INFECCIONES DELINFECCIONES DELSISTEMA NERVIOSOSISTEMA NERVIOSO
MENINGITISMENINGITISBACTERIANABACTERIANA
GENERALIDADESGENERALIDADES Tasa de ataque : 7-10 casos/100,000 habit/añoTasa de ataque : 7-10 casos/100,000 habit/año Pr...
GENERALIDADESGENERALIDADES Tasa de mortalidad : 10-15 %Tasa de mortalidad : 10-15 % HábitatHábitat : 3 gérmenes mas frec...
PATOGENIE DE MENINGITIS AGUDAPATOGENIE DE MENINGITIS AGUDAIngreso del germen al SNChemática vecindad iatrogenieBacteria y/...
MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA SINDROME MENINGEOSINDROME MENINGEO Fiebre, cefalea, letargia u otra alteracio...
CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICASSEGUN GRUPO ETAREOSEGUN GRUPO ETAREO ADULTOSADULTOS FiebreFiebre Cefale...
CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICASSEGUN AGENTESEGUN AGENTE MeningococoMeningococo Rash petequialRash peteq...
LCRLCR Aspecto turbio (Aspecto turbio (≅≅ zumo de limon)zumo de limon) Presion de apertura incrementada (Presion de aper...
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Meningitis quimicaMening...
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Hipertension endocraneanaHipertension endocraneana ConvulsionesConvulsiones HidrocefaliaHi...
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Meningitis es unaMeningitis es una EMERGENCIA MEDICAEMERGENCIA MEDICA Medidas generales y evitar ...
Protocolo de manejo del pacienteProtocolo de manejo del pacientecon sospecha de meningitiscon sospecha de meningitis Mant...
TRATAMIENTOTRATAMIENTOAGENTEAGENTE DROGADROGA DOSIS/DIADOSIS/DIA RUTARUTA INTERVALOINTERVALOMeningococoMeningococoNeumococ...
TRATAMIENTOTRATAMIENTOGRUPOGRUPO PRIMERAPRIMERAELECCIONELECCIONALTERNATIVAALTERNATIVANeonatosNeonatos Ampicilina + cefotax...
TRATAMIENTOTRATAMIENTOSEGUN TIPO DE PACIENTESEGUN TIPO DE PACIENTEFactorFactorpredisponentepredisponenteGermen frecuenteGe...
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Inmuno y Quimio ProfilaxisInmuno y Quimio Profilaxis Neisseria meningitidesNeisseria meningitides...
MENINGOMENINGOENCEFALITISENCEFALITISVIRALVIRAL
ENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL Enfermedad inflamatoria cerebral con necrosis neuronalEnfermedad inflamatoria cerebral...
ENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS FiebreFiebre Sindrome meningeo de c...
ENCEFALITISENCEFALITIS HERPETICAHERPETICA Encefalitis esporadica mas frecuenteEncefalitis esporadica mas frecuente Morta...
ENCFALITIS HERPETICAENCFALITIS HERPETICA Manifestaciones clinicasManifestaciones clinicas Subagudo, fiebre, cefalea y al...
TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DEENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL ACICLOVIRACICLOVIR 10 mg/kg/8 h via EV por 14-21 dias10 m...
HIV Y SISTEMA NERVIOSOHIV Y SISTEMA NERVIOSOSintomas neurológicos en 60% de pacientes con SIDASintomas neurológicos en 60%...
ABSCESO CEREBRALABSCESO CEREBRAL
Absceso cerebralAbsceso cerebral CLINICACLINICA Cefalea: síntoma más frecuenteCefalea: síntoma más frecuente Alteracion...
Absceso cerebralAbsceso cerebral TAC cerebral:TAC cerebral: Frecuentemente lobulo temporal oFrecuentemente lobulo tempor...
Absceso cerebralAbsceso cerebral Tratamiento:Tratamiento: Selección empírica de ABSelección empírica de AB En inmunodep...
MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISAMEBIANAAMEBIANA
 Algunas especies de amebas de vida libre puedenAlgunas especies de amebas de vida libre puedeninvadir el SNC, aunque inf...
TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSISCEREBRALCEREBRAL
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Toxoplasma gondii : Parásito intracelular obligadoToxoplasma gondii : Pa...
DiagnósticoDiagnóstico Examen rutinario del LCRExamen rutinario del LCR InespecíficoInespecífico NeuroimagenNeuroimagen...
TratamientoTratamiento PirimetaminaPirimetamina 200 mg en una dosis200 mg en una dosis 75-100 mg/dia v.o.)75-100 mg/dia...
NEUROSIFILISNEUROSIFILIS
NeurosífilisNeurosífilis Incidencia disminuyó considerablemente con laIncidencia disminuyó considerablemente con laaparic...
Neurosífilis conNeurosífilis con afectación meníngeaafectación meníngea Neurosífilis asintomática (20-30%) Solo se Dx po...
NeurosífilisNeurosífilis parenquimatosaparenquimatosa Parálisis general progresiva Forma encefalica cronica frontotempor...
NeurosífilisNeurosífilis LCR:LCR: Pleocitosis linfocitaria, Hiperproteinoraquia con predominio dePleocitosis linfocitari...
Tratamiento neurosífilisTratamiento neurosífilis PenicilinaPenicilina P G sódica: 4’000,000 UI/h h IV 10-14 diasP G sódi...
MICOSIS CEREBRALMICOSIS CEREBRAL
Infecciones del SNC por hongosInfecciones del SNC por hongos Los hongos patogenos pueden causar meningitos oLos hongos pa...
 Curso puede ser agudo, subagudo, cronicoCurso puede ser agudo, subagudo, cronico Sindrome meningeo subagudoSindrome men...
 LCR:LCR: Similar al de la meningitis TBCSimilar al de la meningitis TBC Aspecto claro y transparente, pleocitosisAspec...
NeurocisticercosisNeurocisticercosis
Taenia soliumTaenia solium CysticercosisCysticercosisCiclo de vidaCiclo de vidaHuman(Definitive host)Pig(Intermediate host...
ClínicaClínica Cualquier síntoma neurológico,Cualquier síntoma neurológico,principalmenteepilerpsia de inicio tardioprinc...
Evolución de la infección y enfermedadEvolución de la infección y enfermedadIngestion ofInfective EggsFully MatureCystInfl...
DiagnósticoDiagnósticoNeuroimágenesNeuroimágenesTAC yTAC y MRIMRI
DiagnósticoDiagnósticoSerología – Western BlotSerología – Western Blot Introducida en 1989Introducida en 1989 Altamente ...
QuisteQuisteintraparenquimalintraparenquimalGranulomaGranulomaintraparenquimalintraparenquimal
Calcificación IntraventricularCalcificación Intraventricular
Basal o racemosaBasal o racemosa
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosQuistes intraparenquimalesQuistes intraparenquimalesABZ + esteroides (5-50ABZ + estero...
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosCaptación de contraste iCaptación de contraste intraparenquimalntraparenquimalEsteroid...
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCC calcificadaNCC calcificadaConsensusConsensusNo tto. antiparasitario.No tto. antipa...
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCCNCC IntraventricularIntraventricularConsensus:Consensus:Extracción porExtracción po...
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCCNCC BasalBasalABZ + esteroides porcursosABZ + esteroides porcursoslargoslargosProba...
Hidatidosis y SistemaHidatidosis y SistemaNervioso CentralNervioso Central
CICLO DE VIDA
Adulto y quisteAdulto y quiste
Protoescólices Arenilla hidatidicaProtoescólices Arenilla hidatidicaArenilla Hidatídica
HOSPEDERO DEFINITIVOHOSPEDERO DEFINITIVOPerroHOSPEDEROS INTERMEDIARIOSHOSPEDEROS INTERMEDIARIOSOvejasChivosVacasCerdosCame...
Ingesta de huevecillos infectantes (heces de perro)No hay transmisión de la enfermedad delhombre al hombre.MODO DE TRANSMI...
AdultoAdulto
Hidatidosis cerebral
TRATAMIENTOTRATAMIENTOCirugiaMedicamentos antiparasitarios (albendazole)
Enfermedades por PrionesEnfermedades por PrionesooEncefalopatias espongiformesEncefalopatias espongiformestransmisiblestra...
Enfermedades por prionesEnfermedades por priones Patogeno transmisible es una particula infecciosaPatogeno transmisible e...
““ Demencia + Mioclonía ”Demencia + Mioclonía ” Epilepsia Mioclónica ProgresivaEpilepsia Mioclónica Progresiva Lafora, S...
ENFERMEDAD DEENFERMEDAD DECREUTZFELDT-JAKOBCREUTZFELDT-JAKOBFORMAS ETIOLOGICASFORMAS ETIOLOGICAS FamiliarFamiliar Iatrog...
ENFERMEDAD CREUZTFELDT-ENFERMEDAD CREUZTFELDT-JAKOBJAKOB Déficit cognitivo 100%Déficit cognitivo 100% Mioclonía >80%Mioc...
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICASCARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Pocos cambios enPocos cambios enmacroscopíamacroscopía Afectación...
ECJ ESPORÁDICA Y MARCADORES EN LCRECJ ESPORÁDICA Y MARCADORES EN LCRProteína cerebral 14-3-3Proteína cerebral 14-3-3Util e...
Nueva Variante CJDNueva Variante CJD Reportada en 1996 enReportada en 1996 enReino UnidoReino Unido Casi 200 casos a laC...
DESORDENES DELDESORDENES DELMOVIMIENTOMOVIMIENTO
ESTRUCTURAS RELACIONADASESTRUCTURAS RELACIONADASAL MOVIMIENTOAL MOVIMIENTO Sistema piramidalSistema piramidal Corteza Mo...
APROXIMACION DIAGNOSTICAAPROXIMACION DIAGNOSTICATIPIFICACIONTIPIFICACIONSíndrome parkinsoniano ,Síndrome parkinsoniano ,At...
TEMBLORTEMBLOR
DEFINICIONDEFINICION Movimiento involuntario rítmico yMovimiento involuntario rítmico yoscilatorio de algún segmento corp...
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS FFrecuenciarecuencia: número de oscilaciones por: número de oscilaciones porsegundosegundo...
CLASIFICACION SEGÚNCLASIFICACION SEGÚNSITUACION DE PRESENTACIONSITUACION DE PRESENTACIONTemblor de reposoTemblor de reposo...
TEMBLOR Y SINDROMES CLINICOSTEMBLOR Y SINDROMES CLINICOSTemblor de reposoTemblor de reposo Temblor ParkinsonianoTemblor Pa...
FACTORES QUE INCREMENTANFACTORES QUE INCREMENTANTEMBLOR FISIOLOGICOTEMBLOR FISIOLOGICO AAnsiedad,nsiedad, eestrstréés, mi...
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIALReposoReposo PosturaPostura CinéticoCinético FrecuenciaFrecuenciaTemblorTemb...
Enfermedad deEnfermedad deParkinson yParkinson yParkinsonismosParkinsonismos
TemblorBradi-quinesiaRigidezAlteració nreflejosposturalesParkinsonismo
Causas de ParkinsonismoCausas de Parkinsonismo75%10%15%Enf. ParkinsonPark. SecundarioPark. Plus
Enfermedad deEnfermedad deParkinsonParkinson
EpidemiologíaEpidemiología Distribución mundialDistribución mundial No diferencias sexo ni razaNo diferencias sexo ni ra...
PatologíaPatología
Parkinsonismo y vía nigroestriadaParkinsonismo y vía nigroestriadaNúcleo CaudadoPutamenSubstantia nigraSubstantia nigraEst...
Circuitos en ganglios basalesCircuitos en ganglios basalesPersonas sanas Pacientes con E. Parkinson
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Síndrome parkinsonianoSíndrome parkinsoniano Alteración reflejos posturalesAlteración refle...
DiagnósticoDiagnóstico Eminentemente clínicoEminentemente clínico Tasa de errorTasa de error ≅≅ 20% (1990´s)20% (1990´s)...
Formas esporádicasde E.P.AutosómicoDominanteAutosómicoRecesivoFormas familiares??????IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXRol de los factor...
Factores genéticos identificadosGenGen LocalizaciónLocalización LocusLocus TransmisiónTransmisiónαα--SinucleinaSinucleina ...
DJ-1Función alteradaα-sinucleínaUCHL-1PARK2PINK1LRRK2DisfunciónUPSEstrésoxidativoAgregaciónproteicaEstrésoxidativoOxidació...
Evolución de la enfermedad de ParkinsonEvolución de la enfermedad de ParkinsonEscala Hoehn - YahrEscala Hoehn - YahrI II I...
TratamientoTratamiento SintomáticoSintomático FarmacológicoFarmacológico No farmacológicoNo farmacológico Neuroquirúrg...
LevodopaLevodopa Droga mas potenteDroga mas potente Efectos secundarios iniciales : nauseas yEfectos secundarios inicial...
Agonistas DopaminérgicosAgonistas DopaminérgicosAño Agonista T1/2 (h) Perfil sobrereceptorEquivalencia1970 Apomorfina 1-2 ...
FármacosFármacos ContraindicadosContraindicados VASODILATADORESVASODILATADORES CinarizinaCinarizina ((Cinadil, Stugeron,...
Rol de la CirugíaRol de la CirugíaInhibir núcleosInhibir núcleoshiperfuncionanteshiperfuncionantes Lesión estructuralLesi...
Cirugía estereotáxica – Lesion ablativaCirugía estereotáxica – Lesion ablativa
Cirugía estereotáxica –Cirugía estereotáxica –Estimulación cerebral profundaEstimulación cerebral profunda
ParkinsonismoParkinsonismosecundariosecundario
Parkinsonismo secundarioParkinsonismo secundarioAnamnesis y/o examenes auxiliaresAnamnesis y/o examenes auxiliaresrevelan ...
Consumo medicamentosConsumo medicamentosNeurolépticos clásicos, cinarizina,Neurolépticos clásicos, cinarizina,flunarizina,...
Parkinsonismos - plusParkinsonismos - plus
Parkinsonismos - plusParkinsonismos - plus Enfermedades degenerativas del sistema nerviosoEnfermedades degenerativas del ...
Parkinsonismo - plusParkinsonismo - plus Atrofia multisistémicaAtrofia multisistémica Sindrome de Shy-DragerSindrome de ...
TEMBLOR ESENCIALTEMBLOR ESENCIAL
Caracteristicas clínicasCaracteristicas clínicas Enfermedad monosintomáticaEnfermedad monosintomática 50% antecd. famili...
COREACOREA
DEFINICIÓN MMovimiento involuntario irrregular, abrupto yovimiento involuntario irrregular, abrupto yrápido, sin propósit...
Corea de Huntington - EtiologíaCorea de Huntington - Etiología
1983 1993Gen IT15Huntingtina
Genética de la E. HuntingtonGenética de la E. Huntington Población normal :Población normal : 6 - 34 repeticiones6 - 34 r...
PatologíaPatología Atrofia prominente :Atrofia prominente :- lóbulos frontales,- lóbulos frontales,- nucleo caudado,- nuc...
IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXDiagnóstico de E. Huntington
TratamientoTratamiento Neurolépticos típicos y atípicosNeurolépticos típicos y atípicos Haloperidol, Olanzapina, Risperi...
COREA DE SYDENHAM Antecedentes familiares (-)Antecedentes familiares (-) Presentación en niñezPresentación en niñez Est...
TratamientoTratamiento Neurolépticos típicos y atípicosNeurolépticos típicos y atípicos Haloperidol, Olanzapina, Risperi...
DISTONIADISTONIA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN CContracciones musculares involuntarias,ontracciones musculares involuntarias,sostenidas o repetitiv...
CLASIFICACIONCLASIFICACIONPor la edad de inicio : Niñez (0 - 12 años) Adolescencia (13 - 20años) Adultez (> 20 años)Por...
 DYT1 = AD Early onset generalized 9q 34DYT1 = AD Early onset generalized 9q 34 GAG delectionTorsinGAG delectionTorsinAA...
CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: FocalFocal: solo cierto grupo: solo cierto ...
CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: SegmentariaSegmentaria::afectación de dos o...
CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: GeneralizadaGeneralizada ::afectación deafe...
Tratamiento de Distonia Forma GeneralizadaForma Generalizada Miorelajantes (Baclofeno, Diazepam)Miorelajantes (Baclofeno...
TICSTICS
DEFINICIÓNDEFINICIÓNLos tics son movimientoLos tics son movimientoss ““involuntarioinvoluntarios”s”,,rápidorápidoss, breve...
FORMAS DE TICSFORMAS DE TICS TICS MOTORES SIMPLESTICS MOTORES SIMPLES::Clónicos: PestañeosClónicos: PestañeosDistónicos: ...
SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTESINDROME DE GILLES DE LA TOURETTECriterios diagnósticos basados en DSM-IV:Criterios diagn...
ESPASMO HEMIFACIALESPASMO HEMIFACIAL DefiniciónDefinición FisiopatologíaFisiopatología Cuadro clínicoCuadro clínico Ev...
ATAXIAATAXIA
Clasificacion de las AtaxiasClasificacion de las AtaxiasEsporadicasEsporadicas DegenerativasDegenerativas StrokeStroke ...
Ataxias Autosomico - DominantesName Chromosome Mutation Normal repeatnumberRange ofrepeats in thedisorderSCA 1 6p CAG expa...
Ataxias HereditariasAtaxias HereditariasAutosómica RecesivaAutosómica Recesiva Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich ...
Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Afecta por igual ambos sexosAfecta por igual ambos sexos Edad de inicio : 2 - 5...
Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Ataxia progresiva, disartriaAtaxia progresiva, disartria Abolición ROTAbolición...
Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich CardiomiopatíaCardiomiopatía 80% ECG anormal80% ECG anormal 25% Ecocardioigraf...
Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Cromosoma 11q 22-23Cromosoma 11q 22-23 Gen : ATMGen : ATM ProteínaProteína ≅...
Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Ataxia progresivaAtaxia progresiva Autosómica recesivaAutosómica recesiva In...
Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Telangiectasias oculocutáneasTelangiectasias oculocutáneas Aparecen entre 3 –...
Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Inmunodeficiencia en grado variableInmunodeficiencia en grado variable ↑↑ αα ...
NEOPLASIAS DELNEOPLASIAS DELSISTEMA NERVIOSOSISTEMA NERVIOSO
GeneralidadesGeneralidades 11°° causa muerte x Cáncer encausa muerte x Cáncer en < 15 años< 15 años 2° causa de neoplasi...
DiagnósticoDiagnóstico Sospecha clínicaSospecha clínica TAC cerebralTAC cerebral RM cerebralRM cerebral Angiografía ce...
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Infecciosas :Infecciosas : absceso, quiste, granulomaabsceso, quiste, gran...
TratamientoTratamiento Medidas generalesMedidas generales AntiedemaAntiedema Corticoides, diuréticos osmóticosCorticoid...
Tumores intracraneales primarios frecuentesTumores intracraneales primarios frecuentesINFRA-INFRA-TENTORIALTENTORIALSUPRA-...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Astrocitoma bajo grado (I, II)Astrocitoma bajo gra...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Astrocitoma de alto grado (III, IV)Astrocitoma de ...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS OligodendrogliomaOligodendroglioma Infrecuente (I...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS EpendimomaEpendimoma 3% tumores IC.3% tumores IC....
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS MeduloblastomaMeduloblastoma Tumor neuroectodérmi...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Adenoma hipofisiarioAdenoma hipofisiario 10-15% t...
NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Adenoma hipofisiario (…)Adenoma hipofisiario (…) ...
MeningiomaMeningioma
Complicaciones neurológicas del cáncerComplicaciones neurológicas del cáncer MetástasicasMetástasicas M. cerebralM. cere...
Síndrome neurológico paraneoplásicoSíndrome neurológico paraneoplásico 1% de las complicaciones1% de las complicaciones ...
Tipos de SNPTipos de SNP Degeneración cerebelosa paraneoplásicaDegeneración cerebelosa paraneoplásica Asociada o no a an...
Tipos de SNPTipos de SNP EncefalomielitisEncefalomielitis Encefalitis límbica (Corselis)Encefalitis límbica (Corselis) ...
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
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  • Epidemia meningococica cada 10 anos
  • Como llega a lasangre y al LCR. Por plexos coroideos? Por sangre ?
  • Hematica : sepsis Vecindad : senos paranas, osteomielitis, TEC penetrante, sinus congenito Iatrogenie : PL, neuroQx, shunt Migracion celular: neutrofilos, linfocitos, celulas plasmaticas RESOLucion : en el orden en que apareciueron
  • Convulsiones 30-40% de casos, mas frecuentes en ninos
  • No signos meningeos en muy jovenes o comatosos Ninos diferenete a adultos PL pronto en ninos. Factores de riesgo ITU materna, complicaciones del 3 trimestre (W parto prolongado, RPM)
  • 50% rash. Epidemias, evolucion rapida
  • 50000 leu si absceso roto Glucosa menor a 40% de glicemia
  • Mejora la penetracion en inflamacion Al ser por trasporte pasivo, pasan mejor las de moleculas peqeunas : cloranf, trimewtropin, rifampicina.
  • Corticoides : efecto maximo antes de la primera dosis del AB. Usado tambien en edema cerebral, HTE
  •  10% de casos con clara historia familiar En pocos casos corresponderia a un gen unico Autosomico dominante y recesivo En la mayoria de casos la distribucion familiar es inconsistente con simple modelo Mendeliano
  • Trasmisión autosómico dominante Penetrancia completa.
  • Gen se expresa en todo el cuerpo. Mayormente en cerebro, gónadas y pulmones. Repeticiones de trinucleótido (CAG) expandidos de manera inestable
  • Gen IT15 de 67 exones Codifica la HUntingtina
  • En estadios avanzados. 80% con atrofia Neuronas espinosas de tamaño mediano ; Gaba ; Gran expresion de htt 95% atrofia ambos estriados
  • Creatina : Neurology 2003, Schapira.Londres. Un año. Estudio piloto. El primero en vivo. No resultados
  • Creatina : Neurology 2003, Schapira.Londres. Un año. Estudio piloto. El primero en vivo. No resultados
  • INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

    1. 1. INFECCIONES DELINFECCIONES DELSISTEMA NERVIOSOSISTEMA NERVIOSO
    2. 2. MENINGITISMENINGITISBACTERIANABACTERIANA
    3. 3. GENERALIDADESGENERALIDADES Tasa de ataque : 7-10 casos/100,000 habit/añoTasa de ataque : 7-10 casos/100,000 habit/año Prevalencia mayor en hombresPrevalencia mayor en hombres Patógenos mas frecuentesPatógenos mas frecuentes Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Neisseria meningitidesNeisseria meningitides Streptococcus pneurmoniaeStreptococcus pneurmoniae ListeriaListeria Patógenos menos frecuentesPatógenos menos frecuentes Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Streptococcus grupo A y BStreptococcus grupo A y B E.coliE.coli EnterobacteriaceasEnterobacteriaceas75%
    4. 4. GENERALIDADESGENERALIDADES Tasa de mortalidad : 10-15 %Tasa de mortalidad : 10-15 % HábitatHábitat : 3 gérmenes mas frecuentes: 3 gérmenes mas frecuentescolonizan la naso-orofaringecolonizan la naso-orofaringe Rutas de ingreso al SNCRutas de ingreso al SNC CraneotomíaCraneotomía Fractura cráneoFractura cráneo Senos paranasalesSenos paranasales Defecto congénito neuroectodérmicoDefecto congénito neuroectodérmico
    5. 5. PATOGENIE DE MENINGITIS AGUDAPATOGENIE DE MENINGITIS AGUDAIngreso del germen al SNChemática vecindad iatrogenieBacteria y/o toxinaReacción inflamatoria leptomeningeaExudado organizadoResoluciónFase inicial Fase tardíaNo cambios Fibrosis y adherenciasMigracion celularhiperemia Fibrinogeno/fibroblastos
    6. 6. MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA SINDROME MENINGEOSINDROME MENINGEO Fiebre, cefalea, letargia u otra alteracion del nivelFiebre, cefalea, letargia u otra alteracion del nivelde conciencia, nauseas, vomito y fotofobiade conciencia, nauseas, vomito y fotofobia Rigidez de nucaRigidez de nuca Signo de KernigSigno de Kernig Signo de BrudzinskiSigno de Brudzinski Ataxia, deficit neurologico focal, convulsioes,Ataxia, deficit neurologico focal, convulsioes,neumonia, erupcion purpurica, artritisneumonia, erupcion purpurica, artritis
    7. 7. CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICASSEGUN GRUPO ETAREOSEGUN GRUPO ETAREO ADULTOSADULTOS FiebreFiebre CefaleaCefalea ConvulsionesConvulsiones Alteracion de laAlteracion de laconcienciaconciencia Sindrome meningeoSindrome meningeo NINOS Y RECIENNINOS Y RECIENNACIDOSNACIDOS FiebreFiebre IrritabilidadIrritabilidad VomitosVomitos ConvulsionesConvulsiones Dificultad enDificultad enalimentacionalimentacion Fontanela prominenteFontanela prominente
    8. 8. CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICASSEGUN AGENTESEGUN AGENTE MeningococoMeningococo Rash petequialRash petequial ShockShock NeumococoNeumococo Infeccion tracto respiratorioInfeccion tracto respiratorio Esplenectomia, alcoholismo, anemiaEsplenectomia, alcoholismo, anemia Estafilococo coagulasa +Estafilococo coagulasa + Forunculosis, procedimientos neuroquirurgicosForunculosis, procedimientos neuroquirurgicos Estafilococo coagulasa –Estafilococo coagulasa – Valvula derivacion ventricularValvula derivacion ventricular
    9. 9. LCRLCR Aspecto turbio (Aspecto turbio (≅≅ zumo de limon)zumo de limon) Presion de apertura incrementada (Presion de apertura incrementada (> 18> 18 cmH2OcmH2O)) PleocitosisPleocitosis > 1000 leucocitos/mm3> 1000 leucocitos/mm3predominio polimorfonuclearespredominio polimorfonucleares Disminucion de glucosa (< 40 mg/dl)Disminucion de glucosa (< 40 mg/dl) Aumento de proteinas (> 100 mg/dl)Aumento de proteinas (> 100 mg/dl) GramGram Cultivos : positivo en 70 – 90%Cultivos : positivo en 70 – 90% ContraInmunoelectroforesisContraInmunoelectroforesis Detecta antigenos bacterianos enDetecta antigenos bacterianos entratamientos parcialestratamientos parciales Dosaje deshidrogenasa lacticaDosaje deshidrogenasa lactica
    10. 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Meningitis quimicaMeningitis quimica Infeccion viral, micotica, TBC.Infeccion viral, micotica, TBC. Sarcoidosis, BehcetSarcoidosis, Behcet PL a toda persona febril con confusion, cefaleaPL a toda persona febril con confusion, cefaleade inicio subitode inicio subito
    11. 11. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Hipertension endocraneanaHipertension endocraneana ConvulsionesConvulsiones HidrocefaliaHidrocefalia Empiema subduralEmpiema subdural Sindrome de secrecion inapropiada deSindrome de secrecion inapropiada dehormona antidiureticahormona antidiuretica Coagulacion intravascular diseminadaCoagulacion intravascular diseminada
    12. 12. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Meningitis es unaMeningitis es una EMERGENCIA MEDICAEMERGENCIA MEDICA Medidas generales y evitar colapsoMedidas generales y evitar colapsocirculatoriocirculatorio Elegir antibiótico adecuadoElegir antibiótico adecuado Según el germenSegún el germen Según el grupo etáreoSegún el grupo etáreo Penetración al SNCPenetración al SNC
    13. 13. Protocolo de manejo del pacienteProtocolo de manejo del pacientecon sospecha de meningitiscon sospecha de meningitis Mantener vía aérea permeableMantener vía aérea permeable Colocar vía con suero fisiológicoColocar vía con suero fisiológico Muestras de sangre (hemocultivo, hemograma, coagulación,Muestras de sangre (hemocultivo, hemograma, coagulación,bioquímica y gasometría)bioquímica y gasometría) Iniciar tratamiento antibiótico empíricoIniciar tratamiento antibiótico empírico Sonda vesical . Medir diuresisSonda vesical . Medir diuresis TAC cerebralTAC cerebral Punción lumbarPunción lumbar Realizar modificaciones al tratamiento antibiótico inicialRealizar modificaciones al tratamiento antibiótico inicialsegun resultado de LCRsegun resultado de LCR Tratamiento sintomático de agitación, confusión, etcTratamiento sintomático de agitación, confusión, etc Corticoides (dexametasona 0.15 mg/k/6 h)Corticoides (dexametasona 0.15 mg/k/6 h)
    14. 14. TRATAMIENTOTRATAMIENTOAGENTEAGENTE DROGADROGA DOSIS/DIADOSIS/DIA RUTARUTA INTERVALOINTERVALOMeningococoMeningococoNeumococoNeumococoPenicilina GPenicilina G 12-15 millones12-15 millones250000 U/Kg250000 U/KgEVEV 2-4 h2-4 h4-6 h4-6 hHaemophilusHaemophilusinfluenzaeinfluenzaeCloranfenicolCloranfenicolAmpicilinaAmpicilinaCefotaximaCefotaxima100 mg/kg100 mg/kg8-10 g8-10 g6-8 g6-8 gEVEVEVEVEVEV6 h6 h6 h6 h8 h8 hEntero-Entero-bacteriaceasbacteriaceasAmpicilinaAmpicilinaGentamicinaGentamicinaCefotaximaCefotaxima8-12 g8-12 g5 mg/kg5 mg/kg6-8 g6-8 gEVEVEVEVEVEV6 h6 h8 h8 h8 h8 hStaphylococusStaphylococusaureusaureusOxacilinaOxacilina 10-12g10-12g EVEV 6 h6 hSEGUN EL GERMEN
    15. 15. TRATAMIENTOTRATAMIENTOGRUPOGRUPO PRIMERAPRIMERAELECCIONELECCIONALTERNATIVAALTERNATIVANeonatosNeonatos Ampicilina + cefotaximaAmpicilina + cefotaxima Cloranf + gentamicinaCloranf + gentamicinaAmpicil + gentamicinaAmpicil + gentamicinaNinosNinos Cefotaxima o ceftriaxonaCefotaxima o ceftriaxona**Ampicilina + cloranfenicolAmpicilina + cloranfenicolEritromicina +Eritromicina +cloranfenicolcloranfenicolAdultosAdultos Cefotaxima o ceftriaxonaCefotaxima o ceftriaxonaAmpicilinaAmpicilinaSEGUN EL GRUPO DE EDAD* Adicionar vancomicina en areas con S pneumoniae resistente a cefalosporinas
    16. 16. TRATAMIENTOTRATAMIENTOSEGUN TIPO DE PACIENTESEGUN TIPO DE PACIENTEFactorFactorpredisponentepredisponenteGermen frecuenteGermen frecuente TratamientoTratamientoInmuno-Inmuno-comprometidoscomprometidosSS. pneumoniae,Neiseria meningitidis,Listeria monocytogenes,bacilos gramnegativosVancomicina +Vancomicina +ampicilina +ampicilina +ceftacidimaceftacidimaFractura base craneoFractura base craneo SS. pneumoniae,. pneumoniae,H. influenzae,H. influenzae,Spt betahemolitico ASpt betahemolitico ACefotaxima oCefotaxima oceftriaxonaceftriaxonaTEC, InfeccionTEC, InfeccionpostNQxpostNQxStaphylococus aureus yStaphylococus aureus yepidermidisepidermidisVancomicina +Vancomicina +ceftacidimaceftacidimaInfeccionesInfeccionesparameningeasparameningeasS. pneumoniae, H.S. pneumoniae, H.influenzae, S aureusinfluenzae, S aureusAmpicilina +Ampicilina +vancomicina +vancomicina +cefotaxima o ceftriaxonacefotaxima o ceftriaxona
    17. 17. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Inmuno y Quimio ProfilaxisInmuno y Quimio Profilaxis Neisseria meningitidesNeisseria meningitides VacunaciónVacunación Rifampicna 600 mg b.i.d. via oral por 2 diasRifampicna 600 mg b.i.d. via oral por 2 dias Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Rifampicina 600 mg/dia por 4 diasRifampicina 600 mg/dia por 4 dias Streptococus pneumoniaeStreptococus pneumoniae VacunaciónVacunación
    18. 18. MENINGOMENINGOENCEFALITISENCEFALITISVIRALVIRAL
    19. 19. ENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL Enfermedad inflamatoria cerebral con necrosis neuronalEnfermedad inflamatoria cerebral con necrosis neuronaldebida a la invasion directa y replicacion de un virus endebida a la invasion directa y replicacion de un virus enel sistema nerviosoel sistema nervioso Diferente de : cerebritis, encefalomielitis postinfecciosa,Diferente de : cerebritis, encefalomielitis postinfecciosa,encefalopatiaencefalopatia Etiologia:Etiologia: ADN:ADN: herpesvirusherpesvirus,, adenovirusadenovirus ARN : picornavirus,ARN : picornavirus, enterovirusenterovirus (Coxsackie, polio),(Coxsackie, polio),Influenza, rabdovirus, etcInfluenza, rabdovirus, etc Desconocido en 30-Desconocido en 30-6060%%
    20. 20. ENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS FiebreFiebre Sindrome meningeo de comienzo agudoSindrome meningeo de comienzo agudo Sintomas/signos de disfuncion cerebral difusa,Sintomas/signos de disfuncion cerebral difusa,focal o multifocalfocal o multifocal Alteracion conciencia, crisis convulsivas, deficitAlteracion conciencia, crisis convulsivas, deficitfocal, afectacion cerebelosa, movimientosfocal, afectacion cerebelosa, movimientosinvoluntarios, lesion pares cranealesinvoluntarios, lesion pares craneales
    21. 21. ENCEFALITISENCEFALITIS HERPETICAHERPETICA Encefalitis esporadica mas frecuenteEncefalitis esporadica mas frecuente Mortalidad 70-80%Mortalidad 70-80% Alta prevalencia de secuelas neurologicasAlta prevalencia de secuelas neurologicas Patogeno habitual :Patogeno habitual : H. simplex tipo 1H. simplex tipo 1 posiblementeposiblementepor su predileccion para infectar regionespor su predileccion para infectar regionescervicofaciales inervadas por los nervios cranealescervicofaciales inervadas por los nervios craneales H. simplex tipo 2H. simplex tipo 2 en recien nacidosen recien nacidosinmunodeprimidosinmunodeprimidos
    22. 22. ENCFALITIS HERPETICAENCFALITIS HERPETICA Manifestaciones clinicasManifestaciones clinicas Subagudo, fiebre, cefalea y alteracionSubagudo, fiebre, cefalea y alteraciondel nivel de conciencia que puededel nivel de conciencia que puedeaparecer varios dias antes de laaparecer varios dias antes de lapresentacion clinicapresentacion clinica Alucinaciones y otros sintomas deAlucinaciones y otros sintomas dedisfuncion limbicadisfuncion limbica Signos focales : alt. conciencia (97%),Signos focales : alt. conciencia (97%),fiebre (92%), alt. personalidad (80%),fiebre (92%), alt. personalidad (80%),cefalea (85%), disfasia (75%), vomitoscefalea (85%), disfasia (75%), vomitos(44%), convulsiones (40%),(44%), convulsiones (40%),hemiparesia (35%)hemiparesia (35%)
    23. 23. TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DEENCEFALITIS VIRALENCEFALITIS VIRAL ACICLOVIRACICLOVIR 10 mg/kg/8 h via EV por 14-21 dias10 mg/kg/8 h via EV por 14-21 dias
    24. 24. HIV Y SISTEMA NERVIOSOHIV Y SISTEMA NERVIOSOSintomas neurológicos en 60% de pacientes con SIDASintomas neurológicos en 60% de pacientes con SIDA Invasión directa al SNInvasión directa al SN Meningitis asepticaMeningitis aseptica Complejo demencia-SIDAComplejo demencia-SIDA MielopatiaMielopatia Neuropatía perifericaNeuropatía periferica MiopatiaMiopatia Infecciones secundariasInfecciones secundarias LEMP (virus JC), herpes, criptococo, TBC,LEMP (virus JC), herpes, criptococo, TBC,toxoplasmosis, CMV, neurosifilistoxoplasmosis, CMV, neurosifilis
    25. 25. ABSCESO CEREBRALABSCESO CEREBRAL
    26. 26. Absceso cerebralAbsceso cerebral CLINICACLINICA Cefalea: síntoma más frecuenteCefalea: síntoma más frecuente Alteraciones de conciencia : grado variableAlteraciones de conciencia : grado variable Signos focales: 30-50% de casosSignos focales: 30-50% de casos Signos generales de infección : fiebre, leucocitosis,Signos generales de infección : fiebre, leucocitosis,etcetc Convulsiones : focales o generalizadasConvulsiones : focales o generalizadas SHTE: cefalea, vómitos, papiledema, etcSHTE: cefalea, vómitos, papiledema, etc Signos meningeos : ocasionalesSignos meningeos : ocasionales
    27. 27. Absceso cerebralAbsceso cerebral TAC cerebral:TAC cerebral: Frecuentemente lobulo temporal oFrecuentemente lobulo temporal ocerebelo y en zonas límites SB/SGcerebelo y en zonas límites SB/SG Al inicio: area hipodensa de edemaAl inicio: area hipodensa de edemaque capta contrasteque capta contraste Luego: captación de contraste enLuego: captación de contraste enanilloanillo RMN:RMN: T2: hiperseñal central (“pus”)T2: hiperseñal central (“pus”)rodeada de capsula y edemarodeada de capsula y edema LCR. Si no existe riesgo de herniaciónLCR. Si no existe riesgo de herniación Cultivo:Cultivo:
    28. 28. Absceso cerebralAbsceso cerebral Tratamiento:Tratamiento: Selección empírica de ABSelección empírica de AB En inmunodeprimidos considerar hongosEn inmunodeprimidos considerar hongosNocardia, TBC, listeria monocytogenes y parásitosNocardia, TBC, listeria monocytogenes y parásitoscomo Toxoplasma gondii y strongyloidescomo Toxoplasma gondii y strongyloidesstercolarisstercolaris Control imagenológicoControl imagenológico Cirugía:Cirugía: Drenaje cerradoDrenaje cerrado Craneotomia abierta con aspiraciónCraneotomia abierta con aspiración Otros: antiedema, AED, y tratamiento del focoOtros: antiedema, AED, y tratamiento del focoinfeccioso primitivoinfeccioso primitivo
    29. 29. MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISAMEBIANAAMEBIANA
    30. 30.  Algunas especies de amebas de vida libre puedenAlgunas especies de amebas de vida libre puedeninvadir el SNC, aunque infrecuentesinvadir el SNC, aunque infrecuentes Naegleria fowleriNaegleria fowleri Forma aguda. Pacientes sanos luego de baño en piscinas oForma aguda. Pacientes sanos luego de baño en piscinas oríos. Penetra a través del epitelio olfatorioríos. Penetra a través del epitelio olfatorio Corto periodo de incubación.Corto periodo de incubación. ME aguda de curso fulminante. Alta mortalidad (95%)ME aguda de curso fulminante. Alta mortalidad (95%) AnfotericinaAnfotericina Acanthamoeba sppAcanthamoeba spp Forma cronica de la enfermedad. Infeccion oportunista enForma cronica de la enfermedad. Infeccion oportunista eninmunocomprometidos. Penetra via respiratoriainmunocomprometidos. Penetra via respiratoria Incubacion mayor a 10 dias. ME cronica.Incubacion mayor a 10 dias. ME cronica. PentamidinaPentamidina
    31. 31. TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSISCEREBRALCEREBRAL
    32. 32. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Toxoplasma gondii : Parásito intracelular obligadoToxoplasma gondii : Parásito intracelular obligado 5-20% de pacientes con SIDA constituyendo la5-20% de pacientes con SIDA constituyendo lainfección oportunista mas frecuente en VIH.infección oportunista mas frecuente en VIH. Dos formas clínicasDos formas clínicas Abscesos únicos o múltiplesAbscesos únicos o múltiples Meningoencefalitis aguda/subagudaMeningoencefalitis aguda/subaguda
    33. 33. DiagnósticoDiagnóstico Examen rutinario del LCRExamen rutinario del LCR InespecíficoInespecífico NeuroimagenNeuroimagen TAC y/o RMN suelen mostrar lesiones uni o multifocalesTAC y/o RMN suelen mostrar lesiones uni o multifocalesconn edema y efecto de masa captando contraste en anilloconn edema y efecto de masa captando contraste en anillo Dx diferencial con linfoma cerebral (SPECT)Dx diferencial con linfoma cerebral (SPECT) Pruebas serológicasPruebas serológicas Escaso valor en el diagnóstico (40% + de IgGEscaso valor en el diagnóstico (40% + de IgGantitoxoplasma en población)antitoxoplasma en población) El incremento en títulos de Ac es orientador pero suEl incremento en títulos de Ac es orientador pero sunegatividad no excluye el diagnósticonegatividad no excluye el diagnóstico PCR en LCR : especificidadPCR en LCR : especificidad ≅≅ 100%100%
    34. 34. TratamientoTratamiento PirimetaminaPirimetamina 200 mg en una dosis200 mg en una dosis 75-100 mg/dia v.o.)75-100 mg/dia v.o.) SulfadiacinaSulfadiacina 1 gramo c/6 h v.o.1 gramo c/6 h v.o. Acido folinicoAcido folinico 15 mg/dia15 mg/dia Combinación por tres a seis semanasCombinación por tres a seis semanas Terapia de mantenimiento en pacientes con VIH/SIDATerapia de mantenimiento en pacientes con VIH/SIDA Inicio empirico de terapia en VIH/SIDAInicio empirico de terapia en VIH/SIDA
    35. 35. NEUROSIFILISNEUROSIFILIS
    36. 36. NeurosífilisNeurosífilis Incidencia disminuyó considerablemente con laIncidencia disminuyó considerablemente con laaparición de AB pero desde los ’80 se observa unaparición de AB pero desde los ’80 se observa unincremento.incremento. Compromiso del SN:Compromiso del SN:1.1. Con afectación limitada a meninges (presentaciónCon afectación limitada a meninges (presentaciónprecoz)precoz)2.2. Neurosífilis parenquimatosaNeurosífilis parenquimatosa
    37. 37. Neurosífilis conNeurosífilis con afectación meníngeaafectación meníngea Neurosífilis asintomática (20-30%) Solo se Dx por LCR.Solo se Dx por LCR. Importante PL en serologia luetica + y dudas de TtoImportante PL en serologia luetica + y dudas de Ttocorrectocorrecto Meningitis sintomática Meningitis linfocitaria, autolimitada, con compromiso deMeningitis linfocitaria, autolimitada, con compromiso depares craneales y que se resuelve con Tto. Adecuado. Unopares craneales y que se resuelve con Tto. Adecuado. Unoa dos años después de la infeccióna dos años después de la infección Sífilis meningovascular M. linfocitaria con vasculitis infecciosa de vasos deM. linfocitaria con vasculitis infecciosa de vasos depequeño y mediano calibre con convulsiones y deficitspequeño y mediano calibre con convulsiones y deficitsfocales. 5 a 7 años post infecciónfocales. 5 a 7 años post infección
    38. 38. NeurosífilisNeurosífilis parenquimatosaparenquimatosa Parálisis general progresiva Forma encefalica cronica frontotemporoparietalconForma encefalica cronica frontotemporoparietalcondemencia y con latencia de 15-20 años tras lademencia y con latencia de 15-20 años tras laprimoinfecciónprimoinfección Cuadro clinico florido: convulsiones, piramidalismo,Cuadro clinico florido: convulsiones, piramidalismo,atrofia optica, alt marcha.atrofia optica, alt marcha. Tabes dorsal Latencia de 10 a 20 años. Desmielinización de cordonesLatencia de 10 a 20 años. Desmielinización de cordonesposteriores de la médula espinalposteriores de la médula espinal Gomas Masas localizadas de necrosis rodeadas por tejidoMasas localizadas de necrosis rodeadas por tejidoconectivo y celulas epiteliodes gigantes. Infrecuentes.- Seconectivo y celulas epiteliodes gigantes. Infrecuentes.- Secomportan como tumores cerebrales o espinalescomportan como tumores cerebrales o espinales
    39. 39. NeurosífilisNeurosífilis LCR:LCR: Pleocitosis linfocitaria, Hiperproteinoraquia con predominio dePleocitosis linfocitaria, Hiperproteinoraquia con predominio degammaglobulinas), glucorraquia Ngammaglobulinas), glucorraquia N Microscopia de fondo oscuro (+ : actividad)Microscopia de fondo oscuro (+ : actividad) Microscopia con AC fluorescentesMicroscopia con AC fluorescentes SerologíaSerología VDRL y RPR : detectan inmunoglobulinas G y M dirigidasVDRL y RPR : detectan inmunoglobulinas G y M dirigidascontra anticuerpo lipídico (cardiolipina)contra anticuerpo lipídico (cardiolipina) Positividad : actividad (ojo: falsos + y - frecuentes)Positividad : actividad (ojo: falsos + y - frecuentes) Tests específicosTests específicos FTA-abs, TPHA y MHA-TP; TPIFTA-abs, TPHA y MHA-TP; TPI Se positivizan tardiamente. Presencia confirma enfermedad (aunque noSe positivizan tardiamente. Presencia confirma enfermedad (aunque nodiferencia infeccion previa o reciente)diferencia infeccion previa o reciente) No se emplean en LCRNo se emplean en LCR
    40. 40. Tratamiento neurosífilisTratamiento neurosífilis PenicilinaPenicilina P G sódica: 4’000,000 UI/h h IV 10-14 diasP G sódica: 4’000,000 UI/h h IV 10-14 dias P G procaina: 2’400.000 UI /6 h IM con probenecidP G procaina: 2’400.000 UI /6 h IM con probenecid Eritromicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, CeftriaxonaEritromicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Ceftriaxona
    41. 41. MICOSIS CEREBRALMICOSIS CEREBRAL
    42. 42. Infecciones del SNC por hongosInfecciones del SNC por hongos Los hongos patogenos pueden causar meningitos oLos hongos patogenos pueden causar meningitos omeningoencefalitismeningoencefalitis Cryptococcus neoformans, coccidiodes immitis,Cryptococcus neoformans, coccidiodes immitis,histoplasma capsulatum, candida albicans, sporothrixhistoplasma capsulatum, candida albicans, sporothrixschenckii y blastomyces dermatitidesschenckii y blastomyces dermatitides O causar abscesos y granulomasO causar abscesos y granulomas C. albicans, candida tropicalis, aspergillus, etcC. albicans, candida tropicalis, aspergillus, etc O arteritisO arteritis Zygomycetes sp, aspergyllus sp, c immmitisZygomycetes sp, aspergyllus sp, c immmitis Suelen afectar a inmunodeprimidosSuelen afectar a inmunodeprimidos Mas frecuenteMas frecuente C.C. neoformansneoformans
    43. 43.  Curso puede ser agudo, subagudo, cronicoCurso puede ser agudo, subagudo, cronico Sindrome meningeo subagudoSindrome meningeo subagudo ≅≅ TBCTBC Afectación sistémica: cutánea, pulmonar, ósea, senosAfectación sistémica: cutánea, pulmonar, ósea, senosparanasales y órbitas, hígado, articularparanasales y órbitas, hígado, articular Complicaciones: 40 a 70%Complicaciones: 40 a 70% Hidrocefalia obstructivaHidrocefalia obstructiva FocalizaciónFocalización Compromiso de pares cranealesCompromiso de pares craneales HSA o intracranealHSA o intracraneal ConvulsionesConvulsiones Compromiso medularCompromiso medular
    44. 44.  LCR:LCR: Similar al de la meningitis TBCSimilar al de la meningitis TBC Aspecto claro y transparente, pleocitosisAspecto claro y transparente, pleocitosislinfocitaria, hipo-G y hiper-Plinfocitaria, hipo-G y hiper-P Tests serológicosTests serológicos Microbiología del LCRMicrobiología del LCR Tinta china, cultivo en Sabourud, etcTinta china, cultivo en Sabourud, etc Biopsia meningeaBiopsia meningea TAC-RMNTAC-RMN Tratamiento : Anfotericina B, flucitosina,Tratamiento : Anfotericina B, flucitosina,azoles (ketoconazol, fluconazol, etc)azoles (ketoconazol, fluconazol, etc)
    45. 45. NeurocisticercosisNeurocisticercosis
    46. 46. Taenia soliumTaenia solium CysticercosisCysticercosisCiclo de vidaCiclo de vidaHuman(Definitive host)Pig(Intermediate host)Ingestion of infected pork,poorly cooked: TaeniasisIngestion of T. solium eggsby fecal contamination:Human cysticercosisIngestion of T. soliumeggs or proglottids:Porcine cysticercosis
    47. 47. ClínicaClínica Cualquier síntoma neurológico,Cualquier síntoma neurológico,principalmenteepilerpsia de inicio tardioprincipalmenteepilerpsia de inicio tardio Cisticercosis OcularCisticercosis Ocular
    48. 48. Evolución de la infección y enfermedadEvolución de la infección y enfermedadIngestion ofInfective EggsFully MatureCystInflamedCystDisappearanceof lesionCalcificationImmatureCystGranuloma3 – 5Years 1 Month2 Months1 Yearor more3 MonthsSilentPeriod
    49. 49. DiagnósticoDiagnósticoNeuroimágenesNeuroimágenesTAC yTAC y MRIMRI
    50. 50. DiagnósticoDiagnósticoSerología – Western BlotSerología – Western Blot Introducida en 1989Introducida en 1989 Altamente sensible y específicaAltamente sensible y específica
    51. 51. QuisteQuisteintraparenquimalintraparenquimalGranulomaGranulomaintraparenquimalintraparenquimal
    52. 52. Calcificación IntraventricularCalcificación Intraventricular
    53. 53. Basal o racemosaBasal o racemosa
    54. 54. Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosQuistes intraparenquimalesQuistes intraparenquimalesABZ + esteroides (5-50ABZ + esteroides (5-50quistes)quistes)Alternativa: observación,Alternativa: observación,manejo sintomático.manejo sintomático.
    55. 55. Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosCaptación de contraste iCaptación de contraste intraparenquimalntraparenquimalEsteroidesEsteroidesAlternativaAlternativa::ABZ + esteroides.ABZ + esteroides.
    56. 56. Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCC calcificadaNCC calcificadaConsensusConsensusNo tto. antiparasitario.No tto. antiparasitario.
    57. 57. Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCCNCC IntraventricularIntraventricularConsensus:Consensus:Extracción porExtracción porendoscopia.endoscopia.AlternativasAlternativas–– ABZ + esteroidesABZ + esteroidesorCx abierta.orCx abierta.
    58. 58. Esquemas sugeridosEsquemas sugeridosNCCNCC BasalBasalABZ + esteroides porcursosABZ + esteroides porcursoslargoslargosProbable shunt V-P.Probable shunt V-P.Alternativa – Nada.Alternativa – Nada.
    59. 59. Hidatidosis y SistemaHidatidosis y SistemaNervioso CentralNervioso Central
    60. 60. CICLO DE VIDA
    61. 61. Adulto y quisteAdulto y quiste
    62. 62. Protoescólices Arenilla hidatidicaProtoescólices Arenilla hidatidicaArenilla Hidatídica
    63. 63. HOSPEDERO DEFINITIVOHOSPEDERO DEFINITIVOPerroHOSPEDEROS INTERMEDIARIOSHOSPEDEROS INTERMEDIARIOSOvejasChivosVacasCerdosCamellosHumano
    64. 64. Ingesta de huevecillos infectantes (heces de perro)No hay transmisión de la enfermedad delhombre al hombre.MODO DE TRANSMISIÓNEstadío infectante para el hombre:HUEVOSEstadío infectante para los huéspedesintermediarios: HUEVOS
    65. 65. AdultoAdulto
    66. 66. Hidatidosis cerebral
    67. 67. TRATAMIENTOTRATAMIENTOCirugiaMedicamentos antiparasitarios (albendazole)
    68. 68. Enfermedades por PrionesEnfermedades por PrionesooEncefalopatias espongiformesEncefalopatias espongiformestransmisiblestransmisibles
    69. 69. Enfermedades por prionesEnfermedades por priones Patogeno transmisible es una particula infecciosaPatogeno transmisible es una particula infecciosaproteinacea sin acido nucleico, que resiste la accion deproteinacea sin acido nucleico, que resiste la accion deenzimas que destruyen ADN-ARN, que no generaenzimas que destruyen ADN-ARN, que no generarespuesta inmune, y que no tiene la estructura de unrespuesta inmune, y que no tiene la estructura de unvirus.virus. Proteina prion codificada cromosoma 20pProteina prion codificada cromosoma 20p Mutaciones :Mutaciones : Creutzfeldt – JakobCreutzfeldt – Jakob Gertsmann – Straussler- ScheinkerGertsmann – Straussler- Scheinker KuruKuru Insomnio fatal familiarInsomnio fatal familiar
    70. 70. ““ Demencia + Mioclonía ”Demencia + Mioclonía ” Epilepsia Mioclónica ProgresivaEpilepsia Mioclónica Progresiva Lafora, Sialidosis, Lipofucsinosis, Mitocond.Lafora, Sialidosis, Lipofucsinosis, Mitocond. Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer Enfermedad de Creuztfeldt-JakobEnfermedad de Creuztfeldt-Jakob Encefalopatías tóxico-metabólicasEncefalopatías tóxico-metabólicas Encefalitis de HashimotoEncefalitis de Hashimoto Panencefalitis esclerosante subagudaPanencefalitis esclerosante subaguda
    71. 71. ENFERMEDAD DEENFERMEDAD DECREUTZFELDT-JAKOBCREUTZFELDT-JAKOBFORMAS ETIOLOGICASFORMAS ETIOLOGICAS FamiliarFamiliar IatrogénicaIatrogénica EsporádicaEsporádica Nueva Variante (nV)Nueva Variante (nV)
    72. 72. ENFERMEDAD CREUZTFELDT-ENFERMEDAD CREUZTFELDT-JAKOBJAKOB Déficit cognitivo 100%Déficit cognitivo 100% Mioclonía >80%Mioclonía >80% Signos piramidales >50%Signos piramidales >50% Signos cerebelosos >50%Signos cerebelosos >50% Signos extrapiram. >50%Signos extrapiram. >50% Mov. Extraocul.anorm>20%Mov. Extraocul.anorm>20% Convulsiones <20%Convulsiones <20% Disautonomías <20%Disautonomías <20% Signos MN inferior <20%Signos MN inferior <20%
    73. 73. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICASCARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Pocos cambios enPocos cambios enmacroscopíamacroscopía Afectación sustancia grisAfectación sustancia gris(cortex cerebral y(cortex cerebral ycerebeloso, nucleoscerebeloso, nucleosbasalesbasales Triada :Triada : EspongiosisEspongiosis gliosis astrocitariagliosis astrocitaria placas amiloidesplacas amiloides
    74. 74. ECJ ESPORÁDICA Y MARCADORES EN LCRECJ ESPORÁDICA Y MARCADORES EN LCRProteína cerebral 14-3-3Proteína cerebral 14-3-3Util en diferenciar ECJ de otras demenciasUtil en diferenciar ECJ de otras demenciasSensibilidad 96%Sensibilidad 96%Especificidad 99% (Muy escasos falsos positivos)Especificidad 99% (Muy escasos falsos positivos)Otras proteinas:Otras proteinas:NSE (enolasa neuronal especifica)NSE (enolasa neuronal especifica)Proteina TAU (asociada a microtubulos)Proteina TAU (asociada a microtubulos)S100bS100b
    75. 75. Nueva Variante CJDNueva Variante CJD Reportada en 1996 enReportada en 1996 enReino UnidoReino Unido Casi 200 casos a laCasi 200 casos a lafechafecha Predominio dePredominio dealteracionesalteracionesconductuales yconductuales ysindrome ataxico -sindrome ataxico -cerebelosocerebeloso
    76. 76. DESORDENES DELDESORDENES DELMOVIMIENTOMOVIMIENTO
    77. 77. ESTRUCTURAS RELACIONADASESTRUCTURAS RELACIONADASAL MOVIMIENTOAL MOVIMIENTO Sistema piramidalSistema piramidal Corteza Motora yCorteza Motora yPremotoraPremotora Corteza y aferenciasCorteza y aferenciassensitivassensitivas CerebeloCerebelo Ganglios basalesGanglios basales(“sistema extrapiramidal”)(“sistema extrapiramidal”)
    78. 78. APROXIMACION DIAGNOSTICAAPROXIMACION DIAGNOSTICATIPIFICACIONTIPIFICACIONSíndrome parkinsoniano ,Síndrome parkinsoniano ,Atetosis, acatisia, ataxia, balismo,Atetosis, acatisia, ataxia, balismo,corea, distonía, mioclonía, temblor,corea, distonía, mioclonía, temblor,tic, etctic, etc
    79. 79. TEMBLORTEMBLOR
    80. 80. DEFINICIONDEFINICION Movimiento involuntario rítmico yMovimiento involuntario rítmico yoscilatorio de algún segmento corporal.oscilatorio de algún segmento corporal. Constituye el movimiento involuntario masConstituye el movimiento involuntario masfrecuentefrecuente..
    81. 81. CARACTERISTICASCARACTERISTICAS FFrecuenciarecuencia: número de oscilaciones por: número de oscilaciones porsegundosegundo (Hertz)(Hertz) AAmplitudmplitud: puede variar y generalmente es: puede variar y generalmente esinversamente proporcional a la frecuenciainversamente proporcional a la frecuencia SSituación de presentaciónituación de presentación: reposo, postura o: reposo, postura odurante la realización de un movimientodurante la realización de un movimiento
    82. 82. CLASIFICACION SEGÚNCLASIFICACION SEGÚNSITUACION DE PRESENTACIONSITUACION DE PRESENTACIONTemblor de reposoTemblor de reposo Temblor posturalTemblor posturalTemblor de accionTemblor de accion
    83. 83. TEMBLOR Y SINDROMES CLINICOSTEMBLOR Y SINDROMES CLINICOSTemblor de reposoTemblor de reposo Temblor ParkinsonianoTemblor ParkinsonianoTemblor posturalTemblor postural Temblor FisiológicoTemblor FisiológicoTemblor FisiológicoTemblor Fisiológico ↑↑Temblor EsencialTemblor EsencialTemblor cinéticoTemblor cinético Temblor CerebelosoTemblor CerebelosoTemblor R-P-CTemblor R-P-C Temblor RúbricoTemblor Rúbrico
    84. 84. FACTORES QUE INCREMENTANFACTORES QUE INCREMENTANTEMBLOR FISIOLOGICOTEMBLOR FISIOLOGICO AAnsiedad,nsiedad, eestrstréés, miedos, miedo , e, ejercicio, fatigajercicio, fatiga HipoglicemiaHipoglicemia HipertiroidismoHipertiroidismo FeocromocitomaFeocromocitoma HHiipotermiapotermia Drogas: beta-2- adrenDrogas: beta-2- adrenéérgicos, valproato, litio,rgicos, valproato, litio,neurolépticos, tricneurolépticos, tricííclicos, cafeína, teofilina,clicos, cafeína, teofilina,corticoidescorticoides
    85. 85. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIALReposoReposo PosturaPostura CinéticoCinético FrecuenciaFrecuenciaTemblorTemblorfisiológicofisiológico-- -/+-/+ -- 8-12 Hz8-12 Hz↑↑ T fisiológ.T fisiológ. -- ++++ -/+-/+ 8-12 Hz8-12 HzT. EsencialT. Esencial -- ++++ ++ 5-7 Hz5-7 HzT. ParkinsonT. Parkinson ++++ ++ -- 4-6 Hz4-6 HzT. CerebelosoT. Cerebeloso -- -- ++++ 2-3 Hz2-3 HzT. RúbricoT. Rúbrico ++++ ++++ ++++++ 3-4 Hz3-4 Hz
    86. 86. Enfermedad deEnfermedad deParkinson yParkinson yParkinsonismosParkinsonismos
    87. 87. TemblorBradi-quinesiaRigidezAlteració nreflejosposturalesParkinsonismo
    88. 88. Causas de ParkinsonismoCausas de Parkinsonismo75%10%15%Enf. ParkinsonPark. SecundarioPark. Plus
    89. 89. Enfermedad deEnfermedad deParkinsonParkinson
    90. 90. EpidemiologíaEpidemiología Distribución mundialDistribución mundial No diferencias sexo ni razaNo diferencias sexo ni raza 90% de casos inicia después 40 años90% de casos inicia después 40 años Formas familiaresFormas familiares < 10 %< 10 % 22°° causa de enfermedades neurodegenerativascausa de enfermedades neurodegenerativas 1/100 personas mayores 60 años1/100 personas mayores 60 años IncidenciaIncidencia (Perú)(Perú) ≅≅ 2,000 nuevos casos2,000 nuevos casos PrevalenciaPrevalencia (Perú)(Perú) ≅≅ 20 – 30,000 casos20 – 30,000 casos
    91. 91. PatologíaPatología
    92. 92. Parkinsonismo y vía nigroestriadaParkinsonismo y vía nigroestriadaNúcleo CaudadoPutamenSubstantia nigraSubstantia nigraEstriadoDOPAMINA
    93. 93. Circuitos en ganglios basalesCircuitos en ganglios basalesPersonas sanas Pacientes con E. Parkinson
    94. 94. Cuadro ClínicoCuadro Clínico Síndrome parkinsonianoSíndrome parkinsoniano Alteración reflejos posturalesAlteración reflejos posturales Alteraciones cognitivasAlteraciones cognitivas Alteraciones del humorAlteraciones del humor Alteraciones autonómicasAlteraciones autonómicas Alteraciones en la marchaAlteraciones en la marcha Evolución PROGRESIVAEvolución PROGRESIVA
    95. 95. DiagnósticoDiagnóstico Eminentemente clínicoEminentemente clínico Tasa de errorTasa de error ≅≅ 20% (1990´s)20% (1990´s) No examen auxiliar contributorioNo examen auxiliar contributorio Diagnóstico definitivo : anatomopatológicoDiagnóstico definitivo : anatomopatológico
    96. 96. Formas esporádicasde E.P.AutosómicoDominanteAutosómicoRecesivoFormas familiares??????IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXRol de los factores genéticos90 %
    97. 97. Factores genéticos identificadosGenGen LocalizaciónLocalización LocusLocus TransmisiónTransmisiónαα--SinucleinaSinucleina 4q214q21 PARK 1/4PARK 1/4 ADADParkinaParkina 6q256q25 PARK 2PARK 2 ARARUCh-L1UCh-L1 4p144p14 PARK 5PARK 5 ADAD?? 2p132p13 PARK 3PARK 3 ADADPINK 1PINK 1 1p351p35 PARK 6PARK 6 ARARDJ-1DJ-1 1p361p36 PARK 7PARK 7 ARARLRRK 2LRRK 2 12cen12cen PARK 8PARK 8 ADADATP13A2ATP13A2 1p361p36 PARK 9PARK 9 ARAR?? 1p321p32 PARK 10PARK 10 AD ?AD ??? 2q34 PARK 11PARK 11 ??2007Farrer MJ. Nat Rev Genet 2006;7:306-18.de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5:525-35.
    98. 98. DJ-1Función alteradaα-sinucleínaUCHL-1PARK2PINK1LRRK2DisfunciónUPSEstrésoxidativoAgregaciónproteicaEstrésoxidativoOxidacióndopaminaDADA DAMutacionesnuclearesEstrésoxidativoFosforilaciónproteínasanormalesFormaciónCuerpos de LevyMuerteneuronalTóxicosAmbientalesDisfunciónmitocondrialAlteración transportecitoesqueletoAlteraciónalmacenamientode dopamina
    99. 99. Evolución de la enfermedad de ParkinsonEvolución de la enfermedad de ParkinsonEscala Hoehn - YahrEscala Hoehn - YahrI II III IV V
    100. 100. TratamientoTratamiento SintomáticoSintomático FarmacológicoFarmacológico No farmacológicoNo farmacológico NeuroquirúrgicoNeuroquirúrgico
    101. 101. LevodopaLevodopa Droga mas potenteDroga mas potente Efectos secundarios iniciales : nauseas yEfectos secundarios iniciales : nauseas yvómitosvómitos Siempre asociado a inhibidor de enzimaSiempre asociado a inhibidor de enzimadopadescarboxilasadopadescarboxilasa Carbidopa o benzerazidaCarbidopa o benzerazida Efecto secundarios a largo plazo :Efecto secundarios a largo plazo : fluctuaciones:fluctuaciones: wearing off, etcwearing off, etc disquinesiasdisquinesias
    102. 102. Agonistas DopaminérgicosAgonistas DopaminérgicosAño Agonista T1/2 (h) Perfil sobrereceptorEquivalencia1970 Apomorfina 1-2 D1 y D2 -1974 Bromocriptina 4-7 D2 > D1 30 mg1980 Pergolide 20-27 D2 > D1 3 mg1998 Cabergoline 65 D2 -1997 Pramipexole * 7-9 D3 > D2 4.5 mg1997 Ropinirole * 6 D2 y D3 15 mg* No ergolínico
    103. 103. FármacosFármacos ContraindicadosContraindicados VASODILATADORESVASODILATADORES CinarizinaCinarizina ((Cinadil, Stugeron, CinageronCinadil, Stugeron, Cinageron)) FlunzarizinaFlunzarizina ((Zinasen, DinegalZinasen, Dinegal)) ANTIEMETICOSANTIEMETICOS MetoclopramidaMetoclopramida ((PrimperanPrimperan)) ANTIPSICOTICOSANTIPSICOTICOS Largactil, Haldol, Sinogan, Melleril, Dogmatil, Erodium,Largactil, Haldol, Sinogan, Melleril, Dogmatil, Erodium,RisperidonaRisperidona
    104. 104. Rol de la CirugíaRol de la CirugíaInhibir núcleosInhibir núcleoshiperfuncionanteshiperfuncionantes Lesión estructuralLesión estructural Estimulación con altaEstimulación con altafrecuenciafrecuenciaHiperfunción en pacientescon enfermedad de Parkinson
    105. 105. Cirugía estereotáxica – Lesion ablativaCirugía estereotáxica – Lesion ablativa
    106. 106. Cirugía estereotáxica –Cirugía estereotáxica –Estimulación cerebral profundaEstimulación cerebral profunda
    107. 107. ParkinsonismoParkinsonismosecundariosecundario
    108. 108. Parkinsonismo secundarioParkinsonismo secundarioAnamnesis y/o examenes auxiliaresAnamnesis y/o examenes auxiliaresrevelan un factor causal de unarevelan un factor causal de unadisfunción de la vía dopaminérgicadisfunción de la vía dopaminérgica
    109. 109. Consumo medicamentosConsumo medicamentosNeurolépticos clásicos, cinarizina,Neurolépticos clásicos, cinarizina,flunarizina, metoclopramida, etcflunarizina, metoclopramida, etc• Desorden cerebrovascularcerebrovascularEstado lacunar / multi-infarto,Estado lacunar / multi-infarto,BinswangerBinswanger• Hidrocefalia normotensivaHidrocefalia normotensiva• Exposición a tóxicosExposición a tóxicosAnoxia / hipoxia, CO, MnAnoxia / hipoxia, CO, Mn• Desordenes MetabólicosDesordenes MetabólicosMielinolisis extrapontinaMielinolisis extrapontinaDegeneración hepatocerebralDegeneración hepatocerebraladquiridaadquiridaCalcificación ganglios basalesCalcificación ganglios basalesParkinsonismo secundarioParkinsonismo secundario
    110. 110. Parkinsonismos - plusParkinsonismos - plus
    111. 111. Parkinsonismos - plusParkinsonismos - plus Enfermedades degenerativas del sistema nerviosoEnfermedades degenerativas del sistema nerviosocentral que cursan con destrucción de múltiplescentral que cursan con destrucción de múltiplesnúcleos y sistemasnúcleos y sistemas Examen clínicoExamen clínico evidencia presencia de síndromesevidencia presencia de síndromesneurológicos además del parkinsonismoneurológicos además del parkinsonismo Ataxia, Piramidalismo, Disautonomía, Oftalmoplejía,Ataxia, Piramidalismo, Disautonomía, Oftalmoplejía,Demencia, Inestabilidad postural, etc.Demencia, Inestabilidad postural, etc.
    112. 112. Parkinsonismo - plusParkinsonismo - plus Atrofia multisistémicaAtrofia multisistémica Sindrome de Shy-DragerSindrome de Shy-Drager Atrofia olivopontocerebelosaAtrofia olivopontocerebelosa Degeneracion estrionigricaDegeneracion estrionigrica Parálisis supranuclear progresivaParálisis supranuclear progresiva Degeneración corticobasalDegeneración corticobasal Enfermedad a Cuerpos de LewyEnfermedad a Cuerpos de Lewy
    113. 113. TEMBLOR ESENCIALTEMBLOR ESENCIAL
    114. 114. Caracteristicas clínicasCaracteristicas clínicas Enfermedad monosintomáticaEnfermedad monosintomática 50% antecd. familiares50% antecd. familiares T. postural bilateral de MMSST. postural bilateral de MMSS> cabeza > >MMII> cabeza > >MMII IncapacitanteIncapacitante Edad media 50 añosEdad media 50 años Responde a alcohol yResponde a alcohol ybetabloqueadoresbetabloqueadores
    115. 115. COREACOREA
    116. 116. DEFINICIÓN MMovimiento involuntario irrregular, abrupto yovimiento involuntario irrregular, abrupto yrápido, sin propósito ni ritmo, que varia de unarápido, sin propósito ni ritmo, que varia de unaparte del cuerpo a otra.parte del cuerpo a otra. AAumenta con la emoción y la concentraciónumenta con la emoción y la concentraciónmental y puede disminuir parcialmente por lamental y puede disminuir parcialmente por lavoluntad asi como desaparecer en el sueño.voluntad asi como desaparecer en el sueño.
    117. 117. Corea de Huntington - EtiologíaCorea de Huntington - Etiología
    118. 118. 1983 1993Gen IT15Huntingtina
    119. 119. Genética de la E. HuntingtonGenética de la E. Huntington Población normal :Población normal : 6 - 34 repeticiones6 - 34 repeticiones Posibles portadores / algunos pacientes :Posibles portadores / algunos pacientes : 35 – 39 rep.35 – 39 rep. Enf. Huntington :Enf. Huntington : ≥≥ 40 repeticiones40 repeticiones
    120. 120. PatologíaPatología Atrofia prominente :Atrofia prominente :- lóbulos frontales,- lóbulos frontales,- nucleo caudado,- nucleo caudado,- putamen,- putamen,- globus palido,- globus palido,- corteza cerebelosa,- corteza cerebelosa,- protuberancia- protuberancia- amígdala.- amígdala.
    121. 121. IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXDiagnóstico de E. Huntington
    122. 122. TratamientoTratamiento Neurolépticos típicos y atípicosNeurolépticos típicos y atípicos Haloperidol, Olanzapina, Risperidona,Haloperidol, Olanzapina, Risperidona,ClozapinaClozapina TetrabenazinaTetrabenazina Tiapride y SulpirideTiapride y Sulpiride
    123. 123. COREA DE SYDENHAM Antecedentes familiares (-)Antecedentes familiares (-) Presentación en niñezPresentación en niñez Estacionario – Poco progresivoEstacionario – Poco progresivo AgudoAgudo NONO deterioro cognitivodeterioro cognitivo TAC – RMN normalTAC – RMN normal
    124. 124. TratamientoTratamiento Neurolépticos típicos y atípicosNeurolépticos típicos y atípicos Haloperidol, Olanzapina, Risperidona,Haloperidol, Olanzapina, Risperidona,ClozapinaClozapina TetrabenazinaTetrabenazina Tiapride y SulpirideTiapride y Sulpiride
    125. 125. DISTONIADISTONIA
    126. 126. DEFINICIÓNDEFINICIÓN CContracciones musculares involuntarias,ontracciones musculares involuntarias,sostenidas o repetitivas que generansostenidas o repetitivas que generanmovimientos de torsión y posturasmovimientos de torsión y posturasanormales.anormales. Multiples formas de clasificacionMultiples formas de clasificacion
    127. 127. CLASIFICACIONCLASIFICACIONPor la edad de inicio : Niñez (0 - 12 años) Adolescencia (13 - 20años) Adultez (> 20 años)Por la etiologíaPor la etiología :: Primaria o IdiopáticaPrimaria o IdiopáticaPuede serPuede ser esporádicaesporádica oofamiliarfamiliar en cuyo caso seen cuyo caso setrata de la Distonia detrata de la Distonia deTorsión,Torsión, Secundaria oSecundaria osintomáticasintomática::medicamentosa,medicamentosa,metabólica, asociada ametabólica, asociada aotras enfermedadesotras enfermedadesneurológicasneurológicas((enfermedaenfermedad de Wilson,, etcd de Wilson,, etc))
    128. 128.  DYT1 = AD Early onset generalized 9q 34DYT1 = AD Early onset generalized 9q 34 GAG delectionTorsinGAG delectionTorsinAA DYT2 = A R In spanish gypsies unkwonDYT2 = A R In spanish gypsies unkwon unkwonunkwon DYT3= X-linked Lubag Dystonia –park. Xq 13.1 unkwonDYT3= X-linked Lubag Dystonia –park. Xq 13.1 unkwon DYT4= A D Whispering Disphonia unkown unkwon.DYT4= A D Whispering Disphonia unkown unkwon.Adolescent / adultAdolescent / adult DYT5= A D Segawa Syndrome DRD 14q22.1./22.2DYT5= A D Segawa Syndrome DRD 14q22.1./22.2 GTPGTPdelectiondelection..Childhood onset.diurnal variationChildhood onset.diurnal variation ciclohidroxilasa Iciclohidroxilasa I DYT6= A D Adul onset.Mixted tipe 8p21-p22 unkwonDYT6= A D Adul onset.Mixted tipe 8p21-p22 unkwonMenonitas .Cranial-cervical.Menonitas .Cranial-cervical. DYT7= A D Adult onset.Cranial/cervical 18 p unkwonDYT7= A D Adult onset.Cranial/cervical 18 p unkwon DYT8= A D Paroxismal Nokinesigenic 2q33-q25 unkwonDYT8= A D Paroxismal Nokinesigenic 2q33-q25 unkwonDyskinesia or dystoniaDyskinesia or dystonia DYT9= A D Paroxismal Chroreoatetosis 1p21-p13.3 unkwonDYT9= A D Paroxismal Chroreoatetosis 1p21-p13.3 unkwonataxia /spasticityataxia /spasticity DYT10= A D Paroximal Kinesiogenic Dyskinesia 16p11.2-q12.1 unkwonDYT10= A D Paroximal Kinesiogenic Dyskinesia 16p11.2-q12.1 unkwonprecipitated by exercise,stress,fatigue,alcohol.precipitated by exercise,stress,fatigue,alcohol. DYT11= A D Myoclonus Dystonia 7q21-23DYT11= A D Myoclonus Dystonia 7q21-23 epsilon-epsilon-Alcohol responsiveAlcohol responsive .Childhood and adolescent.Childhood and adolescent sarcoglycansarcoglycan DYT12= A D Rapid -Onset Dystonia Parkinsonism 19q 13 unkwonDYT12= A D Rapid -Onset Dystonia Parkinsonism 19q 13 unkwonNON-dopa responsiveNON-dopa responsive DYT13= A D Early and adult onset cranial /cervical 1q36.32-p36.13 unkwon.DYT13= A D Early and adult onset cranial /cervical 1q36.32-p36.13 unkwon.
    129. 129. CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: FocalFocal: solo cierto grupo: solo cierto grupomuscular afectado.muscular afectado.BBlefaroespasmo,lefaroespasmo, distondistonííaaoromandibular,oromandibular,torticolistorticolis
    130. 130. CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: SegmentariaSegmentaria::afectación de dos oafectación de dos omas areas contiguasmas areas contiguas (S(Síndrome de Meigeíndrome de Meige))
    131. 131. CLASIFICACIONCLASIFICACION..........Por la distribuciónPor la distribución :: GeneralizadaGeneralizada ::afectación deafectación demultiples regionesmultiples regionesDistonía idiopáticaDistonía idiopáticageneralizadageneralizada
    132. 132. Tratamiento de Distonia Forma GeneralizadaForma Generalizada Miorelajantes (Baclofeno, Diazepam)Miorelajantes (Baclofeno, Diazepam) Anticolinergicos oralesAnticolinergicos orales Formas focales o segmentariasFormas focales o segmentarias Toxina botulinicaToxina botulinica
    133. 133. TICSTICS
    134. 134. DEFINICIÓNDEFINICIÓNLos tics son movimientoLos tics son movimientoss ““involuntarioinvoluntarios”s”,,rápidorápidoss, breve, brevess, repetitivo, repetitivoss yyestereotipadoestereotipadoss de algún segmentode algún segmentomuscular especialmente cara y cabeza.muscular especialmente cara y cabeza.Los tics pueden ser motores o vocales.Los tics pueden ser motores o vocales.
    135. 135. FORMAS DE TICSFORMAS DE TICS TICS MOTORES SIMPLESTICS MOTORES SIMPLES::Clónicos: PestañeosClónicos: PestañeosDistónicos: Tortícolis, Blefaroespasmo, Crisis oculógirasDistónicos: Tortícolis, Blefaroespasmo, Crisis oculógiras TICS MOTORES COMPLEJOSTICS MOTORES COMPLEJOS::Saltos, tocar, golpear, piruetas, ecopraxia, copropraxiaSaltos, tocar, golpear, piruetas, ecopraxia, copropraxia TICS VOCALES SIMPLESTICS VOCALES SIMPLES::RuidosRuidos TICS VOCALES COMPLEJOSTICS VOCALES COMPLEJOS::Frases, ecolalia, palilalia, coprolaliaFrases, ecolalia, palilalia, coprolalia
    136. 136. SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTESINDROME DE GILLES DE LA TOURETTECriterios diagnósticos basados en DSM-IV:Criterios diagnósticos basados en DSM-IV:aa) inicio antes de los 18 años) inicio antes de los 18 añosbb) presencia de múltiples tics motores) presencia de múltiples tics motorescc) variación de la intensidad a lo largo del) variación de la intensidad a lo largo deltiempotiempodd) duración del s) duración del sííndrome mayor a un año conndrome mayor a un año conintervalos libre de tics nunca mayor a tresintervalos libre de tics nunca mayor a tresmesesmesesee) presencia de al menos un tic vocal) presencia de al menos un tic vocal
    137. 137. ESPASMO HEMIFACIALESPASMO HEMIFACIAL DefiniciónDefinición FisiopatologíaFisiopatología Cuadro clínicoCuadro clínico EvoluciónEvolución TratamientoTratamiento
    138. 138. ATAXIAATAXIA
    139. 139. Clasificacion de las AtaxiasClasificacion de las AtaxiasEsporadicasEsporadicas DegenerativasDegenerativas StrokeStroke TumorTumor Toxica/metabolicaToxica/metabolica ParaneoplasicaParaneoplasica AutoinmuneAutoinmune Infecciosa/post-Infecciosa/post-infectiousinfectious DesmielinizanteDesmielinizanteGeneticasGeneticas Autosomica dominanteAutosomica dominante Autosomica recesivaAutosomica recesiva
    140. 140. Ataxias Autosomico - DominantesName Chromosome Mutation Normal repeatnumberRange ofrepeats in thedisorderSCA 1 6p CAG expansion 6-44 40-83SCA 2 12q CAG expansion 14-31 34-59SCA 3 14q CAG expansion 12-38 56-86SCA 4 16qSCA 5 11c Deletion orpoint mutationSCA 6 19p CAG expansion 4-20 21-31SCA 7 3p CAG expansion 7-17 38->200SCA 8 13q CTG expansion 15-91 100-155(SCA 9) Not AssignedSCA 10 22q ATTCT repeat 10-22 800-3800SCA 11 15qSCA 12 5q CAG expansion <29 66-93SCA 13 19qSCA 14 19q Point mutationSCA 15 3pSCA 16 8qSCA 17 6q CAG expansion 25-42 45-63SCA 18 7qSCA 19 1p-qSCA 20(tentative)11 Point mutationSCA 21 7pSCA 22 1p-qSCA 23 20p(SCA 24) ReservedSCA 25 2pSCA 26 19pFGF14(SCA + tremor)13q Point mutationDRPLA 12p CAG expansion 3-36 49-88
    141. 141. Ataxias HereditariasAtaxias HereditariasAutosómica RecesivaAutosómica Recesiva Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Ataxia por deficiencia vitamina EAtaxia por deficiencia vitamina E Ataxia con error metabólico conocidoAtaxia con error metabólico conocido
    142. 142. Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Afecta por igual ambos sexosAfecta por igual ambos sexos Edad de inicio : 2 - 50 añosEdad de inicio : 2 - 50 años Promedio : 12 añosPromedio : 12 años 85% antes de los 20 años85% antes de los 20 años Cromosoma 9q13Cromosoma 9q13Trinucleótido expandidoTrinucleótido expandido (GAA)(GAA) ⇒⇒ FrataxinaFrataxina Proteina mitocondrial codificada por DNAProteina mitocondrial codificada por DNAnuclear. Involucrada en el trasporte de hierro ynuclear. Involucrada en el trasporte de hierro y
    143. 143. Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Ataxia progresiva, disartriaAtaxia progresiva, disartria Abolición ROTAbolición ROT Compromiso sensibilidad profundaCompromiso sensibilidad profunda Paresia c/Babinski (tardío)Paresia c/Babinski (tardío)
    144. 144. Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich CardiomiopatíaCardiomiopatía 80% ECG anormal80% ECG anormal 25% Ecocardioigrafía anormal25% Ecocardioigrafía anormal 30% síntomas cardiacos30% síntomas cardiacos Diabetes (10%)Diabetes (10%) EscoliosisEscoliosis Tres signos que se correlacionan con laTres signos que se correlacionan con lapresencia de grandes expansiones GAApresencia de grandes expansiones GAA
    145. 145. Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Cromosoma 11q 22-23Cromosoma 11q 22-23 Gen : ATMGen : ATM ProteínaProteína ≅≅ fostatidil inositol quinasafostatidil inositol quinasa Transducción señal mitógenaTransducción señal mitógena Control ciclo celularControl ciclo celular Detección daño ADNDetección daño ADN
    146. 146. Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Ataxia progresivaAtaxia progresiva Autosómica recesivaAutosómica recesiva Inicia a los 12 meses de edadInicia a los 12 meses de edad Gran compromiso en pocos añosGran compromiso en pocos años Asociado a : hipotonia, coreoatetosis, nistagmus,Asociado a : hipotonia, coreoatetosis, nistagmus,bradiquinesiabradiquinesia
    147. 147. Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Telangiectasias oculocutáneasTelangiectasias oculocutáneas Aparecen entre 3 – 6 añosAparecen entre 3 – 6 años Compromiso y diseminación simétricaCompromiso y diseminación simétrica Conjuntivas, oido externo, párpadoConjuntivas, oido externo, párpado
    148. 148. Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia Inmunodeficiencia en grado variableInmunodeficiencia en grado variable ↑↑ αα fetoproteinafetoproteina Deficiencia IgA (75%), Ig E (85%), IgGDeficiencia IgA (75%), Ig E (85%), IgG Traslocaciones cromosómicasTraslocaciones cromosómicas(14q11 , 7p13-15 , 7q32-35)(14q11 , 7p13-15 , 7q32-35) Suceptibilidad a desarrollarSuceptibilidad a desarrollarlinfoma/leucemia e infecciones respiratoriaslinfoma/leucemia e infecciones respiratorias
    149. 149. NEOPLASIAS DELNEOPLASIAS DELSISTEMA NERVIOSOSISTEMA NERVIOSO
    150. 150. GeneralidadesGeneralidades 11°° causa muerte x Cáncer encausa muerte x Cáncer en < 15 años< 15 años 2° causa de neoplasias en niños2° causa de neoplasias en niños Etiología: desconocida – genética – exógenaEtiología: desconocida – genética – exógena Patogenie: Lesión local – edema cerebral – HIC –Patogenie: Lesión local – edema cerebral – HIC –herniaciónherniación Clínica :Clínica : Generalizada: cefalea, alt. conciencia, vómitos,Generalizada: cefalea, alt. conciencia, vómitos,papiledema, convulsiones, sind. meningeo.papiledema, convulsiones, sind. meningeo. FocalFocal
    151. 151. DiagnósticoDiagnóstico Sospecha clínicaSospecha clínica TAC cerebralTAC cerebral RM cerebralRM cerebral Angiografía cerebralAngiografía cerebral Estudio LCREstudio LCR Biopsia cerebralBiopsia cerebral Craneotomía o Biopsia estereotáxicaCraneotomía o Biopsia estereotáxica
    152. 152. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Infecciosas :Infecciosas : absceso, quiste, granulomaabsceso, quiste, granuloma Inflamatoria:Inflamatoria: sarcoidosis, vasculitissarcoidosis, vasculitis Desmielinizante:Desmielinizante: EM pseudotumoralEM pseudotumoral Vascular:Vascular: aneurisma gigante, HSDC, hematoma,aneurisma gigante, HSDC, hematoma,MAV.MAV. Hidrocefalia no tumoralHidrocefalia no tumoral MetástasisMetástasis
    153. 153. TratamientoTratamiento Medidas generalesMedidas generales AntiedemaAntiedema Corticoides, diuréticos osmóticosCorticoides, diuréticos osmóticos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Control de hidrocefaliaControl de hidrocefalia Resección quirúrgicaResección quirúrgica RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia
    154. 154. Tumores intracraneales primarios frecuentesTumores intracraneales primarios frecuentesINFRA-INFRA-TENTORIALTENTORIALSUPRA-SUPRA-TENTORIALTENTORIALNiños /Niños /jóvenesjóvenesMeduloblastomaMeduloblastomaAstrocitoma cerebelosaAstrocitoma cerebelosaEpendimomaEpendimomaGlioma troncoGlioma troncoTumor germinalTumor germinalCraneofaringiomaCraneofaringiomaGlioma ópticoGlioma ópticoPapiloma plexosPapiloma plexosAstrocitomaAstrocitomaAdultosAdultos Schwannoma VIIISchwannoma VIIIHemangioblastomaHemangioblastomaMeningiomaMeningiomaGliomasGliomasMeningiomaMeningiomaAdenoma hipofisiarioAdenoma hipofisiario
    155. 155. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Astrocitoma bajo grado (I, II)Astrocitoma bajo grado (I, II) Estirpe astroglial bienEstirpe astroglial biendiferenciada y de bajadiferenciada y de bajamalignidad.malignidad. Ocasionalmente combinadaOcasionalmente combinada(ganglioglioma,(ganglioglioma,oligoastrocitoma)oligoastrocitoma) 33 °° y 4y 4 °° década de la vidadécada de la vida Localización: hemisferiosLocalización: hemisferioscerebralescerebrales Tratamiento: individualizadoTratamiento: individualizado
    156. 156. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Astrocitoma de alto grado (III, IV)Astrocitoma de alto grado (III, IV) Astrocitoma anaplásico - glioblastoma multiformeAstrocitoma anaplásico - glioblastoma multiforme Mas frecuente en el adultoMas frecuente en el adulto Edad más frecuente: 45-60 añosEdad más frecuente: 45-60 años Más frecuente en varonesMás frecuente en varones Localización: + frecuente Frontal y TempLocalización: + frecuente Frontal y Temp Necrosis intratumoral: en GMNecrosis intratumoral: en GM Corta evolución por rápido crecimientoCorta evolución por rápido crecimiento
    157. 157. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS OligodendrogliomaOligodendroglioma Infrecuente (Infrecuente (< 5%)< 5%) Estirpe oligodendroglial.Estirpe oligodendroglial. 6% maligno (O. anaplásico).6% maligno (O. anaplásico). 40% con componente astrocitrario40% con componente astrocitrario Edad media: 35-40 añosEdad media: 35-40 años Localización hemisférica (Frontal)Localización hemisférica (Frontal) Clínica: epilepsia y otrosClínica: epilepsia y otros Tto: Cirugía – Radioterapia - QuimioterapiaTto: Cirugía – Radioterapia - Quimioterapia
    158. 158. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS EpendimomaEpendimoma 3% tumores IC.3% tumores IC. 33 °° neoplasia más frecuente en niñosneoplasia más frecuente en niños 0-4 años: IV ventrículo (70% casos)0-4 años: IV ventrículo (70% casos) Infancia-adolesc: V. Laterales (20%) o en colaInfancia-adolesc: V. Laterales (20%) o en colacaballo (10%)caballo (10%) Adultos: Médula espinal y Ventrículos LateralesAdultos: Médula espinal y Ventrículos Laterales Hidrocefalia obstructiva – tumor del filum terminalHidrocefalia obstructiva – tumor del filum terminal Tto: Cx y RadioterapiaTto: Cx y Radioterapia
    159. 159. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS MeduloblastomaMeduloblastoma Tumor neuroectodérmicoTumor neuroectodérmico 2 a 10 años2 a 10 años Vermis cerebeloso con invasión tronco y IV ventrículoVermis cerebeloso con invasión tronco y IV ventrículo Signos cerebelosos, hidrocefalia con HICSignos cerebelosos, hidrocefalia con HIC 25% se disemina x espacio subaracnoideo o ventricular25% se disemina x espacio subaracnoideo o ventricular Ocasionalmente metastasis a distanciaOcasionalmente metastasis a distancia Tratamiento: Qx y RdT.Tratamiento: Qx y RdT.
    160. 160. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Adenoma hipofisiarioAdenoma hipofisiario 10-15% tumores IC.10-15% tumores IC. Adulto jóvenAdulto jóven MicroA. (MicroA. (< 10 mm) Intraselares< 10 mm) Intraselares MacroA. (> 10 mm) Extensión variable: diafragmaMacroA. (> 10 mm) Extensión variable: diafragmaselar, lateral (senos cavernosos), inferior (senoselar, lateral (senos cavernosos), inferior (senoesfenoidal)esfenoidal) Células productoras de : PRL (27%), GH (14%),Células productoras de : PRL (27%), GH (14%),GH y PRL (8%), ACTH (8%), FSH y LH (6%),GH y PRL (8%), ACTH (8%), FSH y LH (6%),TSH (1%).TSH (1%). No productoras de hormonas (31%)No productoras de hormonas (31%)
    161. 161. NEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIASNEOPLASIAS INTRACRANEALES PRIMARIAS Adenoma hipofisiario (…)Adenoma hipofisiario (…) Clínica: Dx cuando alcanza gran tamaño,Clínica: Dx cuando alcanza gran tamaño,manifestaciones endocrinológicas, déficit endocrinomanifestaciones endocrinológicas, déficit endocrino(hipopituitarismo), masa local, pseudovascular.(hipopituitarismo), masa local, pseudovascular.(apoplejia pituitaria).(apoplejia pituitaria). Tratamiento:Tratamiento: fármaco correspondientefármaco correspondiente Cx y RadioterapiaCx y Radioterapia
    162. 162. MeningiomaMeningioma
    163. 163. Complicaciones neurológicas del cáncerComplicaciones neurológicas del cáncer MetástasicasMetástasicas M. cerebralM. cerebral M. epiduralM. epidural Leptomeningitis carcinomatosaLeptomeningitis carcinomatosa Metástasis de nervios periféricosMetástasis de nervios periféricos No metastásicasNo metastásicas Efectos adversos de Quimio- y RadioterapiaEfectos adversos de Quimio- y Radioterapia Encefalopatía metabólicaEncefalopatía metabólica Patología vascular cerebralPatología vascular cerebral Síndromes paraneoplásicosSíndromes paraneoplásicos
    164. 164. Síndrome neurológico paraneoplásicoSíndrome neurológico paraneoplásico 1% de las complicaciones1% de las complicaciones Síntomas preceden en meses/años al Dx en 75% deSíntomas preceden en meses/años al Dx en 75% decasoscasos Se asocian a tipos concretos de tumores y aSe asocian a tipos concretos de tumores y aanticuerpos antionconeuronales de gran especificidadanticuerpos antionconeuronales de gran especificidaddiagnóstica.diagnóstica. Evolución progresiva e incapacitante.Evolución progresiva e incapacitante. No tratamiento eficaz.No tratamiento eficaz.
    165. 165. Tipos de SNPTipos de SNP Degeneración cerebelosa paraneoplásicaDegeneración cerebelosa paraneoplásica Asociada o no a anti-YOAsociada o no a anti-YO Positividad orienta a cáncer ginecológico (mama,Positividad orienta a cáncer ginecológico (mama,ovario, útero y trompas)ovario, útero y trompas) EStrudio diagnóstico: examen clinico pélvico y deEStrudio diagnóstico: examen clinico pélvico y demamas, mamografia, antigeno CA-125 ymamas, mamografia, antigeno CA-125 yTAC/RMN pélvicaTAC/RMN pélvica 2 mamografia, examen bajo anestesia con2 mamografia, examen bajo anestesia condilatación y curetajedilatación y curetaje Laparotomía exploratoria.Laparotomía exploratoria.
    166. 166. Tipos de SNPTipos de SNP EncefalomielitisEncefalomielitis Encefalitis límbica (Corselis)Encefalitis límbica (Corselis) Sindrome de Lambert-EatonSindrome de Lambert-Eaton Neuronopatía sensitivaNeuronopatía sensitiva Stiffman-syndromeStiffman-syndrome Poli- y DermatomiositisPoli- y Dermatomiositis Anti-YO, anti-HU, anti-Ri, anti-TR, anti-VGCC, anti-MA2, anti-antifisina, etc

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