5 obesidad

788 views
692 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
788
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

5 obesidad

  1. 1. SUMARIO Tratamiento farmacológico de la obesidad. Importancia de la patología secundaria a medicamentos. Nuevos principios activos: Agalsidasa α y β, Racecadotrilo. Informaciones de interés: del Sistema Nacional de Salud – Farmacovigilancia: Reevalua- ción de los agentes Vol. 26–No 5- 2002 flebotónicos. – Vacunas antigripales: Compo- Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic sición campaña 2002/2003.Tratamiento farmacológico Galicia Martín I1de la obesidad Simal Antón A2 RESUMEN ABSTRACT La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalen-te en los países desarrollados. Existe una asociación directa Obesity is the most prevalent disease in developed coun-entre el grado de obesidad y la morbi-mortalidad. El coste tries. Its economic costs range between 3% to 8% of the totaleconómico alcanza cifras que suponen del 3% al 8% del coste sanitary cost. There is a direct correlationship between obesitysanitario total en los países desarrollados. and morbidity and mortality. Treatment has to be multidiscipli- El tratamiento se basa en la consecución de un balance nary, based mainly on hypocaloric diet, physical exercise andenergético negativo, a través de una reducción de la ingesta technics of behavioural modifications. Pharmacological treat-con dietas hipoenergéticas, de la realización de ejercicio físico ment can also be used, but only as a help, and never as the onlyy de la modificación de la conducta. El tratamiento fármacoló- approach. Weight lowering drugs can be administrated only ifgico puede utilizarse como apoyo de los anteriores, cuando there is a medical indication, and always under a strict control.éstos han fallado, pero nunca como única medida. Requiere Their use can be considered in obese patients with BMI higheruna estricta indicación y control médico. La posibilidad de su than 30 kg/m2 or of 27 kg/m2 where there are important morbi-prescripción puede considerarse en obesos con un IMC de 30 dity factors associated.kg/m2 ó más, o en aquellos con un IMC de 27 kg/m2 ó más si Unfortunately, although nearly all obese patients lose weightse asocian factores importantes de morbilidad. relatively rapidly at short term, it is rare that they maintain their Desgraciadamente, aunque casi todos los obesos pierden trend over long time.peso de forma relativamente rápida a corto plazo, es raro queesta pérdida se mantenga en el tiempo.PALABRAS CLAVE: Obesidad. Índice de masa corporal. Ano- KEY WORDS: Obesity. BMI Anorexigens. Serotoninergics. Lipa-rexígenos. Serotoninérgicos. Inhibidores de la lipasa. se inhibitors.Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 117-127.INTRODUCCIÓN dividido por el cuadrado de la altura en metros) iguales o superiores a 30 y para el de sobrepeso de 25 a 29.9 (1,2). En España se ha publicado el estudio La obesidad se ha convertido en la enfermedad SEEDO 97 (3), completado posteriormente con elmetabólica más prevalente en los países desarrolla- SEEDO 2000, en el que se recogen los datos dedos (1) . La International Obesity Task Force (IOTF), individuos de 25 a 60 años. Según sus resultados, lala Organización Mundial de la Salud (OMS) y las prevalencia de obesidad (IMC de 30 ó más) de lossociedades científicas, entre ellas la Sociedad Espa- españoles es del 14.5% (13.3% en hombres y 15.7%ñola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en el en mujeres). Estos mismos datos muestran que el 39%Consenso 1996 y en el Consenso 2000, aceptan como de los adultos tienen sobrepeso (IMC de 25 a 29.9)criterio para la definición de obesidad valores para el con lo que la prevalencia global de sobrepeso másíndice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos obesidad es de un 53.3%. Además el 2% tiene un IMC de 35 ó más. Los otros países mediterráneos tienen 1 cifras de prevalencia similares a las nuestras, siendo Médico Residente. 2 Médico Adjunto. éstas menores en el norte, oeste y centro de Europa y Sº Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario «Puerta en Japón, y más altas en el este de Europa y Estados de Hierro». Madrid. Unidos.
  2. 2. Vol. 26–N.o 5-2002 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud118 La obesidad infantil tiene especial trascendencia mg por semana a obesos adultos (7) . Esto representaporque muchos niños obesos seguirán siéndolo al dietas que aporten 1000 a 1500 kcal/día. Las restric-convertirse en adultos. En España, en la población ciones energéticas severas, con dietas muy bajas enmenor de 14 años, la obesidad se ha duplicado en la calorías, consiguen pérdidas de peso más rápidamenteúltima década, pasando del 8% en niños y del 5% en pero no aumentan la tasa de éxito en el mantenimientoniñas, al 17% y 12% respectivamente, en el año 2000. del peso perdido a largo plazo. La obesidad es una enfermedad crónica con reper- La combinación de ejercicio físico y restriccióncusiones negativas para la salud. Existe una asocia- calórica es más efectiva que cualquiera de ambos porción clara y directa entre el grado de obesidad y la separado. Aunque la adición de ejercicio a la dietamorbi-mortalidad (4) . Esta relación se establece por incrementa poco la pérdida de peso en las primerasun aumento de la mortalidad debida a enfermedades fases, parece que es el componente del tratamientocardiovasculares, algunos tipos de cáncer, enfermeda- que más promueve el mantenimiento de la reduccióndes pulmonares y otras. Aunque la hipertensión arte- de peso en el tiempo (7,8).rial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia pueden serefectos biológicos de la obesidad (sobre todo en la de La modificación de la conducta desempeña un papeltipo central o abdominal) y, por tanto, importantes importante en el tratamiento de la obesidad. Con ellacontribuyentes al aumento de mortalidad cardiovascu- se pretende ayudar al obeso a cambiar su actitud frente alar (5), cuando se aísla el valor de la obesidad, median- la comida y sus hábitos alimentarios y de actividadte un análisis multivariante, su relación con la morta- física, así como combatir las consecuencias que selidad se atenúa pero no queda eliminada (6). producen después de una trasgresión dietética (7) . El apoyo psicológico o psiquiátrico puede ser necesario No hay que olvidar los problemas psicosociales cuando existan alteraciones importantes de la perso-que también se asocian a la obesidad como son la nalidad o cuadros ansioso-depresivos relevantes.imagen antiestética, la discriminación y el rechazosocial, la dificultad de relación y, en algunos casos, la Los fármacos son otra de las armas terapéuticaslimitación de la movilidad, de la capacidad de trabajo para el tratamiento de la obesidad. Al tratarse del temao de ocio. central de esta revisión se describirá en detalle más adelante. En diversos países se ha estimado el coste econó-mico de la obesidad. El cálculo incluye, no solo el coste Desgraciadamente, aunque casi todos los obesosdel tratamiento de la obesidad propiamente dicha, sino pierden peso de forma relativamente rápida a cortotambién la proporción correspondiente a las en- plazo, es raro que esta pérdida se mantenga en el tiem-fermedades atribuibles a ella. En España, en 1999 se po. La inmensa mayoría van ganando peso lenta peroha publicado el Estudio Prospectivo Delphi: «Costes inexorablemente, hasta recuperar el de la situaciónsociales y económicos de la Obesidad y sus patologías previa al tratamiento o en algunos casos, superándolo.asociadas» en el que el coste global anual estimado se Existen potentes factores no bien comprendidos quecifró en un 6.9% del gasto sanitario total. A esta cifra tienden a inducir la recuperación del peso perdido. Dehabría que añadir el gasto particular que realizan el todas formas el principal problema no es el peso cor-80% de los obesos tratando de perder peso. poral en sí mismo, si no la morbilidad asociada a las complicaciones metabólicas y éstas pueden mejorarTRATAMIENTO sustancialmente, incluso tras una pérdida moderada de peso (9). Por ello no es preciso ponerse como objetivo El tratamiento ideal de la obesidad es la prevención. alcanzar el peso deseable o normal porque es pocoHabría que dar prioridad a las medidas de salud pública, realista a largo plazo. Combinando dieta y ejercicio concomo el desarrollo de campañas informativas en cuan- tratamientos conductuales pueden conseguirse pérdidasto a alimentación en general, y sobre hábitos alimenta- del 5% al 10% del peso durante un período de 4 a 6rios saludables en particular, y promover y facilitar el meses (7).desarrollo de ejercicio físico a distintos niveles deactividad. El tratamiento quirúrgico, como las técnicas restric- tivas y/o las malabsortivas, pueden producir pérdidas El objetivo del tratamiento es reducir la grasa de peso a largo plazo, pero debe reservarse sólo a pa-corporal induciendo, obviamente, un balance ener- cientes seleccionados que cumplan una serie de con-gético negativo. La reducción de la ingesta debe diciones y con un IMC de 35-40 ó superior, si tienendiseñarse individualmente de forma que permita las complicaciones de riesgo asociadas a la obesidad; y,actividades normales. Un déficit de 500 a 1000 kcal naturalmente, que hayan fracasado reiteradamente losdiarias puede hacer perder alrededor de 500 a 1000 tratamientos no quirúrgicos.
  3. 3. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 26–N.o 5-2002 119TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO en la actualidad están en investigación en diferentes fases clínicas. (Tabla I). Como ya se ha descrito, el tratamiento de la obe-sidad es descorazonador, el 95% recupera su peso a • ANOREXÍGENOSlargo plazo, por ello las investigaciones se dirigen abuscar tratamientos efectivos que se puedan mantener Noradrenérgicosde forma crónica. Son fármacos que actúan a nivel central sobre la El tratamiento farmacológico (figura 1) debe utili- recaptación de neurotransmisores aumentando suzarse como apoyo del dietético y del ejercicio, pero no biodisponibilidad y produciendo una disminución odebe utilizarse nunca como único tratamiento. Requie- supresión del apetito. En los años 50 y 60 se utiliza-re una estricta indicación y supervisión médica. La ron las anfetaminas de forma indiscriminada, poste-posibilidad de su prescripción puede considerarse en riormente con el desarrollo de los tratamientos con-obesos con un IMC de 30 kg/m2 ó más, en los que ductuales y dietéticos se pensó que estos fármacoshaya fallado la dieta, el ejercicio y los cambios con- ofrecían escasos beneficios adicionales. Durante losductuales, o en aquéllos con un IMC de 27 ó más si se 20 años siguientes su uso se redujo de manera espec-asocian factores importantes de morbilidad como dia- tacular. De hecho, entre 1993 y 1996 la Food and Drugbetes, hipertensión, dislipemia, etc, a pesar de otros Administration (FDA) no aprobó ningún fármacotratamientos. nuevo para tratar la obesidad. En la actualidad las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y fenmetra- Los fármacos que son y han sido utilizados en el cina) están proscritas debido a su potencial de abuso ytratamiento de la obesidad se clasifican en los siguien- adicción.tes grupos atendiendo a su mecanismo de acción:fármacos anorexizantes, que disminuyen el apetito ó Posteriormente se desarrollaron otros fármacosaumentan la saciedad, los que disminuyen la absor- adrenérgicos a partir de modificaciones bioquímicasción de nutrientes y los que aumentan el gasto energé- en la estructura de las anfetaminas que disminuyerontico. A éstos hay que añadir numerosas sustancias que su acción central y su poder de adicción sin eliminarlo totalmente. Entre éstos se incluyen la fentermina, die- tilpropión, fendimetracina, benzfetamina, fenilpropa- TABLA I nolamina, fenproporex, clobenzorex y mazindol. La CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA estructura de éste último no tiene relación con las an- EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD fetaminas pero tiene una actividad similar, activando receptores β adrenérgicos y/o dopaminérgicos excepto• ANOREXÍGENOS la fenilpropanolamina que es un α adrenérgico. El másAdrenérgicos: anfetamina, metanfetamina, dietilpropión, fenter- utilizado ha sido la fentermina en combinación con la mina, mazindol, fenilpropanolamina, fenproporex, fenfluramina, retirándose del mercado al asociarse clobenzorex dicha combinación con valvulopatías e hipertensiónSerotoninérgicos: pulmonar (10). Con el uso individual de fentermina noAgonistas serotoninérgicos: fenfluramina, desfenfluramina se han descrito valvulopatías pero si hipertensión pul-Inhibidores recaptación serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina monar (1 l). También la fenilpropanolamina ha sidoInhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: sibutramina retirada del mercado recientemente al asociarse a infar-• INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN tos hemorrágicos en mujeres (12). Con fenproporex yOrlistat clobenzorex se han publicado muy pocos estudios habiéndose descrito algunos casos de hemorragia• TERMOGÉNICOS subaracnoidea con su uso (13). Otros efectos secun-Efedrina darios de los fármacos noradrenérgicos incluyen ner-• PRODUCTOS DIETÉTICOS viosismo, ansiedad, insomnio, sequedad de boca, sudo-Té verde ración, náuseas, estreñimiento, euforia, palpitacionesChitosan e hipertensión arterial.Olestra Los estudios sobre eficacia y seguridad de todos• EN INVESTIGACIÓN los fármacos descritos comprenden 6 meses de trata-Agonistas β3 adrenérgicos miento como máximo y muestran diferencias modera-Dopaminérgicos: bromocriptina das, aunque significativas, de 2 a 10 kg de pérdida deInhibidores del neuropéptido peso, en comparación con placebo. No obstante, a laAgonistas de la colecistoquinina vista de los efectos secundarios descritos, algunos deLeptina ellos graves, ha sido prohibida su comercialización.
  4. 4. Vol. 26–N.o 5-2002 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud120
  5. 5. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 26–N.o 5-2002 121Fármacos serotoninérgicos náusea, astenia, temblor, sudoración y mareo. Su utilización está contraindicada junto con inhibidoresAgonistas serotoninérgicos de la monoamino oxidasa (IMAOs). Estos fármacos tienen similitudes bioquimicas con Fármacos con actividad serotoninérgica y noradre-los derivados anfetamínicos pero su acción se ejerce nérgicasobre los receptores de serotonina (5 hidroxitriptamina),estimulando la liberación de serotonina e inhibiendo La sibutramina clorhidrato monohidrato, es unasu recaptación por lo que carecen del efecto estimu- amina terciaria que actúa a través de sus metabolitoslante de la noradrenalina y de su potencial de abuso. activos, aminas secundaria y primaria que se producenEntre estos agentes se encuentran la fenfluramina y la a partir de la desmetilación hepática. Estos metabolitosdexfenfluramina. actúan a nivel central sobre receptores adrenérgicos α1 y β1 y serotoninérgicos 2a y 2c, inhibiendo la recapta- En el año 1992, Weintraub y colaboradores (14) ción tanto de serotonina como de noradrenalina y condemostraron con un tratamiento continuado durante 3 efectos también sobre la dopamina. No produce libe-años y medio, con la combinación de fenfluramina y ración de monoaminas. Su mecanismo de acción esfentermina, que la pérdida de peso podía mantenerse doble: por una parte favorece la saciedad, disminuyen-consiguiéndose mayor efecto que con cualquiera de do la ingesta, y por otra estimula la termogénesis,ellos por separado, utilizando menores dosis y dismi- aumentando el gasto energético. La dosis habitual-nuyendo la probabilidad de efectos secundarios. Muchos mente empleada oscila entre 10 y 15 mg diarios, de-estudios demuestran mayor pérdida de peso que con pendiendo de la respuesta obtenida, en una sola tomaplacebo. Este efecto era máximo en los 6 primeros por las mañanas, puede tomarse con alimentos aunquemeses, presentando efecto meseta a partir de entonces. en este caso su absorción se enlentece. En caso deOtros estudios demostraron que la recuperación de intolerancia puede reducirse la dosis a 5 mg aunquepeso posterior era mayor que en los que tomaron pla- sus efectos son mucho menores.cebo (15). En aquellos pacientes que no respondían altratamiento el aumento de dosis no mejoró la eficacia. Está indicado en obesos con IMC de 27-30 o más, Entre los efectos secundarios del tratamiento com- si asocian otros factores de riesgo, habiendo fracasadobinado fenfluramina-fentermina destacan el desarrollo la dieta, el ejercicio y los cambios conductuales. Susde tolerancia, la exacerbación de manía, la pérdida de contraindicaciones se detallan en la tabla II. No debememoria (reversible) y sobre todo la hipertensión administrarse a niños, ancianos, embarazadas nipulmonar y la valvulopatía cardíaca, más frecuentes durante la lactancia.en aquellos pacientes con IMC >30 y con un trata-miento superior a los tres meses. Estos dos últimos Diversos estudios han demostrado que el tratamien-motivaron su retirada del mercado en 1997 a pesar de to con sibutramina añadido a una dieta moderadamenteque varios autores consideraban que este riesgo era hipocalórica produce mayores pérdidas de peso que lamenor que el asociado a la obesidad. dieta sola. Esta pérdida es variable según los estudios (17-24). Existen estudios a 6, 12, 18 meses e incluso 2Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina años, que demuestran la eficacia de la sibutramina para mantener el peso y su seguridad a largo plazo. Son fármacos aprobados para el tratamiento de la Aunque en estos estudios se recupera el peso a partirdepresión y trastornos obsesivos compulsivos que han de los 18 meses, esta recuperación es mucho menordemostrado producir pérdida de peso a corto plazo (6 que con placebo (23,24).meses) aunque después de ese período el peso se recu-pera a pesar de continuar con la medicación (16) . Al La sibutramina ha demostrado mejorar las compli-no haber demostrado su eficacia en el tratamiento de la caciones asociadas a la obesidad tales como diabetes,obesidad a largo plazo, su uso ha quedado restringido HTA, dislipemia e hiperuricemia así como disminuiral tratamiento de la depresión y conductas bulímicas el índice cintura/cadera. Esta mejoría ha sido significa-que a menudo se asocian a ésta. Los mas utilizados tiva siempre que se haya acompañado de pérdida deson: la fluoxetina a dosis de 60 mg/día, la paroxetina a peso.dosis de 20 mg/día que puede aumentarse hasta unmáximo de 50mg/día, y la sertralina a dosis de 100- Diversos estudios han demostrado la eficacia de la200 mg/día. sibutramina para conseguir reducción de peso en pa- cientes diabéticos. Además mejora los parámetros de Sus efectos secundarios son más frecuentes con la control glucémico de forma proporcional a la pérdidafluoxetina e incluyen insomnio o somnolencia, diarrea, de peso (HbA1c, glucemia basal en ayunas, insulinemia).
  6. 6. Vol. 26–N.o 5-2002 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud122 TABLA II drome de abstinencia ni interacciones con alcohol, CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO anticonceptivos, corticoides o cimetidina. CON SIBUTRAMINA El tratamiento debe suspenderse cuando la dismi- nución de peso sea menor de 5 kg en 3 meses, se• Enf. cardiovasculares: Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca recuperen más de 3 kg después de haber adelgazado o Arritmias tras un año de tratamiento continuado. En la actua- HTA mal controlada (> 145/90) lidad se tiende a mantener el tratamiento de forma Enf. arterial oclusiva periférica continuada por un período máximo de un año, aunque• Enf. cerebrovascular los estudios alcanzan hasta dos. Se están realizando• Fármacos: IMAOs* estudios que valoren la eficacia y seguridad de trata- Antidepresivos miento intermitente mostrando alguno de ellos menos Antipsicóticos eficacia (24). Triptófano ISRS* Opiáceos • INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE NUTRIENTES Triptanes• Enf. psiquiátrica El primer medicamento autorizado en España y en Europa para la inhibición de la absorción de grasa es• Síndrome de Tourette el orlistat o tetrahidrolipstatina. Actúa inhibiendo las• Enf. hepática grave lipasas al unirse a éstas en la luz intestinal e impidien-• Enf. renal grave do la escisión de los triglicéridos en ácidos grasos libres y monoglicéridos. De esta forma se impide la• Enf. endocrinológicas: Hipertiroidismo Feocromocitoma absorción del 30% de las grasas ingeridas, que son• Hipertrofia benigna de próstata con retención urinaria aguda eliminadas con las heces.• Glaucoma ángulo estrecho Sus indicaciones son las mismas que las la de sibu- tramina, Sólo debe prescribirse para pacientes con IMC* ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina de 27-30 o más, si se asocia a patología secundaria* IMAO:Inhibidores de la monoaminooxidasaEnf.: Enfermedad a la obesidad, y que hayan demostrado buen cumpli- miento dietético previo (más de 2,5 Kg en 4 semanas) y se debe suspender si en 12 semanas no se ha perdido En ensayos clínicos se observaron incrementos me- el 5% del peso inicial. El tratamiento no debe excederdios de la TA sistólica y diastólica de 2-3 mmHg en los 2 años de duración. Se administra a dosis de 120comparación con placebo (25). Se detectó una rela- mg con cada una de las tres comidas principales,ción significativa entre la dosis y esta respuesta. Esta pudiendo darse antes, durante o hasta una horaelevación se observa al principio del tratamiento, con después. Mayores dosis no aumentan la eficacia.efecto máximo al segundo mes. En los que lograron No debe administrarse a niños ni ancianos hasta nopérdidas de peso clínicamente importantes se produjo disponer de datos de seguridad en estas poblaciones.una ligera disminución de la presión arterial media. Estos Está contraindicado en caso de malabsorción, coles-cambios fueron similares en hipertensos ya tratados. tasis, alergia, lactancia o embarazo. Con respecto a los parámetros lipídicos también se En ensayos clínicos doble ciego y controlados condescriben mejorías aunque éstas varían según los estu- placebo, de un año de duración, se ha demostrado unadios. En la mayoría se producen descensos en los tri- reducción del 9% del peso en comparación con place-glicéridos y aumento del HDL-colesterol aunque no en bo (27,28). Sjöstrom y col. demostraron el manteni-todos se observa disminución del LDL-colesterol (23). miento de la pérdida de peso en el tratamiento a largo plazo. Los pacientes consiguieron perder el 10,2% de Sus efectos secundarios son de intensidad leve- su peso inicial en el primer año; a los 2 años, el 57,1%moderada, se producen fundamentalmente durante las mantenía una pérdida superior al 5% frente al 37,4%primeras 4 semanas de tratamiento y son autolimi- de los que tomaron placebo. La reducción fue gradualtados. Los más frecuentes son el estreñimiento, boca hasta los 8 meses y se mantuvo hasta los 12 (29, 3 l).seca, náusea, mareo, insomnio y un incremento levede la TA y de la frecuencia cardiaca (2-5 latidos por Los beneficios del orlistat se manifiestan tambiénminuto), con mayor intensidad durante los dos pri- en la mejoría de los valores de TA, insulinemia y LDL-meros meses de tratamiento sin asociarse a una mayor colesterol, que se reducen mas allá de lo esperable porfrecuencia de isquemia o accidentes cerebrovascula- la pérdida de peso (27-32). En la población diabéticares, No se han descrito otros efectos adversos como también ha demostrado ser eficaz mejorando su controlhipertensión pulmonar, valvulopatía, adicción, sín- de forma proporcional a la pérdida de peso (32).
  7. 7. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 0 Vol. 26–N.o 5-2002 123 Los efectos adversos de orlistat son principalmente filáctico contra un grupo de enfermedades. Este efectode naturaleza gastrointestinal, se manifiestan al inicio estaría en relación con su capacidad de regulación deldel tratamiento, suelen ser de carácter leve-moderado tránsito gastrointestinal y de retraso en la absorción dey desaparecen con el uso prolongado. En orden de algunos nutrientes. Como además producen sensaciónfrecuencia son: manchas oleosas procedentes del recto de distensión, de plenitud y de saciedad, se utilizan en(27%), flatulencia con descarga fecal (24%), urgencia el tratamiento de la obesidad. Los preparados másfecal (22%), heces grasas (20%), evacuación oleosa habituales son los derivados de la pectina, del gluco-(12%), aumento de defecación (11%) e incontinencia manano y de gomas naturales (goma guar) . Algunosfecal (8%). Todos ellos aumentan con el incremento de los preparados comerciales más utilizados sonde la ingesta de grasa, motivo que puede favorecer el Fibra Guar®, Fibra Leo® y Metamucil®.cumplimiento dietético. Además puede disminuir laabsorción de vitaminas liposolubles, fundamental- Se administran 15 minutos antes de las comidasmente la vitamina D, efecto que puede subsanarse con junto con cantidades pequeñas de alimentos sólidosla administración de suplementos vitamínicos 2h antes o para cerrar el piloro y dar tiempo a que gelifiquen. Susdespués de la toma de orlistat. efectos secundarios más frecuentes son flatu- lencia, naúsea y diarrea. En los ensayos realizados en• FÁRMACOS TERMOGÉNICOS obesos no han demostrado eficacia ni en disminución de la sensación de hambre ni en pérdida de peso. Las sustancias que contienen derivados de alcaloi-des de la ephedra (efedrina) y cafeína son los únicos • PRODUCTOS DIETÉTICOSde los que tenemos datos de eficacia a partir de estu-dios controlados. La efedrina es un agente adrenérgicocon propiedades termogénicas y supresora del apetito. En el mercado existen muchos productos, no reco-En dosis altas aparecen efectos secundarios adrenér- nocidos como fármacos, que propugnan ser efectivosgicos por lo que se suele asociar a cafeína para potenciar en el tratamiento de la obesidad. Allison y col (36)sus efectos sin aumentar su dosis. Disponemos de han revisado los trabajos publicados sobre productosvarios estudios que han demostrado el aumento del naturales y suplementos dietéticos y han encontradoconsumo de oxígeno con la administración conjunta que la mayoría están mal diseñados, carecen de rando-de efedrina y cafeína, siendo este efecto mayor que el mización, de grupo control o de enmascaramiento.de cada uno de ellos por sí solo (33). Esta combinación Algunos han mostrado resultados prometedores perosufre una retroalimentación negativa mediada por faltan estudios que aporten la suficiente evidencia sobreprostaglandinas, AMPc y adenosina, por este motivo su eficacia y seguridad.se asocian a fármacos que interfieren con estos media-dores (ácido acetil salicílico y metilxantinas). Esta Té verde y otrosasociación ha demostrado ser eficaz en la pérdida depeso en estudios de hasta un año de evolución aunque Los derivados del té tienen propiedades termogéni-la mayoría son a corto plazo (34). Recientemente se cas y promotoras de pérdida de peso similares a laha estudiado su efecto en jóvenes demostrando su efedrina, de hecho se han utilizado en combinación.eficacia y seguridad en esta población. Siempre se ha pensado que el té actuaba a través de su contenido en cafeína pero sus efectos no se explican Las dosis administradas varían según los estudios, no únicamente por la presencia de ésta. El té actúa a travéshabiéndose realizado ninguno especial para encontrar de su contenido en polifenoles y xantinas. Los poli-la mínima dosis efectiva. Se han descrito casos de com- fenoles, de ellos el más potente es el epigalocatecol,plicaciones cardiovasculares o neurológicas como son captados por el tejido adiposo donde inhiben lahipertensión, arritmias, infartos, convulsiones y muerte catecol-o-metil-transferasa (enzima que degrada lasúbita con dosis altas (35) . Aunque estos efectos no noradrenalina) e impiden la acción, de forma parcial,se han registrado en aquéllos que toman dosis menores. de enzimas digestivos (amilasa y lipasas), disminuyen-En la actualidad no está establecida su indicación para do la absorción de nutrientes (37). Las xantinas inhibenel tratamiento de la obesidad. la fosfodiesterasa, (aumentando el AMPc intracelular) y activando así la lipólisis de los triglicéridos. Los• AGENTES SACIANTES cuerpos cetónicos resultantes provocan saciedad. En resumen, los efectos atribuibles al té son una reducciónFibra de la absorción de nutrientes, una activación de la lipó- La fibra engloba un conjunto de macromoléculas lisis con aumento de la termogénesis y una estimula-de origen vegetal no digerible por el ser humano. Es ción de la saciedad (37, 38). Estos efectos ya se hanobjeto de interés porque se le supone un efecto pro- demostrado en humanos aunque todavía no dispone-
  8. 8. Vol. 26–N.o 5-2002 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud124mos de ensayos clínicos que demuestren su eficacia Al igual que en los derivados del té, y teniendo enen programas de pérdida de peso (39). cuenta la ausencia de estudios concluyentes sobre su eficacia, su indicación no está claramente establecida. En España los compuestos comercializados son En caso de prescripción, las dosis recomendadas enExolise®: 375 mg, de extracto de Camellia Sinensis, ambos, son dos comprimidos ingeridos diez minutoscon un 25% de galato de epigalocatecol y un 5-10% antes de las comidas principales.de cafeína y Tealine®: extracto de camelia thea link (téverde) y orthosiphon stamineus (té de Java). No hay Entre los efectos secundarios del chitosan destacanningún estudio bien diseñado que demuestre su efec- estreñimiento y náusea de forma transitoria. Ningunotividad. En caso de utilizarse, estaría indicado en suje- ha sido grave. Esta contraindicado en alérgicos a lostos con IMC menor de 30. Su posología es de 2 cápsu- crustáceos.las en desayuno y comida para el Exolise® y 3 encomida y cena para el Tealine®. La duración máxima Olestrarecomendada del tratamiento es de 3 meses. Es un poliéster de sacarosa con ácidos grasos de Entre los efectos secundarios destacan palpitaciones, cadena larga que no se absorbe y que se utiliza comoinsomnio, nerviosismo, trastornos gastrointestinales y sustituto de las grasas. No está disponible en nuestronáusea, que suelen producirse al comienzo del trata- país. Se emplean dosis de 30 g/día junto con una dietamiento y que son de carácter leve moderado. hipocalórica. Produce diarrea, flatulencia y heces grasas. No debe utilizarse en niños ni embarazadasChitosan por la deficiencia de lípidos que ocasiona. • FÁRMACOS EN PROCESO DE INVESTIGACIÓN Es un biopolímero de tipo polisacárido, poli-n-ace-tilglucosamina, no digerible, derivado de la desace- El aumento en el conocimiento de la regulación deltilación alcalina del exodermo de crustáceos, que apetito, del control de la ingesta y del gasto energético,forma agregados a nivel intestinal con ácidos grasos y favorece el desarrollo de nuevos fármacos. Entre elloscolesterol, disminuyendo su absorción y favoreciendo destacan la leptina, hormona secretada por los adipo-su eliminación con las heces. Al llegar al ambiente citos, cuyos niveles reflejan la cantidad de masa grasaácido del estómago, se solubiliza y atrapa las grasas del organismo. Se ha demostrado que disminuye elprotegiéndolas de la acción enzimática. Además de apetito y aumenta el gasto energético, a través de sudisminuir el aporte calórico, disminuyendo la absor- acción sobre el hipotálamo, inhibiendo sustanciasción de lípidos, actúa a modo de fibra. Para aumentar inductoras del apetito y activando otras anorexígenas.su eficacia, se le suelen añadir otras sustancias que En humanos se han encontrado casos de deficienciaactúan de manera sinérgica con él, como son el ácido de leptina que han respondido a su administración conascórbico que, al disminuir su viscosidad y aumentar pérdidas significativas de peso (43) pero la mayoría desu flexibilidad, reduce la posibilidad de dejar escapar los obesos tienen niveles normales o incluso aumen-la grasa, fructooligosacáridos, oligoelementos y harina tados de leptina, indicando resistencia a esta hormona.de guar. En este grupo de obesos se han descrito reducciones de peso con dosis elevadas de leptina, de forma pro- En España están comercializados el Bio Narval®, porcional a la dosis administrada. Los estudios dispo-en cuya composición están presentes el chitosan, el nibles son todavía muy escasos y carecemos de datosácido ascórbico y los fructooligosacáridos y el Soma- de seguridad y eficacia a largo plazo, así como de infor-gril® en el que se sustituyen los fructooligosacáridos mación sobre otros efectos adicionales.por oligoelementos y harina de guar. Otros fármacos que actuarían inhibiendo el apetito Existen algunos trabajos que pretenden demostrar son los inhibidores del neuropéptido, que es uno dela eficacia y seguridad del chitosan en los programas los estimuladores más potentes de la ingestión de ali-de perdida de peso. Son estudios de un mes de dura- mentos; los análogos de colecistoquinina e inhibido-ción que consiguen perdidas aproximadas de 7 kilos y res de su degradación; la bromocriptina, agonistamejoría de los parámetros lipídicos y de la tensión dopaminérgico que produce disminución del apetitoarterial. Evidentemente son trabajos a muy corto pla- por inhibición del hipotálamo lateral, con resultadoszo (39). Otros han demostrado efectos a pesar de no inciertos; la amilina y la enterostatina.acompañarse de dieta hipoenergética observando tam-bién aumento de las cifras de HDL, pero estos hallaz- Los β3 adrenérgicos son sustancias termogénicas,gos no han podido ser reproducidos en otros trabajos sin los efectos cardiovasculares de la efedrina, que(41,42). actúan sobre los receptores del tejido adiposo marrón.
  9. 9. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 26–N.o 5-2002 125De los preparados estudiados, algunos no han demos- Finalmente no hay que olvidar que en ningún casotrado efectividad y otros han producido una alta inci- puede recomendarse el empleo de píldoras «adelga-dencia de temblor. zantes», que han alcanzado gran popularidad y son manejadas por equipos no especializados. Estas píl- Las hormonas también han sido objeto de estudio, doras contienen diversos tipos de fármacos (hormonasentre ellas la hormona de crecimiento aunque los estu- tiroideas, benzodiazepinas, anfetamínicos, diuréticos,dios realizados no ofrecen resultados definitivos y su laxantes y extractos de hipotálamo, hipófisis y páncreas)coste es muy elevado, descartándose su uso por ahora. que se preparan artesanalmente, habiendo producidoLos andrógenos han demostrado producir una pérdida serias complicaciones endocrinológicas, cardiovascu-de grasa abdominal y un aumento de la sensibilidad a lares, electrolíticas y neuropsiquiátricas.la insulina. Estos efectos todavía no han sido confir-mados. BIBLIOGRAFÍACONCLUSIONES 1. WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra: WHO, 1998. En resumen, los únicos fármacos que han demos-trado eficacia en el tratamiento de la obesidad han sido 2. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.la sibutramina y el orlistat, pero sus efectos son mode- Consenso español 1995 para la evaluación de la obesi- dad y para la realización de estudios epidemiológicos.rados y por ahora sólo disponemos de estudios de hasta Med Clin (Barc) 1996; 107: 782-787.dos años de duración. 3. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem LI, Ribas El tratamiento sólo debe iniciarse después de un L, Quiles Izquierdo J, Vioque J et al. Prevalencia de laperíodo variable (de 3 a 6 meses) de dieta hipocalórica obesidad en España: estudio SEEDO’ 97. Med Clinasociada a ejercicio y a intento de modificación con- (Barc) 1998; 111: 441-445.ductual, en el que la pérdida de peso no haya alcan- 4. Van Itallie TB. Obesity: adverse effects on health andzado un mínimo de 0,5 kg semanales. La prescripción longevity. Am J Clin Nutr 1997; 32: suppl: 2723-2733.del fármaco se hará en función de la patología acom-pañante del paciente y nunca en ausencia de dieta 5. Manson JE, Stampfer MJ, Hennekens CH, Willett WC. Body weight and longevity: a reassessment. JAMAhipocalórica asociada. Si la indicación está bien esta- 1987; 257: 353-358.blecida evitamos efectos adversos indeseables. En re-lación con la sibutramina, la Sociedad Española para 6. Garrison RJ, Castelli WP. Weight and 30 years mortalityel Estudio de la Obesidad (SEEDO), así como la in the Framingan study. Ann Intern Med 1985; 103: 1052-Agencia Española del Medicamento, han concluido 1062.que su administración es segura cuando obedece a las 7. Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity.indicaciones descritas en el prospecto. Med Clin North Am 2000; 84: 441-461. La respuesta al tratamiento farmacológico es muy 8. Skender MI. Comparison of a 2-year weight loss trends in behavioral treatments of obesity: diet, exercice, andvariable de un sujeto a otro y dificil de predecir. La combination interventions. J Am Diet Assoc 1996; 96:pérdida de peso atribuible a la medicación es menor 342-346.de un 5% y varía de un paciente a otro. Con pérdidasmenores de 2 kg en el primer mes se puede aumentar 9. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on healthla dosis, si el fármaco lo permite, o suspender el trata- benefits. Obes Res 1995; 3: suppl 2: 211s-216s.miento. Nunca debe indicarse ningún fármaco a niños, 10. Connolly HM, Crary JL, Mc Goon MD, et al. Valvularadolescentes, embarazadas, ni durante la lactancia al heart disease associated with fenfluramine-fentermine.no haberse realizado todavía ningún estudio que ga- N Engl J Med 1997; 337:581-588 [Erratum, N Eng] Jrantice su seguridad en estas poblaciones. Med 1997;337:1783]. 11. Connolly HM,Mc Goon MD. Obesity drugs and the En relación con la combinación de diversos fárma- heart. Current Probl Cardiol 1999; 24:745-792.cos que permitan utilizar dosis menores con mayoresefectos sólo existen en la actualidad, series de casos, 12. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al. Phenylpro-estudios preliminares y un estudio de un año de dura- panolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Englción, de tratamiento conjunto de orlistat y sibutramina, J Med 2000; 343: 1826-1832.en el que no se encontró intensificación de la pérdida 13. Bertol V, Ara JR, Oliveros A, Gutierrez AI. Hemorragiade peso (44). Por ahora no se puede recomendar el uso subaracnoidea por consumo de fenproporex. Neurolo-combinado de este tipo de fármacos. gía 1991; 6: 268-269.
  10. 10. Vol. 26–N.o 5-2002 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud12614. Weintraub M et al. Long term weight control study: tional dieting: a 1-year study. Am J Clin Nutr 1999; 69: I-VII and conclusión Clin Pharmacol Ther 1992; 51: 1108-1116. 581-646 29. Sjöstrom L, Rissanen A, Andersen T et al. Radomised15. Douglas JG, Goough J, Preston PG, et al. Long term placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and efficacy of fenfluramine in treatment of obesity. Lancet prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1983; 1:384-386. 1998; 352: 167-172.16. Goldstein DJ, Rampey AH, Jr. Enas GG, Potvin JH, 30. Davidson MH, Hauptman J, DiGIrolamo M, et al. Fludzinski LA, Lavine LR. Fluoxetine: a randomised Weight control and risk factor reduction in obese clinical trial in the treatment of obesity. Int J Obes Relat subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized Metab Disord 1994; 18:129-135. controlled trial. JAMA 1999;281:235-242. [Erratum, JAMA 1999; 281: 1174].17. Bray GA, Blackbum GL, Fergusson JM, et al. Sibutra- mine produces dose-related weight loss. Obes Res 1999; 31. Karhunen L, Franssila-Kallunki A, Rissanen P, Valve 7: 189-198. R, Kolehmainen M, Rissanen A and Uusitupa M.18. Fanghanel G, Cortinas L , Sanchez Reyes, Barbera A. Effect of orlistat treatment on body composition and A clinical trial of the use of sibutramine for the treatment resting energy expenditure during a two-year weight- of patients suffering essential obesity. Int J Obes Relat reduction programme in obese Finns. Int J Obesity Metab Disord 2000; 24: 144-150. 2000; 24: 1567-1572.19. Fujioka K, Seaton TB, Rowe E, et al.Weight loss with 32. Hollander PA, Elbein SC Hirsch IB, et al. Role of orlis- sibutramine improves glicemic control and other meta- tat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes: bolic parameters in obese patients with type 2 diabetes a l-year randomized double-blind study. Diabetes Care mellitus. Diabetes Obes Metab 2000; 2:175-187 1998; 21: 1288-1294.20. Mc Mahon FG, Fujioka K, Singh BN, et al.Efficacy 33. Astrup A, Breum L, Toubro S, Hein P, Quaade F. The and safety of sibutramine in obese white and African effect and safety of an ephedrine/caffeine compound American patients with hypertension: a 1 year double compared to ephedrine, caffeine and placebo in obese blind, placebo controlled, multicenter trial. Arch Intern subjects on an energy restricted diet: a double blind Med 2000; 160: 2185-2191. trial. Int J Obes 1992; 16: 269-277.21. Jones SP, Smith IG, Kelly F, and Grey GA. Long term 34. Daly PA, Krieger DR, Dullo AG, Young JB, Landsberg weight loss with sibutramine. Int J Obes 1995; 19 (supl L. Ephedrine, caffeine and aspirin: safety and efficacy 2): 41. for treatment of human obesity. Int J Obes 1993; 17: supl l:s73-s78.22. Smith IG, Goulder MA. Randomized placebo control trial of long term treatment with sibutramine in mild to 35. Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and moderate obesity. J Fam Pract 2001; 50 (6):505-512. central nervous system events associated with dietary Abstract. supplements containing ephedra alkaloids. N Engl J Med 2000; 343: 1833-1838.23. James WP, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutrami- ne on weight maintenance after weight loss: a rando- 36. Allison DB, Fontaine KR, Heshka S, Mentore JL, mised trial. Lancet 2000; 356: 2119-2125. Heymsfield S B. Alternative treatments for weight loss: a critical review. Crit Rev Food Sci Nutr 200 1; 41: 1-28.24. Bellido D, Rosendo JM, Jodar E y Garrido J. Compa- ración de dos pautas de tratamiento con sibutramina 37. Juhel C, Armand M, Pafumi Y, Rosier C, Vandermander (continua e intermitente) en el mantenimiento a largo J, Lairon D. Green tea extract inhibits lipolysis of plazo de la pérdida de peso. 44 Congreso Nacional de triglycerides in gastric and duodenal medium in vitro. J la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Nut Biochem 2000; 11: 45-51. Alicante, Mayo 2002. 38. Dullo AG, Seydoux J, Giradier L, Chantre P, Vanderman-25. Lean MEJ. Sibutramine- a review of clinical efficacy. der J. Green tea and thermogénesis: interactions between Int J Obes 1995; 21(supl 1): S30-S35. catechin-polyphenols, caffeine and sympathetic activity.26. Bach DS, Rissanen AM, Mendel CM, Sheperd G, Int J Obes 2000; 24: 252-258. Weinstein SP, KeIley I et al. Absence of cardiac valve dysfunction in obese patients treated with sibutramine. 39. Dullo et al. Efficacy of a green tea extraxt rich in Obes Res 1999; 7: 363-369. catechin polyphenols and caffeine in increasig 24-h energy expenditure and fat oxidation in humans. Am J27. Heck AM, Yanovski JA, Calis KA. Orlistat, a new lipase Clin Nutr 1999; 70: 1040-1045. inhibitor for the management of obesity. Pharmathe- rapy 2000; 20:270-279. 40. Giustina A, Ventura P. Programa para la reducción de peso en pacientes obesos, efectos de un nuevo inte-28. Hill JO, Hauptman J, Anderson JW, et al. Orlistat, a grador dietético. Acta Toxicol Ther 1995, vol XVI, lipase inhibitor, for weight maintenance after conven- nº 4.
  11. 11. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 26–N.o 5-2002 12741. Macchi G. Un nuevo acercamiento al tratamiento de la by sibutramine alone: a placebo controlled trial. Obes obesidad: efectos del chitosano sobre la reducción del Res 2000; 8: 431-437. peso corporal y los niveles del colesterol en sangre. Acta Toxicol Ther 1996; vol XVII, nº 4. BIBIOGRAFÍA BÁSICA EN CASTELLANO42. Pittler MH, Abbot NC, Harkness EF, Ernst E. Rando- mized, double-blind trial of chitosan for body weight 1. Moreno Esteban B, Álvarez Hernández J, Monereo reduction. Eur J Clin Ntur 1999; 53(5): 379-381. Megías S. Obesidad: la epidemia del siglo XXI. En: Moreno Esteban B, Monereo Megías S, Álvarez43. Farooqi IS, Jebb SA, Whitehead JP, et al. Effects of Hernández, ed. Madrid: Internacional de ediciones y recombinant leptin therapy in a child with congenital publicaciones SA, 1999; 309-328. leptin deficieney. N Engl J Med 1999; 341: 879-884. 2. Gonzalez J, Gargallo MA, Duran E, Antón JJ, Orozco44. Wadden TA, Berkowitz RI, Woomble LG, Sarwer DB, P, Tomas P, del Pino M. Sobrepeso y Obesidad en Amold ME, Steinberg CM. Effects of sibutramine plus Atención Primaria. Curso de Formación Cointinuada. orlistat in obese women following 1 year of treatment Barcelona: Ediciones Pulso, 2000.

×