Es el crecimiento anormal y desordenado
de las células del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que
tienen la...


2° Cáncer más diagnosticado en mujeres
superado por cáncer del cervicouterino



Causa más frecuente de muerte en muje...
Anuario de Mortalidad. MPPS, 2008. www.mpps.gob.ve
Clínicamente relevantes
Genero:

Otros
Menarquía precoz (<11 años ),
Menopausia tardía (>50 años)

Edad > 40 años

Nulipar...
- Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

 BRCA1

- Localizado en 17q12-21
- Asociado a histología med...
Semiológico
Imaginológico
Mamografía

Eco mamario
Clasificación
histológica

Clasificación TNM
1. Tumores malignos
de los epitelios

Clasificación
histológica:

2. Tumores malignos
del estroma

Escala de Scarf-Bloom-R...
Clasificación
TNM

T : tamaño
N: propagación a ganglios linfáticos
M : metástasis
TUMOR PRIMARIO (T)
Tx

Tumor primario no puede ser evaluado

T0

Sin evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ

...
GANGLIOS REGIONALES

(N)

Nx

Los ganglios no pueden ser evaluados

N0

Sin metástasis en ganglios regionales

N1

Metásta...
Continuación…..
pNx

Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

pN0

No hay evidencia histológica de metastasis si s...
METÁSTASIS A DISTANCIA

Mx

No pueden ser evaluadas

M0

No hay metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

(M)
Asociacion Espanola de cirujanos; Cirugia AEC ;2da Edicion
(2010);capitulo 93 pag 970
Biopsia de nódulo
mamario
Tratamiento para estadios
precoces

Biopsia de ganglio
centinela
Cirugía conservadora
de la mama...
Tipos de biopsia

PAAF

TRU-CUT

BAG guiada con ecografía
Indicaciones

Contraindicaciones

Nódulos con BIRADS 4 ( 4 a , 4b , 4c ) y 5

Lesiones muy cercanas a la areola o
junto a ...
Biopsia del ganglio
centinela
El Ganglio Centinela (GC) es el primer ganglio o grupo de
ganglios que reciben el drenaje li...
Importancia del ganglio centinela:
Si podemos identificar el GC podremos estadificar oncológicamente
una región ganglionar...
Descripción de los
Procedimientos:

1. Localización de colorante azul de
isosulfán (Linfazurin)

Una pequeña cantidad (4 m...
2. Localización mediante radiotrazadores
El coloide radioactivo (coloide sulfúrico) se inyecta de 4 a 6 horas antes de la ...
Después de remover el ganglio centinela, se examina el área adyacente para
identificar cualquier otro ganglio caliente. Ca...
Asociación Española de cirujanos;
Cirugia AEC ;2da Edición
(2010);capitulo 93 pag 985-986
Indicaciones

Contraindicaciones

Pacientes con tumor mamario y axila
clínicamente negativa

Pacientes con cáncer de mama ...
Cirugía
conservadora de
la mama

es el tratamiento que asocia la resección del área de
tumor (clínicamente palpable o iden...
Lumpectomia

Mastectomía
segmentaria o
parcial

Cuadrantectomia

• Resección del tumor
• Se realizan de 5 y 7 semanas de t...
Indicaciones del tratamiento conservador de la
mama
Portadora de BRCA1, BRCA2, ataxia-telangiectasia,
p53, o otros genes p...
Sus opciones terapéuticas son:
- Radioterapia local.
- Quimioterapia Sistemica
- Quimioterapia neoadyuvante+ Cirugía +
Rad...
El tratamiento debe ser multimodal

Tratamiento inicial con quimioterapia neoadyuvante con antraciclina o taxano
(3-4 cicl...
-

-

-

-

Después de la terapia preoperatoria con cuatro ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida, 80%
de las pacientes ...
-El riesgo de recidiva en la mama preservada sin radioterapia adyuvante es importante (>20%) aún en mujeres con
ganglios l...
Indicación

Contraindicación

Ventajas

Desventajas

Tumores pequeños.

No practicar en tumores
grandes (T3, T4).

Buena c...
Indicaciones
Lesiones
multicentrica de
carcinoma ductal in
situ.

Complicaciones
Dolor postquirúrgico.

Cistosarcoma de
ph...
Indicaciones

Contraindicaciones

Tumores >3cm

Hemorragia

Tumores
multifocales

Hematoma,
Seroma, Abceso

Sarcomas sin
i...
•
Incisión horizontal de Steward. Modificada en función de:
• Localización del tumor.
• Del volumen y forma de la mama.
• ...
•
Linfadenectomía axilar:
• Identificación del borde externo del pectoral mayor y apertura de la fascia axilar.
• Localiza...
Indicaciones

Complicaciones

IIIa tras Qt
neoadyuvante

Anestesia

Tumores que
invaden pectoral
mayor

Lesión de nervio
i...
Indicaciones

Efectos Tóxicos

Dosis

Contraindicación

Evitar recidivas tras
mastectomía simple,
radical modificada o
rad...
En que se basa la terapia
neo- adyuvante
• Fármacos empleados en el tratamiento de las
enfermedades neoplásicas que tienen...
DOXORRUBICINA
Es un fármaco ampliamente utilizado en la quimioterapia del cáncer.
Es un antibiótico de la familia de las...
PACLIXATEL
 Conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el
crecimiento celular al impedir la división de las cél...
CICLOS ADMINISTRADOS PREVIOS AL
TRATAMIENTO LOCAL

3-4 ciclos que habitualmente son los que se
consideran necesarios para ...
VENTAJAS.

DESVENTAJAS.

o Disminución del tamaño tumoral y en
consecuencia aumento de la posibilidad de
cirugía conservad...
Efectos mas frecuentes: Caída del cabello (Alopecia);ƒ Náuseas y vómitos; Anemia; Infecciónƒ; Disminución del apetito pérd...
Opciones de Tratamiento:
a. Terapia hormonal
b. Quimioterapia citotóxica.
c. Inhibidores de la Tirosin-cinasa con lapatini...
-

Receptor hormonal [receptor estrogenico y receptor de progesterona] Status del tumor primario o de su
metastasis
Status...
-

-

-

Hormonoterapia en pacientes paciente posmenopáusica con enfermedad metastásica o
recién diagnosticada.
Si el tumo...
1)Tamoxifeno (inhibidor selectivo
de la aromatasa) como tto de
primera elección.

2) Inhibidor de la aromatasa no
esteroid...
Quimioterapia sistemica citotóxica esta indicada en:
-El fracaso temprano de la terapia con hormonas (por ejemplo, < 6 mes...
Tratamiento con
quimioterapia citotóxica

A

Her-2/neu positivo

Her-2/neu negativo

1era Línea de tratamiento: -Doxorrubi...
-

El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa del HER2/neu y el receptor del
factor de crecimiento epidérmico.
Se ...
-

Su empleo consiste en disminuir la morbilidad por enfermedad metastásica ósea.
Objetivo consiste en reducir el dolor.
C...
Cirugía solo en caso de:
- Pacientes que necesitan una mastectomía para tratar lesiones fungosas o dolorosas de la mama,
-...
Calcular Isocentro

Dosis máxima de 5040 cGy
En 180 cGy/dia (28 sesiones en 5 sem con 3 días)

Individualizar Tumor o cica...
CA de Mama
CA de Mama
CA de Mama
CA de Mama
CA de Mama
CA de Mama
CA de Mama
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

CA de Mama

1,943

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,943
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

CA de Mama

  1. 1. Es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2008.
  2. 2.  2° Cáncer más diagnosticado en mujeres superado por cáncer del cervicouterino  Causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años, con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 años.  Sólo en 2009, se registran alrededor de 1.110 muertes anuales por la enfermedad. Son diagnosticados alrededor de 10 casos diarios, de los que en promedio 4 causarán la muerte, de acuerdo con datos de 2007 por el Ministerio de Salud. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2008
  3. 3. Anuario de Mortalidad. MPPS, 2008. www.mpps.gob.ve
  4. 4. Clínicamente relevantes Genero: Otros Menarquía precoz (<11 años ), Menopausia tardía (>50 años) Edad > 40 años Nuliparidad. Antecedentes familiares de primer grado. Edad creciente del primer parto. Antecedente personal de cáncer de mama. ACOs. Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica. Tto Hormonal de Reemplazo.
  5. 5. - Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama  BRCA1 - Localizado en 17q12-21 - Asociado a histología medular (19%) y lobulillar  BRCA2 - Asociado a 35% de cánceres de mama hereditarios Cáncer de mama del varón Cáncer de próstata Cáncer de páncreas - Se asocia a carcinoma ductal  HER2-NEU (erbB-2) - Codifica receptor de crecimiento epidérmico - Presente en 15-30% de tumores Tumores poco diferenciados Rápida progresión Resistentes a terapia convencional Mal pronóstico  p53 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88% de presentar ca de mama
  6. 6. Semiológico
  7. 7. Imaginológico Mamografía Eco mamario
  8. 8. Clasificación histológica Clasificación TNM
  9. 9. 1. Tumores malignos de los epitelios Clasificación histológica: 2. Tumores malignos del estroma Escala de Scarf-Bloom-Richardson. • • • Grado nuclear 1,2,3. Número de mitosis 1,2,3. Formación de túbulos 1,2,3. – – – Grado I (bien diferenciado) puntaje de 3-5. Grado II (moderadamente diferenciado) puntaje de 6-7. Grado III (pobremente diferenciado) puntaje de 8-9. a) Carcinomas lobulillares b) Carcinomas ductales c) Enfermedad de Paget a) Sarcomas b) Carcinosarcomas c) Sarcomas originados en un TU filodes
  10. 10. Clasificación TNM T : tamaño N: propagación a ganglios linfáticos M : metástasis
  11. 11. TUMOR PRIMARIO (T) Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama T4c T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio
  12. 12. GANGLIOS REGIONALES (N) Nx Los ganglios no pueden ser evaluados N0 Sin metástasis en ganglios regionales N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado. Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales
  13. 13. Continuación….. pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR) pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR) pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clínica pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm) pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm) pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
  14. 14. METÁSTASIS A DISTANCIA Mx No pueden ser evaluadas M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia (M)
  15. 15. Asociacion Espanola de cirujanos; Cirugia AEC ;2da Edicion (2010);capitulo 93 pag 970
  16. 16. Biopsia de nódulo mamario Tratamiento para estadios precoces Biopsia de ganglio centinela Cirugía conservadora de la mama Mastectomía parcial Tratamiento para estadios tardíos Mastectomía total Mastectomía total modificada
  17. 17. Tipos de biopsia PAAF TRU-CUT BAG guiada con ecografía
  18. 18. Indicaciones Contraindicaciones Nódulos con BIRADS 4 ( 4 a , 4b , 4c ) y 5 Lesiones muy cercanas a la areola o junto a pared torácica en las cuales no sea posible la introducción de la aguja Nódulos no palpables identificados por estudios de imagen Distorsión del parénquima mamario Micro calcificaciones de apariencia benigna o sospechosa Pacientes con trastornos de la coagulación Pacientes con trastornos psiquiátricos Pacientes con imposibilidad de estar acostadas por 30 o mas Protocolo unificado en el cáncer de mama Sección de Patología Mamaria Asociación Española de Cirujanos Redacción coordinada por: Dr. Francisco Martinez, Dr. Francisco Tellez, Dr. Antonio Sierra Ulceraciones o lesiones infectas en mama a estudiar
  19. 19. Biopsia del ganglio centinela El Ganglio Centinela (GC) es el primer ganglio o grupo de ganglios que reciben el drenaje linfático de un tumor primario, es decir, el ganglio con las máximas probabilidades de albergar una metástasis inicial. Hipótesis de que el drenaje linfático de los tumores malignos sigue un patrón ordenado y predecible hacia una región ganglionar determinada. El estado de este primer ganglio predice el de los demás. Si el GC no tiene metástasis los demás no serán metastásicos
  20. 20. Importancia del ganglio centinela: Si podemos identificar el GC podremos estadificar oncológicamente una región ganglionar sin necesidad de extirpar el resto de ganglios linfáticos. Técnicas para localizar el ganglio centinela Localización con colorantes Comúnmente azul de isosulfan Azul de metileno Localización mediante radiotrazadores Coloide radioactivo (coloide sulfúrico) Inmunohistoquimica
  21. 21. Descripción de los Procedimientos: 1. Localización de colorante azul de isosulfán (Linfazurin) Una pequeña cantidad (4 mL) de colorante azul (comúnmente azul de isosulfan o azul de metileno) se inyecta a los elementos funcionales de la mama (los lóbulos, los ductos, etc.) y 1 mL adicional entre el sitio del cáncer y la piel suprayacente. El colorante rápidamente se extiende a través de la región y en 5 a 10 minutos los ganglios y los vasos linfáticos pueden ser identificados. Se hace una incisión angulada en el área axilar y se localiza el vaso linfático teñido por el colorante azul. Este vaso se sigue hasta llegar a los ganglios linfáticos. El ganglio marcado más cerca al tumor es el ganglio linfático centinela.
  22. 22. 2. Localización mediante radiotrazadores El coloide radioactivo (coloide sulfúrico) se inyecta de 4 a 6 horas antes de la cirugía para que tenga suficiente tiempo de esparcirse a través de la región linfática local. Con una aguja número 25 se inyectan en el sitio del cáncer o bajo la dermis 0.5 mCi de coloide de sulfuro de tecnecio 99 de 0.2 micrones en un volumen de 0.2 a 0.5 mL. Posteriormente se utiliza una sonda detectora de rayos gamma para detectar niveles aumentados de rayos gamma emitidos por el trazador radioactivo. Cuando el detector de rayos gamma demuestre aun aumento en el conteo, indicará el área de ubicación del ganglio centinela; a ganglios con altos niveles de radiación se les conoce como “ganglios calientes”. Esto le provee al cirujano la ubicación precisa del ganglio centinela, previniendo así la perturbación extra que existe con el método de colorante azul.
  23. 23. Después de remover el ganglio centinela, se examina el área adyacente para identificar cualquier otro ganglio caliente. Cada cirujano determina cuantos ganglios a extirparse. Típicamente los cirujanos utilizan uno de cuatro criterios para identificar los ganglios centinela: radioactividad 3 a 4 veces más alta que el área adyacente radioactividad 10 veces más alta que un ganglio NO centinela radioactividad 10 veces más alta que el conteo del trasfondo radioactividad de más de 25 a 30 por segundo El uso de coloide radiactivo es seguro y la exposición a la radiación es muy baja
  24. 24. Asociación Española de cirujanos; Cirugia AEC ;2da Edición (2010);capitulo 93 pag 985-986
  25. 25. Indicaciones Contraindicaciones Pacientes con tumor mamario y axila clínicamente negativa Pacientes con cáncer de mama con adenopatía axilar metastásica (N1 – N2)(porque el ganglio centinela está sustituido por tumor.) Pacientes con carcinoma ductal insitu extenso o mayor a 3cm de diámetro o carcinoma invasor (demostrado por biopsia ) Tumor hasta de 5cm pero N0 Tumor de más de 3cm que vallan a recibir quimioterapia de inducción Reunión de consenso ganglio centinela Sociedad Venezolana de Mastología. Julio 2002; CIRUGIA EN CANCER DE MAMA DE HALSTED AL GANGLIO CENTINELA Dr. Leopoldo Moreno Brandt Pacientes con tumores de mama multifocales o multicentricos (ya que se afectan más de un tronco de drenaje linfático y produce falsos negativos.) Pacientes con cirugía previa de la mama o de la axila que provoque alteración del patrón de drenaje linfático (implantes mamarios o disección axilar). Paciente embarazadas o lactando. Pacientes que hayan recibido radioterapia axilar y / o quimioterapia previa por que afecta el flujo linfático axilar y aumenta el riesgo de falsos negativos.
  26. 26. Cirugía conservadora de la mama es el tratamiento que asocia la resección del área de tumor (clínicamente palpable o identificado por imagen a través de una guía radiológica) con márgenes quirúrgicos adecuados Engloba Lumpectomia Mastectomía segmentaria Cuadrantectomia
  27. 27. Lumpectomia Mastectomía segmentaria o parcial Cuadrantectomia • Resección del tumor • Se realizan de 5 y 7 semanas de terapia de radiación para eliminar cualquier célula cancerosa que pueda permanecer en el tejido mamario restante • Resección del tumor + 5-10mm de tejido mamario sanos que lo rodea • Resección del cuadrante mamario donde se asienta el tumor + la piel que le cubre y con la aponeurosis superficial del pectoral mayor subyacente • La cirugía conserva areola y pezón
  28. 28. Indicaciones del tratamiento conservador de la mama Portadora de BRCA1, BRCA2, ataxia-telangiectasia, p53, o otros genes predisponentes Historia familiar de carcinoma de mama en parientes de primer grado más una biopsia de mama mostrando hiperplasia atípica Contraindicaciones del tratamiento conservador de la mama Inutilidad estética : mamas pequeñas con un tumor grande Tumores con componentes ductales o distribuidos en varios cuadrantes Tumores que no superen a una quinta parte del volumen mamario Seguimiento clínico o radiológico difícil Tumor localizado en un cuadrante especifico de la mama Las enfermedades del colágeno: se acepta como una contraindicación absoluta la presencia de esclerodermia o lupus eritematoso sistémico activo, Estado axilar “NO o N1” (axila sin adenopatía sospechosa de metástasis, o con adenopatía metastásica, no plastrón). Asociacion Espanola de cirujanos; Cirugia AEC ;2da Edicion (2010);capitulo 93 pag 970
  29. 29. Sus opciones terapéuticas son: - Radioterapia local. - Quimioterapia Sistemica - Quimioterapia neoadyuvante+ Cirugía + Radioterapia adyuvante. - Quimioterapia neoadyuvante+ Cirugía (radical modificada o radical)+ disección ganglionar+ Considerar quimioterapia refuerzo con terapia hormonal.
  30. 30. El tratamiento debe ser multimodal Tratamiento inicial con quimioterapia neoadyuvante con antraciclina o taxano (3-4 ciclos) a)Remisión completa o parcial -Mastectomía radical modificada o radical con disección de los ganglios linfáticos axilares. 1-3 ganglios afectados, aplicar Qt adyuvante hasta completar dosis de antraciclina. b)Estable o en progresión -Dar Rt primero y si responde bien realizar mastectomía radical modificada o radical. ≥4 ganglios afectados, aplicar Qt intensiva con rescate hematopoyético. -Seguida de radioterapia postoperatoria dirigida a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales. (a y b) -La terapia sistémica posterior puede consistir de más quimioterapia hasta los 8 ciclos. (a y b) -La terapia con hormonas se debe administrar a las pacientes cuyos tumores tienen RE positivos o de estado desconocido (Tamoxifeno 20 mg/diario). (a y b)
  31. 31. - - - - Después de la terapia preoperatoria con cuatro ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida, 80% de las pacientes que se pudieron evaluar tuvieron una reducción en el tamaño del tumor de por lo menos 50% y 36% de las pacientes tuvieron una respuesta clínica completa. Un mayor número de pacientes tratadas con quimioterapia preoperatoria pudieron someterse a procedimientos para preservar la mama en comparación con aquellas pacientes en el grupo de quimioterapia posoperatoria (68 frente a 60%). 27% de las mujeres en el grupo de terapia preoperatoria para quienes se había programado una mastectomía antes de la asignación aleatoria en grupos, se sometieron a una tumorectomía mamaria. Pacientes con cáncer de mama positivo a HER2localmente avanzado o inflamatorio, al cual se le suministro trastuzumab neoadyuvante y adyuvante a una quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina secuencial más paclitaxel dio como resultado no solamente una mejoría en las respuestas clínicas (87 contra 74%) y las respuestas patológicas (38 contra 19%) sino también supervivencia sin complicaciones.
  32. 32. -El riesgo de recidiva en la mama preservada sin radioterapia adyuvante es importante (>20%) aún en mujeres con ganglios linfáticos axilares negativos confirmados. -Las pacientes con el riesgo más alto de recidiva local son aquellas con cuatro o más ganglios positivos, extensión ganglionar extracapsular muy evidente, tumores primarios grandes y márgenes de resección del tumor primario muy cercanos o positivos. -Los ensayos que evaluaron el papel de la radioterapia en el tratamiento para conservar la mama demostraron reducciones altamente significativas desde el punto de vista estadístico de la tasa de recidiva local. -Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group's (EBCTCG 2005): mortalidad por cáncer de mama a los 15 años se redujo de 35,9 a 30,5% en las mujeres que recibieron radioterapia. - Mujeres con enfermedad ganglionar positiva después de una mastectomía y remisión axilar, la radioterapia redujo el riesgo de recidiva local a cinco años de 23 a 6%. Esto se traduce en una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama (54,7 frente a 60,1%) -La tasa de recidiva local a cinco años se redujo en 12% en mujeres con 1 a 3 ganglios linfáticos afectados y en 14% en mujeres con cuatro o más ganglios linfáticos afectados. -Mujeres con enfermedad ganglionar negativa, la reducción absoluta de recidiva local a cinco años fue de solamente 4%. -Pacientes con tumores primarios grandes (>5 cm), cuando los ganglios axilares eran negativos, el riesgo de recidiva locorregional aislada fue lo suficientemente bajo (7,1%) como para no justificar la radioterapia locorregional de rutina.
  33. 33. Indicación Contraindicación Ventajas Desventajas Tumores pequeños. No practicar en tumores grandes (T3, T4). Buena cicatrización. Luego de la cirugía el pezón puede deformarse (↓irrigación). Cuando se planea hacer reconstrucción inmediata de la mama. Tumores que están cercanos a la piel. Reconstrucción inmediata de la mama (estética). Asimetría en la reubicación del pezón (mujeres con mamas de gran tamaño). No debe haber signos de cáncer en el pezon o aréola. Puede generar cáncer en el tejido residual.
  34. 34. Indicaciones Lesiones multicentrica de carcinoma ductal in situ. Complicaciones Dolor postquirúrgico. Cistosarcoma de phyllodes y sarcomas invasivos, no fijos a pared torácica, fascia o musculo. Cambios en la geometría de la mama. Melanoma, dermatofibrosarcom a, linfoma, actinomicosis, TBC, Abceso crónico. Infección del sitio quirúrgico. Profiláctica en pacientes con alto riesgo. Pacientes ancianas con tumores grandes y/o ulcerados Tumores malignos incipientes Recidiva tras tratamiento conservador. Seroma. Dehiscencia. Abceso. Quemadura de la piel.
  35. 35. Indicaciones Contraindicaciones Tumores >3cm Hemorragia Tumores multifocales Hematoma, Seroma, Abceso Sarcomas sin invasión a pectorales Dehiscencia de la herida Tumores estadio I y II Cicatrices retractiles e hipertróficas Tumores estadio III Parestesias del brazo Ca de mama durante el embarazo Linfaedema Recidiva tras cirugía conservadora Limitación de la movilidad y funcionalidad del brazo.
  36. 36. • Incisión horizontal de Steward. Modificada en función de: • Localización del tumor. • Del volumen y forma de la mama. • Posibilidad de reconstrucción en un 2º tiempo. 1.Colgajo cutáneo superior hasta el borde inferior de la clavícula. 2.Colgajo cutáneo inferior: sobrepasar algo el surco submamario y llegar 3.hasta la inserción de los oblicuos y recto anterior del abdomen. 4.Disección de la glándula mamaria y fascia del pectoral. 5.Preserva ambos músculos pectorales.
  37. 37. • Linfadenectomía axilar: • Identificación del borde externo del pectoral mayor y apertura de la fascia axilar. • Localización del borde anterior del dorsal ancho. • Identificación y liberación de la cara anterior e inferior de la vena axilar. 1.Identificación del nervio torácico largo o de Bell (inerva el músculo Serrato anterior) 2.Identificación del paquete vásculo-nervioso toraco-dorsal (al m. dorsal ancho) 3.Posición de la vergüenza” para acceder al vértice axilar. 4.Disección y conservación de las ramas inter-costobraquiales. 5.Extirpación monobloque: glándula mamaria, aponeurosis pectoral y tejido linfograso axilar
  38. 38. Indicaciones Complicaciones IIIa tras Qt neoadyuvante Anestesia Tumores que invaden pectoral mayor Lesión de nervio intercostobraquial y toracodorsal Casos avanzados de afectación locoregional Seroma Tumores localmente avanzados refractarios a Qt Linforragia Ganglios de Rotter afectados Linfaedema A pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III E supraclavicular lymph nodes F internal mammary lymph nodes
  39. 39. Indicaciones Efectos Tóxicos Dosis Contraindicación Evitar recidivas tras mastectomía simple, radical modificada o radical Neumonitis por radiación. 180cGy (hasta alcanzar 4500 cGy-5040 cGy)- 5-6 semanas (25 sesiones). Absoluta: Embarazo Personas con ganglios positivos (> 4) en Nivel III, supraclaviculares y mamarios internos Complicaciones cardiacas. IIIC (Dosis adicional en fosa supraclavicular de 1000-1500 cGy) Tumores muy grandes Histología agresiva por invasión vascular difusa Extensión extraganglionar de la mama Edema del brazo. Relativa: Irradiación previa en pared torácica o aéreas comprometidas, carcinoma oculto, enfermedades de colágeno. [reconstrucción mamaria tardía] plexopatia braquial. Riesgo de neoplasias malignas secundarias. Márgenes de resección muy cercanos o positivos a tumor primario. radioterapia a la pared costal por campos tangenciales opuestos, utilizando acelerador lineal o unidades de cobalto 60, con fotones de 4 ó 6 MEV.
  40. 40. En que se basa la terapia neo- adyuvante • Fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas que tienen como función el impedir la reproducción de las células cancerosas.  QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE  Disminuye el estadio tumoral pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia y en algunas ocasiones la respuesta obtenida al llegar a la cirugía, es factor pronóstico. ANTRACICLINAS TAXANOS Neoadyuvancia en cáncer de mama. Ricardo Brugés1, Luis Hernán Guzmán1, Oswaldo Sánchez, Sandra Díaz, Édgar Vergara. Rev Colomb Cancerol 2009;13(3):157-174
  41. 41. DOXORRUBICINA Es un fármaco ampliamente utilizado en la quimioterapia del cáncer. Es un antibiótico de la familia de las ANTRACICLINAS, siendo un intercalante del ADN. Se usa habitualmente en el tratamiento de gran variedad de formas de cáncer. MECANISMO DE ACCIÓN: Intercalación e Inhibición de Enzimas. 1. INTERCALACIÓN  en su rol como un agente intercalante este fármaco encaja entre las bases de ADN y bloquea la síntesis del ADN y su transcripción. 2. INHIBICIÓN DE LAS ENZIMAS  este agente inhibe la actividad de una enzima, la topoisomereasa II. Esto lleva a rompimientos en el ADN genómico. Efectos Secundarios: Náuseas, vómitos y las arritmias, puede producir neutropenia (un descenso de la cuenta de leucocitos), así como alopecia completa.
  42. 42. PACLIXATEL  Conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el crecimiento celular al impedir la división de las células.  También se les denomina antimicrotúbulo.  Son taxanos  El Paclitaxel y El Docetaxel.  MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibición de la función del microtúbulo (Los microtúbulos son esenciales para la división celular y, por ello, los taxanos detienen la mitosis celular.)
  43. 43. CICLOS ADMINISTRADOS PREVIOS AL TRATAMIENTO LOCAL 3-4 ciclos que habitualmente son los que se consideran necesarios para aumentar la resecabilidad. ESQUEMAS Antraciclinas (dada la eficacia demostrada en enfermedad metastásica, con un mayor número de respuestas.) INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN Debe realizarse lo antes posible tras el diagnóstico histológico con biopsia. VALORACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Tras la realizacion de cada ciclo (2-3 ciclos) Intensidad de dosis  mg/m2/semana o VÍA DE ADMINISTRACIÓN  IV u Oral. o INTERVALOS  ciclos seguidos por periodos de recuperación Número de ciclos: 6 a 8 Modo: generalmente ambulatorio
  44. 44. VENTAJAS. DESVENTAJAS. o Disminución del tamaño tumoral y en consecuencia aumento de la posibilidad de cirugía conservadora. o Evaluación de la quimiosensibilidad tumoral, lo cual lleva consigo la posibilidad de cambio de esquema en casos de no respuesta. o Tratamiento sistémico precoz supone mayor efectividad del mismo en cuanto a la erradicación precoz de las micrometástasis y puede disminuir la posibilidad de diseminación células tumorales al intervenir el tumor. o Muestras seriadas tumorales ofrecen la posibilidad de estudiar los cambios biológicos secundarios al tratamiento y un campo infinito para el desarrollo de nuevas dianas. o Estadiaje clínico-radiológico inexacto, posibilidad de infraestudio axilar. o Existencia de células quimiorresistentes en el tumor residual. o Aumento de complicaciones quirúrgicas, así como de complejidad operatoria derivadas de estimación inexacta del tumor residual que debe ser extirpado. o No existe conocimiento de los márgenes quirúrgicos en este caso. o Posibilidad de sobretratamiento en algunos casos.
  45. 45. Efectos mas frecuentes: Caída del cabello (Alopecia);ƒ Náuseas y vómitos; Anemia; Infecciónƒ; Disminución del apetito pérdida de peso; Llagas en la boca (Mucositis); Sequedad de piel; Cansancio (Astenia).
  46. 46. Opciones de Tratamiento: a. Terapia hormonal b. Quimioterapia citotóxica. c. Inhibidores de la Tirosin-cinasa con lapatinib combinado con capacitabina. d. Bifosfonatos. e. Radioterapia con/sin Cirugía (en casos selectivos). Estas opciones de tratamiento son con fines paliativos.
  47. 47. - Receptor hormonal [receptor estrogenico y receptor de progesterona] Status del tumor primario o de su metastasis Status de HER-2/neu La duracion del intervalo libre de recaida desde el diagnostico inicial y desde la completacion de la terapia adjuvante del cancer de mama. La localizacion y la extension de la metastasis (visceral Vs no visceral). Tratamiento previo (incluyendo sus efectos y tolerancia). Sintomas del paciente. Preferencias del paciente Efectos secundarios anticipados del tratamiento Disponibilidad y acceso al tratamiento deseado.
  48. 48. - - - Hormonoterapia en pacientes paciente posmenopáusica con enfermedad metastásica o recién diagnosticada. Si el tumor es RE-positivo, RP-positivo, o se desconoce el estado de los RE o los RP. Está especialmente indicada si la enfermedad de la paciente afecta solo los huesos y el tejido blando. Si la paciente no recibió terapia adyuvante antiestrogénica o estuvo más de un año sin recibir esta terapia. Tratamiento con inhibidores de la aromatasa prolongan mas la vida del paciente. La combinación de la terapia hormonal (Tamoxifeno+ agonista HLHL tipo buseralina) prolonga mas la vida del paciente que el tratamiento independiente de cada uno de estos fármacos. En pacientes solo con metástasis óseas o de tejido blando y que recibieron un antiestrógeno durante el último año, deben recibir terapia con hormonas de segunda línea tipo inhibidores de la aromatasa.
  49. 49. 1)Tamoxifeno (inhibidor selectivo de la aromatasa) como tto de primera elección. 2) Inhibidor de la aromatasa no esteroideo (3era generaciónanastrozola). 4) En pre-menopausicas considerar terapia combinada de supresión ovárica (agonista LH-RH) con tamoxifeno como terapia de 1era línea. Indicado en: - Pacientes con receptores hormonales sensibles. -Intervalos libre de enfermedad > 2anos. - Sin invasión (o invasión limitada) a vísceras. - Con sitios de metástasis limitados con síntomas relacionados. - Progresión lenta de la enfermedad. 3) Inhibidores de la aromatasa esteroideos, fulvastrat, progestina, estrógenos, andrógenos.
  50. 50. Quimioterapia sistemica citotóxica esta indicada en: -El fracaso temprano de la terapia con hormonas (por ejemplo, < 6 meses). -Las pacientes con tumores con receptores hormonales negativos y aquellas con metástasis viscerales voluminosas. -Síntomas severos relacionados al tumor o rápida progresión -El usos combinado o separado de hormonoterapia con quimioterapia citotóxica no ha demostrado resultados concluyentes de que mayor eficacia. Considerar este tratamiento en: -Primera línea de tratamiento. - Cuando ha habido un pretratamiento con antraciclinas. - Cuando ha habido un pretratamiento con antraciclinas y taxanos
  51. 51. Tratamiento con quimioterapia citotóxica A Her-2/neu positivo Her-2/neu negativo 1era Línea de tratamiento: -Doxorrubicina (60– 75 mg/m2 c/3 sem or 20 mg/m2 semanal) or epirubicina (75–100 mg/m2 c/3 sem or 20–30 mg/m2 semanal). [formulaciones liposomales de doxorrubicina]. -Paclitaxel, docetaxel y nanoparticula de albumina ligada a paclitaxel (nab-paclitaxel). -Combinaciones tienen mayor eficacia y tolerabilibidad. Si la terapia fracasa o los pacientes presentan recaídas ante el tratamiento previo, considerar: capacitabina(2500 mg/m2 por 1-14 d), vinorelbina o combinación de ambos. Pacientes con fracaso o resistencia ante pretratamiento con antraciclinas : Docetaxel c/3sem (100mg/m2), paclitaxel c/sem (80mg/m2), nab-paclixatel c/sem. Ante fracaso o resistencia de una terapia previa con taxano/antraciclinas considerar: capecitabina, gemcitabina, doxorrubicina liposomal, ixabepilona o vinorelbina (en monoterapia o en combinacion). 1era línea: Trastuzumab + Paclitaxel o Docetaxel Her-2/neu + ER positivo: Anastrozola+tratuzumab. Her-2/neu positivo que tengan metástasis en SNC o tratamiento refractario a trastuzumab: Lipinatib/ capacitabina. Bevacizumab+taxanos terapia 1era línea CMM
  52. 52. - El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa del HER2/neu y el receptor del factor de crecimiento epidérmico. Se administra en forma oral. Prolonga la vida en 8,4 meses en pacientes con cáncer de mama metastasico HER2/neu positivo.
  53. 53. - Su empleo consiste en disminuir la morbilidad por enfermedad metastásica ósea. Objetivo consiste en reducir el dolor. Clodronato (VO), pamidronato (IV), ibandronato (VO, IV) y zolendronato (IV) ejercen una alta eficacia y parecida. Zolendronato>pamidronato=Clodronato=Ibandronato. Terapéutica: -Clodronato (VO) 1600 mg/dia. -ibandronato 6 mg (IV) c/21–28 días. -ibandronato 50 mg/Dia (VO). -Pamidronato 90 mg (IV) c/21–28 días. -Zolendronato acido 4 mg (IV) c/21–28 días. Efectos adversos: -Efectos GI. -Síntomas transitorios de tipo gripal. -Dolor óseo (IV) durante primera infusión. - Compromiso de la función renal (monitorizar). -Osteonecrosis de la mandíbula.
  54. 54. Cirugía solo en caso de: - Pacientes que necesitan una mastectomía para tratar lesiones fungosas o dolorosas de la mama, - Metástasis en el parénquima cerebral o metástasis vertebral con compresión de la columna vertebral, Metástasis aisladas en los pulmones Fracturas patológicas (o inminentes), o efusiones pleurales o pericárdicas. - La extirpación quirúrgica del tumor primario ha sido identificado como un predictor independiente de mejor resultado entre pacientes con CMM y tumores primarios intactos. Radioterapia en caso de: - Metástasis óseas dolorosas. -Metástasis irresecable del sistema nervioso central (por ejemplo, cerebral, meníngea y de la médula espinal). -Obstrucción bronquial. -Lesiones fungosas o dolorosas de la mama o la pared torácica. También se debe administrar radioterapia después de la cirugía para descomprimir las metástasis intracraneales o de la médula espinal, y después de la fijación de fracturas patológicas.
  55. 55. Calcular Isocentro Dosis máxima de 5040 cGy En 180 cGy/dia (28 sesiones en 5 sem con 3 días) Individualizar Tumor o cicatriz para planificar el BOOS, de 10001200 cGy a una fracción de 180-200 cGy/dia en 5 sem. Corazón: 45cGy < 60% del vol cardiaco total. 60 cGy <30% vol cardiaco total. Dosis ≥20 debe ser <30% del vol total del pulmón contralateral. Mama contralateral: limitar dosis recibida a 5 cGy.

×