Tomografia urologia

3,453 views
3,230 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,453
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
71
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tomografia urologia

  1. 1. Capítulo 5 Tomografia Computadorizada Dante Luiz Escuissato* Arnolfo de Carvalho Neto Guilherme Sandrini de Toni Introdução Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem A tomografia computadorizada é um método de imagem ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográ- que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X fica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação en- gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe mui- tre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia, to estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias uriná- por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e en- rias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste viado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a (figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes tomografia computadorizada permite associar a vantagem de sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gor- cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução dura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado per- pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Tam- mite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de bém a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo melhorar o detalhamento anatômico. facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano Os contrastes iodados são macromoléculas com densida- de gordura perivesical. de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta Figura 1 concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu- tos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase ne- frográfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei- zação do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à O rim direito bexiga. apresenta aspecto Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre normal nas fases pré- corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 contraste (A), minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a rea- lizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a 30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi- mentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi- cações do método, pois passou a ser possível estudar diferen- glomerular (B) e tes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos por cateter. tardia (C). Na região interna do rim esquerdo, ver lesão *Endereço para correspondência: expansiva Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde distorcendo o 80250-100 - Curitiba - PR bacinete (figura 1C). Tel.: (0--41) 335-2325 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 23Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 23 13/06/00, 13:11
  2. 2. Neoplasias renais benignas Figura 2 Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia com- putadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia computadorizada não permite a diferenciação entre tumores Neoplasia renal com renais benignos e pequenos carcinomas. invasão das veias renal direita e cava inferior Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por (setas). uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-re- Figura 3 nal do tumor e sinais de hemorragia recente. Neoplasias renais malignas Lesão renal exofítica com Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro- densidade de gordura grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa- (angiomiolipoma). dorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apre- senta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células re- nais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preci- so e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T Figura 4 local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neo- plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é tam- bém o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a Nódulo adrenal heterogêneo. A gordura ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas. ao redor da lesão está São os seguintes os achados tomográficos computadori- preservada (setas). zados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci- ficações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem ser observados achados secundários, como a invasão de veias Figura 5 renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia peri- nefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal. A tomografia computadorizada é o melhor teste de ima- gem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnós- Espessamento de parede tico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor predi- vesical à direita. Ver tivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada infiltração de gordura substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re- perivesical (setas). nais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é di- fícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a menos que haja comprometimento da gordura perinefrética. mografia computadorizada apresenta limitações na identifica- ção de invasão perivesical microscópica, assim como a pro- Neoplasias da bexiga fundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonân- perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%. cia magnética são os métodos de imagem melhor indicados A identificação pré-operatória de envolvimento de linfo- para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia nodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É computadorizada, por apresentar excelente resolução de con- importante lembrar que a tomografia computadorizada demons- traste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura tra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomogra- perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to- fia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo- 24 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 05 - Tomografia Comp.pm6 24 13/06/00, 13:11
  3. 3. plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para 97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%, método são em média de 80% e 87% respectivamente. com taxa de falso-positivo de 25% a 40%. Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato Neoplasias adrenais urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A to- A tomografia computadorizada é atualmente o método mografia computadorizada também é útil no estadiamento des- de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glân- tas lesões. dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm Neoplasias da próstata de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é fa- Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra- cilmente detectado pela tomografia computadorizada. sonografia transretal e a ressonância magnética são também Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a to- utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computado- mografia computadorizada é o método de escolha na investi- rizada apresenta limitações na investigação das neoplasias pros- gação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adre- táticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser nais, a tomografia computadorizada permanece como o méto- menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação do de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediasti- à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética. nais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de com- plicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina Neoplasias testiculares para pesquisa desses tumores. Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais A tomografia computadorizada não tem aplicação no es- não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões dife- tudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A ava- rentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa- liação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec- dos à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcifica- comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no ções em seu interior são suspeitas de malignidade. estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses mé- A tomografia computadorizada é um ótimo método para todos são grosseiramente comparáveis. A tomografia compu- o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura tadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apre- local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à senta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadia- lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Es- mento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade, tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presen- à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais al- ça de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia tos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do comprometidos. verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia com- putadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em Neoplasias da infância indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência co- mum em homens jovens. O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo À tomografia computadorizada, as metástases para linfo- diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A to- nodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a mas- mografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmen- são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de te, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos 1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de con- renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito. traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi- O aspecto das metástases varia dependendo da histologia ficar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensí- tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a vel na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenome- tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrioná- galias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identi- rios puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles, ficada pela tomografia computadorizada. enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de semino- ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem locali- ma e carcinomas embrionários podem conter focos hipoden- zação abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra- sos em seu interior (necrose tumoral). fia computadorizada com injeção endovenosa de contraste ioda- A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do demonstra a lesão primária, assim como presença de adeno- de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 25Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 25 13/06/00, 13:11
  4. 4. nância magnética é superior à tomografia computadorizada na avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos. Figura 6 Infecção Necrose renal cortical bilateral. Ver áreas Raramente a tomografia computadorizada está indicada hipodensas no nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de parênquima renal com excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico- imagens pós-contraste medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna- endovenoso. ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra- ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien- tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas, Figura 7 com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he- terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que Cálculo renal esquerdo podem causar confusão com neoplasia renal. em grupo calicial médio A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor- (seta). fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e pela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha- dos patognomônicos. Figura 8 Doenças vasculares Rins policísticos. Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a Múltiplos cistos são completa ausência de excreção de um dos rins até a identifica- observados ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg- bilateralmente. nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema difuso, são também encontrados na trombose venosa renal. A tomografia computadorizada helicoidal permite uma excelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra- Trauma renal fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu- lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté- A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros- uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí- clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões para transplante renal. traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio- gráfica é diferenciar os pacientes que necessitam de interven- Intervenção ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi- A tomografia computadorizada pode ser utilizada para ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associada guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática. método estático, ao contrário da ultra-sonografia. Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento Retroperitônio de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe- dículo vascular renal. O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia A tomografia computadorizada detecta com precisão as computadorizada, permitindo estabelecer a localização de le- contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar- sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais, teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato- em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi- sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg- brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra- nação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses das facilmente. ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim, 26 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 05 - Tomografia Comp.pm6 26 13/06/00, 13:11
  5. 5. acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema cole- dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após perirrenais. o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do Trauma pélvico (vesical) lado comprometido. A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em Doença cística renal todo paciente que apresente hematúria macroscópica associa- da a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de ima- Doença cística renal compreende um grupo diverso de gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Es- presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se tas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ós- e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nes- seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à tas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto, cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais. identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e transformação neoplásica) e as alterações associadas em ou- Doença obstrutiva tros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças, A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na ava- sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos liação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é reali- hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando de degeneração neoplásica dos mesmos. com grande acurácia a existência de cálculos no sistema cole- tor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstru- Conclusão ção. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrín- A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstruti- possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológi- vas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário, cos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia compu- são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são ra- tadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das diotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos ca- neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos sos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino). Bibliografia recomendada 1. RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997; 18:73-135. 2. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076. 3. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34: 1081-275. 4. ZAGORIA RJ. Uroradiology. The Urologic Clinics of North America 1997; 24:471-698. 5. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnóstico por imagem. São Paulo, 1997. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 27Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 27 13/06/00, 13:11

×