Hipertensión arterial en niños y adolescentes
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Hipertensión arterial en niños y adolescentes Hipertensión arterial en niños y adolescentes Presentation Transcript

  • Hipertensión Arterial en Niños Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez Servicio de Cardiopatías Congénitas Hospital de Cardiología CMN SXXI
  • Aspectoshistóricos
  • William Harvey (1578-1657)describió el aparato circulatorioStephen Hales (1677-1761)Jean Léonard Marie Poiseuille(1799-1869) mejoró el manómetroen 1828 y lo llamóhemodinamómetro Scipione Riva-Rocci (1863-1937) Nuevo esfigmomanómetro, que conjuntaba los 2 principios básicos Fácil de transportar Nicolai Segeivich Korotkoff No invasivo (1874-1920) Manguito de 4-5 cm Cirujano vascular, describió su método auscultatorio del pulso en 1904 Ahora era por palpación y auscultación
  • Hipertensiónen niños, un reto
  • • Más importancia a la hipertensión esencial• Frecuencia real de hipertensión primaria y secundaria• Cifras tensionales “normales” estandarizadas• Definir hipertensión• Conocer la etiología y establecer el tratamiento
  • Epidemiología • Prevalencia en escolares es baja • 1-2% en la población general • Hipertensión sistólica 0.3% • Hipertensión diastólica 0.8% • Hipertensión sistólica y diastólica 1.1%
  • Fisiopatología • Desequilibrio entre varios sistemas • Centros quimio y barorreceptores • Factor natriurético • Sistema renina- angiotensina-aldosterona
  • Sistema renina-angiotensina-aldosterona Hipovolemia Hipotensión Retención de sodio Angiotensinógeno Renina Angiotensina I Enzima convertidora Bradicininas Prostaglandinas Vasoconstricción Angiotensina II Aldosterona Absorción de sodio Norepinefrina
  • ¿ Cómo se determina la presiónarterial en niños ? • Anchura del manguito – 2/3 de la longitud del brazo en el niño – Adolescentes el 80% del diámetro del brazo • Variedad pediátrica – 5, 7, 9, 13 y 15.5 cm de ancho • Posición • Ruidos de Korotkoff – Sistólica = Fase I – Diastólica = Fase IV-V
  • Indicaciones de toma de TA enniños <3 años• Historia de prematurez, bajo peso al nacer o cualquier otra complicación que requiera manejo en terapia intensiva• Cardiopatía congénita (tratada o no)• Infecciones recurrentes de vías urinarias, hematuria o proteinuria• Nefropatía conocida o malformación de vías urinarias• Historia familiar de nefropatía congénita• Trasplante de órganos, médula ósea o cáncer• Uso de fármacos que eleven la presión arterial• Otras enfermedades asociadas a hipertensión (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc)• Evidencia de hipertensión endocraneana
  • Dimensiones de manguitosrecomendados Circunferencia Edad Ancho (cm) Largo (cm) máxima del brazo Recién nacido 4 8 10 Pre-escolar 6 12 15 Escolar 9 18 22 Adolescente 10 24 26 Adulto 13 30 34 Adulto mayor 16 38 44 Muslo 20 42 52
  • Valores de presión arterial
  • ¿Cómo se determina el valor?
  • Definición de hipertensión• Presencia de cifras diastólicas y/o sistólicas iguales o superiores al percentil 95 en relación a la talla, comprobada al menos en tres ocasiones diferentes a lo largo de un periodo de 1-4 semanas.
  • Clasificación• Presión normal – Sistólica y/o Diastólica por debajo de percentila 90 para para edad, sexo y talla• Presión normal alta (Pre-hipertensión) – Sistólica y/o Diastólica entre percentila 90 y 95 para edad, sexo y talla• Hipertensión etapa I – Sistólica y/o Diastólica entre percentila 95 y 99 para edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas• Hipertensión etapa II – Sistólica y/o Diastólica por arriba de percentila 99 para edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas
  • Causas de hipertensión en RN• Renovasculares • Misceláneas – Trombosis asociada a catéter – Neoplasia – Estenosis congénita de arteria renal – Neuroblastoma – Compresión extrínseca de a. Renal – Tumor de Wilms • Hidronefrosis – Nefroma mesoblástico • Hematoma – Medicamentos • Tumor – Cafeína – Displasia fibromuscular – Dexametasona – Calcificación arterial idiopática – Hipercalcemia – Síndrome de rubéola congénita – Toxicidad por vitamina D• Del parénquima renal o quísticas – Adicción materna a drogas – Enfermedad poliquística renal • Cocaína – Displasia multiquística renal • Heroína – Obstrucción de unión uretero-pélvica – Neurológica – Hipoplasia renal unilateral – Crisis convulsivas – Síndrome nefrótico congénito • Cardiovasculares, pulmonares y – Esclerosis tuberosa endocrinas – Necrosis tubular aguda – Coartación – Nefritis intersticial – Hemorragia intracraneal – Obstrucción renal – Displasia roncopulmonar – Neumotórax – Hiperplasia adrenal congénita
  • Etiología de hipertensión• De 1 a 10 años • 11 años y adolescentes• Frecuentes • Frecuentes – Trastornos renales – Trastornos renales – Coartación de aorta – Esencial •Raras Estenosis de a. Renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurogénicos Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario Deficiencia de hidroxilasas Síndrome de Liddle Hipertiroidismo Cirugía urológica o inmovilización Apnea del sueño Esencial ***
  • Causas de hipertensión por edad • Recién Nacidos – Trombosis de vasos renales – Estenosis de arteria renal – Anomalías renales congénitas – Coartación de aorta • Niños menores de 6 años – Enfermedad parenquimatosa renal – Trastornos renovasulares – Coartación de aorta • Niños entre 6 y 10 años – Enfermedad parenquimatosa renal – Trastornos renovasculares – Hipertensión esencial • Adolescentes – Hipertensión esencial – Enfermedad parenquimatosa renal – Trastornos renovasculares
  • Tipos de hipertensión arterial • Enfermedades del parénquima renal Renovascular • Aldosteronismo primario • Feocromocitoma • Coartación de aorta • Hipertensión esencial
  • Enfermedades del parénquimarenal• Causa más frecuente en pediatría (87%)• Congénitas o adquiridas• Nefroesclerosis severa – reninodependiente• Anéfricos o I. Renal aguda (glomerulonefritis) – Hidrosalinodependiente • 53% son adquiridas: membranoproliferativas, hialinosis focal y segmentaria, por depósito de IgA, periarteritis nodosa y lupus
  • Miofibromatosis renal
  • Renovascular• Causa frecuente (13%)• Lesiones congénitas de 1 o 2 arterias renales• Tratamiento quirúrgico de la anomalía o nefrectomía• Es frecuente la hipertensión ortostática• Mayor liberación de renina• Hipokalemia por hiperaldosteronismo secundario a SRA-A
  • Angioplastía renal
  • Aldosteronismo primario • El 1% de los pacientes hipertensos • Secundario a adenoma suprarrenal o hiperplasia adenomatosa • Endocrinopatía más frecuente • Desequilibrio hidrosalino • La angiotensina II no regula la secreción • Niveles bajos de renina
  • Feocromocitoma • Tumor de tejido cromafín (suprarrenales o ganglios parasimpáticos) • Libera cantidades variables de norepinefrina y epinefrina • Paroxismos de hipertensión, taquicardia, sudoración • Renina elevada
  • Coartación de aorta• No hay elevación de renina• Flujo cardiaco normal• Flujo renal y filtrado glomerular normales
  • Aortoplastía con balón y stent
  • Otras causas• Vasculitis
  • Hipertensión esencial• En escolares y adolescentes• Muy relacionada con obesidad y apnea del sueño• Hay descenso progresivo del flujo cardiaco e incremento de las resistencias periféricas• Renina alta• Otros factores de riesgo
  • Cuadro clínico• Antecedentes familiares de hipertensión en padres y/o hermanos• Cefalea• Dolor torácico• Disnea• Edema• En recién nacidos: dificultad para incrementar de peso, irritabilidad, problemas al alimentarse, cianosis, dificultad respiratoria, falla cardiaca, convulsiones
  • Exploración física• Peso y Talla• Frecuencia cardiaca• Adenoides y amígdalas• Facies y cuello• Piel• Pulso en las 4 extremidades• Tomar presión arterial en forma repetida• Auscultación cardiorrespiratoria y abdominal
  • Evaluación clínica• Identificar causas – Historia, antecedentes familiares, factores de riesgo, dieta, hábitos – Urea, creatinina, electrolitos, urianálisis, urocultivo, biometría completa, ultrasonido renal, radiografía y electrocardiograma• Evaluar la comorbilidad – Perfil de lípidos, glucosa, perfil toxicológico, polisomnografía• Evaluar lesión a órgano blanco – Ecocardiograma, fondo de ojo
  • Estudios de gabinete• Radiografía de tórax• Ultrasonido renal• Ecocardiograma
  • Estudios adicionales según lacausa• Monitoreo ambulatorio – Hipertensión de “bata blanca”• Renina plasmática – Si es baja sugiere trastorno mineralocorticoide• Estudios de imagen renovascular – Centelleografía isotópica – Angioresonancia – Estudios de flujo con Doppler Duplex – Tomografía tridimensional – Arteriografía• Niveles plasmáticos y urinarios de esteroides• Niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas
  • Renograma con Tc99 MAG 3 Estenosis de a. renal Normal
  • Recomendaciones clínicas • Medidas generales – Dieta hiposódica • 1.2 -1.5 g/día – Control de obesidad – Modificación en la conducta – Deporte
  • Indicaciones para iniciartratamiento médico 1. Hipertensión sintomática 2. Hipertensión secundaria 3. Hipertensión con daño a órgano blanco 4. Diabetes tipo 1 y 2 5. Hipertensión persistente a medidas no farmacológicas
  • ¿ Cuándo iniciar tratamiento ?• Normotensos • Etapa 1 hipertensión – Modificar estilo de vida – Repetir toma de TA – Evaluar lesión a órgano• Prehipertensos blanco • Si es primaria: – Cambios en estilo de vida – Modificar estilo de vida – Repetir toma de TA en 6 – Reducir sobrepeso meses aproximadamente – Iniciar tratamiento médico – Evaluar lesión a órgano • Si es secundaria blanco – Buscar causa específica – Reducción de peso – Iniciar tratamiento médico – Re-evaluar en 6 meses • Etapa 2 hipertensión – Evaluar lesión órgano blanco – Referir a tercer nivel – Disminuir sobrepeso – Iniciar tratamiento médico
  • Fármacos utilizados actualmente• Inhibidores de ECA • Betabloqueadores – Benazepril – Atenolol • 0.2 mg/kg hasta 10 mg/día • 0.5-1 mg/kg/dosis hasta 100 – Captopril mg/día • 0.3-0.5 mg/kg/dosis hasta 6 – Bisoprolol con hidroclorotiazida mg/kg/día • 2.5/6.25 mg/día máximo 10/6.25 – Enalapril mg/día • 0.08 mg/kg hasta 5 mg/día – Metoprolol – Fosinopril • 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día • 5-10 mg/dosis hasta 40 mg/día – Propranolol – Lisinopril • 1-2 mg/kg/dosis hasta 640 mg/día • 0.07 mg/kg hasta 5 mg/día • Calcioantagonistas – Quinapril – Amlodipina • 5-10 mg/día hasta 80 mg/día • Niños de 6-17 años 2.5-5 mg una vez al día• Bloqueadores de angiotensina – Felodipina – Irbesartan • 2.5 mg/día máximo 10 mg • 6-12 años: 75-150 mg/día • Mayores 13 años: 150-300 mg/día – Nifedipina de acción prolongada • 0.25-0.5 mg/kg máximo 3 mg/kg – Losartan por día • 0.7 mg/kg/día hasta 50 mg/día
  • Fármacos utilizadosactualmente • Antagonistas periféricos – Doxazosin• Diuréticos • 1 mg/dosis hasta 4 mg/día – Hidroclorotiazida – Prazosin • 1 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día • 0.05-0.1 mg/kg/dosis hasta 0.5 – Clortalidona mg/kg/día • 0.3 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día – Torazosin – Furosemide • 1 mg/dosis hasta 20 mg/día • 0.5-2.0 mg/kg/dosis hasta 6 mg/kg/día • Vasodilatadores – Espironolactona – Hidralazina • 1 mg/kg/dosis hasta 100 mg/día • 0.75 mg/kg/dosis hasta 200 – Triamtereno mg/día • 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día – Minoxidil – Amilorida • Niños menores de 12 años: • ‘.4-0.625 mg/kg/dosis hasta 20 – 0.2mg/kg/dosis hasta 50 mg/día mg/día • Niños mayores de 12 años: – 5 mg/dosis hasta 100 mg/día
  • Hipertensión SEVERA• Más utilizados • Ocasionalmente utilizados – Esmolol – Clonidina • 100-500 mg/kg/min • 0.05-0.1 mg/dosis que puede – Hidralazina repetirse • 0.2-0.6 mg/kg/dosis • hasta 0.8 mg/dosis total – Labetalol – Enalaprilat • Bolo de 0.2-1.0 mg/kg/dosis • 0.05-0.1 mg/kg/dosis hasta 1.25 mg/dosis • Infusión de 0.25-3.0 mg/kg/hr – Fenoldopam – Nicardipina • 0.2-0.8 mg/kg/min • 1-3 mg/kg/min – Isradipina – Nitroprusiato • 0.05-0.1 mg/kg/dosis • 0.54-10 mg/kg/min – Minoxidil – 0.1-0.2 mg/kg/dosis
  • Crisis hipertensivas • Nitroprusiato – 0.3-8.0 mg/kg/min IV infusión • Labetalol – 0.4-3 mg/kg/hr IV infusión ó – 0.2-1 mg/kg bolo y luego – 0.25-1.5 mg/kg/h infusón ó – 0.2-1 mg/kg/dosis máximo 20 mg • Nicardipina – 0.5-3.0 mg/kg/min IV infusión • Esmolol – 100-500 mg/kg dosis carga y – 50-300 mg/kg/min • Hidralazina – 0.1-0.5 mg/kg/dosis máximo 20 mg • Fenoldopam – 0.1-2 mg/kg/min • Nifedipina – 0.25-0.5 mg/kg/dosis máximo 10 mg • Enalaprilat – 5-10 mg/kg/dosis • Fentolamina – 0.1 mg/kg bolo IV máximo 5 mg
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