Rectocolitis ulcerativa

RECTOCOLITIS ULCERATIVA
ACTUALIZACIÓN
—República Bolivariana de Venezuela
Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis E. Anderson”
Postgrado de Gastroenterología
Dra. Luz Alejandra Lizcano C.
Residente segundo año

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS INDETERMINADA

RECTOCOLITIS
Condición inflamatoria crónica inmuno-
mediada que afecta intestino grueso,
generalmente con compromiso de recto y
grados de afectación variable en
dirección proximal.
1. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis. Am J Gastroenterol 2019;114:384–413.February 22, 2019

Países industrializados.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 1,2-20,3 /100000 hab.
Prevalencia 7,6-245/100000 hab.
Distribución bimodal:
15-30años, 50-80 años.
Suramérica 0,08-100000 hab.
Hombre = Mujer

FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS AUTOINMUNIDAD AMBIENTE MICROBIOTA
8-14% Historia familiar
Familiar 1er grado: 4+
CDH1, HNF4A
Tabaquismo: Relación inversa.
Dieta occidental.
Apendicectomía
Fármacos
1. M. Gajendran et cols. A Comprehensive review and update on ulcerative colitis. 2019 https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2019.02.004
1. 2. R. Porter et cols. Ulcerative Colitis: Recent advances in the undersatanding of disease pathogenesis. F1000Research 2020, 9(F1000 Faculty Rev):294 Last updated: 27 APR 2020

FISIOPATOLOGÍA
1. R. Porter et cols. Ulcerative Colitis: Recent advances in the undersatanding of disease pathogenesis. F1000Research 2020, 9(F1000 Faculty Rev):294 Last updated: 27 APR 2020
2. R. Ungaro et cols. Ulcerative Colitis. The Lancet. 2017. 389: 1756–70. http://dx.doi.org/10.1016/

NATURAL 15%
Presentación
Severa
60%
Atenuación
sintomatología
5 a : 1 9 %
1 0 a : 2 8 %
Progresión
proximal
10%
Cambia diagnóstico
A Enf. Crohn
5 a : 1 1 %
1 0 a : 1 5 %
Riesgo de
Cirugía
5%
Patrón
continuo
1, Ungaro R et cols. Ulcerative colitis. Lancet 2017; 389:1756-70. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32126-2.
2, F. Magro et al. ECCO Guideline/Consensus Paper/Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670
HISTORIA

HISTORIA CLÍNICA
SINTOMATOLOGÍA
EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
BIOMARCADORES ESTUDIOS
ENDOSCÓPICOS
ANATOMÍA PATOLOGÍCA
MÉTODOS DE IMAGEN
Rx ABDOMEN SIMPLE
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
COLITIS ULCERATIVA
AINES
CESE DE TABACO.
INFECCIONES INTESTINALES
PRECIPITANTES

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DIARREA CON SANGRE/MOCO
RECTORRAGIA
TENESMO RECTAL
URGENCIA
PÉRDIDA DE PESO
HIPOREXIA
DOLOR ABDOMINAL

CLASIFICACIÓN DE
PROCTITIS COLITIS IZQUIERDA COLITIS EXTENSA
30-60% 16-45% 15-35%
RECTORRAGIA, TENESMO,
URGENCIA, INCONTINENCIA FECAL
PROCTITIS + DIARREA, DOLOR
ABDOMINAL
COLITIS IZQUIERDA + FIEBRE,
FATIGA, ASTENIA
C R I S I S
Manifestaciones sistémicas, fiebre,
pérdida de peso, taquicardia, náuseas y
vómito.

EXAMEN
FÍSICO
FIEBRE
TAQUICARDIA
DISTENSIÓN/
SENSIBILIDAD ABDOMINAL
VARIABLE SEGÚN SEVERIDAD Y
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. 1. F. Magro et al. ECCO Guideline/Consensus Paper/Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670

MANIFESTACIONES sistémicas
Hepatobiliar
Colangitis
esclerosante
primaria
5% con cu
75% cep: + cu
ocular
Epiescleritis
Escleritis
Uveítis
Iritis
Conjuntivitis
%
osteomuscular
Artritis periférica
Espondilitis
anquilosante
Sacroilitis
%
Cutáneo
Eritema nodoso
Pioderma
gangrenoso
Estomatitis
aftosa
%
1. Guía practica Clínica Venezolana sobre Enfermedad in
2. DeRoche T et cols. Gastroenterology Report 2 (2014) 178–192, doi:10.1093/gastro/gou031

LABORATORIO
HEMATOLOGÍA COMPLETA
Anemia, leucocitosis, trombocitosis
QUÍMICA SANGUÍNEA
Hipoalbuminemia.
Pruebas de funcionamiento hepático: CEP
MARCADORES INFECCIOSOS
E Escherichia coli (E. coli O157:H7),
Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Clostridium difficile.
MARCADORES SEROLÓGICOS
ASCA: 1% (Negativo -)
p-ANCA: 70% (Positivo +)
MARCADORES INFLAMATORIOS
PCR
VSG
LACTOFERRINA, CALPROTECTINA FECAL
25% VALOR
NORMAL
1. Guía practica Clínica Venezolana sobre Enfermedad inflamatoria intestinal. 2013
SENSIBILIDAD
55,3%

No hay
utilidad
Sólo
si hay
síntomas
Sólo si
diagnóstico
diferencial con
Enfermedad
Crohn.
COLONOSCOPIA
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
ENTEROSCÓPIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS
1. Guía practica Clínica Venezolana sobre Enfermedad inflamatoria intestinal. 2013
GOLD
ESTANDAR

1. Lee JM et al. Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease. Clin Endosc 2016;49:370-375
2. F. Magro et al. ECCO Guideline/Consensus Paper/Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670
ILEOCOLONOSCOPIA

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
NÍNGUNO ESPECÍFICO
LEVE MODERADA

.
MODERADA
SEVERA
Biopsias: (2 x segmento)
Íleon terminal
Colon Ascendente.
Transverso
Descendente
Recto

ÍNDICES
ENDOSCÓPICOS

5% SIN COMPROMISO
RECTAL
PARCHE CECAL
LESIÓN
APENDICULAR
75%
ILEÍTIS POR
REFLUJO
20%
ASOCIACIÓN CON CEP

ANATOMÍA
PATOLOGÍCA
HALLAZGOS
• Críptitis
• Abscesos crípticos.
• Linfoplasmocitosis basal.
• Depleción de mucina citoplasmática
• Células de Paneth en colon izquierdo
• Distorsión de las criptas.
• Atipias reactivas.
2. Chang M et cols. nterventional Inflammatory Bowel Disease: Endoscopic Management and Treatment of Complications. 2018
ECCO: 75% DE LOS CASOS
- Distorsión arquitectural severa.
- Inflamación transmucosal severa continua.
- Disminución de la densidad críptica.
- Ausencia de granulomas.

ÍNDICES DE ACTIVIDAD
Truelove and WiTts
LEVE MODERADA SEVERA
DEPOSICIONES CON
SANGRE/DIA
<4 5 >6
Frecuencia cardiaca <90 <90 >90
Temperatura (°T) <37,5 <37,5 >37,5
Hemoglobina (g/dl) >11,5 >10,5 <10,5
VSG (mm/h) <20 20-30 >30
Pcr (mg/L) NORMAL <30 >30

MONTREAL

MAYO SCORE

American Collegue of Gastroenterology

COMPLICACIONES
PERFORACIÓN
AGUDA
HEMORRAGIA
MEGACOLON
TÓXICO
COLITIS
FULMINANTE CÁNCER
Riesgo 3,7%

Pérdida de Haustras, Pseudopólipos.
Contraindicado durante la fase activa.
RX COLON POR ENEMA
SIGNO “THUMB-PRINTING”
SIGNO “LEAD- PIPE”
Megacolon tóxico
RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN
01
02
03
04
Estudios de imagen
M. Gajendran, P. Loganathan and G. Jimenez et al., A comprehensive review and update on ulcerative colitis„ Disease-a-Month
E. Antonelli et al. Ultrasonographic assessment of colonic wall in moderate–severe ulcerative colitis: Comparison with endoscopic findings. Digestive and Liver Disease 43 (2011) 703– 706
Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 52428
Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 6202
Engrosamiento de pared >4mm
Hipervascularidad de la pared.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Engrosamiento de pared >8mm
Pérdida de Haustras
TAC ABDOMEN
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 16054

TRATAMIENTO
MANTENIMIENTO
INDUCCIÓN
Disminuir inflamación
Inducción rápida de la remisión
Curación mucosal sostenida.
Reducir uso de esteroides,
hospitalización y cirugía.
Evitar complicaciones
Patrón
severidad Extensión PRONÓSTICO

5- AMINOSALICILATO
(5-ASA)
OPCIONES DE TRATAMIENTO
INMUNOMODULADORES
ANTI- FACTOR NECROSIS
TUMORAL (TNF)
SULFASALAZINA: Sulfapiridimina + 5-ASA
MESALAMINA: Múltiples formulaciones.
Tabletas: 500 mg
Granulado: 1gr, 1,5gr, 4 gr.
Tópicos: Supositorios (500mg -1g), Espuma, Enema (1-4gr)
MECANISMO DE ACCIÓN:
• Activa Receptor proliferador activado peroxisome (PPAR).
• Inhibe ciclooxigenasa, lipooxigenasa.
• Inhibe IL-1, 2 y factor de necrosis tumoral.
TIOPURINAS: MANTENIMIENTO (Tardan 2-3 meses)
Azatioprina 2-2,5mg/kg/dia.
6-Mercaptopurina: 1-1,5mg/kg/dia.
Efectos adversos: Leucopenia, alteración perfil hepático,
náuseas.
EFECTOS ADVERSOS:
• Anemia, alteración del perfil hepático (Sulfasalazina).
• Nauseas, cefalea, rash.
AGENTEs ANTI-TNF: INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO EN
SEVERA-MODERADA REFRACTARIA O DEPENDIENTE DE
ESTEROIDES
INFLIXIMAB: VEV
ADALIMUMAB: VSC
GOLIMUMAB: VSC
EFECTOS ADVERSOS:
• Infecciones: TBC, VHB
• Alteración del perfil hepático.

ESTEROIDES
PREDNISONA: 40 mg/día por 1 semana, luego 30 mg/día por 1
semana, luego 20 mg/día por 1 mes, luego reducir 5mg/día/semana.
SÓLO CRISIS
BUDESONIDA MMX: 9 mg/día por 8 semanas.
METIL-PREDNISOLONA: 60 mg en 24 hs (20 mg c/8hs)
HIDROCORTISONA: 100 mg QID
BUDESONIDA (ESPUMA): 2mg/día.
MÁXIMO 8-12 SEMANAS
TÓPICO
PARENTERAL
VIA ORAL
Tripathi K, Feuerstein JD. Drugs in Context 2019; 8: 212572. DOI: 10.7573/dic.212572

OPCIONES DE TRATAMIENTO
INHIBIDORES DE
CALCINEURINA
ANTI-INTEGRINAS
INHIBIDOR JANUS-KINASA
INHIBIDORES CALCINEURINA: INDUCCIÓN
Solo por 3-6 meses.
CICLOSPORINA (VEV, VO), TACROLIMUS
EFECTOS ADVERSOS:
• Alteracion electrolitos: Hiperkalemia, hipomagnesemia.
• Nefrotoxicidad.
• Neurotoxicidad.
ANTI-INTEGRINAS: INDUCCION, MANTENIMIENTO.
Efecto dirigido a intestine. Biológico mas seguro.
VEDOLIZUMAB
EFECTOS ADVERSOS:
• Infecciones respiratorias
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
INHIBIDOR DE JANUS-KINASA: INDUCCIÓN, MANTENIMIENTO.
Aprobado 2018.
TOFACINIB (VO): 5-10mg BID.
EFECTOS ADVERSOS:
• Infecciones: TBC
• Neutropenia.
• Alteración del perfil hepático.

TRATAMIENTO segun extensión
PROCTITIS
5-ASA rectal (Supositorio): 1g/día.
5-ASA rectal + Oral
5-ASA rectal (Supositorio): 1g/día. + Esteroide tópico.
INDUCCIÓN
LEVE-MODERADA
Esteroide tópico: Budesonida (espuma) 2gr/día.
5-ASA rectal (Supositorio): 3 gr/semana
MANTENIMIENTO
1.
2.
3.
4.

COLITIS IZQUIERDA / COLITIS EXTENSA
5-ASA rectal (Enema/espuma): 1-4 g/dia. + 5-ASA oral: >2,4g/día.
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
LEVE-MODERADA
+ Esteroide tópico (Espuma): Budesonida 2g.
Si rectorragia persiste luego de 10-14 días o no alcanza remisión completa en 40 días, manejo de MODERADA
Ó Prednisona: 40 mg/día.
+Agente biológico
5-ASA oral: Dosis >2,4g/día
+ Beclometasona dipriopionato: 5mg/día por 4 semanas, luego alterando semanas por 1 mes adicional.
Ó Budesonida MMX: 9mg/día
40% No
adherencia
1.
2.
3.
4.
Ó Tiopurinas
Ó Biologicos: Anti TNF, anti-integrinas

COLITIS IZQUIERDA/COLITIS EXTENSA
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
MODERADA-severa
Ó Tiopurinas
5-ASA oral: Dosis >2,4g/día
Si no mejora, manejo de GRAVE.
Ó Anti TNF
5-ASA oral: 4,8 g/día + 5-ASA TÓPICO + esteroide Budesonida MMX (Moderada) Ó sistémico (Severo)
Prednisona: 40 mg/día VO.
+ Anti-TNF: Adalimumab, golimumab, infliximab
Ó Anti-integrinas: Vedolizumab
Ó Inhibidor Janus-Kinasa: Tofacitinib
1.
2.
3.
4.
¿TRASPLANTE DE FECAL?

CUALQUIER EXTENSIÓN
INDUCCIÓN
grave
Esteroide endovenoso:
Metilprednisolona: 60 mg en 24 horas (C/8hs).
Hidrocortisona: 100 mg QID
Si no hay mejoria en 3 días, considerar terapia de RESCATE.
Hospitalización
Ó Infliximab
+ inhibidor de calcineurina: Ciclosporina: 2mg/kg/día o Tacrolimus
Cirugía
SEVERA
DEPOSICIONES CON
SANGRE/DIA
>6
Frecuencia
cardiaca
>90
Temperatura (°T) >37,5
Hemoglobina
(g/dl)
<10,5
VSG (mm/h) >30
Pcr (mg/L) >30
Truelove and WiTts
1.
2.
3.
MANEJO POR
GASTROENTERÓLOGO/CIRUJANO
COLORECTAL.
• Terapia hídrica.
• Balance hidroelectrolítico.
• Profilaxis trombosis venosa
profunda.
• Descartar infección CMV,
Clostridioides Difficile.
• Soporte nutricional.
• Hb 8-10 g/ dL.
• Evitar anticolinérgicos, opioides
y AINES.
Si no hay mejoria en 3-4 días de terapia de RESCATE.
MANTENIMIENTO
Tiopurinas monoterapia
Ó Anti TNF: El mismo en monoterapia o asociar tiopurina

CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Recurrencia de la
actividad al reducir
dosis de Prednisona a
10mg/dia luego de
esquema de 3 meses
DEPENDIENTE DE
ESTEROIDES
Sin mejoria luego de
prednisona 40mg/dia x 2
semanas.
Ó esteroide endovenoso
por 1 semana.
REFRACTARIA A
ESTEROIDES
1. TIOPURINAS
2. ANTI-TNF
monoterapia o
combinado
(Infliximab).
3. COLECTOMÍA
1. ANTI-TNF
monoterapia o
combinado
(Infliximab).
2. Vedolizumab.
3. Tacrolimus
4. COLECTOMÍA
REFRACTARIA A
INMUNOMODULADOR
Persiste actividad o
recae pese a uso de
tiopurinas por al menos
3 meses
1. ANTI-TNF
monoterapia o
combinado
(Infliximab).
2. Vedolizumab.
3. COLECTOMÍA
2 . F. Magro et al. ECCO Guideline/Consensus Paper/Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 649–670

ESTRATEGIA
“TREAT TO TARGET”
P r o g r a m a S T R I D E

1. Ungaro R et cols. A Treat-to-Target Update in Ulcerative Colitis: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2019;114:874–883

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
1. Lee et al. BMC gastroenterology (2017) 17:110
2. Rev esp enferm dig 2019:111(10):744-749

MAYO
SCORE
3
MAYO
SCORE
2
MAYO
SCORE
1
MAYO
SCORE
0

COLITIS SEVERA QUE
NO RESPONDE A TTO.
ELECTIVA URGENCIA
MANEJO QUIRÚRGICO
COMPLICACIONES DE
COLITIS FULMINANTE
REFRACTARIA A TTO.
REFRACTARIEDAD A TTO DE
MANTENIMIENTO.
DISPLASIA/CCR NO MANEJABLE
ENDOSCÓPICAMENTE
EMERGENCIA
ELECTIVA: PROCTOCOLECTOMÍA + ANASTOMOSIS BOLSA ILEOANAL
URGENCIA/EMERGENCIA: COLECTOMÍA TOTAL + ILEOSTOMÍA TEMPORAL

POUCHITIS CUFFITIS
Inflamación 1-2 cm de
mucosa rectal remanente
Anastomosis con máquina
autosutura
Rectorragia + Manifestaciones
extraintestinales
5-ASA TÓPICO
Inflamación no específica del
reservorio ileal
Éstasis fecal y
sobrecrecimiento bacteriano en
inmunocomprometido
Fiebre, dolor abdominal,
aumento de frecuencia
evacuatoria, moco o sangre en
heces
TTO: Antibiotico

1. Juliao F. Manejo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal durante la pandemia de COVID-19 Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35.

Am J Gastroenterol 2019;114:874–883. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000183

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