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Sistema de salud. crisis colombiana

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  • 1. En su primera edición la Revista Supuestos hace una investigación sobre los problemas de la seguridad socialen Colombia. Encontrando que el mercado laboral es la principal fuente de distorsiones al sistema.Diego AcuñaJosé Luis GonzálezAna María MontoyaEsteban PalacioJuan David ReyesLa década de los noventa fue para Colombia uno de los periodos más activos en materia de reformas y cambiossociales. Enmarcada en el Estado Social de derecho, como principio fundamental que rige la labor del Estado, laConstitución de 1991 sentó las bases para una transformación profunda al sistema de seguridad social. Elartículo 48, del capítulo 1, lo consagra como un servicio público, de carácter obligatorio que debe prestarse bajola dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los principios de eficiencia (mejor utilización social yeconómica de los recursos), universalidad (protección y beneficios fundamentales a toda la población) ysolidaridad (financiamiento de la política social de forma diferenciada, según la capacidad económica de cadapersona). En este contexto, la ley 100 de 1993 define a la seguridad social en su preámbulo como “el conjuntode instituciones, normas y procedimientos, de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una calidadde vida y en general las que afectan la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorionacional”. Definición que representa una ruptura con el papel pasivo, de carácter asistencialista que veníacumpliendo el Estado en materia social y que inspiró las reformas a los sistemas de salud y de pensiones.Fue entonces con la Ley 100 de 1993 que se creó el Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI), con el cual sepretendía solucionar las deficiencias del sistema pensional y de salud en aspectos como la cobertura y lainequidad. Asimismo, las reformas implementadas por esta ley buscaban hacer más sostenible el pago futurode las jubilaciones, así como garantizar la sostenibilidad fiscal del aseguramiento en salud de la población másvulnerable. Por lo tanto, ante la creciente necesidad de recursos para financiar estos rubros, se fijaron nuevosaumentos en las contribuciones a seguridad social los cuales se han venido incrementando durante la últimadécada, de tal forma que entre aportes a salud, pensiones y los impuestos parafiscales, los costos no salarialesrepresentan hoy cerca del 60% del salario.Estas continuas modificaciones en la legislación laboral, han introducido grandes rigideces en el mercado detrabajo, generando un crecimiento sostenido de la informalidad, la cual se ha mantenido en niveles cercanos al40%; asimismo, han condenado al país a convivir con altas tasas de desempleo, cuyo nivel estructural se ubicahoy por encima del 10%, afectando especialmente a los hogares más pobres. Esta situación ha imposibilitado asu vez, la ampliación de la base de cotizantes a ambos sistemas, aumentando las presiones fiscales delgobierno central. Por lo tanto, resulta indiscutible el hecho de que el funcionamiento del sistema de seguridadsocial actual tienen implicaciones importantes sobre el desempeño de la economía en su conjunto, en la medidaque afecta variables macroeconómicas como la deuda pública, el nivel de ahorro, de informalidad, de empleo,entre otras; generando además incentivos que determinan en gran medida la capacidad productiva del país, asícomo el nivel de bienestar alcanzado por la sociedad.Sistema de Salud 15 años después de la reforma: Nueva crónica de una muerte anunciadaAntes de la reforma al sistema de Salud, tener acceso a algún servicio médico integral era casi impensable paralas personas de bajos ingresos. En los hogares más pobres, cualquier enfermedad ponía en riesgo las finanzasfamiliares. Para 1991, solo el 30% de la población tenía aseguramiento en salud, siendo la mayoría de laspersonas aseguradas, empleados públicos y privados de grandes empresas. El 70% restante se atendía en loshospitales públicos. A este hecho se suma que la calidad del servicio no era la adecuada; adicionalmente,existía poca solidaridad entre ricos y pobres y la ineficiencia en el uso de los recursos públicos era indiscutible.De este modo, hacia 1991 se intensifica la discusión de una reforma en el sistema de salud, y por medio de laLey 100 de 1993, se da origen al Sistema General de Seguridad Social de Salud (SGSSS).La ley 100, buscando solucionar los problemas anteriormente descritos, introdujo varios instrumentos entre loscuales se encuentran los de aseguramiento (financiación de la demanda), solidaridad y competencia entreEmpresas Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Esta ley definiódos regímenes para afiliar a las personas al SGSSS. El primero es el Régimen Contributivo (RC), diseñado paralos asalariados que cuentan con un contrato de trabajo formal y para los trabajadores independientes concapacidad de pago. La segunda opción, Régimen Subsidiado (RS), es para quienes no cuentan con ingresossuficientes para cubrir el monto de las cotizaciones requeridas por el sistema. De este modo, se tenía planeadoque desde el año 2000, todo colombiano debía estar cubierto por alguno de los dos regímenes de afiliación ygozaría del mismo paquete de servicios (Plan Obligatorio de Salud – POS).
  • 2. A pesar de las críticas, la reforma al sistema de Salud tuvo impactos positivos. En particular, permitió a lapoblación más vulnerable un mayor acceso a los servicios de salud que, a pesar de no ser comparable encalidad con los servicios que reciben los afiliados al régimen contributivo, ha impactado positivamente su nivelde vida. Prueba de ello es que “la inmunización para enfermedades como la difterina, tosferina, varicela ytétano es muy similar al de los países latinoamericanos (85% de la población esta vacunada), además lamortalidad infantil se ubica entre las más bajas de América Latina, con índices cercanos a 17 muertes por cadamil nacidos. La prevalencia de enfermedades en zonas urbanas disminuyó (Aprox. en un 5%), y actualmente noexiste diferencia en las citas de prevención entre los afiliados al RC y al RS”[1].No obstante, los problemas de calidad y de eficiencia del gasto en el sistema de salud son evidentes.Actualmente, Colombia es el país de América Latina que más invierte en este rubro como porcentaje del PIB(cercano al 6%), pero aún así, sus resultados en términos de calidad son muy similares a los del promedio de laregión¿Qué ha sucedido con el sistema?Cuando se introdujo la ley 100 de 1993, se aseguró que para el año 2001 aproximadamente 23 millones decolombianos estarían en el régimen contributivo, aportando recursos para la financiación del sistema de saludde modo que fuera sostenible mantener el aseguramiento subsidiado. Hoy, de los 40 millones de colombianosque tienen acceso al sistema de salud, 23 millones pertenecen al régimen subsidiado, y solo 17,5 millonespertenecen al régimen contributivo; de estos, solo 7 millones cotizan, de modo que los 10 millones restantesson beneficiarios. Este hecho revela que el sistema actual difiere de forma significativa al planteado inicialmenteen la reforma y que contrario a lo esperado, la participación de ambos regímenes de afiliación en el sistema seha invertido. Dicho desbalance, que se ha venido ampliando en los últimos 10 años (ver gráfico 1.) ha hechoque gran parte de los usos del RS deban ser financiados con recursos del estado; razón por la cual el gastopúblico destinado a este rubro ha venido en ascenso sostenido, llegando a representar en el año 2006 más del17% del gasto público total de ese año (ver gráfico 2).
  • 3. Así pues, el SGSSS fue inicialmente estructurado como un sistema de aseguramiento financiado con impuestosa la nómina, impuestos generales del gobierno e ingresos del sistema general de participaciones, entre otros.Bajo este esquema, la importancia de la formalidad laboral (quienes contribuyen con el impuesto a la nomina)radica en que garantiza la financiación a la demanda de servicios de salud, la que a su vez debe incentivar unaoferta de calidad, en consideración con las necesidades de todos los participantes, cualquiera que sea sucondición. La cantidad de empleo informal hizo que el esquema de financiación planteado inicialmente no fueraposible, haciendo necesario un aumento en el porcentaje de cotización destinado a salud, que junto a losaumentos en pensiones, ha generado un incremento significativo de los costos salariales. Este hecho ha tenidoun impacto directo en la generación de empleo formal, que como se comentó anteriormente, ha reducido a suvez la base de cotizantes al sistema (por aumentos en el desempleo, y en el empleo informal).Ante la crítica situación financiera que atraviesa el sistema, no es descabellado pensar que se decretenincrementos futuros en los impuestos a la nómina con el objetivo de ampliar la fuente de recursos, tal como haocurrido anteriormente; sin embargo, cabe preguntarse ¿cuántos incrementos más en los costos extrasalariales resistirá el ya estrecho mercado de trabajo formal? Adicionalmente, el crecimiento indiscriminado delos gastos por fuera del POS, ya sea por decisión del Comité Técnico Científico (CTC) o por orden judicial através de tutelas, ha generado serios desequilibrios financieros en ambos regímenes, poniendo en riesgo lasostenibilidad financiera de todo el SGSSS. Anualmente se tramitan alrededor de 145.000 tutelas de personasnaturales exigiendo algún tratamiento que no está cubierto por el plan obligatorio y que en la mayoría de loscasos termina otorgándose. Lo anterior permite suponer que el sistema actual, tal y como está planteado tienelos días contados.Efectos no deseados del sistema de saludComo hemos visto, son varios los efectos no deseados del sistema de salud colombiano, pues es bien sabidoque la implementación de políticas públicas perfectas, es un deseo casi imposible de lograr. Comoconsecuencia, la detección de sus imperfecciones debe hacerse sobre la marcha, de modo que la corrección deaquellas fallas que ponen en peligro el cumplimiento de sus objetivos debería ser prioritaria para loslegisladores. Si bien este debería ser el desarrollo normal de cualquier política bien planteada y administrada,
  • 4. puede suceder que efectos no deseados, generados por fallas relevantes, sean continuamente ignorados por loslegisladores, hasta el punto que se ponga en peligro la viabilidad del sistema. Y es esto, lo que está sucediendoactualmente con el sistema de salud colombiano que para algunos, solo es una nueva crónica de una muerteanunciada.Siguiendo la teoría económica, la mayoría de los efectos no deseados en las políticas públicas pueden explicarsepor: selección adversa, riesgo moral, incertidumbre y fallas de mercado. Dentro del sistema de saludcolombiano, se han identificado problemas de selección adversa los cuales afectan principalmente al Institutode Seguros Sociales (ISS) hoy Nueva EPS, a Cajanal y Susalud; entidades que se quedaron con la porción de lapoblación afiliada de mayor edad (población con mayor riesgo), pues la migración de estos hacia las nuevasEmpresas Promotoras de Salud se vio truncada entre otras razones, por la posibilidad de perder el contacto consus médicos de cabecera, a quienes han visitado durante años.Por otro lado, existe evidencia de problemas asociados al riesgo moral en el sistema pues al garantizarse elaseguramiento en salud, los afiliados a ambos regímenes consumen en promedio más servicios de los queresultan necesarios.Adicional a los efectos no deseados mencionados anteriormente, la literatura concuerda en que el incentivo a lainformalidad laboral es el gran peligro que amenaza la sostenibilidad futura del sistema. Como comentaMauricio Santamaría, el origen de este incentivo se puede explicar en “el circulo vicioso” en el que mayorcobertura en el régimen subsidiado implica mayor gasto, lo que a su vez demanda más recursos que terminanfinanciándose con mayores impuestos a la nomina, hecho que encarece la contratación formal y aumenta lainformalidad, de modo que los nuevos trabajadores informales acuden a afiliarse al régimen subsidiado,cerrando así el circulo nefasto. Adicionalmente, estar en el régimen subsidiado resulta atractivo para lapoblación cobijada, pues este permite el acceso a un amplio paquete de servicios (POS) que mejoracontinuamente gracias a los fallos de la Corte. Muestra de esta conformidad de los afiliados al régimensubsidiado, es una encuesta realizada por FEDESARROLLO en la que concluye que en Bogotá, solo el 42% delos trabajadores informales están dispuestos a dejar los beneficios del régimen subsidiado si se les ofreciera untrabajo formal.Así pues, el sistema de salud incentivó la informalidad laboral a tal punto que esta ya no responde al cicloeconómico y, por el contrario, tiende a estabilizarse en tasas que, como vimos, no garantizan la viabilidadfinanciera del mismo.Por último, son múltiples las fallas que se observan en el sistema de salud colombiano y que son objeto decontinuas críticas, muchas de ellas, derivadas de la concepción del sistema de salud como un mercadocompetitivo; al respecto, estudios como el de Cuervo y Hernández (2004) dan cuenta de ello:En algunas regiones con población vulnerable y dada su ubicación geográfica, número de habitantes o porrazones idiosincráticas, estas resultan poco atractivas para el funcionamiento de mercados competitivos en elaseguramiento y la prestación de los servicios.Las condiciones de negociación en términos contra-actuales entre las EPS y las IPS no se cumplen en igualdadde condiciones. Como lo ha manifestado la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), las EPStienen mayor poder de mercado y de negociación que las IPS; obligándolas a contratar bajo condicionesdesfavorables, estableciendo cláusulas adicionales a través de las cuales modifican los contratos; un hecho queafecta el flujo de recursos a estas entidades y por ende pone en riesgo el equilibrio financiero de todo elsistema.Las IPS están asumiendo la labor de las EPS, de administrar el riesgo en el sistema; pues al firmar con las EPSlos contratos de prestación de servicios a sus afiliados, las IPS reciben de estas un pago por capitación duranteun periodo de tiempo determinado. Por lo tanto, la IPS debe priorizar gastos y en muchos casos se ve obligadasa restringir la prestación de servicios al usuario para no incurrir en pérdidas.Las EPS contratan la prestación del servicio con las IPS, basados en criterios económicos (menor precio),dejando en un segundo lugar la calidad prestada del servicio.Las Glosas se han convertido para las EPS, en un mecanismo de contención de gastos, afectando la liquidez yestabilidad financiera de las IPS y del sistema de salud en general; actualmente, “Un proceso de radicación,revisión y pago de facturas supera los plazos señalados por la ley, normalmente debería durar 30 días pero seestá extendiendo a más de 270, valiéndose de glosas y del cuestionamiento de la pertinencia de lasintervenciones”[2] generando desequilibrio financiero en las glosas. Actualmente, esta cartera a favor de lasIPS asciende en promedio a $800 mil millones de pesos, sin que se les reconozca intereses por mora.La integración vertical en el sector salud se ha convertido en una estrategia financiera para ampliar lasutilidades de las empresas, las cuales se concentran en las grandes ciudades en las que hay una sobre oferta
  • 5. de servicios, abandonando las zonas más pobres y vulnerables.Esta integración vertical en el sector ha conducido a que el asegurador preste en sus propias institucionesaquellos servicios de mayor rentabilidad o donde los volúmenes de demanda permita disminuir costos y de estemodo aumentar sus beneficios; restringiendo la prestación de otros.Sentencia T-760 de 2008Finalmente, a partir de Octubre de 2009 empieza a regir la Sentencia T-760 de 2008, la cual impone variasconsideraciones relevantes sobre el sistema de salud vigente. Quizás, la más importante es la que obliga arediseñar y a unificar el plan de beneficios de ambos regímenes, en principio para los niños (Octubre de 2009) yposteriormente en forma gradual para el resto de la población[3]. También es importante anotar que estasentencia ordena el cumplimiento de la meta de cobertura total en salud para el régimen subsidiado a mástardar en 2010 pero no propone ninguna alternativa de financiación a estos nuevos gastos, limitándose aalertar sobre los problemas financieros del sistema. Por lo tanto, es previsible que en los próximos años loscostos asociados a mantener cada afiliado al RS se incrementen considerablemente, de modo que crezcan lasobligaciones asumidas por el Estado.En este sentido, el fallo no alude explícitamente a los costos en los que se puede incurrir. Se ha calculado queigualar ambos POS podría requerir un gasto adicional de 3,6 billones de pesos, a lo que hay que sumarle elcosto de afiliar a la población actualmente no vinculada, costo no menor a 1,8 billones de pesos. Para lograrsostener esta carga futura, seguramente se aumentarán los ya elevados impuestos a la nomina; hecho quelamentablemente, tendría efectos devastadores sobre el empleo formal y el sostenimiento de una basecontributiva sólida[4], derivando en desincentivos a la financiación masiva por parte de las aseguradoras, encrecimiento del empleo informal y en un déficit fiscal que se volvería inviable en un futuro no muy lejano. Sistema General de Pensiones: buenas intenciones, pocas solucionesAntecedentesEl Sistema General de Pensiones colombiano ha tenido múltiples modificaciones a lo largo de su historia,obedeciendo a intenciones de cambio encaminadas a mejorar los problemas que lo aquejan: baja cobertura,insostenibilidad financiera e inequidad. Como veremos más adelante estos problemas persisten actualmente,principalmente por los obstáculos que generan la regulación del mercado laboral.El primer intento de organización del sistema pensional colombiano se dio en 1967 con la creación del Institutode Seguro Social (ISS), con el cual se estableció en Colombia el régimen financiero pensional de Prima MediaEscalonada que funcionaría con aportes tripartitos (Estado, patrón y afiliado) y para el cual estabanprogramados incrementos periódicos en la tasa de cotización hasta alcanzar una tasa permanente de aporte de22% a partir de 1992[5]; Sin embargo, estos ajustes al sistema nunca se efectuaron estrictamente como semuestra en el gráfico 3 (línea roja: cronograma de cotización, línea gris: cotización observada) y por lo tantopara 1993 la tasa efectiva era apenas de 6.5%. Además de esto, el cambio demográfico de la poblacióncolombiana implicó menores aportes y mayores gastos; adicionalmente, el incumplimiento en los aportes delestado, así como la evasión por parte de muchos empleadores, llevó a que aumentara rápidamente laspresiones sobre el gasto público de tal forma que para 1990, el pago por concepto de pensiones a cargo delgobierno central llegó a ser de 0.8% del PIB de ese año; ya que durante las décadas anteriores no se habíarecaudando los fondos suficiente para cubrir con estas obligaciones amparadas por la ley.
  • 6. Posteriormente, con la ley 100 de 1993 se introdujeron reformas estructurales al sistema pensional colombianocon el objetivo de reducir la dependencia fiscal y hacer sostenible el pago futuro de jubilaciones. Además demodificar los parámetros para el otorgamiento de la pensión, la ley 100 acabó con el monopolio del régimen deprima media administrado por el ISS al permitir la existencia de un régimen paralelo de ahorro individual o decontribución definida administrado por fondos privados de pensiones (AFP) cuya regulación está actualmente acargo de la superintendencia financiera de Colombia. Sin embargo, la introducción en esta reforma de lagarantía de pensión mínima (GPM)[6] como parte fundamental de su componente social, afectósustancialmente la sostenibilidad del sistema y puso en riesgo la estabilidad de las finanzas públicas al generarun pasivo pensional creciente que deberá ser cubierto por el estado dada la estructura actual de ingreso de losafiliados a la seguridad social; por lo que un porcentaje cercano al 80% de las personas afiliadas a las AFP noalcanzará a acumular el capital necesario durante el tiempo de cotización equivalente con el pago vitalicio deuna pensión correspondiente a un salario mínimo.Posteriormente, se han hecho modificaciones importantes a la ley 100, como la reforma de la ley 797 y 860 de2003 con las cuales se crearon el Fondo de Garantía de Pensión Mínima (GPM) para el RAIS, se ajustaron lasedades de jubilación, las tasas de reemplazo y los porcentajes de cotización, disminuyendo además el subsidiopromedio a cargo del estado para los nuevos afiliados al sistema. Asimismo, con el acto legislativo 01 de 2005se ajustaros los regímenes exceptuados y especiales, así como las reglas para las negociaciones pensionales;adicionalmente, se aumentó el número de semanas de cotización, el porcentaje de aportes para pensiones y sedisminuyeron las tasas de reemplazo; lográndose un ahorro cercado al 10% del PIB, en los pagos a cargo delestado.Situación actual y problemas del sistemaActualmente, el sistema pensional presenta una serie de problemas persistentes que podemos clasificar en trescategorías: baja cobertura, insostenibilidad financiera e inequidad.CoberturaPara retratar el problema de la cobertura, es suficiente exponer algunas cifras. Por ejemplo, el RPM mostródesde su creación una deficiente capacidad de aumentar la cobertura la cual pasó de 18% de la PEA en 1973 aalgo más del 20% en 1990. Aunque la Ley 100 de 1993 logró un aumento sustancial del número de afiliados,pasando de 5 millones en 1995 a 9,2 millones en 2002, dicho incremento no ha sido suficiente. Para el año2008, el sistema contaba con cerca de 14,8 millones de afiliados, de los cuales sólo 5,8 millones aportabanefectivamente (3,8 millones en el RAIS y 2 millones en el RPM)[7]. Esta diferencia entre cotizantes y afiliados,es explicada básicamente por la baja fidelidad presente en el sistema, generada por la alta informalidad delmercado laboral, así como los ciclos económicos recesivos y su efecto negativo sobre el empleo.Actualmente, la cobertura del sistema pensional no superado el 30% de las personas en edad de jubilarse (vergráfico 4).
  • 7. Sostenibilidad financieraEn el tema de financiación, el problema empezó a manifestarse en el RPM donde los pasivos a cargo de lanación pasaron de 0.7% del PIB en 1990 a 4.4% para el año 2005. Luego de la entrada en vigencia de la ley100 y las posteriores reformas anteriormente mencionadas, el déficit pensional en Valor Presente, para elperiodo 2002-2050, se estabilizó en cerca de 160% del PIB; recursos que cualquier caso deben ser asumidospor la nación.En cuanto al del régimen de ahorro individual, este ha empezado a mostrar serias deficiencias para garantizarsu autofinanciamiento como resultado de las exigencias legales de la GPM y la estructura de ingresos de losafiliados al sistema de seguridad social. Actualmente, más del 80% de los cotizantes al sistema poseen unsalario base de cotización que oscila entre uno o dos salarios mínimos legales, como se observa en el gráfico 5.Estas personas en su mayoría, estarían recibiendo una tasa de retorno del 100% del salario, para los quecotizan con un salario mínimo. Faltantes que evidentemente, pasarían a aumentar el pasivo pensional a cargodel Estado.
  • 8. Entre las AFP que tienen operaciones en el país y las cuales concentran cerca de 8 millones de afiliados apensiones obligatorias, se consolidan un fondo por valor de $ 56.3 billones de pesos. De este modo, elportafolio administrado por las mismas ha pasado de representar el 0,35 del PIB en 1995 al 18,7% de este enel año 2007, como se presenta en el gráfico 6.
  • 9. A pesar del importante volumen de recursos que manejan las AFP, las opciones de inversión para estas hansido históricamente reducidas y están sometidas a una fuerte vigilancia y control por parte de lasSuperintendencia financiera, pues como se ha visto hasta el momento, dichos fondos han servido para financiargran parte de la deuda pública; esto explica por qué la composición actual del portafolio de inversión de los AFPtiene invertido cerca del 45% de sus recursos en títulos de deuda pública, como se observa en el gráfico 7.
  • 10. Por otro lado, de acuerdo a los datos históricos presentados en el gráfico 8. la rentabilidad real del sistema hatenido una tendencia hacia la baja desde el año 2005; con un nivel promedio de 10,87% anual; hecho quedificulta aún más el cumplimiento de la GPM para aquellas personas que cotizan con una base no mayor a dossalarios mínimos.
  • 11. A pesar de este aceptable nivel de rentabilidad promedio (10.8%), han surgido investigaciones que muestranque con una mayor flexibilidad los fondos de inversiones podrían obtener rentabilidades aún mayores a lasobservadas. De acuerdo a Jara (2006), elementos como la estructura de comisiones, la regulación de losportafolios de inversión y la rentabilidad mínima, causa que las AFP prefieran invertir en portafolios ineficientes,por lo que la normativa actual no garantiza la administración óptima de los ahorros de los afiliados al sistemade pensiones obligatorias.Es importante tener en cuenta que en poco tiempo entrará en vigencia el sistema de Multifondos que sefundamenta en el diseño de portafolios basados en el perfil de riesgo de cada afiliado, dependiendo de suclasificación etárea; por lo que es de esperarse que gracias a este proyecto aprobado por el Congreso en lareforma financiara, las rentabilidades de los fondos privados aumenten sustancialmente, gracias a la posibilidadde diversificar sus inversiones y administrarlas de forma más eficiente.InequidadFinalmente, en cuanto al problema de la inequidad, este radica en que las pensiones otorgadas a través delRPM están siendo subsidiadas en un alto porcentaje, superior al 40% por recursos públicos; hecho que hacemuy equitativo el sistema, pues la mayoría de estos recursos son destinados a financiar pensiones onerosas deunos pocos jubilados que lograron asegurarse aquel privilegio.Asimismo, el funcionamiento del sistema actual excluye a sectores de la población pertenecientes a los gruposmás vulnerables, entre ellos, los trabajadores rurales, asalariados o cuenta propia que no poseen con uncontrato formal de trabajo (cerca del 60% de los empleados), así como aquellos que se encuentrandesempleados (alrededor del 11% de la PEA).Experiencias internacionalesLa introducción del nuevo régimen pensional basado en cuentas individuales y aportes definidos, similares a losplanes vigentes en Estados Unidos fue introducido en América Latina en las décadas del 80 y 90. Durante esteperiodo gran parte de los países latinoamericanos se vieron abocados a realizar reformas profundas en laestructura de sus sistemas pensionales, pues tal como ocurrió en el caso colombiano, la mala administracióntécnica del sistema de prima media, así como la corrupción y cambio en los factores demográficos hicieroninsostenible el pago futuro de las jubilaciones. De esta forma, países como Chile, Bolivia y México reemplazarontotalmente el antiguo sistema de reparto (prima media) por uno de capitalización individual. A partir de estasreformas el Estado transfirió diversas responsabilidades al sector privado, limitó los niveles de beneficios yendureció las reglas de elegibilidad del sistema de pensiones[8].Por otro lado, países como Perú y Colombia, optaron por mantener el régimen público anterior e introducir deforma paralela el sistema de ahorro individual administrado por entidades privadas; hecho que ha redundadoen una desfinanciación creciente del régimen público y una insostenibilidad financiera del privado, que como semostró en el caso colombiano está explicado por la GPM y la estructura de ingreso de sus afiliados. Por lo tanto,dadas estas restricciones que enfrentamos, resulta interesante retomar la experiencia de países comoArgentina y Uruguay que siguiendo en gran medida las directrices del Banco Mundial en su estudio Averting theOld Age Crisis, publicado en 1994 instauraron nuevos regímenes pensionales basados en el sistema de pilares.El rasgo común es las reformas implantadas en estos países del cono sur es la adopción de un segundo pilartotalmente financiado por las contribuciones individuales que funciona articuladamente con el de prima media yque es financiado en conjunto por el estado y los empleados. Es importante resaltar que en ninguno de los doscasos presentados los sistemas compiten y son excluyentes; siempre se favorece el de reparto y se premiaademás la participación en el régimen privado. De esta forma se evita que uno de los sistemas pierda sucapacidad de financiación y sostenibilidad en el largo plazo, además de que se garantiza la función social deredistribución que caracteriza el pilar público. Además de esto, la estructura pensional tipifica el monto deaporte que deben y pueden hacer los empleados a cada régimen dependiendo de su nivel salarial, como en elcaso de Uruguay; un aspecto importante para garantiza la eficiencia del sistema y que desafortunadamente noha tenido mayor discusión en Colombia.Reflexiones finales: Mercado laboral, el gran cuello de botella de la política de seguridad socialLa poca efectividad de las reformas al Sistema General de Pensiones para ampliar su cobertura, así como elbajo nivel de afiliación presente en el régimen contributivo de aseguramiento en salud es explicado en granparte a los problemas estructurales que afronta el mercado laboral colombiano. Los elementos de la regulaciónlaboral vigente que más afectan el desempeño del sistema de seguridad social en Colombia son lo los excesivoscostos no salariales, así como un salario mínimo inflexible y alto en comparación con el salario promedio. Estasituación explica las altas tasas desempleo existente en el país, así como la creciente participación de la PEA enel sector informal.
  • 12. La operación de esta dinámica laboral dificulta el logro de los retos que enfrenta el sistema pensional y desalud: aumentar la cobertura y la calidad de los servicios, disminuir la desigualdad e inequidad y garantizar susostenibilidad financiera. Esta situación en donde el número de cotizantes no aumenta, dado que los serviciosde seguridad social están siendo financiados por impuestos a la nómina, está generando un problema crecientede exclusión social que se ve agravado por las mayores presiones fiscales. Al contrastar el porcentaje depersonas que cotizan a ambos sistemas frente al que están afiliadas a cada uno de ellos, se observa lamagnitud de este problema.Asimismo, las medidas implementadas por el estado para atender a la población excluida de la red de seguridadsocial están generando una serie de incentivos perversos que fomentan el escape hacia la informalidad y lapermanencia en estas actividades. Entre estas medidas estas están la continua expansión del régimensubsidiado de salud, las redes de asistencia social como familias en acción y los Beneficios EconómicosPeriódicos (BEP) que subsidian a los colombianos más pobres. Además de sus implicaciones sobre laproductividad, este fenómeno limita los niveles de ahorro nacional y reduce por tanto las posibilidades deinversión para el sector real.Por lo tanto, una vez analizados los resultados obtenidos tras quince años de reformas a los sistemas de salud ypensiones, es claro que el país requiere de una discusión profunda acerca de la conveniencia de una nuevareforma integral a la política de seguridad social vigente y que conduzca de forma más coherente al logro de losobjetivos planteados por la constitución de 1991. En este sentido, las modificaciones que se propongan a lossistemas de salud y pensiones, deben propender porque la política de seguridad social sea incluyente, favorezcael cubrimiento total de la población y permita la reducción la pobreza, sin poner en peligro la estabilidad de lasfinanzas públicas y el desempeño macroeconómico del país.

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