Coartación de aorta

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Coartación de aorta

  1. 1. Coartación de Aorta Dra. Lucelli Yáñez GutiérrezServicio de Cardiopatías Congénitas Hospital de Cardiología CMN SXXI
  2. 2. DefiniciónConstricción de la luzde aorta torácica,localizadageneralmente en lazona de unión delcayado con aortadescendente y puedeabarcar el arco aórtico
  3. 3. TAP ISTMO Ao PCA CoAo Ao Desc
  4. 4. Prevalencia• Una de las malformaciones cardiovasculares más frecuentes• Afecta del 5 al 8% de los individuos con cardiopatía congénita• Ocupa el 6° o 7° lugar de frecuencia• Preponderancia del sexo masculino sobre el femenino 2-3 : 1• Es la malformación cardiovascular más frecuente en el síndrome de Turner X0 (30%)
  5. 5. Coartación en síndrome de Turner
  6. 6. Aspectos históricos• 1750, Friedrich Meckel hizo las primeras 1750 descripciones• 1761, Morgagni hizo una descripción post- 1761 mortem• 1791, París hizo la primera descripción 1791 inequívoca• 1833, Legrand primer correlación clínico- 1833 patológica• 1827, Albrecht Meckel describió la erosión de 1827 las costillas• 1875, Wernicke estableció criterios de 1875 diagnóstico clínico
  7. 7. Aspectos históricos• 1903, Bonnet estableció 2 tipos: infantil y adulto 1903• 1944-1945, Crafoord y Gross realizaron las 1944-1945 primeras resecciones quirúrgicas• 1948, Edwards y cols.,establecieron 1948 descripciones morfológicas y la importancia de algunas complicaciones• 1949, usaron los primeros injertos homólogos 1949• 1950-1952, Calodney y Kirklin operaron a los 1950-1952 primeros lactantes• 1957, Vosschulte utilizó el parche sintético 1957• 1965, Gerbode propuso el colgajo de arteria 1965 subclavia izquierda
  8. 8. Etiología• No se ha establecido• Teorías: – Skoda: postula la existencia de crecimiento excesivo del tejido ductal – Hemodinámica: favorecen su aparición las patologías obstructivas izquierdas – Defecto de embriogénesis: ausencia de migración cefálica de la arteria subclavia izquierda
  9. 9. Teoría Tejido Ductal
  10. 10. Embriología• El arco aórtico y sus ramas se desarrollan durante la 6a a 8a semana de gestación• El 3er arco forma las carótidas comunes• El 4o arco izquierdo forma el arco aórtico y el istmo• El 4o arco derecho normalmente involuciona• El 6o arco forma la porción proximal de la arteria pulmonar y el izquierdo forma el conducto arterioso• Por tanto la coartación es una anormalidad del 4o y 6o arco izquierdos
  11. 11. Patología• Se describen dos tipos principales: – Hipoplasia tubular del arco aórtico: asociado a otras malformaciones del corazón (tipo infantil o preductal) – Constricción localizada (membrana o diafragma) en unión de arco aórtico con aorta descendente (tipo adulto o postductal)
  12. 12. Tipos de coartación Tipo I LocalizadaHipoplasia tubular
  13. 13. Coartación abdominal
  14. 14. Pseudocoartación
  15. 15. Anatomía patológica
  16. 16. Histología• Deformación y engrosamiento de capas arteriales media e íntima• Membranas concéntricas de colágeno con algún componente elástico en capas más profundas• Proliferación endotelial con tejido redundante junto al orificio de la coartación por las turbulencias sanguíneas
  17. 17. Anomalías cardiacas asociadas• Anomalías de la válvula • Transposición de las aórtica (aorta bicúspide) grandes arterias• Persistencia del conducto • Origen anómalo de arterioso (60% en el arterias subclavias primer año de vida) • Fibroelastosis• Comunicación endocárdica interventricular • Canal aurículo-ventricular• Estenosis aórtica • Anomalías del retorno• Comunicación venoso pulmonar interauricular • Persistencia de vena• Anomalías de la válvula cava superior izquierda mitral
  18. 18. Anomalías extracardiacas asociadas • Aneurismas de arterias cerebrales • Síndrome de Turner X0 (1-2% de los casos) • Síndrome de Marfán • Hipospadias • Pie zambo • Defectos oculares • Anomalías del tracto urinario
  19. 19. Lesiones asociadas
  20. 20. Fisiopatología Obstrucción al Hipertensión en flujo de sangre miembros en aorta superiores Mecanismos: Neurohumoral No transmisión Renal de onda deBarorreceptores pulso en piernas Hipertensión Circulación por arterial colaterales
  21. 21. DIAGNÓSTICO • Menores de 1 año • Mayores de 1 año
  22. 22. Datos clínicos Menores de 1 año• Insuficiencia cardiaca congestiva – Dificultad para la alimentación – Disnea – Diaforesis – Pobre ganancia pondoestatural – Infecciones respiratorias frecuentes• En casos de hipoplasia tubular hay otras lesiones asociadas que son graves• Es más grave cuanto más precoz es el diagnóstico
  23. 23. Exploración física Menores de 1 año• Hipoperfusión• Taquipnea• Cianosis de miembros inferiores• Taquicardia• Pulsos ausentes o disminuidos (presentes en la 1a y 2a semana)• Hepatomegalia• Presión arterial diferente en los miembros superiores y los inferiores
  24. 24. Paraclínicos No Invasivos Menores de 1 año• RADIOGRAFÍA • ELECTROCARDIOGRAMA – Cardiomegalia – Hipertrofia ventricular derecha – Si hay – Si hay datos de crecimiento cortocircuitos de ventricular izquierdo es por izquierda a lesiones asociadas (CIA o derecha hay PCA) HVCP – Trastornos de la repolarización – Flujo pulmonar (fibroelastosis endocárdica) aumentado – El cambio de HVD a HVI se da – NO hay Roessler con el tiempo (<20%)
  25. 25. Procedimientos Invasivos Menores de 1 año• Cateterismo derecho• Por el foramen oval, conducto arterioso, comunicación interventricular pasar a cavidades izquierdas• Demuestra el tipo de coartación y anomalías asociadas• Ventriculografía izquierda (Lat y OIA)• Aortograma por oclusión
  26. 26. Datos clínicos Mayores de 1 año• Asintomáticos la mayoría• Detección de soplo cardiaco• Detección de hipertensión arterial• Detección de ausencia de pulsos femorales• Algunos refieren cefaleas o fatigabilidad
  27. 27. Exploración física Mayores de 1 año• Ausencia de pulsos femorales• Presión arterial• Fenotipo Turner• Frémito supraesternal• Primer ruido normal, chasquido protosistólico (aorta bivalva), soplo expulsivo aórtico irradiado a cuello• Soplo continuo en región dorsal
  28. 28. Exploración física
  29. 29. Paraclínicos No Invasivos Mayores de 1 año• RADIOGRAFÍA – Erosión del borde inferior de las costillas (2a a 6a) después de los 5 años de edad (80%) – Signo del 3 (30%) – Signo de E en esofagograma – Discreta cardiomegalia
  30. 30. Radiografía de tórax
  31. 31. Signo de Roessler
  32. 32. Signo de Roessler
  33. 33. Procedimientos no invasivos Mayores de 1 añoELECTRO-CARDIOGRAMAHipertrofia ventricularizquierdaPoco específico
  34. 34. Hallazgos electrocardiográficos
  35. 35. Ecocardiografía
  36. 36. Ecocardiograma
  37. 37. Otros estudios no invasivos
  38. 38. Resonancia Magnética
  39. 39. Resonancia tridimensional
  40. 40. Tomografía con múltiples cortes
  41. 41. Procedimientos Invasivos Mayores de 1 año• Cateterismo izquierdo• Elevación discreta de PSAP y VD• Ventriculografía izquierda• Aortograma
  42. 42. Angiografía
  43. 43. Angiografía
  44. 44. TRATAMIENTO Menores de 1 año Mayores de 1 año
  45. 45. Pronóstico• Sobrevida sin tratamiento 35 años• Mortalidad a 50 años del 75%• Causas de muerte: – Falla ventricular izquierda – Aneurisma disecante – Ruptura de aorta – Hemorragia cerebral por aneurismas – Endocarditis bacteriana de válvula aórtica – Endarteritis aórtica
  46. 46. Indicaciones• Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento médico• Hipertensión arterial en miembros superiores• Gradiente mayor de 20 mmHg entre brazos y piernas
  47. 47. Opciones de tratamiento• Menores de 1 año: – Tratamiento quirúrgico urgente – Mortalidad 40% – Primero tratar la coartación y luego lesiones asociadas – Parche sintético o subclavia• Mayores de 1 año – Están hipertensos – Mueren por complicaciones de ésta – Cirugía temprana
  48. 48. Resección y anastomosis termino-terminal Coartación localizada Hipoplasia tubular
  49. 49. Aortoplastía con parche sintético
  50. 50. Aortoplastía con colgajo de subclavia Hipoplasia tubular Coartación localizada
  51. 51. Aortoplastía con colgajo de subclavia Hipoplasia del istmo aórtico
  52. 52. Técnica de Blalock-Park
  53. 53. Prótesis tubulares
  54. 54. Complicaciones Inmediatas• Mortalidad <1%• Paraparesia o paraplejia parcial o total (0.4%)• Síndrome post-coartectomía – Crisis hipertensivas paroxísticas – Arteritis mesentéricas (hemoragias o necrosis) – Lesión del vago izquierdo, laríngeo recurrente y conducto torácico
  55. 55. Complicaciones tardías– Recoartación (mayor a menor edad de Qx) del 7-60%– Aneurismas o pseudoaneurismas del 2-27%– Hipoperfusión del brazo izquierdo con hipotrofia– Persistencia de hipertensión arterial (menor a menor edad de corrección) 50%
  56. 56. Reparación quirúrgica
  57. 57. Seguimiento
  58. 58. Sobrevida después de cirugía
  59. 59. Factores de riesgo para recoartación
  60. 60. CardiologíaIntervencionista Angioplastía con balónAngioplastía con balón y stent Tratamientos combinados
  61. 61. Angioplastía con balón
  62. 62. Complicaciones• La mortalidad asociada al procedimiento fue, en conjunto, del 0,45 %.• La producción de aneurismas, aunque difícil de comparar por los diferentes criterios de evaluación, varió entre 1,5 y 5,6 %.
  63. 63. Pronóstico
  64. 64. En México
  65. 65. Factores de riesgo para reintervención Hipoplasia del istmo Gradiente residual
  66. 66. Hipertensión y edad
  67. 67. Angioplastía percutánea con balón y colocación de stents
  68. 68. Aortoplastía con balón y stent
  69. 69. Mecanismo de acción del Stent• Fuerza radial que limita el retroceso elástico de la pared• Mejor respuesta proliferativa ante el menor traumatismo de la distensión.• Mejora la superficie vascular, limita las posibilidades de disección y refuerza las áreas débiles de la pared.• Queda abierta la controversia en cuanto a la proliferación de la íntima, la remodelación del arco aórtico post-implante, la reexpansión posterior o el uso en lactantes.
  70. 70. Indicaciones para Stent– hipoplasia de istmo,– la coartación de aorta con mal alineamiento de los segmentos,– la coartación recurrente y– la aparición de aneurismas tras la cirugía o la dilatación
  71. 71. Perspectivas• Stents “abiertos” que permitan la sobredilatación posterior,• Stents “biodegradables” que se mezclen con el colágeno del tejido y refuercen la pared• Stents “encadenados” o “multiarticulados” para la dilatación de grandes superficies.
  72. 72. Tratamiento mixto
  73. 73. Cierre de PCA y aortoplastía
  74. 74. Dilatación, Stent y Control
  75. 75. Seguimiento
  76. 76. Conclusiones• Debe hacerse diagnóstico oportuno• TOCAR los pulsos y TOMAR la TA• Existen varios métodos diagnósticos no invasivos disponibles• El cateterismo es con la intención de hacer aortoplastía con balón con o sin stent
  77. 77. Conclusiones• La cirugía tiene sus indicaciones especiales• El desarrollo de la cardiología intervencionista proporciona nuevas opciones en los no tratados y en los que sufren de recoartación después de cirugía o de una dilatación previa con balón
  78. 78. Conclusiones• A todos los pacientes tratados (cirugía o intervencionismo) se les debe tomar la presión arterial y hacer estudios de imagen en forma periódica por el riesgo de desarrollar hipertensión y aneurismas

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