• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Харчування незрілих новонароджених
 

Харчування незрілих новонароджених

on

  • 497 views

Доповідь на міжнародній конференції «Сучасні підходи до виходжування глибоконедоношених дітей» (Київ, 5-6 ...

Доповідь на міжнародній конференції «Сучасні підходи до виходжування глибоконедоношених дітей» (Київ, 5-6 березня 2013 р.)

Statistics

Views

Total Views
497
Views on SlideShare
448
Embed Views
49

Actions

Likes
0
Downloads
9
Comments
0

1 Embed 49

http://motherandchild.org.ua 49

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Харчування незрілих новонароджених Харчування незрілих новонароджених Presentation Transcript

    • Харчування незрілих новонароджених Ekhard E. Ziegler, M.D.Підрозділ дитячого харчування Фомон Кафедра педіатрії Університет штату Айова
    • ПодякаДоктор Ціглер отримує грантовупідтримку від Еббот, Мід Джонсон іНестлеДоктор Ціглер виступає від імені Еббот,Мід Джонсон і Нестле, за що інколиотримує платню
    • Фази харчової підтримкиФаза 1: Парентеральне харчування - Підготовка кишечникаФаза 2: Перехідне харчуванняПоступове введення ентерального, поступовезавершення парентерального харчуванняФаза 3: Ентеральне (пізнє)Фаза 4: Після виписки
    • Ранній харчовий період
    • Підготовка кишечникаМаємо справу з незрілим кишечником,який ще не функціонувавЗавдання: дозрівання незрілогокишечника
    • Незрілий кишечник• Зменшена маса клітин, активність ферментів• Підвищена проникність• Хаотична, незріла рухова активність• Чутливість до НЕК• Відсутня або ненормальна мікрофлора
    • A Walker J Pediat 2010; 156: S3-7
    • Рухова активність тонкої кишки Доношений новонародженийFrom: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777
    • Рухова активність тонкої кишки Незрілий новонароджений (32 тижні)From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777
    • From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63
    • Залишки у шлунку• Нормальні протягом 2 тижнів життя• Інколи зеленого або жовтого кольору• Складаються переважно з секреторних продуктів шлунку• Не вказують на “непереносимість”• Вказують на незрілу рухову активність• Не вказують на НЕК, або загрозливий НЕК за відсутності інших ознак НЕК
    • Клінічні прояви незрілості ШКТ1. Евакуація зі шлунку повільна та нерегулярна та сильно залежить від положення тіла2. Поширений дуоденальний рефлюкс (залишки жовчі)3. Схильність до НЕК4. Час проходження кишечником довгий5. Перистальтика нерегулярна
    • Підготовка кишечникаП: Коли починати?В: У день народження або наступного дняП: Чому так рано?В: Затримка лише відкладає дозрівання та індукує атрофіюП: Чи ранній початок не підвищує ризик НЕК?В: Ні, не підвищує ризик НЕК, насправді він знижує його, а також – ризик сепсису
    • Підготовка кишечникаП: Підготовка чим?В: Жіночим молокомП: Чому?В: Жіноче молоко готує кишечник ефективніше та безпечніше ніж будь-що інше
    • Підготовка кишечникаП: Підготовка якою кількістю?В: Дуже малими об’ємами, 1-2 мл кожні 8 год.П: Починати посилювати?В: Коли залишків ставатиме менше
    • Чому жіноче молоко таке важливе для підготовки кишечника?• Сильні трофічні ефекти• Сильні протиінфекційні ефекти• Захист від сепсису, НЕК та смерті
    • Жіноче молоко та підготовка ШКТ Відповідні властивості• Трофічні ефекти• Протиінфекційна дія• Протизапальна дія• (Пребіотичні ефекти)• (Дія проти НЕК)
    • Жіноче молоко Трофічні факториФРЕ (фактор росту епідермісу)ФРПαІнсулінIGF-1ЛактоферинФактор(и) термостабільностіФактори трилисника
    • Жіноче молоко у новонароджених з ДНМТ Трофічні ефекти • Стимулює проліферацію клітин • Зменшує проникність • Пришвидшує дозрівання рухової функції • Захищає від НЕК
    • Клінічні відповідники трофічних ефектів жіночого молока1. Менші кількість та об’єм залишків2. Швидке прогресування у годуванні, раніше повноцінне годування3. Відсутність епізодів здуття живота4. Швидка евакуація зі шлунку5. Низька схильність до НЕК
    • Жіноче молоко Протиінфекційні компоненти• Клітини (макрофаги, Т- і В-лімфоцити)• Секреторний IgA• Лактоферин• Лізоцим• Бактерицидні речовини• Жирні кислоти• Протиадгезивні олігосахариди• Ефекти муцинів
    • Олігосахариди жіночого молока (2) Ефекти• Протиінфекційні: інгібує зв’язування з патогенами• Протизапальні• Пребіотичні: сприяють колонізації фукозо-утилізувальними бактеріями
    • Жіноче молоко і незрілий новонароджений СепсисEl-Mohandes et al., 1997Hylander et al., 1998Furman et al., 2003Schanler et al., 2005 не для донорського молока Сепсис + НЕКSchanler et al., 1999Meinzen-Derr et al., 2008
    • Жіноче молоко захищаєновонароджених з ДНМТ від НЕК або смертіВірогідність НЕК або смерті знизилася на 0,87 на кожні 100 мл/кг збільшення у споживанні жіночого молока протягом перших 14 днівMeinzen-Derr et al. for the NICHD Neonatal Research Network
    • From: J Meinzen-Derr et al., J Perinatol 2009;29:57-62
    • Вагомі переваги жіночого молока для незрілих новонароджених1. Захищає від сепсису, НЕК тасмерті2. Забезпечує вищий IQ пізніше ужитті3. Готує кишечник краще ніж будь-що інше
    • Недоліки жіночого молока для незрілого новонародженого1. Недостатнє у харчовому відношенні2. Не завжди його вистачає, не всіматері зціджують3. Склад нутрієнтів невідомий
    • Забезпечення наявності жіночого молокаОскільки жіноче молоко має важливізахисні ефекти, потрібно докласти зусиль,щоб воно було:1. Навчайте матерів до пологів, пояснюйте,як зціджене молоко зберігати та вживати2. Підтримуйте та заохочуйте матерів післяпологів3. Отримуйте донорське молоко, якщоматеринського не вистачає
    • Годування новонароджених з ДНМТ Методичні рекомендації1. Починайте годування на 1 або 2 день2. Починайте з невеликого об’єму, наприклад, 2 мл/8 год.3. Стежте за шлунковими залишками4. Збільшуйте годування повільно по частоті та/або величині, коли залишків вже не буде5. Не припиняйте годування за окремих великих залишках6. Звертайте увагу на виділення меконію
    • Перехідне годування Основні питанняЯк швидко просуватисяКоли починати збагаченняКоли припиняти ППХ
    • Збільшення годувань1. Kennedy & Tyson 2009 Cochrane 3 дослідження; 10 – 20 мл/кг/д проти 30 – 35мл/кг/д Жодного ефекту на НЕК, повноцінне годуваннядосягнуто раніше2. Morgan et al. 2011 Cochrane 4 дослідження; 15-20 ккал/кг/д проти 30 – 35ккал/кг/д Жодного ефекту на НЕК або смертність,повноцінне годування досягнуто раніше (2-5 день)3. Як мінімум 2 нових дослідження, такі ж самірезультати
    • Ранній початок годування Härtel et al., J Ped Gast Nutr 2009;48:464-470 Повільно р ШвидкоПізній сепсис 20.4% 0.002 14.0%Центральний катетер 48.6% <0.001 31.1%Антибіотики 92.4% <0.001 77.7%
    • Ronnestad, A. et al. Pediatrics 2005;115:e269-e276 Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics
    • Коли починати збагачення1. В Айові починають, коли об’єм годування досягає 25 мл/день (= 1 пакет збагачувального порошку)2. Частіше починають зі 100 мл/кг/день. Чому так пізно?
    • Збагачення жіночого молока Початок1. Частіше з 80 або 100 мл/кг/день об’ємуентерального годування2. В Айові: з об’єму годування 25 мл/кг/деньПереваги: Вірогідно знижує необхідністьПХ - У дитини все іще є шлункові залишки
    • Перехідне годуванняП: Коли припиняти паренетеральнехарчування?В: Коли ентеральне годуваннястановитиме >90% повного об’єму
    • Пізнє ентеральне годування Ентеральне годування – єдине джерело нутрієнтів
    • Пізнє ентеральне годуванняЗавдання: Поставляти адекватнукількість нутрієнтів для нормального*ростуГоловна проблема: збагаченняжіночого молока* нормальний = як плід+ надолуження
    • Пізнє ентеральне годування Ключовий момент:Як постійно забезпечувати адекватне споживання білків
    • Збагачення жіночого молока Навіщо збагачувати?Жіноче молоко забезпечує біля 1/3 білків і тільки частину інших нутрієнтів потрібних незрілому новонародженомуЗабезпечення потреби в білках лише жіночим молоком потребуватиме >300 мл/кг/день і забезпечить втричі більше калорій, ніж потрібно, проте не задовольнить потреби в більшості інших нутрієнтів
    • Збагачення жіночого молока ЗавданняЗбільшити концентрацію білків та мінералів таким чином, щоб можливо було задовольнити потреби у білках і мінералах без збільшення калоражу
    • Protein content of preterm breast milk 2 1,5g/dl 1 Protein 0,5 0 7 days 14 days 21 days 28 days 42 days Data of Lemons et al., Ped. Res. 16:113 (1982)
    • Збагачене жіноче молоко Білки (г/100 мл)Жіноче молоко, 2 тижні 1,5Збагачувальні речовини 1,0 Усього 2.5Білки/калорії= 3.1 г/100 ккалСпоживання білків= 3.4 г/кг/д (при 110 ккал/кг/д
    • Збагачення материнського молока Білок (г/100 мл)Материнське молоко, 4 тижні 1.1Порошок для збагачення 1.0 Усього 2.1Білки/енергія= 2.6 г/100 ккалСпоживання білків= 3.1 г/кг/д (при 120 ккал/кг/д)
    • Збагачення материнського молока Білок (г/100 мл)Материнське молоко, 4 тижні 1.1Збагачувальний порошок 1.0Додаткова збагачувальна речовина 0.5Усього 2.6Білки/енергія = 3.25 г/100 ккалСпоживання білків= 3.9 г/кг/д (при120 ккал/кг/д)
    • Збагачувальні речовини для жіночого молока(кількість нутрієнтів, що додаються до кожних 100 мл жіночого молока) Порошок A Порошок B РідинаКалорії (ккал) 14 14 14Білок (г) 1.0 1.1 1.8Na (meq) 0.65 0.5 0.5Ca (мг) 117 90 90Залізо (мг) 0.35 1.4 1.4Плюс інші мінерали, мікроелементи та вітаміни у адекватних кількостях
    • Альтернативи збагаченняАльтернативне годуванню материнським молоком є годування сумішшю (HiPro)
    • Суміші для незрілих новонародженихЩільність калорій: стандарт 80 ккал/дл (удеяких також є 90 ккал/дл та 100 ккал/дл)Білок: 3.0 або 3.3г/100 ккалЛіпіди: 40% MCT олії; DHA, ARAВуглеводи: 40% лактоза, 60% полімериглюкозиМінерали (на 100 ккал): Ca 165, P 83Залізо: 14 мг/л (або 4 мг/л)
    • Суміші для незрілих новонароджених щодо вмісту білків (г/100 ккал)Маса тіла Потреба. Суміш (g) Standard Hi-protein 500-700 3.8 3.0 3.3 3.5 700-900 3.7 3.0 3.3 3.5 900-1200 3.4 3.0 3.3 3.51200-1500 3.1 3.0 3.31500-1800 2.8 3.01800-2200 2.6 3.02200-2800 2.5 2.82800-3500 2.3 2.83500+ 1.8 2.2
    • Що треба робити, щоб забезпечити адекватне харчування?Стежити за споживанням білківСтежити за ростом: заносити масу тіладитини у графік (або застосовуватицільові показники прибавки маси)пересвідчитися в тому, що ріст ідепаралельно персентилям плода абоперетинає їх у бік збільшення
    • Графік Фентона
    • Збагачення жіночого молока Додавання лиш калорій до материнського молока знижує співвідношення білки/енергія до <1.6 г/100 ккал ОтжеЖири (олія каноли, олія МСТ) абовуглеводи ніколи не слід додавати до материнського молока
    • Після випискиКоли незрілий новонародженийвиписується, його/її потреба у білкахзалишається набагато більшою, ніж удоношеного новонародженогоБільше того, у дитини майже завждигіпомінералізовані кісткиТому дитина потребує більше білків імінералів, ніж їх містить звичайнематеринське молоко або може датисуміш
    • Вибрані рівні нутрієнтів у сумішах (на100 ккал) Суміш для Суміш Суміш незрілих після для дітей виписки доношен их дітейКкал/дл 80 74 67Білки 3.0-3.5 2.8 2.1Вітамін A 1250 460 300Вітамін B6 250 100 60Ca 180 105 78Fe 1.8 1.8 1.8
    • Харчування новонародженого з ДНМТ після виписки Висновки• Діти, яких годують сумішшю: спеціальні суміші для вживання після виписки (забезпечують адекватну кількість білків, Ca, P; Fe)• За грудного годування: збагачення (додавання) показане, але не регулярно, важко забезпечити; особлива увага до збагачення залізом
    • Гарне харчування не рятує життя Воно рятує мозок