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Batera zainduz Madrid 2011.11.23
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Batera zainduz Madrid 2011.11.23

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  • Desarrollado por Ed Wagner y colaboradores del McColl Institute for Healthcare Innovation Elementos clave del modelo: Coordinación de recursos comunitarios Alineación de objetivos del sistema (proveedores-financiadores) Promoción y soporte del autocuidado Rediseño de la práctica clínica: planificación, proactividad, seguimiento Sistemas de apoyo a la decisión (guías basadas en la evidencia) Sistemas de información avanzados (historias informatizadas, programación de la actividad, feedback, avisos...) Efectividad . La presencia de uno o más de uno de los componentes del CCM mejora los resultados clínicos y los procesos de atención a las condiciones crónicas, siendo más sólida esta evidencia para diabetes, insuficiencia cardíaca, asma y depresión. Por ejemplo, extrapolando a nivel poblacional resultados de la aplicación del modelo en diabéticos cabría esperar reducciones de mortalidad superiores al 10%. Los componentes del modelo que se muestran más efectivos de forma aislada son el rediseño de la práctica clínica y el apoyo al autocuidado. El efecto combinado de los componentes del modelo es superior al de las intervenciones aisladas Coste - efectividad . Escasez de estudios de calidad. Ahorro de costes en algunos casos. Implementación . Enmarcadas en procesos colaborativos de mejora de la calidad. Lecciones: -Usar de forma simultánea varias palancas de cambio - Mejora de la calidad como vía de implementación
  • Principales aportaciones con respecto al CCM: A nivel macro, hincapié en entorno político positivo : liderazgo sólido, alineamiento de las políticas sectoriales para la salud, partenariado con otros actores, sostenibilidad financiera, dotación y desarrollo de RRHHs. A nivel micro, la díada profesional sanitario-paciente, se amplía a una triada, que incorpora a la comunidad. Elementos clave del ICCC: La toma de decisiones basada en evidencia. Enfoque de salud poblacional. Foco en la prevención. Énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica. Flexibilidad/adaptabilidad. Integración, como núcleo duro y fractal del modelo. En el año 2000, desde la Dirección de Asistencia Sanitaria para las enf cronicas de la OMS comienza a desarrollarse el proyecto de Innovacion de Cuidados de la patologia crónica (ICCC), dentro de la estrategia global de la OMS de provención y control de enfermedades no transmisibles. Las aportaciones del ICCC respecto al CCM son : A nivel macro: hace énfasis en la existencia de un entorno politico que redireccione la visión y dirección de los servicios sanitarios hacia las necesidades derivadas de la cronicidad. A nivel meso: enfatiza la integración/coordinación de servicios y recursos A nivel micro: la interacción entre profesional sanitario y paciente, se amplía a una triada con la comunidad. Las redes sociales de pacientes y el desarrollo del asociacionismo entre los mismos son fuerzas cada vez más influyentes que justifican su inclusión en la tríada. El paciente activado se transforma en “motivado y preparado”.
  • El Kaiser Permanente es el mayor proveedor sanitario privado de EEUU, e integra la función de aseguramiento y de provisión. Su modelo basa el éxito en una serie de buenas prácticas de gestión: Enfoque de salud poblacional Liderazgo clinico Atención integrada Potenciación de la capacidad resolutiva del primer nivel Reducción al minimo de la hospitalización Aseguran un acceso rápido al alta con soporte domiciliario y otros dispositivos Aligeran las cargas administrativas del médico Compromiso con la gestión del conocimiento. Este modelo identifica 3 niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente. Orienta el uso de recursos humanos concentrandolos sobre los grupos más complejos, para disminuir costes innecesarios de ingresos hospitalarios. Lecciones: - Segmentar sin perder de vista la lógica poblacional - Integración, innovación y tecnología “drivers” del cambio
  • La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, en España se sitúa en torno a un13,8 % para la población mayor de 18 años, asociada a un elevado riesgo cardiovascular, motivo que se considera como uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados. Los datos disponibles de incidencia de DM tipo 2 en población española oscila entre 8,1 a 11,8 nuevos casos por 1.000 habitantes año. En endocrinología, la mitad de los pacientes: diabéticos.
  • C Uribe: casi 220.000 usuarios potenciales, distribuidos en 11 UAP: 10 ofertan atención de 8 a 20 h , y 1 oferta Puntos de Atención Continuada de 20 a 8 los dias laborables y todo el fin de semana. Hosp universitario cruces: terciario, referente en nuestra CA en trasplante renal y hepatico, grandes quemados, cirugia cardiaca y de parkinson, unidad de epilepsia,.. Oferta atención especializada a la Comarca Uribe y otra comarca más.
  • G-P M Cupos 7 7 Iniciales 479 687 Finales 317 423
  • MATIZACIONES: relativizar importancia de los indicadores por corto periodo de tiempo NOTA: ind. Clínicos, gestión , satisfacción
  • Equipo multidisciplinar: El equipo que participa en estas reuniones está formado por profesionales sanitarios de distintos niveles y perfiles con el objetivo de implicar a todo el mundo, tal y como promueven los modelos de gestión propuestos. El grupo de se compone de médicos de familia, enfermeras de Atención Primaria, endocrinólogos y la Dirección de la Comarca Uribe (Koldo Muñiz, Magdalena Gutierrez, Charo Gonzalez, Javier Santamaria, Alicia Cortazar, Begoña Quintana, Antón Elorriaga, Marisa Arteagoitia, Aitzol Illarramendi y Mª Luz Marqués) El equipo se viene reuniendo regularmente (cada 15 días al principio, según las necesidades del proyecto posteriormente) desde noviembre del 2009 a fin de definir las actuaciones a realizar, establecer los criterios de evaluación y tomar cualquier decisión relacionada con el proyecto.
  • El equipo se viene reuniendo regularmente (cada 15 días al principio, según las necesidades del proyecto posteriormente) desde noviembre del 2009 a fin de definir las actuaciones a realizar, establecer los criterios de evaluación y tomar cualquier decisión relacionada con el proyecto. Encuesta Priorización: La encuesta de priorización es un listado de intervenciones extraídas de la literatura agrupadas en las 6 categorías del CCM. El objetivo es seleccionar y priorizar aquellas mejor valoradas por los profesionales. La encuesta se envió a finales de enero del 2010 a 21 profesionales de la Comarca (7 médicos de Atención Primaria, 3 médicos endocrinólogos, 7 enfermeras y 4 personas de Dirección). Las encuestas se rellenaron de forma anónima y se fueron recogiendo en Dirección por correo interno .
  • EuroQol-5D: la escala de cada una de las dimensiones es 1 (no problemas), 2 (algun problema) 3 (problemas severos) EsDQol: la escala de cada una de las categorias es de 0% (minimo) a 100% (máximo).
  • En este cuadro se enumeran todas las intervenciones puestas en marcha en cada una de la áreas.
  • Objetivo de la estratificación: La estratificación de riesgos permite clasificar a los individuos en categorías de acuerdo con la probabilidad de que sufran un deterioro de su salud. En los sistemas sanitarios nacionales, el ajuste y la estratificación de riesgos permite la asignación diferencial de servicios y actividades sanitarias (preventiva, correctora y compensatoria) y recursos, con el fin de evitar una sobrecarga grave al sistema. En “Batera Zainduz”, se ha querido estratificar para enfocar algunas de las intervenciones a un determinado grupo de pacientes.
  • Objetivo de la estratificación: Decidir que acciones son básicas y comunes a todos los grupos y su periodicidad y cuales serán especificas de grupo.
  • Entre los modelos de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales hemos elegido el ¨gestor-consulta¨ que se produce cuando la división de las tareas entre los profesionales es clara; el nivel de atención primaria actúa como gestor del paciente y el nivel de atención especializada interviene como consultor. La atención primaria asume la responsabilidad sobre el continuo. La coordinación del trabajo interniveles se realiza mediante la comunicación a través de instrumentos simples como el e-mail o el teléfono y más complejos como el compartir la historia clínica.
  • Estos son los pasos y roles del circuito: 1. El médico de familia de Atención Primaria envía por e-mail la consulta al especialista de endocrinología. En este caso, los médicos especialistas son Alicia Cortazar y Begoña Quintana, del Hospital de Cruces. 2. El especialista de AE registra una cita forzada en su agenda, como acto ¨Teléfono Cons. DM¨. (Este sistema permite la cita múltiple). Se ha establecido un tiempo de respuesta máxima en 1 día hábil. 3. Para responder a la consulta, el especialista de AE entra en la historia clínica de Osabide-ap por ¨Tareas pendientes¨ y registra la respuesta al e-mail en el apartado de ¨Consultas Externas ¨. 4. El médico de familia de Atención Primaria, tras el tiempo de respuesta máxima, podrá consultar la respuesta emitida en la Historia Clínica en el apartado mencionado.
  • Disponemos de las actas de dichas reuniones, excepto la de Gorliz.
  • La metodología que se ha puesto en marcha tiene como objetivo mejorar varios puntos débiles del sistema anterior: la homogeneización de la información, la estructuración de la formación proporcionada y el fomento de la importancia del auto-cuidado en el manejo de la diabetes tipo II. Como en otras intervenciones, el método se lleva a cabo principalmente desde y con los recursos de la Atención Primaria, con el apoyo y asesoramiento de Atención Especializada.
  • Estos cursos suponen una novedad respecto a los mecanismos de formación disponibles hasta el comienzo del proyecto. Como hemos mencionado, con objeto de dotar a los pacientes de los conocimientos y herramientas necesarios para el automanejo, se priorizó organizar unos cursos grupales en los que se tratarían los principales aspectos del cuidado de la diabetes tipo II. El temario del curso se basa en un programa educativo estructurado impartido por el servicio de endocrinología del Hospital de Cruces, insistiendo en los conceptos fundamentales sobre la diabetes y su tratamiento, el cual se ha adaptado para este propósito. Las cuatro sesiones se están impartiendo a lo largo de una semana, de lunes a jueves, de 11:00h a 13:00h. de la mañana. Los cursos semanales se están repitiendo para aumentar el número de pacientes que puedan asistir a los cursos y para fomentar la idea una formación continuada, para un cuidado continuado. El calendario de cursos planeado se puede consultar en el Anexo XX. El lugar donde se imparten los cursos alterna cada mes entre los Centros de Salud de las dos localidades objeto de estudio, Gorliz y Plentzia, con el fin de acercar y facilitar la formación a los pacientes. Ya se han realizado 12 cursos y se ha cesado la actividad durante los meses de Julio, Agosto y Septiembre. En el mes de septiembre se realizará una nueva campaña de captación y en octubre se retomarán los cursos.
  • La asistencia a los cursos se está viendo incrementada cada mes. Hasta ahora, han sido 37 las personas que han asistido a los cursos, con una distribución equitativa entre las dos poblaciones. Ha habido un parón en verano, y ahora se retomarán de nuevo.
  • El objetivo de este documento es el de concienciar al paciente que en el cuidado de su patología él es una parte importante pero que no está sólo, así como animarle a marcarse unas metas para las que se trabajará conjuntamente (las metas podrán personalizarse por el médico a la entrega del documento). También queremos utilizar el Plan de Cuidados Compartido como documento de adhesión al proyecto y a las intervenciones que estamos poniendo en marcha.
  • Documento que se entrega en las consultas. Descripción de las partes.
  • El Call Centre es un servicio ofertado por Osarean, el cuál realizará llamadas a los pacientes seleccionados para hacerles unas cuantas preguntas. Se plantea como un breve cuestionario para detectar aquellos aspectos importantes para el cumplimiento del tratamiento. El objetivo de estas llamadas que se repetirán durante la duración de la intervención, es principalmente es ser un recordatorio y un refuerzo de la información indicada por los Centros de Salud. No obstante, la información recogida se hará llegar a los profesionales que se encargan de cada paciente.
  • Reto organizativo: los problemas crónicos de salud, más que plantear retos diagnosticos y terapeuticos, lo que plantean son retos organizativos y de cooperación entre nieveles sanitarios y de estos con los servicios sociales y con el paciente y con su familia.
  • Transcript

    • 1. Implementación de modelos de gestión de pacientes con patología crónica [email_address]
    • 2.
      • Introducción
    • 3. Cronic Care Model (CCM) Wagner 1998
    • 4. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas, OMS 2002
    • 5. Pirámide de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente
    • 6. Diabetes
      • Prevalencia:
        • un 13,8 % para la población  18 años
        • Por encima de los 65 años, se duplica
      • Incidencia:
        • 8,1 a 11,8 nuevos casos por 1.000 habitantes año
      • Asociada a un elevado riesgo cardiovascular
      • Coste:
        • 2.500 millones de euros anuales
    • 7. Contexto
      • Comarca Uribe
      • Hospital Universitario Cruces:
    • 8.
      • Objetivos
    • 9. Objetivos
      • Objetivo General:
        • Aplicar modelos de gestión de patología crónica en Diabetes Mellitus, orientados a la integración asistencial.
      • Objetivos Específicos:
        • Revisión sistemática de la literatura
        • Pilotar la implementación de los modelos
        • Evaluar la efectividad de los modelos mediante indicadores clínicos.
        • Medir el grado de satisfacción de los pacientes y profesionales.
        • Comparación entre el nuevo modelo y el actual.
    • 10.
      • En el entorno sanitario internacional existen modelos organizativos con propuestas de intervención que permiten un mejor manejo y control de enfermedades crónicas .
      •  
      • La implementación de un modelo asistencial de gestión de patología crónica mejora la efectividad de las prestaciones de los servicios sanitarios.
      •  
      • Un sistema de atención integrada mejora la satisfacción de los pacientes y de los profesionales implicados.
      •  
      • El ámbito de un trabajo de investigación permite evidenciar diferencias entre el modelo actual y un nuevo modelo organizativo.
      Hipótesis
    • 11.
      • Descripción del Proyecto
    • 12.
      • Proyecto de investigación comisionada
        • Comienzo: Enero 2010
        • Duración: 2 años
      • Tipo de estudio:
        • Estudio matched-control entre dos poblaciones de la Comarca Uribe
      • Patología Seleccionada:
        • Diabetes tipo II
      Características del Proyecto
    • 13.
      • Criterios de Inclusión:
        • Pacientes diagnosticados con diabetes tipo II (Osabide)
        • Mayores de 18, diagnosticados antes del 31/12/2009
      • Criterios de Exclusión:
        • Residentes institucionalizados y/o que llevan un control externo, trasladados, fallecidos en el periodo del proyecto, déficit cognitivo, negativa a participar en el estudio.
      Características del Proyecto Población: COMARCA URIBE Grupo UAP Nº Pacientes Edad (años) Estudio Gorliz-Plentzia 317 69,37 Control Mungia 423 69,03
    • 14.
      • Cronograma:
      • El equipo se crea en 2009: se definen las bases del estudio
      • A partir del 2010 se comienza con la selección de indicadores, intervenciones, etc.
      • Se plantea un periodo de intervención de un año: segundo semestre del 2010 y primer semestre del 2011.
      • Último trimestre del 2011: recogida datos y análisis
      Junio 2009 Creación equipo Diciembre 2011 Fin del Proyecto Enero 2010 Inicio del Proyecto Junio 2010 Comienzan intervenciones Junio 2011 Finalizan intervenciones Recogida de datos previos Marzo / Mayo 2010 Datos post- intervención Octubre 2011 Características del Proyecto
    • 15.
      • Evaluación del Proyecto mediante los siguientes indicadores:
      • Clínicos
        • HbA1C, TA, Colesterol Total, LDL-colesterol…
      • De satisfacción
        • EuroQoL, EsDQoL, ECODI.
      • De gestión
        • Consumo de recursos en Atención Primaria y Especializada
      Características del Proyecto
    • 16.
      • Periodo
      • pre-intervención
    • 17. Equipo Multidisciplinar
      • Crear equipo multidisciplinar
        • El equipo está formado por profesionales sanitarios de distintos niveles y perfiles
        • Reuniones quincenales
    • 18. Encuesta de priorización
      • Encuesta de priorización a profesionales
        • Para seleccionar las intervenciones más adecuadas.
        • Para detectar necesidades formativas y de gestión (agendas, sustituciones, etc.) del Equipo de Salud
    • 19.
      • Las dos áreas más priorizadas han sido el "Apoyo a la toma de decisiones" y los "Sistemas de Información”
      • Las intervenciones más priorizadas:
        • Unificar registros clínicos: Hª Clínica compartida
        • Desarrollar protocolos de coordinación A Primaria y A Especializada
        • Posibilitar entrenamiento y formación de los profesionales
        • Formar a los profesionales en formación a pacientes.
      Encuesta de priorización
    • 20.
      • Diagnóstico de la situación previa
    • 21. Resultados Diagnóstico (Diana) INDICADORES CLÍNICOS Población Diana (promedio) Hemoglobina glicosilada 7,5 Tensión Arterial Diastólica 79,9 Tensión Arterial Sistólica 138,9 Colesterol Total 190,4 LDL-colesterol 107,6 Nº Pacientes Población Diana 317
    • 22. Resultados Diagnóstico (Ctrl.) INDICADORES CLÍNICOS Población Diana (promedio) Hemoglobina glicosilada 7,3 Tensión Arterial Diastólica 78,6 Tensión Arterial Sistólica 142,6 Colesterol Total 188,5 LDL-colesterol 107,1 Nº Pacientes Población Control 423
    • 23.
      • Encuestas realizadas a los pacientes:
      • EuroQoL - 5D : encuesta para evaluar la calidad de vida en 5 dimensiones (Movilidad, Cuidado Personal, Actividades Cotidianas, Dolor/Malestar y Ansiedad/Depresión)
      • EsDQoL : evaluación de la calidad de vida específica para los pacientes diabéticos con cuatro categorías (Insatisfacción, Impacto de la Diabetes, Preocupación Social, Preocupación de la Diabetes)
      • ECODI : encuesta tipo test para medir los conocimientos sobre la diabetes
      Indicadores
    • 24. *: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta. **: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo) Resultados Diagnóstico (Diana) INDICADORES de SATISFACCIÓN Población Diana (promedio) EuroQoL: perfil 11111* 29,33% DQoL: Preocupación por la diabetes** 23,46% ECODI: nota sobre 10 6,51
    • 25. *: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta. **: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo) Resultados Diagnóstico (Ctrl.) INDICADORES de SATISFACCIÓN Población Control (promedio) EuroQoL: perfil 11111* 31,31% DQoL: Preocupación por la diabetes** 22,93% ECODI: nota sobre 10 6,56
    • 26.
      • Intervenciones
    • 27. -Guía de práctica clínica -Nueva oferta preferente Apoyo al clínico -Relación AP-AE -Sesiones conjuntas de valoración -Nuevo protocolo de visitas Provisión del servicio sanitario -Reuniones con gerencia hospital -Contrato programa Sistema Sanitario -Plan de formación -Plan de Cuidados Compartido Auto cuidado -Reuniones con agentes comunitarios -Acuerdos Comunidad Sistemas de información -Hª Clínica Compartida -Call Centre
    • 28.
      • Estra tificación de pacientes por ACGs y HbA1C
        • Basado en estudio de la Dra. Linda Dunbar (1)
        • Se estratifican 291 pacientes (con CIC y ACGs)
      • GRUPO 1: 42 pacientes (14,43%)
        • HbA1C: >9 OR ACG(p): >0,6
      • GRUPO 2: 100 pacientes (34,36%)
        • HbA1C: 7,5-9 OR ACG(p): 0,2-0,6
      • GRUPO 3: 149 pacientes (51,20%)
        • HbA1C: <7,5 OR ACG(p): <0,2
      1) Using ACGs in Health Management Programs at Johns Hopkins , page 21-25 (Linda Dunbar PhD RN) Estratificación Grupo 1 Gestión de la enfermedad Grupo 3   Gestión de la población Gestión de Casos Grupo 2
    • 29.
      • Mediante la estratificación se seleccionan 2 grupos de pacientes para intervenir específicamente en ellos
        • El resto de intervenciones se aplican a toda la población
      SESIONES CONJUNTAS CALL CENTRE Grupo 1 Gestión de la enfermedad Grupo 3   Gestión de la población Gestión de Casos Grupo 2 Estratificación
    • 30.
      • Intervenciones:
        • Área SISTEMA SANITARIO
    • 31. Sistema Sanitario
      • Acuerdos entre Gerencias
        • Marco institucional.
        • Reuniones entre las gerencias del Hospital Universitario Cruces y de la Comarca Uribe para establecer una estrategia compartida.
    • 32. Sistema Sanitario
      • Contrato Programa
        • Por parte del Departamento de Sanidad y Consumo: Inclusión de los mismos compromisos a ambas organizaciones
      • Participación en el proyecto “Comité de Diabetes”
        • Relación con otras organizaciones, con el objetivo de compartir conocimientos y homogeneizar estrategias
    • 33.
      • Intervenciones:
        • Área PROVISIÓN DEL SERVICIO SANITARIO
    • 34.
      • En este área, se han puesto intervenciones en marcha para mejorar los siguientes aspectos:
      • Definición de roles
        • Se define la AP como proveedor principal, mientras que la AE actúa como consultor
        • Enfermera de Competencias Avanzadas
      • Mecanismos de Comunicación
        • Historia Clínica compartida entre AP y AE
        • Sesiones conjuntas entre AP-AE para revisar casos
      • Rediseño de la provisión asistencial de AP :
        • Revisión del protocolo de visitas
      Provisión del Servicio Sanitario
    • 35.
      • Modelo de coordinación: “gestor-consultor”
        • Se define al médico de AP como proveedor principal de la asistencia sanitaria a pacientes diabéticos de tipo II.
        • La AE actúa como consultor. Altas de sucesivas.
        • (En el caso de diabéticos tipo I, la AE es la gestora del paciente)
      Definición de Roles
    • 36.
      • Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA)
      • Indicadores de Proceso:
      • De las personas tratadas por la ECA, 13 son diabéticos de la población diana.
      Definición de Roles
    • 37.
      • Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AE: consulta No Presencial.
      Historia Clínica Compartida Médico de AP E-mail Consulta el historial Responde a la duda en la Hª Clínica Duda Consulta Médico de AP Médico de AE Consulta la respuesta en el historial
    • 38. Sesiones Conjuntas
      • Intervención específica para pacientes del Grupo 1
        • Gestión caso por caso
      • Revisión conjunta de Historias Clínicas
        • Entre médicos de AP y endocrinos de AE
      • Objetivo:
        • Discusión entre AP y AE de las posibilidades en cuanto a mejoras en el tratamiento y/o control de los pacientes
    • 39. Nuevo Protocolo de Visitas
      • Cada 3 meses – Consulta enfermería
        • Peso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia capilar (si es necesario), revisión del cumplimiento farmacológico, ejercicio, dieta, evaluación objetivos terapéuticos, educación sanitaria, revisar libreta de autoanálisis, investigar hipoglucemias, intervenciones educativas.
      • Cada 6 meses – Consulta médica
        • Revisión de la determinación analítica
        • Establecer/evaluar objetivos terapéuticos
      • Cada año
        • Consulta médica: Anamnesis, exploración física, revisión de la determinación analítica, valorar existencia de complicaciones, revisión resto de resultados (electrocardiograma, fondo de ojo...), establecer/evaluar objetivos terapéuticos, proponer plan terapéutico, riesgo cardiovascular.
        • Consulta enfermería: Electrocardiograma y revisión de pies
    • 40.
      • Intervenciones:
        • Área APOYO AL CLÍNICO
    • 41. Apoyo al Clínico
      • Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes
        • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
      • PAP de la Oferta Preferente.
      • Formación a Profesionales
      • Sesiones conjunta: discusión de casos
    • 42.
      • Intervenciones:
        • Área COMUNIDAD
    • 43.
      • Se ha abierto una comunicación con distintas instituciones:
        • Bienestar social de la Diputación Foral, Ayuntamiento de Gorliz y sus servicios sociales.
        • Farmacias: Sistema Personalizado Dispensación
        • Asociaciones de pacientes
      • El fin es compartir información sobre las actividades llevadas a cabo por cada uno y estar abiertos a nuevas colaboraciones
      Acuerdos con la Comunidad
    • 44.
      • Intervenciones:
        • Área AUTOCUIDADO
    • 45.
      • La capacitación del paciente crónico en el manejo de su enfermedad, es decir la adquisición de conocimientos , habilidades y actitudes es una de las palancas de cambio de los modelos asistenciales
      • Los mecanismos que utilizamos son los siguientes:
      Autocuidado Formación de los pacientes Mayor automanejo Mayor corresponsabilidad Formación de los profesionales Contenidos específicos Plan de Cuidados Compartidos
    • 46. Plan de Formación
      • Dos estrategias educativas principales:
      • Formación a profesionales
        • Realizada por personal del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Cruces a las enfermeras y médicos de Gorliz-Plentzia
        • Objetivo: homogeneizar y actualizar los conocimientos
      • Formación de los pacientes
        • Individualizada: Se realiza a lo largo de toda la vida del paciente desde su debut en la enfermedad en las consultas y revisiones
        • Cursos de formación grupales: Para pacientes y cuidadores impartidas en los Centros de Salud
    • 47.
      • Formación Grupal de Pacientes
      • Basado en un programa educativo del Servicio Endocrinología del Hospital Universitario Cruces
        • Adaptado a las necesidades del diabético tipo II en AP
        • Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud
      • Oferta continua de los cursos durante todo el año:
        • La idea que se remarca es: “una formación continuada, para un cuidado continuado”
      • La formación consta de 3 sesiones de 2 horas a la semana, más otra sesión para diabéticos tipo II insulinodependientes
      Plan de Formación
    • 48. Plan de Formación
      • Tema 4: AUTOANÁLISIS – INYECCIÓN - COMPLICACIONES
      • Autoanálisis, inyección de insulina y complicaciones agudas (actitud ante hipo e hiperglucemia). Enfermedades y medicaciones intercurrentes.
      • ( Este tema solo se oferta para pacientes con tratamientos de insulina ).
      • Tema 2: ALIMENTACIÓN Y EJERCICIO
      • Alimentación. ¿Qué se puede comer y qué no? Cantidad de comida. Sal. Alcohol. Formas de cocinado. Alimentos para “diabéticos”. Edulcorantes.
      • Ejercicio.
      • Tema 1: INTRODUCCIÓN
      • ¿Qué es la diabetes? ¿Por qué se produce? Tipos de diabetes.
      • Importancia del autocuidado y del buen control metabólico. Complicaciones crónicas.
      • Tema 3: PIE DIABÉTICO – HIPOGLUCEMIAS - AUTOCONTROL
      • Pie diabético: Riesgos. Causas. Cuidados que debe realizar: inspección, calzado, higiene, uñas, podólogo.
      • Hipoglucemias. Autocontrol.
    • 49.
      • Es un documento en el que se describen las actuaciones que ofrece Osakidetza y las actuaciones que se espera realicen los pacientes .
        • Con objetivos individualizados.
      • El documento está incorporado en Osabide.
      • Se explica y entrega en la consulta.
      “ La diabetes es una enfermedad grave. Hay cosas que tú puedes hacer para vivir mejor y otras que el equipo médico puede hacer para ayudarte. Vamos a trabajar en esto juntos.” Plan de Cuidados Compartido
    • 50.  
    • 51.
      • Intervenciones:
        • Área SISTEMAS DE INFORMACIÓN
    • 52.
      • Esta intervención está descrita en el área “Provisión del Servicio Sanitario”
      Historia Clínica Compartida
    • 53.
      • Intervención específica para pacientes del Grupo 2
        • enfocada a evitar que la enfermedad se complique
      • Objetivo de la intervención
        • Ser un recordatorio y refuerzo del tratamiento
        • Detectar aspectos importantes para el cumplimiento del tratamiento
        • Comunicación al equipo de Gorliz
      Call Centre
    • 54.
      • Breve cuestionario telefónico
        • Servicio ofertado por Osarean
      • Equipo
        • Las encuestas las realizan enfermeras de Osarean.
        • Reciben el mismo curso que las enfermeras de Gorliz.
      • Duración y periodicidad
        • Durante los 3 primeros meses, llamadas cada 15 días.
        • Se revisan los resultados y la periodicidad, se propone mensual hasta el 31 de octubre del 2011
      Call Centre
    • 55.
      • Entorno dinámico
    • 56. Modelos de referencia en atención de crónicos
    • 57. ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
    • 58. ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
    • 59. OSAKIDETZA
      • Nuevos roles de enfermería: enfermera gestora
      • D_plan euskadi
      • Prescribe vida saludable
      • Abordaje tabaquismo
      • Estratificacion poblacional
      • Hospital de subagudos
      • Integracion estructural/funcional
      • Paciento activo
      • Osabide global
      • Tele_Bi
      • Promic…
    • 60. PVS en Txoriherri y Sopelana DE_Plan en Algorta y Leioa Grupos deshabituación tabaquica en Comarca
      • PDCCR en Mungia, Erandio, Leioa y Getxo
    • 61. DM en Gorliz-Plentzia y Comarca EPOC en Comarca ICC en Comarca
      • Cuidados Paliativos
    • 62. PROYECTO FORMACIÓN RCV COMARCA URIBE Control del RCV Uribe 2010-2011
    • 63. COMARCA URIBE
      • Participación en el proyecto “Comité de Diabetes”
        • Relación con otras organizaciones, con el objetivo de compartir conocimientos y homogeneizar estrategias
      • Difusión en Jornadas locales de otras Organizaciones y otros Foros de difusión.
      • Campaña de eficiencia en el autoanálisis de pacientes diabeticos, evaluada en los Contratos de Gestión Clínica.
    • 64.
      • Resultados
    • 65. Preliminares !!
      • Indicadores Clínicos
      • Indicadores de Gestión
        • C Externas
        • Tasa de hospitalización/1000 h
        • Tasa de solicitud de urgencia hospitalaria
      • Indicadores de Satisfacción
    • 66.
      • Reflexiones
    • 67. Algunas reflexiones.
      • Abordaje holístico, enfoque de Sistema.
      • Lenguaje clínico.
      • Reto organizativo.
      • Coste de las intervenciones.
      • Beneficios colaterales.
      • El punto de partida es relevante.
    • 68. Batera Zainduz
      • “ SI QUIERES IR RAPIDO, ES MEJOR IR SOLO, PERO SI QUIERES IR LEJOS, ES MEJOR IR ACOMPAÑADO”