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Os custos da violência para o sistema público de saúde no Brasil: informações disponíveis e possibilidades de estimação

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  1. 1. ARTIGO ARTICLE 29 Os custos da violência para o sistema público de saúde no Brasil: informações disponíveis e possibilidades de estimação The cost of violence for the public health system in Brazil: available data and possibilities for estimation Rute Imanishi Rodrigues 1 Daniel Ricardo de Castro Cerqueira 1 Waldir Jesus de Araújo Lobão 2 Alexandre Xavier Ywata de Carvalho 1 Abstract Introdução 1 Instituto de Pesquisa The Brazilian public budget for health was R$ O orçamento público em saúde era da ordem de Econômica Aplicada, 53 billion (approximately U$ 20 billion) in 2003. 53 bilhões de Reais em 2003, considerando as Rio de Janeiro, Brasil. What share of this total was to treat victims of três esferas de governo, conforme apontado na 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, violence? It is impossible to estimate that propor- Tabela 1. Naquele ano, os valores da produção Rio de Janeiro, Brasil. tion directly, due to limitations in the available ambulatorial e das internações hospitalares, fi- data. This paper proposes a methodology to esti- nanciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), Correspondência R. I. Rodrigues mate the cost of violence for the public health sys- representaram 13% e 11% do total de gastos pú- Instituto de Pesquisa tem, using data from the Unified National Health blicos com saúde, respectivamente. Na Tabela 1, Econômica Aplicada. System, the government budget, and the demand podemos observar que os valores referentes às Av. Presidente Antônio Carlos 51, 10 o andar, for public medical services (National Household internações por causas externas representaram Rio de Janeiro, RJ Sample Survey). According to our estimates, in cerca de 1% do total de gastos governamentais 20020-010, Brasil. 2004 the costs of treatment for victims of external com a saúde. Esses números correspondem à rute.imanishi@ipea.gov.br causes, aggressions, and traffic accidents were R$ remuneração pelos serviços produzidos por uni- 2.2 billion, R$ 119 million, and R$ 453 million, dades de saúde vinculadas ao SUS (que seguem respectively. These findings were approximately uma tabela padronizada de valores) e não incor- four times higher than those observed in other poram os gastos correntes e investimentos refe- studies. rentes à manutenção das unidades, aquisição de equipamentos etc. Single Health System; Information Systems; Vio- Duas limitações nos dados disponíveis di- lence ficultam o cálculo direto do custo da violência para o sistema de saúde pública no Brasil. Em primeiro lugar, as informações disponíveis não permitem uma distinção dos procedimentos – e custos associados – adotados para o tratamento das vítimas de violência daqueles atendimentos devido às demais causas de morbidade, no ní- vel ambulatorial do SUS. De fato, o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) incorpora des- de consultas de atendimento básico até os pro- cedimentos realizados por prontos-socorros e Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  2. 2. 30 Rodrigues RI et al. Tabela 1 Gastos públicos (em milhões de Reais) com a saúde. Brasil, 2000-2003. Ano Remuneração por serviços produzidos * Total de gastos públicos Internações (SIH) Ambulatorial (SIA) SIH + SIA (União, estados e Causas externas Total Total Total municípios) ** Reais % Reais % Reais % Reais % Reais % 2000 352 1 4.887 14 5.698 17 10.585 31 34.069 100 2001 362 1 5.096 13 4.992 12 10.088 25 40.013 100 2002 407 1 5.406 12 5.714 12 11.120 24 46.805 100 2003 472 1 5.862 11 6.736 13 12.598 23 53.624 100 SIH: Sistema de Informações Hospitalares; SIA: Sistema de Informações Ambulatoriais. * Fonte: Departamento de Informática do SUS (DATASUS); ** Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). ambulatórios de urgência/emergência, mas não uma forma de contabilizar os “recursos próprios” classifica as informações de acordo com o tipo destinados aos atendimentos hospitalar e am- de doença (causa) do atendimento. Especialistas bulatorial por estados e municípios (parcela não em saúde, como Jorge & Koizumi 1, avaliam que o contabilizada nos recursos registrados no SIA e atendimento de urgência/emergência represen- SIH) utilizando dados do Sistema de Informações te parte importante dos gastos com as vítimas de sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). acidentes e violências. Em segundo lugar, os pagamentos por ser- O estado da pesquisa sobre o tema viços produzidos, que são registrados no SIA e no Sistema de Informações Hospitalares (SIH), representam apenas uma parte das despesas go- O atendimento às vítimas de acidentes e vio- vernamentais destinadas à rede de atendimento lências pode se dar no nível da “prevenção”, na pública. Uma parcela importante dos recursos fase “pré-hospitalar (pré-internação)”, “hospita- provém dos orçamentos públicos estaduais e lar (internação)” e “pós-hospitalar (pós-interna- municipais que complementam os recursos re- ção)”. Quanto maior o grau de mortalidade das passados para a “remuneração por serviços pro- vítimas de causas externas antes de qualquer duzidos” a partir do Fundo Nacional de Saúde atendimento médico, maior a desproporção en- (FNS). tre os dados de mortalidade e os de morbidade Ou seja, os recursos registrados nos sistemas por tais causas e, conseqüentemente, menor o SIA e SIH referem-se, sobretudo, aos repasses do impacto sobre o sistema curativo de saúde e seus Ministério da Saúde – por intermédio do FNS custos. Com efeito, sobretudo nos casos de vio- – para estados, municípios e prestadores diretos lência intencional (como agressões), a alta leta- dos serviços (rede contratada). Além disso, pode lidade faz com que a proporção dos casos seja haver repasses do governo federal destinados a mais importante sobre a mortalidade do que programas de prevenção e/ou atendimento a ví- sobre o número de internações hospitalares. Co- timas de determinadas causas que não são con- mo mostraram Gawryszewski et al. 3, em 2000 as tabilizados nos sistemas SIA e SIH (uma vez que agressões representaram 38% do total de mortos independem dos registros de produção hospita- por causas externas e apenas 5,4% dos interna- lar e ambulatorial) 2. dos por tais causas (no âmbito do SUS). Também O objetivo deste trabalho é propor um méto- no caso dos acidentes de trânsito havia despro- do para estimar os custos do atendimento cura- porção entre mortalidade e morbidade, porém tivo às vítimas de acidentes e violências (ou seja, de menor grau: 25% das mortes e 18,2% dos in- exclusive os gastos com prevenção), que utilize as ternados. O inverso ocorria com as quedas que bases de dados disponíveis sobre os gastos públi- correspondiam a 3,6% das mortes e 42,8% dos cos com a saúde. Para tanto, propomos uma de- internados por causas externas. terminada medida da demanda por atendimento Embora apenas uma parcela dos casos de ambulatorial devido a causas externas utilizan- violência intencional chegue a ser atendida pe- do dados do suplemento de saúde da Pesquisa los serviços de saúde, nas grandes cidades esta Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), e demanda é suficiente para “congestionar” os Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  3. 3. 31 CUSTO DA VIOLÊNCIA PARA O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE NO BRASIL serviços de urgência e emergência – como relata de pessoal, seja para outras despesas correntes Pinheiro 4 – sem que isto se manifeste em um dos hospitais. Em segundo lugar, os registros das internações nada informam sobre o atendimento número muito alto de internações. Há ainda que ambulatorial às vítimas, seja em postos de saúde, considerar os casos de morte que ocorrem nos seja em ambulatórios de urgência e emergência prontos-socorros e emergências dos hospitais, de hospitais. ou seja, no nível ambulatorial do atendimento. Seguindo outra linha de pesquisa, alguns au- Devido a essas dificuldades, a estimação dos tores se propuseram a medir os custos do aten- custos dos acidentes e violências para o sistema dimento de urgência e emergência de vítimas de de saúde tende a conter um componente desco- causas externas por meio de estudos de caso, co- nhecido não desprezível, sobretudo no que diz mo Deslandes et al. 8, Martins & Andrade 9. Nes- respeito aos custos das causas externas nos aten- dimentos de urgência e emergência. Com efeito, ses trabalhos foram selecionados determinados esses custos estão agregados no gasto total com hospitais cujos serviços de urgência e emergên- serviços ambulatoriais, para os quais não há in- cia eram importantes no respectivo município formação direta sobre o “motivo do atendimen- e foram avaliados os atendimentos às vítimas de to”, mas é exatamente neste tipo de atendimento causas externas por meio dos prontuários médi- que pode ocorrer um grande número de casos cos, nos quais foram coletadas informações in que não são passíveis de verificação por meio loco sobre todos os procedimentos médicos, me- das pesquisas sobre a demanda por serviços de dicamentos, além de informações sobre alimen- saúde (como o suplemento de saúde da PNAD), tação, horas de trabalho dos médicos e outras, já que é desconhecida a demanda dos pacientes assim como seus respectivos custos. A vantagem que vieram a falecer. desse método é a de trazer informações sobre o Os pesquisadores que investigaram os custos atendimento de urgência e emergência às víti- das causas externas e/ou acidentes e violências mas de causas externas, que é apontado como sobre o sistema de saúde no Brasil adotaram me- uma das faces mais problemáticas da questão do todologias diversas. Alguns autores analisaram atendimento a este tipo de causa. Porém, os re- os dados disponíveis sobre as internações hos- sultados dos estudos de caso dificilmente podem pitalares para esse grupo de causas, tais como ser generalizados, pois em geral os hospitais têm Jorge & Koizumi 1, Feijó & Portela 5, Mendonça características de demanda e de custos bastante et al. 6 e Iunes 7. Esse tipo de abordagem tem a específicas devido às suas especialidades. vantagem de trabalhar com informações bastan- Finalmente, Carneiro & Phebo 10 propuseram te detalhadas sobre todas as internações realiza- uma metodologia que utiliza ambos os métodos das pelo SUS, que são registradas nas guias de já citados. Com o propósito de estimar os custos Autorização para Internação Hospitalar (AIH) do do atendimento às vítimas de violência intencio- SIH. Com base nesses dados, que são disponi- nal no Município do Rio de Janeiro, os autores bilizados pelo Departamento de Informática do contabilizaram os valores referentes às interna- SUS (DATASUS), é possível recuperar os proce- ções do SUS e também coletaram informações dimentos realizados em cada internação e seus sobre o atendimento de urgência e emergência respectivos valores, além do motivo de saída (se de um conjunto de hospitais de referência para alta ou óbito), local de internação, característi- causas externas, agregando ainda estimativas da cas dos pacientes, sendo todas as informações PNAD sobre a demanda por serviços ambulato- desagregadas por tipo de causa de acordo com riais para estimar o número de atendimentos pe- a Classificação Internacional de Doenças (CID). la rede ambulatorial. Além disso, supuseram um Há, porém, duas lacunas importantes nesse ti- “ajuste para cima” da tabela do SUS para os cus- po de abordagem dos custos. Em primeiro lugar, tos dos procedimentos ambulatoriais e das AIHs nem todas as despesas necessárias para custear como forma de contabilizar os gastos provenien- as internações hospitalares passam pelos regis- tes do tesouro estadual ou municipal para paga- tros das AIHs. Com efeito, nas AIHs os valores mento de pessoal das redes hospitalar e ambula- correspondentes aos custos das internações são torial. Assim, o trabalho buscou incorporar tanto baseados em uma “tabela de procedimentos” do as internações quanto o atendimento ambula- SUS, e funcionam como a principal referência torial, e ainda as despesas não registradas nos para os repasses dos recursos federais destina- sistemas de informações do DATASUS, ou seja, dos ao custeio das internações hospitalares aos os recursos próprios despendidos por governos estados, municípios ou diretamente aos próprios municipais e estaduais. Esses autores basearam- prestadores de serviços (hospitais). Porém, o se em parâmetros arbitrários para os ajustes ne- custeio do sistema hospitalar muitas vezes conta cessários, tanto para o número de atendimentos com despesas realizadas por estados e municí- ambulatoriais quanto para o acréscimo de valor pios com recursos próprios, seja para pagamento não contabilizado nos registros de pagamentos Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  4. 4. 32 Rodrigues RI et al. (1) DT = Dfederal + Destadual + Dmunicipal - E por serviços produzidos. Para estimar o número dos atendimentos ambulatoriais, o trabalho su- em que: Dfederal representa as despesas do gover- põe que cada vítima tratada ambulatorialmente no federal, Destadual as despesas dos governos es- tenha recebido em média três procedimentos taduais e Dmunicipal as dos governos municipais, ou atendimentos. Para contabilizar os recursos e E representa o erro que pode ocorrer devido à estaduais e municipais não contabilizados no dupla contagem de recursos transferidos entre as DATASUS, os autores propõem que estes cor- esferas governamentais. respondem aos gastos com pessoal que seriam A equação 2 descreve os “Custos do Atendi- cerca de 60% dos gastos hospitalares e 80% dos mento Hospitalar e Ambulatorial” (CT) como a gastos em unidades ambulatoriais. soma dos custos com o atendimento ambula- torial, das internações hospitalares e a variável “custos do sistema”, como se segue. Metodologia (2) CT = C(A) + C(I) + C(S) em que: C(A) representa o valor total da produção Em nosso exercício supomos algumas identi- ambulatorial dado pelo SIA, que equivale ao cus- dades contábeis entre as informações dos orça- to médio dos procedimentos ambulatoriais vezes mentos públicos em saúde e os valores registra- o número de procedimentos: C(A) = c(a)q(a); C(I) dos nos sistemas do DATASUS como ponto de representa o valor total das internações hospita- partida para estimar as despesas públicas com lares dado pelo SIH, que equivale ao custo médio atendimento às vítimas de causas externas. das internações vezes o número de internações: Em primeiro lugar, supomos uma relação de C(I) = c(i)q(i). identidade entre, de um lado, as despesas go- O componente C(S) representa o resíduo vernamentais agregadas na subfunção da saú- contábil da identidade DT = CT. Dado que os de “serviços hospitalares e ambulatoriais” e re- pagamentos relativos a C(A) e C(I) são efetua- gistradas nos orçamentos da saúde e, de outro, dos com recursos transferidos do orçamento os valores correspondentes aos “custos” destes federal, então C(S) pode ser interpretado como serviços. Tais “custos” referem-se tanto à produ- o componente relativo aos “recursos próprios” ção hospitalar e à produção ambulatorial, regis- despendidos por estados e municípios que com- trados respectivamente nos sistemas SIH e SIA, plementam o custeio dos serviços ambulatoriais quanto a um componente relativo aos “custos do e hospitalares. sistema”. (3) DT = C(A) + C(I) + C(S) A lógica dessa identidade é simples: os gas- A partir da equação 3 derivamos o “coeficien- tos governamentais registrados nos orçamentos te de gastos” (M), dividindo ambos os lados da como “serviços hospitalares e ambulatoriais” de- equação por [C(A)+C(I)]: veriam representar a totalidade dos gastos pú- DT = [C(A) + C(I)]M blicos com estes serviços, enquanto os valores em que: C(S) registrados nos sistemas SIA e SIH representam M=1+ C(A) + C(I) apenas a parcela referente à “remuneração por O coeficiente de gastos significa que para serviços produzidos”. Assim, o resíduo da iden- cada 1 Real gasto em C(A) ou C(I) um valor ex- tidade deveria significar o componente do gasto tra é despendido para o pagamento dos C(S). governamental necessário para manter os ambu- Em outras palavras, o coeficiente de gastos faz latórios e hospitais, porém, não contabilizados um ajuste para cima dos custos hospitalares e no DATASUS. ambulatoriais sempre que C(S) for maior que Para simplificar a notação utilizamos os ter- zero. Vale lembrar que C(S) é a diferença entre as mos “custos das internações hospitalares” – C(I) despesas registradas nos orçamentos da saúde – e “custos dos atendimentos ambulatoriais” – como serviços hospitalares e ambulatoriais e o C(A) – para representar os valores registrados nos total dos gastos registrados no SIA e no SIH. sistemas SIH e SIA, respectivamente. É importan- Finalmente, como nos interessa aferir as des- te ressaltar que em nosso modelo os custos dos pesas com determinadas causas, representamos atendimentos hospitalares e ambulatoriais exce- as despesas totais como o somatório das despe- dem os valores registrados no DATASUS na medi- sas com cada causa específica j, como expresso da do componente “custos do sistema” – C(S). na equação 4. A identidade entre custos e despesas é ex- pressa por meio das equações 1, 2 e 3. n n ∑ d = ∑ [c (a)q (a) + c (i)q (i)]M (4) DT = A equação 1 descreve a “Despesa Total do j j j j j j j Sistema Hospitalar e Ambulatorial” (DT) do SUS Similarmente, podemos representar os cus- como o somatório destas despesas para os três tos de cada causa específica j como o resultado níveis de governo, como se segue: Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  5. 5. 33 CUSTO DA VIOLÊNCIA PARA O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE NO BRASIL dos pagamentos por serviços produzidos nos sis- se as de pessoal, manutenção dos hospitais, temas hospitalar e ambulatorial para atender a equipamentos, medicamentos, materiais e etc, causa j vezes o coeficiente de gastos: assim como investimentos e outros tipos de gas- (5) Cj = [cj(a)qj(a) + cj(i)qj(i)]M tos destinados a estes sistemas. Não incluímos A equação 5 evidencia que o único compo- as despesas relativas à subfunção “atenção bá- nente que permanece desconhecido é a parcela sica à saúde”, pois esta abrange principalmente dos gastos ambulatoriais devida a cada doença procedimentos relativos à “prevenção de doen- (ou causa), cj(a)qj(a), uma vez que M deriva dos ças” e não ao tratamento das mesmas 11. orçamentos públicos em saúde e das informa- É importante observar que as transferências ções totalizadas para a produção hospitalar e intergovernamentais pouco afetam o somatório ambulatorial; e os gastos hospitalares por doen- das despesas registradas na rubrica “assistência ça/causa, cj(i)qj(i), podem ser observados dire- hospitalar e ambulatorial” do ponto de vista da tamente por meio das informações do SIH. dupla contagem. Isso porque a maior parte das O componente do custo ambulatorial por ti- transferências tem origem no governo federal, po de causa pode ser estimado com base na se- que repassa diretamente aos estados e municí- guinte equação: pios, mas não registra tais transferências como (6) cj(a)qj(a) = C(A)!j(a)quot;j(a) “Assistência Hospitalar e Ambulatorial”. Com em que: !j representa a proporção da doença j efeito, em 2004 o Ministério da Saúde transfe- no número total de atendimentos do sistema riu cerca de 13,7 bilhões aos estados e municí- ambulatorial: pios da gestão plena para despesas com Aten- dimento Hospitalar e Ambulatorial, porém, no q j (a) α j (a) = demonstrativo daquele ano apenas 1,3 bilhão ∑ q (a) j foi registrado como despesas desta rubrica pelo quot;j representa o quociente entre o custo de trata- governo federal. Já as transferências dos estados mento da doença j e o custo médio de tratamento para os municípios são de pequena monta e não de todas as doenças: alteram a distribuição das despesas de forma c j (a) importante. β j (a) = Cabe ressalvar que as informações coletadas − c(a) pelo SIOPS têm caráter declaratório (referem-se Assim, as estimativas dos custos do atendi- às informações declaradas por estados e mu- mento aos doentes da causa j dependem fun- nicípios) e, portanto, estão sujeitas a erros ou damentalmente dos valores atribuídos a !j(a) problemas de classificação 12. Não obstante, os e quot;j(a). Na seção seguinte, estimamos os parâ- dados do SIOPS têm se mostrado importantes metros !j(a) e quot;j(a) e, subseqüentemente, os para os pesquisadores da área da saúde, sobre- custos dos atendimentos às vítimas de causas tudo por serem a principal fonte de informações externas. organizadas sobre os gastos de saúde dos gover- nos estaduais e municipais. 13. O conjunto de 100 municípios incluídos no Dados utilizados exercício totalizou gastos com saúde equivalen- tes a 50% do total de gastos municipais. Supuse- Neste exercício, partimos dos dados relativos às mos, então, que as despesas com assistência hos- despesas governamentais com saúde nas três pitalar e ambulatorial desse conjunto represen- esferas de governo utilizando os resultados fis- tam 50% do total de despesas municipais com cais da União, de todos os estados e para um esta subfunção (ou seja, o total das despesas de conjunto dos municípios com as 100 maiores todos os municípios corresponderia a 2 vezes o despesas na função saúde no ano de 2004. Tais valor gasto pelos 100 municípios selecionados). dados são oriundos do Demonstrativo da Re- Para o conjunto de 100 municípios calculamos o ceita de Impostos e das Despesas Próprias com total das transferências dos estados aos respecti- Saúde (documento do Relatório Resumido da vos municípios como o componente de “erro” E. Execução Orçamentária), disponibilizados pelo Utilizamos também as informações disponí- DATASUS por meio do SIOPS. veis no SIA e no SIH que se referem ao valor total Tomamos as despesas na subfunção “Assis- dos pagamentos por serviços produzidos por um tência Hospitalar e Ambulatorial” como repre- e outro sistema, ou seja, a remuneração da pro- sentativas do total de despesas governamentais dução ambulatorial e a referente às internações realizadas para as internações hospitalares, as- hospitalares. sim como para o atendimento da demanda por O segundo passo desta estimativa foi definir serviços ambulatoriais do SUS de média e alta um parâmetro para a proporção dos atendimen- complexidades. Entre tais despesas encontram- tos relativos às causas externas para o conjunto Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  6. 6. 34 Rodrigues RI et al. dos atendimentos ambulatoriais do SUS, ou seja, cálculo da demanda total por serviços ambula- !j(a). Para tanto, usamos os dados do suplemento toriais. sobre saúde da PNAD (2003), que possibilita a es- Finalmente, para os custos dos atendimentos timação da demanda por serviços de saúde pela ambulatoriais relativos às causas externas utili- população brasileira. A PNAD discrimina apenas zamos as informações das internações hospita- alguns “motivos” da demanda, entre elas “Aci- lares do SUS (SIH). A razão entre o custo médio dente ou Lesão”, ou seja, causas externas. Para os de internação de uma determinada causa e o tipos de causas externas, há alguma informação custo médio do total de internações foi interpre- tado como o parâmetro quot;j(a). Em outras palavras, para as “agressões”, para os “acidentes de traba- lho” e para os “acidentes de trânsito”, porém estas supusemos que as diferenças nos custos de tra- apenas são registradas como “motivo da doença” tamentos das internações por diversas causas para “doentes graves”, ou seja, aqueles que decla- valeriam inclusive para o atendimento em nível ram haver interrompido suas atividades normais ambulatorial. no período de referência da pesquisa. Embora Os dados utilizados estão discriminados na dependa da declaração da pessoa pesquisada, Tabela 2. a PNAD apurou a incidência de atendimentos financiados pelo SUS e este foi o dado utiliza- Resultados do no exercício. Consideramos também que um atendimento que gerou internação significou um atendimento ambulatorial, ou seja, os internados Com base nos parâmetros estimados, os custos contaram como parte da demanda ambulatorial. do tratamento com as vítimas de violência podem Cabe observar que entre os motivos principais da ser obtidos por meio da equação (5). Os resulta- procura discriminados na PNAD aparece o grupo dos encontrados são apresentados na Tabela 3. “Vacinação e Outros Atendimentos de Preven- Para ter uma idéia da dimensão dessas esti- ção”, porém, assim como retiramos as despesas mativas cabe observar que no DATASUS o valor com atenção básica à saúde do total de despesas das internações hospitalares registradas como com o sistema ambulatorial e hospitalar, tam- “causas externas”, como “agressões” e como bém excluímos os atendimentos preventivos do “acidentes de trânsito” em 2004 totalizaram 540 Tabela 2 Descrição das variáveis e dados utilizados. Variável Descrição Valor Fonte Dfederal Despesa na subfunção quot;Assistência Hospitalar e Ambulatorialquot; R$ 1.372.175.000 SIOPS Destadual Despesa na subfunção quot;Assistência Hospitalar e Ambulatorialquot; R$ 11.244.537.600 SIOPS Dmunicipal * Despesa na subfunção quot;Assistência Hospitalar e Ambulatorialquot; R$ 7.614.816.900 SIOPS E Transferências dos estados para os municípios * R$ 111.545.000 SIOPS C(A) Valor total da produção ambulatorial R$ 6.581.213.300 SIA C(I) Valor total das internações hospitalares R$ 7.867.733.200 SIH cj(i)qj(i), para j = causas externas Valor das internações hospitalares por causas externas R$ 540.197.100 SIH cj(i)qj(i), para j = agressões Valor das internações hospitalares por agressões R$ 37.857.400 SIH cj(i)qj(i), para j = acidentes de trânsito Valor das internações hospitalares por acidentes de trânsito R$ 106.524.100 SIH !j, para j = causas externas ** Parcela da demanda por serviços de saúde, motivo quot;Acidentes e Lesõesquot; 0,0738 PNAD !j, para j = agressões *** Parcela da demanda por serviços de saúde, motivo quot;Agressõesquot; 0,0024 PNAD !j, para j = acidentes de trânsito *** Parcela da demanda por serviços de saúde, motivo quot;Acidentes de Trânsitoquot; 0,0123 PNAD quot;j, para j = causas externas Valor médio das AIHs por causas externas/valor médio das AIHs 1,3 SIH quot;j, para j = agressões Valor médio das AIHs por agressões/valor médio das AIHs 1,6 SIH quot;j, para j = acidentes de trânsito Valor médio das AIHs por acidentes de trânsito/Valor médio das AIHs 1,6 SIH SIOPS: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde; SIA: Sistema de Informações Ambulatoriais; SIH: Sistema de Informações Hospitalares; PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios; AIH: Autorização para Internação Hospitalar. * Dados para o total dos municípios estimados a partir dos valores registrados para 100 municípios selecionados; ** Exclui demanda por prevenção; *** Apenas pessoas que deixaram de realizar atividades de rotina nas semanas de referência. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  7. 7. 35 CUSTO DA VIOLÊNCIA PARA O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE NO BRASIL gastos totais com serviços ambulatoriais e hos- Tabela 3 pitalares seriam cerca de 2 vezes maiores que os Gastos públicos estimados de acordo com o tipo de causa. registrados nos sistemas SIA e SIH. Causa Custo estimado Considerações finais Causas externas R$ 2.212.224.218 Agressões R$ 119.227.409 Os registros de pagamentos das internações Acidentes de trânsito R$ 453.228.958 hospitalares por causas externas representaram cerca de 1% do total de gastos com a saúde pú- blica no Brasil no período 1998-2004. Os valores referentes ao pagamento das AIHs, entretanto, representam apenas uma parcela do total de gastos do sistema público de saúde destinado milhões, 37,8 milhões e 106,5 milhões de Reais, ao atendimento das vítimas de violência. Uma respectivamente. Ou seja, o custo estimado pelo parcela importante dos gastos refere-se ao exercício proposto foi 4,1 vezes maior que o cus- atendimento ambulatorial, inclusive de urgên- to das internações por causas externas, 3,2 vezes cia e emergência, para o qual não existem – no o custo das internações por agressões e 4,3 vezes DATASUS – informações sobre gastos organi- maior que o custo das internações por acidentes zadas por tipo de causa/doença. Além disso, os de trânsito. registros de pagamentos das AIHs não contem- Nesse ponto é importante ressalvar que as es- plam os gastos efetuados por estados e municí- timativas para os atendimentos por “agressões” pios com o SUS. e “acidentes de trânsito” oriundas da PNAD são Propusemos uma metodologia para estimar menos abrangentes que a dos atendimentos pa- os custos totais do atendimento às vítimas de ra “causas externas” em geral, uma vez que as violência pelo sistema público de saúde, com primeiras referem-se apenas às pessoas que de- vistas a contornar tais dificuldades e ampliar clararam ter deixado de realizar suas atividades nosso conhecimento da amplitude de tais cus- normais no período de referência da pesquisa, o tos. Tal metodologia utilizou informações in- que corresponde a um terço do total que declara diretas sobre a demanda por atendimento am- ter sido atendido em algum serviço de saúde. bulatorial pelas vítimas de causas externas em Além disso, pode ser considerável, sobretudo no geral, e agressões e acidentes de transporte em caso das agressões, o número de pacientes dos particular, além de informações sobre as despe- serviços de urgência e emergência que vieram a sas estaduais e municipais com o SUS. Segundo falecer e que, obviamente, não são contados nas nosso resultado, o custo total do atendimento às estimativas de demanda por serviços de saúde vítimas de causas externas pelo sistema público da PNAD. de saúde em 2004 teria sido de 2,2 bilhões, o A insuficiência de informações nos registros das agressões de 119 milhões e dos acidentes de ambulatoriais, entretanto, nos impediu de rea- trânsito de 453 milhões de Reais. Esse conjunto lizar uma estimativa mais rigorosa dos atendi- de gastos equivaleria a cerca de 4% dos gastos mentos por tipo de causa na rede ambulatorial totais com a saúde pública naquele ano. e, conseqüentemente, de seus custos. Assim co- Como recomendação para o aprimoramen- mo outros autores, utilizamos parâmetros ex- to qualitativo e quantitativo das pesquisas, não ternos ao SIH para realizar essa estimativa. apenas relacionadas ao custo do sistema de saú- No que diz respeito à parcela dos gastos da de com a violência, mas também com relação saúde oriunda dos governos estaduais e muni- a uma série de outros temas de relevância para cipais, a utilização dos dados do SIOPS (em que a saúde, sugerimos uma medida relativamente pesem suas imperfeições) nos permitiu alcançar simples na elaboração das informações perti- um menor grau de arbitrariedade em relação a nentes ao SIA, que relaciona-se à necessidade de estudos anteriores, realizados quando estes da- preencher o CID no prontuário médico de entra- dos ainda não estavam disponíveis. Encontra- da nos hospitais. mos um coeficiente de gastos de 1.9, ou seja, os Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009
  8. 8. 36 Rodrigues RI et al. Resumo Colaboradores O orçamento público em saúde era da ordem de 53 Todos os autores contribuíram igualmente na elabora- bilhões de Reais em 2003. Dentro desse orçamento, ção do trabalho. qual é a parcela referente ao tratamento de vítimas da violência? Devido às limitações dos dados disponíveis Agradecimentos não é possível calcular diretamente essa parcela. Nes- te artigo propomos uma metodologia para estimar o custo da violência para o sistema público de saúde que Este trabalho é resultado do projeto de pesquisa Análise utiliza informações do Sistema Único de Saúde, dos dos Custos Econômicos e Sociais da Violência no Bra- orçamentos estaduais e municipais e estimativas sobre sil, financiada com recursos do Ministério da Saúde e a demanda por atendimento ambulatorial da Pes- do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico quisa Nacional por Amostra de Domicílios. Segundo e Tecnológico. Os autores agradecem a Alexandre Ma- nossos resultados, em 2004 o tratamento de vítimas de rinho e Carlos Octavio Ocke Reis pelos comentários e causas externas, de agressões e de acidentes de trans- sugestões, bem como às assistentes de pesquisa Vivian porte teria custado ao setor público R$ 2,2 bilhões, R$ Almeida e Michele Guimarães. 119 milhões e R$ 453 milhões, respectivamente. Esses valores são cerca de quatro vezes maiores que aqueles verificados em trabalhos que computaram apenas os custos com internações. Sistema Único de Saúde; Sistemas de Informação; Vio- lência Referências 9. Martins CBG, Andrade SM. Causas externas entre 1. Jorge MHP, Koizumi MS. Gastos governamentais menores de 15 anos em cidade do Sul do Brasil: do SUS com internações hospitalares por causas atendimentos em pronto-socorro, internações e externas: análise no Estado de São Paulo, 2000. Rev óbitos. Rev Bras Epidemiol 2005; 8:194-204. Bras Epidemiol 2004; 7:228-38. 10. Carneiro LP, Phebo L, organizadores. Magnitude, 2. Fundo Nacional da Saúde, Ministério da Saúde. custos econômicos e políticas de controle da vio- Gestão financeira do sistema único de saúde: ma- lência no Rio de Janeiro. Washington DC: Banco nual básico. Brasília: Ministério da Saúde; 2003. Interamericano de Desenvolvimento/Rio de Janei- 3. Gawryszewski VP, Koizumi MS, Mello-Jorge MHP. ro: Instituto de Estudos da Religião; 1998. (Série As causas externas no Brasil no ano 2000: compa- Documentos de Trabalho, R-347). rando a mortalidade e a morbidade. Cad Saúde 11. Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Política de Pública 2004; 20:995-1003. saúde nos anos 90: relações intergovernamentais 4. Pinheiro P A violência do Rio às portas da emer- . e o papel das normas operacionais básicas. Ciênc gência. Cad Saúde Pública 1994: 10 Suppl 1:S223-5. Saúde Coletiva 2001; 6:269-91. 5. Feijó MCC, Portela MC. Variação no custo de in- 12. Teixeira HV, Teixeira MG. Financiamento da saú- ternações hospitalares por lesões: os casos dos de pública no Brasil: a experiência do Siops. Ciênc traumatismos cranianos e acidentes por armas de Saúde Coletiva 2003; 8:379-91. fogo. Cad Saúde Pública 2001; 17:627-37. 13. Ribeiro JA, Piola SF, Servo LM. As novas configura- 6. Mendonça RNS, Alves JGB, Cabral Filho JE. Gastos ções de antigos problemas: financiamento e gasto hospitalares com crianças e adolescentes vítimas com ações e serviços públicos de saúde no Brasil. de violência no Estado de Pernambuco, Brasil, em Divulg Saúde Debate 2007; 37:21-43. 1999. Cad Saúde Pública 2002; 18:1577-81. 7. Iunes RF. Impacto econômico das causas externas no Brasil: um esforço e mensuração. Rev Saúde Recebido em 23/Out/2007 Pública 1997; 31(4 Suppl):38-46. Versão final reapresentada em 09/Jun/2008 8. Deslandes SF, Silva CMFP, Ugá MAD. O custo do Aprovado em 01/Jul/2008 atendimento emergencial às vítimas de violências em dois hospitais do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pú- blica 1998; 14:287-99. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(1):29-36, jan, 2009

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