Evaluación del crecimientotx to

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Evaluación del crecimientotx to

  1. 1. EVALUACIÓN DELCRECIMIENTOUNIVERSIDAD INERNACIONALDEL ECUADORMA Hinojosa-SandovalQuito, 2013
  2. 2. CONTENIDOEVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO ...................................................................... 3ANTROPOMETRÍA ................................................................................................... 5EDAD............................................................................................................................. 9PESO ............................................................................................................................. 9TALLA.......................................................................................................................... 12CAUSAS DE ERROR ........................................................................................... 15ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTAS ................................................. 16BIBLIOGRAFIA....................................................................................................... 35APLICACIONES DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO.................................. 20PATRONES DE CRECIMIENTO............................................................................ 26PREDICCION DE LA TALLA FINAL................................................................... 31EL METODO TW2 (TANNER & WHITEHOUSE) ............................................... 31
  3. 3. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTOINTRODUCCIONLa SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE PICHINCHA ha consideradoimportante difundir el presente Modulo de Evaluación del Crecimientoque comprende Antropometría, Revisión de las nuevas curvas decrecimiento aplicable a las niñas y los niños y Método TW2 para lapredicción de la Talla Final, con el propósito de asegurar la adecuadaaplicación de estos aspectos de fundamental importancia durante elproceso de atención al mas vulnerable de los grupos de población delpaís.La información antropométrica sirve para evaluar el crecimiento, elestado de salud y la condición nutricional en forma individual enmenores de cinco años. El registro de datos antropométricos porencuesta y su subsecuente análisis, tiene la validez de definir lascondiciones nutricionales de la población - universo de la cual sedefinió la muestra para el estudio. Por ello, depende de una adecuadatécnica antropométrica y su apropiada ejecución en cada toma dedatos, para disponer de información confiable que permita realizarulteriores análisis y comparaciones con los estándares de referenciainternacionales y de esa manera establecer los niveles de bienestarnutricional1.El estado nutricional que se obtiene de procesar la informaciónantropométrica, es un indicador altamente confiable para inferir acercade las condiciones sociales que son capaces de modificar en corto ymediano plazo el estado nutricional de la población menor de cincoaños, la misma que es altamente dependiente de las condiciones de suambiente cercano familiar y de la presión socioeconómica de suentorno comunitario.Es conocido ampliamente que el estado nutricional es la resultante deun triángulo indivisible formado por la integridad orgánica del individuo(salud), el aporte nutricional que recibe (seguridad alimentaria) y lascondiciones en las que se desenvuelve (ambiente estimulante). Por lotanto cualquier cambio en los parámetros de salud, seguridadalimentaria o ecología humana,2modifica de inmediato el estado1WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and Development. Geneva: World HealthOrganization, 20062Ver Capitulo 4
  4. 4. nutricional en las poblaciones más susceptibles como son las niñas ylos niños menores de cinco años3.La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las curvasde crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics(NCHS) en tanto se aplican definitivamente las provenientes delestudio MGRS. Se parte de la premisa de que los pesos y tallas deniñas y niños provenientes de grupos socioeconómicos alto y medio depaíses subdesarrollados, son similares a los de países desarrolladoscon antecedentes comparables4, sobre esa base, actualmente han sidoreemplazadas por nuevos estándares de referencia en estado deimplementación mundial5. Por esta razón, el análisis de los datosutilizará estas referencias, que son las mismas que se utilizan en losprogramas de atención en salud y nutrición del país.Aspiramos que esta unidad sea aplicada en el futuro y en formafrecuente con el afán de mejorar el desempeño personal así comoapoyar el mejoramiento de la calidad en las actividades, clínicas,docentes o de investigación en general. Ya que especialmente losprocedimientos de estandarización cumplen la función de capacitardurante la prestación de servicios de salud.OBJETIVO GENERALConocer los elementos básicos que permitan a los participantescapacitar, estandarizar y supervisar al personal encargado de la tomade medidas antropométricas, aplicando los principios de exactitud yprecisión.OBJETIVOS ESPECIFICOSConocer de las técnicas antropométricas y el manejo de los aparatos einstrumentos necesarios para el efectoAplicar la técnica correcta para la toma y registro del peso y la talla.Determinar adecuadamente la edad del niño o niña, cuando no secuenta con la partida o la fecha de nacimiento.Utilizar adecuadamente los procedimientos recomendados para laestandarización del personal que realiza la toma de medidasantropométricas.3Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-UniversidadCentral del Ecuador. 19984Hinojosa M. ANTROPOMETRÍA. PUCE. Ecuador 2005.5WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World HealthOrganization, 2006
  5. 5. Este material ha tenido como base fundamental el módulo de “TécnicaPara La Toma De Medidas Antropométricas y Para la Estandarizacióndel Personal De Salud”6y el “Módulo 3 - Técnicas Antropométricas delManual de ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5AÑOS”7.ANTROPOMETRÍAAntropometría es el conjunto de procedimientos utilizados paradeterminar las dimensiones o medidas de los seres humanos.La antropometría es el método más utilizado para evaluar el estadonutricional de las personas durante todo el ciclo de vida, desde elnacimiento hasta la vejez. Las medidas antropométricas permitenestimar la composición corporal, inferir acerca de la ingestión dealimentos, el ejercicio o la presencia de enfermedad. Múltiples estudioshan demostrado la importancia de la antropometría como métodoválido para estimar los riesgos nutricionales individuales ypoblacionales.La antropometría puede ser usada para predecircapacidad funcional de los seres humanos, saludy supervivencia.MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS RECOMENDADASLas mediciones más comunes son las del peso, de la talla (Longitud-acostado y Estatura –de pie), de los segmentos corporales, del grosorde los pliegues o, de los perímetros de miembros, cráneo, cintura,cadera, tronco, muñeca, etc.El Peso, la Talla y el Perímetro cefálico son las medidas de mayor uso ymás importantes en el diagnóstico y monitoreo del estado nutricionalde los niños y las niñas menores de 5 años.Las mediciones obtenidas por procedimientos antropométricos, notienen valor alguno en forma aislada, pero si tienen importanteinterpretación biológica cuando sus cambios se relacionan con edad o6De Palma, V. et al ―Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas Y Para La Estandarización Del Personal De Salud‖. INCAP.19977Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-UniversidadCentral del Ecuador. 1998Guí
  6. 6. sexo. Al relacionar las mediciones entre sí (cintura/cadera, peso/talla)o con otras característica importantes del ser humano (talla/edad,peso/edad), obtenemos un índice.SELECCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMETRICASLa Organización Mundial de la Salud recomienda las siguientesmediciones para determinar el estado nutricional8, para cada grupo deedad:EDAD USO PRACTICO DE CAMPO OBSERVACION DETALLADA0-1 PesoTallaLongitud del troncoPerímetro cefálicoPerímetro torácicoDiámetro bicrestileoPliegues:tricipital,subescapular, torácico1-5 PesoLongitud(hasta 3 años)Estatura (mayor de 2 años)Pliegue bicipital o tricipitalPerímetro braquialPeso/tallaLongitud del tronco (hasta 3 años)Talla sentado (mayor de 3 años)Perímetro cefálicoPerímetro torácicoDiámetro bricrestileoPerímetro tibialRx edad ósea5-20 PesoTallaPliegue tricipitalIMC para edadTalla sentadoDiámetro bicrestileoDiámetro biacromialPliegues en otros sitiosPerímetro braquial y tibialRx edad ósea> 20 PesoTallaPliegue tricipitalIMCPliegues en otros sitiosPerímetro braquial y tibialTabla.- Mediciones RECOMENDADAS para determinar estadonutricionalA continuación se describe la metodología para obtener estasmediciones. Con las mediciones escogidas, se elaboran índices quepermiten el diagnóstico y monitoreo del estado nutricional individual yde la población sujeto de estudio.8WHO. Nutritional Status of Populations - A manual on Anthropometric Appraisal of Trends. WHO. Doc. No. Nutr/70.129. Geneva.1970
  7. 7. METODOLOGIA PARA LA OBTENCION DE DATOSANTROPOMETRICOSResulta imprescindible el manejo de términos cuya especificidad yapropiado conocimiento permiten el correcto ejercicio de laantropometría, tales criterios se recogen en la METROLOGIA9y que serelacionan tanto con la calidad del procedimiento como con el manejoapropiado de los instrumentos específicos.Metrología:Es la ciencia de la medición. En sus aspectos legales y comerciales sefundamenta en la ley de pesos y medidas regidas por el INEN (InstitutoEcuatoriano de Normalización)Patrón de Referencia:Es un elemento de valor y características conocidas que tiene lacertificación de haber sido contrastado con similares patrones dereferencia nacionales e internacionalesContrastación:Es la operación de comparar dos o más elementos que se refieren auna misma magnitud, bajo la condición de que al menos uno de ellostenga un valor conocidoCalibración:Es la determinación del error que puede tener un elemento, mediantecontrastaciónAjuste:Es el conjunto de operaciones que se realizan para reducir los erroresde un elemento, de tal manera que se encuentre dentro de latolerancia.ToleranciaEs el campo limitado por un valor máximo y otro mínimo, dentro delcual debe encontrarse el valor real de un elemento para serconsiderado correctoValor nominal9INEN. Metrología. DECRETO 1456. 1973-12-28.
  8. 8. Es un valor referencial que se le da a un elementoValor real:Es el valor que se ha determinado luego de realizadas las pruebas a unelementoError:Es la diferencia entre el valor real de un elemento frente a su valornominalExactitud:Es la conformidad existente entre el promedio de las mediciones deuna misma magnitud y el valor nominal de la unidad de medida(coincidencia o cercanía al valor nominal). En el caso de laantropometría en el ámbito de la encuesta, es la coincidencia de losresultados de la medición, en virtud de que las personas encargadas dela medición, siguen los pasos que dicta la adecuada metodología detoma de datos antropométricos.Precisión:Es el grado de mutua concordancia entre varias medicionesindividuales, del mismo elemento y bajo las mismas condiciones(cercanía de las mediciones entre sí). Es decir la coincidencia demedidas cuando se mide repetidas veces a la misma persona, o sea lacapacidad individual de tomar medidas con el mínimo de error posible.OBTENCION DE DATOS ANTROPOMETRICOSLos datos básicos para evaluar el estado nutricional de las niñas y losniños menores de 5 años son: el género, la edad, el peso y la talla(estatura o longitud).Para tener información confiable y válida es indispensable. Disponer de la edad exacta de los niños y las niñas Pericia en la técnica de toma de peso y talla Contar con personal capacitado y estandarizado Disponer del equipo instrumental necesario y en buenas condicionesde funcionamientoLa aplicación de la técnica correcta para obtener cada uno de estosdatos, junto con la metodología para estandarizar al personal
  9. 9. responsable de la toma de medidas antropométricas, garantizan laprecisión y la exactitud de las mediciones.El método de estandarización se utiliza para capacitar a losantropometristas que participan en encuestas transversales olongitudinales de campo o al personal de los servicios de salud.EDADEs indispensable para la construcción de índices que demuestran comolas mediciones antropométricas se relacionan con el crecimiento de losmenores de 5 años. Su exactitud es fundamental para poder obteneríndices de calidad y orientar adecuadamente el análisis de resultados.Los estándares nutricionales internacionales de las referencias decrecimiento se expresan en categorías de edad que se dividen pormeses. En nuestro país se han hecho esfuerzos para tener unadecuado registro de los nacimientos, y por esta razón, se puedeobtener una edad confiable de la mayoría de niños y niñas que sonevaluados. En aquellos que no se puede obtener la edad oficialmentecertificada, se estimulará a que se registren aunque sea en formatardía y cuando no se tenga un referente escrito de la edad, se apelaráa la observación del niño y se buscarán aproximaciones de su fecha denacimiento relacionándola con eventos naturales, conmemoracionescomunitarias entre otras. Cuando la duda persista, se utilizarán lascurvas de P/T.La edad de un niño o niña debe determinarse con el número de años omeses de vida completados.La fecha de nacimiento, puede obtenerse por medio de undocumento, tal como la partida de nacimiento, tarjeta del reciénnacido, fé de bautismo, etc., en donde está anotada esta fecha. Enalgunos casos puede usarse los registros escritos que se llevan enalgunos hogares, pero debe verificarse. También puede utilizarse un“calendario local de eventos” para estimar la edad o verificar lasedades indicadas. Con este método puede estimarse la fecha denacimiento de un niño, relacionando el año y el mes del nacimiento conlos eventos locales o nacionales bien conocidos por todos loshabitantes.PESOEn el ser humano, es la masa corporal de una personadeterminada a través de una medida conocida comokilogramos, libras. Se relaciona directamente con la fuerza deatracción que ejerce la gravedad de la Tierra.
  10. 10. Masa corporal y peso corporal sonvariables diferentes desde un puntode vista físico, pero por la granvariedad individual y las condicionesde medición pueden considerarsesinónimos.El peso corporal mide prácticamenteel total de la masa corporal, pero noprovee per se ninguna informaciónacerca de la composición corporal ensus proporciones de músculo, agua,o grasa. (9) (10). Aparte de ladificultad de definir y encontrar unapoblación "normal" de referencia,existen las diferencias de talla entrela población de referencia y lapoblación evaluada. (11) (12).Es la medida antropométrica que con más frecuencia se utiliza en losservicios de salud y nutrición. Es obligatoria su toma al momento delnacimiento y es registrada para su codificación en el registro Civil paraser procesada en el INEC (Instituto Ecuatoriano de Estadísticas yCensos).Es conveniente tomar en consideración que muchos factores nonutricionales producen variabilidad de peso (cantidad de ropa, comidaingerida, heces, orina, retención de líquidos) y que existe notablevariabilidad en el peso, día a día, en un mismo sujeto. La variación díaa día en edad preescolar es aproximadamente 200 gramos.Se excluirán para la toma de peso a todos los niños y las niñas quepresenten ausencia de uno o más miembros (brazos o piernas) y/oque se encuentren deshidratados.Equipos e instrumentos de medición10(14)Se utilizan varios tipos de balanzas:Balanza pesabebés o balanza de platoBalanza de pedestal (utilizada también para pesar adultos)RomanillaBalanza de reloj (conocida comúnmente como balanza Salter)10Hinojosa, M. Carrillo, M. y Veloz, P. Manual Operativo Del Sistema De Información Nutricional. DIRECCION NACIONAL DENUTRICION/MSP. Quito. 1993
  11. 11. Mantenimiento de la balanzaSiempre, al terminar una pesada, se debe retornar la balanza a 0 ymantenerla todo el tiempo en esta posición. Este procedimiento seconoce como “ENCERAR la balanza”. Además, al momento de pesar,se debe poner la balanza en 0, después de poner la hoja de papel opañal sobre el que se pesarán los bebés. Cuando no se consigainmediatamente ubicar el 0, se utilizará el tornillo graduador paraencontrar el cero.Siempre, se debe llevar un control diario de “CALIBRACION de labalanza”. Esta actividad consiste en utilizar las pesas patrón yconfirmar la exactitud de la balanza.Error máximo tolerado hasta 250 gramos. Cuando el error es de 100 o200 gramos se colocará un cartel de advertencia en la balanza.PROCEDIMIENTOS PARA PESAR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑASMENORES DE 5 AÑOSSe pueden emplear los diferentes instrumentos descritos anteriormente(balanza de plato, romanilla, balanza de reloj, balanza de plataforma osimilares) dependiendo de las circunstancias y la disponibilidad de losmismos instrumentos.En cualquier caso, asegúrese de: No provocar malestar al niño o niña que van a ser pesados, paraesto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adultoque los conduce. Desvestirlos solamente lo necesario de acuerdo a las condicionesclimáticas. Actuar amigablemente y sin brusquedad. Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante. Verificar el dato en caso de inseguridad En lo posible pedir el apoyo de una persona que anote el registro depeso Verificar o poner en 0 la balanza previamente a la pesada SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO1. Ubicar la balanza sobre una superficie PLANA y FIRME.2. Coloque una hoja de papel, un pañal o similar sobre el plato de labalanza y ponga la balanza en 0.
  12. 12. 3. Verifique que la palanca de la balanza donde se encuentra la escalanumérica esté equilibrada en el punto medio. (Encerada). De sernecesario use el tornillo calibrador. En caso de balanzas electrónicasproceda de acuerdo al manual.4. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, debenpesarse desnudos.5. Coloque al niño o niña en el centro de la plataforma. Acostado/a enel plato si es muy pequeño/a cuidando que los pies no cuelguenfuera, y sentada/o si ya puede mantenerse en esa posición.6. Tome el peso: deslizando la pesa sobre la barra graduada demedición, hasta obtener que la barra graduada se mantenga enequilibrio y horizontal en el punto medio.7. Hacer la lectura cerciorándose que el niño/a esté quieto/a, la barraeste equilibrada en el punto medio y el niño/a no esté en contactocon algún objeto externo a la balanza.8. Registre el peso en gramos en el formulario correspondiente.Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que loregistre mediante anotación, evitando los errores. NO CONFÍE ENSU MEMORIA9. Retire al niño o la niña de la balanza, encere la balanza e infórmeledel peso a la madre o responsable.TALLAEstatura (talla de pie) y longitud (talla acostado) sonconsiderados mediciones o variables de tamaño corporalgeneral y longitud ósea del cráneo al talón.Equipos e instrumentos de medición - tallímetros Paidómetro o infantómetro (Rollametre) EstadiómetroPROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑASMENORES DE 5 AÑOSEn cualquier caso, asegúrese de:
  13. 13.  No provocar malestar al niño o niña que van a ser medidos, paraesto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adultoque los conduce. Actuar amigablemente y sin brusquedad. Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante. Contar con una persona que ayude para medir la longitud. Verificar el dato en caso de inseguridad Pedir el apoyo de una persona del equipo, para que anote elregistro de peso SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASOPLANO DE FRANKFORTPara efectuar la medición esindispensable contar con la guía de unplano que permita determinar unaadecuada posición del niño o la niña.Se considera en forma convencional elplano de Frankfort que es una líneaimaginaria que va desde la comisuraexterna del ojo hasta el orificio delconducto auditivo externo. Y debemantenerse perpendicular al tope fijosuperior en el paidómetro (Longitud) o ala escuadra o plano de medición en eltallímetro.PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑASMENORES DE 5 AÑOSLA LONGITUD DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 0 A 24 MESESSe utiliza el paidómetro oinfantómetro tipo ROLLAMETRE queconsta de una MANTA O TIRA DEESPUMA DE POLIVINILO sobre laque se encuentran un tope fijosuperior y un tope móvil inferiorque entra en contacto con los piesal momento de la medición.1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante del niño o laniña.2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, loszapatos y artículos que tenga en su cabeza.
  14. 14. 3. Coloque al niño o niña sobre la manta extendida, asegurándose queentre en contacto la nuca, los hombros, las nalgas y los talones.4. El o la ayudante (usualmente la madre), sujetará con firmeza perosin brusquedad la cabeza en contacto con el tope superior fijo.Verifique el plano de Frankfort.5. El o la antropometrista, verificará la adecuada posición del niño o laniña a ser medido o medida, y presionará las rodillas para obtenerla adecuada longitud. En este momento recorrerá el tope inferiormóvil hasta que contacte con los talones y plantas de los pies.6. Asegurándose que todo esté en orden leerá los centímetros ydécimas de centímetro que ha alcanzado la medición.7. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro, aligual que en el peso.8. Retire al niño o la niña del paidómetro e infórmele de la talla(longitud) a la madre o responsableLA ESTATURA DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE MAS DE 24 MESES1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante.2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, loszapatos y artículos que tenga en su cabeza.3. Coloque al niño o niña en la base del tallímetro.4. Asegúrese que la escala de medición entre en contacto la nuca, loshombros, las nalgas y los talones del niño o la niña.
  15. 15. 5. Verifique el plano deFrankfort.6. El o la antropometrista,verificará la adecuadaposición del niño o la niñaa ser medido o medida,para obtener la adecuadatalla. En este momentorecorrerá el tope superiormóvil hasta que contactecon la parte másprominente, hacia arriba,de la cabeza.7. Asegurándose que todoesté en orden leerá loscentímetros y décimas decentímetro que haalcanzado la medición.8. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro.9. Retire al niño o la niña del tallímetro e infórmele de la talla(estatura) a la madre o responsableCAUSAS DE ERROREn la práctica antropométrica es común la imprecisión en la obtenciónde datos antropométricos por errores de los instrumentos, malaaplicación de las técnicas e incluso errores sistemáticos de losantropometristas.
  16. 16. ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTASLos ejercicios de estandarización pretenden optimizar la precisión yexactitud en la toma de datos antropométricos.Tolerancia: El rango de tolerancia usual en cualquier procedimientode estandarización es de 100 gramos para peso y 0.5 cm para talla,que corresponden al intervalo máximo en los instrumentos conocidospara medir peso y talla.PROCEDIMIENTO PRÁCTICO DE ESTANDARIZACIÓNSirve de prueba de evaluación para quienes se estandarizan pararealizar labores de obtención de datos antropométricos, su repeticiónplanificada ayuda a fortalecer el desempeño y evaluar las variacionespositivas o negativas en la toma de datos antropométricos por partedel personal de salud.El ejercicio consiste en reclutar 10 niños o niñas menores de 5 años alos que se va a medir y/o pesar (el procedimiento es el mismo enambos casos). Como medidas generales resulta importante no creartemor o excesivas molestias a los niños/as, ofrecerles algo que losmotive pero si se tratra de algún alimento debe dárselo al final delejercicio pues en cualquier momento previo alteraría los resultados delos pesajes.Con estas consideraciones se procede de la siguiente manera:
  17. 17. 1. Se conforman el o los grupos de personas que van a tomar el peso otalla (antropometristas) con un supervisor por cada grupo. Se lesexplica el procedimiento y la seriedad de esta actividad.2. Se le pone un número a cada niña/o3. Se reparten los formularios de pesaje o medición (Tabla 1). 1 a cadaantropometrista. En este formulario, el o la antropometristaescribirán su nombre (conviene usar solo el nombre de pila paratodo el ejercicio). Luego anotará la primera medición de todos losniños o niñas, para de inmediato cortar la hoja entregando la parteizquierda 1-A, quedándose con la parte derecha 1-B para la segundamedición, la misma que entregará también a quien realiza la funciónde supervisar el ejercicio de estandarización. Nota.- Se puede hacerdos hojas/formularios separados, una para cada medición.Tabla 1. Formulario para registrar la medición. 1-A para la primera medición y 1-B para la segundamediciónNombre de antropometrista:Hoja 1-A-----------------------------------CORTEAQUÍ--------------------------Nombre de antropometrista:Hoja 1- B# Nombre de niña/o 1ª MEDICIÓN # Nombre de niña/o 2ª MEDICIÓN1 12 23 34 45 56 67 78 89 910 104. Cada antropometrista y sin ningún tipo de ayuda medirá o pesará acada uno de los niños/as numerados del 1 al 10, en la secuenciacorrespondiente. Cabe decirse primero la niña/o # 1, luego el o la #2, a continuación la o el # 3 y así sucesivamente hasta el o la # 10.Junto al número correspondiente a cada niã/o, se anota su peso enKg. y décimas o centésimas de Kg., o su talla en cm. y décimas decm. Inmediatamente de terminada esta anotación entregará la hojaa su supervisor/a, verificándose su contenido.5. Cada antropometrista realiza el procedimiento antes descrito(numeral 4) hasta concluir todos los antropometristas la primeraronda de mediciones.
  18. 18. 6. Se repite el procedimiento por segunda ocasión (numerales 4 y 5).No se puede alterar el orden por ningún concepto. Cualquier cambioen el orden puede provocar alteraciones en el resultado final.7. Concluida la segunda ronda de mediciones a los niños y las niñas, seevalúan los resultados. Para el efecto es conveniente escribirlos enun pliego de papel o un pizarrón rayado para el efecto y,reproduciendo el formulario de evaluación que posee cadaparticipante en el ejercicio (Tabla 2)Tabla 2.- Formulario para la evaluación de los resultados de las medicionesANALISIS DE RESULTADOS Hoja 2NIÑO/A SELECCIONADO/A: Fecha:PRECISIÓN EXACTITUD1 2 3 4 (2 - 3) 5 6 (2 +3) 7 (E6/n) 8 (7-6) 9Nombre deantropometrista1ª medición 2ª medición Dif. 1ª - 2ª Evaluación Suma 1ª+2ª Prom. 1ª+2ªPromediomenos sumaEvaluación8. EVALUACIÓN:Se elige uno de los niños o niñas medidos, se recomienda tomar unode los que se encuentran en la parte media (números del 4 al 7) paraevitar el buen resultado atribuible a la memoria de losantropometristas que pueden recordar con mayor facilidad a losprimeros o últimos y hacer cambios disimulando posibles errores. PRECISIÓN: Columnas 1, 2 , 3 , 4 y 5.En la primera columna se escribe el nombre del o la participante.En la segunda columna se escribe la primera medición del niño o niñaseleccionado/a.En la tercera columna se escribe la segunda medición del niño o niñaseleccionado/a.En la cuarta columna se escribe la diferencia entre la primera y lasegunda mediciones. El resultado puede ser positivo o negativo, elsigno carece de importancia.En la quinta columna se escribe (de ser posible con un color queresalte) una “A” si aprueba y una “R” en caso de reprobar.
  19. 19. Se dice que lo que se ha medido es la Precisión del o laantropometrista, se explica el concepto de precisión y se hacen lasrecomendaciones pertinentes a quienes hubieren reprobado. EXACTITUD: Columnas 6, 7 , 8 y 9.En la sexta columna se escribe la suma de la primera más la segundamedición del niño o niña seleccionado/a.En todas las filas de la séptima columna se escribe el promedio de lasuma de la primera más la segunda mediciones (se suman todos losvalores de la sexta columna y se dividen para el número deanotaciones que obviamente corresponden al número deantropometristas que al momento están siendo evaluados) Ejemplo: Seevalúan 5 antropometristas cuyas cifras de suma de las medicionesdan 954.0. Dividiendo 954.0 para 5 obtenemos 190.8 que es elpromedio. Este promedio lo anotamos en todas las filas de la columnaséptima.En la octava columna se escribe la diferencia entre la séptima menos lasexta columna. El resultado puede ser positivo o negativo, el signocarece de importancia.En la novena columna se escribe (de ser posible con un color queresalte) una “A” si aprueba y una “R”en caso de reprobar.Se dice que lo que se ha medido es la Exactitud del o laantropometrista, se explica el concepto de exactitud. Se analiza elejemplo y sus particularidades y se hacen las recomendacionespertinentes a quienes hubieren reprobado.Conclusión.- ESTANDARIZACIÓN es enseñar la toma de medidasantropométricas, evaluando la precisión y exactitud en cada una de laspersonas que realizan el procedimiento
  20. 20. APLICACIONES DE LAS CURVAS DECRECIMIENTONuevas curvas de crecimientoEstudio MGRS/OMS 2006Resumen de orientaciónEn 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó a cabo unexamen exhaustivo de las aplicaciones y la interpretación de lospatrones antropométricos. Este examen llegó a la conclusión de que elpatrón de crecimiento del National Center for Health Statistics y de laOMS(NCHS/OMS), que había sido recomendado para su usointernacional desde finales de los años setenta, no representabaadecuadamente el crecimiento en la primera infancia y se necesitabannuevas curvas de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoyóesta recomendación en 1994. En consecuencia, la OMS llevó a cabo elEstudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento (MGRS) entre1997 y 2003, a fin de generar nuevas curvas para evaluar elcrecimiento y el desarrollo de los niños en todo el mundo.El Estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento combinó unseguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses deedad y un estudio transversal de los niños de entre 18 y 71 meses. Serecogieron datos primarios sobre crecimiento e información conexa de8440 lactantes y niños pequeños saludables alimentados con lechematerna con antecedentes étnicos y entornos culturales muy diversos(el Brasil, Ghana, la India, Noruega, Omán y los Estados Unidos deAmérica). Este estudio tiene la peculiaridad de que fue concebidoespecíficamente para elaborar un patrón seleccionando a niñossaludables que vivieran en condiciones favorables para que los niñosalcancen plenamente su potencial genético de crecimiento. Además, lasmadres de los niños seleccionados para la construcción de los patronesrealizaban prácticas fundamentales de promoción de la salud, a saber,alimentar a los hijos con leche materna y no fumar. Este informepresenta el primer conjunto de patrones de crecimiento infantil de laOMS (a saber, longitud/estatura para la edad, peso para la edad, pesopara la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal parala edad), y describe el proceso metodológico que se ha seguido en suelaboración. El primer paso en este proceso fue realizar un examen
  21. 21. consultivo especializado de unos 30 métodos de construcción de curvasde crecimiento, incluidos tipos de distribuciones y técnicas desuavizamiento, para determinar el mejor enfoque para construir lospatrones. A continuación se seleccionó un paquete informático losuficientemente flexible para permitir la realización de ensayoscomparativos de los métodos alternativos utilizados para generar lascurvas de crecimiento. A continuación se aplicó sistemáticamente elcriterio seleccionado para buscar los mejores modelos a fin de ajustarlos datos para cada indicador.El método Box-Cox-power-exponential, con el suavizamiento de curvasmediante splines cúbicos, fue seleccionado para elaborar las curvas decrecimiento infantil de la OMS. Este método se adapta a diversos tiposde distribuciones, ya sean normales, asimétricas o con curtosis. Losindicadores basados en la edad que comenzaban en el momento delnacimiento requerían una transformación de potencia para alargar laescala de edades (eje de abscisas) como paso preliminar para ajustarlas curvas. Para cada conjunto de curvas, la búsqueda para determinarel mejor modelo comenzó con el examen de diversas combinaciones degrados de libertad para ajustar las curvas del estimador de la medianay de la varianza. Cuando los datos tenían una distribución no normal,se añadieron grados de libertad para los parámetros destinados amodelar la simetría y la curtosis al modelo inicial y se evaluó laprecisión del ajuste. Aparte del patrón de longitud/estatura para laedad, que seguía una distribución normal, el resto de patronesrequerían modelaciones de la asimetría, pero no de la curtosis. Lasherramientas de diagnóstico que se utilizaron reiteradamente paradetectar posibles inadaptaciones de los modelos y sesgos en las curvasajustadas incluían varios ensayos de la bondad del ajuste local yglobal, «worm plots» y gráficos de residuales. También se examinaronlas pautas de diferencias entre los percentiles empíricos y ajustados,así como las proporciones que se observaron de los porcentajes deniños cuyas medidas estaban por debajo de los percentilesseleccionados en relación con los porcentajes previstos.Se siguió la metodología anteriormente descrita para generar, para losniños y niñas de entre 0 y 60 meses, curvas de percentiles y depuntuación z para la longitud/estatura para la edad, el peso para laedad, el peso para la longitud, el peso para la estatura y el índice demasa corporal para la edad. El último patrón es una adición al conjuntode indicadores de que se disponía anteriormente como parte de lareferencia del NCHS/OMS. Se presentan descripciones a fondo delmodo en que se construyó cada patrón establecido en función del sexo.Asimismo, se presentan comparaciones entre los nuevos patrones de laOMS y el patrón de crecimiento del NCHS/OMS y los gráficos decrecimiento de los Centros para el Control y la Prevención deEnfermedades (CDC) de 2000.
  22. 22. Para interpretar las diferencias entre los patrones de la OMS y elpatrón del NCHS/OMS, es importante entender que reflejan diferencias,no sólo en las poblaciones que se han utilizado, sino también en lasmetodologías aplicadas para construir los dos conjuntos de curvas decrecimiento. Para solucionar la notable asimetría de los patrones delpeso para la edad y del peso para la estatura de las muestras delNCHS/OMS, se calcularon desviaciones típicas por separado para lasdistribuciones que estaban por debajo y por encima de la mediana paracada uno de los dos indicadores. Este enfoque es limitado para ajustarlos datos asimétricos, en particular en los puntos extremos de ladistribución, ya que sólo se ajusta parcialmente a la asimetría queentrañan los indicadores basados en el peso. Los patrones de la OMS,en cambio, utilizaron métodos basados en el sistema LMS queajustaban adecuadamente los datos asimétricos y generaban curvasajustadas que seguían con exactitud los datos empíricos. Al igual quelos patrones de la OMS la construcción de los gráficos de crecimientode los CDC de 2000 también se basó en el método LMS y, por tanto,las diferencias entre esta referencia y los patrones de la OMS, reflejanprincipalmente las diferencias entre las poblaciones en las que sebasaron los dos conjuntos de curvas.Longitud/estatura para la edad. El patrón para el crecimiento linealtiene una parte basada en la longitud (longitud para la edad, de 0 a 24meses) y otra basada en la estatura (estatura para la edad, de 2 a 5años). Las dos partes se construyeron utilizando el mismo modelo,pero las curvas finales reflejan la diferencia media entre la estatura enposición recostada y la estatura en posición vertical.Se decidió tomar mediciones de la longitud y de la estatura a los niñosde entre 18 y 30 meses que formaban parte del componentetransversal del estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón decrecimiento. La diferencia media entre ambas mediciones en esteconjunto de 1625 niños fue de 0,73 cm. Por tanto, para ajustar un solomodelo para toda la escala de edades, se añadieron 0,7 cm a losvalores de estatura transversales antes de fusionarlos con los datos dela longitud de la muestra longitudinal. Una vez ajustado el modelo, lacurva de la mediana fue desplazada de nuevo hacia abajo 0,7 cm paralas edades superiores a dos años, y el coeficiente de la curva devariación fue adaptado a los nuevos valores de la mediana paraconstruir las curvas de crecimiento correspondientes a la estatura parala edad. Se aplicó la misma transformación de potencia de la edad paraampliar el grupo de edades para ambos sexos antes de ajustar lossplines cúbicos a fin de generar sus curvas de crecimiento respectivas.Las curvas correspondientes a los niños requerían un modelo conmayores grados de libertad, a fin de ajustar las curvas de la mediana ydel coeficiente de variación. Los datos para ambos sexos siguieron ladistribución normal.
  23. 23. Peso para la edad. Los pesos de las muestras longitudinal y transversalse fusionaron sin realizar ningún ajuste y se adaptó un solo modelopara generar un conjunto continuo de curvas que constituían el patrónespecífico del peso para la edad de cada sexo. Se aplicó la mismatransformación de potencia a los grupos de edad de los niños y de lasniñas antes de ajustar el modelo de construcción de la curva. Los datossobre el peso para ambos sexos eran asimétricos, por lo que, alespecificar el modelo, se ajustó el parámetro relativo a la asimetríaademás de la mediana y el coeficiente de variación aproximado. Almodelar la asimetría, las curvas correspondientes a las niñas requeríanmás grados de libertad para ajustar una curva para este parámetro.Peso para la longitud/estatura. La construcción de los patrones delpeso para la longitud (45 a 110 cm) y del peso para la estatura (65 a120 cm) siguió un procedimiento similar al aplicado para laconstrucción de los patrones de longitud/estatura para la edad. Asípues, para adaptar un único modelo, se añadieron 0,7 cm a los valorestransversales de la longitud, y una vez ajustado el modelo, las curvasde centiles correspondientes al peso para la edad en el intervalo delongitudes entre 65,7 y 120,7 cm se desplazaron de nuevo 0,7 cm paraobtener los patrones del peso para la longitud correspondientes algrupo de estaturas entre 65 y 120 cm. El límite inferior de los patronesde peso para la longitud (45 cm) se eligió para cubrir hastaaproximadamente una longitud de -2 SD de las niñas al nacer. El límitesuperior para los patrones de peso para la estatura estuvo influenciadopor la necesidad de incluir a los niños más altos a la edad de 60 meses,es decir, 120 cm, es decir aproximadamente una estatura para la edadde 60 meses de +2 SD para los niños. El solapamiento entre elextremo superior de los patrones del peso para la longitud y elextremo inferior de los patrones del peso para la estatura tiene comofinalidad facilitar su aplicación en poblaciones desnutridas y ensituaciones de emergencia.No hubo muestras de que fuera necesaria una transformación de lalongitud/estatura, similar a la descrita para la edad, para construir lospatrones del peso para la longitud/estatura. Los modelos de las curvasde la mediana y de la varianza siguieron el procedimiento descrito paralos dos primeros patrones. Los resultados del modelo final para elpatrón del peso para la longitud/estatura de las niñas sugirieron lanecesidad de investigar posibles mejoras en las curvas modelando lacurtosis. Sin embargo, el ajuste para la curtosis tenía una repercusióninsignificante en los centiles finales. Por tanto, considerando quemodelar el cuarto parámetro aumentaría la complejidad en laaplicación de los patrones y crearía una incoherencia entre ambossexos, las curvas finales fueron generadas sin realizar un ajuste para lacurtosis. Los grados de libertad para las curvas de la mediana y lavarianza fueron distintos entre los patrones de los niños y de las niñas.El hecho de que el indicador del peso para la longitud/estatura combinediferentes velocidades para las dos mediciones en cuestión (peso y
  24. 24. longitud/estatura) en edades que se solapan explica probablemente losligeros altibajos en los patrones definitivos de la OMS (tanto para losniños como para las niñas), que se observan también en otrasreferencias.Índice de masa corporal para la edad. El índice de masa corporal es larelación entre el peso (en kilos - Kg) y la longitud en posiciónrecostada o la estatura en posición vertical (en metros cuadrados -m2). Para tener en cuenta la diferencia entre la longitud y la estatura,el criterio utilizado para construir los patrones del índice de masacorporal para la edad fue diferente del descrito para lalongitud/estatura para la edad. Dado que el índice de masa corporal esuna relación en cuyo denominador hay una longitud o estatura elevadaal cuadrado, añadir 0,7 cm a los valores de la estatura ytransformarlos de nuevo una vez ajustados no era factible. La soluciónadoptada fue construir por separado los patrones para los niños demenor edad y para los de mayor edad, basándose en dos conjuntos dedatos con un grupo de edades que coincidían, por encima y por debajode los 24 meses. Para construir el patrón del índice de masa corporalpara la edad basado en la longitud (de 0 a 2 años), los datos sobre lalongitud de la muestra longitudinal y los datos sobre la estatura de lamuestra transversal (de 18 a 30 meses) se combinaron tras añadir 0,7cm a los valores de la estatura. De manera análoga, para construir elpatrón que va de los 2 a los 5 años, se combinaron los datos de laestatura de la muestra transversal y los datos de la longitud de lamuestra longitudinal (de 18 a 24 meses) después de restar 0,7 cm delos valores de la longitud. Así pues, se utilizó un conjunto de datoscomún de los 18 a los 30 meses, a fin de generar los patrones delíndice de masa corporal para los niños de menor y mayor edad. Ladisyunción resultante entre ambos patrones refleja, por tanto,fundamentalmente la diferencia de 0,7 cm entre la longitud y laestatura. Sin embargo, esto no significa que, a una edad determinada,un niño tenga la misma puntuación z del índice de masa corporal parala edad basado en la talla y en la estatura, ya que esto esmatemáticamente imposible dada la naturaleza de la relación del índicede masa corporal.Antes de construir las curvas del índice de masa corporal para la edadbasadas en la longitud, fuenecesaria una transformación de potenciade la edad similar a la descrita para los demás patrones basados en laedad. Para el índice de masa corporal para la edad basado en laestatura no se necesitó ninguna transformación de este tipo. Lospatrones del índice de masa corporal para la edad de la OMS basadosen la longitud y en la estatura no se solapan, es decir, el intervalobasado en la longitud termina a los 730 días, y el intervalo basado enla estatura comienza a los 731 días. El ajuste del spline cúbico se logrócon diversos grados de libertad para los patrones basados en la
  25. 25. longitud con respecto a los patrones basados en la estatura, así comopara las curvas finales de los niños con respecto a las de las niñas.Aspectos técnicos de los patrones. El método utilizado para construirlos patrones de la OMS se basó por lo general en la distribución Box-Cox-power-exponential, y los modelos definitivos seleccionados sesimplificaron según el modelo LMS. En consecuencia, en el cálculo delos percentiles y las puntuaciones z para estos patrones se utilizanfórmulas basadas en el método LMS.Sin embargo, se impuso una restricción a todos los indicadores a fin depermitir la derivación de percentiles únicamente en el intervalocorrespondiente a las puntuaciones z entre -3 y 3. El motivo de ello esque los percentiles que están más allá de +3 SD no varían debido a loscambios en las puntuaciones z equivalentes. La pérdida que se añade aesta restricción es pequeña, ya que el ámbito de inclusión correspondea los percentiles entre 0,135 y 99,865.Los indicadores basados en el peso presentaban distribucionesdesviadas hacia la derecha. Si se modela correctamente, la asimetríahacia la derecha conlleva que las distancias entre las puntuaciones zpositivas aumenten progresivamente cuanto más lejos están de lamediana, mientras que las distancias entre las puntuaciones znegativas disminuyen progresivamente. El método LMS ajusta losdatos asimétricos adecuadamente utilizando una distribución Box-Cox-normal, que sigue los datos empíricos exactamente. Sin embargo, elinconveniente de ello es que los puntos externos de la distribución seven fuertemente afectados por los puntos de los datos extremos,incluso cuando hay muy pocos. Así pues, se utilizó una aplicaciónrestringida del método LMS para la construcción de los indicadores dela OMS basados en el peso, limitando la distribución Box-Coxnormal alintervalo correspondiente a las puntuaciones z para las que se disponíade datos empíricos (es decir, entre -3 SD y 3 SD). Más allá de estoslímites, la desviación típica a cada edad (o longitud/estatura) se fijó ala distancia entre ±2 SD y ±3 SD, respectivamente. Este enfoque evitahacer suposiciones sobre la distribución de los datos más allá de loslímites de los valores observados.Aspectos epidemiológicos de los patrones. Tal como se preveía, existenimportantes diferencias con el patrón del NCHS/OMS que varían segúnla edad, el sexo, la medida antropométrica y la curva específica depercentiles o de puntuaciones z. Las diferencias son especialmenteimportantes durante el primer año de vida. El retraso del crecimientoserá mayor a lo largo de la infancia si se evalúa utilizando los nuevospatrones de la OMS, en comparación con el patrón del NCHS/OMS.El patrón de crecimiento de los niños alimentados con leche maternadará lugar a un aumento sustancial de los índices de insuficienciaponderal durante los primeros seis meses de vida y una disminución a
  26. 26. continuación. En cuanto a la emaciación, la principal diferencia seproduce durante el primer año de vida, cuando los índices deemaciación serán notablemente más altos al utilizar los nuevospatrones de la OMS. Con respecto al sobrepeso, la utilización de losnuevos patrones de la OMS conllevará una mayor prevalencia, quevariará en función de la edad, el sexo y la situación nutricional de lapoblación estudiada.Los patrones de crecimiento presentados en este informe proporcionanuna herramienta técnicamente robusta que representa la mejordescripción del crecimiento fisiológico para los niños menores de cincoaños. Estos patrones describen el crecimiento normal en la primerainfancia bajo condiciones ambientales óptimas y pueden utilizarse paraestudiar a los niños de cualquier lugar, independientemente de laetnia, la situación socioeconómica y el tipo de alimentación.PATRONES DE CRECIMIENTOEL CRECIMIENTO NORMALConsideremos el proceso de crecimiento normal previamente a revisarsus variaciones y anomalías. Todos iniciamos la vida más o menos dela misma estatura y al final algunos alcanzamos a ser altos y otrospequeños. La mayoría de nosotros concordamos con la misma figurade nuestros padres - las características que un niño hereda reflejaránaquéllas de los padres.Un bebé mide alrededor de 50 cm. al nacimiento (mas menos 2 cm.) ycrecerá unos 25 cm. durante el primer año, para alcanzaraproximadamente 75 cm. al 1 año de edad. Durante el segundo año devida, el crecimiento es la mitad de rápido, para que a los 2 años deedad, mida 87,5cm. de talla. De 2 años hasta aproximadamente 12años de edad, el niño crecerá a una velocidad constante de 5 a 6 cm.por año. El estirón de crecimiento en la adolescencia empieza a los 11años en las muchachas y 13 en los muchachos. Este estirón decrecimiento de puberal normalmente dura 2 años y se acompaña deldesarrollo sexual. El crecimiento cesa entre 16 y 18 años de edad,cuando los cartílagos de crecimiento en los extremos de los huesos, sefusionan. La talla adulta de una persona es determinada por muchosfactores, incluida la estatura de su o sus padres, la edad a que empiezala pubertad así como la extensión y vigor del estirón de crecimientopuberal. Una radiografía de la mano o rodilla permite evaluar lamadurez de los huesos (la edad osea) y estimar cuánto resta de supotencial de crecimiento.
  27. 27. Patrones de Crecimiento Normal pero InusualesLas variaciones del modelo usual de crecimiento pueden ocurrir ytodavía pueden estar dentro del rango de normal. Algunos niños sonmás altos que lo esperado a una edad dada, y algunos son más bajos.Los padres están a menudo interesados cuando sus niños son másbajitos que sus pares que cuando son más altos, aunque al serevaluados la mayoría de los niños pequeños caen dentro del rangonormal de altura.Muchos niños son pequeños porque ellos han heredado la talla corta desus padres. Aunque las poblaciones en general son más altas que enlas generaciones anteriores, habrá siempre individuos saludables cuyaaltura estará en la parte baja del rango normal. Esto se llama la tallacorta familiar.Una variante común del modelo de crecimiento usual ocurre cuando unniño es más bajo que el promedio durante la mayor parte de su vida,además inicia tardíamente la pubertad. Esta condición se llamaretraso constitucional de crecimiento con adolescencia tardía omaduración retrasada. Los adolescentes buscan asistencia médica paraesta condición, aunque no es seguro que sea más común entre losvarones. Estos niños generalmente son los más pequeños entre suspares. Un niño 10-años con esta condición puede tener la talla de unode 7-años; de la misma manera, su edad ósea y el potencial decrecimiento también será similar al de uno de 7-años. Los niños conretraso de crecimiento constitucional en etapas tempranas son maspequeños que sus pares, pero continúan creciendo luego a un tasalenta pero normal de crecimiento. Ellos iniciarán la pubertad 2, 3 oincluso 4 años después que otros niños de su edad, pero tendrá unestirón de crecimiento normal y acabarán siendo tan altos como suspadres. No es raro para este modelo de crecimiento aparecer en lasfamilias – en las cuales a menudo un padre no recuerda haber tenidosu estirón de crecimiento o empezó a afeitarse mucho después queotros muchachos de su edad o, una madre recuerda haber presentadosu menarca tardíamenteEste tipo de retraso de crecimiento puede crear tensión para un niño.Puede acelerarse el ritmo natural de crecimiento con una dosis baja dehormonas sexuales (testosterona o estrógeno), aunque existe el riesgode acelerar con esto el cierre de los cartílagos de crecimientoprovocando una estatura adulta ligeramente más corta. Estánhaciéndose estudios para determinar los efectos físicos y psicológicosde tratamiento de la hormona somatotrópica en los niños con retrasode crecimiento constitucional severo; no se conocen los resultados deestos estudios todavía.
  28. 28. Un segundo tipo de crecimiento normal, pero raro, es el de la niña muyalta. Esto no resulta una sorpresa para padres muy altos cuyos niñoscrecen rápidamente y son más altos que otros niños. Algunasmuchachas se sienten incomodas al ser 15 a 18 cm. mas altas que susamigas. Ésta es una cuestión individual; algunas niñas sienten que esuna ventaja y disfrutan su altura, mientras otras se intimidan eintentan esconderla.La talla adulta puede predecirse en base a una radiografía de edadósea y mediciones sucesivas de su talla. Si una predicción de tallahecha antes de 12 años indica que una muchacha será muy alta, ellapuede tratarse con una dosis elevada de hormonas femeninas. Estashormonas adelantarán la pubertad y acelerarán el cierre de loscartílagos de crecimiento de los huesos, para que la nila termine máspequeña de lo que ella habría podido ser de otra manera. Estashormonas pueden tener efectos indeseables, por lo que existediscrepancia sobre la seguridad y efectividad de este tratamiento.LOS MODELOS DE CRECIMIENTO ANORMALESLa Mala Nutrición y las Enfermedades SistémicasHay muchas enfermedades y desórdenes que pueden causar estaturacorta y fracaso de crecimiento. Una dieta equilibrada con las calorías yproteínas adecuadas es esencial para el crecimiento. Las deficienciasnutricionales causarán disminución del crecimiento. Hay variosdesórdenes intestinales que pueden llevar a la absorción pobre decomida. Los niños con estas condiciones pueden tener doloresabdominales y heces de aspecto extraño tanto en su apariencia comoen el olor. El tratamiento de estas condiciones involucra a menudodietas especiales.Las enfermedades renales, pulmonares y cardiacas afectan elcrecimiento como resultado de la utilización inadecuada de nutrientes oacumulación de productos de desecho y las substancias indeseables enel organismo. Los niños con la diabetes, crecen despacio,particularmente cuando la glucosa sanguínea no se mantiene cercanael rango normal.Cualquier enfermedad severa, no tratada o pobremente controladopuede tener un efecto adverso en el crecimiento al igual que estadosseveros de tensión, abandono o trauma emocional también puedencausar el fracaso de crecimiento.El crecimiento normal se reasume después de que la condición se hatratado.
  29. 29. Las Alteraciones óseosFormas de estatura corta extrema son causadas por la formación ycrecimiento anormal de cartílago y hueso. Los niños con un displasiaósea, o condrodistrofia, son pequeños y de proporciones anormales coninteligencia normal, puede ser heredado, o no. Las causas subyacentesde la mayoría de estos displasias óseas no son conocidas, aunque setrabaja para identificar los mecanismos genéticos y bioquímicos queestán involucrados. La forma mas conocida es la de Acondroplasia,cuyo trastorno es manejado actualmente con procedimientos dealargamiento de los huesos largos con resultados verdaderamenteexitosos. Socialmente las personas de talla corta pueden beneficiarsede las alternativas que su agrupación y las consideraciones que lasociedad en general hace al respecto11.Retardo del crecimiento intauterinoAlgunos recién nacidos son pequeños y cuando el embarazo acabaantes que lo usual12, el bebé es prematuro. En cualquier caso sereconoce como Peso Bajo al Nacimiento (PBN) un peso inferior a 2.500gramos al momento de nacer13, independientemente de la edadgestacional14. Algunos bebes a pesar de haber tenido la oportunidad decrecer dentro del útero, son pequeños y pesan menos que lo quedeberían según su edad gestacional. Esta limitación al crecimientonormal dentro del útero se llama Retardo del crecimiento deintrauterino.Esta condición puede ser el resultado de un problema con la placenta,una infección viral, especialmente rubéola, citomegalovirus,herpesvirus también, toxoplasmosis, sífilis durante el embarazo quepuede afectar la placenta o al feto. A veces la causa de esta condiciónno puede identificarse. Algunos de estos niños permanecerán pequeñosa lo largo de la vida, mientras otros pueden alcanzar el tamaño normal.Sindrome de TurnerEs causa de estatura corta en las mujeres y es por ausencia de uno delos dos cromosomas X. Los cromosomas en el núcleo de cada célulacontienen el material genético que determina las características de laherencia. Los hombres tienen un cromosoma X y un Y, mientras quelas mujeres tienen dos cromosomas X. En las niñas con Síndrome deTurner, uno de los cromosomas X está deformado o ausente. Esto11Las Personas Pequeñas de América son una organización que mantiene las oportunidades el tal contacto. Másinformación puede obtenerse escribiendo a LPA, P.O. Box 9897, Washington, DC 20016.12Duración normal del embarazo 40 +/- 2 semanas13SISVAN – MSP 199114Semanas de vida intrauterina, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación de la madre
  30. 30. produce talla corta - raramente alcanzan 1,50 metros de talla - yovarios poco desarrollados, con inteligencia normal. El Síndrome deTurner puede sospecharse debido a la presencia de ciertos rasgosfísicos15, pero el crecimiento pobre a veces es la única señal. Estacondición se diagnostica mediante el cariotipo y la determinación de lacromatina de Barr. Se ha conseguido éxito con el reemplazo de lashormonas ováricas que permiten el desarrollo normal de lascaracterísticas sexuales femeninas, además a partir de los 9 años, sepuede administrar hormona del crecimiento biosintetica para mejorarla talla, aunque estudios a largo plazo todavía están desarrollándose.La Pubertad precozEste problema es más común entre las niñas que en los niños e incluyedesarrollo temprano de características sexuales adultas. Los niños conprecocidad sexual crecen rápidamente y son inicialmente altos para suedad, pero sus huesos también maduran rápidamente, por lo que ellosdejan de crecer a una edad temprana y son pequeños cuando adultos.La causa es a veces un tumor o patología ovárica, de las glándulassuprarrenales, de la glándula hipófisis o del cerebro. En estos casos, eltratamiento quirúrgico o por irradiación del tumor o tratamiento de laenfermedad con LHRH sintética puede interrumpir el desarrollo sexualrápido y puede mejorar la altura adulta.La Deficiencia de la Hormona tiroideaLa deficiencia de la hormona tiroidea produce crecimiento lento asícomo limitaciones físicas y mentales, puede estar presente alnacimiento o puede presentarse cualquier momento durante laniñez o más tarde en la vida. Es muy importante tratar elhipotiroidismo rápidamente, porque puede causar daño permanente alas células del cerebro en crecimiento. Con el diagnóstico temprano y eltratamiento d reemplazo continuo, estos niños crecen y desarrollannormalmente.La Deficiencia de Hormona del CrecimientoAunque muchas hormonas trabajan para estimular el crecimientonormal, la hormona del crecimiento o somatotrópica es la másimportante. Se produce en la hipófisis localizada en el cerebro bajo elhipotálamo. Los niños con deficiencia de la hormona somatotrópicacrecen despacio, pero tienen proporciones corporales normales. Sintratamiento16, muy pocos alcanzarían 150 centímetros de talla en laedad adulta.15Edema de miembros inferiores al nacimiento, torax en escudo, pterigium colli, hipertelorismo, coartaciondel a aorta, como lo mas llamativo del Síndrome de Turner16Hormona somatotrópica humana biosintetica, producida por la tecnología de ADN recombinante, está disponible parael tratamiento de deficiencia de la hormona somatotrópica.
  31. 31. La Estatura Alta AnormalLa mayoría de los niños altos tienen los padres altos y son saludables ynormales, pero hay algunas condiciones médicas que causan estaturaalta anormal como el tumor de la hipófisis y algunas condicionesgenéticas como los síndromes de Marfan y de Klinefelter.En general, tanto los niños altos, como los niños bajos, puedendestacar entre sus compañeros de clase y presentar estrés y malestardebido a su tamaño. Parecen a menudo más viejos de lo que son, y losadultos pueden esperar demasiado de ellos. Es importante para lospadres y maestros ser conscientes de la tensión que estos niñospueden experimentar como resultado de parecer diferentes a suspares.PREDICCION DE LA TALLA FINAL.EL METODO TW2 (TANNER & WHITEHOUSE17)Complementariamente al conocimiento de algunos aspectos del patrónde crecimiento normal y anormal, es conveniente reconocer el métodode predicción de la talla final de un individuo, presente en el arsenalmedico desde la década de los 70, pero aun vigente y considerado elmas utilizado, como lo explica la existencia agotada del libro18con sumetodología y la reafirmación de su utilidad en marzo de 200719,20.Edad Ósea es una forma descriptiva del grado de maduración de loshuesos delos niños. Dado que las personas crecen desde la vida fetal, através d la niñéz, la pubertad, y finaliza su crecimiento como adultojoven. Los huesos del esqueleto cambian en forma y tamaño. Estoscambios pueden ser vistos en los Rx. La “edad ósea” de un niño es laedad en la cual los niños tal estadio de maduración ósea. La suma dela edad ósea y la talla actual pueden ser usadas para predecir su tallade adulto, con mayor o menor precisión de acuerdo al métodoutilizado.A medida que un niño crece las epífisis se calcifican y se evidencian enmayor grado en manos y pies por el número de huesos que loscomponen, lo que se evidencia mediante los Rx. Los esteroides17MichaelTanner, R H Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein. Assessment of SkeletalMaturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). Institute of Child Health . London 1983.18PREDICCIÓNTALLAHEIGHTPREDICTIONAmazon_com Assessment of Skeletal Maturity andPrediction of Adult Height (Tw2 Method) Books J_ M_ Tanner.htm AGOTADO19Joss EE, Temperli R,Mullis PE.Adult height in constitutionally tall stature: accuracy of five different heightprediction methods. Arch Dis Child. 1992 Nov;67(11):1357-6220Bertaina C, Stasiowska B, Benso A, Vannelli S.Is TW3 Height Prediction More Accurate than TW2?Preliminary Data Horm Res. 2006 Nov 27;67(5):220-223
  32. 32. sexuales incrementan durante la pubertad y aceleran la maduraciónósea, acercándose al tamaño y características deloshesos adultos. Lasrestantes porciones cartilaginosas de los huesos se vuelvan cada vezmas delgadas y se van obliterando ”se cierran” y no habrá mayorestiramiento d los huesos en el futuro. Una pequeña porción decrecimiento espinal concluye el crecimiento adolescente.Los Endocrinólogos Pediatricos son los médicos que mas solicitan Rx deedad ósea para evaluar el avance o detención del crecimiento ydesarrollo físico.MétodosEl método más común de evaluación de edad ósea se basa en una Rxde dedos, mano y muñeca izquierda. Fácilmente se toma una Rx demano con escasa irradiación y muestra muchos huesos en un solovistazo. Los huesos pueden compararse con atlas estandarizados comoel clásico de "Greulich and Pyle"Un método más complejo fue desarrollado por Michael Tanner, R HWhitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein basadoen Rx de manos y se denominó "TW2" método. Un atlas basado en lamaduración de la rodilla también ha sido compilado para el efectoPredicción de tallaSe han compilado estadísticamente los valores asignados a cadaestadio de maduración visible en Rx de mano y muñeca, que sepueden relacionar directamente con el porcentaje de crecimientorestante a partir de una edad ósea. Se usa tablas para mujeres yhombres por separado dada la diferencia del tempo de crecimientodurante la pubertad, así mismo se hacen diferencias específicas paralos casos de maduración ósea muy adelantada o muy retrasada.Existen las tablas de Bayley-Pinneau incluidas como apéndice del atlasde Greulich and Pyle.De una radiografía de mano y muñeca izquierda como la que semuestra a continuación, se puede calcular la edad ósea, de estaestimación junto con otras piezas de información como la edadcronológica, la talla, la velocidad de crecimiento, el sexo, la menarca sepuede obtener la talla final mediante la aplicación de ecuacionesdesarrolladas para este propósito.
  33. 33. Rx de mano y muñeca de una niña de 9 años. Su edad óseacorresponde a 8 años.En la siguiente ilustración se puede observar la variación demaduración ósea en un solo hueso de la mano (dedo III de la manoizquierda), a cada uno de cuyos estadios se le asigna un valor el cualsumado a los de otros huesos considerados dentro del métodoevaluatorio TW2 (epífisis de cubito y radio, metacarpianos, falanges yeventualmente del carpo), dan un valor que corresponde a la edadósea en una tabla estadísticamente definida para el efecto.
  34. 34. Desarrollo de las falanges distal y media del dedo III. Izq.Arriba es un bebe, Der. Abajo a los 19 años. Progresivamentedesde la predominancia cartilaginosa hasta la fusion de loscomponentes cartilaginosos.En algunas condiciones de crecimiento atípico, la predicción de talla esmenos certera, como ejemplo los niños que nacen pequeños y semantienen pequeños después del nacimiento, en este caso la edadósea es un pobre predictor de la talla adulta21.Aplicaciones clínicas de las lecturas de edad óseaUna edad ósea avanzada o retrasada no siempre es indicativa decrecimiento patológico o enfermedad. Paradojicamente, la EO puedemantenerse normal en algunos casos de crecimiento anormal. Losniños no mantienen el mismo “tempo de maduración”. Al igual queexiste una muy amplia variación poblacional en el momento de perderlos dientes o de la menarca, la EO de un niño sano puede estar un añoo dos adelantada o retrasada.Una EO „adelantada es común cuando un niño tiene elevaciónprolongada de los niveles de sus esteroides sexuales, como sucede enla pubertad precoz o hiperplasia adrenal congénita. La EO se encuentralevemente adelantada con la adrenarquia prematura, cuando el niñotiene sobrepeso desde edades muy tempranas o cuando es portador deuna lipodistrofia. EO esta significativamente adelantada en sindromes21M. Niemeijer, B. van Ginneken, C. Maas, F.J.A. Beek, M.A. Viergever, "Assessing the Skeletal Age From a HandRadiograph: Automating the Tanner-Whitehouse Method", in: SPIE Medical Imaging, Editor(s): M. Sonka, J.M.Fitzpatrick, SPIE, 2003, vol. 5032, pp. 1197-1205.
  35. 35. geneéticos que cursan con macrosomía o crecimiento exagerado, talescomo [Sotos sindrome], [Beckwith-Wiedemann sindrome] y [Marshall-Smith sindrome].La maduración ósea esta “retrasada” en caso de una variación normaldel crecimiento denominada “Retraso constitucional del crecimiento ypubertad”, pero el retardo también puede acompañar a deficiencias delcrecimiento debidas a deficiencia de la hormona del crecimiento y/ohipotiroidismo, así como por deprivación social22.Una observación reciente, me ha permitido determinar que elincremento de la EO y su condición de determinante de la predicción dela talla final, puede estar condicionada a patrones de maduración quetienen características individuales, de ahí que la expectativa decrecimiento calculada para un individuo puede diferir de una edad aotra, en el caso que me concierne, he encontrado un incremento rápidode la edad ósea duplicando al incremento de la edad cronológica sin elincremento de talla correspondiente. Esto plantea la hipótesis de unamaduración ósea acelerada sin el incremento estaturalcorrespondiente.BIBLIOGRAFIA1. INEN. Metrología. DECRETO 1456. 1973-12-28.2. Criterios de Diagnóstico y Tratamiento. Lejarraga, H. et al. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. 1986.3. Hinojosa, M. Romero, R. López R. Indices e Indicadores Antropométricos.Modulo I.Unidad 2. FASBASE-DIRECCION DE FOMENTO/MSP. Quito. 19984. De Palma, V. et al ―Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas Y Para La Estandarización Del PersonalDe Salud‖. INCAP. 19975. Frisancho, A. New Norms Of Upper Limb Fat And Muscle Areas For Assessment Of Nutritional Status. AmericanJournal of Nutrition 34: 2540-2545. USA.1981.6. Cusminsky, M. et al. Estudio Longitudinal Del Crecimiento Y Desarrollo Del Niño En La Plata. Buenos Aires.1976.7. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Varios Autores. Manual De Normas Para La Atención Materno Infantil.Quito. 19888. WHO. Nutritional Status of Populations - A manual on AnthropometriCrecimientoAppraisal of Trends. WHO. Doc.No. Nutr/70.129. Geneva. 19709. Keller, W. et al. Anthropometry in Nutritional Surveillance: A Review Based on Results of the WHO CollaborativeStudy on Nutritional Anthropometry. NUTRITIONAL ABSTRACT REVIEW., 46, 591-609. 197610. Gomez, F. et al. Malnutrition In Infancy And Childhood With Special Reference To Kwashiorkor. ADVANCESIN PEDIATRICS. Chicago USA. 195511. Geissler, C. and Miller, D. Problems In The Use Of Weight For Height Tables. NUTRITION, 115, 1546-1549.12. Waterlow, J.C. Buzina, R. Keller, W. et al. The Presentation And Use Of Height And Weight Data For ComparingThe Nutritional Status Of Groups Of Children Under the Age Of Ten Years. BULLETIN WHO, 55, 489-498.Geneva.197713. Tanner, JM. Whitehouse RH. Et al. Assessment Of Skeletal Maturity And Prediction of Adult Height. 2ndEdition.London. 198314. Hinojosa, M. Carrillo, M. y Veloz, P. Manual Operativo Del Sistema De Informaciónm Nutricional. DIRECCIONNACIONAL DE NUTRICION/MSP. Quito. 199322Voss, Mulligan & Betts. Short stature at school entry — an index of social deprivation? (The Wessex Growth Study).Child: Care, Health and Development. Volume 24 Issue 2 Page 145 - March 1998. Doi:10.1046/j.1365-2214.1998.00051.x, Volume 24 Issue 2
  36. 36. 15. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World HealthOrganization, 200616. M. Niemeijer, B. van Ginneken, C. Maas, F.J.A. Beek, M.A. Viergever, "Assessing the Skeletal Age From a HandRadiograph: Automating the Tanner-Whitehouse Method", in: SPIE Medical Imaging, Editor(s): M. Sonka, J.M.Fitzpatrick, SPIE, 2003, vol. 5032, pp. 1197-1205.17. MichaelTanner, R H Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein. Assessment of SkeletalMaturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). Institute of Child Health . London 1983.18. 1PREDICCIÓNTALLAHEIGHTPREDICTIONAmazon_com Assessment of Skeletal Maturity and Prediction ofAdult Height (Tw2 Method) Books J_ M_ Tanner.htm AGOTADO19. 1Joss EE, Temperli R,Mullis PE.Adult height in constitutionally tall stature: accuracy of five different heightprediction methods. Arch Dis Child. 1992 Nov;67(11):1357-6220. 1Bertaina C, Stasiowska B, Benso A, Vannelli S.Is TW3 Height Prediction More Accurate than TW2?Preliminary Data Horm Res. 2006 Nov 27;67(5):220-223

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