PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi
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PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi Presentation Transcript

  • PAAF de nódulo tiroideo DR MARCELO MONTEROS ALVI HOSPITAL OÑATIVIA SALTA
  • Nódulo tiroideo
    • Los nódulos tiroides pueden ser palpables o clínicos y no palpables o incidentales
    • Los nódulos palpables en tiroides afectan al 4 a 7 % de la población en países desarrollados con una incidencia del 4 a 10 % de malignidad
    • Los nódulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 % por ecografía
  • Nódulo tiroideo
    • Durante la época endémica en la Capital de la Provincia de Salta (Argentina)la incidencia de Bocios Nodulares llego a afectar al 41 ,3% de la población escolar
    • Luego de 20 años de profilaxis con sal iodada descendió significativamente al 1,5 % en la misma población
  • Nódulo tiroideo
    • Incremento se debe al uso diagnostico de métodos de imágenes que detectan enfermedad cuyo valor clínico es incierto
    • El hallazgo incidental de nódulos la mayoría benignos y la probabilidad de detección de cánceres clínicamente sin importancia refuerza la necesidad de incorporar métodos no intervensionistas para diferenciar bajo y alto riesgo de cánceres
  • Nódulo tiroideo
    • Los m étodos de diagnostico en nódulo tiroideo tienen por objeto definir la co n ducta a seguir en cuanto a su tratamiento medico o quirúrgico .
    • La punción aspirativa demostró ser el de elección en el estudio del nódulo tiroideo
    • I ncrementó significativamente la pesquisa de carcinomas en tiroidectomías y disminuyo el numero de cirugías por patología benigna
  • Incidencia de Carcinomas
    • PERIODO PRE PUNCION: 1973-1982
    • CA = 4,85 %
    • PERIODO POST PUNCION 1984-
    • CA = 29,73 %
    • BN-PAAF
    Hospital Oñativia-Salta
  • PAAF DE TIROIDES CORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICAS
    • FALSOS NEGATIVOS
    • 1,6 %
    • 9/561 Correlaciones
    • SENSIBILIDAD
    • -2% Papanicolaou Society of Cytopathology -1996
    • B N Quístico
    • FALSOS POSITIVOS
    • 0,98 %
    • 4/403 Correlaciones
    • ESPECIFICIDAD
    • Hiperplasia papilar
    • Tiroiditis de núcleos claros
  • PAAF DE TIROIDES (142 CC-H)
    • SENSIBILIDAD : 97, 5 %.
    • ESPECIFICIDAD : 79,4 %
    • EXACTITUD : 83 ,8 %
    Harach
  • PAAF DE TIROIDES (561CC-H) SENSIBILDAD = 94,61% ESPECIFICIDAD = 74,11%-*98,6% EXACTITUD= 80,21% * EXCLUSION DE LF III Monteros Alvi,Virgili, Soler
  • Cuando la paaf es satisfactoria?
    • Representativa de la lesión
    • Punción Aspiración correcta
    • Cito preparación optima
    • Adecuada en calidad celular
    • Interpretada en el contexto clínico
  • Representativa de la lesión
    • La muestra debe corresponder al sitio de lesión.
    • Dudas del sitio de muestra recurrir a paaf bajo guía ecografica.
    • Una sola aspiración puede ser insuficiente.
  • Punción aspiración
    • Punción con aguja fina, calibre 23 a 25 g
    • Aspirador CAMECO mediante una jeringa descartable de 10 ml.
    • Ambulatoria, no requiere de preparación previa, ni anestesia
    • Técnica : punción -aspiración-presión cero-extracción
  •  
  •  
  •  
  • Paaf bajo guía ecográfica Rol diagnóstico
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • 15 % de extendidos no diagnósticos -dilema
    • Extendido inadecuado causa mas común de falsos negativos
    • Paaf bajo guía ecográfica reduce extendidos no diagnósticos del 15 % a 3 %
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • Útil en nódulos pequeños < de 1,5 cm
    • Esencial en nódulos no palpables
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • 15 a 25 % de nódulos solitarios son quísticos o mixtos por ecografía
    • 8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son quísticos
    • Quistes simples son benignos
    • Quistes mixtos o complejos igual riesgo de malignidad que nódulos sólidos 5%
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • Paaf de nódulo quístico es una causa común de extendidos no diagnósticos que resultan en falsos negativos
    • Paaf bajo guía ecográfica mejoró la precisión de los resultados al explorar pared y componente sólido del nódulo quístico
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • Nódulos quísticos mixtos o complejos. Material inadecuado centro líquido necrótico. Material representativo marginal sólido
  • CARCINOMA PAPILAR QUISTICO
  • Paaf bajo guía ecográfica
    • Múltiples nódulos o BMN: selección de nódulos de acuerdo a características ecográficas de riesgo de malignidad
    • - hipoecoicos
    • - microcalcificaciones - bordes irregulares -halo incompleto -vascularización central
  • Paaf bajo guia ecografica
    • Disminuye material no representativo
    • Disminuye falsos negativos ( N quístico)
    • Acceso a nódulos no palpables
    • Muestreo representativo de un BMN
  • Cito preparación optima
    • Extendido fino
    • Fijación inmediata (ol 96 o en seco)
    • Coloración de papanicolaou modificada y diff quik ( tincion 15)
    • Inclusión de coagulo o block celular en parafina
    • Contenido liquido centrifugado
  • EXTENDIDO BLOCK CELULAR
  • Adecuada en calidad celular
    • Variable de acuerdo a la celularidad nodular
    • -Nódulo coloide/quístico o hipervascularizado /hemorragico= hipocelular o nula.
    • -Nódulo neoplásico : hipercelular
    • (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o mas células x grupos-Goellner et al )
    • NINGUN NUMERO MAGICO
    • Papanicolaou Society of Cytopathology
  •  
  • Interpretación
    • Tamaño de la lesión
    • Consistencia
    • Fijación a estructuras vecinas
    • Adenopatías
    • Respuesta a supresión hormonal
    • Función hormonal
    • Ac
    • Edad, sexo , historia de ca familiar
    • Características ecograficas
  • Informe citopatologico
    • Informe con proyección clínica que defina el tratamiento o seguimiento del paciente
    • -claro, conciso y clínicamente relevante
    • -incluir : sitio de toma ,cito preparación calidad de material, descripción e interpretación citologica ,diagnostico final y eventual comentario o recomendación
  • Conclusiones
    • Diagnostico concluyente solo con material representativo de la lesión
    • La celularidad depende de la naturaleza del nódulo
    • El patólogo debe conocer quien punzo pero mas importante es conocer que se punzo
    • Informe con proyección clínica
  • Citología benigna Indeterminada y maligna
  • PAAF DE TIROIDES INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON TENDENCIA HISTOLÓGICA
    • NEGATIVOS
    • BOCIOS NODULARES (COLOIDE - QUÍSTICO - HEMORRÁGICO)
    • TIROIDITIS (AGUDA SUPURADA, HASHIMOTO DE QUERVAIN, LINFOCÍTICA CRÓNICA
    • POSITIVOS
    • CARCINOMA PAPILAR
    • CARCINOMA MEDULAR
    • CARCINOMA INDIFERENCIADO
    • OTROS INCLASIFICABLES
    Exactitud diagnostica elevada
  • BOCIO COLOIDE NODULAR T HASHIMOTO T SUBAGUDA
  • CARCINOMA PAPILAR CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO
  • Lesiones foliculares
    • Los nódulos tiroideos con PAAF de origen folicular abarcan tanto procesos no neoplásicos como neoplásicos.
    • No existen rasgos citológicos específicos que los puedan diferenciar
    • C onstituyen un dilema y son diagnosticad o s por citología como proliferaciones o lesiones foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o neoplasia folicular
  • PAAF DE TIROIDES LESIONES FOLICULARES
  • LF I LF II LF III N HURTHLE Harach
  • LESIÓN FOLICULAR I LESIONES FOLICULARES
  • LESIÓN FOLICULAR II LESIONES FOLICULARES
  • LESIÓN FOLICULAR III LESIONES FOLICULARES
  • LESIONES FOLICULARES LESIONES FOLICULARES
    • Riesgo de malignidad ( RM ):
    • Tipo I = 0%
    • Tipo II = 4%
    • Tipo III = 39,2% (34 % 15% cf
    • 19% cpvf
    • Risk markers of follicular neoplasms in thyroid nodules . MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 6
    • Riesgo de neoplasia( RN) :
    • Tipo I =4,3 %
    • Tipo II=26.6 %
    • Tipo III =68.3%
    Monteros Alvi,Virgili, Soler
  • PAAF origen folicular Proliferación folicular de bajo grado -Lesión folicular I y II -Inconclusive, indeterminate Cellular adenomatoid nodule vs. follicular neoplasm Cellular follicular lesion, favor neoplastic nodule Hyperplastic oxyphilic (Hu rthle) cell nodule Proliferación folicular de alto grado -lesión folicular III - Follicular neoplasm (adenoma=carcinoma)
  • PAAF DE TIROIDES NODULO TIROIDEO P.A.A.F. Sólido Quístico
  • PAAF DE TIROIDES SÓLIDO Centellograma Ca. Capilar Ca. Medular Ca. Indifer. Linfoma Negativo L. Oncocítico Positivo L. Folicular B.C.N Tipo I Benignas Tipo II Intermedias Tipo III Sospechosos Cirugía
  • PAAF DE TIROIDES CENTELLOGRAMA Frío Caliente Tipo III Tipo I-Tipo II- Tipo III- B.C.N Tipo I-Tipo II-B.C.N Seguimiento con supresión hormonal Cirugía Control
  • PAAF DE TIROIDES SUPRESIÓN HORMONAL Tamaño Ecografía 3 a 6 meses Tamaño = Tamaño T4 6 meses PAAF LF II PAAF LF III Eco. Igual tamaño Cirugía T4
  • PAAF DE TIROIDES QUISTICO POSITIVO NEGATIVO CIRUGIA DESAPARECE RECIDIVA CONTROL INDETERMINADO PAAF GUIA ECOGRAFICA POSITIVO NEGATIVO RECIDIVA
  • LESIONES FOLICULARES NODULO TIROIDEO PAAF LESION FOLICULAR Desafío HIPERPLASIA VS NEOPLASIA
  •  
  • Objetivo
    • D eterminar si existe asociación entre las variables clínicas y métodos de diagnóstico preoperatorios de nódulos de estirpe folicular .
    • D efinir Marcadores que indiquen riesgo de neoplasia folicular
  • 100 100 100 100 % Total 56,5 16,7 100 55,4 PF alto grado 43,5 83,3 0 44,6 PF bajo grado % Hiperplasia nodular benigna % Carcinoma % Adenoma % Total Diagnóstico Histológico Diagnóstico Citológico
  •  
  • Alto riesgo de neoplasia folicular
    • proliferación folicular de alto grado
    • iso o hipoecogenicidad
    • nódulos hipocapt antes
  • Bajo riesgo de neoplasia folicular
    • pr oliferación folicular de bajo grado
    • hiperecogenicidad
    • nódulos isocaptantes
  • Nódulo benigno
    • Macrocalcificaciones (0% de Ca)
    • Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)
  • S ospecha de carcinoma
    • proliferación folicular de alto grado
    • nódulos hipoecogenicos
    • hipocaptantes
    • bordes irregulares
    • microcalcificaciones
    • pacientes varones o menores 20 años
  • NODULO TIROIDEO SOLITARIO PAAF PROLIFERACION FOLICULAR PF BAJO GRADO PF ALTO GRADO HIPERECOGENICO NO NEOPLASICO NEOPLASICO B REGULAR B IRREGULAR ADENOMA CARCINOMA ISO-HIPOECOGENICO
  • Conclusión
    • I ndicadores diagnóst i cos de riesgo de neoplasia nos permit e poder definir la conducta a seguir en nódulos con PAAF de estirpe folicular
    • I mplica evitar tiroidectomías como tratamiento inicial en nódulos de bajo riesgo y cirugías selectivas en nódulos de alto riesgo de neoplasia .
  • PAAF DE TIROIDES Folicular vs Parafolicular ZONAS GRISES P.A.A.F. P Folicular sospechosa de Carcinoma Primitivo vs MTS
  • ZONAS GRISES
    • Tipificación de malignidad desconocida
    • Marcadores de riesgo de malignidad
    • inmunocitoquimica
    • citometría de flujo
    • FISH
    • rearreglo genético, mutaciones , traslocaciones
    TECNICAS AUXILIARES
  • Marcadores de riesgo de Carcinoma Galectin-3 INMUNOCITOQUIMICA
    • carbohidrato ligado a proteínas
    • Implicado en el crecimiento , adhesión , diferenciación y progresión tumoral
    • Alta expresión en lesiones malignas(92%)
    • Baja expresión en lesiones benignas(14 %)
  • Marcadores de riesgo de Carcinoma Citoqueratina 19 INMUNOCITOQUIMICA
    • Proteinas de filamentos intermedios de bajo peso molecular
    • Alta expresión en PTC(85%)
    • Baja expresión en lesiones nódulos benignos(26%)
    • Pocos estudios en paaf
  • Marcadores de riesgo de Carcinoma HBME-1 INMUNOCITOQUIMICA
    • Anticuerpo monoclonal a Ag de celulas mesoteliales
    • Alta expresión en lesiones malignas(76%)
    • Baja expresión en lesiones lesiones benignas(29%)
    • Pocos estudios en paaf
  • Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA
    • HBME-1: sensible en carcinomas foliculares y papilares(100%). Especificidad 76%
    • Galectin-3: sensible (100%)y específico(98%) en carcinomas foliculares y papilares
    • Citoqueratina 19:específico (100%) de ca papilares
  • HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA
    • DETERMINAR LA UTILIDAD DEL ANTICUERPO MONOCLONAL HBME-1 EN P.A.A.F DE TIROIDES PARA LA PESQUISA DE CARCINOMA POR INMUNOCITOQUIMICA .
    Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA
  • HBME-1 inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA CARCINOMAS PAPILARES: 100% (16/16) CARCINOMAS FOLICULARES:80% (4/5) ADENOMAS FOLICULARES:33,33% (6/18) BOCIO NODULAR CON HIPERPLASIA PSEUDOPAPILAR: 20%(1/5) * SENSIBILIDAD:95,2% *ESPECIFICIDAD:76,1% *EXACTITUD DX:81,8% Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • HMB-1.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA LA INMUNOREACTIVIDAD PARA H.B.M.E.1 EN EXTENDIDOS CITOLOGICOS DE NODULOS TIROIDEOS ES UNA FUERTE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA. NO INDICA EXUSIVAMENTE DIFERENCIACION PAPILAR SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE MALIGNIDAD. EL ANTICUERPO HBME-1 ES DE VALOR EN LESIONES CON DIAGNOSTICO CITOLOGICO SOSPECHOSO. Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez
  • Marcadores de riesgo de Carcinoma Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA
    • - SENSIBLES EN LA DETECCION DE CARCINOMAS
    • -ESPECIFICIDAD RELATIVA
    • -MAYOR EXPRESION EN CARCINOMAS
    • PAPILARES
    • EXACTITUD RELATIVA EN NEOPLASIAS
    • FOLICULARES
    • -UTILES EN LA DIFERENCIACION DE CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A TLC VS ATIPICOS
  • Folicular vs Parafolicular.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS -SOSPECHA DE CARCINOMA MEDULAR -LESIONES FOLICULARES CON COMPONENTE PARAFOLICULAR ASOCIADO INMUNOCITOQUIMICA. calcitonina tiroglobulina C Medular + - N Folicular - + C Mixto + +
  • Inclasificables.Inmunocitoquimica INMUNOCITOQUIMICA - CARCINOMA VS LINFOMA -CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO TIROIDEO VS EXTRATIROIDEO INMUNOCITOQUIMICA ACL Ckcoktel CK7/19 Linfoma + - - C tiroideo - + + C extratiroideo - + -
  • Inmunocitoquimica Implicancias diagnosticas INMUNOCITOQUIMICA PAAF YODO TRATAMIENTO LESION FOLICULAR SENSIBLE TIROIDECTOMIA TOTAL o CASI TOTAL LESION PARAFOLICULAR NO TIROIDECTOMIA TOTAL SENSIBLE V CERVICAL MEDIO CA. INDIFERENCIADO MTS NO T ADYUVANTE LINFOMA SENSIBLE
  • Inmunocitoquimica Alcances INMUNOCITOQUIMICA
    • MARCADOR DE RIESGO DE CARCINOMA
    • CONFIRMA ESTIRPE FOLICULAR Y PARAFOLICULAR
    • DIFERENCIA PRIMITIVOS VS MTS
  • Inmunocitoquimica Limitaciones INMUNOCITOQUIMICA
    • MARCADORES DE RIESGO DE CARCINOMA CON ESPECIFICIDAD RELATIVA
    • TIPIFICACION DE CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS –INDIFERENCIADOS
    • MTS DE CARCINOMAS CON FENOTIPO CK7 COMUN .
  • Inmunocitoquimica Conclusiones INMUNOCITOQUIMICA
    • TECNICA AUXILIAR
    • NO SUBSTITUYE EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO
    • APLICABLE EN ZONAS GRISES
    • PERMITE TIPIFICAR EN CORRELACION A HALLAZGOS CITOLOGICO LESIONES DE DIFICIL INTERPRETACION .
  • Micronódulos Microcarcinomas
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • Antes en nódulos no palpables< 15 mm la conducta era seguimiento clínico sin paaf
    • El uso actual difundido de la paaf bajo ecografía permitió evaluar el riesgo de malignidad en nódulos no palpables
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4 % cáncer = nódulos palpables o clínicos (Hagag P and col.Thyroid .1998)
    • 75% de Ca en nódulos no palpables corresponden a nódulos de 10 mm o mayores sólidos hipoecoicos (Marquesee and col Ann Intern Med .2000)
    • Solo el 30 % de los nódulos no palpables son de 10 mm o mayores . (Brander and col Radiology 1991)
    • NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO DE CARCINOMA
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • 40 % de prevalencia de nódulo tiroideos no palpables
    • 28 a 30 % nódulos no palpables 10mm o mayor
    • 11-12 % de la población en un screened requerirían Paaf
    • Costo-beneficio ?
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • Incidentalomas < de 1 cm sin características ecográficas de riesgo de malignidad = observación
    • Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores a 1 cm
    • Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - 15 mm con características ecográficas sospechosas :hipoecoicos con márgenes irregulares,vascularización intanodal o microcalcificaciones (Papini and col J Clin Endocrinol Metab 2002)
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • Incremento en el diagnóstico de microcarcinomas por uso de ecografía de alta resolución en estadios tempranos T1 , No, Mo
    • Reducción de lesiones metastásicas y aumento de sobrevida a 5 años 96 %
    • Prevalencia de microcarcinomas en autopsias 36 %-Microcarcinomas incidentales
    • Prevalencia clínica de cáncer de tiroides 0,1 % en adultos 50 a 70años
    • 0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo en EEUU
  • Micronódulos y Microcarcinomas
    • 1 de 15 carcinomas ocultos progresan a estadios clínicos
    • 1 de 4 recurrencia o persistencia postiroidectomia total o casi total
    • Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts ganglionar , invasion capsular o vascular
    • 162 pacientes con paaf de microca papilar observados sin cirugía en 5 años 70 % sin cambios en tamaño (Ito and col Thyroid 2003)
    • Microcarcinomas papilares tratados con tiroidectomá mas v ganglionar profiláctico mostraron 60 % metástasis ganglionares ( Wada and col Ann Surg 2003)
  •  
  • Objetivo
    • D eterminar las características clínicas , patológicas y evolutivas de microcarcinonas papilares de tiroides no incidentales o con expresión clínica.
    • * 1684 tiroidectomías
    • * 363 ( 21%) Carcinomas Papilares
    • *99 (27%) Microcarcinomas 28 -MPT-NI (28%)
    • 61 –MPT-I
  • CONCLUSION
    • MPT NO INCIDENTALES
    • PRESENTACION CLINICA FRECUENTE
    • Metástasis quística de nódulos tiroideos
    • no encapsulados ocultos
    • Multicentricidad e infiltración extratiroidea
    • Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.
  • Microcarcinoma papilar- mts ganglionar
  • multicentricidad Infiltracion extratiroidea Mts quistica ganglionar
  • CONCLUSION
    • MPT NO INCIDENTALES
    • RECURRENCIA/PERSISTENCIA
    • Nódulos iguales o mayores a 4 mm
    • Mitad de los casos con metástasis ganglionar
    • o infiltración extratiroidea
    • EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas diferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgo
    • Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI):
    • -sin riesgo de evolución intratiroidea o N0
    • -con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1 .
  • Nódulo no palpable = o<15mm <7mm 7-10mm 10-15 mm Eco en 6 meses Factores de riesgo Paaf bajo guia eco Igual tamaño Repetir eco en 2 años Incremento tamaño Paaf bajo guia eco Incremento tamaño Irradiacion Graves Ca familiar Hombre>40a Sintomas Adenopatias Sin factores de riesgo Reptir eco en 1 año Incremento >10 mm
  • Paaf bajo guía ecográfica Rol terapéutico o intervensionista
  • Terapia percutanea de inyeccion de etanol o alcoholizacion (PEIT)
    • Nódulos sólido coloide solitario
    • Nódulo quístico
    • Nódulos autónomos
    • Carcinoma diferenciado recurrente
    Considerablemente redujeron el diámetro medio de lesiones, de 9.9mm ( 5.5-25.0 mm) a 5.3mm ( 0.0-17.0 mm) por PEIT. Cuatro lesiones recurrentes desaparecieron
  • Laser fotocuagulacion (ILP)
    • Nódulo sólido coloide solitario
    • Nódulo quístico
    • Nódulo autónomo
    La reducción total media fue el 44 % y tuvo correlación con una disminución significativa en síntomas y quejas cosméticas.
  • Paaf y Tg
  • BOCIO GRADO III 1958