Osteoporosis web bollullos (1) UGC BOLLULLOS DEL CONDADO

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Osteoporosis web bollullos (1) UGC BOLLULLOS DEL CONDADO

  1. 1. Mª Lourdes Pérez y Pérez (MIR 4 MFYC) Julio -2011
  2. 2. NOCONSENSO
  3. 3. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_363r.pdf(19/03/2011)
  4. 4. http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011)
  5. 5. ALGORITMOS DE DISTINTAS GUÍAS CLÍNICAS http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp http://www.fecliba.org.ar/index/home/medicos/osteoporosis/noticia2/0/docu ment/osteoporosis.pdf http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/health_prof essionals/pdf/endorsed-papers/pocket-esceo-spanish.pdf http://www.google.es/search?hl=es&rls=com.microsoft%3Aes-us%3AIE- Address&rlz=1I7ADBR&q=SAMFYC+osteoporosis&btnG=Buscar&oq=SAMFYC+osteoporo sis&aq=f&aqi=&aql=undefined&gs_sm=s&gs_upl=18031l26906l0l35l20l0l10l0l0l375l1828l2 -3.3l6 http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp http://www.seiomm.org/documentos/osteoporosis_es_en.pdf http://www.ser.es/pacientes/enfermedades_reumaticas/osteoporosis.php
  6. 6. Osteoporosis:Enfermedad esquelética caracterizada por deterioro de la resistencia ósea que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura.
  7. 7. Fractura por fragilidad Provocada por lesiones insuficientes para fracturar un hueso normal, que se produce por un traumatismo mínimo o en ausencia de traumatismo identificable.
  8. 8. No confundirosteoporosis enfermedadcon osteoporosisdensitométrica
  9. 9. Diagnóstico de OP según criteriosdensitométricos (OMS 1994)NORMAL T-score > -1 DE.OSTEOPENIA T-score entre -1 y -2,5 DE.OSTEOPOROSIS T-score ≤ -2,5 DE.OSTEOPOROSIS T-score ≤ -2,5 DE + fractura porESTABLECIDA fragilidad.
  10. 10. La densidad de masa ósea ( DMO) es solo un factor de riesgo más a tener en cuenta en la enfermedad.http://www.meiga.info/eventos/IIreunionformativa/DiagnosticoOsteoporosis.pd f( mas sobre densitometria)
  11. 11. FACTORES DE RIESGO
  12. 12. FACTORES NO MODIFICABLESHª materna de fractura de cadera <75 añosAntecedente personal de fractura en la edad adultaRaza blancaSexo femeninoEdad avanzadaMenopausiaEnfermedades osteopenizantes ( A. Reumatoide, malabsorción, hiperparatiroidismo)Fármacos osteopenizantes (corticoides, tiroxina, anticonvulsivantes, glitazonas, IBP, IRSS)
  13. 13. FACTORES MODIFICABLESHábito de fumarBajo peso (IMC<19) o menos de 57 kgAlcoholismoBaja ingesta de calcio y dietas inadecuadasPoca actividad físicaCaídas recurrentes
  14. 14. FACTORES DE RIESGO (grado A)La NOF ha seleccionado los factores de riesgo de fractura de más utilidad en el contexto clínico:La edadLa DMO en rango de osteoporosis.Historia personal de fractura después de los 50 añosHistoria familiar de fractura por fragilidad en familiar de 1º grado antes de los 75 años.La delgadez (IMC<19)Consumo de tabaco actual.
  15. 15. MANIFESTACIONES CLÍNICASFractura vertebral: - Asintomática en 2/3 pacientes. - Localización más frecuente: mitad inferior dorsal y superior lumbar. - Mejor predictor de fracturas.Otras fracturas: - Colles, cadera, pelvis, húmero…
  16. 16. IDENTIFICACIÓN DE LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA(SON EN LAS QUE PODEMOS ACTUAR DESDE NUESTRA PRÁCTICA DIÁRIA)
  17. 17. Características RADIOLÓGICAS de lasfracturas vertebrales osteoporóticas  Suele verse de la D4 a la L4 Las localizaciones más frecuentes de D7 a D9 y de D12 a L2. No se afectan cervicales ni L5 sola. Se respetan los pedículos. No suele existir desplazamiento, conservar el espacio interdiscal y asocia signos radiológicos de osteopenia.
  18. 18. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA¡¡¡Reconocer fracturas vertebrales!!! - Deformidad: Método semicuantitativo de Genant. * Valorar altura vertical de una vértebra en su muro anterior, centro y posterior en las rx lat de columna. * Diferencias del 20% o más entre las determinaciones o 4 mm respecto a las mismas en las vértebras inmediatamente superior o inferior.
  19. 19. MÉTODO SEMICUANTITATIVO DEGENANT.
  20. 20. LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS PARALA MEDICIÓN DE LAS TRES ALTURAS
  21. 21. LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS PARALA MEDICIÓN DE LAS TRES ALTURAS
  22. 22. Diagnóstico diferencial fracturasTumores óseos o metástasis: pulmón, mama, digestivo,riñón y próstata.Mieloma múltiplePlasmocitoma solitarioTrastornos del metabolismo fosfocálcico (hiperparatiroidismo, osteomalacia..)Espondilodiscitis: TBC, brucelosis, estafilococo...PagetTraumatismos previosEnfermedad de Scheuerman
  23. 23. ANALÍTICA PARA EL D/dCr sérica.Perfil hepático: AST, ALT, BrHemograma completo.VSG.Ca y P.FA total.Proteinograma.TSH.¡¡ En la fx osteoporótica los valores son normales!!
  24. 24. Diagnóstico diferencial de la FV
  25. 25. Tratamiento de la osteoporosisEl objetivo terapéutico en el manejo de la osteoporosis es reducir el riego de fracturas.En la práctica diaria se traduce en evitar la aparición de la primera fractura y, en el caso de que ya exista, reducir la aparición de nuevas
  26. 26. La decisión final de tratamiento debe ser individualizadateniendo en cuenta el resultado de la DEXA ( SI LA HUBIERA),la presencia de factores de riesgo para fracturas,las condiciones clínicas del paciente (lugar de la fractura) larelación coste-eficacia del mismo. El tratamiento, casi siempre, viene prescrito por el especialista.
  27. 27. Medicina interna: En caso de osteoporosissecundarias a enfermedades sistémicas o tratamiento con corticoides.Reumatólogo: En caso de dolores crónicosenfermedades inflamatorias con tratamientoosteopenizante.
  28. 28. DENSITOMETRIANO ES UNA PRUEBA QUE SE PUEDA PEDIR DESDE ATENCION PRIMARIABAJA SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA( solo de utilidad la de cuello de fémur y columna vertebral)VALOR DE SCRINING REPETIDO CADA 2- 3 AÑOSEXPOSICION A RADIACIONES http://www.meiga.info/eventos/IIreunionformativa/DiagnosticoOsteoporosis. pdf
  29. 29. OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICASNo han demostrado ser sensibles para diagnostico:RMNECO ósesaTAC óseo (exposición a radiaciones)
  30. 30. Medidas generalesNutrición Ingesta adecuada de calcio y vitamina D, proteínas , Vitaminas K y C, limitar la ingesta de sal y productos ricos en oxalatos y fosfatos (Kanis JA, 2008).
  31. 31. Consumo de calcio/día, por edad ysexo.
  32. 32. Cantidad de calcio en alimentos.
  33. 33. Medidas generales . Ejercicio FísicoMejora la masa muscular, la función física,el dolor y la vitalidad.Los más sencillos, como caminar, TaiChí y clases deaerobic, obtienen mejor cumplimentación, aunqueson menos efectivos para la prevención de fracturasque los dirigidos por fisioterapia pero estos últimostienen menor grado de adherencia .(Schmitt NM, 2009; LashRW, 2009)
  34. 34. Prevención de caídasLas medidas generales de prevención pueden disminuirel riesgo de fracturas (Gillespie LD, 2009).El uso de protectores de caderapuede disminuir el riesgo de fractura enmujeres institucionalizadas conantecedentes de caída y bajo peso,pero no ha podido demostrarse eseefecto en ancianos que viven en sudomicilio; su mayor limitación es lacorrecta cumplimentación (Parker MJ,2006; Kiel DP, 2007; Gillespie LD, 2009).
  35. 35. Protectores de caderaSon una especie de faja con un tejidoalmohadillado en la zona de lostrocánteres que ha demostradoreducción del riesgo de fractura decadera en población con alto riesgo decaídas Hip protector. Review. BMJ 2006; 332: 571-4
  36. 36. A quién tratar(SEMFYC, Soc. Española Ginecología y Obst.,Asoc. Esp. Para el estudio de la Menopausiay Centro Cochrane Iberoamericano) Osteoporosis densitométrica (T score<-2,5): -mujeres mayores de 70 años y >2 FR -mujeres mayores de 60 años con>3 FR (FR: fractura materna después de los 50 años, peso inferior a los 57 kg, fumadora actual, deterioro de la función física , toma de farmacos osteopenizantes y/ enfermedades osteopenizantes ) Fracturas por fragilidad previas sobre todo en >75 años ( grado A )
  37. 37. HERRAMIENTA FRAX DE LA OMS( para latoma de decisiones terapéuticas)Distintas escalas de riesgo desde hace más de 10 años:  Cribar a los pacientes que podrían beneficiarse de una DEXA.  Centradas en la probabilidad de fractura (OST, Fractura INDEX…)Herramienta FRAX publicada en 2008 por la OMS: analiza el riesgo en los próx 10 años en valores absolutos de fractura de cadera y de otras fracturas (http:/shef.ac.uk/FRAX/faq.htm)
  38. 38. HERRAMIENTA FRAX DE LA OMSRiesgo de fractura por fragilidad a 10 años del 3% o más para cadera ó del 20% para una fractura mayor( columna, muñeca, hombro)Recomendación de tratamiento farmacológico.
  39. 39. Tratamiento Hormonal EstrogénicoHan demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebralesAumentan el riesgo de ca. de mama, cardiopatía isquémica, ACV y trombosis venosas. (Estudio WHI)No debe ser recomendada para el tratamiento de la osteoporosis. (grado A). Duracion maxima dos años.
  40. 40. BifosfonatosSe recomiendan como 1ª elección de tratamientoAlendronato y risedronato son los que tienen mayores evidencias en reducción de todas las fracturas en mujeres > de 65 añosSu efecto es mayor cuanto más avanzada es la edadSu duración óptima no está establecida. Sólo las mujeres con mayor riesgo de fra. vertebral se beneficiarían de tratamiento más de 5 años (estudio FLEX)Etidronato (En ciclos de 3-6 meses)Zolendronato (IV, anual)Ibandronato (IV, trimestral)
  41. 41. SERM (moduladores de los receptores estrogénicos)Raloxifeno, Lasoxifeno y BazedoxifenoDisminuyen el riesgo de fracturas vertebrales, no de las no vertebralesBeneficio sobre el perfil lipídico
  42. 42. CalcitoninaSu administración nasal, reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con fracturas previas y aumenta DMO (estudio PROOF)Puede ser utilizada para: - controlar el dolor temporalmente en fracturas vertebrales agudas - prevenir más fracturas vertebrales en caso de contraindicación a otros fármacos.
  43. 43. Análogos de la parathormona (teriparatide y hormona rPTH )Aumenta la DMO, sobre todo en columna lumbarReduce fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis grave (grado A) pero no fracturas de cadera Administración subcutánea diaria, no más de 18 meses, que ha de seguirse de tratamiento con antirresortivo.
  44. 44. Ranelato de EstroncioInhibidor de reabsorción ósea y estimulador deformación ósea.•Solo ha demostrado eficacia en mujeres> 80 años y DMO muy baja (estudio TROPOS)
  45. 45. Calcio y vitamina D Los suplementos de calcio, asociados o no a Vitamina D(1200 mg/día de calcio y 800-1000 UI/día de Vitamina D)previenen el riesgo de fractura (NAMS, 2010) y aumentan la DMOprincipalmente en pacientes ancianos, institucionalizados, con bajo IMC,baja ingesta de calcio y riesgo elevado de fractura.Siempre debe administrarseacompañando al tratamientoantirresortivo
  46. 46. El Carbonato cálcico de elección (necesita un pH ácido para su absorción y debe administrarse con las comidas) El Citrato cálcico se puede tomar con cualquier pH, pero es más caro.La Vitamina D sola no tiene eficacia para prevenir fracturas salvo en población de alto riesgo (Tang B, 2007; MacLean C, 2008; Avenell A, 2009).
  47. 47. Menos usados:inhibidores de la cathepsin KAnticuerpos monoclonales humanos (inhibidores de los osteoclastos) resultados por comprobar (Mitchner NA, 2009). 
  48. 48. Como elegir elfármaco adecuadoIndividualizadamente-Teniendo en cuenta el lugar de la fractura-Las características del paciente-El coste efectividad.
  49. 49. http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011)
  50. 50. Inconvenientes en el tratamiento de la osteoporosis es el pobre cumplimiento terapéutico Se calcula que del 30-50% de los pacientes a los que se les prescribe lo dejan La mejora en la adherencia con las formulaciones semanales o mensuales frente a las diarias (Kothawala P, 2007; ICSI, 2008; Kanis JA, 2008; Hiligsmann M, 2010).
  51. 51. Efectos secundariosNáuseasEsofagitisDiarreasDispépsias y flatulenciaDolores óseosOsteonecrósis mandibular en casos de manipulación dentaria <0.1% (bisfosfonatos)Alergias, dermatitis, rinitis( calcitonina)calambres, sofocos y episodios tromboembólicos(terapia hormonal)Riesgo de osteosarcoma (análogos de la PTH)
  52. 52. Tratamiento Farmacológico
  53. 53. Tratamiento Farmacológico
  54. 54. Coste anual comparado de los fármacos para la osteoporosis Lo más caro NO es lo mejor
  55. 55. Resumen tratamientoEn mujeres posmenopáusicas con fracturas previas, los bifosfonatos son de elección (grado A) : Alendronato es el más costoefectivo, seguido de Risedronato.Alternativa: Ranelato de estroncio (grado A) si intolerancia o contraindicación a bifosfonatos.Raloxifeno si no puede tomar los anteriores (grado A).Teriparatida no es fármaco de primera línea en osteoporosis. Alternativa en intolerancia a bifosfonatos o no respondedoras con múltiples fracturas vertebrales y DMO muy bajaResultados positivos con Ca y Vit D en institucionalizados
  56. 56. Fracturas vertebrales: todos los fármacos han demostrado eficacia. Fracturas de cadera: -Alendronato -Risedronato -Ranelato de estroncio
  57. 57. No aumenta el riesgo de fractura si se interrumpe el tratamiento después de los 5 años.( las recomendaciones son continuar tratamiento 10 años)Cuanto mayor sea el riesgo de fractura vertebral mayor beneficio de continuar el tto más tiempo.
  58. 58. ¿A quién derivar en caso de duda enel tratamiento o diagnóstico? AL REUMATÓLOGO DE REFERENCIA
  59. 59. ALETRTA DE LA AGENCIA DEL MEDICAMENTO DE 15 ABRIL 2011Bifosfonatos. http://www.aemps.gob.es/actividad/alertas/
  60. 60. Bibliografía http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_363r.pdf(19/03/2011) http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011) http://www.osteoporosisap.es/frax%202010.pdf(19/03/2011) http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp(19/03/2011) http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=31(04/04/2011) Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V. Osteoporosis: Manejo en Atención Primaria. Documento semFYC 2007 htt://www.ics.gencat.net/3clics/main.php? page=ArticlePage&id=325&lang=CAS(04/07/2011)

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