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  • 1. TUBERCULOSIS EN NIÑOS (1ª Parte) MA Hinojosa MD Pæds SP MSc UIDE – PÆDS IV 2013
  • 2. TUBERCULOSIS EN NIÑOSTuberculosis (TB) es una enfermedad ancestral con evidencias en momias del Viejo y el Nuevo MundoTuberculosis (TB) is an ancient disease, with evidence of skeletal TB found in mummies in both the Old and New World.Paediatrics in review Vol 31 Nº1. Enero 2010.
  • 3. MOMIAS EN LAS QUE SE ASUME TB
  • 4. TUBERCULOSIS EN NIÑOSEl agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, un bacilo alcohol-ácido resistente de manifiesta severidad y dificil erradicación.The causative agent is Mycobacterium tuberculosis, a fastidious, aerobic, acid-fast bacillus.Paediatrics in review Vol 31 Nº1. Enero 2010.
  • 5. TUBERCULOSIS EN NIÑOSEn los albores del VIH, el # de niños y adultos infectados se ha incrementado tremendamente en los últimos 25 años. El control de la Tb en niños ha sido dejada de lado debido a que son poco transmisores y escapan a los programas de control. Sin embargo mucha de la morbilidad y mortalidad ocurre durante la niñez y además son los reservorios para el futuro del problema.Ayudan a disminuir la carga de la enfermedad:• Screening por factores de riesgo• Quimioprofilaxis apropiada• Alto nivel de sospecha clínicaIn the wake of human immunodeficiency virus (HIV) infection, the number of children and adults afflicted with TB has escalated tremendously worldwide in the past 25 years. Control of TB in children often has been neglected because children are ineffective transmitters of the bacillus and frequently escape the attention of TB control programs. However, much of the morbidity and mortality of TB occurs in childhood, and acquisition of TB infection during childhood contributes to the future reservoir of cases. Risk factor-based screening of children for TB infection, appropriate implementation of chemoprophylaxis, and a high degree of suspicion for TB disease on the part of clinicians can decrease the disease burden in children.*Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.From http://pedsinreview.aappublications.org. Provided by Health Internetwork on March 22, 2010
  • 6. TUBERCULOSIS EN NIÑOSInfección:•Prueba a la tuberculina positivaEnfermedad:•Signos y síntomas, manifestacionesradiográficas compatibles con enfermedadtuberculosaPrevalencia•En el mundo, la Tb afecta a 1.5 millones deniños y mueren 500.000 por año
  • 7. TUBERCULOSIS EN NIÑOSEnfermedad:En los niños la enfermedad es unacomplicación de la infección inicial o seaque ambas fases se presentan de maneracontinua.Contrario a lo que sucede a los adultos quese debe a reactivación de microorganismoslatentes que habitan en zonas apicales delos pulmones preferentemente.
  • 8. TUBERCULOSIS EN NIÑOSEn los niños es muy difícil eldiagnóstico con confirmación bacteriológica por falta de expectoración y cuando esta se logra por lo general esnegativa incluso en el cultivo
  • 9. Tb PREVALENCIA MUNDIAL
  • 10. TENDENCIA MUNDIAL
  • 11. TUBERCULOSIS EN NIÑOS• PatogénesisTransmisión aérea. Infección de ganglios linfáticos por M Tuberculosis. Agrandamiento de ganglios con o sin inflamación. En una vía terminal = nódulo de Gohn (Foco infeccioso inicial, drenaje de linfáticos, crecimiento ganglionar regional). La infección puede ser contenida o, diseminarse rápidamente o, reactivarse posteriormente en la vida.LA MAYORÍA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS DENTRO DE 1 A 2 AÑOS DE LA INFECCIÓN INICIALTb miliar en 2 a 6 meses después de la infecciónTb renal en 5 añosTb ósea en 1 a 2 añosTb pulmonar o linfática en 4 a 12 mesesTB is transmitted most commonly via airborne spread. Lymph nodes frequently become infected with M tuberculosis. Such infection causes enlargement of the nodes with or without significant inflammation. Inhalation of the bacillus into a terminal airway can result in formation of a Ghon complex, which includes the initial focus of infection, the draining lymphatic vessels, and enlarged regional lymph nodes. Following this stage, the infection can be contained, spread rapidly, or reactivate at a later point in life. Different clinical manifestations of TB in children have varying incubation periods. Miliary or disseminated disease usually occurs 2 to 6 months after infection, renal TB manifests in 5 years, skeletal TB occurs 1 to 2 years after infection, and pulmonary and lymphatic TB occur within 4 to 12 months. Most clinical manifestations in children occur within 1 to 2 years of initial infection From http://pedsinreview.aappublications.org. Provided by Health Internetwork on March 22, 2010
  • 12. TUBERCULOSIS EN NIÑOS TRANSMISIÓN
  • 13. TUBERCULOSIS EN NIÑOS Signos y Síntomas de Tb Pulmonar por EdadCLINICA < 1 AÑO NIÑEZ (1-10 A) ADOLESCENTESSINTOMASFiebre Frecuente InFrecuente FrecuenteDiaforesis nocturna Rara Rara InFrecuenteTos Frecuente Frecuente FrecuenteTos productiva Rara Rara FrecuenteHemoptisis Nunca Rara RaraDisnea Frecuente Rara RaraSIGNOSRales Frecuente InFrecuente RaroSibilancias Frecuente InFrecuente InFrecuente↓ ruidos respiratorios Frecuente Frecuente InFrecuenteLOCALIZACIONPulmonar Frecuente Frecuente FrecuentePulmonar y extrapulmonar Frecuente Infrecuente Infrecuente
  • 14. TUBERCULOSIS EN NIÑOS• Únicamente del 5% a 10% de niños mayores de 3 años que han tenido infección Tb latente no tratada progresan a manifestar la enfermedad, en un estimado de 1 a 2 años luego de la infección inicial 4 AÑOS
  • 15. TUBERCULOSIS EN NIÑOS• El sitio mas común de infección es pulmonar, que compromete sobre el 80% de los casos. 8 AÑOS 14 AÑOS From Hilton SVW, Edwards DK [editors]: Practical Pediatric Radiology, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2003, p 335
  • 16. RIESGO DE PROGRESIÓN DE INFECCIÓN Tb A ENFERMEDAD EN NIÑOS 120 100 98 95 85 80% 75 60 Ninguna 50 Pulmonar 40 35 Miliar o SNC 20 15 15 15 2,5 5 2 0 0,5 0,2 0,2Adaptado de Marais et al. Childhood pulmonary tuberculosis: old wisdom and new challenges. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2006; 173:1708-1090
  • 17. TUBERCULOSIS EN NIÑOS• La manifestación extra`pulmonar mas frecuente es la LINFADENOPATÍA TUBERCULOSA (67%), seguida por MENINGITIS TUBERCULOSA (13%, mas frecuente entre niños menores de dos años), pleural TB (6%), Tb MILIAR (5%), y Tb ÓSEA (4%).
  • 18. LINFADENOPATÍA TUBERCULOSA EN NIÑOS 67 %
  • 19. MENINGITIS TUBERCULOSA EN NIÑOS 13 %
  • 20. Tb MILIAR EN NIÑOS 5%
  • 21. TUBERCULOSIS RENAL EN NIÑOS
  • 22. Tb ÓSEA 4% – MAL DE POTT La antiguedad del Mal de Pott, tuberculosis de la columna vertebral (Percivall Pott , 1779) A la izquierda una estatuilla egipcia, encontrada en Assuán. A la derecha una estauilla griega. British Museum, Londres.
  • 23. TUBERCULOSIS EN NIÑOS• Las áreas frecuentemente involucradas en la adolescencia son los ganglios linfáticos, espacios pleurales y huesos.• El riesgo de Tb extrapulmonar se incrementa en niños y adolescentes immunocomprometidos.• Los grupos inmunocomprometidos mas estudiados son los pacientes HIV-positivos, pero además la disfunción de células T y la desnutrición conllevan alto riesgo de progresión de Infección Latente Tb a Enfermedad Tb.
  • 24. TUBERCULOSIS EN NIÑOSDIAGNÓSTICO
  • 25. TUBERCULOSIS EN NIÑOSPara el diagnóstico se consideran cinco criterios :1. Criterio epidemiológico2. Criterio clínico3. Criterio inmunológico4. Criterio radiográfico5. Criterio bacteriológico
  • 26. Criterio Epidemiológico• Usualmente existe y VERIFICAR un contacto adulto BK +• El riesgo de adquirir infección tuberculosa depende de factores ambientales• El riesgo de presentar enfermedad tuberculosa depende de factores genéticos e inmunitarios del huésped• La fuente de contagio mas frecuente es el hogar, seguido por la escuela, guarderías y lugares cerrados
  • 27. Criterio Epidemiológico•El 60% de los casos es en < 5años•Entre 5 a 14 años las tasas son muy bajas•Meningitis Tb y Tb ganglionar masfrecuentes en < de 5 años, las otras formasextrapulmonares son mas frecuentes enniños mayores y adolescentes•Vacuna BCG
  • 28. Criterio Clínico• En países en desarrollo la enfermedad Tb se identifica cuando hay síntomas graves• Los hallazgos físicos difieren con la edad• Los lactantes muy pequeños tienen síntomas y signos de mayor importancia por diámetro menor en sus vías respiratorias• Los lactantes y niños con TB de moderada a grave es de mucha ayuda la radiografía, la exploración física es casi nula.
  • 29. Criterio Inmunológico• El PPD permite detectar infección Tb aun antes de que la enfermedad se haga evidente clínicamente• El PPD reactivo obliga a buscar enfermedad Tb en el niño• El PPD debe considerarse reactivo con pápula de mayor a 10 mm (no eritema)• En niños desnutridos o VIH + y son contacto de pacientes tuberculosos 5mm o mas es reactivo• Si es negativo no descarta la infección Tb
  • 30. TUBERCULOSIS EN NIÑOS - PPD
  • 31. TUBERCULOSIS EN NIÑOS - PPD•La aplicación de la prueba de Mantoux es simple.•Si la aplicación no es correcta el resultado no esexacto•El responsable colocará su mano debajo del brazodel paciente, para estabilizarlo.•La tuberculina se inyectará en dirección lateraldel brazo, e intradérmica•Se debe obtener un habón de 6 a 10 mm dediámetro•Lectura se realiza a las 48 o 72 horas
  • 32. TUBERCULOSIS EN NIÑOS DIAGNÓSTICO -PPD positiva: -Reactivo < 10 mm: Niño vacunado con BCG -> 5 mm en contacto íntimo con casos comprobados, clinica y Rx evidentes, inmunodeprimidos o con VIH. ->10 mm en < 4 años, desnutridos, mieloproliferativas, diabetes, I renal, exposicion a contaminación ambiental, áreas endémicas, hacinamiento, pobreza extrema. ->15 mm en todos > 4 años
  • 33. Criterios Radiológicos• Permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión en pacientes con sospecha de TB• En la Tb miliar puede hacer el diagnóstico• Es de mucha ayuda en el derrame pleural tuberculoso• La tuberculosis extrapulmonar tiene radiografías de tórax normal
  • 34. • Edad: 1 año 9 meses• Tos desde hace 1 año• Diaforesis• Falta de apetito• Ex físico: normal• Multiples tratamientos• Peso al inicio: 9 Kg• Peso a los 2 meses: 12 Kg
  • 35. •Edad 6 años•Tos de 1 año•Falta de apetito•PPD: 10 mm
  • 36. TUBERCULOSIS MILIAR
  • 37. TUBERCULOSIS EN NIÑOSDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL-Tb primaria: micosis, granulomatosas,tifoidea, malignidad- Tb Primaria progresiva: Neumonía, abscesos,cuerpo extraño-Hipertrofia ganglionar en Tb, sarcoidosis yHodgkin-Bronquitis Tb: con laringotraqueobronquitis otosferina-PRUEBA DE MANTOUX ES DEFINITORIA
  • 38. TUBERCULOSIS CONGÉNITA• Es una forma clínica grave, rápidamente progresiva, que se diferencia de la forma neonatal por la aparición de la lesión en las primeras semanas de vida, presencia de complejo primario hepático o granulomas caseosos, confirmación de tuberculosis en la placenta o tracto genital de la madre (útero o anexos) y exclusión de exposición en el canal de parto o post-natal por contacto con foco tuberculoso incluyendo al personal hospitalario. síndrome febril sin foco evidente• Hepatoesplenomegalia, distensión abdominal y dificultad respiratoria. Ecografía abdominal con ascitis, hepatoesplenomegalia difusa, imágenes hipoecoicas en bazo y adenopatías adyacentes al tronco celíaco y en hilio hepático.• Rx de tórax con infiltrado micronodulillar. Cultivo positivo de lavado gástrico, hemocultivo y punción esplénica• Antecedente materno de neumonía con derrame durante el embarazo. Tratamiento empírico con 4 drogas: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.• Fallecen.
  • 39. TUBERCULOSIS CONGÉNITA
  • 40. TUBERCULOSIS CONGÉNITACASO• Dres. Ricardo S. Dalamón*, Silvina N. Cantelli*, Diego Jaroslavsky*, Miriam Bruno*, Miguel A. Debuh* y Julio Falk* Tuberculosis congénita. Presentación infrecuente de una enfermedad habitual. Archivos argentinos de pediatría versión impresa ISSN 0325- 0075v.106 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2008. * Centro Neonatal y Pediátrico (CENYP). Sanatorio y Maternidad Santa Isabel. ricardodalamon@yahoo.com
  • 41. TUBERCULOSIS CONGENITA• CASO• Niña de 20 días de edad que ingresa al Servicio de Neonatología por síndrome febril de 24 h de evolución sin foco evidente. Nació por cesárea por falta de progresión, PN 3.050 g, edad gestacional de 40 semanas y Apgar 9/10. Madre de 27 años, primigesta con embarazo controlado. Antecedente de internación en la semana 17 por neumonía con derrame, medicada con ampicilina/sulbactam durante 10 días. Serologías para VIH, Chagas, toxoplasmosis, VDRL negativas que recibió profilaxis antibiótica en el parto. Se dio el alta conjunta a las 72 h de edad, con control de salud normal y pesquisa neonatal obligatoria: normal. Reingresa a los 20 días de vida con peso 3.060 g, hiperextensión de cabeza, abdomen globuloso, doloroso a la palpación profunda, hígado a 3 cm del reborde costal, polo de bazo, soplo sistólico intensidad 2/6 por estenosis de ramas pulmonares. Laboratorio de ingreso: Hto 31%, leucocitos 8.200/mm3 (neutrófilos 69%, linfocitos 25% y monocitos 5%), plaquetas 50.000/mm3, tiempo de protrombina 38 seg, tiempo parcial de tromboplastina 53 seg, tiempo de coagulación 73%, glucemia 102 mg%, calcio 8,1 mg%, Na 129 mEq/l, K 3,5 mEq/ l, proteína C-reactiva 1:16, EAB pH 7,46,/ PO2 37/ PCO2 57/ bicarbonato 27/ exceso de base +2.2. LCR claro con leucocitos 3/mm 3, glucosa 37 mg%, proteínas 0,50 gr/dl, Cl 102 mEq/l. Rx de tórax con infiltrado difuso a predominio derecho y Rx de abdomen con regular distribución de aire. Con sospecha de sepsis neonatal se medicó con ampicilina y gentamicina. En su evolución persiste febril con regular estado general y requerimiento de oxígeno. Laboratorio al 2° día de internación: 5.200 leucocitos/mm3 (61% neutrófilos, 29% linfocitos y 10% monocitos), plaquetas 29.000/mm3, TGO 117 UI, TGP 187 UI. Hemocultivos, urocultivo y cultivo de LCR sin desarrollo de bacterias comunes. A las 72 h se repitió punción lumbar con cultivo bacteriano negativo y PCR para enterovirus negativos. Ecografía abdominal: hepatomegalia difusa homogénea con ecoestructura conservadas. Vías biliares no dilatadas. Adenopatías adyacentes al tronco celíaco y en hilio hepático (Figura 1). Ascitis libre. Esplenomegalia difusa heterogénea con múltiples imágenes focales hipoecoicas de 2-5 mm de diámetro, que sugieren microabcesos (Figura 2). Riñones y vías urinarias normales. Ecodoppler abdominal: venas suprahepáticas con flujo conservado. Ecografía cerebral: normal. Fondo de ojo normal.
  • 42. BIBLIOGRAFÍA
  • 43. GRACIAS POR SU ATENCIÓN MEJORAR LOS HÁAAABITOS