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado; o para modificar condiciones fisiológicas con fines específicos. PSICOFARMACO:Una sustancia psicotrópica es un agente químico que actúa sobre el sistema nervioso central, lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento.
  • 3. PRINCIPIOS BASICOS FARMACOCINÉTICA: Se refiere al análisis matemático de los factores que determinan los niveles plasmáticos de un medicamento y su biodisponibilidad local en los puntos biológicamente activos.  Absorción.  Distribución.  Metabolismo.  Excreción. FARMACODINÁMICA: Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. Se relaciona con la Biología molecular ya que los fármacos actúan a nivel molecular actuando sobre receptores, enzimas, canales iónicos, etc.
  • 4. PRINCIPIOS DEPSICOFARMACOLOGIA
  • 5. ETAPAS DE LA FARMACOTERAPIATITULACION AGUDA CONTINUACION MANTENCION INICIALBúsqueda Uso del fármaco Uso del fármaco Uso del fármacogradual de la para conseguir la para mantener la para evitar nuevosdosis remisión de la remisión episodios delterapéutica sintomatología sintomatológica y cuadro en casos evitar recaídas. crónicos graves o recurrente
  • 6. INICIO TRATAMIENTOELECCIÓN Existen varios fármacos dentro de una clase con equivalente eficacia para la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La elección se hace en base a la ponderación de:  Respuesta previa al tratamiento y antecedentes de adaptación a los regímenes.  Existencia de supervisión cuando corresponda.  Fiabilidad Según costo y tolerancia  Considerar efectos Anticolinérgicos, hipotensores y sedantes en ancianos o pacientes debilitados.
  • 7. INICIO TRATAMIENTOTITULACION Las dosis recomendadas sirven como pauta general pues existen variaciones individuales de la respuesta, niveles palsmáticos, efectos secundarios y toxicidad. Realizar ensayo completo con dosis y duración adecuada, hasta determinar la dosis eficaz mínima y la pauta de régimen mas sencilla. Documentar si el ensayo tuvo éxito, fracaso o se acorto, debido a deterioro clínico, efectos secundarios, incumplimiento o exceso de medicación, a fin de que en el futuro se haga uso adecuado de los recursos terapéuticos en pro del paciente.
  • 8. INICIO TRATAMIENTO La exacerbación sintomática en patologías crónicas, puede necesitar el incremento de la dosis o adición de otro fármaco. Los cuadros agudos graves obligan a una valoración farmacológica rápida o la asociación precoz con otro medicamento por lo que no se determina cual es la dosis mínima ni la pauta más sencilla. En tal caso, alcanzada la estabilidad reducir dosis con cautela. En caso de remisión a otro profesional o centro, aclarar este plan terapéutico para evitar tratamientos de duración y dosis excesivos.
  • 9. INICIO TRATAMIENTOANCIANOS: El tiempo para alcanzar niveles estables suele ser más prolongado. Es frecuente el almacenamiento prolongado del medicamento o metabolitos activos en los tejidos corporales. La titulación debe iniciarse con dosis más bajas y con intervalos más prolongados entre los aumentos de dosis.
  • 10. INTERRUPCION DE LA MEDICACION La suspensión de psicotropos debe hacerse con el mismo cuidado que su inicio y es un proceso fundamentalmente empírico que se basa en un buen conocimiento de del historial como del seguimiento del paciente. Un tratamiento polifarmacológico, con pautas complejas, pero juicioso y ajustado empíricamente puede que no se aconseje la suspensión, y en caso de reducción e interrupción debe ser revisado periódicamente. Por otro lado en un tratamiento polifarmcológico por acumulación indiscriminada, se recomienda la suspensión paulatina o empezar desde cero. Se debe valorar los riesgos a corto plazo de rebote y abstinencia como los riesgos a largo plazo de recaída y recurrencia.
  • 11. INTERRUPCION DE LA MEDICACION EFECTO REBOTE: Reaparición Transitoria de síntomas. EFECTO DE ABSTINENCIA: Nuevos síntomas por la brusca interrupción de la medicación.  Ambos se minimizan al reducirse paulatinamente la medicación a lo largo de 48 a 72 hrs. RECAIDA: Reaparición persistente (no autolimitada), mas retardada dentro de un periodo inicial de remisión, de síntomas de la enfermedad por ausencia de tratamiento activo o incluso con continuación de él.  CONTINUACION DEL TRATAMIENTO: Seguir aplicando la medicación para consolidar la remisión del síntoma conseguida en la fase aguda inicial de la farmacoterapia y prevenir la recaída. RECURRENCIA: Reaparición de los síntomas tras un periodo de remisión completa (4-6meses) considerado como un nuevo episodio.  MANTENCION DE TRATAMIENTO: Seguir aplicando la medicación por mayor tiempo como profilaxis de las recurrencias y en cuadros crónicos, graves o recidivantes.
  • 12. INTERRUPCION DE LA MEDICACION La reducción rápida aumenta el riesgo de recaídas en comparación con una reducción gradual (en especial Litio y antipsicóticos). La suspensión brusca de Litio puede asociarse a la posterior ausencia de respuesta al fármaco en TAB. Tanto la recaída como la recurrencia se previene con una reducción paulatina, prolongada y controlada, que permite la rápida vuelta a una dosis mayor ante los primeros signos de empeoramiento y evitar una escalada mayor. En general la suspensión de psicotropos debiera hacerse en al menos 2 – 4 semanas. En casos de que las consecuencias de recaídas son graves (TAB y Psicosis) se recomienda una reducción de no más del 25% de la dosis c/ 4 -6 semanas. En casos de uso de BZD de potencia alta en trastornos ansiosos la recaída se reduce cuando la disminución paulatina del fármaco se acompaña de una preparación mediante psicoterapia (TCC).
  • 13. PSICOFARMACOS
  • 14. ANTIPSICOTICOSINDICACIONES: Esquizofrenia. Trastorno Esquizoafectivo. Psicosis afectivas y otras Psicosis. Trastorno Bipolar. Trastorno Limítrofe de personalidad. Descontrol de impulso. Agresividad y conducta violenta. Delirium. Demencias.
  • 15. ANTIPSICOTICOSNEUROLEPTICOS Neurolepsia: Sedación, enlentecimiento sicomotor y ataraxia (indiferencia emocional). DE BAJA POTENCIA: Sedación, efecto anticolinérgico, hipotensión ortostática.  Clorpromazina.  Tioridazina. DE ALTA POTENCIA: Síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia.  Haloperidol.  Flufenazina.  Pimozida.
  • 16. ANTIPSICOTICOSATIPICOS Menores efectos extrapiramidales, menor elevación de prolactina. Riesgos de síndrome metabólico: HTA, Dislipidemia, Resistencia a la insulina, Diabetes, Obesidad.  Risperidona  Quetiapina  Olanzapina  Clozapina  Ziprasidona  Aripiprazol
  • 17. ESTABILIZADORES DEL ANIMOINDICACIONES: Trastorno Bipolar. Depresión Monopolar y Bipolar. Trastorno Esquizoafectivo. Trastorno Limítrofe de personalidad. Descontrol de impulso. Agresividad y conducta violenta. Inestabilidad emocional. Esquizofrenia.
  • 18. ESTABILIZADORES DEL ANIMOLITIO Contraindicado en insuficiencia renal. Riesgo de intoxicación en caso de vómitos, diarrea, poliuria y sudoración excesiva. Los diuréticos elevan los niveles de litio. Inducción de hipotiroidismo en 2-15% de los pacientes. Confusión y sedación en ancianos; emplear dosis más bajas. Requiere control con niveles plasmáticos.
  • 19. ESTABILIZADORES DEL ANIMOANTICONVULSIVANTESCARBAMAZEPINA Efectos neurológicos: Ataxia, vértigo, diplopia, sedación. Efectos hematológicos: Leucopenia, excepcionalmente agranulocitocis y anemia aplástica. Controles hematológicos periódicos Efectos hepáticos: Elevación de enzimas hepáticas, ocasional hepatitis aguda con insuficiencia hepática. Controles de protrombina y enzimas hepáticas. Múltiples interacciones con fármacos induciendo metabolización hepática. Reacciones alérgicas cutáneas. Requiere control con niveles plasmáticos.ACIDO VALPROICO Efectos gastrointestinales: Intolerancia gástrica, cólicos, nauseas vómitos, diarrea. Efectos hepáticos: insuficiencia hepática sólo en menores de 2 años y en 1 de 10.000 adultos. Puede aumentar tiempo de protrombina y reducir fibrinógeno y recuento de plaquetas, pero raramente lleva a hemorragias. Reacciones alérgicas cutáneas. En combinación, eleva la toxicidad de carbamazepina. Requiere control con niveles plasmáticos.
  • 20. ESTABILIZADORES DEL ANIMOANTICONVULSIVANTESLAMOTRIGINA Riesgo de alergia cutánea, síndrome de Stevens Jonhson y Epidermiolisis Necrótica especialmente en menores y ancianos. Titulación lenta.OXCARBAMAZEPINA: Mucho menor interacción y RAMs que Carbamazepina.TOPIRAMATOGABAPENTINA
  • 21. ANTIDEPRESIVOSINDICACIONES Trastornos Depresivos Monopolares. Trastornos Depresivos Bipolares (solo Bupropión y Paroxetina) Trastornos Ansiosos. Trastornos Adaptativos. Trastorno de Personalidad Limitrofe. Síndrome de descontrol de impulso o labilidad afectiva de causa orgánico cerebral. Sindrome ansiosos o depresivos en otros Trastornos psiquiatricos.
  • 22. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS IMIPRAMINA AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINAEFECTOS CARDIOVASCULARES Riesgo en arritmias,bloqueos de la conducción,taquicardia, infarto miocárdico , hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca congestiva, síncope, hipertensión.EFECTOS ANTICOLINERGICOS Somnolencia. Sequedad de boca. Constipación / ileo paralítico. Reteción urinaria / dilatación de T. Urinario . Visión borrosa. Hiperpirexia.SNC Confusión Alteraciones cognitivas Síntomas extrapiramidales Cefalea Síndrome de secreción inapropiada de ADH Alteraciones al EEG
  • 23. ANTIDEPRESIVOS ISRS FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA CITALOPRAM FLUVOXAMINA ESCITALOPRAM Mucho más seguros desde el punto de vista cardiovascular Los de vida media más corta son de mayor seguridad en pacientes con enfermedad física concomitante ( Sertralina, Citalopram). De menor riesgo en ancianos.
  • 24. ANTIDEPRESIVOS ISRSEFECTOS ADVERSOS. Baja líbido Cefalea Dispepsia / cólicos / diarrea / nauseas / vómitos Anorexia / hiperfagia / cambios ponderales. Somnolencia / Insomnio Ansiedad / agitación: Síndrome de activación.
  • 25. ANTIDEPRESIVOSNOVELES BUPROPION Baja umbral convulsivante. No usar en Epilepsia MIRTAZAPINA REBOXETINA TRAZODONA No usar con Atorvastatina ni Lovastatina por riesgo de NEFAZODONA rabdomiolisis. VENLAFAXINA Puede subir P/A. Cuidado en HTA DULOXETINA MILNACIPRAM
  • 26. BENZODIACEPINAS ANSIOLITICA: Síndrome Ansioso. HIPNOTICA: Insomnio. ANTICONVULSIVANTE: Epilepsia. MIORRELAJANTE: Contracturas y tensión muscular. ACCION ANTIAGRESIVA: Agitación Psicomotora. Riesgo de efecto paradojal en especial en ancianos.
  • 27. BENZODIACEPINASVIDA MEDIA LARGA ( más de 24 hrs. ): Diazepam, Clonazepam,Clorodiazépóxido. Efecto acumulativo Menor riesgo de adicción Menor síndrome de abstinencia Ocupan excesivamente el metabolismo hepáticoVIDA MEDIA INTERMEDIA ( 12 a 24 hrs.): Lorazepam, Alprazolam. Sin efecto acumulativo Mejor toleradas en enfermedad física, ya que varían poco los niveles plasmáticos Síndrome de abstinencia importanteVIDA MEDIA CORTA ( 6 a 12 hrs.): Brotizolam, Triazolam Hipnóticos Su uso a sido desplazado por Hipnóticos nuevos: Zopiclona, Zolpidem, Zaleplon.VIDA MEDIA ULTRACORTA ( menor a 6 hrs.): Midazolam Alto riesgo de dependencia al 7° a 10° día. Síndrome de abstinencia severo.
  • 28. BENZODIACEPINASEFECTOS ADVERSOS Somnolencia y aletargamiento. Alteración de memoria anterógrada y atención. Dependencia: incapacidad para discontinuar la droga. Tolerancia: aparece primero al efecto sedante y miorrelajante. En sobredosis riesgo de depresión respiratoria: Cuidado en patologías respiratoria. Efecto paradojal en especial en niños y ancianos.
  • 29. EFECTOS ADVERSOS
  • 30. EFECTOS ADVERSOS EFECTO TERAPEUTICO: Efecto clínicamente deseado producto de la acción del fármaco sobre los receptores específicamente buscados al diseñar dicho fármaco.. EFECTO ADVERSO o RAM: Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas.
  • 31. EFECTOS ADVERSOS EFECTO COLATERAL PRIMARIO: El fármaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biológica con o sin trascendencia clínica, útil o no deseada. EFECTO SECUNDARIO: Se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral, con o sin trascendencia clínica, útil o no deseada.
  • 32. EFECTOS ADVERSOS (RAM) Poner atención en ellos permite establecer y mantener una buena alianza terapéutica y una mejor calidad de vida en tratamientos prolongados. Como regla general; por un lado valorar el carácter del RAM. y por otro no responder a corto plazo con cambios de la medicación a largo plazo.
  • 33. EFECTOS ADVERSOS (RAM)RAM transitorias y no peligrosos: Abordarlas con intervenciones focales a corto plazo y explicar las estrategias a adoptar para soportarlas hasta que desaparezcan.  Reducir o fraccionar dosis, modificar pauta de administración o cambiar a un principio activo más tolerable del fármaco.  Reposo; pautas de higiene del sueño; evitar conducción vehicular; dieta alimentaria (cafeína, fibra, líquidos); etc.
  • 34. EFECTOS ADVERSOS (RAM)RAM persistentes o que compromete la seguridad: Asociar fármacos que contrarresten o sustituir el fármaco.RAM graves: Interrumpir inmediatamente el tratamiento farmacológico y manejar con medidas específicas.
  • 35. RAM POR NEUROLEPTICOS (NL)1. ACATISIA: Incapacidad ansiosa de permanecer sentado e inquietud de EEIIs.2. DISTONIA: Contractura muscular generalmente de cuello, lengua o axial. es cervical. Aparece dentro de los primeros dos días de uso del NL. Es de riesgo en pacientes jovenes y con daño cerebral.3. PARKINSONISMO: Temblor bilateral manos, marcha lenta y en bloque, Hipomimia facial. Mayor riesgo en pacientes añosos, con daño cerebral o Enfermedad de Parkinson.4. DISKINESIA TARDIA: Trastorno del movimiento o postura que aparece a los 4 a 6 meses de uso de NL. Generalmente afecta zona buco lingual en mayor frecuencia. También región axial y de extremidades. Mayor riesgo en uso prolongado de NL, asociado a Anticolinérgicos (Tonaril), daño cerebral y antecedentes a sensibilidad neuroléptica.
  • 36. SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO (SNM) Cuadro infrecuente pero potencialmente mortal en un 20 %. Es producto de una desregulación por bloqueo de transmisión dopaminérgica en los ganglios basales e hipotálamo a nivel del receptor D2.  Neurolépticos de Alta y baja Potencia.  Antihemeticos como Metoclopramida y Torecan.  Antisic{oticos Atípicos.  Combinaci{on de dogas bloquadoras del sistema dopaminérgico.FACTORES DE RIESGO: Pacientes jovenes de sexo masculino. Daño cerebral de base (por compromiso de la vía dopaminérgica), Agitados, deshidratados o con déficit nutricional. Catatónicos y Trastornos del ánimo. Ambiente cálido, Administración del fármaco en altas dosis, vía parenteral o se infunde rápidamente.
  • 37. SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOCLINICA Hipertermia mayor a 38 a 39 C. Rigudez muscular desde la hipertonía axial hasta el opistótono con rabdomiolisis. Compromiso de conciencia: Obnubilación, confusión o coma. El paciente desarrolla inestabilidad autonómica: Fiebre, inestabilidad de la presión arterial, diaforesis, taquicardia e incontinencia urinaria. Se observa un aumento de la creatinin kinasa, generalmente mayor a 2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L. Además es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3. Habitualmente hay una elevación de las enzimas hepáticas, acidosis metabólica y mioglobinuria.
  • 38. SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOMANEJO En UCI Suspender inmediatamente los neurolépticos. Medidas generales:  Hidratación manteniendo un flujo urinario mínimo de 50 ml/hr.  Manejo Acido base.  Medios físicos, antipiréticos.  Evitar la aspiración con SNG.  Profilaxis de trombosis venosa profunda, escaras. El tratamiento farmacológico específico no tiene una evidencia sólida y se basa sólo en información a partir del reporte de casos. En ocasiones se requiere dialisis por insuficiencia renl aguda por mioglobinuria.
  • 39. SINDROME METABOLICO Síndrome plurimetabólico asociado al uso de antipsicóticos atípicos. Obesidad abdominal (perímetro cintura).  Hombres: >102 cm.  Mujeres: >88 cm. Triglicéridos  Hombres: ≥150 mg/dl  Mujeres: ≥150 mg/dl  O tratamiento farmacológico para los TGc HDL  Hombres: <40 mg/dl  Mujeres: <50 mg/dl  O tratamiento farmacológico Presión arterial  Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg  Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg  O tratamiento con fármacos para la HTA Nivel de glucosa en ayunas  Hombres: ≥100 mg/dl  Mujeres: ≥100 mg/dl  O tratamiento con fármacos para glicemia.
  • 40. SINDROME METABOLICO ANTIPSICOTICO RIESGO METABOLICOCLOZAPINA ++OLANZAPINA ++QUETIAPINA +RISPERIDONA +ARIPIPAZOL +/-CIPRAZIDONA +/- Evaluación y vigilancia médica y nutricional periódica. Promover conductas nutricionales y físicas para la prevención o manejo de patologías metabólicas y cardiovasculares.
  • 41. RIESGO NEUTROPENICO DE CLOZAPINA Mielosupresión potencial: 0,5 – 2 % de los casos. Para evitarlo o hacer pesquisa precoz existe protocolo de uso y control de Clozapina. ALARMA LEUCOCITOS NEUTROFILOS 1 3.000-3.499 1.500-2.000 2 2.000-2.999 1.000-1.499 3 < 2.000 < 1.000
  • 42. Muchas gracias.