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HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR
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HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR

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PRESENTACION ACERCA DEL PROCESO DE LA ATENCIÓN, APLICACION DE LA HISTORIA CLINICA AMBULATORIA Y HOSPITALIZACIÓN

PRESENTACION ACERCA DEL PROCESO DE LA ATENCIÓN, APLICACION DE LA HISTORIA CLINICA AMBULATORIA Y HOSPITALIZACIÓN

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  • 1. HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA POR PROBLEMAS) Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas (MRMOP) UIDE PEDIATRIA M A Hinojosa Agosto 2013
  • 2. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS FUNDAMENTOS: • 1. Base de datos • 2. Lista de problemas • 3. Hipótesis • 4. Planes • 5. Evolución • 6. Sustento científico
  • 3. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Anamnesis • Datos de filiación • Motivo de consulta o ingreso • Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación sociofamiliar, etc.) • Antecedentes familiares y personales relevantes
  • 4. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Anamnesis • Historia del problema actual • Anamnesis por aparatos o sistemas • Datos complementarios disponibles
  • 5. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Examen físico • (Aplicación de la Semiotecnia general y especial)
  • 6. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 2. LISTA DE PROBLEMAS Análisis de los síntomas y signos: • Elaboración de una lista de las probables estructuras o estadios de la función en la que se origina cada síntoma • Análisis para seleccionar la estructura o el estadio de la función en la que se origina cada síntoma • Análisis para establecer las razones por las cuales se presente este síntoma NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse simultáneamente
  • 7. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS • Formación de los síndromes (Primer nivel de hipótesis diagnóstica) • Elaboración de una lista de los exámenes complementarios necesarios para confirmar los síndromes, y análisis de dichos exámenes • (Aplicación de la Anatomía Patológica, Fisiopatología y Semiología. Prerrequisito: Ciencias Básicas)
  • 8. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS ……… • Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica) • Formulación de una lista de probables entidades nosológicas a las cuales pudieran pertenecer los síndromes • Análisis de cada una de las entidades nosológicas propuestas • Toma de decisión sobre la entidad nosológica más probable
  • 9. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS…….. • Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica) • Formulación de una lista de exámenes complementarios específicos para el caso, y análisis de los mismos • Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo • (Aplicación de la Semiología y la Nosología)
  • 10. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 4. PLANES • Formulación de un esquema terapéutico: • Elaboración de una lista de medidas generales y su justificación • Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y su justificación. • Prescripciones generales • Prescripciones de fármacos e insumos médicos
  • 11. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 4. PLANES • Formulación de un esquema terapéutico: • Recomendaciones para cada caso • Establecimiento del criterio pronóstico utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y verde • (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas de Prescripción)
  • 12. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS • Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución • Elaboración de una lista de criterios educativos, profilácticos y de otros órdenes, debidamente justificados por el análisis • Aplicación de conceptos nutricionales, higiénicos, éticos y otros
  • 13. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS • Aplicación del esquema SOAP para el registro ordenado y sistemático de la evolución del paciente hospitalizado • Síntesis o desenlace • Lista condensada de diagnósticos y manejo • Informe médico final (Epicrisis)
  • 14. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS • (S) SUBJETIVO: referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos; • (O) OBJETIVO: referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente; • (A) ANÁLISIS: referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica; y, • (P) PLANES: como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente comentadas.
  • 15. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
  • 16. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 6. SUSTENTO CIENTÍFICO • El proceso debe aplicar Medicina Basada en Evidencias • Bibliografía • American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11. • Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4. • Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999. • Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988. • Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600. • Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003. • Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972. • Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30. • Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984. • Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900. • Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000. • Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83. • Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7. • Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7. • Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5. • Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001. • Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002. • Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980. • Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282. • Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93 • Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967. • Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600,652- 657. • Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969. • Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.
  • 17. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: RN 1
  • 18. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: RN 2
  • 19. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS MESES 1
  • 20. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS MESES 2
  • 21. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS MESES 3
  • 22. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS MESES 4
  • 23. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS MESES A 9 AÑOS 1
  • 24. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS MESES A 9 AÑOS 2
  • 25. HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS MESES A 9 AÑOS 3
  • 26. –GRACIAS POR ATENDER La clase de anatomían Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam
  • 27. REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP).
  • 28. ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA: CONCLUSIONESGENERALES: 1.- El modelo actual de historia clínica amerita un análisis crítico y quizás un cambio 2.- Si bien teóricamente existe un modelo único, su aplicación no es uniforme, aun dentro de una misma institución asistencial
  • 29. ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA: OBSERVACIONES: 1.- Se detectan cierta insuficiencia de datos o guías más precisas para la obtención de la información 2.- Se cuestiona el ordenamiento de la información 3.- Hace falta una hoja condensada y evolutiva de exámenes de laboratorio y procedimientos especiales 4.- Se cuestiona la hoja de epicrisis
  • 30. ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA: 5.-Confusión de los momentos: obtención de la información con redacción 6.-Acápites o compartimentos muy rígidos 7.-Mala interpretación de enfermedad actual 8.-Base de datos muy general no siempre de apli- cabilidad en toda práctica médica 9.-Información generalmente extensa, ampulosa, desordenada y muchas veces inservible
  • 31. ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA: INTERROGANTES O SUGERENCIAS: 1.-Conviene una hoja específica para evoluciones? 2.- Conviene uniformizar la hoja de lista de problemas? 3.- Conviene elaborar un informe médico final en lugar de la epicrisis? 4.- Conviene bases de datos específicas y validadas para cada servicio? 5.- Conviene cambiar de modelo de historia clínica, es factible y hay otros modelos disponibles? O SERIA MEJOR UN SISTEMA DE PROCESAMIENTOY ANALISIS DE LA INFORMACION INDEPENDIENTE DEL MODELO DE HISTORIA CLINICA?
  • 32. REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) COMO INSTRUMENTO ASISTENCIAL, DOCENTE E INVESTIGATIVO.
  • 33. “EN LO QUE RESPECTA A LA EXCELENCIA NO ES SUFICIENTE SABER, SINO QUE DEBEMOS TRATAR DE LOGRARLA Y EJERCERLA” Aristóteles, Ética Nicomaquea, Libro I, Cap. 9
  • 34. “EL SISTEMA O, COMO PREFIERO DENOMINARLO, LA VIRTUD DE UN MÉTODO, ES EL ARREO SIN EL CUAL ÚNICAMENTE CORREN LOS CORCELES DEL GENIO” Sir.William Osler
  • 35. “NO ES CORRECTO UN SISTEMA MEDIANTE EL CUAL UN MÉDICO PUEDE APRENDER DESARROLLANDO UNA ACTIVIDAD, PERO DEDICA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO A OTRA. SERÍA MÁS SENSATO ELABORAR UN SISTEMA QUE VINCULE LO QUE SE HACE TODOS LOS DÍAS CON EL PROCESO DE APRENDIZAJE; UN SISTEMA QUE INTEGRE EL APRENDIZAJE CON LA PRÁCTICA; UN SISTEMA QUE PERFECCIONE LA COMUNICACIÓN ENTRE MÉDICOS, ENFERMERAS, OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD Y EL PACIENTE.” J. W. Hurst, El ejercicio de la Medicina, Medicina Interna de Hurst
  • 36. REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) L. Weed  RMOP CLASICO: 1. Base de datos 2. Lista de problemas  3. Planes 4.Notas de progreso
  • 37. REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP)  RMOP : 1. Base de datos 2. Lista de problemas 3. Explicación de los problemas 4. Hipótesis 5. Planes 6.Notas de progreso
  • 38. EJEMPLO CON CASO CLINICO: BASE DE DATOS Z.P. de 13 años, residente en Huaquillas, consulta por diarrea desde hace 3 días, con dolor abdominal, náusea y vómito. Al examen físico:Tº 37°C bucal, mucosas húmedas, dolor abdominal leve y generalizado, con RHA aumentados.
  • 39. ¿QUE ES UN PROBLEMA MEDICO? “UN PROBLEMA MEDICO ES UN ANTECE- DENTEO DIAGNOSTICO MEDICO, UN FAC-TOR DE RIESGO, UN HABITO PERNICIOSO, UN SINTOMA, SIGNO, ALTERACIONANA-LITICAO DE IMAGEN, QUE AMERITA EX-PLICACIONY DE SER POSIBLE SOLUCION”
  • 40. EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA PRELIMINAR DE PROBLEMAS Z.P Niña 13 años FECHA # LISTA DE PROBLEMAS 19-06-13 1 Diarrea aguda (A) I 19-06-13 2. Dolor abdominal (A) II 19-06-13 3. Náusea-vómito (A) III 22-06-13 4. RHA aumentados (A) IV
  • 41. EJEMPLO CON CASO CLINICO: LLUVIA DE IDEAS IDEAS PRIMARIAS BASADAS EN: - SENTIDO COMUN + PREREQUISITOS HIPOTESIS MUY EMPIRICAS:  Diarrea aguda o  Enfermedad diarreíca aguda o  Diarrea aguda infecciosa
  • 42. EXPLICACIÓN DE LOS PROBLEMAS:  DEFINICIÓN: Qué es ?  CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica ?  FISIOPATOLOGÍA: Por qué se produce ? O MECANISMO  CAUSALIDAD: Cuáles son las causas ? O ETIOLOGÍA  SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta ?  QUÉ PREGUNTAR ? Anamnesis dirigida  QUÉ EXAMINAR ? Examen físico pertinente
  • 43. EJEMPLO CON CASO CLINICO: EXPLICACION DEL PROBLEMA: diarrea  DEFINICIÓN: Qué es diarrea y diarrea aguda?  CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica a la diarrea?  FISIOPATOLOGÍA: Por qué mecanismos se MECANISMO produce la diarrea?  CAUSALIDAD: Cuáles son las causas de la O ETIOLOGÍA diarrea aguda?  SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta la diarrea aguda?  QUÉ PREGUNTAR ? (pujo,tenesmo,moco,sangre,etc)  QUÉ EXAMINAR ? (fiebre,hidratación,etc)  EN IGUAL FORMA DEBERAN EXPLICARSE LOS PROBLEMAS: dolor abdominal, náusea-vómito y RHA.
  • 44. EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA COMPLEMENTARIA No tiene agua potable ni eliminación de excretas.. Diarrea a las 6 horas de ingerir ceviche de concha y pasta con crema. Padre con cuadro similar, más leve, con la misma ingesta. La diarrea es amarillo verdosa, abundante, muy líquida y numerosa (8/24h). El dolor abdominal es intenso,tipo retortijón, difuso y alivia al defecar. El vómito en número de 4.
  • 45. EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA DE PROBLEMAS FECHA # LISTA DE PROBLEMAS _________ 1. Carencia de Agua potable y excretas 19-06-13 2. Diarrea aguda (A) 19-06-13 3. Dolor abdominal (A) 19-06-13 4. Náusea-vómito (A) 22-06-13 5. RHA aumentados (A) Z.P Niña 13 años
  • 46. HIPÓTESIS:  COMPLEJIDADCRECIENTE: - de la más general a la más específica.  COMPLETAS: - el mayor número lógico posible.  JERARQUIZADAS: - ordenadas, de la más a la menos probable.  JUSTIFICADAS: - agrupar la sucesión y suma de problemas: antecedentes, síntomas y signos, que son compatibles con cada una de las hipótesis planteadas.
  • 47. EJEMPLO CON CASO CLINICO: HIPOTESIS 1. Diarrea aguda infecciosa: (más frecuente + cuadro clínico)  1a. no exudativa: toxigénica, viral, parasitaria, hongos (antecedente alimentario,tiempo de latencia corto,familiar igual+ cuadro clínico)  1b. exudativa: bacilar, parasitaria (menos probable: ausencia de criterios de invasividad)  2. Diarrea aguda no infecciosa: - medicamentosa - intoxicación por metales pesados - miceláneas (menos frecuente y no hay antecedentes)
  • 48. PLANES: jerarquizados - justificados coste - riesgo - beneficio sensibilidad - especificidad - valor predictivo  DIAGNOSTICOS: - exámenes a solicitarse para confirmar o excluir las hipótesis planteadas.  TERAPEUTICOS PROVISIONALES: - si el caso lo amerita (ej: analgésicos para el dolor, antitérmicos para la fiebre, etc).  EDUCACIONALES: - si el caso lo amerita
  • 49. EJEMPLO CON CASO CLINICO: PLANES: diagnósticos  1a. Diarrea aguda infecciosa no exudativa toxigénica: -Toxina estafilocócica: toxina en alimento -Vibrio cólera: microscopía en contraste de fases y coprocultivo - ECET: coprocultivo (no justificado) Diarrea aguda infecciosa parasitaria: -Giardia lamblia : coproparasitario seriado por concentración - otros parásitos: corproparasitario seriado por concentración Diarrea aguda infecciosa viral: - Norwalk: serología viral (no se justifica) -Calicivirus, adenovirus, otros: idem Diarrea aguda infecciosa por hongos:  - Cándida A., Histoplasma: coprológico + cultivo
  • 50. EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA EVOLUTIVA Y RESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito. Al examen físico: normal. COPROLOGICO: no hematíes, piocitos, sangre ni PMN COPROPARASITARIO: quistes de Ameba coli, Endolimax nana y Ameba histolítica MICROSCOPIA EN CONTRASTE DE FASES: negativo COPROCULTIVO: negativo
  • 51. EJEMPLO CON CASO CLINICO: COMPLEMENTACION DE LA LISTA DE PROBLEMAS FECHA # LISTA DE PROBLEMAS _________ 1. Carencia de Agua potable y excretas 19-06-13 2. Diarrea aguda (A) 19-06-13 3. Dolor abdominal (A) 19-06-13 4. Náusea-vómito (A) 22-06-13 5. RHA aumentados (A) 24-06-13 6. Quistes de ameba h.
  • 52. NOTAS DE PROGRESO: ( SOAP )  SUBJETIVO (S): - los nuevos síntomas o la variación de los mismos (asistencial). La informa-ción complementaria referente a síntomas.  OBJETIVO (O): - los nuevos signos o cambios en los mismos más los datos de exámenes (asistencial). La información complementaria referente a signos y exámenes complementarios del plan diagnóstico (ABP).  APRECIACION - ANALISIS (A): - la confirmación, exclusión o reformulación de las hipótesis en base a la anterior y nueva información, con la definición de un diagnóstico más avanzado o definitivo (asistencial y ABP).  PLANES (P): - el planteamiento, si amerita, de planes diagnósticos complementarios, de planes terapeúticos provisionales o definitivos y de planes educacionales o preventivos.
  • 53. EJEMPLO CON CASO CLINICO: NOTAS DE PROGRESO SUBJETIVO (S): - Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito.  OBJETIVO (O): - Al examen físico afebril. - Quistes de Ameba histolítica en coproparasitario seriado. Coprológico e investigación de V. cólera negativos.Coprocultivo: negativo  APRECIACION - ANALISIS (A): - Diarrea aguda infecciosa secretora no enteroinvasiva autolimitada por intoxicación alimentaria (toxina estafilocóccica). Menos probable viral. Se descarta por hongos, ECET,V. cölera o enteroinvasiva. - Amebiasis  PLANES (P): - Diagnósticos adicionales: no se justifican (cuadro autolimitado). - Terapeúticos: generalmente no se requiere (líquidos). METRONIDAZOL 30mg/kgTID/7d. - Educativos - preventivos: normas de higiene, agua clorada o hervida, cubrir alimentos, no automedicarse y menos antidiarreicos, letrina sanitaria, no comer alimentos en calle.
  • 54. FECHA # LISTA DE PROBLEMAS RESUELTO A _______ __ 1. Carencia de Agua potable y excretas Pobreza y subdesarrollo 19-06-13 2. Diarrea aguda (A) Intoxicación Alimentaria 19-06-13 3. Dolor abdominal (A) Intoxicación Alimentaria 19-06-13 4. Náusea-vómito (A) Intoxicación Alimentaria 22-06-13 5. RHA aumentados (A) Intoxicación Alimentaria 24-06-13 6. Quistes de ameba h. Amebiasis 26-06-13 7. Intoxicación Alimentaria (toxina estafilocócica) 26-06-13 8. Amebiasis RESOLUCION DE LA LISTA DE PROBLEMAS

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