Pequeño para edad gestacional 2013
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  • 1. Pequeño para la Edad Gestacional Basado en SMALL FOR GESTATIONAL AGE . Causes and Consequences Pediatric and Adolescent Medicine. W. Kiess, S. Chernausek y A Hokken-Koelega Coordinado por MA Hinojosa-Sandoval Pæds IV- UIDE – 2013
  • 2. Ecuador: 11 a 14%  85% DE LA MORTALIDAD INFANTIL  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 2
  • 3. GRÁFICO DE REFERENCIA Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 3
  • 4. Más frecuente en el primer hijo Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 4
  • 5.  Gráfica de Talla/EG Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 5
  • 6. IMPORTANCIA  El origen de los desórdenes metabólicos de la edad adulta se piensa que se encuentran en la restricción del crecimiento fetal Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 6
  • 7.     DEFINICIONES (Wollman A.) PEG = Peso y/o Talla al nacimiento <-2δ. Prematuros difieren por su catch up ETIOLOGÍA: amplio espectro de factores maternos , ambientales, placentarios, fetales y otros no definidos. El hábito de fumar y la HTA maternos se reconocen por sus daños al feto. Quedan aun factores por explicarse Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 7
  • 8.  FACTORES FISIOLÓGICOS:  MATERNOS: Talla, peso pregravídico, Poca ganancia de peso (1Kg m=260 g f), altitud, paridad, etnicidad, < 16 o > 35 años, antecedentes de hijos PEG. PATERNOS: Talla del padre FETALES: Sexo   Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 8
  • 9. FACTORES MATERNOS  COMPLICACIONES MÉDICAS: Preeclampsia, HTA aguda o crónica, hemorragia antepartum, enfermedaes o infecciones crónicas severas, LES, Sd. Antifosfolipídico, Anemia, Malignidad, Anomalíaas o fibrosis uterinas  CONDICIONES SOCIALES: Malnutrición, bajas condiciones socioeconómicas, consumo de drogas (alcohol, tabaco, otras drogas)  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 9
  • 10. FACTORES FETALES Y PLACENTARIOS  FETALES: Embarazo múltiple, malformaciones, alteraciones cromosómicas, errores congénitos del metabolismo, infecciones IU.  PLACENTARIOS: Reducción del flujo sanguíneo, reducción del area de intercambio (infartos, hematomas, desprendimiento placentario) Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 10
  • 11. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FALLA DE CRECIMIENTO IN UTERO  A pesar de que la restricción de crecimiento IU es bastante común, los conocimientos de etiología y fisiopatología son aún rudimentarios. El valor predictivo de los métodos de evaluación es muy limitado. Las intervenciones como plasma expansor de volumen, O2, AAS dosis baja, tienen poco impacto. Puede mejorar con consejería y suplementos energético-proteicos.  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 11
  • 12. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y LA HIPÓTESIS LOS ORIGENES DEL DESARROLLO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD (DOHaD- ODSyE).  Un gran número de estudios epidemiológicos han descrito una relación significativa entre los marcadores de restricción del crecimiento fetal y el incremento dela suceptibilidad para desarrollar enfermedad metabólica en edad adulta. La hipótesis DOHaD- ODSyE sugiere que es una respuesta de Adaptación que realiza el feto ante la presencia de estímulos prenatales adversos.  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 12
  • 13.   R C F Y LA HIPÓTESIS DOHaD- ODSyE. Varios modelo han probado que durante la gestación humana, la influencia de la desnutrición, disfunción placentaria, infecciones y diabetes/obesidad maternas provocan RFC caracterizado por BPN que aparece muy cercanamente asociado con alteraciones en la función renal y la homeostasis metabólica. Todo esto junto sugiere un incremento de la susceptibilidad a enfermedad cardiovascular y metabólica como consecuencias de la RCF. Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 13
  • 14. Estímulo ambiental adverso Reorganización de la proliferación celular y diferenciación Ventana crítica de desarrollo del órgano Cambios en el tamaño del órgano composición y capacidad funcional Peso # nefronas apoptosis Proliferación cels β Apoptosis cels β Masa cels β Contenido insulina en islotes Vascularización de islotes Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 Densidad neuronal Cambios estructurales en hipotálamo e hipocampo MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 14
  • 15. DESÓRDENES GENÉTICO MOLECULARES DEL CRECIMIENTO FETAL  El eje de IGF es el principal controlador pre y postnatal y un regulador mayor de la vía del crecimiento dentro de la que se encuentran las enfermedades genéticas.  En el futuro la caracterización de defecto de gen único que cause RCIU proveerá información muy importante en la regulación prenatal del crecimiento en humanos  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 15
  • 16. Ejemplos de mutaciones  IGF-I = RCIU – Talla Corta  IGF-II= Sd. Silver-Russell  BLM = Sindrome de Bloom Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 16
  • 17.    PESO AL NACER Y RIESGO DE DIABETES TIPO 2 Existe similar riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 con BAJO PESO AL NACER y también con ELEVADO PESO AL NACER. A lo anterior se asocia en ambos casos con SOBREALIMENTACIÓN NEONATAL Y EN ADELANTE por temor o supuesta necesidad. Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 17
  • 18. DIABETES TIPO 2 Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 18
  • 19. BPN Y DESARROLLO FETAL OPTIMO: UNA PERSPECTIVA GLOBAL  20 millones de niños al año nacen con BPN con las consecuencias de mayor mortalidad especialmente por infecciones además de posteriores manifestaciones de crecimiento y desarrollo cognitivo disminuidos.  La solución es optimizar el desarrollo fetal para mejorar el peso al nacimiento, lo que depende de la salud materna (ambiental e individual) Pequeño para la Edad Gestacional  10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 19
  • 20. EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIU  En promedio un 5% de RN son PEG y de ellos un 10 a 15% no completan su catch up al 2º año de vida. Existen síndromes heredados pero en general el crecimiento fetal depende del aporte de O2, vascularización de placenta y tejidos fetales, así como de la modulación endocrina de la expansión tisular mediada por el eje GH/IGF I como elementos críticos de control del crecimiento fetal.  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 20
  • 21. EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIU  GH receptor  GH proteína transportadora  Moléculas trazadoras STAT  IGF I e IGF II  Receptor de IGF I  Receptor de IGF II/manosa- 6- fosfato  IGF proteína transportadora -1 e IGFPT-3 MUTACIONES O POLIMORFISMOS DE LOS RESPECTIVOS GENES SE RELACIONA CON RCIU Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 21
  • 22. MANEJO CLÍNICO DE LOS NIÑOS PEG   Para la prevención y el manejo tempranos de trastornos respiratorios, HIC, NEC, hemodinámicos, metabólicos, renales, hematológicos. Evaluación ecográfica prenatal, considerar la terminación del embarazo según riesgo para el feto, Evitar el stress del parto, Alimentación temprana con ¿té? y LME, prevención de infecciones, perfusión cerebral. Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 22
  • 23. MANEJO DE LA TALLA CORTA EN LOS PEG  Longitud al nacimiento es el mejor predictor de talla corta. 1/3 de los PEG tendrán talla corta  TC es 7 veces más probable en PEG  Tratamiento con GH depende de factores familiares y una adecuada evaluación, su uso es seguro y beneficioso en largo plazo  Control de homeostasis de la glucosa, IGF I libre, niveles de lípidos y TA. Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 23
  • 24. PUBERTAD EN PEG   Pubarquia y adrenarquia es igual en edad que a otros niños, pero usualmente con menor talla. El empuje de crecimiento suele ser menor desafortunadamente. Cualquier otra diferencia esta relacionada con diferencias étnicas, culturales y nutricionales así como otras conocidas para el mismo aspecto Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 24
  • 25. CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS DE HABER NACIDO PEG  Depende de la afectación propia de la prematuridad o del PC. Afecta la desnutrición postnatal y la sobrealimentación no produce efecto benéfico.  LM muestra beneficios incluso cuando se compara con fórmulas.  La adaptación social en adultos es adecuada, ligeramente menor calificación académica.  Se hipotetiza el beneficio de usar HG. No se ha probado y puede deberse a otros factores Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 25
  • 26. PBN EN PAISES EN DESARROLLO   La mayoría de las muertes en el período neonatal y en la infancia se relacionan con el BPN. En países desarrollados es por prematuridad y en los países en desarrollo es por RCIU especialmente en Asia y África Los PEG que sobreviven no tienen la oportunidad de alcanzar el máximo potencial de crecimiento y desarrollo. Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 26
  • 27. PBN EN PAISES EN DESARROLLO Peor aún los que alcanzan la edad adulta tienen el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles como HTA, Diabetes tipo 2, obesidad, ACV, coronariopatías.  Se puede intervenir para disminuir los problemas en corto plazo, la eliminación dela talla corta tomará un tiempo mayor que requerirá inversiones en mejorar la educación, el estatus económico y la autodeterminación de las mujeres.  Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 27
  • 28. PBN EN PAISES EN DESARROLLO    DESARROLLO SUBOPTIMO: si no es una causa absoluta, provoca junto con las condiciones ambientales un deterioro importante del DPM CRECIMIENTO SUBMAXIMO: es evidentemente la causa mas importante de la disminución de la fuerza de trabajo de las poblaciones. QUE SE RECICLAN NEGATIVAMENTE Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 28
  • 29. Inadecuada nutrición fetal Madre desnutrida/ mala ganancia de peso en embarazo Alta mortallidad materna PBN Catch up inadecuado TC Niñez Capacidad mental Adolescente desnutrida TC Mala alimentación Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 29
  • 30.  CRECIMIENTO SUBMÁXIMO Y DESARROLLO SUBÓPTIMO Pequeño para la Edad Gestacional 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 30
  • 31.  American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth. Pediatrics 1967;39(6):935-939  Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the diagnosis of intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4.  Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy outcomes with special reference to high birth weight-low gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717  Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational age and weight. Am J Dis Child 1971;121:486  Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Comparación de pesos de recién nacidos gemelos con las curvas de crecimiento intrauterino para niños normales. Guat Pediat 1985;7:172  Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Índice cefálico y su valor en el diagnóstico y pronóstico de la desnutrición intrauterina. Rev Latn Perinat 1988;8:16  Cerezo R, Bran JV, figueroa R. Influencia de los factores prenatales y perinatales en la etiología de los recién nacidos pequeños para edad gestacional. Guat Pediatr 1983;4:276  De León Prera R, Herrera R, Rivera C, Cerezo R. Influencia de la patología placentaria en el recién nacido pequeño para su edad gestacional. Guat Pediatr 1986;4:239  Erhardt CL, Joshi GB, Nelson FG, Kroll BH, Weiner L. Influence of weight and gestation on perinatal mortality by ethnic group. Am J Pub Health 1964;54:1841  Fall CH, Yajnik CS, Rao S, Davies AA, Brown N, Farrant HJ. Micronutrients and fetal growth. J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1747S-1756S.  Lichty JA, Ting RY, Bruns PD, Dyar E. Studies of babies born at high altitude. I. Relation of altitude to birth weight. Am J Dis Child 1957:93:666  Lubchenco LO, Searls DT, Brazie JV. Neonatal mortality rate: relationship to birth weight and gestational age. Fetal Neonat Med 1972;31(4):814-822  Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine growth retardationCad Saude Publica. 2003 JanFeb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01.  Mc Donald A. Retarde foetal growth. . In “Clinics in developmental medicine No. 19, “Gestational age, size and maturity”. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p 14  Ounsted M. Maternal constraint of foetal growth in man. Develop Med & Child Neurol 1965;7:479  Schlesinger ER, Allaway NC. The combined effect of birth weight and length of gestation on neonatal mortality among single premature births. Pediatrics 1955;15:698  Schult W. Foetal factors in intrauterine growth retardation. In “Clinics in developmental medicine No. 19 Gestational age, size and maturity”. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p I  Scott KE, Usher RH. Fetal malnutrition: Its incidence, causes, and effects. Am J Obstet Gynec 1966:94:951  Warkany J, Monroe BB, Sutherland BS. Intrauterine growth retardation. Am J Dis Child 1961;102:249  Wong KS, Scott KE. Fetal growth at sea level. Biol Neonate 1972;20:175  Xiao R, Sorensen TK, Williams MA, Luthy DA. Influence of pre-eclampsia on fetal growth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):157-62.  van den Berg BJ, Yerushalmy J. The relationship of the rate of intrauterine growth of infants of low birth weight to mortality, morbidity, and congenital anomalies. J Pediatr 1966;69:531 Bibliografía consultada 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 31
  • 32. Gracias por su atención 10/01/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 32