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Interna neuro 28-10-10_mening Interna neuro 28-10-10_mening Presentation Transcript

  • Meningitis Se conoce como meningitis la inflamación de las meninges y del LCR que contienen.
  • Etiología  Bacterias: meningococo, TBC, sífilis, brucelosis, leptospirosis, enfermedad de Lyme.  Virus: herpes, CMV, Epstein-Barr, adeno, entero, polio, echo, coxsackie, sarampión, parotiditis, rubeola, flavi, arena, rabdo, etc.  Fúngicas: cripto, aspergilus, cándida  Protozoarios: toxo, amebiana
  • Neonatos <1mes S. agalactiae. E. coli. L. monopytogenes Niños 1 mes a 5 N. meningitidis años S. pneumoniae H. influenzae* 5 a 19 años N. meningitidis Adultos hasta 65 S. pneumoniae años N. meníngitidis Adultos >65 años e inmunocompro metidos S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis
  • Etiologí Número a Células Tipo Células Glucosa (mg/dl) Proteínas (mg/dl) Bacteria 100-10.000 Polimorfon Baja (<40) >100 na ucleares Vírica <500 Linfocitos Normal Normal o ligeramente altas Fúngica <500 Linfocitos Normal o baja Elevadas (>100) Tubercu <500 losa Linfocitos Baja (<40) Elevadas (>100)
  • Meningitis Piógena Meningitis Viral Meningitis Crónica Meningitis Parameníngea LCR turbio LCR claro LCR levemente turbio LCR claro Células - - 1000-5000 Células 10-10000 Células - 100-1000 Células 10-1000 Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) Predominio Mononuclear Predominio Mononuclear Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) Proteinas - - >200 Proteinas - 45-200 Proteinas - o - - Proteinas - 45-200 Glucosa N Glucosa ¯ Glucosa N Virales: enterovirus(70%), parotiditis, HSV, HIV, LCM. Encefalitis virales, virus herpes simple (HSV) TBC, criptococo, carcinomatosis. Absceso encefálico, absceso epidural, empiema subdural. Glucosa ¯ ¯ diabéticos <30%) (<50%, Meningococo en jóvenes y en adultos, Haemophilus influenzae en < 5 años, Neumococo >60, gramnegativos ancianos e inmunodeprimidos
  • Meningitis bacterianaCuadro clínico  Cefalea  Fiebre  Naúseas y vómitos  Rigidez de nuca  Deterioro de la conciencia
  • Diagnóstico  Cuadro clínico  LCR  TAC
  • Indicaciones Agentes más frecuentes Antibióticos Adulto <60 años S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (raro) Ceftriaxona o cefotaxime > 60 años, malnutrición, alcoholismo u otra enfermedad debilitante asociada (diabetes, insuficiencia renal, cáncer, conectivopatía) S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae, Enterococcus spp., bacilos gram negativos, N.meningitidis, H.influenzae Igual + ampicilina con o sin aminósido Infección nosocomial Post-neurocirugía Shunt Post-traumatismo Staphylococcus spp, bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), Streptococcus spp. Según ecología bacteriana local: Vancomicina + ceftaxidime con o sin aminósido Alternativa para bacilos gram negativos: FQ, meropenem (limitada experiencia clínica) Con frecuencia hay que remover el shunt
  • Cualquier edad con compromiso de inmunidad celular (linfoma, altas dosis de corticoides) Listeria monocytogenes, bacilos gram negativos Ampicilina + ceftazidime Esplenectomizado S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis Ceftriaxona o cefotaxime Fístula de LCR S.pneumoniae, H.influenzae Ceftriaxona o cefotaxime Tratamiento empírico
  • Tratamiento según gérmen Germen Plan de elección Alternativa Neisseria meningitidis Penicilina G (o ampicilina) por 7 d Alérgicos a penicilina: ceftriaxone o cefotaxime Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CIM < 0,1 mg/l) Penicilina G (o ampicilina) por 1014 d Ceftriaxone o cefotaxime Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol o vancomicina Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0,1-4 mg/l) Ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 d En alérgicos: Vancomicina
  • Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina (CIM>4 mg/l) y cefalosporina 3ª G (CIM > 0.5mg/l) Vancomicina + ceftriaxone (o cefotaxime), 10-14 d Vancomicina + rifampicina o meropenem? o levofloxacina? Haemophilus influenzae sensible a ampicilina Ampicilina, 7-10 d Ceftriaxone ó cefotaxime Alérgicos a betalactámicos: cloranfenicol Haemophilus influenzae resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d Cloranfenicol ó FQ Listeria monocytogenes Ampicilina (o penicilina G) por 14 d en huésped normal y 21 d en inmunodeprimido + gentamicina 3-5 días TMP-SMX o vancomicina + gentamicina (Todas las cefalosporinas son inactivas frente a este germen)
  • Enterobacteriaceae Según antibiograma: Cefalosporina 3ª G + aminósido (o FQ), por 21 d. Meropenem (o FQ) con o sin aminósido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Según antibiograma: Ceftazidime + aminósido, por 3 a 6 sem. Meropenem + aminósido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular Staphylococcus spp. meticilino resistente o meticilino sensible Vancomicina + rifampicina, 3-6 sem FQ o cefotaxime (si es sensible) Streptococcus agalactiae Ampicilina (o penicilina G) 14-21 d + gentamicina 7d Ceftriaxone o cefotaxime Alergia a betalactámicos: vancomicina
  • Dosis de antibióticos. Siempre vía i/v. Penicilina G 30 M UI/día, en perfusión continua o fraccionada c/4 h Ampicilina 8 a 12 g/día en perfusión continua o fraccionada c/4 h Ceftriaxona 2g c/12 h Cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis Ceftazidime 2 g c/8 h Vancomicina 1 g c/8-12 h Trimetoprim-sulfametoxazol 6 a 8 amp/d Meropenem 1-2 g c/8 h Gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d Amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d Rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis/d (600 mg c/12-24 h) Cloranfenicol 1 g c/6 h
  • Control evolutivo.  Clínico  PL a las 48 horas si: no se identificó el germen, no hay mejoría clínica, el germen causal es neumococo resistente u otro germen de difícil tratamiento (ejemplo: estafilococo).  TAC de cráneo si: persisten o aumentan las manifestaciones clínicas, se sospecha herniación, persiste la fiebre.
  • Profilaxis.  Neisseria meningitidis  ¿A quienes indicar quimioprofilaxis? 1.Personas que conviven en el domicilio o tuvieron contacto próximo y repetido con el caso índice de meningitis meningocócica (confirmada o sospechada), durante los 10 días previos a la hospitalización. 2.Los contactos hospitalarios (personal de enfermería o médico) en general no tienen indicación de quimioprofilaxis, salvo el que hizo respiración boca a boca.
  •  ¿Cuando?  Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene valor para decidir la profilaxis la realización de un exudado faríngeo. No evita la enfermedad si está en el período de incubación.  ¿Con qué droga?  Elección:  rifampicina 600 mg c/12 h v.o. por 2 días.  Las alternativas para adultos son:    ceftriaxona 250 mg i/m. Dosis única. ciprofloxacina 500 a 750 mg v.o. Dosis única azitromicina 500 mg v.o. Dosis única.
  •  Haemophylus influenzae tipo b (Hib):  ¿A quienes indicar la quimioprofilaxis? 1.A los contactos menores de 4 años no vacunados o incompletamente vacunados 2.A los contactos domiciliarios o que convivieron durante 4 horas o más, en los 7 días previos al diagnóstico, con el caso índice de meningitis a Haemophylus influenzae o aun no confirmada.
  •  ¿Cuándo?  Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico del caso índice.  ¿Con cual droga?  Elección:  rifampicina 600 mg /d en una sola toma diaria durante 4 días.  Las alternativas en adultos son:  ceftriaxona 250 mg i.m., dosis única  ciprofloxacina 500 mg v/o, dosis única.
  •  Streptococcus pneumoniae  ¿A quienes indicar quimioprofilaxis?  A personas con elevado riesgo: asplenia anatómica o funcional, fístula de LCR; independientemente de su estado de inmunización. No es necesaria en contactos sanos de personas con enfermedad invasora.  ¿Con cual droga?  Penicilina V 250 mg c/12 h, v.o. o macrólidos.  ¿Durante cuanto tiempo?  La decisión es empírica. Algunos autores proponen quimioprofilaxis indefinida en personas de muy alto riesgo.
  • Meningitis tuberculosa  Fiebre  Cefalea  Parálisis de III, IV, VI y VII par  Convulsiones  Coma
  • Diagnóstico  LCR: hipercelularidad a predominio de linfocitos, proteínas superiores a 100 mg/dl e hipoglucorraquia  TC: hidrocefalia, lesiones vasculares, tuberculomas
  • Meningitis a liquido clarovíricas (aséptica)       Sindrome meningeo Afasias Déficit moto Trastornos visuales Convulsiones Líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria y que se presenta como consecuencia de la inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).
  • Etiología de la meningitis aséptica  Enterovirus  Herpes virus
  • Meningitis Piógena Meningitis Viral Meningitis Crónica Meningitis Parameníngea LCR turbio LCR claro LCR levemente turbio LCR claro Células ­ ­ ­ 1000­5000 Células ­ 10­10000 Células ­ ­ 100­1000 Células 10­1000 Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) Predominio Mononuclear Predominio Mononuclear Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) Proteinas ­ ­ >200 Proteinas ­ 45­200 Proteinas ­ o ­ ­ Proteinas ­ 45­200 Glucosa N Glucosa ¯ Glucosa N Virales: enterovirus(70%), parotiditis, HSV, HIV, LCM. Encefalitis virales, virus herpes simple (HSV) TBC, criptococo, carcinomatosis. Absceso encefálico, absceso epidural, empiema subdural. Glucosa ¯ ¯ diabéticos <30%) (<50%, Meningococo en jóvenes y en adultos, Haemophilus influenzae en < 5 años, Neumococo >60, gramnegativos ancianos e inmunodeprimidos
  • LCR normal  ASPECTO El aspecto normal es LIMPIDO e INCOLORO (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula.  CITOLOGIA DE RUTINA   Menor o igual a 5 células/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %).
  •  PROTEINAS  Su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 - 45 mg / 100 ml y  GLUCOSA  Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultáneamente a la extracción del LCR.  Cloruros  Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118 mEq/l
  • Alteraciones del aspecto  TURBIO (predominio de PMN). Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana.  ROJO (hemorrágico) Puede ser de origen: Traumático: cuando la punción rompió un vaso sanguíneo en su paso al espacio subdural  XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas. También se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR independientemente de su etiología.
  • Alteraciones de la citología  Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario:meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis micótica; encefalitis; sífilis; poliomielitis anterior aguda  Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares:meningitis bacteriana aguda).  Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario: se observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningítico clásico o completo).
  •  Pleocitosis a predominio de eosinófilos: se presenta en estados inmunológico reaccional alérgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges.  Pleocitosis a predominio de células plasmáticas, se da en procesos inflamatorios crónicos del sistema nervioso o de sus cubiertas.
  • Alteraciones de las proteínas  Hiperproteinorraquia es el aumento de proteínas en el LCR y se la observa en meningitis; poliomielitis; encefalitis; neurosífilis; bloqueo de la circulación de LCR; Síndrome de Guillain-Barre; HSA.  Disociación cito-proteica: pleocitosis sin aumento de las proteínas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parénquima, de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de órganos vecinos como sinusitis intensa, epiduritis; en procesos infecciosos sistémicos (meningismos).
  •  Disociación albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurítico, GuillainBarre, compresión medular.
  • Alteraciones de la glucosa  Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micóticas.  Hiperglucorraquia: se observa en diabetes; encefalitis; virosis (meningitis; poliomielitis); uremia.
  • Alteraciones de los cloruros  Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana; neumonía; Tifus exantemático.
  •                                                                                                       
  • Fondo de ojo normal