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Ca cuello generalidades

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  • Aca remarcar el grupo etario tambien
  • El HPV humano es un virus epiteliotropico, infecta cels de piel y mucosas produciendo proliferacion epitelial local. Mas de 80 tipos distintos En el TGI frecuentemente la lesion es multicentrica en forma sincronica o metacronica. El virus penetra en las celulas del estrato basal del epitelio expuesta a microtraumatismos. La ZT de cuello uterino es la de mayor suceptibilidad debido a la activa proliferacion celular. Una vez que el virus ha ingresado en el epitelio el genoma viral migra al nucleo celular y se estima que en un promedio de 3 meses pueden comenzar las manifestaciones clinicas, como expresion de una infeccion productiva. (EFECTO CITOPATICO: acantosis,hiperqueratosis, paraqueratosis con retencion de nucleos en estrato corneo, disqueratosis, profundizacion de crestas interpapilares…. Papilomatosis, coilocitosis en especial en cels de la capa superficial… viene del griego coilos que significa cavidad…) A medida que progresa el grado de severidad de la lesion disminuyen los coilocitos y aumenta la desorganizacion arquitectural con atipias nucleares…. Alta expresion de E6 y E7. oncogenes se unen con alta afinidad a proteinas celulares supresoras tumorales (p53 y pRB) desregulacion del crecimiento celular.
  • Tanto en el desarrollo de cancer como de sus precursores han sido vinculados a un gran numero de Factores de riesgo epidemiologico que constituyen un terreno predisponente: edad temprana de comienzo de rel sexuales, multiples parejas sexuales, pareja con multiples parejas sexuales, multiparidad, presencia de otras ETS, tabaquismo…. Los carcinogenos presentes en el humo del cigarrillo se concentran en el moco cervical pudiendo interferir en la inmunidad local (Moree D., Obstet Gynecol 2006; 107: 1152-61) Sin embargo, La neoplasia cervical se desarrolla en individuos susceptibles en respuesta a infección por HPV que es el factor indispensable para que se produzca le enfermedad.
  • Prevenir es el acto por el cual se intenta evitar que algo suceda. Las practicas preventivas producen un gran impacto en la salud y pueden realizarse en diferente momentos, existen 3 niveles de p según el momento que se realice: prim (individuo sano) , sec (pte asintomatico, dx y tto precoz. Disminuye la morbimort y las complicaciones) y ter. (rehabilitacion)
  • Cuando comenzar y cuando terminar??? Inicio : (Recomendación de tipo A) A los 3 años del inicio de RS en adolescentes 21 años ( lo que resulte primero) FCIA: Menor de 30 : Anualmente (Pap convencional) Cada 2 años (Pap líquido) Mayor de 30 : Cada 2 ó 3 años: 3 Pap consecutivos normales Anual: Pap patológico FIN: > 70 años (o 65) : 3 Pap normales consecutivos en los últimos 10 años ( Siempre se debe tener un control citológico normal y no poseer factores de riesgo ( recomendación D))
  • El rastreo o screening es la aplicación de un test para detectar una condicion o enfermedad en una persona asintomatica. Criterios que debe cumplir una enfermedad para ser rastreada (frame y carlson): 1) alta incidencia y morbimortalidad en la poblacion.2)detectable y tratable en etapa presintomatica 3) solo estariamos enfermando a las personas antes de tpo. Sin modificar la expectativa de vida. 4) debe ser seguro, de bajo costo. Alta especificidad.
  • Tanto carcinoma de cuello como los metodos empleados para su rastreo cumple los criterios necesarios para realizar screening. La mayoria de los tumores de cuello van precedidos de una lesion precancerosa, esta es la razon por la que la citologia exfoliativa es una prueba de deteccion tan eficaz en la profilaxis de cancer. Esta lesion puede existir durante 10 A 15 años en la fase no infiltrante, durante la cual puede desprender celulas anormales.
  • El primer requisito fundamental para una buena toma es la entera visualización del cuello uterino. Gran parte de los falsos negativos son consecuencia de alteraciones en la recoleccion del material. La toma : en la actualidad se utiliza un método mixto de obtención de material citológico: del exo y del endocervix. Para la toma exo se emplea la espatula de Ayre. Para la toma endocervical se utiliza el cepillo endocervical (citobrush). Girar 180 grados. La muestra sera satisfactoria si presenta cels pavimentosas en buen numero y estado de conservacion, cels metaplasicas de la union EC y cels cilindricas de endocervix. La extension del material se realizara rapidamente, deslizando con suavidad la espatula en un solo sentido sobre un portaobjetos limpio. Luego se procede a la fijacion para lograr una buena conservacion de las cels. Se pude utilizar alcohol al 95% (min 15 min y max 1semana) o sprays se debe pulverizar desde 20-30 cm de distancia, de manera uniforme. Y dejar secar por 10 min. Por ultimo y resorte del patologo se procede a la coloracion . PAP sigue siendo la mas apropiada. Enviar datos clinicos completos.
  • SENS : CAPACIDAD DE DETECTAR ENF. VP/VP+FN El PAP tiene elevada tasa de Falsos negativos por mala toma de muestra o mala lectura del patólogo. ESP : EXCLUYE SANOS. VN/VN+FP VPP : VP/VP+FP VPN: VN/VN+FN
  • Transcript

    • 1. Cáncer de Cuello Uterino Una Visión General Proyecto de Voluntariado Universitario Cátedra de Anatomía Patológica Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán Dr. Agustín Apás Pérez de Nucci Mayo 2011
    • 2. <ul><li>Disponible en: </li></ul><ul><li>http://www.paho.org/common/Display.asp?Lang=S&RecID=9866 </li></ul>
    • 3. Cáncer de Cuello Uterino <ul><li>500000 nuevos casos anuales en el mundo </li></ul><ul><li>90% en países en desarrollo </li></ul><ul><li>2º tipo de cáncer más frecuente en la mujer </li></ul><ul><li>250000 muertes en 2005 </li></ul><ul><li>80% en países en desarrollo </li></ul><ul><li>Próximos 10 años: aumento del 25% de las defunciones </li></ul><ul><li>Mayoría de defunciones en pacientes jóvenes </li></ul><ul><li>Una de las causas principales de muerte de mujeres en países en desarrollo </li></ul>
    • 4. Cáncer de Cuello Uterino <ul><li>Mortalidad Innecesaria e injusta </li></ul><ul><li>Evidencia irrefutable de que es una de las formas de cáncer mas prevenibles y tratables, mientras sea detectado a tiempo y tratado con eficacia </li></ul>
    • 5. Cáncer de Cuello Uterino OMS: Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. Ginebra 2005 Incidencia de cáncer cervico uterino, según edad. Mortalidad de cáncer cervico uterino, según edad.
    • 6. Cáncer de Cuello Uterino
    • 7. Cuello uterino y Oncogénesis
    • 8. Metaplasia escamosa y la zona de transformación
    • 9. <ul><li>Metaplasia: cambio de un epitelio maduro por otro </li></ul><ul><li>Metaplasia escamosa: cambio del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso </li></ul><ul><li>Ambiente vaginal ácido: no adecuado para las células glandulares, estimulan el proceso </li></ul><ul><li>Proceso activo y permanente que cambia de ubicación la UEC </li></ul><ul><li>Zona de Transformación: región situada entre ambas UEC. </li></ul>Metaplasia escamosa y la zona de transformación
    • 10. <ul><li>Proceso permanente </li></ul><ul><li>Destrucción, descamación y cambios de la integridad del epitelio </li></ul><ul><li>Zona con capacidad defensiva menor a la de un epitelio constituido </li></ul><ul><li>Susceptible a infecciones </li></ul><ul><li>Facilitan ingreso al HPV ante la exposición </li></ul><ul><li>90% de casos de cáncer de cuello uterino se desarrollan en la Z de T </li></ul>Metaplasia escamosa y la zona de transformación
    • 11. HPV y carcinogénesis <ul><li>ADN virus </li></ul><ul><li>Virus epiteliotrópico </li></ul><ul><li>Mas de 80 tipos distintos (40 TGI) </li></ul><ul><li>Suele ser multicéntrica en el TGI </li></ul><ul><li>ZT mayor susceptibilidad </li></ul><ul><li>Factor imprescindible pero no único </li></ul><ul><li>Infección muy frecuente, transmitida por vía sexual </li></ul>
    • 12. <ul><li>Infección por HPV persistente o crónica por virus oncogénicos: principal causa de cáncer epidermoide de cuello uterino </li></ul><ul><li>Virus 16-18: responsables de un 70% de casos </li></ul><ul><li>Virus 31-33-45-58: menos frecuentes, prevalencia varía según área geográfica </li></ul><ul><li>Virus 6 y 11: verrugas genitales. </li></ul><ul><li>Los tipos de VPH de bajo riesgo 6 y 11 no se asocian con cáncer, pero causan verrugas genitales. </li></ul><ul><li>Infección más prevalente en población adolescente </li></ul><ul><li>Prevalencia 25-30% en menores de 25 años </li></ul>Infección por Virus HPV
    • 13. <ul><li>Causa subyacente primaria </li></ul><ul><li>La mayoría de las infecciones remiten espontáneamente </li></ul><ul><li>La persistencia puede llevar al desarrollo de lesiones precursoras </li></ul><ul><li>Período evolutivo de 10 o 20 años hasta la patología invasora </li></ul><ul><li>Detección y tratamiento: estrategias eficaces </li></ul><ul><li>Cerca del 95% de mujeres de países en desarrollo nunca sometidas a cribado </li></ul><ul><li>Tasa de curación estrechamente relacionada con el estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico y a la disponibilidad de tratamiento </li></ul>Infección por Virus HPV
    • 14. <ul><li>Inicio precoz de la actividad sexual </li></ul><ul><li>Elevado numero de parejas sexuales </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Bajo nivel socioeconómico </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>ETS </li></ul><ul><li>Alteración de la inmunidad </li></ul>HPV Moree D., Obstet Gynecol 2006; 107: 1152-61 Factores de Riesgo
    • 15. <ul><li>Infección por HPV AR: factor fundamental para el desarrollo de cáncer de cuello </li></ul><ul><li>Mayoría de mujeres infectadas no desarrollan la enfermedad </li></ul><ul><li>Mayoría de infecciones: transitorias, resueltas por el sistema inmune </li></ul><ul><li>Solo algunas de las infecciones persistentes desarrollarán una lesión precursora </li></ul><ul><li>Solo algunas lesiones precursoras desarrollaran un cáncer de cuello. </li></ul>Infección por Virus HPV CA de Cuello: 450000 casos H-SIL: 10.000.000 casos L-SIL: 30.000.000 casos Portadores HPV: 300.000.000 Organización Mundial de la Salud-1999
    • 16. Wright T., et al, N Engl J Med 2003; 348: 489-490 HPV: Historia natural
    • 17. ¿Qué podemos hacer nosotros?
    • 18. Niveles de prevención <ul><li>Primaria </li></ul><ul><li>Secundaria </li></ul><ul><li>Terciaria </li></ul>Citología exfoliativa Vacunación
    • 19. <ul><li>La educación sanitaria debe ser una parte integrante del control integral del cáncer cervicouterino. </li></ul><ul><li>El suministro de información correcta sobre el cáncer cervicouterino en la comunidad y los servicios de salud es primordial para aumentar la sensibilidad y reducir la enfermedad y las muertes. </li></ul><ul><li>El VPH es un virus común que se transmite por contacto íntimo, por ejemplo, por contacto sexual con y sin penetración. </li></ul><ul><li>Los preservativos protegen solo parcialmente del contagio de VPH, dado que puede haber virus en las superficies corporales no cubiertas por el preservativo </li></ul><ul><li>El futuro: vacunación contra la infección por el VPH </li></ul>Prevención primaria
    • 20. Uso de preservativos <ul><li>Permite una eliminación más rápida del VPH tanto en los varones como en las mujeres </li></ul><ul><li>Aumenta la regresión de las lesiones cervicouterinas </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de verrugas genitales </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de precáncer y de cáncer cervicouterino </li></ul><ul><li>Protege contra otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluidas las infecciones por chlamydias y el VHS-2, que son posibles cofactores del cáncer cervicouterino </li></ul><ul><li>Protege contra la infección por el VIH, un conocido facilitador tanto de la infección por VPH oncógenos como de la progresión a lesiones de alto grado </li></ul><ul><li>Protege contra el embarazo no deseado. </li></ul>
    • 21. Screening Prevención secundaria
    • 22. <ul><li>Efecto significante sobre la cantidad y calidad de vida </li></ul><ul><li>Periodo asintomático en el cual la detección e intervención disminuyen la morbimortalidad </li></ul><ul><li>El tratamiento temprano debe ser superior al de la etapa sintomática </li></ul><ul><li>Los estudios deben ser efectivos, eficaces y accesibles </li></ul><ul><li>El daño de la intervención debe ser menor que el del tto. en etapa sintomática </li></ul>Criterios de Screening
    • 23. ¿Qué es el cribado? <ul><li>Intervención de salud pública que se efectúa en una población en riesgo o población destinataria. </li></ul><ul><li>No se realiza para diagnosticar una enfermedad </li></ul><ul><li>Sirve para identificar a las personas con más probabilidad de padecer o contraer una enfermedad. </li></ul><ul><li>Los programas de cribado solo tendrán éxito si existen los siguientes elementos: </li></ul><ul><ul><li>Elevada cobertura (80 %) de la población expuesta a la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuado seguimiento y tratamiento de las personas con cribado positivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vinculación eficaz entre los componentes de los programas (p. ej.: desde el cribado hasta el diagnóstico y el tratamiento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cobertura, pruebas de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de calidad óptima </li></ul></ul><ul><ul><li>Recursos adecuados. </li></ul></ul>
    • 24. Screening de Ca de Cuello <ul><li>Citología exfoliativa </li></ul>“ Es el estudio de las células normales o patológicas exfoliadas de manera espontánea o inducida del cuello uterino” ENDOCERVICAL EXOCERVICAL DOBLE TOMA
    • 25. Programas de cribado y tratamiento basados en citología han reducido la incidencia de cáncer cervicouterino y la mortalidad asociada hasta un 80 % en Canadá y los EE. UU. y algunos países nórdicos, y un 50 % a un 60 % en otros países europeos. Screening de Ca de Cuello
    • 26. Screening de Cáncer de Cuello McCrory D et al. Systematic Review,Ann Intern Med 2000; 132; 810-9 Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN PAP 48 98 100 91 Colposcopía 76 94 81 95 Ambas 91 96 83 98
    • 27. ¿Con qué frecuencia se encuentran anomalías en el cribado? <ul><li>Los hallazgos en una población dependen de: </li></ul><ul><ul><li>La prevalencia de la enfermedad en la población </li></ul></ul><ul><ul><li>El grupo de edad sometido a cribado (por ejemplo, si incluye a muchas mujeres jóvenes se encontrarán más LSIL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la mujer ha sido objeto de cribado previo (si el cribado se practica regularmente en las mujeres se encontrarán menos LSIL) </li></ul></ul><ul><ul><li>La prevalencia del VIH en la población sometida a cribado (se encuentran más lesiones precancerosas cuando la prevalencia del VIH es elevada). </li></ul></ul><ul><li>En una población nunca antes cribada de mujeres de entre 25 y 65 años de edad los porcentajes de resultados anormales espereables: </li></ul><ul><ul><li>LSIL: 3–10%; </li></ul></ul><ul><ul><li>HSIL: 1–5%; </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer invasor: 0,2–0,5%. </li></ul></ul>
    • 28. <ul><li>Inicio del Screening </li></ul><ul><ul><ul><li>3 años de inicio de RS en adolescentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>21 años </li></ul></ul></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><ul><li>Menor de 30 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anualmente (citología convencional) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bi anual (citología base líquida) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mayor de 30 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bi anual, luego de 3 PAP´s consecutivos negativos </li></ul></ul></ul><ul><li>FIN del Screening </li></ul><ul><ul><ul><li>Mayor de 70 años, luego de 3 PAP´s consecutivos negativos en los últimos 10 años y en ausencia de factores de riesgo </li></ul></ul></ul>American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin. 2002;52:342–362. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol . 2003;102:417–427. U.S. Preventative Services Task Force.Screening for cervical cancer. Agency for Healthcare Research and Quality. 2003. Screening de Ca de Cuello
    • 29. <ul><li>Programas nuevos han de comenzar el cribado en las mujeres de 30 años en adelante </li></ul><ul><li>Cribado en mujeres más jóvenes solamente después de que el grupo más expuesto esté cubierto. </li></ul><ul><li>Los programas sistemáticos existentes no deben incluir mujeres menores de 25 años entre las destinatarias. </li></ul><ul><li>Si una mujer se puede someter a cribado solamente una vez en la vida, la edad </li></ul><ul><li>óptima es entre los 35 y los 45 años. </li></ul><ul><li>En las mujeres de más de 50 años, se puede proceder al cribado cada cinco años. </li></ul><ul><li>En las mujeres de entre 25 y 49 años, si se dispone de recursos, el intervalo puede ser de tres años. </li></ul><ul><li>No se recomienda el cribado anual a ninguna edad. </li></ul><ul><li>No es necesario el cribado a partir de los 65 años si los dos últimos frotis han dado resultados negativos. </li></ul>Screening de Ca de Cuello
    • 30. Condiciones basales para toma de pap <ul><li>No 48 horas previas </li></ul><ul><li>Relaciones sexuales </li></ul><ul><li>Lavajes vaginales </li></ul><ul><li>Ovulos, cremas, jaleas, espumas </li></ul><ul><li>Tampones </li></ul><ul><li>Exámenes ginecológicos </li></ul><ul><li>Ecografía transvaginal </li></ul>
    • 31. Toma de Papanicolau
    • 32. Toma de Papanicolau
    • 33. Toma de Papanicolau Toma Exocervical Espátula de Ayre 1º Toma Endocervical Citobrush 2º
    • 34. ¿Qué vemos en un Papanicolau?
    • 35. ¿Qué vemos en un Papanicolau?
    • 36. ¿Qué vemos en un Papanicolau?
    • 37. ¿Cómo se informa un Papanicolau?
    • 38. 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 39. 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS
    • 40. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 41. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 42. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 43. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 44. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 45. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 46. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses
    • 47. <ul><li>Su tarea no habrá terminado hasta que no se informen los resultados </li></ul><ul><li>de la prueba a cada mujer, o al menos a las mujeres cuyos resultados </li></ul><ul><li>son anómalos. </li></ul>
    • 48.  
    • 49. Screening de Ca de Cuello
    • 50. Trípode Diagnóstico Citología Colposocopía Histología
    • 51. “ Es la visualización del cuello uterino con lentes de aumento y buena iluminación. Evalúa los cambios de los patrones vasculares del cuello” Colposcopía
    • 52. <ul><li>Recomendación </li></ul><ul><li>La colposcopía solamente se recomienda como instrumento de diagnóstico y la </li></ul><ul><li>deben efectuar profesionales debidamente formados y competentes. </li></ul>Colposcopía
    • 53. Histología
    • 54. Histología
    • 55. Progresión natural del CIN CIN I CIN II CIN III REGRESION PERSISTENCIA PROGRESION 57 % 1 % 43 % 32 % 40 % 56 % 30-60 % 5 % Wright et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1) Persistencia: detección de lesión dentro del año del tratamiento Recurrencia: detección de lesión más allá del año del tratamiento 35 %
    • 56. Cáncer de Cuello Uterino
    • 57. Cáncer de Cuello Uterino
    • 58. Cáncer de Cuello Uterino
    • 59.  
    • 60. Muchas Gracias <ul><li>Dr. Agustín Apás Pérez de Nucci </li></ul><ul><li>Mayo 2011 </li></ul>

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