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  • 1. ATENEO ANATOMO-CLÍNICO SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA ISERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA I SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICASERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Hospital Ángel C. Padilla
  • 2. HISTORIA CLÍNICA Paciente de sexo masculino, 60 años, desocupado, domiciliado en la capital de la provincia. FECHA DE INTERNACIÓN: en Servicio de Clínica Médica I: 27/ 04 / 09 MOTIVO DE CONSULTA: Astenia, hiporexia, pérdida de peso, postración. ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente presenta un cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso que lleva finalmente al paciente a la postración. Debido a este cuadro se interna en en otro hospital durante 7 días, constatándose deterioro de la función renal derivándose luego a este nosocomio.
  • 3. Antecedentes personales del pacienteAntecedentes personales del paciente  Diabético de 10 años de evolución conDiabético de 10 años de evolución con mala adherencia al tratamiento.mala adherencia al tratamiento.  Tiroidectomía hace 6 años (sin referirTiroidectomía hace 6 años (sin referir causa de la misma) con tratamientocausa de la misma) con tratamiento sustitutivo posterior inadecuado.sustitutivo posterior inadecuado.  Ex etilista severo, ex tabaquista.Ex etilista severo, ex tabaquista.
  • 4. Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala: Paciente adelgazado y deshidratado con marchaPaciente adelgazado y deshidratado con marcha alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral,alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral, normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica.normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica. Ap.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominioAp.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominio derecho.derecho. Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min,Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min, TA sistólica 80 mmHg.TA sistólica 80 mmHg. Abdomen: S/PAbdomen: S/P Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos.Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos. SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.
  • 5. Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala: Laboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mmLaboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mm Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR)Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR) K 1.8 (pérdida Renal de potasio)K 1.8 (pérdida Renal de potasio) Sedimento urinario patológicoSedimento urinario patológico LDH 800, hepatog y proteinog NormalLDH 800, hepatog y proteinog Normal Gasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentadoGasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentado con alcalosis metabólica previacon alcalosis metabólica previa ECG: bradicardia sinusalECG: bradicardia sinusal extrasístoles ventriculares aisladasextrasístoles ventriculares aisladas trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas)trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas) Rx Torax:Rx Torax: imagen nodular radiopaca de bordes pocoimagen nodular radiopaca de bordes poco definidos en base pulmonar derecha quedefinidos en base pulmonar derecha que tracciona hacia arriba altracciona hacia arriba al hemidiafragmahemidiafragma homolateral.homolateral.
  • 6.  Se realiza interconsultq con servicio deSe realiza interconsultq con servicio de neumonología, que sugiere realizarneumonología, que sugiere realizar radioscopía.radioscopía.
  • 7. Impresión diagnóstica del pacienteImpresión diagnóstica del paciente al ingreso:al ingreso: Paciente Hipotiroideo, diabético,Paciente Hipotiroideo, diabético, panvascular, con nefropatíapanvascular, con nefropatía diabética e insuficiencia renaldiabética e insuficiencia renal crónica que ingresa cursandocrónica que ingresa cursando hipokalemia severa y diarreahipokalemia severa y diarrea crónica a estudiar etiología, acrónica a estudiar etiología, a descartar atipía pulmonar ydescartar atipía pulmonar y patología intestinal.patología intestinal.
  • 8. Evolución del Paciente en salaEvolución del Paciente en sala - Durante toda su internación el paciente presentóDurante toda su internación el paciente presentó diarreadiarrea líquida abundante, verdosa, persistente, sin reacciónlíquida abundante, verdosa, persistente, sin reacción inflamatoriainflamatoria - Hipokalemia y acidosis metabólicaHipokalemia y acidosis metabólica persistentes.persistentes. - AnemiaAnemia normocítica normocrómica de enfermedadesnormocítica normocrómica de enfermedades crónicas.crónicas. - Deterioro severo de laDeterioro severo de la función renalfunción renal que no mejora conque no mejora con hidratación.hidratación. - Infección urinaria por germen multiresistente conInfección urinaria por germen multiresistente con tratamiento antibiótico correspondiente.tratamiento antibiótico correspondiente.
  • 9. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala: Se realiza reposición de potasio porSe realiza reposición de potasio por Hipokalemia persistente,Hipokalemia persistente, con alta sospechacon alta sospecha de patología colónicade patología colónica como etiologíacomo etiología solicitándosesolicitándose ColonoscopíaColonoscopía que se realiza elque se realiza el 19/05 informándose como19/05 informándose como estudio diferido porestudio diferido por falta de preparación.falta de preparación.
  • 10. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala: (05/05) Ecocardiograma:(05/05) Ecocardiograma: Fey 73%, HipertrofiaFey 73%, Hipertrofia concéntrica leve, aurícula izquierda levementeconcéntrica leve, aurícula izquierda levemente dilatada y alteración de la relajación.dilatada y alteración de la relajación. (06/05) Ecografía Renal:(06/05) Ecografía Renal: RD: 112 x 51 x 17mm.RD: 112 x 51 x 17mm. RI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados deRI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados de ecogenicidad con pirámides marcadas.ecogenicidad con pirámides marcadas. (14/05) Ecografía Abdominal:(14/05) Ecografía Abdominal: Hígado difusamenteHígado difusamente no homogéneo. Asas intestinales dilatadas conno homogéneo. Asas intestinales dilatadas con contenido líquido en su interior.contenido líquido en su interior.
  • 11. Para estudio de nódulo pulmonar porPara estudio de nódulo pulmonar por Rx patológica se realizaRx patológica se realiza TAC deTAC de ToraxTorax (sin contraste por deterioro de(sin contraste por deterioro de función renal) que muestra:función renal) que muestra:
  • 12. LaLa TAC DE TORAXTAC DE TORAX es informada por eles informada por el especialista como:especialista como: Pleuras y pulmones sin signos de lesiónPleuras y pulmones sin signos de lesión focal en actividad.focal en actividad. Diámetros cardíacos en límites normales.Diámetros cardíacos en límites normales. Fondos de sacos pleurales libres.Fondos de sacos pleurales libres. No se observan adenomegalias.No se observan adenomegalias.
  • 13. Para estudio de patología tiroidea sePara estudio de patología tiroidea se solicitan dosajes hormonales quesolicitan dosajes hormonales que informan:informan: T4 0,44 ug/dlT4 0,44 ug/dl (VN 4,5-12)(VN 4,5-12) TSH 45,2 uU/mlTSH 45,2 uU/ml (VN 0,47-5)(VN 0,47-5) Se inicia sustitución con 75 ug deSe inicia sustitución con 75 ug de levotiroxina por día.levotiroxina por día.
  • 14. Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala: - 14/05:14/05: El paciente comienza con deterioro del sensorioEl paciente comienza con deterioro del sensorio sin signos focales neurológicos que se interpreta comosin signos focales neurológicos que se interpreta como probable ACVprobable ACV realizándoserealizándose TAC cerebralTAC cerebral la cualla cual nono evidencia proceso vascular agudo y sí atrofiaevidencia proceso vascular agudo y sí atrofia parenquimatosa generalizada.parenquimatosa generalizada. - Del 15/05 al 18/05Del 15/05 al 18/05 presenta hipoglucemias persistentespresenta hipoglucemias persistentes nocturnas con persistencia del deterioro del sensorio ynocturnas con persistencia del deterioro del sensorio y mal estado general que se interpreta como sepsis pormal estado general que se interpreta como sepsis por foco urinario persistente con alto esquema antibiótico.foco urinario persistente con alto esquema antibiótico. - 19/05:19/05: luego de realización de colonoscopía presentaluego de realización de colonoscopía presenta agravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica yagravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica y óbito.óbito.
  • 15. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL PACIENTE 1° NEOPLASIA COLONICA 2° NEOPLASIA PULMONAR 3° HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO A TIROIDECTOMIA ( NEOPLASIA???) 4° SEPSIS
  • 16. HallazgosHallazgos HistopatológicosHistopatológicos Servicio Cátedra Anatomía Patológica. Hospital Padilla. Tucumán Autopsia 34 Estado Clínico:Estado Clínico: Paciente masculino de 60 años diabético hipotiroideo derivado de Htal Avellaneda con Acidosis Metabólica refractaria a tratamiento.
  • 17. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales  Nefropatía diabética: Microangiopatía,Nefropatía diabética: Microangiopatía, Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa,Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa, Nefroangioesclerosis severa.Nefroangioesclerosis severa.  Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular)Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular) de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).  Pancreatitis crónica con metaplasia ductal delPancreatitis crónica con metaplasia ductal del acino. Conservación de los Islotes deacino. Conservación de los Islotes de Langherans.Langherans.  Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).
  • 18. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales  Hipertrofia Miocárdica concéntrica.Hipertrofia Miocárdica concéntrica.  Infarto antigüo de escasa magnitudInfarto antigüo de escasa magnitud posterior izquierdo.posterior izquierdo.  Ateromatosis aórtica y coronariaAteromatosis aórtica y coronaria moderada.moderada.  Calcificación parietal de vasosCalcificación parietal de vasos pancreáticos, cerebelosos y del troncopancreáticos, cerebelosos y del tronco encefálico.encefálico.  Alteraciones tróficas múltiples en piel.Alteraciones tróficas múltiples en piel.
  • 19. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales  Absceso Pulmonar de lóbulo inferiorAbsceso Pulmonar de lóbulo inferior izquierdo asociado a bronquiectasia.izquierdo asociado a bronquiectasia. Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.  Bronquitis crónica activa con metaplasiaBronquitis crónica activa con metaplasia escamosa incompleta. Enfisema.escamosa incompleta. Enfisema.  Daño Alveolar Difuso a predominio baseDaño Alveolar Difuso a predominio base derecha (fase proliferativa).derecha (fase proliferativa).  Necrosis Tubular Aguda.Necrosis Tubular Aguda.  Miocitólisis cardíaca multifocal.Miocitólisis cardíaca multifocal.
  • 20. Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales  Esofagitis por Reflujo.Esofagitis por Reflujo.  Gastritis crónica atrófica con metaplasiaGastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal completa.intestinal completa.  Hiperplasia Linfoide Reactiva de VálvulaHiperplasia Linfoide Reactiva de Válvula Ileocecal.Ileocecal.  Prostatitis Crónica asociada a AtrofiaProstatitis Crónica asociada a Atrofia glandular.glandular.  Cistitis Crónica.Cistitis Crónica.  Congestión multivisceral.Congestión multivisceral.
  • 21. Hallazgos de AutopsiaHallazgos de Autopsia  Tumores corticales Renales:Tumores corticales Renales: 1- de células claras (3mm): Carcinoma1- de células claras (3mm): Carcinoma Renal latenteRenal latente 2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?  Leiomioma Esofágico (5mm).Leiomioma Esofágico (5mm).  Tumorlet de pulmón (2mm) lóbuloTumorlet de pulmón (2mm) lóbulo superior izquierdo.superior izquierdo.
  • 22. Correlación Clínico-patológicaCorrelación Clínico-patológica Enfermedades de Base • Diabetes, •Ausencia de Glándula tiroides, •Ausencia de paratiroides •Alteraciones digestivas, y en páncreas e hígado vinculables a etilismo crónico, •cambios pulmonares asociados a tabaquismo Sin sustrato Histológico •Diarrea •Sepsis Shock: •miocitólisis •NTA •Congestion multivisceral •Dilatación sinusoidal Absceso de pulmón TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS MUERTE
  • 23. BibliografíaBibliografía  Diabetic Hepatosclerosis Diabetic Microangiopathy of the Liver Stephen A. Harrison, MD; Elizabeth M. Brunt, MD; Zachary D. Goodman, MD, PhD; Adrian M. Di Bisceglie, MD.  EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN LA PANCREATITIS CRÓNICA Xavier Molero y Eva Vaquero. www.prous.com

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