Libro lactancia materna

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  • 1. Lactancia Materna:guía para profesionales Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría MONOGRAFÍAS DE LA A.E.P. Nº 5
  • 2. Lactancia Materna:guía para profesionales Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría MONOGRAFÍAS DE LA A.E.P. Nº 5
  • 3. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse porningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquieralmacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.© 2004 ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)ISBN: 84-8473-277-0Depósito Legal: M-27953-2004Cuadro portada: Original de Marta Balañá Parés
  • 4. Comité de Lactancia Materna de la AEP Reunión de trabajo del libro Barcelona, Febrero 2004De pie, de izquierda a derecha: Isolina Riaño, Juan José Lasarte, Mª Carmen Temboury,José María Paricio, Marta Díaz-Gómez, Leonardo Landa, Ana Martínez, José Arena.Sentados, de izquierda a derecha: Adolfo Gómez-Papi, María Teresa Hernández-Aguilar,Jesús Martín-Calama, Josefa Aguayo, María José Lozano, Vicente Molina.
  • 5. Prólogo Constituye una enorme satisfacción A lo largo de distintos capítulos se ana-prologar esta obra que como el lector liza las diferentes facetas relacionadas conpodrá rápidamente percibir constituye el la alimentación al pecho abarcando aspec-libro más importante que hasta ahora se tos históricos, epidemiológicos, fisiológi-ha editado en España sobre la Lactancia cos, etc. con un extraordinario rigor queMaterna. se conjuga plenamente con un carácter Sigue siendo una realidad y probable- divulgativo de tal manera que este libro tie-mente lo será siempre, que la alimentación ne la rara virtud de interesar tanto a losal pecho materno es la opción óptima que profesionales sanitarios de distintos nive-podemos y debemos ofrecer a los lactan- les como a cualquier persona que acuda altes durante los primeros meses de la vida. mismo con deseos de información sobre el Este libro, sencillamente extraordina- tema.rio, está escrito por Pediatras expertos que Sería absolutamente imposible en elconstituyen el Comité de Lactancia Mater- espacio de un prólogo recoger y analizarna de la Asociación Española de Pediatría. el excelente trabajo que los autores hanEs realmente gratificante comprobar que desarrollado en esta obra. Estoy conven-contamos con Comités, dentro de nuestra cido que este libro marcará un hito y seráAsociación, que nos ofrecen sus conoci- una obra de referencia a nivel nacional emientos a través de una serie de mono- internacional sobre la Lactancia Materna.grafías que suponen un caudal científico Acciones de este tipo consolidan y presti-de enorme interés. Se trata de un libro que gian no solo a los autores, al Comité queestá escrito con fe, con entusiasmo, yo diría representan y a la A.E.P., también sonque con pasión sin caer en fundamentalis- expresión del nivel científico de la Pedia-mos respecto a los múltiples aspectos rela- tría y Puericultura españolas, y reivindi-cionados con la lactancia materna. co el término Puericultura, tan latino, tan
  • 6. clásico, porque este libro nos enseña a cui- También es obligado agradecer a Pre-dar, a alimentar, a “cultivar” a los niños natal y Medela su patrocinio para que estadesde el momento del nacimiento con lo obra llegue no solo a los socios de la A.E.P.mejor que le podemos ofrecer que es el sino a otros sanitarios y una buena partepecho materno. De esta forma estamos ins- de la sociedad, por lo que les expresamostaurando, ya en la propia sala de partos, nuestro agradecimiento y por supuesto auno de los hábitos más saludable: alimen- la editorial Ergon que una vez más cola-tarlo al pecho de su madre. bora con la A.E.P. y no regatea esfuerzos Quiero expresar mi profundo agra- para proporcionarnos una publicación dedecimiento a los autores, mi respeto por excelente presentación y calidad.el excelente trabajo que han desarrolladoque estoy seguro, será motivo de admi- Prof. Alfonso Delgado Rubioración y reconocimiento por parte de sus Presidente de lacolegas. Asociación Española de Pediatría
  • 7. AutoresJOSEFA AGUAYO MALDONADO MARÍA TERESA HERNÁNDEZ-AGUILAR Pediatra-Neonatóloga Pediatra de Atención Primaria Profesora Asociada de Pediatría E.A.P. Area 09, Valencia Universidad de Sevilla Comité de Lactancia Materna de la AEP Neonatología. Hospital de Valme, Sevilla Comité de Lactancia Materna de la AEP LEONARDO LANDA RIVERA Pediatra de Atención PrimariaJOSÉ ARENA ANSÓTEGUI E.A.P. Pedreguer, Alicante Pediatra-Neonatólogo Comité de Lactancia Materna de la AEP Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián Coordinador del Programa de JUAN JOSÉ LASARTE VELILLAS Salud Materno-Infantil de UNICEF Pediatra de Atención Primaria Comité Español E.A.P. Zuera, Zaragoza Comité de Lactancia Materna de la AEP Comité de Lactancia Materna de la AEPN. MARTA DÍAZ-GÓMEZ MARÍA JOSÉ LOZANO DE TORRE Pediatra Pediatra Catedrática de Enfermería Materno-Infantil Profesora Titular de Pediatría Escuela Universitaria de Enfermería y Universidad de Cantabria Fisioterapia de la Universidad de La Laguna Hospital Universitario M de Valdecilla Comité de Lactancia Materna de la AEP Santander Comité de Lactancia Materna de la AEPADOLFO GÓMEZ PAPÍ Pediatra-Neonatólogo JESÚS MARTÍN-CALAMA VALERO Profesor Agregado de Pediatría Pediatra Universitat Rovira i Virgili. Tarragona Hospital O. Polanco de Teruel Hospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII" Comité de Lactancia Materna de la AEP Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1997 (coordinador) Comité de Lactancia Materna de la AEP
  • 8. ANA MARTÍNEZ RUBIO ISOLINA RIAÑO GALÁN Pediatra de Atención Primaria Pediatra EAP. Pilas, Sevilla Jefe de Sección de Pediatría Comité de Lactancia Materna de la AEP Hospital Carmen y Severo Ochoa, Cangas del Narcea, AsturiasVICENTE MOLINA MORALES Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2002 Pediatra-Neonatólogo Comité de lactancia materna de la AEP Jefe del Departamento de Pediatría Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Mª CARMEN TEMBOURY MOLINA Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2004 Pediatra Comité de Lactancia Materna de la AEP Jefe del Servicio de Pediatría de la Clínica Santa Elena, Madrid.JOSÉ MARÍA PARICIO TALAYERO Comité de Lactancia Materna de la AEP Pediatra Jefe del Servicio de Pediatría DOMINGO VILLAAMIL GÓMEZ DE LA Hospital Marina Alta (Denia, Alicante) TORRE Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1999 Abogado Comité de Lactancia Materna de la AEP Jefe del Sindicato Médico Profesional de Asturias Asesor Jurídico del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias
  • 9. IndiceINTRODUCCIÓN J. Martín-Calama 1A. ASPECTOS TEÓRICOS 1. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno J.M. Paricio Talayero 7 2. Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamiento L. Landa Rivera 27 3. Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactancia materna en el mundo y en España M.T. Hernández Aguilar 31 4. Lactogénesis J. Martín-Calama 45 5. Composición de la leche humana M.C. Temboury Molina 59 6. Inconvenientes de la lactancia artificial A. Gómez Papí 77 7. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes I. Riaño Galán 85 8. La lactancia materna en recién nacidos pretérminos J. Aguayo Maldonado 95 9. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna N. Marta Díaz-Gómez 107 10. Ventajas de la lactancia materna para la madre A. Martínez Rubio 119 11. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna. Aplicación y evidencia científica de su eficacia M.J. Lozano de la Torre 125
  • 10. 12. Lactancia materna: otras formas de promoción J.M. Paricio Talayero, M.C. Temboury Molina 141 13. Importancia de los grupos de apoyo J.J. Lasarte Velillas 147 14. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados L. Landa Rivera 153 15. Habilidades de comunicación en la lactancia materna J. Aguayo Maldonado 159B. ASPECTOS PRÁCTICOS 1. Inicio de la lactancia en la maternidad • Introducción. Recomendaciones actuales de la OMS y Unicef: los diez pasos, la IHAN, función especial de las maternidades J. Arena Ansótegui 171 • Información y preparación durante el embarazo V. Molina Morales 174 • Conducta inmediata al nacimiento. Contacto precoz A. Gómez Papí 176 • Cómo organizar los primeros días: lactancia a demanda, duración de las tomas, alojamiento conjunto, cuidados de la madre (descanso, limitación de visitas, educación sanitaria) V. Molina Morales 181 • La técnica de amamantamiento correcto M.C. Temboury Molina 184 • Problemas de los primeros días – Bebé poco exigente y bebé ansioso. El bebé que rechaza el pecho V. Molina Morales 190 – Disfunción motora oral- Diferencia entre la succión del pecho y el biberón M.C. Temboury Molina 191 – Suplementos y chupetes A. Gómez Papí 193 – Retraso en la subida de la leche, pérdida de peso excesiva V. Molina Morales 194 – Problemas tempranos de las mamas J. Aguayo Maldonado 196 – Ictericia y lactancia materna A. Gómez Papí 200 • Extracción y conservación de la leche materna M.T. Hernández Aguilar 203 • Consejos al alta de maternidad. Como controlar la ingesta V. Molina Morales 218 • Papel de los profesionales de la salud en las maternidades. Sugerencias para apoyar la lactancia materna J. Arena Ansótegui 220
  • 11. 2. Seguimiento de la lactancia • Cuidados y problemas de la madre – Alimentación A. Martínez Rubio 225 – Cuidados de los pezones y el pecho. Persistencia de las grietas I. Riaño Galán 231 – Retención y mastitis N. Marta Díaz-Gómez 235 – Ejercicio físico N. Marta Díaz-Gómez 241 – Anticoncepción en la madre lactante A. Martínez Rubio 244 • Cuidados y problemas del lactante – Frecuencia y duración de las tomas L. Landa Rivera 250 – El lactante que no come L. Landa Rivera 253 – Hipogalactia (El lactante que no queda satisfecho) L. Landa Rivera 258 – Dificultad para regular el horario diurno y nocturno. El sueño del lactante A. Martínez Rubio 261 – Los cólicos y el llanto A. Martínez Rubio 267 – Suplementos vitamínicos y minerales N. Marta Díaz-Gómez 273 – Enfermedades comunes en el lactante amamantado. La hospitalización. Algunas enfermedades raras J.M. Paricio Talayero 278 – Papel del pediatra en el seguimiento de la lactancia materna M.C. Temboury Molina 2823. Prolongación de la lactancia • Inicio de la alimentación complementaria M.J. Lozano de la Torre 287 • Vuelta al trabajo M.T. Hernández Aguilar 293 • El proceso de destete M.T. Hernández Aguilar 2994. Situaciones especiales • Patología materna (cirugía mamaria previa, infecciones (SIDA, hepatitis), problemas endocrinológicos, etc.) I. Riaño Galán 305 • Patología del recién nacido J. Aguayo Maldonado 312 • Recién nacido ingresado en neonatología. El recién nacido enfermo o prematuro (aspectos prácticos) el método de la madre canguro A. Gómez Papí 320
  • 12. • Múltiples V. Molina Morales 326 • Relación, lactancia inducida y compartida J. Martín-Calama 329C. DUDAS MÁS FRECUENTES DE MADRES Y PROFESIONALES 1. Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años de funcionamiento del foro de lactancia materna de la AEP J.J. Lasarte Velillas, J. Martín-Calama 339 2. Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna J. Martín-Calama 349D. ANEXOS 1. Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna. Declaraciones de la OMS y el UNICEF: IHAN J. Arena Ansotegui 365 2. El código de la industria J. Aguayo Maldonado 377 3. Legislación española relativa a la lactancia materna D. Villaamil Gómez de la Torre 391 4. Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso y contaminantes ambientales con la lactancia J.M. Paricio Talayero 397 5. Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM) I. Riaño Galán, J.J. Lasarte Velillas 409 6. Guías de Práctica Clínica sobre lactancia materna M.T. Hernández Aguilar 419 7. Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos M.T. Hernández Aguilar 427INDICE DE MATERIAS 439
  • 13. Introducción En 1995 el Prof. Peña Guitián, enton- hospitales o áreas de salud en las que seces Presidente de la Asociación Española habían desarrollado labores de promociónde Pediatría (AEP), pidió a algunos pedia- de la lactancia, y se recomendaba crear untras que habíamos trabajado en temas de grupo de expertos, que de forma seria ylactancia materna, que hiciéramos un infor- fundada, fuera dando recomendacionesme a la Junta Directiva, preparando un que pudieran ir corrigiendo poco a pocoproyecto “para impulsar la alimentación los errores cometidos.al pecho en España”. El informe se hizo. El 15 de diciembre del mismo año, laEntre las causas de la baja prevalencia de Junta Directiva decidía la creación de unlactancia en España, hubo que reconocer Comité de Lactancia Materna, a propues-que los pediatras habíamos tenido una par- ta del Prof. Moya, nuevo presidente de late importante de responsabilidad. A pesar AEP. El Comité no fue dotado de presu-del apoyo teórico tradicional, la mayoría puesto económico, y por razones obvias,no había sabido dar respuesta a las difi- su funcionamiento dependió, sobre todo,cultades de las madres lactantes, para las del entusiasmo y la generosidad de los queque el biberón terminaba siendo la única nos involucramos.alternativa. También hubo que reconocer Los pasos del Comité fueron necesa-que para muchos compañeros el manejo riamente lentos. Se enviaron textos brevesde la lactancia era considerado un tema con recomendaciones sobre lactancia a lasmenor, al que no se le dedicaba la misma revistas nacionales de pediatría, se hicie-atención que a otros capítulos “mas cien- ron cuñas radiofónicas, se diseñó unatíficos”, y lo mas grave, que la mayoría no encuesta nacional sobre lactancia y seeran conscientes de su falta de formación. publicó un informe técnico sobre lactan- El informe dirigido a la Junta, también cia materna. Asesoramos a las publicacio-se hacía eco de los avances logrados en los nes que nos pidieron consejo para editar
  • 14. 2 Lactancia materna: teoría y prácticafolletos de lactancia. Sugerimos cambiar neonatales. Está claro que estos cambioslas recomendaciones oficiales de la AEP, también se deben al esfuerzo de otros gru-para la asistencia a madres lactantes. En pos, pero en el Comité nos sentimos satis-colaboración con varios gobiernos auto- fechos por nuestra aportación.nómicos se publicaron recomendaciones Es justo recordar a los compañeros queprácticas para el manejo de la lactancia en en algún momento formaron parte del mis-las comunidades autónomas, y se diseña- mo y cuya colaboración nunca ha sido sufi-ron programas autonómicos de promo- cientemente agradecida: Josefa Aguayoción. Creamos un Foro de preguntas y res- Maldonado, José Arena Ansótegui, Mar-puestas para padres/madres y profesiona- garita Alonso Franch, José Mª Fraga Ber-les, dentro de la página web de la AEP. Par- múdez, Jaime Dalmau Serra, Marta Díazticipamos en los congresos nacionales de Gómez, Manuel García del Río, Adolfola AEP, con mesas redondas y talleres de Gómez Papí, Maite Hernández Aguilar,trabajo. Colaboramos con la Sociedad Leonardo Landa Rivera, JuanJosé Lasar-Española de Ginecología y Obstetricia, las te Velillas, Mª José Lozano de la Torre, AnaAsociaciones de Matronas y de Enferme- Martínez Rubio, Vicente Molina Morales,ras para organizar, por primera vez en Ana Muñoz Guillén, Manuel Pajarón Ahu-España, un Congreso de Lactancia Mater- mada, José Mª Paricio Talayero, Isolinana bajo el auspicio de la Iniciativa Hospi- Riaño Galán, Justino Rodriguez Alarcón,tal Amigo de los Niños (IHAN). Además, Carmen Temboury Molina, y yo mismo.hubo muchas iniciativas locales llevadas Hace un año, surgió la idea de reco-adelante de forma individual por miem- pilar en un texto, lo que habíamos apren-bros del Comité, como cursos de forma- dido en el trabajo diario con las madresción, talleres prácticos o reuniones con gru- lactantes. Desde el principio tuvimos cla-pos de madres. Alguna de estas iniciativas ro que el libro sólo tendría éxito si era apo-locales acabaron teniendo alcance nacio- yado por la AEP, y había compromiso paranal y enorme utilidad; el programa de con- hacerlo llegar a la mayoría de los pedia-sulta on-line sobre empleo de fármacos tras. El Presidente, Alfonso Delgado, no lodurante la lactancia, desarrollado desde el dudó, se sumó al proyecto desde el princi-Hospital de Denia, es el mejor ejemplo. pio y nos garantizó el respaldo de la Jun- Sabiendo que introducir cambios en ta Directiva. A partir de ahí, el alma delrutinas muy arraigadas no es fácil y suele libro ha sido Vicente Molina. A él le encar-suscitar rechazo, el Comité ha tratado siem- gamos que coordinara la edición, y lo hapre de fundamentar científicamente sus hecho muy bien. Suyo es el mérito de larecomendaciones y de evitar posturas agre- elección en la estructura de los capítulos,sivas. Han pasado nueve años y las cosas la distribución de temas, el apremio parahan cambiado a mejor para la lactancia cumplir los plazos, y la supervisión gene-materna. Los pediatras saben más de lac- ral.tancia y en la mayoría de los hospitales Se optó por la elaboración indepen-se han introducido cambios en las rutinas diente de los capítulos, aceptando las inevi-
  • 15. Introducción 3tables repeticiones e incluso puntos de vis- ser las únicas en responder a nuestra peti-ta no concordantes, en favor de la plurali- ción de ayuda, sino por amoldarse a lasdad. Hemos buscado sobre todo un enfo- exigencias de edición para que el libro for-que práctico (apartado B), pero sin renun- mara parte de las monografías de la AEP.ciar a unos conocimientos teóricos básicos Puedo decir que la ejecución del libro(apartado A) y a datos interesantes para ha sido nuevamente expresión del funcio-entender la situación actual de la lactancia namiento habitual del Comité, una mues-materna (apartado C y Anexos). Todos tra de entusiasmo y generosidad. Sólo conhemos tratado de transmitir con la mejor ver el resultado en las manos, nos sentimosvoluntad lo que hemos aprendido, pero satisfechos, si además sirve para que lossomos conscientes de que puede haber pediatras mejoremos nuestra asistencia aimprecisiones y lagunas. En algunos capí- las madres lactantes y que ellas y sus hijostulos se ha dado por supuesto que el libro disfruten, habremos cumplido nuestro obje-va dirigido a profesionales con conoci- tivo.mientos previos de anatomía y fisiología,evitando explicaciones mas detalladas. Jesus Martín-Calama Es de justicia reconocer el esfuerzo que Coordinador delhan hecho Medela y Prenatal, no sólo por Comité de Lactancia de la AEP
  • 16. A. Aspectos teóricos
  • 17. 1 Aspectos históricos de la alimentación al seno materno José María Paricio TalayeroLACTANCIA MATERNA, nutrición) y muy graves y posiblementeLACTANCIA NATURAL. FACTORES no del todo conocidas en las sociedadesDE LA PÉRDIDA DE UNA CULTURA enriquecidas de la tierra (aumento de enfermedades infecciosas e inmunitarias, La lactancia materna es el fenómeno de consultas médicas y de hospitalizacio- biocultural por excelencia. En los nes). humanos, además de un proceso Aún queriendo y con más conoci- biológico, la lactancia es un mientos, no es fácil enmendar el yerro pro- comportamiento determinado por la ducido: en efecto, más de una generación cultura. de mujeres no han amamantado a sus hijos, Stuart-Macadam P, Dettwyler KA. interrumpiéndose la transmisión de cono- Breastfeeding, Biocultural cimientos intergeneracional, perdiéndose Perspectives, New York, 1995. una cultura. Si todo en lactancia fuese instinto, no En torno al inicio del siglo XX se ini- habría mayor problema, pero en ella haycia el mayor experimento a gran escala en un componente instintivo, fundamental-una especie animal y sin comprobaciones mente de la parte del recién nacido (refle-previas de los posibles resultados: a la jos de búsqueda y succión-deglución),especie humana se le cambia su forma de unos reflejos sumamente eficaces en laalimentación inicial: centenares de miles madre (la estimulación del pezón que pro-de niños pasan a ser alimentados con leche voca aumento de las hormonas prolacti-modificada de una especia distinta. Las na y oxitocina) y un importante compo-consecuencias, que no se previeron, han nente cultural transmitido (la técnica osido desastrosas en el mundo expoliado arte femenino de amamantar, legado(miles de muertos por infecciones y des- sabiamente de madres a hijas y que for-
  • 18. 8 Lactancia materna: Guía para profesionalesmaba parte del acervo cultural de la dominante acepte que todo lo artificialhumanidad, sin que los sanitarios tuvié- es mejor que lo natural, encuadrándo-semos que intervenir en ello). Pues bien, se en esto la llamada “maternidad cien-eso es lo que se ha perdido: la cultura del tífica”.amamantamiento, de la crianza natural y, • Pensamiento feminista inicial con pre-posiblemente, el vínculo afectivo natu- tensión de la mujer de todos los com-ral entre madres e hijos. portamientos y valores del otro géne- En esa pérdida intervienen fundamen- ro, incluso los perjudiciales para latalmente tres componentes: especie. La lactancia artificial es con- 1. Modificaciones de la leche de vaca: siderada como una liberación.hasta fines del siglo XIX poco se sabía de • Enormes intereses económicos indus-la composición de la leche y de sus dife- triales.rencias con las de otros mamíferos. Se • Una participación activa de la claseconocen desde la antigüedad recipientes sanitaria, fundamentalmente, médi-en forma de biberón que hablan de los ca, convencida inicialmente de lasintentos de alimentación de niños con maravillas de la maternidad científi-leches de animales, pero no es hasta fina- ca aunada a una cierta prepotenciales de 1800 en que el progreso de las cien- que negaba cualquier posibilidad decias, de la química en concreto, hizo que intervención válida de las propiasse empezasen a realizar modificaciones mujeres en su parto y en la crianza deaceptables de la leche de vaca: hasta enton- sus hijos.ces la mortalidad de niños alimentados 3. Desde hace millones de años, la espe-con leches distintas a la de mujer era altí- cie a la que pertenecemos (homínidos)sima (de orden superior al 90% en el pri- empezó a basar su triunfo adaptativo enmer año de vida). una sutil y lenta modificación evolutiva de 2. Cambios sociológicos ocurridos en su cadera que le conduciría de la condiciónla era moderna de la sociedad industrial a de cuadrúpedo a la bipedestación, con libe-lo largo de los siglos XIX y XX, entre ración de sus patas anteriores: lo que enellos: términos adaptativos globales supone una• La incorporación de la mujer al traba- mejora para la supervivencia de los homí- jo asalariado hace ver el amamanta- nidos, hace que el parto, de poca distocia miento como un problema, deriván- en los primates, suela necesitar asistencia dose inicialmente (siglo XIX) hacia la en los humanos, convirtiéndolo en una acti- lactancia mercenaria, que se extiende vidad social más que en un comporta- hasta los estratos más humildes de la miento solitario. Esa asistencia, a lo lar- sociedad y posteriormente (siglo XX) go del último siglo y según países, se vie- hacia la lactancia artificial. ne prestando en hospitales coincidiendo• Un cierto espíritu de modernidad con con la implantación de la maternidad cien- creencia ciega en avances científico-téc- tífica y el predominio de alimentación arti- nicos, que hace que el pensamiento ficial: una serie de rutinas erróneas han
  • 19. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 9sido difundidas por nosotros los sanitarios En 1974 la 27ª Asamblea Mundial dey, la mayor parte de ellas, contribuyen a la Salud (AMS) advirtió el descenso de ladificultar enormemente la lactancia mater- LM en muchos países del mundo y lo rela-na (LM). cionó con la promoción indiscriminada de Hoy día, sobre todo en los países ricos, sucedáneos industriales de LM, recomen-no podemos invocar ni el feminismo, ni el dando a los estados miembros adoptartrabajo asalariado de la mujer, ni la pre- medidas correctoras.sión de la industria de sucedáneos como En 1978 la 31ª AMS volvió a reco-excusa para no aumentar la prevalencia de mendar la regulación de la promoción dela lactancia. Por otra parte, tras los desas- estos productos; en 1979 se realizó unatres causados por empleo perverso de la Reunión Conjunta OMS/UNICEF Sobreciencia, lo artificial es denostado en bene- Alimentación del Lactante y del Niñoficio de lo natural. Pequeño, y finalmente el 21.05.1981 se Las primeras en reaccionar frente a esta aprobó el Código Internacional de Comer-situación fueron las propias mujeres: cialización de Sucedáneos de Leche Mater-• Cecily Williams, pediatra que descri- na, al que el Gobierno Español se adhirió bió el kwashiokor en 1933, se oponía por medio de Real Decreto 12 años más al uso generalizado de sustitutos de tarde (RD 1408/92 en BOE 13.01.93). leche humana; en su conferencia Milk Desgraciadamente, la sola recomen- and Murder, pronunciada en 1939 en dación de la OMS o la regulación estatal el Singapore Rotary Club atribuye a no consiguieron modificar las tasas de LM esa práctica miles de muertes de lac- en países con un producto interior bruto tantes. alto, detectándose que, tanto la pérdida de• En 1956, en pleno auge de la cultura la cultura social de la LM como los siste- del biberón, un grupo de mujeres de mas sanitarios y los propios profesionales Chicago fundan La Liga de la Leche de la salud, de modo inintencionado, por (LLL) para dar apoyo personal a muje- su falta de preparación y conocimientos y res que amamantasen. Hoy día consti- la aplicación de rutinas erróneas en pari- tuye el más prestigioso grupo interna- torio, maternidad y salas de pediatría, cional de apoyo a la lactancia. En Espa- constituían el mayor freno a la LM en paí- ña existen más de 50 grupos de apoyo ses desarrollados, aumentando la morbi- a la lactancia. Su éxito radica en la mortalidad infantil y el gasto sanitario en atención personalizada con base tanto los mismos. en la propia experiencia como en la for- Por ello, en 1989 OMS/UNICEF rea- mación adquirida. lizan la Declaración conjunta sobre “Pro- Los esfuerzos para promover la lac- tección, promoción y apoyo de la lactan-tancia materna constituyen para la OMS cia materna. La función especial de los ser-un elemento clave de los sistemas sanita- vicios de maternidad”, instando a querios dentro de su plan Salud para todos en todos los sectores de la sociedad, especial-el año 2000. mente los padres, tengan acceso a educa-
  • 20. 10 Lactancia materna: Guía para profesionalesción sobre LM y reciban apoyo para poner- ¿POR QUÉ NOS LLAMAMOSla en práctica. MAMÍFEROS? En 1990 en la reunión conjuntaOMS/UNICEF en Florencia sobre “La lac- “Cuando se expulsa el feto a la luztancia materna en el decenio de 1990: una del día, éste mama la leche de losiniciativa a nivel mundial” surge la Decla- pechos para nutrirse, sin que nadie seración de Innocenti instando a los gobier- lo enseñe. Las mamas están situadasnos a adoptar medidas para conseguir una en el pecho y provistas de pezones.“cultura de la lactancia materna”. Están formadas por un material En 1991 comienza la INICIATIVA glandular que, mediante una fuerzaHOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS, innata, convierte en leche la sangreacreditación que concede OMS/UNICEF que las venas le envían”.a hospitales que tras ser evaluados cum- Andreas Vesalio (1514-1564) Deplen una serie de requisitos: más del 75% humani corporis fabrica libri septemde LM al alta en la maternidad y observar (Basilea, 1543)10 pasos que gozan de evidencias cientí-ficas para promover en frecuencia y dura- En 1758, el sueco Carl von Linné, pro-ción la LM (Ver anexo 1). fesor de Medicina, catedrático de Biología Los sanitarios, especialmente todos los y autor de la moderna taxonomía de losque tratamos a diario con madres y niños, seres vivos, en la 10ª edición de su obradebemos hacer un esfuerzo de humildad, Sistema Naturae, crea el término mam-reconocer lo que no sabemos y aprender- malia (“de mamas”) para nombrar una cla-lo, ya que tenemos la responsabilidad de se de vertebrados, entre los que nos encon-informar, orientar, aconsejar y ayudar a tramos los humanos, caracterizados, entreaquellas mujeres que libremente (es decir, otros hechos, por tener glándulas mama-debidamente informadas) han elegido para rias.sus hijos lo mejor: el producto y el calor Aunque algunos contemporáneos dede su pecho. Linné como el naturalista Buffon se opo- Hasta que las mujeres recuperen una nían al término, en el siglo XVIII el inte-cultura pérdida, y sigan dando a luz en los rés por el pecho femenino entre los ilus-hospitales y confiando en nosotros, los trados y las políticas que defendían la lac-sanitarios tenemos la obligación de actua- tancia materna estaban tan en boga, quelizar nuestros conocimientos teóricos y la nueva nomenclatura para el grupo deprácticos para que todos trasmitamos una animales denominados cuadrúpedos por yinformación validada y coherente a las desde Aristóteles (384 a 322 a.C.) ganómadres que quieren amamantar a sus hijos, amplia aceptación.para que puedan hacerlo el primer medio Esta denominación o sus variantesaño de forma exclusiva y como comple- (mammals, en inglés) ha sido adoptada enmento el tiempo que ambos, madre e hijo, los países de habla inglesa mientras que tér-deseen. minos significando “portador de mamas”
  • 21. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 11(mamífero, en español) se emplean en las mantar a sus hijos, fuese cuál fuese su cla-lenguas romances y el que significa lite- se social, se conocen numerosos textos his-ralmente “que maman” (Säugetiere), en ale- tóricos en los que se aprecia que en muchasmán. civilizaciones, mujeres de distintas gene- Pese a todo el cúmulo de pruebas en raciones y clases sociales no han ama-pro de los beneficios de la lactancia mater- mantado a sus hijos.na exclusiva, la prevalencia de la misma es Hay referencias antiquísimas al siste-baja o muy baja en prácticamente todo el ma de amas de cría en dos códigos babi-mundo, estimándola la OMS inferior al lónicos de las culturas paleo-semíticas de50% en niños de hasta 4 meses en muchí- la antigua Mesopotamia: una de las Leyes ^simos países. de Esnunna (final del siglo XIX a.C.) esti- Esta situación, que se ha agravado a lo pula el pago debido a la nodriza, y el Códi-largo de la segunda mitad del siglo XX con go de Hammurabi, unos treinta años pos-la sustitución indiscriminada de la lactan- terior al anterior, contiene una disposicióncia natural por fórmulas derivadas de leche sobre las nodrizas; el hebreo Jeremías sede vaca, es en realidad, nueva en el devenir lamenta en el 600 a.C. que las mujeres dede la humanidad: desde el principio de los la época sean peores que chacales por notiempos y hasta hace menos de 150 años la amamantar a sus hijos y se pueden encon-inmensa mayoría de recién nacidos huma- trar hasta diez referencias en nueve librosnos habían sido alimentados con leche de diferentes de la Biblia judeocristiana y unala propia especie, sea de sus madres, sea de en el Nuevo Testamento sobre las amas demujeres contratadas para tal fin. cría. Las nodrizas eran muy comunes en la Grecia clásica, siendo preferidas a las pro-LACTANCIA MERCENARIA. pias madres por Platón (427-347 a.C.), yLAS NODRIZAS EN LA HISTORIA a las mejores se las tenía en gran conside- ración; Aristóteles (384-322 a.C.) en su “¿Quieres que yo vaya y llame una Historia Animalium se interesa por la lac- nodriza de entre las hebreas para que tancia y describe métodos para determinar te críe este niño?”. “Ve”, le contestó si la leche de una mujer, sea la propia la hija de Faraón. Fue, pues, la joven madre o de una nodriza es apta para el lac- y llamó a la madre del niño. Y la hija tante, llegando a la conclusión de que la de Faraón le dijo: “Toma este niño y leche de los primeros días o calostro no críamelo que yo te pagaré.” debe ser consumida por el recién nacido. La Biblia. Éxodo 2: 7-9 La mayoría de mujeres nobles del Impe- (siglo IX a.C.) rio romano recurrían a nodrizas para ama- mantar a sus hijos. Sorano de Efeso (98- Dejando aparte algunas culturas como 138 d.C.), en Gynecia, tratado de referen-la espartana clásica, en la que existían leyes cia de la Ginecología y la Obstetriciaque obligaban a todas las mujeres a ama- durante más de 1.500 años, describe minu-
  • 22. 12 Lactancia materna: Guía para profesionalesciosamente las condiciones de elección de clase humilde) amamantaban a más de unauna buena nodriza, su dieta, régimen de criatura a la vez: la suya propia y la deja-vida y formas de lactar. Pese a ello, la con- da a su cuidado. Teniendo en cuenta el efec-sideración de una buena madre en la Roma to anticonceptivo de la lactancia, las cla-Imperial era aquella que amamantaba a ses populares tenían una fecundidad limi-sus hijos. tada por término medio a un nacimiento A partir del siglo VII podemos encon- bianual, lo que ha podido constituir untrar referencias al sistema de amas de cría efectivo control de natalidad entre lashasta en tres suras distintos del Corán, y masas campesinas de la Europa preindus-en España en las Partidas de Alfonso X trial. Por el contrario, la fecundidad noel Sabio (1221-1284) se recogen las con- controlada por lactancia entre las clasesdiciones que deben reunir las nodrizas rea- acomodadas hace que la descendencia pue-les. da suponer de 15 a 20 hijos, pero a expen- En la Francia de los siglos XIII al XIX sas de una terrible mortalidad.las mujeres de clases media y alta no ama- En Francia, lo que en el XVI era unamantan a sus hijos, haciéndolo por medio práctica exclusiva de la aristocracia, sede nodrizas, leches de diversos animales extiende en el XVII a la burguesía y alcan-y preparados de cereales. Ambroise Paré za en el XVIII a las clases populares: unas(1509-1590), el médico francés más famo- y otras mujeres dependen de la leche deso de su época, titula un capítulo de una pago, las de clase social baja para poderde sus obras Acerca de los senos y el pecho trabajar y las de clase alta para atender susde la nodriza y una discípula suya, Louise numerosas obligaciones sociales. En 1780,Bourgeoise publica en 1609 el primer libro de 21.000 niños nacidos en París, 1.801francés sobre obstetricia escrito por una son amamantados por sus madres, 19.000matrona, en el que explica los consejos por una nodriza en el domicilio familiar,para la elección de una buena nodriza. nourrice sur lieu, o en la inclusa y 199 en En Florencia, hacia 1300, en franco casa de una nodriza, generalmente en elcontraste con la moda extendida del géne- campo.ro pictórico de la Madonna del latte (Vir- En este país el sistema de nodrizasgen de leche) que exalta claramente las vir- alcanza enormes proporciones, siendo eltudes de la lactancia materna y el vínculo único de Europa que reglamenta oficial-materno-filial establecido por medio de mente la lactancia mercenaria, conocién-ella, se extiende la costumbre de enviar a dose legislación al respecto desde 1284; enlos niños de las clases noble y media urba- el siglo XVIII se desarrollan disposicionesnas con una balia o nodriza al campo para proteger a los niños amamantadosdurante un promedio de 2 años. por nodrizas y garantizar la remuneración La lactancia mercenaria se extiende de de las mismas y en 1769 se crea en París eltal manera durante el Renacimiento en Bureau des Nourrices, Oficina de Nodri-Europa, pero sobre todo en Francia e Ita- zas, dependiente del gobierno, que, entrelia, que la mayoría de mujeres (las de la 1770 y 1776 recluta 15.000 amas de cría,
  • 23. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 13constituyendo una próspera industria que contribuyen a la desaparición de la lac-persiste hasta finales del siglo XIX. tancia mercenaria a partir de 1900, si bien En Inglaterra, en 1700, menos del 50% el modelo persistió aisladamente muchode niños eran criados a pecho por sus tiempo después: el primer banco de lechemadres y existe una precisa denominación humana data de 1910 en Boston, huboen inglés para nodrizas que lactan (wet nur- nodrizas internas para niños hospitaliza-se) y para las que no (dry nurse). dos en la maternidad del hospital francés En los siglos XVI y XVII los Países de Baudelocque hasta 1946 y se encuen-Bajos constituyen la excepción al fenóme- tran partidas para gastos de nodrizas en elno de lactancia mercenaria del resto de presupuesto de muchas clínicas suecas has-Europa: una moral hogareña y reivindica- ta 1950.dora de lo natural promovida por los pode- La mortalidad infantil bajo el sistemares públicos presenta a la buena madre de nodrizas era muy elevada: en el siglocomo aquella que amamanta a sus hijos; XVIII la tasa de mortalidad infantil (muer-se cree por ello que hay menos nodrizas y tos menores de un año por mil nacidosmenor mortalidad infantil que en los paí- vivos) era de 109 en los niños amaman-ses vecinos durante ese período. tados por sus madres, de 170 en los ama- En pleno siglo XVIII, en los periódicos mantados por nodriza a domicilio, de 381españoles, a la vez que se previene de los cuando la nodriza se los llevaba a ama-peligros que acarrea el empleo de amas de mantar en su casa y de 500 a 910 en losleche, aparecen abundantes anuncios de alimentados por nodrizas en la inclusa.ofertas de nodrizas, constituyendo más de Argumentos sin fundamento científicola cuarta parte de anuncios de ofertas de acerca de características físicas (parecido,puestos de trabajo. posibles enfermedades) y espirituales En el siglo XIX en Rusia, a excepción (carácter, personalidad) transmitidas porde la nobleza, que sigue las costumbres la leche, junto a las alarmantes cifras defrancesas, la mayoría de niños son ama- mortalidad descritas, hacen que médicos,mantados por sus madres. También en humanistas, filósofos, sacerdotes, mora-Norteamérica y desde el siglo XVII, la listas, científicos y políticos de toda Euro-mayoría de mujeres lactaban a sus hijos, pa hayan clamado en los últimos seis siglosno siendo frecuente el sistema de crianza contra la lactancia mercenaria:por nodriza, mientras que en Alemania • En el siglo XV, el franciscano San Ber-todavía en el siglo XIX era generalizado el nardino de Siena y el español Antonioempleo de amas de cría y raro que una de Nebrija.madre cuidase por sí misma a sus hijos. • A lo largo de los siglos XVI y XVII, A partir de 1890, el desarrollo de diver- Erasmo de Rotterdam, Juan Luis Vives,sas mejoras en la fabricación y conserva- el obstetra Jacques Guillemeau y elción de leche artificial va desplazando poco obispo protestante checo y pedagogoa poco este sistema de crianza. Los descu- Comenio; Thomas Phaer en su Bokebrimientos de Louis Pasteur (1822-1895) of Children de 1544 aconseja ama-
  • 24. 14 Lactancia materna: Guía para profesionales mantar a los propios hijos y para el sus hijos, ha tenido tan poca influencia, en también médico Ambroise Paré (1510- especial entre las clases acomodadas, fun- 1590) una mujer no es madre si no pare damentalmente urbanas. y amamanta. Toda una serie de creencias populares• En el siglo XVIII el novelista Daniel y erróneas teorías, muchas de ellas sus- Defoe, el Dr. William Cadogan (Essay tentadas por los mismos médicos que apo- upon Nursing) y Carl von Linné, padre yaban la lactancia materna, además de una de 7 hijos, en su obra Nutris Noverca serie de factores socioeconómicos y reli- de 1752. En España, Jaume Bonells, giosos, modas y estilos de vida, contri- médico de la casa de Alba es conside- buyeron a un rechazo de la lactancia rado el promotor de la puericultura materna entre las clases medias y altas de científica en nuestro país por su obra muchos países de la Europa de los siglos Perjuicios que acarrean al género XV a XIX: humano y al Estado las madres que • Hipócrates (s. V a.C.) afirma que la rehúsan criar a sus hijos y medios para leche del pecho es una modificación de contener el abuso de ponerlos en ama, la sangre menstrual del útero, que lle- publicada en 1786 por influencia de la ga allí mediante conexiones internas propia duquesa. entre ambos órganos. Esta idea subsis- Pero es en Francia donde surge la prin- te sin que nadie la ponga en duda has-cipal y más influyente campaña contra la ta bien entrado el siglo XVII. La nociónlactancia mercenaria de manos del filóso- de indecencia, impureza o indecoro defo Jean Jacques Rousseau (1712-1778) la menstruación, sustentada en variasquien, en franco contraste con haber aban- culturas por las grandes religionesdonado a sus cinco hijos en un hospicio, monoteístas, es mantenida hasta bienen Emile, ou De l’éducation de 1762 afir- entrado el siglo XX por la llamadama que la lactancia materna une con fir- Medicina Pastoral.meza a madres e hijos, cohesiona la fami- • Desde Sorano de Efeso (s. II d.C.) exis-lia y proporciona los fundamentos para la te la creencia de que la lactancia debi-regeneración social. lita a las madres y puede ser peligrosa La pasión que Rousseau inspiró por la para su salud, especialmente el primerlactancia traspasó barreras sociales y polí- mes.ticas así como fronteras nacionales: ade- • Durante los siglos XVI a XVIII, elmás de en Francia, en Alemania se pro- canon de belleza imperante exige a lasmulgaron a finales del XVIII leyes y ayu- mujeres unos pechos pequeños y undas económicas en pro del amamanta- poco moderado sobrepeso, ambosmiento de los propios hijos. hechos reñidos con la práctica de lac- Resulta, pues, interesante analizar por- tancia. La moda dominante de vesti-qué la opinión de tantos pensadores, médi- dos muy ajustados, poco prácticoscos o no, que desde la antigüedad clásica para acceder al pecho y los corséshan urgido a las madres a amamantar a ceñidísimos que, desde la infancia,
  • 25. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 15 aplastaban el pecho, deformando el leche la madre, purgar a la madre o pezón, no contribuían a mejorar la nodriza si el lactante está enfermo o situación. el antiquísimo tabú del calostro: no• El alto índice de mortalidad infantil de administrarlo por considerarlo vene- la época lleva a la necesidad en las fami- noso o impuro. La mayoría de los lla- lias de conseguir un número elevado de mados pueblos primitivos actuales, a vástagos de los que sólo sobrevivirá un excepción de las mujeres maoríes, que pequeño porcentaje que asegurará la amamantan desde el primer momen- economía familiar y la transmisión del to, esperan unos días a dar pecho. apellido. Era conocido en la época Algunos autores, a la vista de todo cómo la lactancia materna aumentaba ello, aventuran que la rutina de admi- el intervalo entre los embarazos, dis- nistrar inicialmente suero glucosado minuyendo por tanto el número de hijos a los recién nacidos sería una remi- posibles. niscencia de este erróneo tabú ances-• Es Galeno (s. II d.C.) el primero, pero tral. no el último médico conocido, que • La ambigüedad del discurso sea médi- proscribe las relaciones sexuales duran- co, científico o meramente el emitido te el período de lactancia. La idea por la “autoridad” del momento que, extendida era que se corrompía la tras reconocer casi unánimemente que leche, por lo que se recomendaba una la lactancia por la propia madre es lo abstinencia absoluta durante el tiem- preferible, describe toda una retahíla po que durase el amamantamiento. de circunstancias de índole física, social, Esta creencia se mantenía vigente en el sexual o de pura conveniencia que lle- siglo XVII y, falta de pruebas pero sutil- va a prohibirla y recomendar un ama mente modificada, alcanza el siglo XX de cría, convirtiéndose el médico en en los prontuarios cristianos de Medi- el garante de la adquisición de una bue- cina Pastoral. na nodriza.• A lo anterior se añade el que la dura- Todos estos factores contribuyen a ción media recomendada de la lactan- crear una baja opinión social del ama- cia materna en los textos legislativos mantamiento, al que se le considera indig- tradicionales o religiosos como el Tal- no, vergonzoso, propio de clases inferio- mud (siglos III a.C. a VI d.C.) o el res o de animales. Además, como tantas Corán y en los escritos de Aristóteles, otras cosas, la decisión de si los propios Sorano o Galeno era de un mínimo de hijos serán o no amamantados por su 24 meses. madre es prerrogativa del marido, quien,• Unas normas dietéticas carentes de por mor de bastantes de los puntos enun- fundamento y perjudiciales para la ciados, se suele oponer. De esta manera, en salud de madres y niños, vienen a difi- la Europa de estos siglos se pone de moda cultar y desacreditar más aún la lac- la lactancia mercenaria por medio de nodri- tancia materna: prohibición de beber zas o madres de leche, siendo las mujeres
  • 26. 16 Lactancia materna: Guía para profesionalesdel pueblo llano las únicas que amaman- viar la congestión mamaria). Sorano detan a sus hijos y, mediante transacción eco- Efeso (s. II d.C.) recomienda la leche denómica, a los hijos de las clases acomoda- cabra para niños que no puedan ser cria-das. dos a pecho. Las altas tasas de mortalidad infan- En Europa el empleo de cuernos comotil derivadas de esta práctica obligaron biberones está bien documentado desdea la creación de un sistema de legislación comienzos de la Edad Media, enumerán-extremadamente minucioso de la lactan- dose entre los útiles habituales de la nodri-cia mercenaria, que no podía impedir sin za junto a pañales, fajas y baberos en unembargo la extrema rotura del vínculo poema del siglo XII.materno filial, por no decir la carencia No se conocen textos médicos que des-total del mismo que este régimen impli- criban la alimentación infantil desde loscaba, pese a que ya el griego Plutarco de tiempos antiguos hasta el Renacimiento. SeQueronea (46-120 d.C.) en su Moralia creía que la leche de animales (al igual que(Obras morales y de costumbres), había la de la nodriza) podía transmitir al niñosubrayado las ventajas afectivas de la lac- los caracteres de estos, por lo que no se con-tancia materna: “...esta convivencia en la sideraba tolerable. Hay que esperar a 1472alimentación es un vínculo que refuerza para que Bagellardo, además de referenciasel afecto...” respecto a la elección de nodrizas, dé nor- mas sobre alimentación artificial. En 1565, Simon de Vallembert en DeALIMENTACIÓN DE LACTANTES la manière de nourrir et gouverner lesCON LECHE DE ANIMALES enfants des leur naissance, recomienda administrar leche de vaca o cabra en un (Una loba sedienta de los montes cuerno a partir del tercer mes y se opone cercanos se desvió hacia el llanto de a la antigua costumbre de alimentar a los los niños y, con mansedumbre, se niños con comida masticada por la madre inclinó sobre ellos y les ofreció sus o nodriza por considerar que es fuente de mamas) infecciones por gusanos. Tito Livio (s. I a.C.) Ab Urbe A lo largo del siglo XVIII, las expe- Condita (Historia de Roma desde su riencias de alimentación artificial de lac- fundación) tantes en medio institucional fueron desas- trosas, paradigma de lo cual fue el hospi- La alimentación artificial de lactantes cio de Rouen, en el que entre 1763 y 1765es conocida desde antiguo, encontrándose sólo sobrevivieron 5 niños de un total deen yacimientos arqueológicos desde 2.000 132 internados. Será preciso ampliar elaños a.C. numerosas vasijas con boquilla conocimiento de la composición bioquí-que probablemente servían de biberón para mica de la leche de mujer para poder mejo-niños pequeños (investigaciones recientes rar estos resultados; el británico Under-propugnan que eran sacaleches para ali- wood en 1799 y el alemán Simon en 1838
  • 27. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 17llevan a cabo análisis químicos detallados después de la de mujer, se sitúan por ordende la leche. Hay que tener en cuenta que de adecuación a las necesidades nutritivashasta entonces la única aproximación a las del niño, la de cabra, la de asna y, en últi-características o composición de la leche de mo lugar, la de vaca; pero son precisamentemujer consistían en el clásico y absoluta- las modificaciones de la leche de este últi-mente carente de rigor científico test de la mo animal, en especial la dilución, la adi-uña, primeramente descrito por Sorano en ción de azúcar y las ebulliciones repeti-el siglo II d.C. das las que permiten a esta industria tener El Dr. George Napheys (primer con- una creciente prosperidad. La pasteuriza-tradictor de Aristóteles en cuanto al calos- ción vuelve más segura la leche embote-tro), observa que la mortalidad en las inclu- llada y hace que el biberón vaya hacién-sas francesas, en las que se criaba a los dose popular en las ciudades de Inglaterra,niños con mezclas artificiales de leche y aunque se introduce muy escasamente ensopas de pan, panade, eran muy superio- el ambiente rural.res, 500 a 800 por mil, a las que presen- Pese a que algunos médicos como Pie-taban inclusas en las que habitualmente rre Budin (1846-1907), pioneros de laeran amamantados por nodrizas: 337 a medicina perinatal, recomendaban la lac-350. En los hospicios de Nueva York, la tancia materna para disminuir una mor-mortalidad con leche artificial era cercana talidad infantil en torno al 300 por 1.000al 100%. a finales del siglo XIX, el desarrollo de una Desde antiguo era conocido el fracaso industria química cada vez más científica-irremediable de la alimentación con leche mente preparada, una competencia comer-de animales que acababa casi indefecti- cial por un mercado, el de la alimentaciónblemente con la muerte del lactante; el mis- infantil, que ofrecía pingües beneficios (quí-mo Tito Livio, que fija por escrito la his- micos y comerciantes, como Henri Nestlé,toria de Rómulo y Remo, cree que es una entran en el campo de la alimentaciónleyenda originada por el equívoco nombre infantil, inicialmente reservado a los médi-latino de la profesión a que se dedicaba la cos) y una ideología dominante que ensal-mujer del pastor que los recogió (lupa, zaba el progreso y la tecnología vinieron aloba, y también cortesana, prostituta). La preconizar la “maternidad científica”, unoleche de cánidos como la loba contiene de cuyos paradigmas era la lactancia arti-unas diez veces más proteínas y unas 5 ficial, convenciendo incluso a los profe-veces más minerales que la de mujer, lo que sionales sanitarios: la ciencia de la nutri-supone una carga renal de solutos aún más ción desarrolla tal dependencia del cálculoinsoportable para el lactante humano y su y la medición, que lleva a la falsa creenciasupervivencia que la de la leche de vaca. entre población y profesionales de que lo Durante el siglo XIX todos los trata- industrial es más perfecto que lo naturaldos médicos convienen en afirmar la supe- porque se puede medir, pesar, calcularrioridad de la leche de mujer sobre la de “científicamente”. El mismo Budin encualquier animal. Se suele reconocer que, Francia, Biedert y Heubner en Alemania y
  • 28. 18 Lactancia materna: Guía para profesionalesMeigs y Roth en Estados Unidos, figuran El mismo año, el New Internationalist,entre los promotores de bases científicas revista mensual de dos organizaciones depara modificar la leche de vaca y hacerla caridad británicas, OXFAM y Christian Aid,digerible para los lactantes humanos. Des- publica un artículo, The baby food tragedy,de entonces (finales del siglo XIX), la com- en el que se acusa a los fabricantes de suce-petencia por dominar el mercado de las dáneos de ser responsables directos de milesmadres que no amamantan se ha hecho de muertes de niños en países subdesarro-despiadada. llados, por el consumo generalizado de sus Los avances obtenidos en las últimas productos tras prácticas de comercializacióndécadas en la composición de leches para inapropiadas. Era la primera vez que se acu-lactantes a partir de modificaciones de leche saba públicamente a compañías considera-de vaca han conseguido productos que, das hasta entonces modelo de progreso médi-aunque desprovistos de las propiedades co. Meses después se publica el libro Theinmunitarias de la leche materna, son quí- baby killer en el que M. Muller, periodistamicamente similares a ella, y administra- de otra organización de caridad británica,dos a lactantes en condiciones culturales War on Want, insiste en las críticas a los(bien preparados), económicas (en canti- métodos de comercialización; su libro esdad suficiente) e higiénicas adecuadas, sue- publicado en Suiza y Nestlé demanda judi-len conseguir resultados nutricionales satis- cialmente a los editores por calumnia.factorios de entrada y alejados de los pal- En 1975 las principales compañías delmariamente catastróficos descritos en siglos mundo quizás no sintiéndose bien repre-anteriores, si bien las consecuencias en sentados en el PAG, crean un consejo pro-muchos aspectos a largo plazo siguen sien- pio: el International Council of Infant Fooddo desconocidas y probablemente no ópti- Industries (ICIFI)mas. En 1977 se crea el Infant Formula Los intentos de regulación del merca- Action Coalition (INFACT), vinculado aldo de comercialización de sucedáneos arti- Instituto para el tercer mundo de la Uni-ficiales merecen un pequeño comentario: versidad de Minesota, para frenar la expan- En 1972 la Unión Internacional de sión del mercado de fórmula infantil. SeConsumidores (IOCU) presentó a la inician campañas de boicot a diversasFAO/OMS un proyecto en borrador del industrias (Bristol Myers, Nestlé), dentroCódigo para regular las prácticas de comer- y fuera de EE.UU. El senador E. Kennedy,cialización de alimentos infantiles. en plena campaña electoral se interesa por En 1973 el Protein Advisory Group el tema y, no logrando acuerdos con las(PAG), creado por OMS, FAO y UNICEF, casas comerciales en audiencias del Sena-tras varios encuentros entre gobiernos, pro- do de EE.UU., solicita la formalización porfesionales de salud y representantes de la parte de la OMS de un código ético deindustria de fórmulas de alimentación comercialización.infantil, definió en su informe número 23 Tras más de dos años de negociacionesel papel de las tres partes implicadas. entre representantes gubernamentales, sani-
  • 29. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 19tarios, de la industria y grupos activos ciu- • Las madres reciben revistas, folletos,dadanos (entre ellos, el International Baby libritos y otros materiales promocio-Food Action Network (IBFAN) creado en nales en establecimientos de salud, en1979 y que aglutinaba a INFACT y otros tiendas y por correo.grupos de presión) en 1981 se aprueba por • Siete compañías utilizan “clubes para118 votos a favor, 3 abstenciones y 1 voto bebés” como estrategia para llegar aen contra (el de EE.UU.) el Código Inter- las madres y promocionar sus produc-nacional de Comercialización de Sucedá- tos.neos de Leche Materna, conjunto de reglas • Varias compañías patrocinan sitios Webdestinadas a proteger la lactancia materna públicos de temas de salud o médicos,de las prácticas comerciales poco éticas. Su a través de los cuales promocionan suspreámbulo declara que “la comercialización productos o enlazan con el sitio de lade los substitutos de la leche materna requie- compañía.re un tratamiento especial que hace inade- • Ninguna compañía respeta las dispo-cuadas en el caso de esos productos las prác- siciones del Código sobre el etiqueta-ticas habituales de comercialización”. do de sus productos (imágenes de En 1990, la Asamblea Mundial de niños, idioma diferente al del país, eti-Salud de la OMS recomienda a todos los quetas similares en leches de inicio quegobiernos adoptar el Código. de continuación, multiplicidad de fór- Pese a que las casas comerciales aglu- mulas especiales, etc.).tinadas desde 1985 en la Internacional • Hay un incumplimiento sistemático delAssociation of Infant Food Manufactures Código.(IFM) tiene su sistema propio de controlde denuncias de violaciones del Código porparte de los fabricantes, estas, muy fre- DURACIÓN DE LA LACTANCIA.cuentes, vienen recogidas en informes DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XIXperiódicos (Violando las reglas) por IBFANa través del grupo Baby Milk Action “Hijo, ten compasión de mí que te(BMA). El infome de 2001 declaraba que: llevé en el seno por nueve meses, te• Los establecimientos de salud siguen sien- amamanté por tres años y te crié y do el canal más usado y eficaz de las eduqué hasta la edad que tienes” compañías para llegar a las madres. La Biblia, Segundo libro de los• Casi todas las empresas donan gratis Macabeos, 7: 27. (124 años a.C.) fórmulas infantiles a los estableci- mientos de salud. Durante la mayor parte de la historia• Casi todas las empresas donan gratis del género humano, no ha habido sustitu- fórmulas infantiles a los trabajadores to eficaz para la leche materna. En el papi- de salud. ro egipcio encontrado en Tebas por Ebers,• La promoción dirigida a trabajadores perteneciente al principio de la XVIII dinas- de salud, suele llegar a las madres. tía (1587-1328 a.C.), se describen méto-
  • 30. 20 Lactancia materna: Guía para profesionalesdos para estimular el flujo de leche en muje- gresivo hasta los tres años y en los papirosres lactantes y para saber si la leche es bue- egipcios se podía leer: “cuando naciste ellana o mala. Hasta bien entrado el siglo XX, te llevó a su cuello y durante tres años tela elevada mortalidad que acompañaba a amamantó”. Similar tiempo se recoge enla alimentación artificial hace que el pecho Grecia del siglo IV a.C. y en el Imperiode la mujer (madre o nodriza) signifique la romano en las cuatro primeras centuriasdiferencia entre la vida y la muerte para el de nuestra era.recién nacido y el lactante pequeño, hacien- La cita introductoria de este capítulodo del amamantamiento un hecho esencial hace pensar que entre los judíos del segun-para la supervivencia de la especie. do siglo antes de Cristo no sería rara una Basándose en diversos patrones de pri- lactancia de 3 años y en el Talmud se reco-mates no humanos, la edad de destete natu- mienda una duración de 24 meses. Encon-ral correspondiente a los humanos estaría tramos en la Europa carolingia de los siglosentre los dos años y medio y los siete años. VIII a X una lactancia media de 2 años yMuchos grandes mamíferos, incluidos los en la época feudal (siglos XI a XIII) de 18grandes primates, destetan cuando la cría meses. En el sur de Francia en el siglo IXalcanza el cuádruple de su peso al nacer (24 hay datos para saber que en familias cam-a 30 meses en humanos) o cuando alcanzan pesinas se destetaba a los niños a los 2 añosel tercio del peso de un adulto (4 a 7 años y a las niñas al año. En todas clases socia-en humanos) o en función del peso de una les la lactancia se complementaba a menu-hembra adulta (2,8 a 3,7 años en humanos) do y pronto con papillas de pan y leche deo 6 veces el período de gestación (4,5 años animales o agua.en humanos) o al erupcionar los primeros Desde el siglo VII el Islam prescribe unmolares permanentes (5,5 a 6 años). amamantamiento de 2 años “completos”, Se sabe que el tiempo de lactancia en lo que recomienda el médico persa Avice-los humanos ha permanecido hasta hace na (Ibn Sina, 980-1037) cuatro siglos des-menos de 100 años, e incluso hasta hoy en pués. El mallorquín Ramón Llull (1233-algunas regiones del mundo, estabilizado 1315) en su Libre d’Evast e d’Aloma e deentre los 18 meses y los 3 años de vida, y Blanquerna preconiza un año de alimen-ello desde tiempos prehistóricos o históri- tación al pecho, sea de madre o, en sucos muy antiguos, con introducción de otros defecto, de “nodriza sana”.alimentos (leche de cabra o vaca, maíz) De nuevo en Francia, en el siglo XV losentre los 6 y 24 meses según culturas. datos apuntan a lactancias de 2 a 3 años y Cifras similares se mantienen en la en el siglo XVI el obstetra francés JacquesMesopotamia del segundo milenio a.C. (la ^ Guillemeau (1550-1613) en su obra De laley 32 del Código de Esnunna establece un nourriture et gouvernement des enfantscontrato con la nodriza de tres años); en recomienda que se inicie el destete haciala India del período Ayurvédico (1800 a los 15 meses y se acabe entre los 2 y 3 años,1500 a.C.) se recomienda una lactancia cuando toda la dentición temporal hayaexclusiva durante un año con destete pro- erupcionado. En las clases altas el destete
  • 31. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 21solía ser brusco, mientras que entre el cam- experimento sin controles delpesinado o clases bajas era progresivo y la mundo.lactancia se prolongaba más tiempo. Profesor Bo Vahlquist, 1981 En el siglo XVI el escritor valenciano A lo largo del siglo XX se han conoci-Joan Timoneda nombra dos años de ama- do prácticas de crianza de diversos pueblosmantamiento, al igual que en las ciudades que históricamente han mantenido pocodel territorio que hoy es Italia central y contacto con la civilización predominanteseptentrional en que los niños de clase y gracias a la literatura etnográfica pode-media eran amamantados un promedio de mos saber que la duración media de ama-2 años en los siglos XIV a XVI. En Ingla- mantamiento es de tres a cuatro años enterra en los siglos XV y XVI los niños reci- sociedades tradicionales en las que no sebían exclusivamente leche hasta que les ha diseminado el uso de fórmulas artifi-salían los primeros cuatro dientes y gene- ciales de leche, variando la edad de inicioralmente eran destetados hacia el año de de la alimentación complementaria desdeedad. En América del Norte en el siglo los cuatro meses de los hotentotes africa-XVII los niños mamaban hasta los 12 o nos, pasando por el año de pueblos de18 meses y en la Rusia Imperial de los Samoa, los uno a dos años de tribus arme-siglos XVIII y XIX, aunque la gran mayo- nias, los dos a tres años de aborígenes aus-ría eran criados a pecho, desde las prime- tralianos, tres a cuatro de habitantes deras semanas ya se les administraban otros Groenlandia, cinco años en pueblosalimentos y al año comían lo mismo que hawaianos y los siete años de ciertas pobla-sus padres. ciones esquimales. En las últimas décadas, El desarrollo de la dentición ha sido un en regiones de Sudamérica el destete suelefactor decisivo tanto en la introducción de hacerse a los 2 años y en el mundo árabealimentos distintos de la leche materna la media es de 18 meses, con cifras desdecomo en el destete definitivo, que en 14 meses en Siria a 19-20 meses en Mau-muchas sociedades han venido condicio- ritania y Egipto; en países africanos haynados respectivamente por la aparición de amplias variaciones entre los 21 meses delos primeros dientes en el segundo semes- Gambia y los 42 de Costa de Marfil. Entre y su erupción total hacia los dos años. 1989 de 46 sociedades no industrializadas del mundo el destete ocurría entre los 2 o 3 años de edad en el 75% de ellos, y a losLA LACTANCIA EN EL SIGLO XX 18 meses en el resto. Pese a que desde el Estado con relati- .... al doblar el siglo (XIX) se habían va frecuencia se ha hecho promoción acti- puesto los cimientos para la va de la lactancia (las leyes prusianas de alimentación sistemática de lactantes principio de siglo XX promoviendo la lac- con leche distinta de la humana.... La tancia y actualmente el gobierno de Qué- alimentación artificial temprana de bec que paga primas a las madres que ama- los lactantes constituye el más vasto mantan, o el consentimiento informado
  • 32. 22 Lactancia materna: Guía para profesionales 69 63 55 53 Nacimiento 44 40 40 38 3 meses 24 22 20 20 6 meses 16 10 7 7 5 3 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990Figura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna al nacer, 3 y 6 meses. EE.UU., 1910-1990.que tienen que firmar las madres en Tas- sido intrínsecamente hostil a la lactancia,mania si quieren alimentar a sus hijos con incluyendo la detención de mujeres porlactancia artificial, durante el siglo XX han amamantar en público acusándolas deocurrido grandes cambios en la forma de exhibicionismo: hasta bien entrada la déca-alimentación de los lactantes en práctica- da de 1990, en varios estados no se apro-mente todo el mundo, pero de modo más baron leyes que permitiesen hacerlo.generalizado en los países desarrollados. Al principio de la década de 1990, Estados Unidos de Norteamérica prácticamente en toda Latinoamérica, máspodría ser un paradigma de este fenóme- del 95% de niños eran amamantados enno, como vemos en la figura 1, elaborada algún momento, pero las cifras de lactan-a partir de datos de la literatura. En 1979, cia materna exclusiva (LME) hasta los 4el 29% de los recién nacidos en los Hos- meses, aunque altas para otras regiones,pitales de Nueva York recibían lactancia muestran un descenso en los últimos años,materna al alta en la maternidad; en 1996 estando por debajo del 20% e incluso deleste porcentaje había subido a 58%. 10% (región caribeña) con excepción de Si bien la frecuencia y duración de la Bolivia que mantiene cifras superiores allactancia materna está aumentando en los 50% de LME al 4º mes.últimos 25 años en Estados Unidos, la cul- En Tailandia, país en el que el 99% detura de fines del siglo XX en este país ha los niños son amamantados en algún
  • 33. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 23TABLA I. Porcentaje de niños con lactancia materna al inicio, 3 y 6 meses de vida según trabajosrealizados en distintas regiones de España Porcentaje LME (LMP)*Región, Autonomía Año N Inicio 3 meses 6 mesesComarca Cataluña 2000 200 — (78) — (67) — (39)Pueblo Aragón 1988 345 — (80) — (34) — (11)Pueblo Cataluña 1998 88 81 (83) 59 (75) 3 (6)Pueblo Ciudad Real 1993-95 170 82 (88) 34 (46) — (6)Córdoba ciudad 1995 561 — (77) — (25) — (10)Castilla-León 1998 - 75 (88) - 7 (28)Centro-Norte España 1992-93 1.175 80 (88) 27 (45) 4 (14)Asturias 1996 418 51 (73) 15 (31) 9 (20)España 1995 400 - 37 (54) 15 (33) 1999 10.487 — (84) — (55) — (25)*LME: lactancia materna exclusiva. LMP: lactancia materna parcial o mixta.momento, las cifras de lactancia materna cadores de lactancia materna son bajos conexclusiva al 4º mes eran de 0,2% en 1992 lenta recuperación en la mayoría de paísesy del 4% en 1996; este mismo indicador de la región europea, que registran con 15subió en Pakistán del 12% en 1988 al 25% a 20 años de retraso los índices estadou-en 1992 y era del 55% en Arabia Saudí en nidenses. Muchos de ellos no llegan al 70%1991. de LME inicial y Francia apenas alcanza Australia y Nueva Zelanda mantienen en 50%. Es preciso exceptuar a Suecia ydesde el último decenio cifras de lactancia Noruega, con cifras muy altas (más delmaterna exclusiva superiores a 80, 50 y 60% de LME al 4º mes) desde hace varias20% a los 0, 3 y 6 meses respectivamen- décadas y el esfuerzo realizado en otroste. países como Armenia o Polonia, en los que En casi todos los países del África sub- se han conseguido incrementos del 1 alsahariana las cifras de lactancia materna 20% de LME al 4º mes en pocos años.exclusiva a los cuatro meses de edad son En España diversos trabajos publica-muy bajas, inferiores al 20% y algunos de dos en la última década nos permiten tenerellos (Senegal, República Centro Africana, una idea de que la prevalencia y duraciónNíger y Nigeria), inferiores al 5% de la lactancia materna en nuestro país no A pesar de las numerosas ventajas reco- alcanzan el patrón óptimo recomendadonocidas sobre la lactancia artificial inclu- por la Organización Mundial de la Saludso en el mundo industrializado, los indi- (ver Tabla I).
  • 34. 24 Lactancia materna: Guía para profesionales Hay abundante literatura para com- Los intentos, conocidos desde antiguo,prender que las cifras de incidencia y dura- de alimentar recién nacidos y lactan-ción de lactancia materna tienen significa- tes con leches de animales o modifica-tivamente que ver con factores tales como ciones de las mismas se saldaban has-la edad, la paridad, el nivel de educación, ta los albores de 1900 con una morta-el grupo étnico, el tabaquismo y el traba- lidad cercana al 100%.jo de la madre, el nivel sociocultural y deingresos familiar, el tipo de institución del Desde la prehistoria, la duración medianacimiento y sus normas de cuidados y recomendada y practicada de la lac-atención a madres y recién nacidos, y la tancia en las diversas culturas se haforma de terminación del parto, la madu- mantenido estable entre los 2 y 4 años.rez, el peso y el estado de salud del reciénnacido, entre otros. Como ejemplo en 1987 Gracias a la intervención de grupos deen EE.UU., por diferentes motivos (dura- mujeres (Liga de la Leche y posterioresción de estudios, ingresos familiares y hora- grupos de apoyo), grupos de presiónrios de trabajo, entre otros) los porcenta- (IBFAN), organismos internacionalesjes de lactancia materna eran 60% en muje- (OMS/UNICEF) y, posteriormente, aso-res blancas, 50% en hispanas y 25% en ciaciones de profesionales sanitarios, ennegras. las últimas décadas muchos países están empezando a remontar sus índices de lactancia. Se precisará un esfuerzo con- RECUERDE junto y mantenido para acercarse a lo ideal: 100% de lactancia materna exclu- La lactancia materna es un fenómeno siva a los 6 meses de edad. biocultural, simbiosis de instinto y cul- tura. Es el aspecto cultural el que le con- fiere una especial vulnerabilidad: avan- ces científicos, cambios sociológicos, BIBLIOGRAFÍA desinterés de sanitarios y presiones comerciales han estado a punto de Arsuaga JL. El collar de Neandertal. En busca hacerla desaparecer en el último siglo. de los primeros pensadores. Madrid: Temas de hoy; 1999. Hasta hace unos 100 años, todos los Burguière A et al. Histoire de la famille. Paris: niños eran amamantados, pero no siem- Armand Colin; 1986. pre por sus madres. En muchas civili- Comité de Lactancia Materna de la Asociación zaciones los niños de clases altas eran Española de Pediatría. Informe técnico sobre la lactancia materna en España. An Esp Pediatr criados por nodrizas. La mortalidad de 1999; 50: 333-340. estos niños era muy superior a la de los alimentados por sus madres. Crost M, Kaminski M. L’allaitement maternel à la maternité en France en 1995. Enquête
  • 35. Aspectos históricos de la alimentación al seno materno 25Nationale Périnatale. Arch Pediatr 1998; 5: 1800). En Historical perspectives on Breastfe-1316-1326. eding. Florencia: UNICEF; 1991.De Mause L. Historia de la infancia. Madrid: Ryan AS. The Resurgence of Breastfeeding inAlianza; 1982. the United States. Pediatrics 1997; 99: E 12.Delgado B. Historia de la infancia. 2ª ed. Bar- Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB.celona: Ariel; 2000. A longitudinal analysis of infant morbidity and the extent of breastfeeding in the United States.Dupras TL, Schwarcz HP, Fairgrieve SI. Infant Pediatrics 1997; 99: E5.feeding and weaning practices in Roman Egypt.Am J Phys Anthropol 2001; 115: 204-212. Schiebinger L. Why mammals are called mam- mals: gender politics in eighteenth-century natu-Estevez Gonzalez M et al. Factores relaciona- ral history”. Am Hist Rev 1993; 98: 382-411.dos con el abandono de la lactancia materna.An Esp Pediatr 2002; 56: 144-150. Stuart-Macadam P, Dettwyler KA. Breastfee- ding, Biocultural Perspectives. New York: Aldi-Faÿ-Sallois F. Les nourrices à Paris au XIXe sie- ne De Gruyter; 1995.cle. Paris: Payot; 1980. Vahlquist B. Introducción, in OrganizaciónGourevitch D, Moirin A, Rouquet N. Mater- Mundial de la Salud. Modalidades de la lac-nité et petite enfance dans l’Antiquité romaine. tancia natural en la actualidad. Informe sobreBourges: Ed. Ville de Bourges; 2003. el estudio en colaboración de la OMS acercaHuard P and Laplane R. Histoire illustrée de la de la lactancia natural. Ginebra: Organizaciónpuériculture. Aspects diététiques, socio-cultu- Mundial de la Salud; 1981.rels et ethnologiques. Paris: Roger Dacosta; Wickes IG. A history of infant feeding. Part I:1979. Primitive peoples, ancient works, RenaissanceIBFAN. Violando las reglas, eludiendo las reglas writers. Part II: Seventeenth and eighteenth cen-2001. Malysia: IBFAN; 2001 turies Arch Dis Child 1953; 28: 151-158 y 232- 240.Lawrence R. La lactancia materna en la medi-cina moderna. En: Lawrence Ruth. La lactan- Wright LE, Schwarcz HP. Stable carbon andcia materna. Una guía para la profesión médi- oxygen isotopes in human tooth enamel: iden-ca. Madrid: Mosby/Doyma; 1996. tifying breastfeeding and weaning in prehistory. Am J Phys Anthropol 1998; 106: 1-18.León-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L.Cuantificación de los beneficios de la lactancia Yalom M. Historia del pecho. 1ª ed. Barcelo-materna: reseña de la evidencia. Washington: na: Tusquets; 1997.Organización Panamericana de la Salud; 2002. Wright A. Incremento de la lactancia maternaMartín Calama J, Lozano MJ, Lasarte JJ, Vale- en Estados Unidos. Pediatr Clin North Am (edro MT. La industria dietética y la promoción esp) 2001; 1: 1-12.de la lactancia materna. Actual Nutric 1995; World Health Organisation. Global Data Bank21: 4-10. on Breastfeeding. Fecha de acceso 30.07.2002.Matthews Grieco S. Breastfeeding, Wet Nur- URL disponible en http://www.who.int/nut/sing and Infant Mortality in Europe (1400- db_bfd.htm.
  • 36. 2 Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamiento Leonardo Landa Rivera “La lactancia está en el corazón los lactantes en el mundo moderno, uno es mismo de nuestra identidad, inicia su la frecuencia de alimentación y otro la sen- evolución aún antes del embarazo y sación de baja producción de leche de cada mamífero ha desarrollado por muchas madres en las sociedades indus- milenios una leche única para sus trializadas. necesidades, su comportamiento y su entorno. Es una estrategia espectacular de supervivencia que FRECUENCIA DE LA SUCCIÓN nos sitúa entre los mamíferos ... animales que alimentan a sus crías Desde cierto tiempo a esta parte, los con su leche” médicos hemos empezado a aceptar la lac- Gabrielle Palmer tancia a demanda como la mejor manera The politics of lactation 1993 de satisfacer las necesidades del pequeño lactante. De hecho, la recomendamos y así lo hacemos constar en la hoja de prescrip- Definida la lactancia como un fenó- ción médica. Sin embargo, no parece que-meno cultural con implicaciones biológi- dar muy claro lo que debemos entender porcas determinantes para la supervivencia de una lactancia a demanda. No resulta extra-la especie humana, a semejanza de lo que ño pues, ver a madres aferradas a un hora-ocurre con otros mamíferos, vemos en otro rio rígido unas veces, restringiendo lascapítulo de este libro cómo se ha modifi- tomas nocturnas en otras o esperando acado su práctica por factores sociales, eco- que el niño se desgañite para ofrecer elnómicos y psicológicos. Dos aspectos han pecho. Este tipo de comportamiento se ini-sido particularmente influenciados por cia con cambios introducidos a mediadoscambios de hábito en la alimentación de del siglo XX, junto a la incorporación de
  • 37. 28 Lactancia materna: Guía para profesionalesla mujer al mercado de trabajo y el uso a Este modelo de alimentación se viogran escala de leches artificiales en el mun- rápidamente incorporado a la enseñanzado industrializado y su posterior propaga- de los estudiantes de pediatría en una épo-ción a otras zonas menos favorecidas. Las ca de confianza ciega en los avances tec-modernas leches con más densidad que la nológicos y convertida en la norma queleche humana, en gran parte debido a su por muchos años se ha venido ofreciendomayor contenido proteico, condicionan una a las madres. Sin considerar las diferencias,digestión más lenta que requiere períodos tales recomendaciones se han aplicado pormás largos entre las tomas y, con ello, ali- igual a las madres lactantes con resultadosmentación menos frecuente. desastrosos, tanto para la instauración de La evolución ha marcado la frecuencia la lactancia materna como para su dura-de las tomas en las diferentes especies en ción.función del contenido en solutos de la lechede los diferentes mamíferos. Por ejemplo,la leche de león marino contiene 62-65% HIPOGALACTIAde solutos y se alimenta una vez por sema-na; la de conejo contiene 33% y se alimenta Es un hecho generalmente aceptado quecada 24 horas; la de rata contiene 21% y toda mujer sana es capaz de amamantaramamanta de forma continua. La leche satisfactoriamente a su hijo. Sin embargo,humana contiene 12,4% ¿Cada cuanto la causa más frecuente citada por lastiempo debería amamantar entonces una madres en las diversas encuestas como fra-cría humana? Sabemos que el tiempo de caso en la lactancia es la falta de leche. Seadigestión de la leche materna es aproxi- real o percibido, dicho fenómeno se hamadamente 20 minutos. ¿Resultaría razo- transformado en una constante en las socie-nable entonces pedirle a una madre que dades industrializadas y sectores privile-amamante a su hijo cada 3 horas? No giados de los países en desarrollo. Muchospodemos pasar por alto la satisfacción factores pueden contribuir a este hecho,emocional que supone la succión para el tales como un estilo de vida a velocidad debebé y su reconocida importancia para el vértigo, condiciones adversas por partosdesarrollo cerebral que determina un mejor con intervención excesiva, mensajes mediá-desempeño cognoscitivo y psicoafectivo. ticos subliminales que incitan a la insegu-Éste se ve alterado por el uso de biberón, ridad individual en favor de productos conpuesto que no sólo interrumpe el proceso pretendida solución para todo, pérdida defisiológico, si no que tampoco satisface la cultura de la lactancia como patrón dela succión no nutritiva al ser retirado una alimentación, profesionales sanitarios quevez vacío de la boca del niño. Para com- desconocen las bases del comportamientopensar esta carencia se volvió práctica de la lactancia, influencia de la industria acomún el uso de chupete conocido curio- través de técnicas de mercadeo agresivassamente como “pacificador” en el idioma para introducir alimentos infantiles, y uninglés. largo etcétera que mina la capacidad de la
  • 38. Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamiento 29mujer para asumir su papel de “actora layable. Con la práctica de una alimenta-principal” en el proceso de alimentación y ción de horario rígido que enfatiza la pau-protección de su hijo. sa entre tomas de “tres horas”, promovi- La cultura del bienestar que disfruta- da ampliamente por la industria láctea, seban las clases privilegiadas en épocas pre- inicia una nueva tendencia que invade eltéritas tampoco veía con buenos ojos la campo de la lactancia materna. Este mode-práctica de la lactancia, pues era frecuen- lo encaja a la perfección con nuestro esti-temente delegada a mujeres de la clase baja, lo de vida occidental donde “el reloj es laverdaderas madres de alquiler, las llama- piedra angular de nuestro sistema cultu-das nodrizas. ral”. Dos factores destacan en la cultura del Por esta misma vía, el concepto de can-biberón como barrera importante para la tidad hasta ahora desconocido por lasproducción adecuada de leche: uno, el con- madres que amamantaban se transformacepto de tiempo apegado a una práctica en regla básica para la preparación de bibe-horaria supeditada al reloj, y otro, el de rones e introduce un motivo de inquietudcantidad que ocupa un espacio mensura- más para las madres. Allí donde la lactan-ble dentro de nuestra sociedad capaz de cia materna ha sido la norma, las madresmedirlo todo. En las sociedades tradicio- han permanecido ajenas a toda preocupa-nales, las mujeres secularmente han acep- ción acerca de la frecuencia y cantidad detado amamantar a sus hijos con la fre- leche consumida por sus hijos, les ha bas-cuencia necesaria y por todo el tiempo tado con verles satisfechos y felices.posible. Esto no sólo ha sido visto con Los sanitarios formados en la tradiciónnaturalidad, sino que buscado como algo científica ávida de medición y controles pre-deseable. La práctica de la lactancia no cisos recibieron con agrado tal exactitudsólo ha constituido una fuente de vida, sino ofrecida por la industria de sucedáneos,también de consuelo y apoyo afectivo entre tomando como válidas sus recomendacio-ambos partícipes de este juego amoroso. nes para la lactancia. Esta actitud sigueHay culturas donde el contacto íntimo per- teniendo un efecto devastador sobre la prác-manente entre el niño y su madre se man- tica de la lactancia natural por el papel pre-tiene aún como un valor asociado al vín- ponderante de estos profesionales y por suculo afectivo favorecido por la práctica de influencia sobre unas madres cuyos refe-llevar colgado el niño a la espalda o sobre rentes culturales sobre la lactancia ya seel pecho. En nuestras sociedades moder- han perdido. Varios estudios han demos-nas donde se cultiva el individualismo y la trado el importante papel del entorno socialrealización personal como meta, cada día para el éxito de la lactancia en diversoses mayor el número de madres que acce- ámbitos culturales. En las actuales cir-den a un mercado laboral que las relega a cunstancias, las abuelas modernas han deja-permanecer ajenas al cuidado de sus hijos do de ser un soporte válido, como tam-y percibir la lactancia materna como un poco lo es el resto de la familia, quienessímbolo de atadura y dependencia insos- pueden tener un efecto contrario.
  • 39. 30 Lactancia materna: Guía para profesionales El escenario moderno es entonces el de los principios de nuestra supervivenciauna madre abrumada por las dudas y un como especie. Es a los pediatras y demásentorno hostil para la práctica de la lac- profesionales sanitarios a quienes nos tocatancia, sobre todo en las primeras 6 sema- orientar nuestra actuación apostando pornas cuando debe consolidarse el proceso un ejercicio hacia la prevención y protec-fisiológico de la producción de leche, con ción de nuestros niños mediante ese recur-alimentación a demanda e intenso contac- so excepcional que es la lactancia materna.to físico entre la madre y el bebé. No resul-ta extraño que sea este período en el queocurre la mayor deserción por hipogalac- BIBLIOGRAFÍAtia en todos los sondeos de prevalenciaconocidos. ¿Es posible que tantas mujeres Baumslag N. Milk, money and madness. The culture and Politics of Breastfeeding. Westport:se vean afectadas por esa carencia cuando Bergin & Garvey; 1995hace sólo tres generaciones ocurría lo con-trario? Resulta obvio que en la mayoría de Cunningham AS, Jelliffe DB, Jelliffe EF. Breas- tfeeding and Health in the 1980s: a global epi-los casos están involucrados otros factores demiological review. J Pediatr 1991; 118:659-que los orgánicos propiamente dichos. 66. Este libro representa el esfuerzo cons- Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíaciente por desandar el camino que nos ha para la profesión médica. 4º ed. Madrid:ido conduciendo a la negación misma de Mosby/Doyma; 1996.
  • 40. 3 Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactancia materna en el mundo y en España María Teresa Hernández AguilarINTRODUCCIÓN gastar un solo esfuerzo o recurso. Este tipo de estudios epidemiológicos y los sistemas La OMS y el UNICEF recomiendan la de monitorización requieren recursosrecogida periódica de datos sobre lactan- humanos y económicos que deben sercia (monitorización) que permita conocer financiados por las administraciones de losla evolución de la misma, así como la efec- distintos países, ya que la lactancia mater-tividad de las diversas iniciativas de pro- na es un bien para toda la sociedad que,moción y apoyo. sin embargo, no produce beneficios eco- Hoy en día existe gran interés por la nómicos a aquellos que trabajan para surecuperación de la lactancia materna en la recuperación, promoción y apoyo.alimentación del lactante en todos losámbitos sociales, culturales y económicos.Además las recomendaciones internacio- LACTANCIA MATERNA.nales abogan por la lactancia materna UN PROBLEMA MUNDIALexclusiva hasta los 6 meses y complemen-tada con otros alimentos hasta los 2 años. En el informe mundial sobre el estadoPor todo ello, es fundamental el estableci- de la infancia, publicado en 2004 por UNI-miento de sistemas de registro (encuestas) CEF, se recogen las cifras de incidencia sobrepara conocer la evolución de la lactancia la situación de la lactancia materna en elmaterna en la sociedad. Conocer la inci- mundo, que pueden verse en la tabla I.dencia, la duración y los condicionantes Las cifras recogidas en este informede la lactancia materna permite evaluar los para Europa, sobre lactancia materna,esfuerzos que se realizan para su promo- son desalentadoras. Un estudio más deta-ción y apoyo y dirigir las campañas y los llado del informe de UNICEF permite alprogramas en la dirección correcta, sin mal- lector reconocer la ausencia de cifras decla-
  • 41. 32 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Porcentaje LME (LMP) * % de niños que reciben en su alimentación Lactancia materna Lactancia materna Continúan con exclusiva (< 6 m) y alimentación lactancia materna complementaria (6-9 m) (23-26 m)África subsahariana 28 65 50Medio Oriente y Norte de África 37 59 25Sur de Asia 36 46 67Este Asiático y Pacífico 54 – –Latinoamérica y Caribe 38 48 25CEE y Estados Bálticos 14 41 23Países en desarrollo 39 55 51Países menos desarrollados 35 66 63Mundo 39 55 51radas por la mayoría de los países euro- que la alimentación del lactante con ali-peos, Estados Unidos y Canadá, lo que mentos distintos de la leche humana supo-seguramente resulta en unas cifras lamen- ne un riesgo de morbilidad y mortalidadtables que quizá sean menos pesimistas. para los lactantes de nuestro entorno y sus En la página web de la Liga de la Leche madres, además de un gasto familiar yInternacional (LLI) (www.lli.org/2003 CBI social innecesario y del daño al medioBreastfeeding Statistics.htm) se recogen los ambiente que la producción y utilizacióndatos de la tabla II. Aunque en la mayoría de alimentos artificiales genera.de los casos se trata de cifras recogidasde estudios locales y, por tanto, no repre-sentativos del país en su totalidad, estas SITUACIÓN ACTUAL DE LAcifras pueden servir como una primera LACTANCIA MATERNA EN ESPAÑAaproximación a la situación real (Tabla II). La ausencia de cifras procedentes del En este momento no existe un siste-mundo industrializado probablemente tra- ma oficial, adecuado, de seguimiento yduce una falta de interés, en estos países monitorización de la lactancia materna aoccidentales, por el problema de la baja nivel nacional. Los datos que se recogen,incidencia y prevalencia de la lactancia sobre prevalencia de lactancia materna amaterna, así como de la duración de la mis- nivel local por profesionales sanitarios conma por debajo de las recomendaciones. Es mucho esfuerzo y pocos medios, al final,posible que esto se deba a que en el mun- son poco representativos de la poblacióndo industrializado se sigue sin reconocer general y reproducen con poca fiabilidad
  • 42. Epidemiología de la lactancia materna... 33TABLA II. Porcentaje LME (LMP)* A nivel nacional se encuentran dos % al inicio % 4-6 meses publicaciones que describen la situación de los últimos 20 años: el artículo deEuropa Moran Rey publicado en 1992, que rea- Alemania 86 liza una aproximación a la situación de la Bélgica 63,4 lactancia en España recogiendo datos de Checoslovaquia 92 lo publicado hasta entonces y los datos Dinamarca 98 recogidos en la Encuesta Nacional de Escocia 50-63 30 Salud, dirigida por la Dirección General España 91 de Salud Pública, publicada en el año 2000. Francia 50 La fuente de datos más reciente y Irlanda del Norte 31-54 14 amplia, sobre lactancia, obtiene datos reco- Italia 85 19 gidos en muchas comunidades autónomas Luxemburgo 88 54 de forma uniforme, en 1997 y fue impul- Noruega 99 sada por el Comité de Lactancia Mater- Países Bajos 75 37 na de la AEP, con la ayuda desigual de algu- Polonia 93 na Consejería de Sanidad y recabando el Portugal 93 esfuerzo de muchos pediatras y enferme- Reino Unido 69 21 ras de pediatría, que en sus consultas reco- Rumanía 91 gieron los datos, durante 2 semanas, a lo Suecia 97 largo de ese año. Los resultados fueronAustralia 87 48 analizados y publicados a nivel nacionalCanadá 72 31 de forma conjunta. Un trabajo posteriorEstados Unidos 69,5 32,5 publica los resultados del análisis multi- variante de los datos obtenidos para la sub-Compiled by Carol Huotari IBCLC, Manager. muestra valenciana de 6.000 lactantes. SiCenter for Breastfeeding Information. bien los datos recogidos en esta encuesta adolecen de los defectos propios de una tarea ingente realizada con muy pocos medios, que obligó a contar con la volun-la situación real. En la revisión de Martín tariedad de los profesionales y realizar unaCalama de las encuestas de lactancia en selección de la muestra más propensa a ses-diversas regiones de España antes de los gos, se trata de la encuesta que recoge datos80 se describe una prevalencia de lactan- sobre lactancia con mayor volumen de lac-cia al inicio entre 80 y 90% (en algunas tantes encuestados, en nuestro país (12.156áreas) que permanece sin cambios duran- encuestas de 18 provincias).te el período revisado de 15 años; en los Según los resultados publicados, lasaños 80 la frecuencia de amamantamien- tasas de lactancia materna y su duraciónto disminuía al 60% entre los lactantes de siguen siendo desalentadoras (Figs. 1 y 2).1 mes y al 30% entre los de 3 meses. A pesar de toda la evidencia científica dis-
  • 43. 34 Lactancia materna: Guía para profesionales 90 84,2 80 77,6 70 65,8 60 54,9 50 42,1 40 33,2 30 24,8 20 19,1 15,1 11,6 10,7 9,9 10 7,2 0 RN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Edad en mesesFigura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna (al menos una toma al día) (Datos de GarcíaVera y cols., 2000). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RN 3 6 Navarra Nacional Asturias Sevilla Soria Cataluña Gran CanariaFigura 2. Datos sobre lactancia al inicio, 3 meses y 6 meses según distintos autores españoles.
  • 44. Epidemiología de la lactancia materna... 35TABLA III. Factores que influyen sobre el establecimiento de la lactancia materna según hallaz-gos de diferentes autores Porcentaje LME (LMP) * FactorFavorecedores DesfavorecedoresMayor edad materna Madre adolescente o factor de riesgo psicosocialNivel de estudios materno Trabajo maternoDecisión materna y confianza Regalos de la industriaApoyo familiar Prácticas hospitalarias erróneasMultiparidad Hijos previosEducación maternal Embarazo no controlado por matronaControl del embarazo en centro de salud Etnia gitanaAusencia de factores de riesgo social Recien nacido varónVivencia favorable del embarazo Hospital grandeHospital pequeño Biberones en hospital, chupetesPrácticas hospitalarias adecuadas CesáreaParto eutócico Enfermedad materna o neonatalRooming in Prematuridad Bajo peso al nacimientoponible en la actualidad, la incidencia y la los encuestados fue de 3,2 meses. Estosduración de la lactancia materna en Espa- hallazgos están en consonancia con losña están muy por debajo de las recomen- informes de la OMS para la región euro-daciones que desde hace años realizan pea, según los cuales las tasas de ama-diversas organizaciones internacionales. mantamiento en Europa son bajas y mejo-Sin embargo, se observa respecto a la déca- ran muy lentamente, salvo en Suecia yda anterior, que en la década de los 90 la Noruega, donde el apoyo institucional adisminución de prevalencia de lactancia la lactancia es mucho mayor que en nues-materna con la edad ya no es tan rápida y tro país.un 70% de los lactantes de 1 mes de vidason amamantados, el 50% a los 3 meses,pero sólo un 24,8% a los 6 meses y un FACTORES CONDICIONANTES DE7,2% a los 12 meses. LA LACTANCIA MATERNA Teniendo en cuenta que estos datosrecogen como lactancia materna, cual- En la tabla III se han resumido los prin-quier toma de pecho declarada, la dura- cipales factores que influyen negativa oción media de la lactancia materna entre positivamente sobre el inicio y manteni-
  • 45. 36 Lactancia materna: Guía para profesionalesmiento de la lactancia, según lo recogido lares. Sin embargo, se describe cómo la pre-en la literatura más reciente. paración preparto y el apoyo postparto permite aumentar y alargar estas cifras con- siderablemente.Características maternas El sexo del lactante tampoco influye Los resultados de la encuesta del 97, y significativamente con la probabilidad deotros estudios posteriores, señalan reite- amamantamiento, aunque en los datosradamente que, entre las madres de nues- nacionales menos varones iniciaron la lac-tro entorno, en la década de los 90, un bajo tancia, la duración media fue mayor ennivel de estudios materno está relaciona- ellos que en las niñas.do con un aumento de riesgo de ser ali-mentado con sucedáneos. No es lo mismocon respecto al trabajo materno; en 1997, Factores asociados o con el sistemasólo un 37,5% de las madres encuestadas de salud: atención antes, durantetrabajaban fuera de casa y no se encon- y después del partotró relación significativa entre el trabajo La participación en clases de educa-materno y el inicio de la lactancia mater- ción maternal sobre lactancia y el apoyona. Dado que tan sólo llegan amamanta- del personal a la misma durante el emba-dos al 3er mes el 24,8% de los lactantes, no razo es descrito por muchos autores comoparece que el trabajo materno sea el prin- determinante para el inicio de la lactan-cipal factor condicionante del abandono cia. En general, se constata que la mayo-precoz de la lactancia, y así lo reflejan los ría de las mujeres toman la decisión en elresultados de diversos autores. primer trimestre o antes, aunque muchas Diversos estudios españoles reflejan se deciden al final del embarazo y unasque las madres más jóvenes inician y man- pocas después del parto. El estudio astu-tienen la lactancia durante menos tiempo riano observa un aumento de dos veces laque las mayores de 30 años, y esto es más probabilidad de amamantamiento en lospronunciado en las adolescentes. niños cuyas madres fueron aconsejadas En general, tener hermanos influye por una matrona durante el embarazo. Sinpositivamente en la probabilidad de ama- embargo, otros autores refieren que elmantamiento. Este hecho probablemente 50% de las madres entrevistadas refirie-se debe al adiestramiento previo de la ron haber decidido el tipo de alimentaciónmama de la madre y a que, a pesar de estar después del parto, y creyeron que unateóricamente más atareadas (2 o más niños entrevista pediátrica prenatal podría haberen casa) la madre tiene más experiencia y influido en su decisión.más confianza en su capacidad de ama- La entrega de “paquetes regalo” a lasmantar. madres postparto, la introducción de algún En cuanto a los partos gemelares, la biberón de suero o fórmula en la materni-incidencia de lactancia materna exclusiva dad y la falta de apoyo a la lactancia o dey su duración es menor que en los no geme- detección y solución de los problemas más
  • 46. Epidemiología de la lactancia materna... 37frecuentes al inicio, son otra de las cau- en la estrategia de los 10 puntos de lasas de fracaso en la lactancia. Desde el pun- IHAN.to de vista de la Salud Pública, el hallazgo El tipo de parto está relacionado conmás relevante del análisis multivariante el tipo de lactancia en todos los estudios.efectuado sobre los datos valencianos, fue Los autores españoles, en consonancia conconstatar la gran influencia que el hospi- múltiples estudios europeos y americanos,tal de nacimiento tiene sobre las prácti- encuentran un aumento de incidencia decas de lactancia hasta 1 año después. Este lactancia artificial entre los niños nacidoshecho, ya descrito por otros autores euro- por cesárea. Dado que no existe justifica-peos y españoles, refuerza la necesidad de ción científica para este hecho, comoponer en marcha iniciativas en la línea de demuestra una reciente revisión Cochranela Iniciativa Hospitales Amigos de los en el 2000, el cambio de prácticas hospi-Niños (IHAN) en las maternidades. Des- talarias en lo que se refiere al apoyo a laafortunadamente, el estudio no había sido madre postparto, y a evitar suplementosdiseñado para estudiar las políticas de pro- innecesarios, tras la cesárea, debería mejo-moción y apoyo a la lactancia en los hos- rar estas cifras.pitales, por lo que los resultados no se pue- Los niños con bajo peso al nacimientoden considerar como evidencia de la efec- (aquellos en los que el amamantamientotividad de esta estrategia. Sin embargo, el ha demostrado beneficios más evidentes)gran esfuerzo que habían realizado varias son según los mismos datos, aquellos quematernidades de la Comunidad Valencia- tienen mayor riesgo de no ser amamanta-na destaca frente al aumento de riesgo de dos. Esto traduce de nuevo prácticas peri-lactancia artificial detectado en otras mater- natales inadecuadas en la atención a lanidades de tamaño y contexto urbano simi- madre y al recién nacido prematuro o delares, en las que, a menudo, se ignoraron bajo peso, a los que, a menudo sin causalas recomendaciones de la IHAN para la justificada se les separa, se les inicia la ali-promoción o protección a la lactancia mentación con sucedáneos, y no se plan-materna. Así, la maternidad que la madre tea a la madre la posibilidad de extracciónelija para que nazca su hijo puede triplicar y almacenamiento de leche. La aplicaciónla probabilidad de que éste sea alimenta- de técnicas como el “método canguro” ydo con sucedáneos, con respecto a las pro- la extracción de leche materna, que se pue-babilidades que tendría si naciera en otra, de ofrecer al prematuro por sonda si es pre-independientemente de otros factores de ciso (incluso con leche de donante) permi-riesgo dependientes de la madre o el recién te mejorar estas situaciones, en las que lanacido. Autores europeos observan un gran incidencia de lactancia artificial noaumento de lactancia materna exclusiva está justificada y además conlleva un ele-de 41 a 77% al alta del hospital y del 37 vado aumento de morbilidad y mortalidadal 50% a los 3 meses, o del 43 al 62% a en el neonato.los 6 meses, antes y después de haber reci- No es sorprendente la constatación delbido entrenamiento el personal sanitario hecho de que los problemas neonatales
  • 47. 38 Lactancia materna: Guía para profesionalessuponen un riesgo de ser alimentado con centros de salud. A pesar de la puesta enlactancia artificial, en todos los estudios. marcha de la iniciativa Hospitales Ami-Si bien las enfermedades graves del neo- gos de los Niños, desde hace más de 10nato o su madre suelen interferir con el años, en la actualidad, existen muy pocosestablecimiento inicial de la lactancia, el hospitales con el galardón de Hospitalesingreso del neonato en una unidad neona- Amigos de los Niños, y pocas materni-tal suele implicar un estrés de separación dades españolas tienen en marcha unida-que contribuye a disturbar la íntima rela- des de neonatos donde se practique elción madre-hijo y a aumentar el riesgo de método canguro.abandono de la lactancia. Mejorar y esta- Respecto a la política de promoción ablecer medidas de apoyo a la lactancia, téc- la lactancia en los centros de Atención Pri-nicas de consejería o estrategias como la maria, diversos estudios reflejan múltiples“madre canguro”, es necesario para ayu- déficit en cuanto a medidas de promocióndar a las madres a superar la angustia o la y protección de la lactancia y de obser-preocupación que los problemas del recién vancia de los artículos del código de comer-nacido pueden ocasionar, y disminuir así cialización de sucedáneos de leche mater-la influencia negativa que éstas tienen sobre na. En un estudio, en Castellón, el 56,9%un adecuado establecimiento de la lactan- de los centros de salud encuestados no tie-cia materna. nen programa de promoción de lactancia, sólo en el 15% existen normas explícitas para la no exposición de carteles de pro-CONOCIMIENTOS SOBRE paganda de leches de fórmula y el 85% deLACTANCIA MATERNA DE LOS los centros no dispone de lugares dondePROFESIONALES SANITARIOS Y DEL observar la lactancia y corregir los pro-PERSONAL DE LA ADMINISTRACIÓN blemas que existan. En la mayoría de cen- tros y hospitales se aceptan regalos para la Varios autores españoles, en los últimos institución y los profesionales de las casasdiez años han analizado el grado de cono- comerciales, y la mayoría de las reunionescimiento sobre la lactancia materna de científicas, eventos, becas y en muchosdiversos estamentos de la administración casos material científico e incluso, mate-sanitaria, pediatras, estudiantes de medici- rial dirigido a las madres, es subvenciona-na, residentes y otro personal sanitario. En da o impresa por dichas firmas.todos ellos se observan déficits de conoci- En las encuestas realizadas entre altosmientos teórico-prácticos sobre lactancia cargos de la administración pública sani-materna y amamantamiento, así como de taria, el nivel de conocimiento sobre la nor-la normativa internacional y nacional que mativa española y sobre las medidas dela protege. promoción y apoyo que deberían adop- Aún es más grave el déficit de medi- tarse en todas las instituciones sanitariasdas institucionales para la protección y es muy deficiente, como demuestran variosapoyo de la lactancia en maternidades y trabajos españoles.
  • 48. Epidemiología de la lactancia materna... 39TABLA IV. Definiciones de Lactancia recomendados por la OMS para su uso en estudios epide-miológicos Porcentaje LME (LMP) *Lactancia materna exclusiva Pecho como único alimento, pudiendo recibir además vitaminas, minerales o medicamentos.Lactancia materna predominante Pecho más agua, zumos, té, SRO (solución de rehidratación oral)Lactancia materna completa L. M. Exclusiva + L. M. PredominanteLactancia materna parcial Pecho más otra leche o papillaDestete No toma pechoRECOMENDACIONES haga un estudio epidemiológico sobre laINTERNACIONALES Y REQUISITOS lactancia”. Las tabla IV y V contienen lasDE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS definiciones y los indicadores que acon-SOBRE LACTANCIA seja para su uso el Comité de Expertos de la OMS en 2003. Al realizar una búsqueda de artículos De todos los indicadores que se enu-epidemiológicos sobre lactancia materna meran, algunos son de particular impor-publicados en español por autores españo- tancia, como el Indice de Lactancia Natu-les, en Medline, se encuentran alrededor de ral Exclusiva a los 6 meses, dado que la20 estudios en los últimos 10 años. Sin recomendación actual es la lactancia natu-embargo, la mayoría adolecen de graves ral exclusiva hasta esa edad y los indica-defectos metodológicos, en el diseño, selec- dores de lactancia natural exclusiva y pre-ción de la muestra o análisis de los datos dominante en el momento del alta hospi-obtenidos, pero lo más llamativo es que talaria, dada la importancia que puedeprácticamente ninguno utiliza la termino- tener el uso de otro tipo de líquidos (sobrelogía recomendada por la OMS, con lo que todo si se administran en biberón) duran-las definiciones utilizadas son muy dispa- te los primeros días de vida. Conocer estosres e impiden la comparación de datos. datos puede ayudar a un hospital a recon- La magnitud de este problema no es siderar sus actuaciones de protección de laexclusivamente española, y ya hace años lactancia y a tomar las decisiones opor-que la OMS y el UNICEF publicaron de tunas para mejorar sus prácticas.forma conjunta un análisis comparativosobre la adopción de los principios de ladeclaración de Innocenti en los estados de LA MONITORIZACIÓN DE LAla EE.UU. declarando que “existe la cla- LACTANCIA MATERNAra necesidad de revisar las definiciones yde desarrollar una metodología uniforme Monitorizar la lactancia materna yque pueda ser aplicada siempre que se los resultados de las distintas iniciativas
  • 49. 40 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA V. Índices de Lactancia Natural (OMS, 1993) Porcentaje LME (LMP) *Índice de lactancia natural exclusiva Proporción niños de una edad determinada alimentados de exclusivamente al pechoÍndice de lactancia natural predominante Proporción de niños de una edad determinada alimentados con lactancia materna predominanteÍndice de alimentación complementaria Proporción de lactantes de 6 a 9 meses de edadiniciada oportunamente que reciben leche materna y alimentos complementariosÍndice de lactancia natural continua (1 año) Proporción de niños de 12-15 meses alimentados al pechoÍndice de lactancia natural continua (2 años) Proporción de niños de 20-23 meses de edad alimentados al pechode promoción y apoyo que se ponen en Se ha otorgado a varios hospitales espa-marcha, es absolutamente necesario. El ñoles el galardón de la OMS-UNICEFapoyo de la administración es esencial como “Hospitales Amigos de los Niños”para asegurar la correcta realización de y se han organizado el I y II Congresola misma y la independencia de los resul- Español de Lactancia Materna. A nivel ins-tados, ya que son necesarios medios eco- titucional también se percibe un interésnómicos y personales suficientes para lle- renovado por las labores de protección yvar a cabo encuestas cuyo diseño y rea- promoción de la lactancia materna. Selización aseguren la ausencia de sesgos y observa un aumento del interés de dife-la obtención de resultados válidos y repre- rentes profesionales de la salud (enferme-sentativos. ras, matronas, ginecólogos y pediatras) por Para establecer un sistema de monito- la lactancia materna, lo que se demuestrarización se deberían realizar encuestas sen- por el aumento de las publicaciones encillas (ver modelo LACMAT en anexo de revistas científicas y de comunicaciones eninvestigación), de forma rutinaria, que que- Congresos. Es tiempo de medir el pulso,daran registradas en la historia clínica en de nuevo, a la situación de la lactancialos siguientes momentos: al alta hospita- materna en España y evaluar globalmentelaria (o en la primera visita del recién naci- la efectividad de las intervenciones pues-do en el centro de salud) y a los 4, 6, 12 tas en marcha, aunque este proyecto depen-y 24 meses, coincidiendo con las visitas y derá de la disponibilidad de los recursosvacunaciones que se realizan en el progra- necesarios.ma del lactante. Los estudios a nivel local deben diri- En estos últimos años se han llevado a gir sus esfuerzos a la evaluación de ini-cabo diversas iniciativas para promocio- ciativas de promoción y apoyo y a la detec-nar la lactancia materna y para incentivar ción de grupos de riesgo, que permitany actualizar a los profesionales de la salud. encontrar herramientas para mejorar las
  • 50. Epidemiología de la lactancia materna... 41estrategias a aplicar en el ámbito global o RECUERDEnacional. La baja prevalencia de la lactancia materna, la existencia de prácticas pro-HERRAMIENTAS PARA LA fesionales peligrosas y la presencia deREALIZACIÓN DE ESTUDIOS grupos sociales de riesgo de lactanciasEPIDEMIOLÓGICOS Y PARA LA maternas cortas o ausentes, ponen enMONITORIZACIÓN DE LA LACTANCIA evidencia que hay mucho camino porMATERNA andar en la ingente tarea de recuperar una cultura de lactancia materna en La realización de encuestas de inci- nuestra sociedad.dencia y prevalencia de lactancia maternaa nivel nacional o de comunidad autóno- Pequeños esfuerzos de promoción y apo-ma exige un esfuerzo económico impor- yo, a cualquier nivel en la cadena detante, así como el diseño y realización por atención sanitaria, pueden verse recom-personal especializado y con dedicación pensados con éxitos evidentes en la pre-exclusiva. Sólo de esta manera se podrán valencia y duración de la lactancia.obtener resultados fiables e independien-tes. Esta labor, por tanto, compete a la La lactancia materna es un bien pre-administración, que debe involucrarse de cioso que debemos recuperar por elmanera activa en este tipo de actividades bien de nuestra sociedad presente ypara cumplir los compromisos adquiridos futura. Aún respetando la decisión dea nivel internacional en lo que a monito- la mujer sobre la forma de alimentar arización y promoción y apoyo de la lac- su hijo, las bajas tasas de prevalenciatancia se refiere. de lactancia materna deben ser consi- A nivel del profesional interesado en la deradas como un problema de Saludevaluación de las prácticas de promoción Pública y la balanza debe inclinarse ay apoyo puestas en marcha a nivel local, su recuperación progresiva.es importante disponer de herramientasvalidadas para la realización de encues- La gran presión de la industria y los dife-tas pequeñas o estudios de evaluación que rentes condicionantes sociales que influ-deberían siempre formar parte del diseño yen negativamente sobre la lactanciade todas las actividades de prevención, pro- materna, requieren una combinaciónmoción y apoyo a la lactancia. integrada de Políticas de Salud para: En el anexo de investigación ponemosa disposición del lector una introducción • Establecer estrategias de promoción,al diseño de estudios epidemiológicos, y protección y apoyo.cómo realizar una encuesta básica sencilla • Exigir los cambios necesarios parapara el análisis y la monitorización de la conseguir comienzos más cálidos enlactancia materna. las maternidades y el mantenimiento
  • 51. 42 Lactancia materna: Guía para profesionales de la lactancia exclusiva los prime- lactancia materna en España. An Esp Pediatr 1999; 50: 333-340. ros 6 meses. • Controlar el respeto de la legislación Del Real Llorente M, Pellegrini Belinchón J, Del vigente sobre la comercialización de Molino Anta A. Mantenimiento de la lactan- cia materna. An Esp Pediatr 2000; 52(1): 69. fórmulas artificiales. • El desarrollo de intervenciones de Edu- Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, Wool- cación para la Salud y la formación ridge MW. Commercial hospital discharge packs for breastfeeding women (Cochrane Review). continuada de los profesionales sani- In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. tarios. Oxford: Update Software. • La promoción y apoyo a los Grupos Estévez Gonzalez MD, Martell Cebrián D, de autoayuda o grupos de madres. Medina Santana R, García Villanueva E, Saa- vedra Santana P. Factores relacionados con el Es necesaria la puesta en marcha por la abandono de la lactancia materna. An Esp administración competente de un siste- Pediatr 2002; 56: 144-150. ma de monitorización de la lactancia García Vera C, Martín Calama J. Lactancia materna a nivel nacional en cumpli- materna en España. Resultado de una encues- miento de la legislación vigente y los ta de ámbito estatal. RPAP 2000; II(7): 21-35. acuerdos firmados con las organizacio- García-Ramos Estarriol L, González Díaz JP, nes internacionales (OMS y UNICEF), Duque Hernández J. Hábitos alimentarios e que realice el seguimiento y evaluación ingesta dietética en el primer año de vida. An de distintas políticas de promoción y Esp Pediatr 2000; 52: 523-39 apoyo efectivas, como sucede en otros Giovannini M, et al. Epidemiology of breas- países de Europa. tfeeding in Italy. Acta Paediatr 1999; 88 (Suppl): 19-22. Gonzalez Estévez MD, Martell Cebrián D, Medina Santana R, García Villanueva E, Saa-BIBLIOGRAFÍA vedra Santana P. Factores relacionados con el abandono de la lactancia materna. An EspBarriuso Lapresa LM, et al. Epidemiología de la Pediatr 2002; 56(2): 144-150.lactancia materna en el centro-norte de España. Hernández Aguilar MT, Lasarte Velilla JJ,An Esp Pediatr 1999; 50: 237-243. Muñoz A, Diaz Marijuan MC, Martín Calama J. Epidemiología de la lactancia materna. Aná-Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of bre- lisis de 6.000 lactantes en la Comunidad Valen-ast feeding of training for the Baby Friendly ciana. Revista Pediatría Atención Primaria 2004;Hospital Initiative. BMJ 2001; 323: 1358- 6: 19-37.1362. Paricio Talayero JM, Santos Serrano L, Fer-Colomer Revuelta C, Escribá Agüir V. ¿Qué nández Feijoo A, Martí Barranco E, Bernalinfluye en las decisiones sobre la lactancia? An Ferrer A, Ferriol Camacho M, Sánchez Palo-Esp Pediatr 2000; 53(2): 167-8. mares M, Lucas Abad L. Lactancia materna:Comité de Lactancia Materna de la Asociación conocimientos, actitudes y ambigüedad socio-Española de Pediatría, Informe técnico sobre la cultural. Aten Primaria 1999; 24: 337-343.
  • 52. Epidemiología de la lactancia materna... 43Labordena Barceló, Nácher Fernández A, Santos Serrano L, Paricio Talayero JM, Fer-Sanantonio Valdearcos F, Barreda Simó I, Palau nández Feijoo A, Ferriol Camacho M, GriecoFuster G, Palomares Gimeno MJ, Agramunt Burucua M, Beseler Soto B. Los cargos sani-Soler G, Fabregat Julve I. Centros de Atención tarios ante la lactancia materna. An Esp PediatrPrimaria y lactancia materna. An Esp Pediatr 1998;48:245-50.2001; 55: 225-229. Suarez Gil P, Alonso Lorenzo JC, Martín Rodrí-Llanos de la Torre Quiralte M, Garijo Ayesta- guez D, Martínez Suarez MM. Prevalencia yrán C, Poch Olive, Marrodan JA. Estudio de duración de la lactancia materna en Asturias.una población gitana rural en relación con la Gaceta Sanitaria 2000; 15: 104-110.lactancia materna. ¿Una población atípica? AnEsp Pediatr 2000; 52: 73-75. WHO. Division of diarrhoeal and acute respi- ratory disease control. Indicators for assessingPalomares Gimeno MJ, Labordena Barceló C, breastfeeding practices. Geneva:WHO/CDD/Sanantonio Valdearcos F, Agramunt Soler G, SER/91.14. Accesible en http://www.who.int/Nácher Fernández A, Palau Fuster G. Opinio- child-adolescent-health/publications/pubnutri-nes y conocimientos básicos sobre lactancia tion.htmmaterna en el personal sanitario. RPAP 2001;III(11): 41-50. World Health Organisation, Global Data Bank on Breastfeeding. Fecha de acceso 30.01.2004.Renfrew MJ, Lang S, Martin L, Woolridge MW. URL disponible en http://www.who.int/nut/Feeding schedules in hospitals for newborn infants db_bfd.htm.(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Yaque M, Castillo E, Praena M, Sancho C, Fer- nández A, Herrera C, Estévanez E, Estrada J,Renfrew MJ, Lang S, Woolridge MW. Early ver- Chaves C, Ruiz-Canela J. Factores relaciona-sus delayed initiation of Breastfeeding (Coch- dos con el inicio de la lactancia materna en nues-rane Review). Cochrane Database Systematic tro medio. Revista Pediatría Atención PrimariaReview; 2000. CD000043. 2000; ii(5): 35-46.
  • 53. 4 Lactogénesis Jesús Martín-Calama Organismos con autoridad en el mun- ALGUNOS DATOS ANATÓMICOSdo de la lactancia afirman que el 95% de DE INTERÉSlas madres están capacitadas para ama-mantar, o dicho de otra forma, que la Aspecto externomama sólo debería fallar en un 5% de los El tamaño y la forma de la mama soncasos. Sin embargo, en la mayoría de los muy variables. Dependen del contenido enpaíses desarrollados las encuestas encuen- tejido graso y conectivo, por lo que haytran que el porcentaje de fracasos entre poca relación entre el tamaño de las mamasmujeres que desean amamantar es muy y la capacidad para producir leche. Se hasuperior. Buena parte de las dificultades comunicado que las mujeres obesas tienensurgen en los primeros días y dependen de riesgo de retraso en la lactogénesis II, y queque en la especie humana –a diferencia de algunas con poca grasa corporal puedenotros mamíferos- la producción abundan- fabricar leche con menor contenido lipídi-te de leche tarda en aparecer unos días tras co, que compensan produciendo un volu-el parto. Teóricamente, este retraso va en men superior, por lo que el aporte calóri-contra de los intereses metabólicos del co final no se afecta.recién nacido y de hecho provoca un fre-no en su ganancia de peso del que tardavarios días en recuperarse. A este perío- El pezóndo lo denominamos lactogénesis–II, y Juega un papel importante durante losrepresenta el momento mas crítico para el primeros días. Facilita el acoplamiento deéxito de la lactancia. Cuanto mejor conoz- la boca del niño con la mama, hace decamos los factores que afectan la puesta en esfínter de los conductos glandulares y esfuncionamiento de la mama, mejor podre- el origen de estímulos sensoriales que acti-mos ayudar a las madres con dificultades. van secreciones hormonales.
  • 54. 46 Lactancia materna: Guía para profesionales Está formado por tejido muscular liso, acople bien su boca, pero tras unos días denumerosas anastomosis arteriovenosas y succión toma forma y apenas dificulta lagran cantidad de terminaciones nerviosas lactancia. En menos ocasiones, al estimu-sensitivas y motoras. Lo atraviesan las por- lar el pezón, este penetra hacia el interiorciones distales de los conductos galactó- de la mama en vez de sobresalir, es el pezónforos y está cubierto por una piel gruesa y invertido y exige aún más paciencia duran-rugosa. El estímulo del pezón provoca con- te los primeros días, pero tampoco repre-tracción muscular y éstasis venoso; los senta un obstáculo insalvable. Algunapezones se vuelven más pequeños, firmes madre ha sido capaz de lactar a pesar dey prominentes. habérsele extirpado el pezón. Fuera de la succión, el tejido muscular Los pezones muy anchos o muy largosdel pezón ejerce de esfínter para evitar el pueden ser difíciles de introducir si la bocagoteo continuo de leche. Durante la suc- del niño es pequeña, y también pueden cau-ción, aproxima los conductos galactóforos sar problemas los que resultan muy durosentre sí y acorta su longitud por delante del por tener mucho tejido muscular.seno galactóforo, con objeto de que resul- Cuando se inicia la succión, el dolor deten mas fáciles de vaciar al ser exprimi- los pezones es un problema frecuente. Ados por la lengua. La compleja disposición partir de la pubertad la sensibilidad delde las fibras musculares formando anillos pezón guarda relación con el nivel de estró-y haces tangenciales desde el pezón hasta genos. Durante el embarazo es poco sen-la aréola es específica para esta misión. sible al tacto y al dolor, debido a los altos Hay grandes diferencias en la forma niveles de estrógenos. En las 24 horasy tamaño de los pezones de las mujeres, así siguientes al parto la sensibilidad aumen-como en la piel que los cubre. Algunos ta llamativamente, aunque la mujer noplantean dificultades para iniciar la lac- amamante, para activar el mecanismo detancia, pero si las madres son advertidas liberación de oxitocina y prolactina. El tra-durante el embarazo, afrontan mejor el tamiento con estrógenos disminuye la sen-problema tras el parto. sibilidad y frena la liberación de estas hor- El pezón más favorable a la lactancia, monas.y el más frecuente, es blando en reposo y Aparte del nivel de estrógenos, el dolortiene poco más de un centímetro de altura de las primeras tetadas se ha relacionadoy de anchura. Es bastante frecuente que el con la succión en vacío de los conductospezón resulte poco prominente, dando la galactóforos, la congestión vascular de lasensación de pezón plano, pero que tome zona y la compresión brusca de un pezónforma y sobresalga fácilmente al ser esti- en erección. Muchas madres encuentran ali-mulado. El verdadero pezón plano es vio “ablandando” los pezones con sus dedosmenos frecuente. Al estimularlo con los unos minutos antes de la toma, ordeñandodedos aumenta su consistencia pero ape- un poco de leche para descomprimir, o alter-nas sobresale respecto a la aréola. Exige nando calor y frío local antes de la toma.más dedicación para conseguir que el niño Estas molestias ceden en pocos días.
  • 55. Lactogénesis 47La aréola Es la porción de piel que rodea alpezón. Es de color oscuro, como el pezóny se oscurece más durante el embarazo. Tie-ne gran cantidad de células sudoríparas ysebáceas pero no tiene pelo. Las glándulassebáceas de la aréola son voluminosas,resaltan como pequeños granos en la super-ficie y segregan una sustancia que lubricay protege la piel del pezón y la aréoladurante la lactancia. Se les llama tubércu-los de Montgomery o de Morgani. No esinfrecuente que un conducto galactóforoatraviese una glándula sebácea desembo- Figura 1. Sistema de alvéolos y conductos en elcando en un conducto común para ambas, interior de la mama.haciéndose muy prominente bajo la piel.Las mujeres con hipertricosis suelen tenerpelo alrededor de la aérola, que no inter- número de 8 a 12. A lo largo de todos losfiere con la lactancia pero puede provocar conductos hay fibras musculares mioepite-vergüenza. No hay inconveniente en depi- liales que provocan acortamiento y estira-larlo antes del parto, si la madre se encuen- miento durante la succión para favorecertra más cómoda. la progresión de la leche hacia el pezón. Los alvéolos y conductos que drenan a un mismo conducto galactóforo formanInterior de la mama un lóbulo. En cada mama se estima que El tejido glandular de la mama está for- hay entre 15 y 25 lóbulos, aunque en elmado por gran número de alvéolos, en los trayecto a través del pezón varios conduc-que se elabora la leche y un sistema de con- tos confluyen en los 8-12 que finalmenteductos, que la conduce hacia el exterior. se abren al exterior.Los conductos son inicialmente de peque- La disposición anatómica de las rami-ño calibre –conductos terminales, 0,2 mm–, ficaciones de los conductos (ángulo de lay van confluyendo en otros cada vez más bifurcación), la presión de alvéolos adya-gruesos –subsegmentarios, segmentarios y centes o de reacciones inflamatorias loca-colectores–. A la altura de la aréola los con- les puede influir en que algunos segmen-ductos alcanzan su mayor calibre, entre 2 tos de la mama tengan más dificultadesy 4 mm –conductos galactóforos. Antes de para vaciarse y puedan provocar en algu-atravesar el pezón se dilatan aún más for- nas madres cuadros de retención de lechemando los senos galactóforos, y luego se recurrentes, o incluso mastitis de repeti-hacen más estrechos hasta salir al exterior ción. El aumento de presión intraalveolarpor orificios de alrededor de 0,5 mm, en de los segmentos bloqueados termina por
  • 56. 48 Lactancia materna: Guía para profesionalesinducir la involución de esas zonas, resol-viendo el problema. Desde las primeras semanas del emba-razo la mama se prepara para lactar. El 1aumento de tamaño durante el embara-zo depende sobre todo de crecimiento delárbol de conductos. La porción distal de 2 3cada conducto crece y se ramifica, des-plazando al tejido adiposo. El ritmo deramificación va disminuyendo según avan-za el embarazo, al tiempo que los fondos Figura 2. Mecanismos aplicados en la succión:de saco de cada conductillo se diferencian 1. Expresión de los alvéolos por la muscula- tura que los envuelve. 2. Ordeño de la lengua.en alvéolos, modificando el epitelio típi- 3. Aspiración.co de los conductos por el epitelio secre-tor. El extremo final de los conductos seorganiza en unidades lobulillares, forma- El término succión es confuso, porquedas por un ramillete de alvéolos que vací- hace pensar que la leche se obtiene sóloan su producción en un conducto termi- por aspiración, mientras que en realidadnal. Rodeando estas unidades hay una se necesitan además otros dos mecanis-importante red capilar, con abundantes mos: la expresión de los alvéolos por lacélulas plasmáticas que aportarán a la musculatura que los envuelve, y el orde-leche inmunoglobulinas. ño que realiza la lengua del niño. Al tra- A partir del 5º-6º mes el aumento de tarse de fibras lisas, la contracción mus-tamaño depende del inicio de función de cular es involuntaria; depende de la libe-las células alveolares y del acúmulo de ración de oxitocina y es imprescindiblesecreción en los alvéolos y conductos. La para crear un gradiente de presión quemama está preparada para fabricar leche empuje la leche hacia los conductos másy de hecho se pueden detectar pequeñas distales. En cuanto al ordeño, es impor-cantidades de lactosa y alfa, lactoalbúmi- tante que una buena porción de la mamana en sangre y orina. A esta etapa se la entre dentro de la boca. La lengua pre-denomina lactogénesis I. siona la mama contra el paladar al tiem- po que hace un movimiento de adelante hacia atrás con la punta de la lengua. EsteANATOMÍA DE LA SUCCIÓN movimiento de expresión complementa- do con otro de aspiración consiguen vaciar Independientemente de la forma y la leche de los senos y conductos galactó-tamaño de la mama o del pezón, lo real- foros, disminuyendo la presión en la par-mente importante es que se produzca el te final del sistema y favoreciendo el avan-acoplamiento correcto con la boca del niño ce de la leche desde los alvéolos hacia elpara que la succión resulte efectiva. pezón.
  • 57. Lactogénesis 49 Si el niño introduce solamente el pezónen la boca, no podrá ordeñar con su len-gua los senos lactíferos, y la succión per-derá eficacia porque aprovechará sólo laaspiración. Este es el motivo de que lospezones muy grandes puedan resultar másproblemáticos que los planos. Puesto que el mayor trabajo lo realizanla lengua y la mandíbula, la boca de un lac-tante que succiona bien parecerá estar colo-cada de forma asimétrica respecto a la aréo-la de la madre, es decir, habrá una mayor Figura 3. Vías de secreción del epitelio mama-porción de aréola visible por encima del rio (modificado de Neville MC).labio superior que por debajo del inferior. También es importante la posición de secreción de grasas, secreción de ionesla cabeza del niño respecto al pecho. Si el agua, y la vía paracelular (Fig. 3). Mere-niño se ve forzado a rotar su cabeza hacia ce la pena conocer alguna de las peculia-el pecho, no podrá llevar a cabo una suc- ridades de estos mecanismos en la mama.ción correcta, verá dificultada la deglucióny estirará del pezón de la madre provo-cando la aparición de grietas. Lo mismo Significado de la concentración de cloroocurrirá si ha de flexionar o extender la y sodio en la lechecabeza en exceso. Durante el embarazo, las células del Un error frecuente es empujar la cabe- epitelio mamario no están estrechamenteza del niño desde atrás, para forzarle a que unidas y permiten el paso de sustancias ase aproxime al pecho. Generalmente el niño través del espacio que existe entre dos célu-responde estirando el cuello hacia atrás, y las adyacentes –el canal paracelular–. Esalejándose del pecho. Empujar la mejilla muy característico el paso de cloro y sodiodel niño con la misma intención también en grandes cantidades hacia el alvéolo con-puede provocar el giro de la cabeza del siguiendo concentraciones de 60 mM/L deniño hacia el dedo que empuja, lo contra- sodio, tanto en la leche fabricada duran-rio de lo que se pretende. te el embarazo como en el calostro inicial. Tras el parto, la unión entre estas células se hace muy estrecha cerrando esa fácil víaPECULIARIDADES DEL EPITELIO de comunicación entre el plasma y la luzSECRETOR MAMARIO alveolar. La consecuencia más inmediata y fácil de objetivar es la disminución del paso Los componentes de la leche pasan de de cloro y sodio.las células secretoras a la luz del alvéolo Se sabe que la unión entre las célulaspor cinco vías: exocitosis, transcitosis, se modifica (abriendo la vía paracelular)
  • 58. 50 Lactancia materna: Guía para profesionalesal menos en cinco circunstancias: embara- Síntesis y secreción de lípidoszo, prematuridad, mastitis, inhibición de La grasa sale de la célula envuelta porla secreción de prolactina o con involución membrana celular, formando pequeñasde la lactancia. La apertura de la vía para- gotas de triglicéridos. Esta membrana quecelular permite que los componentes del envuelve la grasa impide la coalescenciaespacio intersticial pasen sin tropiezos a la con otras gotas, evitando que se formenleche y que componentes lácteos penetren grandes glóbulos de grasa difíciles de eli-en el plasma. minar a través de los conductos. El batido Es posible que la finalidad principal de enérgico rompe estas membranas y aumen-la apertura del canal paracelular no sea ta la consistencia de la leche –proceso simi-el paso de sustancias desde el plasma a la lar al de la formación de mantequilla–.leche, sino al revés, permitir que algunos Aunque no se ha demostrado, la forma-productos de secreción salgan de la glán- ción de grandes glóbulos grasos o la coa-dula, cuando no es posible el vaciado a tra- lescencia de varios de ellos podría dificul-vés de los conductos galactóforos. Esta tar el flujo de la leche por los conductoscaracterística permite utilizar los niveles comprometiendo el vaciado de los seg-de sodio y cloro en la leche para conocer mentos afectados.el estado funcional del epitelio secretor dela mama. La caída en la concentración desodio en la leche comienza inmediatamente REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS,tras el parto y se completa a las 72 horas SECRECIÓN Y EXPULSIÓN DE LECHEpostparto (alrededor de 20 mM/L). Porel contrario, un aumento en la concentra- La leche es secretada de forma conti-ción de cloro una vez instaurada la lac- nua a la luz alveolar, donde se almacenatancia puede indicar la existencia de mas- entre las tomas hasta la siguiente succión.titis o involución glandular. En el caso de La cantidad de leche que pasa al niñolas mastitis, la concentración de sodio será depende, por un lado, de la rapidez de lamás elevada en la mama afectada que en síntesis y secreción y por otro, de la efi-la sana, expresando que en este caso los cacia en el vaciado.cambios en el epitelio son un proceso local. Se han diferenciado dos tipos de meca- Es frecuente encontrar niveles de sodio nismos de regulación: centrales y locales.elevados en la leche materna de niños ingre- La mayoría de los mecanismos centralessados por deshidratación en las primeras tienen efecto positivo sobre la producción,semanas de vida, pero no se ha aclarado y tendrían como objetivo conseguir lacompletamente si en estos casos el vacia- mejor diferenciación y funcionamiento dedo con bomba es capaz de revertir la invo- la glándula. Al contrario, entre los meca-lución iniciada, ni si existen otros factores nismos locales predomina el efecto nega-además del vaciado que influyan en el cie- tivo o de inhibición, y serían los encarga-rre del canal paracelular y en el contenido dos de ajustar la producción de leche a lade sodio de la leche. demanda específica de cada niño.
  • 59. Lactogénesis 51Regulación central de la producción de La secreción basal de PRL tiene un rit-leche mo circadiano con incremento nocturno Depende básicamente de la actuación que depende del sueño y no de la hora delde hormonas: prolactina, oxitocina, hor- día. A esta secreción basal se añade otramonas tiroideas, hormona de crecimiento, liberación en forma de pulsos, variables eninsulina y suprarrenales. número y duración a lo largo del día. El ritmo circadiano se mantiene durante laProlactina (PRL) lactancia, por lo que los niveles más altos La PRL es la hormona más importante se consiguen por la noche, a pesar de quede la lactancia, tanto durante el desarrollo de haya más número de tomas diurnas.la glándula en los primeros meses del emba- La concentración de PRL aumenta pro-razo como durante la lactogénesis. Sin embar- gresivamente durante el embarazo, esti-go todavía plantea serios interrogantes a los mulada por los elevados niveles de este-que no se ha dado solución definitiva. roides sexuales. Hay una breve caída de Se piensa que la ramificación del árbol los niveles unas horas antes del parto y sede conductos galactóforos depende de los incrementa de nuevo a las 3-4 horas delestrógenos y el desarrollo de lobulillos de nacimiento, en cuanto comienza la succiónla progesterona. Correspondería a la PRL del pezón. Después del parto, si la madrelograr la diferenciación funcional de las no lacta, las cifras basales disminuyen a loscélulas alveolares. Durante el embarazo, valores previos al embarazo en 2-3 sema-las elevadas cantidades de progesterona y nas. En las madres lactantes los niveles dede lactógeno placentario bloquean la acción PRL van disminuyendo lentamente, perode la PRL sobre la mama, impidiendo la aún a los 6 meses postparto continúan sien-producción abundante de leche. PRL y lac- do superiores a los niveles previos al emba-tógeno placentario utilizan los mismos razo y aumentan al doble con la succión.receptores en las células mamarias, pero el A diferencia de lo que ocurre con lalactógeno tiene más afinidad hacia ellos oxitocina, los estímulos sonoros visualesy los ocupa en primer lugar. o emotivos, previos a la succión, no pro- Unas horas después del parto desapa- vocan liberación de PRL. Tras el parto, elrece el lactógeno placentario, y en unos estímulo más efectivo para la liberación dedías disminuye la concentración de pro- PRL es la succión o la estimulación táctilgesterona, permitiendo que la PRL se fije del pezón. En algunas mujeres este estí-a los receptores de la mama. La desapari- mulo sólo es eficaz durante la lactancia. Lación transitoria de la progesterona y el ini- succión simultánea de los dos pezones y elcio de la actividad secretora hacen que las aumento de intensidad de la succión pue-células pierdan los receptores específicos den duplicar la liberación de PRL. Tam-para la progesterona. Esto explica que una bién se ha comprobado que la succión fre-vez iniciada la producción abundante de cuente del pezón agota la respuesta, con-leche, la progesterona no sea capaz de inhi- siguiendo liberaciones más bajas si el inter-bir la acción de la PRL. valo entre los episodios de succión es infe-
  • 60. 52 Lactancia materna: Guía para profesionalesrior a 2 horas. Esto ha planteado la duda expulsar la leche hacia conductos de cali-de si se debería recomendar no dar el pecho bre superior en los que la succión sí resul-en intervalos inferiores a dos horas con ta efectiva. Esta contracción depende de laobjeto de conseguir mayor liberación de OXT.PRL. Sin embargo, a pesar del importante Igual que la PRL, la OXT se libera enpapel de la PRL en el funcionamiento de respuesta al estímulo del pezón, bien porla mama, y de la asociación entre niveles succión o manipulación, pero la OXT seelevados de PRL y duración de la lactan- puede liberar además por estímulos visua-cia, no se ha podido demostrar que exis- les, sonoros o simplemente emocionales,ta relación entre los niveles de PRL libe- generalmente relacionados con el bebé.rada y la cantidad de leche fabricada. Todos estos estímulos alcanzan por dife- Al contrario de lo que ocurre con la rentes vías los núcleos supraóptico y para-oxitocina, el estrés eleva la respuesta de la ventricular del hipotálamo, liberando OXT.PRL. Desde allí llega a la mama a través de la Parte de la PRL aparece en la leche y sangre y estimula receptores específicos dees ingerida por el niño, sobre todo en la las células mioepiteliales localizadas tantoprimera semana de vida. Se desconoce el alrededor de los alvéolos como a lo largosignificado de este hecho, pero se especu- de los conductos, provocando la salida dela con la posibilidad de que tenga un papel la leche del alvéolo y facilitando su des-en la absorción de líquidos e iones en el plazamiento por los conductos hacia elyeyuno del neonato. pezón. Este proceso se produce de forma Cada día se concede más importancia continuada durante la succión y consiguea los receptores celulares, imprescindibles volver a rellenar los conductos a medidapara que las hormonas lleven a cabo su que van quedando vacíos.papel estimulador. Falta mucho por cono- La OXT guarda una relación peculiarcer sobre la aparición y desaparición de con el estrés. Por un lado se sabe que elreceptores específicos para cada hormona, estrés y la ansiedad alteran el reflejo depero podrían explicar situaciones de fun- eyección de la OXT. Pero por otra parte secionamiento deficiente a pesar de buenos ha comprobado una disminución en lasniveles hormonales. respuestas hormonales del estrés (ACTH, cortisol y adrenalina) en las mujeres queOxitocina (OXT) amamantan que parece estar mediada por Debido a la gran tensión superficial que la OXT. También se ha responsabilizadose opone al movimiento de la leche en los a la OXT del comportamiento maternal,conductos pequeños, la presión negativa aunque los datos disponibles en este sen-que origina la succión hace que la luz de tido proceden sólo de animales.los conductos se colapse obstruyendo elvaciado de los alvéolos. La contracción de Progesterona. Insulina. Corticoideslas células mioepiteliales que envuelven los La caída en los niveles de progestero-alvéolos consigue con relativa facilidad na tras el parto es necesaria para que el epi-
  • 61. Lactogénesis 53telio mamario inicie la producción de leche. día postparto. A partir de entonces el vacia-De hecho, la retención de fragmentos pla- miento de los alvéolos es imprescindiblecentarios que mantiene elevados los nive- para que se mantenga la producción deles de progesterona provoca retraso de la leche. El efecto negativo de la retención enlactogénesis. Sin embargo, una vez inicia- el interior de los alvéolos parece actuar ada la lactancia, los tejidos mamarios pier- través de tres mecanismos: el aumento deden los receptores para progesterona, que la presión intraalveolar, la actuación de fac-ya no puede actuar de freno para la PRL tores de inhibición presentes en la propiay la fabricación de leche. leche sobre las células secretoras, y el com- Aunque con un papel menos relevan- promiso en la vascularización de la glán-te, es necesaria la presencia de niveles ade- dula.cuados de insulina, corticoides, hormonas Según algunos estudios, el estiramien-tiroideas y factores de crecimiento, para el to de las células alveolares provocado porcorrecto funcionamiento de la mama. De el aumento de presión intraalveolar frena-hecho, las mujeres obesas, las que padecen ría primero la síntesis de proteínas y másdiabetes insulinodependiente o las que reci- adelante el resto de la actividad celular.ben tratamiento con corticoides antes del Si el aumento de presión se prolonga, separto, presentan retrasos en la lactogéne- pondrían en marcha los mecanismos desis. Se supone que los corticoides compi- involución, primero de forma reversibleten con la progesterona por los mismos y más adelante definitiva.receptores en las células mamarias. Dosis En cuanto a los factores de inhibición,elevadas de corticoides a la madre antes cada vez es más aceptada la existencia deldel parto pueden inducir el inicio precoz FIL (feedback inhibitor of lactation). Sepero menos eficaz de la lactogénesis, que trataría de una proteína segregada por lasexplica que las madres de muchos prema- propias células secretoras de leche al inte-turos tengan dificultades para conseguir rior del alvéolo. Si la leche no se vacía conuna buena producción de leche. Y en cuan- regularidad, el FIL podría actuar sobre lasto a las obesas y diabéticas insulinode- células alveolares disminuyendo su sensi-pendientes, los problemas dependerían de bilidad a la prolactina. Trabajos in vivo ela dificultad para el manejo de la gluco- in vitro han demostrado el efecto inhibi-sa, necesaria para fabricar lactosa, que a torio de este factor, aunque quedan toda-su vez juega un papel clave en el proceso vía muchas preguntas por responder: ¿Cuálosmótico que atrae agua al interior de la es su mecanismo de actuación? ¿Se liberacélula para que comience la producción de forma continua o comienza a liberarseabundante de leche. por efecto del aumento de presión intraal- veolar? ¿Actúa de forma aislada o forma parte de un proceso de inhibición másRegulación local de la producción de leche amplio? Hasta donde sabemos, los factores loca- El compromiso en la vascularizaciónles cobran importancia a partir del tercer depende de la compresión de los alvéolos
  • 62. 54 Lactancia materna: Guía para profesionalesdilatados sobre la red vascular que reduce de la subida de leche y la producción pos-el acceso de las hormonas estimuladoras a terior de leche por el pecho.través de la sangre. La subida ocurre entre 50 y 73 horas Bien sea a través de estos mecanismos después del nacimiento, pero hasta un 25%o de otros, lo cierto es que un vaciado efi- de las madres perciben la subida después decaz y frecuente es el mejor estímulo para las 72 horas. En ese momento, el niño extraeincrementar la producción de leche. Este alrededor de 20 cc de leche en cada toma.grado de regulación local es en definitiva El retraso en la subida de leche se asocia ael que logrará que la producción de leche mayor pérdida de peso del niño, y a mayorse ajuste a la demanda del niño o que una riesgo de abandono de la lactancia.misma madre sea capaz de producir volú- Se han buscado marcadores bioquími-menes de leche muy importantes si ama- cos entre los componentes de la leche quemanta a un lactante grande y hambriento, varían su concentración según progresa lay que tras otro embarazo tenga problemas lactogénesis, para identificar con precisiónde producción de leche si el nuevo hijo no el inicio de la producción abundante desucciona con interés. leche: caseína, citrato, fosfato, lactoferri- No hay que olvidar que la simple pre- na, IgA o lactosa. La percepción maternasión negativa de la succión no es suficien- de subida de leche es tan fiable como late para vaciar los alvéolos, especialmente determinación de estos componentes yal inicio de la lactancia, y que un buen resulta más barata.vaciado exige un adecuado reflejo oxitó- En nuestra experiencia, el seguimientocico. del peso diario del recién nacido, unido a la sensación materna de subida de leche y, cuando esta es poco llamativa o se atrasa,MARCADORES DE LACTOGÉNESIS II. la determinación de Cl y Na en la leche sonLA SUBIDA DE LECHE suficientes para identificar el inicio de la producción abundante de leche. Hasta que Entre los cambios que tienen lugar en ocurre, las madres deberían recibir apoyo,la mama tras el parto, el más llamativo bien sea en el hospital o fuera de él.para las madres es la lactogénesis II –subi-da de la leche– (en otros idiomas la lechebaja, llega, fluye o aparece). Las madres PAPEL DEL VACIADOnotan que las mamas aumentan de tama- EN LA LACTOGÉNESIS IIño, están calientes y duelen. Es la expre-sión del aumento masivo en la síntesis de Varios trabajos demuestran que loscasi todos los componentes de la leche. El cambios de la lactogénesis ocurren igual ydolor suele ser moderado aunque en algu- en los mismos tiempos en las madres quena ocasión pasa casi desapercibido y en ofrecen el pecho desde el primer día comootras llega a ser muy intenso. No hay rela- en las que no inician la succión porque noción entre la intensidad de la percepción desean amamantar –pero no toman medi-
  • 63. Lactogénesis 55camentos para evitar la subida–. La per- Hasta que se defina mejor la repercu-cepción de la subida y las variaciones en la sión de cada conducta, se debe continuarconcentración de los marcadores bioquí- alentando a las mujeres a iniciar la lac-micos de la leche también son similares. tancia lo antes posible y hacerlo de for- El vaciado forzado de las mamas utili- ma frecuente durante los primeros días,zando un sacaleches eléctrico antes del ter- pero evitando que succionar o vaciar elcer día, no sólo no aumentó el volumen de pecho se convierta en una urgencia queleche producido sino que afectó negati- pueda crear situaciones incómodas para lavamente la duración de la lactancia en madre en sus primeras experiencias demadres con cesárea. Parece admitido que amamantar.el vaciado de la leche es necesario a par-tir del momento que ocurre la subida deleche, pero no está tan claro que lo sea REGULACIÓN DEL VOLUMENantes de ese momento. DE LECHE PRODUCIDO Estas evidencias no contradicen la reco-mendación de que se debe iniciar la lac- Una vez iniciada la producción abun-tancia lo antes posible y amamantar con dante de leche, el organismo de la madrefrecuencia los primeros días, ya que de esta no tiene mecanismos para regular el volu-forma se consigue un buen acoplamiento men que produce. La cantidad de lecheboca-pecho, se corrigen los errores de posi- depende casi exclusivamente de la eficaciación antes de que la succión sea realmen- de la succión. Una succión vigorosa por unte efectiva, y se mejora el conocimiento bebé grande consigue mayor producciónrecíproco entre la madre y su hijo. De que si la succión es realizada por un bebéhecho, la eficacia de estas normas se tra- adormilado o con poco interés. Y si laduce en mejores índices de lactancia, tan- mujer amamanta a gemelos producirá elto a corto como a largo plazo. doble del volumen habitual. Además, quedan por explicar otroshallazgos como el retraso en la lactogéne-sis provocado por el estrés o por la admi- FACTORES Y SITUACIONES QUEnistración de líquidos en el segundo día. CONDICIONAN RETRASO EN LAPara ello se ha propuesto que aunque el LACTOGÉNESISvaciado frecuente no sea necesario, sí podríaser importante la eliminación de un factor Desde que se comprobó que el retrasoinhibidor local, presente en los alvéolos en la lactogénesis aumentaba el riesgo deantes del parto, que bloquearía la actua- abandono de la lactancia, se han llevado ación hormonal sobre las células mamarias. cabo bastantes estudios para conocer losBastaría con vaciar tan sólo 5 o 10 cc de factores que condicionan ese retraso.calostro, para retirar este factor del alvéo- La causa más frecuente de retraso es ello, lo que exigiría algún episodio de suc- estrés de la madre y del niño durante el par-ción o expresión alveolar. to y postparto. El nivel de estrés ha sido
  • 64. 56 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Definiciones N Porcentaje LME (LMP) *Embriogénesis: Modificaciones durante la vida fetal que forman el esbozo de la mama. A pesar de ser un rudimentario sistema de conductos, en muchos recién nacidos puede fabricar leche.Mamogénesis: Configuración de la mama adulta inducida por la elevación de los niveles de hormonas sexuales durante la pubertad y los ciclos menstruales.Lactogénesis I: Cambios necesarios para que una mama adulta se convierta en secretora. Se completa en la segunda mitad del embarazo, pero los altos niveles de progesterona actúan de freno sobre la producción.Lactogénesis II: Cambios para que se inicie la secreción abundante de leche. Ocurre tras el alumbramiento de la placenta y la desaparición de la progesterona.Lactopoyesis: Etapa de producción continuada de leche abundante.Involución: Retorno a la etapa de glándula no secretora tras un período de lactogénesis y lactopoyesis.confirmado tanto por determinaciones de del niño durante las primeras 24 horas, lacortisol en saliva de la madre antes, duran- prematuridad y el bajo peso de nacimien-te y después del parto, como por niveles de to, los pezones planos o invertidos, la admi-glucemia en sangre de cordón o cuestio- nistración de líquidos suplementarios onarios para valorar ansiedad durante el par- leche artificial el segundo día de vida, yto. Los grupos de mayor riesgo de estrés el uso de chupete.son: las madres primíparas –sobre todo si La mayor utilidad que ofrece conocertienen hijos grandes–, los partos prolon- esta relación, es poder prevenir a la madregados, extenuantes o con maniobras dolo- de que va a ocurrir un retraso en la subi-rosas, las madres que llevan muchas horas da de leche, para evitar una dosis añadidasin dormir antes del parto, y las que nece- de estrés por el retraso. Además, la identi-sitan cesárea urgente por sufrimiento fetal. ficación de estos grupos de riesgo permi- En la madre el estrés actúa bloquean- te establecer programas de ayuda extra ado el reflejo oxitócico que limita el vacia- estas madres hasta que la lactogénesis sedo alveolar y la eliminación de los facto- complete con éxito.res de inhibición locales. Pero el estrés tam- En las madres de recién nacidos pre-bién afecta al niño tanto por el sufrimien- término la producción más baja de lecheto cerebral como por las medicaciones puede deberse en parte al uso de corticoi-administradas a la madre, alterando sus des antes del parto. Se supone que los cor-reacciones de alerta, la adaptación al pecho ticoides compiten con la progesterona porde su madre y provocando una succión los mismos receptores en la mama y que eldébil. En ocasiones, la falta de succión del tratamiento con corticoides desplazaría laniño se convierte también en motivo de progesterona induciendo un inicio parcialestrés para la madre. de la lactogénesis antes del parto. Otros factores asociados a retraso en También entre las madres con diabe-la subida de leche son la succión defectuosa tes mellitus insulinodependiente es habi-
  • 65. Lactogénesis 57tual un retraso entre 15 y 28 horas res- mama, pero no hay relación directapecto a las madres normales. En ellas, el entre los niveles de prolactina y la pro-retraso puede deberse a la dificultad para ducción de leche.utilizar la glucosa en la síntesis de lacto-sa, que posiblemente influye también en Existen factores de inhibición localesel retraso que tienen las madres obesas que frenan la secreción de leche cuan-(IMC >29 kg/m2) o con sobrepeso (IMC do no se produce un correcto vaciado.= 26-29 kg/m2). Entre las madres con dia-betes gestacional, sólo hay retraso si aso- La sensación materna de subida de lechecian obesidad. En todos estos casos el es un buen marcador de la lactogénesisretraso no afecta la producción de leche II.a partir del 7º día. Aunque es inhabitual, la persistencia La lactancia precoz y frecuente duran-de niveles elevados de progesterona es el te los primeros días favorece el éxito demotivo del retraso cuando hay retención la lactancia, aunque los cambios de lade fragmentos placentarios o quistes pro- lactogénesis II se producen también enductores de progesterona. ausencia de succión. Las situaciones que provocan estrés a RECUERDE la madre o al niño durante el parto se asocian con retraso en la subida de la Los pezones muy planos, invertidos o leche y exigen apoyo especial a las excesivamente grandes pueden dificul- madres tras el parto. tar la succión. Las madres con este tipo de pezones requieren más atención tras Una vez completada la lactogénesis II, la el parto. succión es el mecanismo más importan- te para regular la producción de leche. Una correcta succión implica tres meca- nismos: expresión de los alvéolos por la musculatura lisa que los envuelve, ordeño del pecho por la lengua, y aspi- BIBLIOGRAFÍA ración por la presión negativa en la boca. Anderson AM. Disruption of lactogénesis by retained placental fragments. J Hum Lact La concentración de cloro y sodio en la 2001;17: 142-4. leche es un buen marcador del funcio- Chapman DJ, Young S, Ferris AM, Perez Esca- namiento glandular. milla R. Impact of breast pumping on lacto- genesis stage II after cesarean delivery: a ran- La prolactina es la hormona más impor- domised clinical trial. Pediatrics 2001; 107: tante para el funcionamiento de la E94.
  • 66. 58 Lactancia materna: Guía para profesionalesDewey K, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Morton JA. The clinical usefulness of breastCohen RJ. Risk for suboptimal infant breas- milk sodium in the assessment of lactogene-tfeeding behavior, delayed onset of lactation sis. Pediatrics 1994;93: 802-6.and excess neonatal weight loss. Pediatrics2003; 112: 607-619. Neville MC, Morton J. Physiology and endo- crine changes underlaying human lactogenesi-Grajeda R, Perez Escamilla R. Stress during sII. J Nutr 2001;131:3005S-3008S.labor and delivery is associated with delayedonset of lactation among urban Guatemalan Nguyen DA, Parlow AF, Neville MC. Hormo-women. J Nutr 2002;132: 3055-60. nal regulation of tight junction closure in the mouse mammary epithelium during the transi-Hurley WL. Lactogenesis. (Monografía en inter- tion from pregnancy to lactation. J Endocrinolnet). University of Illinois. Disponible desde: 2001;170: 347-56.http://classes.aces.uiuc.edu/AnSci308/lactoge-nesis.html. Peaker M, Wilde CJ, Knight CH. Local control of the mamary gland. Biochem Soc SympNeville MC. Anatomía y fisiología de la lac- 1998;63: 71-9.tancia. Pediatr Clin North Am (ed esp) 2001;1:13-34. Perez Escamilla R, Chapman DJ. Validity and public health implications of maternal percep-Neville MC. Lactogénesis. Pediatr Clin North tion of the onset of lactation: an internationalAm (ed esp) 2001;1: 35-51. analytical overview. J Nutr 2001;13: 3021S-4S.Lawrence RA. La lactancia materna. 4ª ed. Rasmussen K, Hilson JA, Kjohed CL. ObesityMadrid: Mosby/Doyma; 1996. may impair lactognesis II. J Nutr 2001; 131: 3009S-3011S.Manganaro R, Mami C, Marrone T, MarsegliaL, Gemelli, M. Incidence of dehydration and Renfrew MJ, Lang S. Early versus delayed initia-hypernatremia in exclusively breast-fed infants. tion of breastfeeding. Cochrane Database ofJ Pediatr 2001;139: 673-5. Systematic Reviews. Issue 2, 1999.
  • 67. 5 Composición de la leche humana Mª Carmen Temboury MolinaINTRODUCCIÓN también de adaptarse a las diferentes cir- cunstancias de la madre. La composición de la leche de cada La leche materna aporta todos los ele-especie es diferente y está adaptada a las mentos nutritivos que necesita el niño en losnecesidades de sus crías. Así por ejemplo 6 primeros meses de vida y sigue siendo unla leche de los mamíferos de crecimiento alimento esencial hasta los dos años, com-rápido es más rica en proteínas y la de plementada con otros alimentos no lácteos.animales de zonas frías más rica en gra-sas, que la humana. Sin embargo, esta tie-ne mayor contenido en hidratos de car- DIFERENTES TIPOS DE LECHEbono, necesarios para su desarrollo cere-bral superior. Es decir, la leche materna Los diferentes tipos de leche que se pro-es específica de la especie humana y el ali- ducen en la glándula mamaria son calos-mento más completo y seguro para el lac- tro, leche de transición, leche madura ytante. leche del pretérmino. La leche humana no es sólo un ali- Calostro. Durante el último trimestremento, es un fluido vivo y cambiante, capaz de la gestación, la glándula mamaria acu-de adaptarse a los diferentes requerimien- mula en el lumen de los alvéolos una subs-tos del niño a lo largo del tiempo (modifi- tancia llamada precalostro, formada prin-cando su composición y volumen) y que cipalmente por exudado de plasma, célu-facilita su adaptación a la vida extrauteri- las, inmunoglobulinas, lactoferrina, sero-na. Tiene una gran complejidad biológica, albúmina, sodio, cloro y una pequeña can-ya que está compuesta por nutrientes, subs- tidad de lactosa.tancias inmunológicas, hormonas, enzi- Durante los primeros 4 días despuésmas, factores de crecimiento, etc. Es capaz del parto se produce el calostro, fluido
  • 68. 60 Lactancia materna: Guía para profesionalesamarillento y espeso de alta densidad y na larga y de fosfolípidos es similar. Tieneescaso volumen. En estos primeros días se diferente composición en gangliósidos queproduce un volumen de 2-20 ml por toma, la leche madura.suficiente para satisfacer las necesidades El calostro tiene un contenido muy ele-del recién nacido. vado en inmunoglobulinas especialmente El calostro tiene menos contenido ener- IgA, lactoferrina, células (linfocitos ygético, lactosa, lípidos, glucosa, urea, vita- macrófagos), oligosacáridos, citoquinas yminas hidrosolubles, PTH y nucleótidos otros factores defensivos, que protegen aque la leche madura. Sin embargo, contie- los recién nacidos de los gérmenes ambien-ne más proteínas, ácido siálico, vitami- tales y favorecen la maduración de su sis-nas liposolubles E, A, K y carotenos que la tema defensivo (Tabla I).leche madura. El contenido en minerales El calostro está adaptado a las necesi-como sodio, zinc, hierro, azufre, selenio, dades específicas del neonato por que susmanganeso y potasio también es superior riñones inmaduros no pueden manejaren el calostro. El contenido en calcio y fós- grandes cantidades de líquidos y ademásforo varía según los diferentes autores. facilita la evacuación de meconio evitan- La proporción proteínas del suero/ do la hiperbilirrubinemia neonatal. Con-caseína es de 80/20 en el calostro, mien- tiene enzimas intestinales que ayudan entras que en la leche madura de 60/40, e la digestión (la lactasa y otras enzimasincluso 50/50 en la lactancia tardía. La intestinales están inmaduras en el reciénconcentración de los aminoácidos libres nacido). Sus abundantes inmunoglobuli-varía entre el calostro, la leche de transi- nas cubren el endotelio del tubo digesti-ción y la leche madura. La cantidad de vo evitando la adherencia de los patóge-proteínas disminuye rápidamente duran- nos. Facilita la colonización del tracto intes-te el primer mes y se estabiliza un tiempo, tinal por lactobacilo bifidus. Contienepara disminuir después muy lentamente a antioxidantes y quinonas que le protegenlo largo de la lactancia. del daño oxidativo. Es rico en factores de La composición de los ácidos grasos crecimiento que estimulan la maduracióndel calostro humano muestra marcadas del aparato digestivo y de los sistemasdiferencias geográficas relacionadas con la defensivos.dieta materna, así en países con dietas ricas Leche de transición. Es la leche que seen ácidos grasos insaturados el calostro tie- produce entre el 4 y 15 día postparto. Entrene niveles mayores. El contenido en coles- el 4-6 día se produce un aumento bruscoterol es superior en el calostro que en leche en la producción de leche (subida de lamadura, al contrario que los triglicéridos. leche), que sigue posteriormente aumen-El porcentaje de ácidos grasos de cadena tando hasta alcanzar un volumen de 600-media se incrementa en la leche madura en 700 ml día entre los 15 y 30 días postpar-comparación con el calostro, reflejando un to. Esta leche es de composición interme-aumento de la síntesis de novo, mientras dia y va variando día a día hasta alcan-que el contenido en ácidos grasos de cade- zar la composición de la leche madura.
  • 69. Composición de la leche humana 61TABLA I. Composición del calostro y de la leche madura (Lawrence RA)Componente Calostro/100 ml Leche madura/100 mlEnergía (Kcal) 58 70-75Agua % 87,2 88Lactosa g 5,3 7,3Nitrógeno total mg 360 171NNP mg 47 42Proteínas totales g 2,3 0,9Caseína mg 140 187Alfa lactoalbúmina mg 218 161Lactoferrina mg 330 167IgA mg 364 142Grasas totales g 2,9 4,2Ácido linoleico: (% del total) 6,8 7,2Ácido linolénico 1,00C20 y 22 poliinsaturados 10,2 2,9Colesterol mg 27 16Vitamina A mcg 89 47Betacaroteno mcg 112 23Vitamina D mcg – 0,004Vitamina E mcg 1280 315Vitamina K mcg 0,23 0,21Tiamina mcg 15 16Vitamina B6 mcg 12 28Vitamina B12 mcg 200 26Ácido ascórbico mcg 4,4 4,0Calcio mg 23 28Magnesio mg 3,4 3,0Sodio mg 48 15Potasio mg 74 58Cloro mg 91 40Fósforo mg 14 15Cobre mcg 46 35Yodo mcg 12 7Hierro mcg 45 40Zinc mcg 540 166 Leche madura. La leche madura tiene dio de leche madura producida por unauna gran variedad de componentes nutri- mujer es de 700-900 ml/día durante los 6tivos y no nutritivos. El volumen prome- primeros meses postparto. Si la madre tie-
  • 70. 62 Lactancia materna: Guía para profesionalesne gemelos se producirá un volumen sufi- Contenido energético. De 68-74 Kcal /100ciente para cada uno de ellos. Cuando la ml, según la población estudiada. Parecelactancia involuciona pasa por una fase que los requerimientos de energía son algocalostral antes de desaparecer la secreción menores en los lactantes, de lo habitual-de leche. mente recomendado por la FAO /UNICEF/ Leche del pretérmino. Las madres que OMS.tienen un parto pretérmino, producendurante un mes una leche de composición Proteínasdiferente, que se adapta a las característi- La mayoría de las proteínas se sinteti-cas especiales del prematuro. Esta leche tie- zan en la glándula mamaria, excepto lane un mayor contenido en proteínas, gra- seroalbúmina que procede de la circula-sas, calorías y cloruro sódico. Los niveles ción materna.de minerales son parecidos a los del tér- Las proteínas de la leche humana sonmino, así como las concentraciones de vita- una fuente importante de aminoácidosminas del grupo B. Sin embargo, los nive- necesarios para el rápido crecimiento delles de vitaminas liposolubles, lactoferrina lactante. Pero además, muchas de ellas sone IgA son superiores en la leche del pre- funcionales, es decir, facilitan la digestiónmaturo. Esta es más pobre en lactosa y o absorción de nutrientes, maduran el sis-vitamina C que la leche madura del tér- tema inmune, defienden contra patógenosmino. Por eso la leche de banco no es apro- y favorecen el desarrollo del intestino.piada para alimentar a un prematuro, pero La leche humana tiene un contenidosí la de su propia madre. en proteínas más bajo que las del resto de los mamíferos (0,9-1,1 g/100 ml). Pero esta es la cantidad adecuada para el cre-COMPOSICIÓN DE LA LECHE cimiento óptimo del niño, por eso losHUMANA MADURA requerimientos de proteínas se han baja- do recientemente y ahora se estiman enNutrientes (Tabla I) 1,1 g/kg a los 3-4 meses. Además, no todas La leche humana es un alimento com- las proteínas de la leche humana jueganpleto que contiene agua, proteínas, hidra- un papel nutricional, ya que algunas contos de carbono, grasas, minerales y vita- capacidad funcional como las hormonas,minas. enzimas o inmunoglobulinas se excretan Volumen. Su volumen promedio es de intactas en heces (no se digieren en tramos700-900 ml/día en los primeros 6 meses de altos del intestino para poder efectuar supostparto y de 600 ml en el segundo semes- función).tre. El nitrógeno no proteico (NPP) es el Agua. Contiene un 88% de agua y su 20% aproximadamente del nitrógenoosmolaridad es de 286 mOs, semejante a total. Se utiliza en un 20-50% para sinte-la del plasma, lo que le permite mantener tizar aminoácidos no esenciales y para reci-un perfecto equilibrio electrolítico. clar el amonio. Aproximadamente la mitad
  • 71. Composición de la leche humana 63TABLA II. Composición proteica de la leche TABLA III. Contenido en aminoácidos de lahumana madura leche humana madura y el calostro • Caseínas: sobretodo beta-caseína Calostro Leche madura • Proteínas del suero: Alanina – 52 – Alfa-lactoalbúmina Arginina 126 49 – Lactoferrina Ácido aspártico – 110 – Seroalbúmina Cistina – 25 – Lisozima Glutamato – 196 – Inmunoglobulinas Glicina – 27 – Otras Histidina 57 31 • Mucinas Isoleucina 121 67 • Nitrógeno no proteico Leucina 221 110 Lisina 163 79 Metionina 33 19 Fenilalanina 105 44del NPP es urea, que se utiliza parcial- Prolina – 89mente. Serina – 54 Las mucinas son proteínas de mem- Treonina 148 58brana que rodean los glóbulos de grasa, Triptófano 52 25están presentes en baja cantidad. Tirosina – 38 Valina 169 90 La caseína de la leche humana está for- Taurina – 8mada sobre todo por beta-caseína. Está enforma de micelas complejas de caseinato y Tomado de Lawrence RA (mg /100 ml ).fosfato cálcico. La proporción proteínasdel suero/caseína es de 60/40 en la lechemadura (tienen diferente digestibilidad ycoeficiente de absorción). son: arginina, cistina, histidina, isoleuci- Las proteínas del suero son: alfa-lac- na, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,toalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina, treonina, triptófano, tirosina y valina.inmunoglobulinas, glicoproteínas, lisozi- Actualmente se cree que otros alfa-ami-ma, enzimas, moduladores del crecimien- noácidos de la leche humana como alani-to y hormonas (Tabla II). na, glicina, glutamato y aspartato, pueden El suero tiene un gran contenido en ser esenciales. Contiene taurina que es unalfa-lactoalbúmina, que juega un papel aminoácido libre derivado de la cisteína,importante en la síntesis de lactosa y es que el recién nacido no es capaz de sinte-fuente de aminoácidos esenciales, espe- tizar y se encuentra en grandes cantidadescialmente triptófano, lisina y cistina. en el tejido nervioso y en la retina madu- Amnioácidos esenciales y condicional- ra. Tiene carnitina que facilita la entradamente esenciales de la leche humana: la y oxidación de ácidos grasos en las mito-leche humana contiene todos los aminoá- condrias. Carnitina y taurina son esencia-cidos y en especial todos los esenciales, que les en el período postnatal (Tabla III).
  • 72. 64 Lactancia materna: Guía para profesionalesFunción de las proteínas de la leche • Alfa-lactoalbúmina: tiene un efectohumana favorecedor de la absorción de mine-1. Actividades relacionadas con la diges- rales de la leche ligando Ca y Zn. tión: • Proteínas transportadoras de IGFI y • La lipasa estimulada por las sales IGFII, que les protegen de la diges- biliares ayuda a la digestión de los tión y prolongan su vida media. lípidos (30-40% en recién nacidos), 3. Actividades antimicrobianas de las pro- particularmente en pretérminos. teínas: una multitud de proteínas de la • Amilasa: compensa la baja amilasa leche humana tienen efecto inhibitorio pancreática y salivar del recién naci- contra microorganismos patógenos. do, es estable a PH ácido y a la Hay una considerable redundancia, es degradación por pepsina, y colabo- decir, se observan diferentes sistemas ra en la digestión de los carbohidra- actuado sobre el mismo patógeno, lo tos complejos. que explica la baja tasa de infección • Alfa-1-antitripsina: inhibidor de las entre los niños alimentados al pecho. proteasas, evita la degradación de la • Inmunoglobulinas: en la leche lactoferrina y otras proteínas fun- materna se pueden encontrar dife- cionales. rentes inmunoglobulinas séricas,2. Actividades relacionadas con la absor- pero la más importante es la IgA ción: secretora (IgAs), que es resistente • Beta-caseína es una proteína alta- a la proteolisis intestinal. Sus con- mente fosforilada y la más abundante centraciones son muy altas al prin- de las caseínas. Durante su digestión cipio de la lactancia (1-2 g/L) y se se forman fosfopéptidos solubles que mantiene entre 0,5 y 1 g/L hasta el ligan el calcio y el zinc facilitando su 2º año. La inmunidad de la madre absorción. Contribuyen a su alta bio- contra algunos patógenos se trans- disponibilidad. fiere al niño a través de la IgAs (eje • Lactoferrina: facilita la captación del entero-mamario). hierro por las células intestinales. • Lactoferrina: también muestra una Una elevada proporción del hierro intensa capacidad bactericida frente de la leche está unido a lactoferrina. a ciertos patógenos. • Haptocorrina (proteína transporta- • Lisozima: es uno de los principales dora de la vitamina B12): casi toda componentes de las proteínas del sue- la vitamina B12 está ligada a esta ro, degrada la pared bacteriana de molécula, que favorece su absorción los gram positivos. Bactericida con- y que tiene también actividad anti- tra gram negativos actuando sinér- bacteriana. gicamente con la lactoferrina. • Proteína transportadora de folatos: • Kapa-caseína: es una subunidad facilita su absorción y es estable a menor de la caseína humana que evi- PH ácido. ta que se adhieran las bacterias a la
  • 73. Composición de la leche humana 65 mucosa intestinal, actuando como • Peptidos procedentes de la digestión un análogo del receptor. de la caseína, algunos tienen activi- • Lactoperoxidasas: bactericidas en dad antitrombótica, antihipertensi- tracto digestivo superior va y opiode. • Haptocorrina: también inhibe el cre- cimiento bacteriano. Hidratos de carbono • Lactoalbúmina: en su digestión se La lactosa es el principal hidrato de car- forman polipéptidos con capacidad bono de la leche y es muy abundante (7,3 bactericida. g/dl). Proporciona el 40% de su energía.4. Estímulo de la flora intestinal benefi- Es un disacárido compuesto de glucosa y ciosa: la flora intestinal de los niños ali- galactosa, que se desdobla para ser absor- mentados al pecho es diferente de los bida por el intestino. La galactosa partici- alimentados con lactancia artificial, en pa en la formación de los galactósidos cere- la que predominan bacterias poten- brales. cialmente patógenas. La N-acetilglu- La síntesis de lactosa es esencial en la cosamina (factor bifidus) y otros oli- producción de leche, ya que proporciona gosacáridos estimulan la formación de la fuerza osmótica necesaria para la for- lactobacilos y bifidobacterias. Hay tam- mación del fluido. Mientras, la lactosa-sin- bién péptidos procedentes de la degra- tetasa sintetiza lactosa, roba agua de la cir- dación de la lactoferrina y de la IgA, culación materna y forma el componente que tienen un efecto bifidógeno muy acuoso de la leche. Esto produce deposi- potente. ciones blandas, características del niño5. Inmunocompetencia: amamantado, que facilitan la absorción de • Las citokinas: la leche humana con- calcio, hierro, manganeso, magnesio y otros tiene varias citokinas como la inter- minerales. leukina 1beta, IL6, IL8, IL10, TNF- La alta concentración en lactosa pro- alfa y TGF-beta, todas con papel mueve la colonización intestinal por el lac- inmunomodulador, la mayoría son tobacilus bifidus, flora fermentativa que antiinflamatorias y disminuyen los mantiene un ambiente ácido en el intesti- efectos perjudiciales de la infección. no, inhibiendo el crecimiento de patóge-6. Desarrollo del intestino y sus funcio- nos. La N-acetil-glucosamina (factor bífi- nes: do) estimula el crecimiento del lactobaci- • Factores de crecimiento: la IGF-1 y el lo. factor de crecimiento epidérmico Oligosacáridos: se han identificado (EGF) se encuentran en la leche huma- más de 130 en la leche humana (1,2-1,4% na. Estimulan el crecimiento y madu- de la leche madura y el 2,3% del calos- ración del tracto gastrointestinal. tro). Son moléculas complejas, muchas de • Lactoferrina: también tiene efecto las cuales contienen nitrógeno (forman mitogénico, estimula en especial las parte del NPP), glucosa, galactosa, fruc- células de las criptas. tosa, N-acetilglucosamina y ácido siálico.
  • 74. 66 Lactancia materna: Guía para profesionales La concentración de ácido siálico en aportan ácidos grasos esenciales de cade-los gangliósidos cerebrales y glicoproteí- na larga (PUFAs) y vitaminas liposolubles.nas se correlaciona con la capacidad de Las grasas están en sangre y leche enaprendizaje. Las concentraciones de ácido forma de gotitas rodeadas por una mem-siálico en la corteza cerebral frontal de lac- brana formada por proteínas, fosfolípidos,tantes era 22-32% superior entre los ali- colesterol, cerebrósidos y agua. La lechementados al pecho, que entre los de fór- humana está formada por grandes canti-mula. Favorece la sinaptogénesis y la dife- dades de glóbulos grasos muy pequeños,renciación neuronal. que se forman en las células alveolares El ácido siálico es un nutriente condi- mamarias.cionalmente esencial, que confiere venta- Los triglicéridos constituyen más deljas en el neurodesarrollo de los niños ali- 98% de la grasa de la leche humana, el res-mentados al pecho. La mayor parte del áci- to son fosfolípidos 0,7%, ácidos grasosdo siálico de la leche humana está unido a libres, mono y diglicéridos y colesterololigosácaridos (70-75%), una fracción 0,5%.menor unido a glicoproteínas (21-28%) y La mayoría está en forma de triglicéri-sólo un 3% en forma libre. dos de ácidos grasos de cadena larga, que Algunos oligosacáridos se adhieren a los contienen al menos 2 o 3 ácidos grasosreceptores de las células de las membranas diferentes. La posición de estearificaciónde faringe y tubo digestivo, impidiendo la de los ácidos grasos influye en su absor-adherencia de ciertas bacterias patógenas: ción. Así, por ejemplo, la leche humana tie-E. coli enterotoxigénico y ureopatogénico ne el 66% del palmítico en posición 2, que(también están en orina), Campilobacter se absorbe mucho mejor que el de fórmu-jejuni, Streptococus pneumoniae, E. coli la, en el que predomina el palmítico enenteropatogénico, Haemofilus influenzae y posición 1,3.otros. Los niveles de estos compuestos en la Los triglicéridos de ácidos grasos deleche de vaca o fórmula son entre 20 y 30 cadena media (8-12 átomos de carbono)veces menores. Es uno de los motivos por producen menos energía, pero se absorbenlo que los lactantes alimentados al pecho más rápidamente.tienen infecciones gastrointestinales, respi- Los fosfolípidos son fosfatidilcolina,ratorias y urinarias menos severas. fosfatidiletanolamina, fosfatidilserina y esfingomielina. Tienen propiedades emul-Lípidos sificantes (mantienen el glóbulo graso en Es el componente más variable de la emulsión). Los gangliósidos contribuyenleche humana. Su concentración varía des- en las defensas ligando las toxinas bacte-de 2 g /100 ml en calostro a 4-4,5 g/100 rianas. La colina es un constituyente esen-ml en leche madura. La principal fuente de cial de la membrana fosfolípida y un neu-energía para el lactante son las grasas. La rotrasmisor. Los recién nacidos tienen unaleche materna proporciona el 40-50 % de gran demanda para el cerebro y el hígado.las calorías en forma de grasa. Además El contenido en colina de la leche humana
  • 75. Composición de la leche humana 67se dobla a los 7 días del nacimiento. Para taciclinas, tromboxanos y leucotrie-los grandes prematuros su contenido pue- nos.de ser insuficiente. • La familia n-3 con el ácido linolénico Colesterol: la dieta materna no parece (ALA) o 18:3n3, como ácido grasotener efecto sobre los niveles de coleste- básico, precursor del eicosapentaenoi-rol de la leche humana. Los niños alimen- co (EPA) o 20:5n3 y del docosahexae-tados al pecho toman más colesterol que noico (DHA) o 22:6n-3. Son constitu-los adultos y que los alimentados con fór- yentes de las membranas celulares y elmula. Esto no tiene relación con los nive- DHA se concentra sobre todo en cere-les de colesterol encontrados en épocas pos- bro y retina.teriores de la vida. El ácido araquidónico (AA) y el doco- Los ácidos grasos contienen entre 4-26 sahexaenoico (DHA) son esenciales, ya queátomos de carbono por molécula. Son satu- no pueden ser sintetizados suficientementerados si no tienen doble enlace en su cade- por el recién nacido a partir del linoleicona, monoinsaturados si tienen un doble (LA) y linolénico (ALA). La leche humanaenlace y poliinsaturados si tienen varios. siempre es rica en estos ácidos grasos, mien-Se identifican mediante el número de áto- tras que la de vaca y fórmula son deficita-mos de carbono, el número de enlaces rias. Por eso los lactantes alimentados aldobles y la posición del primer enlace pecho tienen mayores niveles de AA y DHAdoble. Así, por ejemplo, el ácido linolei- en sus eritrocitos que los de fórmula. Tienenco se denomina 18:2n6 (18 átomos de car- mejor agudeza visual y desarrollo cerebral.bono, 2 dobles enlaces, el 1º entre los car- En la composición de ácidos grasos debonos 6 y 7. la leche humana predominan ligeramente Los ácidos grasos saturados de cade- los saturados, seguidos por los monoinsa-na larga más habituales en la dieta son el turados (oleico) y poliinsaturados, aunquepalmítico de 16 átomos de carbono y el puede variar por la dieta materna.esteárico de 18. Los ácidos grasos de cade- El contenido en ácidos grasos varíana media y corta son todos saturados. durante la lactancia, va aumentando el de Entre los ácidos grasos de cadena lar- linoleico y linolénico, mientras que el dega monoinsaturados el más abundante es AA y DHA disminuye el primer mes, peroel oleico (18:1n9). luego mantienen estables sus niveles a lo Los ácidos grasos poliinsaturados de largo de la lactancia (adaptación a los altoscadena larga (LC-PUFA) se clasifican en requerimientos del neonato). Los nivelesdos familias principales: de LC-PUFA tienden a mantenerse estables• La n-6 con el ácido linoléico (LA) o (100 mg/kg/día). (18:2n6), precursor del ácido araqui- Las leches de fórmula tienen mayor dónico (AA) o 20:4n-6. El ácido ara- proporción de ácidos grasos saturados de quidónico es un constituyente de los cadena media y mucho menor de poliin- fosfolípidos de la membrana celular y saturados de cadena larga (LC-PUFA) que un precursor de prostaglandinas, pros- la leche materna.
  • 76. 68 Lactancia materna: Guía para profesionales Conviene que la dieta de la madre Mineralesembarazada o lactante sea mediterránea, La leche humana tiene todos los mine-con pescado, aceites vegetales o aceite de rales que necesita el niño. Sus concen-pescado. Los niveles de 3-n y 6-n PUFAs traciones son más bajas que en los suce-de la leche dependen estrechamente de sus dáneos, pero tienen excelente coeficien-concentraciones en plasma y se relacionan te de absorción. Su contenido no se modi-con la dieta materna a corto y largo plazo. fica sustancialmente por la dieta mater- Los ácidos grasos insaturados de los na.alimentos no procesados se encuentran Calcio, fósforo. La relación calcio-fós-todos en forma cis (dobladas por cada foro es 2:1, lo que favorece su absorcióndoble enlace). Durante su procesamiento (se absorbe el 75% del calcio ingerido). Ense pueden desdoblar y adoptar la forma la leche de vaca esta proporción es 1:3.trans, que se absorbe peor y es un factor Cuando la madre ingiere poco calcio y fós-de riesgo cardiovascular. La mayor fuente foro, se movilizan los depósitos óseos.dietética de ácidos trans para la madre es Incluso en situaciones de deficiencia dela bollería industrial, fast foods, comidas Vitamina D materna la mineralización delpreparadas, margarinas. Los ácidos trans niño es buena, por lo que se especula queestán presentes en su leche y en el plasma exista también una absorción indepen-de sus hijos. diente de la vitamina D. Los ácidos grasos de la leche materna Hierro. El hierro de la leche humanaproceden en su mayoría de ácidos grasos tiene una excelente biodisponibilidad. Secirculantes, procedentes de la ingesta, de absorbe en un 50% mientras que el de lalos depósitos maternos y, en menor pro- leche de vaca en un 10%. Esta biodispo-porción, de ácidos grasos de cadena media nibilidad se debe a la acidez del tractosintetizados en la propia glándula mama- digestivo, a la presencia de niveles ade-ria. Esta proporción aumenta si la dieta cuados de Zn y Cu, a la lactoferrina y a laes pobre en grasa y rica en carbohidratos. ferritina presentes en la leche humana. Si la dieta de la madre es rica en gra- Entre los niños alimentados con lac-sas saturadas como manteca de cerdo, la tancia materna exclusiva durante los 6 pri-composición de su leche es más rica en pal- meros meses de vida es muy rara su caren-mítico y oleico que en linoleico y linolé- cia. Sin embargo, los pretérminos necesi-nico, es decir, parecida a la manteca de tan aportes suplementarios de hierro de 2-la dieta. Si la madre toma una dieta sin 4 mg/kg/día.grasa, los lípidos de la leche son como en Zinc. El zinc es esencial para la estruc-el caso anterior ya que proceden de sus tura y funcionamiento de las enzimas, paradepósitos. Si la madre toma una dieta con el crecimiento y el desarrollo de la inmu-grasas poliinsaturadas, aceites vegetales y nidad celular. Tiene mucha mejor biodis-de pescado, la concentración de ácidos gra- ponibilidad que la fórmula. Su contenidosos poliinsaturados de su leche es mucho disminuye lentamente a lo largo de la ges-mayor. tación y es adecuado hasta los 5-6 meses.
  • 77. Composición de la leche humana 69Después es necesario introducir alimentos que puede condicionar una deshidratacióncomplementarios. hipernatrémica. Elementos traza. Su concentración enla leche humana es la adecuada para el cre- Vitaminascimiento del lactante, de manera que pre- El contenido de vitaminas de la lechesentan poco riesgo de déficit. humana depende de su pool plasmático y Selenio tiene un contenido superior al es relativamente sensible a la ingesta mater-de la leche de vaca o fórmula, con mejor na. En las hidrosolubles influye la dietabiodisponibilidad. Sus niveles dependen de reciente, en las liposolubles la reciente yla ingesta materna. Es un nutriente esen- los depósitos.cial ya que forma parte del sistema del glu- Vitaminas liposolubles: en zonas pocotatión peroxidasa, que defiende del daño soleadas la leche humana es deficitaria enoxidativo. vitamina D, pero aún así no se observan Cobre: sus niveles declinan lentamen- carencias en los niños amamantados.te durante la lactancia. Tiene buena bio- Los niveles de vitamina K son inferio-disponibilidad, y su carencia, que produ- res a los de la leche de vaca. Se suministrace una anemia microcítica e hipocroma con a todos los recién nacidos para evitar laalteraciones neurológicas, nunca se obser- enfermedad hemorrágica. Sus niveles sonva en alimentados al pecho. superiores en el calostro que en la leche Cromo, manganeso y aluminio: dus madura, pero a partir de las 2 semanas deniveles declinan lentamente durante la lac- vida se obtiene de la flora intestinal.tancia. El déficit en vitamina A es raro en la Plomo y cadmio: la ingesta de plomo leche materna. Tiene niveles mayores quees menor en los niños amamantados. la leche de vaca. En el calostro hay el Yodo: muchas fórmulas para lactantes doble que en la leche madura. Su prede-tienen un contenido demasiado bajo en yodo cesor, el betacaroteno, es un potente antio-que podría condicionar un hipotiroidismo xidante.transitorio en el niño, especialmente en el El contenido en vitamina E de la lecheprematuro. El contenido de la leche mater- humana cubre todas las necesidades delna es adecuado a sus necesidades, salvo niño a no ser que la madre consuma can-cuando la madre utiliza povidona yodada u tidades exageradas de grasas poliinsatura-otros yoduros que pueden alterar la función das, sin un aumento concomitante de esta.tiroidea, ya que se absorben por piel y se Vitaminas hidrosolubles: sus nivelesconcentran en la glándula. son más altos en madres bien nutridas. De Sodio: sus niveles son más bajos que todas formas las deficiencias de estas vita-los de potasio y cloro, como ocurre en los minas en los niños son raras. Aún así lafluidos corporales. No dependen de la madre debe consumirlas diariamente.ingesta materna y varían a medida que pro- Ácido fólico: esencial para la síntesisgresa la lactancia. El contenido de sodio de hemoglobina, aminoácidos, DNA yde la leche de vaca es 3 veces superior, lo RNA. Su déficit produce anemia.
  • 78. 70 Lactancia materna: Guía para profesionales Niacina, riboflavina (B2), tiamina (B1), la digestión como la lipasa, amilasa y enzi-piridoxina (B6) y cobalamina (B12): nece- mas proteolíticas. Hay enzimas con fun-sarias para el metabolismo de las proteí- ción inmunológica directa. Su concentra-nas y de la energía. La tiamina es esencial ción es más alta en calostro que en lecheen el metabolismo de los carbohidratos en madura. Como son proteínas, ya se hanel sistema muscular y nervioso. La con- descrito antes.centración de vitamina B12 es muy baja,pero es muy biodisponible gracias a su fac- Hormonastor especifico de transferencia, la hapto- Se pueden detectar todas las hormonascorrina. Su déficit produce anemia y daño maternas en la leche humana, aunque seen el sistema nervioso. Las madres vege- desconoce su papel en el niño. Algunas detarianas pueden necesitar un suplemento ellas se concentran en la glándula mama-de vitaminas del grupo B durante la lac- ria y tienen niveles superiores en la lechetancia. que en el suero materno, como prolactina, La vitamina C, interviene en la forma- oxitocina, esteroides suprarrenales y ová-ción de los tejidos, sobretodo conectivo y ricos, GnRH, GRF, insulina, somatoesta-vascular. tina, calcitonina, PTH, neurotensina. Mien- tras otras, como TSH, TRH y T3 se detec-Substancias no nutritivas de la leche tan en valores inferiores.humana La leptina no se forma sólo en el teji- do adiposo del lactante sino que tambiénNucleótidos procede de la leche. No parece tener rela- Son compuestos derivados del ácido ción con la adiposidad del lactante. Nonucleico, consisten en ácido fosfórico com- varía con la edad gestacional, el sexo, ni elbinado con un azúcar y una purina o un peso al nacimiento. La pasteurización laderivado de pirimidina. Los nucleótidos destruye, sus valores son indetectables enpresentes en la leche materna participan en la fórmula. Es una hormona antiobesidad,la síntesis y metabolismo del ácido nuclei- modula la regulación de energía duranteco y en la síntesis de leche. Intervienen en períodos de ayuno.la síntesis de proteínas y factores de creci- Insulina: sus niveles son parecidos enmiento como el EGF, IGF I e IGF II y GFN. la leche de madres de prematuros que enLa citidina monofosfato y el uracilo son las de término. En estos últimos sus nive-los nucleótidos de más alta concentración les decrecen en los primeros 10 días dede la leche humana. vida.Enzimas Factores de crecimiento La leche humana tiene múltiples enzi- Son péptidos hormonalmente activosmas diferentes, que ejercen variadas fun- que ejercen sus acciones localmente esti-ciones. Unas son importantes para el mulando la síntesis de RNA, DNA, la pro-desarrollo neonatal, otras participan en liferación celular, el crecimiento y madu-
  • 79. Composición de la leche humana 71ración del intestino y de otros órganos. 2 años. La población de linfocitos está muyAlgunos son muy abundantes en la leche limitada. El mayor estímulo para la madu-humana. Tienen un potente efecto trófico ración de la población linfoide es la expo-sobre las células intestinales inmaduras y sición a la flora que coloniza el intestino.juegan un papel en la adaptación perina- Claramente, el neonato necesita ayudatal del intestino. Resisten la proteólisis y de la madre para su protección inmediata,tienen receptores específicos en órganos para la colonización con la flora intestinaly tejidos. No existen en las fórmulas. de la madre y para la construcción a largo IGF1, FGF (factor estimulante de los plazo de su propio sistema inmune. Estefibroblastos), HGF (factor estimulante de apoyo inmune lo recibe vía placenta y porlos hepatocitos) TGF-alfa (factor trans- la leche materna.formador del crecimiento alfa) y EGF (fac-tor de crecimiento epidérmico) estimulan Vía placentael crecimiento y maduración del tubo diges- El transporte activo de IgG de la madretivo. Sus niveles son mayores en el calos- al feto hace que en el momento del naci-tro que en la leche madura. Son impor- miento el recién nacido a término tengatantes en el prematuro. Previenen la ente- unos niveles de IgG que son un 90% los derocolitis necrotizante. su madre. Estos anticuerpos confieren inmu- La eritropoyetina de la leche humana nidad durante los primeros meses de vida.estimula la eritropoyesis, la inmunidad, la Se ligan a los patógenos de las mucosas, demaduración del SNC y del intestino. Sus los tejidos y circulantes, a continuación acti-niveles aumentan lentamente durante los van el complemento y los neutrófilos, pro-primeros meses de lactancia. duciendo una reacción inflamatoria con Activina A y follistatina, alfa timosina, liberación de citoquinas proinflamatorias.factor de crecimiento nervioso (NGF) son Esto produce síntomas clínicos, consumootros factores de crecimiento recientemente de energía y daño tisular. Para los niños condescritos. infecciones frecuentes, su alto coste ener- gético puede dificultar el crecimiento. Se ha observado que anticuerpos antii-Aspectos inmunológicos de la leche diotípicos de la madre producen en el hijohumana efectos inmunogénicos y de tolerancia a El sistema inmune del niño se desarro- algunos patógenos. Estos pueden mejo-lla durante la vida fetal, pero no madura rar sus respuestas inmunes posteriores.completamente hasta los 2 años de vida.En el momento del nacimiento no está com- Vía leche maternapletamente desarrollado y algunas citoqui- La IgA secretora es la inmunoglobu-nas tienen niveles bajos, los fagocitos son lina principal de la leche materna, está eninsuficientes y su función no es completa. grandes cantidades: 0,5-1,5 g/L. Sólo con-Los niveles de IgA secretora son muy bajos tiene, sin embargo, pequeñas cantidadesy no alcanzan niveles adecuados hasta los de IgG e IgM.
  • 80. 72 Lactancia materna: Guía para profesionales Eje entero-mamario: los linfocitos emi- como neumococo y Haemofilus influenza.gran desde los tejidos linfoides y placas de Es uno de los mecanismos de defensa prin-Peyer intestinales a la glándula mamaria cipales de la leche humana. Se ha demos-de la madre lactante. Allí producen las IgAs trado que estos oligosacáridos son resis-de la leche, que proporcionarán protección tentes a la digestión intestinal y se excre-contra microbios y proteínas alimentarias tan intactos en las heces y orina del neo-que la madre tiene en el intestino. Por ello nato.sus patógenos no causarán problemas al Además tiene lisozima, que inhibe lalactante. producción de radicales oxigenados tóxi- Los Ac IgAs bloquean la unión de los cos por los neutrófilos.patógenos a las superficies mucosas, espe- Las linfokinas estimulan la maduracióncialmente del intestino. Este sistema no de los linfocitos.es inflamatorio, ni consume energía, es un Las catalasas, el ácido ascórbico, el alfasistema de evitación de antígeno, demos- tocoferol y la cisteína actúan como neu-trado frente a E. coli, Campilobacter, tralizadores de los radicales libres, sonVibrio colera, Shigella y G. lamblia. antioxidantes. La lactoferrina cuya concentración es Durante la lactancia la leche humanamuy elevada (1-4 g/L) en la leche madura, protege contra numerosas infecciones comoes relativamente resistente a la degradación otitis media, infecciones respiratorias supe-enzimática. Actúa sinérgicamente con la riores e inferiores, diarrea, infección uri-IgAs, ambas son importantes para la defen- naria, sepsis neonatal y enterocolitis necro-sa y nutrición del bebé. La lactoferrina es tizante.bactericida, inmunoestimulante y antiin- Más recientemente se ha reconocidoflamatoria, suprime la producción de que los niños alimentados al pecho tienenmuchas citokinas inflamatorias como IL- mejor protección frente a infeccionesbeta, IL-6, TNF-alfa, IL-8. durante años. Esto se comprobó para oti- La lactoferrina juega un papel impor- tis media, infecciones respiratorias, dia-tante durante la colonización neonatal y rrea, bronquiolitis e infecciones por ella expansión de la microflora intestinal, ya Haemofilus influenza b. También tienenque es bactericida, evita la formación de mejor respuesta de anticuerpos y célulascitokinas, que causarían síntomas clínicos, B a las vacunas. Se ha sugerido para expli-consumo de energía e inflamación. Algu- car esta estimulación del sistema inmune,nas citoquinas aumentan la leptina que dis- que la transferencia de anticuerpos antii-minuye el apetito. La lactancia materna diotípicos contra antígenos bacterianos yprotege frente a la respuesta anorexígena virales vía lactancia, estimularía la res-de estímulos inmunes leves. puesta posterior en estos niños. Parece La fracción oligosacárida de la leche que la exposición oral del neonato a anti-contiene análogos de varios receptores cuerpos idiotípicamente conectados con-microbianos de la mucosa del intestino. tra un componente bacteriano, puedeEvitan la unión de patógenos a la mucosa, influir y dirigir la respuesta inmune hacia
  • 81. Composición de la leche humana 73otros antígenos de la misma bacteria. La tra la colitis ulcerosa, el Crohn, la diabe-respuesta de anticuerpos IgG2 al Hae- tes tipo I, la artritis reumatoide y la escle-mofilus influenza tipo b en niños, era rosis múltiple.mejor si habían recibido una lactanciaprolongada. Protección frente a la alergia Componentes celulares: los macrófa- La leche humana protege contra lagos son las células que están en mayor can- alergia. Durante el primer año de vida lostidad, seguidas por linfocitos T, B y neu- niños alimentados con lactancia maternatrófilos. No se observan habitualmente desarrollaron menos asma, rinitis, atopiaeosinófilos. y alergia a proteínas, que los alimentados Su función es la fagocitosis y la secre- con biberón.ción de sustancias inmunes específicas, con- A mayor duración de la lactancia,tra las que la madre ha tenido contacto. mayor cantidad de TGF-beta-1 recibe elLos linfocitos secretan IgG, IgA e IgM. Los niño y menos sibilancias.macrófagos secretan IgA, lisozima y lac- Se ha observado que la tolerancia fren-toferrina. te a ovoalbúmina puede transferirse vía Se ha visto que como los linfocitos de leche materna. Incluso una pequeña expo-la leche humana proceden de las placas de sición a antígenos inhalados puede indu-Peyer intestinales de la madre, los hijos cir secreción de anticuerpos específicos atoleran sus antígenos de histocompatibili- la leche.dad, de manera que los trasplantes de riñón También están presentes en la lechede madre a hijo van mejor si el receptor anticuerpos contra los alimentos que lafue amamantado. madre está habitualmente expuesta, aun- Hay un factor que estimula la diferen- que no se conoce su significado.ciación de los macrófagos en la leche huma- Sin embargo hay controversia debidana. a la diferente composición individual de la Además, la leche humana contiene leche. No en todos los casos la lactanciaabundante MIF (factor inhibidor de la materna evita la alergia. Parece haber fac-migración de los macrófagos). Es una cito- tores nutricionales o determinada compo-kina que protege al niño y a la glándula sición de leche, que favorece la apariciónmamaria de la infección. Está localizada de enfermedad alérgica en el hijo de madredentro de los glóbulos de grasa para evi- alérgica.tar su digestión gástrica. La leche materna previene las enfer- Los bebés alimentados al pecho tienen medades alérgicas siempre que la madreel doble de tamaño de timo que los de fór- tome una adecuada ingesta de grasas, esmula. decir, con bajo cociente n-6/n-3 PUFAs. Hay estudios que demuestran que la Bajos niveles de n-3 PUFAs en la lechelactancia materna prolongada (6 meses) humana y alto contenido de ácido araqui-protege contra la enfermedad celíaca (la dónico (n-6 PUFA) se asocia con síntomasleche tiene anticuerpos antigliadina), con- alérgicos en el bebé.
  • 82. 74 Lactancia materna: Guía para profesionales Parece que son los niveles bajos de alfa- En situaciones de estrés, la adrenali-linolénico y de n-3 ácidos grasos poliinsa- na y la noradrenalina disminuyen el flu-turados de 20 y 22 carbonos, los que se jo sanguíneo mamario, disminuyendo elasocian con la atopia en el niño. aporte de oxígeno, glucosa y ácidos gra- La proporción de células de la leche sos a la glándula. Los factores socialeshumana es variable. La leche de madres influyen en la madre a través de meca-cuyos hijos tenían alergia a proteínas de nismos psicológicos o fisiológicos. Porleche de vaca, tenía menos macrófagos y ejemplo, en una sociedad que no consi-más leucocitos y eosinófilos que la de los dere de buen gusto dar el pecho en públi-no alérgicos. co, en determinadas situaciones puede sen- También tiene una función del TNF- tirse incómoda la madre y disminuir laalfa defectuosa, que puede dificultar el cantidad de leche.desarrollo de tolerancia oral a las prote- Existen variaciones a lo largo del tiem-ínas de la leche. La leche de madres alér- po como se comentó al hablar del calos-gicas tenía niveles superiores de IL-4, IL- tro, la leche de transición y la leche madu-3 e IL-5 (citokinas con efecto inflamato- ra. Parece que esta última aunque mantie-rio), así como mayor IgE, que la de ne un contenido estable a lo largo del tiem-madres no alérgicas. En otros estudios se po, puede presentar en lactancias prolon-observó que la concentración de TGF-2 gadas una ligera disminución de proteínasera inferior en la leche de madres alérgi- y otros nutrientes.cas. La observación de que los niveles de También existen diferencias según laTGF-2 tenían una correlación negativa edad gestacional, ya que la leche del pre-con los niveles de grasas saturadas de la término tiene diferente composición queleche, abre la posibilidad de una inter- la del término, en las primeras semanas.vención nutricional. Se ha observado que El volumen de leche y su contenido enniveles altos de TGF-beta en la leche y grasa se correlacionan negativamente conel efecto inhibitorio del calostro en la libe- la edad de la madre.ración de IL-4, protegen contra el des- Existen variaciones a lo largo del día,arrollo de alergia. parece que se tiene más leche y con más grasa por la mañana. También a lo largo de la toma, ya queFactores que influyen en la composición la leche del final tiene 4 o 5 veces mayory el volumen de la leche contenido en grasa y el 50% más de pro- La composición y el volumen de la teínas que la del principio.leche humana son bastante variables, a cau- Se han observado diferencias tanto ensa de las diferentes situaciones nutriciona- el volumen como en la composición de lales, psicológicas, fisiológicas o sociológi- leche entre las dos mamas.cas que pueden experimentar la madre y Algunos autores refieren que cuantoel niño. Muchas de estas diferencias son mayor es el intervalo entre tomas más bajoadaptativas. es el contenido en grasa.
  • 83. Composición de la leche humana 75 La concentración de proteínas y lacto- tener el volumen de leche. Parece así mis-sa de la leche aumentaba al espaciar los mo que estas mujeres mejoran su eficaciaembarazos, en países en desarrollo. metabólica durante la lactancia. Existen Un lactante vigoroso, que succiona con múltiples mecanismos adaptativos parafrecuencia, aumenta los niveles de prolac- adecuar la leche a los aportes energéticostina y la secreción láctea de su madre. En que recibe la madre.poblaciones bien nutridas y entre madres La mayoría de las proteínas se sinteti-motivadas, la demanda del niño parece ser zan en el tejido mamario, por lo que suel mayor determinante del volumen de concentración depende poco de la inges-leche. tión materna. Las mujeres malnutridas uti- lizan aminoácidos procedentes de su poolNutrición materna de tejidos y mantienen un nivel adecuado Se ha observado que, dentro de ciertos de proteínas en la leche. El nitrógeno nolímites, las variaciones de la dieta de la proteico puede utilizarse parcialmente paramadre tienen una influencia limitada en el síntesis de nuevas proteínas, constituyen-contenido de proteínas, lactosa, grasa y valor do una reserva adicional de nitrógeno.energético de su leche. Actualmente tiene La dieta y el estado nutricional de lamáximo interés aclarar cuál es el patrón madre no influyen en la concentración deóptimo de ácidos grasos en su dieta. lactosa. Parece que las madres bien nutridas son La grasa es el componente más varia-capaces de secretar una cantidad de leche ble de la leche humana y sí refleja las dife-superior a las necesidades del bebé y las rencias de la dieta. Los LC-PUFA: araqui-madres peor nutridas suficiente. Las madres dónico AA (20:4n6) y docosahexaenoicosuecas tenían un 20% más de leche, grasa DHA (22:6n-3), son componentes indis-y mayor contenido energético que las muje- pensables de las membranas celulares, seres de países en desarrollo. En Guatema- depositan durante el período perinatal enla el contenido en grasa era menor, pero el cerebro y en la retina en crecimiento. Sonpara compensar el contenido energético, esenciales en período prenatal y neonatalaumentaba la proporción de lactosa. temprano. El recién nacido los recibe de laMuchos autores señalan que el crecimien- leche materna, proceden en parte de la die-to de los hijos de madres malnutridas es ta y en parte de los depósitos de la madre.sorprendentemente bueno durante los pri- Se ha observado en hijos de madres mal-meros 6 meses de vida. Sólo en casos extre- nutridas niveles de LC-PUFA bajos, por lomos se ha observado disminución del volu- que sería recomendable enriquecer la die-men de leche. ta materna con pescado fresco o aceite de La madre puede perder peso si realiza bacalao o vegetal (también rico en vitami-una ingesta insuficiente, pero el contenido nas liposolubles).de la leche sigue siendo adecuado. Se ha El contenido en vitaminas de la lecheobservado una mayor secreción de pro- humana depende de su pool plasmático.lactina en estos casos, para ayudar a man- Las concentraciones de vitaminas hidro-
  • 84. 76 Lactancia materna: Guía para profesionalessolubles y liposolubles están parcialmente Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíainfluidas por la dieta y el estado nutricio- para la profesión médica. 4º ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1996.nal de la madre. Los minerales de la leche materna tie- Lonnerdal B. Nutritional and physiological sig-nen un excelente coeficiente de absorción, nificance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003;77:1537-1544.por lo que es excepcional encontrar déficit. Saarinen KM, Juntunen BK, Jarvenpaa Al el al. Breastfeeding and the development of cow´s milk protein allergy. Adv Exp Med Biol 2000;BIBLIOGRAFÍA 478:121-30. Savino F, Costamagna M, Prino A, Ogerro R,Cantidad y calidad de la leche materna. OMS, Silvestro L. Leptin levels in breast feed and for-Ginebra 1985. mula fed infants. Acta Paediatr 2002; 91:891-Botttcher M, Jenmal MC, Garofalo RP, Bjorks- 894.ten B. Cytokines in breast milk from allergic and Sialyloligosaccharides in human and Bovinenonallergic Mothers. Pediatr Res 2000; 47: 157. milk and in infant formulas: variations with theCummins AG, Thompson FM. Effect of breast progressión of lactation. J Dairy Sci 2003;milk and weaning on epitelial growth of the 86:52-59.small intestine in humans. Gut 2002; 51: 748- Smit E, Oelen EA, Seerat E, Muskiet FAJ, Boers-754. ma ER. DHA status of malnourished infants.Fidler N, Koletzko B.The fatty acid composi- Breast milk docosahexaenoic acid (DHA) corre-tion of human calostrum. Eur J Nutr 2000; lates with DHA status of malnourished infants.39:31-37. Arch Dis Child 2000;82:493-494.Hanson LA, Korotkova M, Lundin S et al. The UNICEF. Lactancia materna. Contenidos téc-transfer of immunity from mother to child New nicos para profesionales de la salud. UNICEF.York. Acad Sci 2003; 987:199-206. Santiago de Chile, 1995.Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmel- Wasowicz W, Gromadzinska J, Szram K et al.mair H, Fidler N, Jensen R , Sauerwald T. Selenium, Zinc and copper concentrations inPhysiological aspects of human milk lipids. the blood and milk of lactating women. BiolEarly Hum Dev 2001; 65:3-18. Trace Elem Res 2002; 79:221-233.Laiho KL, Lampi AM, Hamalainen M et al. Saarinen KM, Juntunen BK, Jarvenpaa Al et al.Breast milk Fatty Acids, eicosanoids, and Cyto- Breastfeeding and the development of cow’skines in mothers with and without allergic dise- milk protein allergy. Adv Exp Med Biol 2000;ase. Pediatr Res 2003; 53:642-647. 478:121-130.
  • 85. 6 Inconvenientes de la lactancia artificial Adolfo Gómez Papí La madre ha de decidir libremente que alimentarle con biberón, sobre todosobre el tipo de alimentación que desea como consecuencia de una lactancia pro-para su bebé. Y lo ideal es que lo haga ya blemática. Cuando ocurre, es muy pro-antes de dar a luz, después de haber reci- bable que se acabe sintiendo impotente ebido una información adecuada sobre la incapaz, que tenga la sensación de no serlactancia materna y la técnica del ama- una madre completa y que pierda la con-mantamiento. Desde el momento en que fianza en sí misma. Sin embargo, la madrenace un bebé, el apoyo a la lactancia mater- que continúa dando el pecho estrecha losna ha de ir dirigido a aquellas madres que lazos con su bebé, tiene una mayor sen-desean amamantar. No se trata de con- sación de bienestar y aumenta su autoes-vencer a las que prefieren alimentar a sus tima. Por eso es tan importante ponerhijos con biberón. todo el empeño del mundo en apoyar a Todos los profesionales sanitarios esta- las madres que han decidido lactar a susmos de acuerdo en que la leche materna hijos.(LM) es superior a la leche artificial (LA). Este capítulo está pensado sólo paraPero, en general, creemos que no tiene los profesionales sanitarios. Es la síntesisrepercusión sobre la salud del bebé si es de muchos estudios epidemiológicos quealimentado con LA. Por eso, no titubea- creemos que no debemos ignorar cuandomos en indicar "ayudas", o en recomen- se trate de aconsejar a una madre sobre ladar leche artificial a los lactantes que nos lactancia de su hijo. Por eso está enfocadoparece que no medran, o cuando la madre como inconvenientes (o, si se quiere, ries-recibe medicación o presenta una mastitis, gos) de la lactancia artificial para el bebé,por poner algunos ejemplos. en lugar del clásico "ventajas de la lactan- Es realmente duro para la madre que cia materna" (ver también el capítulo A-ha decidido dar el pecho a su bebé tener 10).
  • 86. 78 Lactancia materna: Guía para profesionalesDISMINUCIÓN DEL VÍNCULO amamantado le cueste menos aceptar laAFECTIVO alimentación complementaria. Es menos digestiva. El estómago del "Amamantar favorece la formación bebé se tarda en vaciar de leche artificial del vínculo afectivo que permite al niño unas tres horas y tan sólo una y media en desarrollar una personalidad segura e el caso de leche materna. Así mismo, se haindependiente. La madre que amamanta descrito un retraso en la eliminación dea demanda responde de forma sensible a meconio y una mayor frecuencia de reflu- las señales del niño y se siente en jo gastroesofágico en los niños alimenta- sincronía con su bebé. El contacto dos con biberón. Es mucho menos fre- íntimo es otra de las ventajas de la cuente que un lactante que amamanta lactancia materna. La madre que regurgite y si lo hace, hay que evaluar la amamanta se siente..." postura al mamar. Una mala posición (sín- drome de la mala posición al mamar) oca- La madre que amamanta se siente muy siona, entre otros síntomas, que el bebé noíntimamente ligada a su bebé. Tal vez sea obtenga la leche “final” y, al no quedarsepor el intercambio de miradas y por la satisfecho, esté comiendo continuamente,secreción de oxitocina. Pero es que el bebé no quiera dejar el pecho, ingiera grandesencuentra en el pecho el amor de su madre, volúmenes de leche y regurgite. Dada surecibe su calor, se siente protegido y se refu- especificidad de especie, si se aspira, la LMgia en él; cuando lo succiona se consuela regurgitada apenas puede causar proble-con facilidad, se alimenta y, además, le mas en el bebé.supone alivio natural del dolor. El agarre del bebé al biberón es muy distinto al agarre del pecho (ver capítulo B-1.5) Como no es necesario que abran yINCONVENIENTES PARA cierren la boca, las mandíbulas de estosEL SISTEMA DIGESTIVO bebés no se desarrollan tanto. Además, con la punta de la lengua tienen que detener la La leche artificial tiene peor sabor y, leche que brota por la tetina. Todo ello daademás, siempre es el mismo. La leche pie a una mayor frecuencia de maloclusiónmaterna modifica ligeramente su sabor y caída dental.según los alimentos ingeridos por la madre.Es curioso, pero la creencia popular diceque la madre no debe ingerir según qué ali- MAYOR RIESGO DE INFECCIONESmentos para no alterar el sabor de su lechey así el bebé no rechace el pecho. Se ha El lactante pequeño tiene una serie decomprobado que los bebés cuyas madres carencias defensivas. La función fagocíti-han comido ajo se cogen al pecho con más ca y del complemento son poco adecuadas,intensidad. Se cree que la variación del no maduran hasta los 6 meses de edad,sabor de la LM es la causa de que al bebé cuando alcanzan el 60% de los niveles del
  • 87. Inconvenientes de la lactancia artificial 79adulto. Durante los primeros meses tiene to humoral como celular, frente a las vacu-lugar una disminución drástica de las IgG nas es menor en los lactantes alimenta-maternas transferidas y, aunque existe un dos con LA.aumento progresivo de la capacidad de sín- Por todo ello, no es extraño que la LAtesis de IgG, no se alcanzan los niveles del aumente la incidencia y/o gravedad de lasadulto hasta los 7-8 años. Además, el recién diarreas, de las infecciones de vías respi-nacido es incapaz de sintetizar IgM, inmu- ratorias bajas como neumonías y bron-noglobulina que alcanza los niveles del quiolitis (a mayor duración de la LM,adulto al año, lo que le predispone a las menos incidencia de infecciones del tractoinfecciones por E. coli (necesita IgM, como respiratorio), de otitis medias agudas y dela opsonina). La capacidad de segregar infecciones de orina, sin duda cuatro de losanticuerpos específicos frente a antígenos tipos de infecciones más frecuentes en elpolisacáridos, como los de las bacterias lactante. Los lactantes amamantados porencapsuladas (neumococo, meningococo sus madres durante más de tres mesesH. influenzae) se alcanza al 2º año de edad. sufren menos infecciones o son más bana- La LA supone un aporte defensivo nulo les, lo que ha llevado a considerar el pechopara el bebé. A diferencia de la LM, care- materno como el órgano inmunitario delce de células con función inmune, como bebé.los fagocitos, que engloban las bacterias, A la sociedad le representa un alto cos-y los linfocitos T, que son absorbidos por te económico que muchos bebés se ali-el bebé; carece también de IgA específicas menten con biberón. Al sufrir más infec-y de agentes antimicrobianos como la lac- ciones, sobre todo durante la época de latoferrina, que al quelar el hierro impide lactancia, requieren un mayor número deque sea utilizado por las bacterias; la liso- visitas en urgencias y de ingresos hospi-zima, que lisa los peptidoglicanos bacte- talarios y consumen más exploracionesrianos; la fibronectina y el factor C3 del complementarias y fármacos, principal-complemento, que actúan como opsoni- mente antibióticos y antitérmicos. Comonas; la mucina, que tiene efecto anti-rota- los bebés enferman más, sus padres pre-virus; los oligosacáridos, que son análogos sentan un mayor absentismo laboral, lode receptor, y los lípidos, que alteran los que conlleva una reducción de la produc-virus encapsulados. La ausencia de bac- tividad y que cambien con más frecuenciaterias lácticas (probióticos) es la causa de de empleo.que la flora intestinal de los lactantes ali-mentados con biberón sea predominante-mente patógena. SÍNDROME DE LA MUERTE SÚBITA La LM tiene un efecto tan importante DEL LACTANTEsobre la respuesta inmune que el desarro-llo inmunológico normal del lactante Se conocen diversos factores de ries-depende directamente de ella. Se ha com- go del síndrome de la muerte súbita del lac-probado que la respuesta inmunitaria, tan- tante (SMSL): dormir en decúbito prono,
  • 88. 80 Lactancia materna: Guía para profesionalespadres fumadores, temperatura ambiental Una LM mayor o igual a 4 meses les pro-elevada, etc. Algunos autores habían encon- tegía frente al asma, episodios de sibilan-trado un papel protector de la LM en el cias, rinitis alérgica y síntomas graves deSMSL, mientras que otros no lo corrobo- enfermedad alérgica.raban. Un estudio de casos controles lle- La enfermedad celíaca debuta antes yvado a cabo en Escandinavia encontró una es 4 veces más frecuente en lactantes quemayor incidencia de SMSL en lactantes ali- tomaron LA. La LM más prolongada ymentados con LA comparados con lac- exclusiva se ha asociado a un diagnósticotantes amamantados de forma exclusiva posterior de la enfermedad. El efecto pro-durante 8-11 semanas (2,8 veces mayor), tector de la LM tiene lugar cuando el lac-y durante 12-15 meses (4,6 veces mayor), tante ha sido amamantado durante y has-lo que sugiere que existe un pequeño efec- ta unos meses después de la introducciónto protector de la LM exclusiva que del gluten en su dieta.aumenta cuanto mayor es la duración de La diabetes mellitus insulindependien-la lactancia. te (DMID) es una enfermedad autoinmu- ne, determinada genéticamente, en cuya expresión influyen una serie de desencade-MAYOR RIESGO DE nantes ambientales. Existe una relaciónENFERMEDADES CRÓNICAS entre la alimentación con LA durante los primeros 3-6 meses y el desarrollo de DMID La leche artificial no favorece la madu- en personas genéticamente predispuestas.ración intestinal, porque carece de los fac- Se cree que los anticuerpos frente a un frag-tores de crecimiento epitelial presentes en mento de un péptido de la albúmina bovi-la leche materna. Que la leche artificial no na reaccionan contra los receptores de latenga especificidad de especie, que carez- membrana de las células β pancreáticas,ca de efecto imnunomodulador y antialér- porque son estructuralmente homólogos.gico, y que el intestino del bebé alimenta- La Academia Americana de Pediatría, a tra-do con biberón sea más tiempo permeable vés de su Work Group on Cows Milk Pro-a las macromoléculas, influyen sin duda en tein and Diabetes Mellitus, recomienda laque se describan más frecuencia de aler- lactancia materna y evitar las leches comer-gias, de diabetes, de enfermedad inflama- ciales y otros productos que contengan pro-toria intestinal, de enfermedad celíaca, de teínas de leche de vaca intactas durante elesclerosis múltiple, de artritis crónica juve- primer año de vida, en familias con histo-nil, de leucemia y de linfoma. ria muy positiva de DMID. En un estudio de cohortes llevado a El efecto protector de la LM mayor decabo en Suecia, se encontró que los niños 6 meses contra la leucemia aguda infantilalimentados con LA tenían mayor riesgo y los linfomas, descrito en un estudio dede padecer una enfermedad alérgica a los casos y controles, se ha relacionado con la2 años que los lactantes amamantados de presencia de la proteína alfa-lac en la LM.forma exclusiva durante 4 o más meses. La proteína alfa-lac induce la apoptosis de
  • 89. Inconvenientes de la lactancia artificial 81las células cancerígenas y de otras células mentación enteral es uno de sus desenca-inmaduras y de rápido crecimiento y per- denantes. Lucas y cols. describieron que losmite el crecimiento de las células ya madu- prematuros alimentados con leche huma-ras y estables. na presentaban una incidencia de ECN sig- La lactancia artificial es un factor de nificativamente inferior a los que recibie-riesgo de obesidad, no se sabe si debido al ron fórmulas artificiales. La dieta tambiénmayor aporte de proteínas y micronu- afecta a la flora intestinal. Los prematurostrientes de la leche artificial o a que es más alimentados con leche de su propia madrefácil sobrealimentar a un niño que toma tienen floras intestinales menos patógenasbiberón. Aunque las curvas de peso de los que los que reciben fórmulas artificiales, enbebés amamantados son diferentes a las de los que predominan los gérmenes hospi-los bebés alimentados con biberón, no se talarios que son los que causan las ECN.encuentran diferencias en los índices desobrepeso a edades muy tempranas de lavida. Sin embargo, se ha descrito una PEOR DESARROLLO COGNITIVOmayor frecuencia de obesidad en los ado-lescentes que habían sido alimentados con Se ha descrito que el desarrollo inte-biberón, incluso si se tienen en cuenta otros lectual de las personas que han sido ali-factores de confusión, como la obesidad mentadas con biberón es significativamenteen alguno de los padres. Cuanto más meses peor que el de los alimentados al pecho,haya durado el amamantamiento, menos incluso cuando se eliminan otros posiblesincidencia de obesidad se encuentra en la factores de confusión como el nivel socioe-adolescencia. conómico de los padres. En los niños ama- Existe también una creciente eviden- mantados se describen mejores niveles decia del efecto cardioprotector a largo plazo función cognitiva a los 6-23 meses que ende la LM. A la edad de 7 años, los niños los que recibieron LA, y esta diferencia esque fueron alimentados con LA exclusiva más llamativa si se analizan los bebés pre-tenían una presión sistólica significativa- maturos. Cuanto más tiempo ha sido ama-mente mayor que los niños que habían reci- mantado el bebé, mayores son los benefi-bido cualquier forma de LM (exclusiva, cios del desarrollo cognitivo.mixta, de corta o larga duración) durantelas primeras 15 semanas de vida. La LMsuperior a tres meses se acompañaba de una RECUERDEreducción de la presión sanguínea de 6,5mmHg de media, hallazgos similares a los Inconvenientes de la lactancia artificialencontrados entre dos cohortes de expre- para el bebé:maturos seguidos entre 13 y 16 años. La enterocolitis necrosante (ECN) es • Menor vínculo afectivo.una de las enfermedades con mayor mor-bimortalidad entre los prematuros y la ali- • No tiene especificidad de especie.
  • 90. 82 Lactancia materna: Guía para profesionales • Es menos digestiva. Mayor reflujo gas- Lactancia materna. Últimas evidencias. An troesofágico. Retrasa la eliminación Pediatr Contin 2003;1:175-180. de meconio. Enlentece la maduración Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria S, Wade A. intestinal. Flora intestinal patógena. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. • Mayor incidencia de caries, maloclu- sión y caída dental. LM, alivio natural del dolor Gray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Bre- • Aumenta la incidencia y/o gravedad astfeeding is Analgesic in Healthy Newborns. de las infecciones del lactante. Pediatrics 2002;109:590-593. • Peor desarrollo intelectual. SMSL • Mayor riesgo de padecer enfermeda- Alm B, Wennergren AB, Norvenius SG, Skaer- des crónicas: alergias, diabetes, enfer- ven R, Lagercrantz H, Helweg-Larsen K et al. Breast feeding and the sudden infant death medad inflamatoria intestinal, enfer- syndrom in Scandinavia. Arch Dis Child 2002; medad celíaca, esclerosis múltiple, 86:400-402. artritis crónica juvenil, obesidad, leu- cemia infantil y linfoma, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Infecciones Goldman AS. The immune system of human • Mayor riesgo de síndrome de muerte milk: antimicrobial, antiinflamatory and immu- súbita del lactante. nomodulating properties. Pediatr Infect Dis J 1993;12:664-671 • Existen evidencias científicas de que la Heinig MJ. Host defense benefits of breastfe- alimentación con LA tiene repercusión eding for the infant. Pediatr Clin North Am sobre el bienestar y la salud del bebé. 2001;48:105-123. Oddy WH, Sly P, de Klerk NH, Landau LI, Ken- • El efecto beneficioso de la LM aumen- dall GE, Holt PG et al. Breast feeding and res- ta cuanto más prolongada es su dura- piratory morbidity in infancy: a birth control ción. study. Arch Dis Child 2003;88:224-228. Pabst HF. Immunomodulation by breast-fee- ding. Pediatr Infect Dis J 1997;16:991-995.BIBLIOGRAFÍARevisiones generales Función cognitivaAmerican Academy of Pediatrics. Work Group Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Bre-on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of ast-feeding and cognitive development: a metaHuman Milk. Pediatrics 1997;100:1035-1039. analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-535.Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. Temboury MC, Otero A, Polanco I, Arribas E.
  • 91. Inconvenientes de la lactancia artificial 83Influence of Breast-Feeding on the Infant’s Inte- kaemia and lymphomas. Eur J Cancer 2001;lectual Development. J Pediatr Gastroenterol 37:234-238.Nutr 1994; 18: 32-36. Butte NF. The Role of Breastfeeding in Obesity. Pediatr Clin North Am 2001;48:189-198.Enfermedades crónicas Davis MK. Breastfeeding and chronic disease in childhood and adolescence. Pediatr ClinAmerican Academy of Pediatrics. Work Group North Am 2001;48:125-141.on Cows Milk Protein and Diabetes Mellitus.Prácticas de alimentación de los lactantes y su Kull I, Wickman M, Lija G, Nordvall SL, Pers-posible correlación con la etiología de la diabe- hagen G. Breast feeding and allergic diseases intes mellitus. Pediatrics (ed esp) 1994;38:71-74. infants. A prospective birth cohort study. Arch Dis Child 2002;87:478-481.Bener A, Denic S, Galadari S. Longer breastfe-eding and protection against childhood leu-
  • 92. 7 Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes Isolina Riaño GalánDURACIÓN RECOMENDADA na, mientras que la AAP señala al menosDE LA LACTANCIA MATERNA un año. Por ello, la definición más ade- cuada de lactancia materna prolongada El tiempo óptimo de duración de la lac- sería aquella que va más allá de estas reco-tancia materna exclusiva es un punto mendaciones. Sin embargo, muchos con-importante de salud pública. La OMS, apo- sideran que más de seis meses constituyenyándose en la evidencia científica actual, una lactancia “prolongada” y algunos cues-recomienda la lactancia materna exclusi- tionan los motivos de las mujeres que ama-va durante 6 meses, seguida de la intro- mantan a sus hijos más de un año. Losducción de alimentos complementarios y patrones de duración de la lactancia mater-la continuación de la lactancia materna na han sido influidos por factores histó-hasta los dos años o más. Esta recomen- ricos, culturales, científicos, médicos y per-dación es aplicable a todas las poblacio- sonales. Las civilizaciones occidental ynes, no sólo en los países pobres. oriental tuvieron lactancias maternas de Sin embargo, no existe consenso ni evi- larga duración que fueron muy bien valo-dencias científicas que demuestren que a radas, como ha quedado demostrado en lapartir de cierto momento existen inconve- representación artística. Dos médicos roma-nientes debidos a la lactancia prolongada. nos, Sorano y Galeno, establecieron los patrones de alimentación de lactantes has- ta el siglo XVIII. El primero recomendabaDEFINICIÓN DE LA LACTANCIA que los lactantes deberían amamantarseMATERNA PROLONGADA hasta que hubiera brotado su dentición completa, mientras que Galeno señalaba En la actualidad, la OMS y UNICEF los tres años de edad. Diversos factoresrecomiendan dos años de lactancia mater- posteriores condujeron al destete precoz,
  • 93. 86 Lactancia materna: Guía para profesionalesen general inducido por la madre moti- y ayudando al sistema inmune mientras elvado por creencias, trabajo, presión social niño la siga tomando. Por ello, es posibleo familiar. que el hecho del destete precoz, especial- mente en los países occidentales, esté pri- vando a los lactantes del efecto protectorVENTAJAS DE LA LACTANCIA que supondría una lactancia materna pro-MATERNA PROLONGADA longada. En países en desarrollo, la ventajaVentajas para el bebé potencial más importante de la lactancia Uno de los principales problemas a la materna prolongada está relacionada conhora de conocer los efectos de la lactancia la morbilidad y mortalidad de enfermeda-materna prolongada, es la variedad de defi- des infecciosas, especialmente las gas-niciones sobre lactancia materna. Además, trointestinales. Además, la lactancia mater-es difícil invocar un efecto puro de la lac- na prolongada resulta positiva para el cre-tancia materna prolongada por la varia- cimiento lineal, sobre todo en lugares conción de la cantidad de leche materna reci- mal medio sanitario e inadecuado sumi-bida y otras muchas variables de confu- nistro de agua. Se ha demostrado que asión, principalmente el entorno y las carac- mayor duración de la lactancia, mayorterísticas de las madres que amamantan un ganancia en longitud y en peso, en los niñosmayor período. Hay evidencia científica de estos países. Esto podría hacerse exten-de disminución de la incidencia y grave- sivo a algunos bebés de nivel económicodad de gran número de enfermedades agu- muy bajo (el denominado 4º mundo) quedas y crónicas de los niños amamantados, vive en los países industrializados, peropero la mayoría de los estudios epidemio- carece de agua corriente.lógicos que demuestran las ventajas de la Pero también las ventajas son eviden-lactancia materna tanto para los lactantes, tes en los países ricos, como se señala enlas madres, las familias y la sociedad en otro capítulo. Pocos trabajos analizan lasgeneral, se basan en comparaciones entre ventajas de dar lactancia materna más allálactancia materna exclusiva durante 4 o 6 del primer año, dado que en el momentomeses, o incluso menor duración, y la arti- actual la prevalencia de lactancia maternaficial. Dichas ventajas hacen referencia al está lejos de las recomendaciones (menorestado de salud, crecimiento y desarrollo del 20% a los 6 meses) incluso en gruposnutricional, inmunológico, psicológico, de intervención donde se realiza una polí-social, económico y ambiental. La com- tica activa de promoción y apoyo de la lac-posición de la leche materna cambia de tancia.acuerdo con las necesidades del niño con- Como ya se ha señalado, pocos tra-forme éste madura. Además, teniendo en bajos hacen referencia a lactancias supe-cuenta que el sistema inmunológico tar- riores a un año. No obstante, algunos deda entre dos y seis años en madurar, la ellos muestran que en el beneficio de laleche materna continúa complementando lactancia parece existir un efecto dosis res-
  • 94. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes 87puesta, es decir, a mayor duración, mayo- Además, la lactancia materna, median-res ventajas. La morbilidad por enferme- te la transferencia de anticuerpos antii-dades de vías respiratorias bajas es signi- diotipo y linfocitos aumenta la respuestaficativamente menor en aquellos que no inmunitaria tras la vacunación y estimulainterrumpen la lactancia antes de los 12 activamente el sistema inmunitario del lac-meses. tante, lo que explicaría por qué la lactan- Los niños amamantados ganan menos cia materna disminuye el riesgo de des-peso y son más delgados al final del pri- arrollar enfermedad celíaca, enfermedadesmer año de vida. Investigaciones recientes autoinmunitarias o la enfermedad demuestran que el crecimiento de los lactan- Crohn, diabetes mellitus o cáncer.tes sanos alimentados al pecho difiere sig- La protección frente a la diabetesnificativamente del actual patrón inter- mellitus es otra razón importante paranacional. Estudios de seguimiento a lar- apoyar la lactancia materna prolongada.go plazo demuestran que la lactancia Diversos estudios sugieren la relación entrematerna prolongada podría contribuir a diabetes tipo 1 y la introducción antes delreducir la prevalencia de enfermedades car- primer año de vida de productos que con-diovasculares en la edad adulta y otras rela- tienen proteínas de leche de vaca intactas.cionadas con la obesidad, un grave pro- La similitud estructural entre las proteí-blema de salud en el mundo occidental. nas de leche de vaca y las células beta pan-También en esto existe un efecto dosis-res- creáticas ocasionaría una reactividad cru-puesta: a mayor duración de la lactancia, zada inmunológica. Sin embargo, variosmenor riesgo de obesidad y sobrepeso. Así, estudios que se están desarrollando a lar-se ha demostrado una prevalencia de obe- go plazo nos aportarán un mejor cono-sidad a los 5-6 años de edad de 4,5% en cimiento al respecto. También hay datoslos no amamantados, de 3,8% los ama- que asocian la lactancia materna exclusi-mantados durante dos meses, 2,3% los de va con una menor prevalencia de diabe-3 a 5 meses, de 1,7% los amamantados tes no insulin-dependiente en algunasentre 6 y 12 meses, frente a un 0,8% en poblaciones.aquellos con lactancias más allá del año de Se ha puesto en relación la caries conedad. La ingesta de leche de mujer en niños la lactancia materna prolongada. Sinprematuros se asocia de forma significati- embargo, no hay evidencia científica queva a menor concentración de leptina en relacione la lactancia materna y la cariesrelación con la masa grasa en adolescen- dental, aunque se han descrito casos entes de 13 a 16 años, independiente de otros niños amamantados, especialmente duran-factores de confusión. Algunos datos sugie- te más de dos años y con tomas nocturnasren que la dieta en edades tempranas de la frecuentes, seguramente por otros factoresvida, sería responsable de “programar” las asociados. En cambio, sí está clara la rela-concentraciones de leptina, relacionando ción entre la ingesta de biberones azuca-la dieta de la infancia con el riesgo de obe- rados, chupetes con miel o azúcar y cariessidad en el adulto. galopante. Algunos bebés con lactancia
  • 95. 88 Lactancia materna: Guía para profesionalesprolongada asocian otros hábitos dietéti- con la lactancia prolongada, no hay evi-cos incorrectos, pero la leche humana no dencia de asociación con problemas dees cariogénica. La caries dental se debe a desajuste emocional o social sino más bienmuchos factores: genéticos, microorganis- al contrario. Existe relación entre la dura-mos (formadores de ácidos), los sustratos ción de la lactancia materna y el desarro-para dichos microorganismos (en especial llo cognitivo, de tal modo que a mayorlos azúcares procedentes de la alimenta- tiempo de amamantamiento, se observación) y las tomas muy frecuentes, entre mejor desarrollo. Las habilidades moto-otros. Por ello, especialmente si existe una ras y el desarrollo temprano del lenguajehistoria familiar de caries importante, es mejoran con el amamantamiento, corre-necesario extremar otros cuidados como lacionándose con la duración de la lac-la higiene (cepillado adecuado), fluoración tancia.y hábitos dietéticos adecuados. Algunos estudios han alertado acercade la contaminación química de sustancias Ventajas para las madresnocivas tales como dioxinas y otras en la La lactancia prolongada también bene-leche materna, procedentes de la contami- ficia a las madres. El amamantamiento pro-nación del medio ambiente. Sin embargo, longado disminuye el tiempo de hemorra-la leche materna sigue siendo la mejor gia menstrual (a lo largo de la vida de laopción para alimentar a los bebés, y las mujer), reduce el riesgo y la gravedad deventajas de la lactancia sobrepasan los posi- diversas infecciones, mejora el vínculo entrebles riesgos de la ingestión de contami- la madre y el hijo, y la autoestima comonantes y posiblemente contrarreste los efec- mujer y como madre. Además, reduce eltos tóxicos. El esfuerzo debería dirigirse riesgo de fractura espinal y de cadera pos-a tratar de eliminar dichos productos quí- menopáusicas; incluso en aquellos casosmicos contaminantes de nuestro medio de restricción de la dieta por atopia aso-ambiente. Por otro lado, también las fór- ciada, se ha visto que no afecta a la mine-mulas artificiales podrían estar contami- ralización ósea. También disminuye el ries-nadas tanto por el mismo medio ambien- go de cáncer de ovario. Asimismo, se obser-te como por los procesos industriales de va un riesgo menor, de hasta un 4,6%, deproducción. cáncer de mama que aparece antes de la Diversos estudios describen los bene- menopausia por cada 12 meses de lactan-ficios psicológicos de la lactancia mater- cia, según un metaanálisis reciente (datosna prolongada, si bien sin duda el entor- de 52 estudios de 30 países: 50.302 muje-no y las características de las madres que res con cáncer y 96.973 controles; efectoamamantan contribuyen a ello. La lac- independiente de otros factores de riesgo:tancia prolongada proporciona no sólo paridad, edad, menopausia o BMI). Lasalimento sino consuelo, ternura, comuni- razones de esta disminución no están cla-cación entre madre e hijo. A pesar de ras, pero el hipoestronismo transitorio demuchos prejuicios populares en relación la lactancia sería una de las razones. En
  • 96. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes 89una sociedad en la que cada mujer tiene do, pollo o huevo). No es cierto que la lac-pocos hijos, la lactancia prolongada pue- tancia interfiera con el apetito por otrosde ser un factor especialmente protector alimentos, como lo demuestran estudiosfrente al cáncer de mama. con niños malnutridos de países pobres. A estas edades, muchas madres ofrecen el pecho por la mañana y por la noche, sien-INCONVENIENTES DE LA do aconsejable el aporte de otros produc-LACTANCIA PROLONGADA tos lácteos (queso, yogurt y otros) duran- te el día. Posiblemente, el mayor inconveniente Por todo ello, es preciso desmitificarde la lactancia prolongada en estos momen- las lactancias prolongadas y dejar la deci-tos se relacione con la pérdida de la cultu- sión del destete a la madre y a su hijo. Losra del amamantamiento, que puede ejer- grupos de apoyo, como se desarrolla encer presión psicológica o cierto aislamien- otro capítulo, pueden servir para orienta-to de aquellas madres que siguen ama- ción e intercambio de experiencias. En lamantando a sus hijos más allá de las pau- página Web de la Liga de la Leche existetas consideradas actualmente como nor- un foro sobre este tema (www.lalechelea-males. No hay evidencia alguna que gue.org/NB/NBextended.html).demuestre que la lactancia prolongada seacausa de enfermedad psíquica o física enel hijo o en la madre, por lo que no hay EMBARAZO Y LACTANCIArazones médicas para recomendar ni impo- EN TÁNDEMner el destete por motivos de edad. No escierto que la lactancia prolongada produzca Las mujeres que amamantan puedenuna mayor caída de los pechos. Diversos quedar embarazadas. Una gestación nor-factores como la edad, la genética, el emba- mal no es indicación para destete inme-razo y en último lugar la lactancia son res- diato, aunque muchos bebés se destetanponsables de dicha caída. Hacer el destete espontáneamente durante el embarazo dede forma gradual y nunca de modo brus- su madre. La edad del niño, el cambio enco facilita que se mantengan firmes. el sabor y la composición de la leche hacia Una falsa idea es que el niño no será la mitad de la gestación, asemejándose alcapaz de destetarse sólo. Todos los niños calostro, junto con la especial sensibilidaddejan el pecho de forma espontánea, más que algunas madres notan en los pezo-tarde o más temprano, aunque la madre nes son factores que contribuyen al des-no induzca el destete. El niño de dos años tete del bebé. Sin embargo, algunos con-puede seguir recibiendo el aporte lácteo tinúan mamando durante toda la gesta-necesario con tres o cuatro tomas diarias ción, y después, junto con su hermanoal pecho, junto con una alimentación varia- menor. La lactancia simultánea de dosda, basada en la dieta familiar (ofrecer dia- niños de distinta edad se conoce como lac-riamente frutas, verduras y carne, pesca- tancia en tándem.
  • 97. 90 Lactancia materna: Guía para profesionales El solapamiento de embarazo y lac- ble ingurgitación es más fácil de resolver.tancia no afecta negativamente al des- La madre debe tener descanso suficiente,arrollo fetal. No se ha publicado ningún alimentación adecuada y apoyo psicológi-caso de aborto o parto prematuro provo- co para soportar las demandas físicas ycado por la lactancia, aunque teóricamen- mentales.te la succión podría provocar contraccio- Si el primer hijo es bastante mayor denes. Sin embargo, se recomendará a una un año, la lactancia nutricional es mínima.embarazada que deje de dar el pecho si Es la "lactancia de consuelo" que puedesufre amenaza de aborto o de parto pre- continuar años.maturo. La lactancia y el embarazo no Si la madre quiere destetar deberárepresentan un mayor esfuerzo metabóli- hacerlo suave pero firmemente. El deste-co para la madre que un embarazo geme- te supone maduración del bebé, y tambiénlar, por lo que tampoco necesariamente evolución de su madre. Proporcionar cari-deben perjudicar a la madre. ño y amor al hijo mayor en esta etapa evi- La cantidad de alimento que obtiene tará que sea una experiencia traumáticadel pecho el primer hermano depende de para él.su edad y del resto de su dieta. Si tiene unos La lactancia en tándem no incremen-meses en el momento del embarazo, se le ta el riesgo de contagio entre hermanos,puede seguir dando el pecho y a los 6 meses por otro lado inevitable. Parece que el her-introducir otros alimentos. Tendrá alrede- mano mayor al beneficiarse por segundador de un año cuando nazca su hermano vez de las propiedades inmunológicas dely si aún mama, sus demandas pueden ser calostro, sería más resistente a las enfer-superiores a lo que la madre puede satis- medades, lo cual beneficiará también alfacer. El calostro de los primeros días es pequeño especialmente si el mayor va avital para el neonato y la cantidad no es la guardería o al colegio. Además, es pro-infinita, por lo tanto, hay que establecer bable que la madre comparta la mismaprioridades. Se debe asegurar que el lac- inmunidad con ambos hijos, con lo cualtante menor tenga prioridad. No sabemos el pequeño recibe anticuerpos frente a lossi la composición del calostro es idéntica agentes infecciosos de los que el mayor escon lactancia que sin ella, lo cierto es que portador.hay calostro, y ambos hermanos pueden En algunas culturas en que la lactan-beneficiarse de sus propiedades únicas. Se cia en tándem es una práctica aceptada,ha observado que los recién nacidos que también tienen el mito de que el embara-lactan en tándem con su hermano mayor zo puede "pudrir" o "estropear" la lechepierden menos peso al nacer, y lo recupe- de la madre produciendo enfermedades enran más rápidamente, al contar con una el hijo mayor, de modo que si se obser-producción de leche ininterrumpida y la van diarreas u otros trastornos se procedeayuda del hermano para estimular. El pro- al destete. Esta diarrea coincide con la apa-ceso de la "subida" se repite, pero con rición del calostro, por lo que podría deber-mayor facilidad y rapidez. Además, la posi- se al efecto laxante del mismo. Este tras-
  • 98. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes 91torno es inofensivo y desaparece varios días • Se sabe el momento adecuado en quedespués del parto. Entre las ventajas que es necesario asociar otros alimentos alas madres han destacado de amamantar la leche materna, pero no parece exis-en tándem está el hecho de que parece ayu- tir ninguna razón médica para reco-dar a una mejor adaptación de los herma- mendar el destete en un determinadonos, permite sobrellevar mejor los episo- momento. No hay que olvidar quedios de celos y crea un vínculo muy espe- todas estas recomendaciones generalescial entre ambos. También establece un tipo son orientaciones y en su aplicaciónde relación distinta entre la madre y el hijo deberemos ser flexibles y respetuososmayor, basada en el respeto, sin afectar con los deseos de los bebés y las cos-negativamente el vínculo con el pequeño tumbres de sus familias.con cuyas necesidades y demandas la • Es necesario desarrollar prácticas demadre parece estar "especialmente sinto- promoción y apoyo de la lactancianizada". materna, las cuales junto con la mejo- Entre los inconvenientes cabe destacar ra de la formación de los profesiona-la sensación de agobio ante las demandas les, han demostrado que son eficacesdel mayor así como la aparición de senti- para aumentar la intensidad y duraciónmientos confusos y contradictorios. En las de la misma.pocas referencias bibliográficas sobre lac- • Puesto que no está demostrado perjui-tancia en tándem se señala que las madres cio alguno en la lactancia prolongada"a menudo tienen sentimientos encontra- y hay indicios suficientes de que pue-dos; de vez en cuando sienten rencor hacia da ser beneficiosa para la salud del bebésus hijos mayores, ponen en duda la vali- y de su madre, el pediatra debe ser espe-dez de lo que están haciendo y se enfren- cialmente cuidadoso en el apoyo a latan con la doble demanda de su cuerpo" madre que desea amamantar a su hijoSin embargo, madres que no amamanta- más allá de los 2 años, y evitar que susban a sus hijos mayores también han expre- prejuicios influyan a la hora de acon-sado sentimientos similares al nacer su sejar.segundo hijo.PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA RECUERDEAPOYAR LA LACTANCIAPROLONGADA Dadas las recomendaciones actuales, hablaremos de lactancia prolongada a• Promover un mejor conocimiento del aquella que se mantiene pasados los 2 desarrollo del bebe amamantado y su años de vida del bebé. consideración como norma biológica, para lograr un manejo más adecuado La lactancia materna prolongada tie- del seguimiento de la lactancia. ne un efecto protector frente a múlti-
  • 99. 92 Lactancia materna: Guía para profesionales ples enfermedades agudas y crónicas, y Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the mejora el desarrollo cognitivo y el ajus- role of human breast milk in caries develop- te social a largo plazo del bebe. ment. Pediatr Dent 1999; 21: 86-90. Galton V, Schwarz E, Bachrach L. Breast-fee- La lactancia materna prolongada tam- ding and the risk of hospitalization for respi- bién aporta beneficios a la madre. ratory disease in infancy: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237-243. Los profesionales sanitarios tenemos un Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA papel esencial para lograr un cambio Jr, Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR et al. cultural que normalice que las lactan- Risk of overweight among adolescents who cias se prolonguen hasta que madre e were breastfed as infants. JAMA 2001; 285: hijo mútuamente lo decidan. 2461-2467. Hawkes JS, Neumann MA, Gibson RA. The effect of breast feeding on lymphocyte subpo- pulations in healthy term infants at 6 monthsBIBLIOGRAFÍA of age. Pediatr Res 1999; 45: 648-651. Hanson LA. The mother-offspring dyad andAnderson J, Johnstone B, Remley D. Breast-fee- the immune system. Acta Paediatr 2000; 89:ding and cognitive development: a meta-analy- 252-258.sis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535. Jain A, Concato J, Leventhal JM. How good isCollaborative Group on Hormonal Factors in the evidence linking breastfeeding and intelli-Breast Cancer. Breast cancer and breast-feeding: gence. Pediatrics 2002; 109: 1044-1053.collaborative reanalysis of individual data from47 epidemiological studies in 30 countries, inclu- Kalkwarf HJ, Specker BL. Bone mineral chan-ding 50302 women with breast cancer and ges during pregnancy and lactation. Endocrine96973 women without disease. Lancet 2002; 2002; 17: 49-53.360:187-195. Koletzko B, von Kries R. Are there long termDe Onis M, Victora CG, Garza C, Frongillo EA protective effects of breast feeding against laterJr, Cole TJ for the WHO Working Group on obesity? Nutr Health 2001;15: 225-236.the Growth Reference Protocol. A new inter- Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Dev-national growth reference for young children. kovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S et al. Pro-In: Dasgupta P, Hauspie R, eds. Perspectives in motion of breastfeeding intervention trial (PRO-Human Growth, Development and Maturation. BIT). A randomized trial in the republic of Bela-Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Acade- rus. JAMA 2001; 285: 413-420.mic Publishers, 2001; 45-53. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration ofElliot RB, Harris DP, Hill JP, Bibby NJ, Was- exclusive breastfeeding (Cochrane Review). In:muth HE. Type 1 (insulin-dependent) dia- The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:betes mellitus and cow milk: casein variant Update Software.consumption. Diabetologia 1999; 42: 292-296. Labbock MH. Health sequelae of breast-fee-
  • 100. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes 93ding for the mother. Clin Perinatol 1999; 26: astfeeding and Childhood Cancer. Br J Can-491-503. cer 2001; 85: 1685-1694.Piovanetti Y. Breastfeeding beyond 12 months. Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L,An historical perspective. Pediatr Clin North Hau C, Howie PW. Relation of infant diet toAm 2001; 48: 199-206. childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJSinghal A, Farooqi IS, O´Rahilly S, Cole TJ, 1998; 316: 21-25.Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and lep-tin concentrations in later life. Am J Clin Nutr World Health Organization. Expert consulta- tion on the optimal duration of exclusive bre-2002; 75: 993-999. astfeeding, March 2001; http:// www.who.UK Childhood Cancer Study Investigators. Bre- int/inf-pr-2001/en/note2001-07.htm
  • 101. 8 La lactancia materna en recién nacidos pretérmino Josefa Aguayo Maldonado La mayor supervivencia neonatal obte- que son capaces de amamantarse direc-nida en las décadas anteriores por los cono- tamente del pecho de su madre desde elcimientos en medicina perinatal y la alta momento del nacimiento, no requierentecnología intensiva neonatal ha ido para- ningún aporte extra de nutrientes y laslela a la investigación sobre la nutrición estrategias nutricionales van a ser las mis-perinatal, que tiene como objetivo priori- mas que para los nacidos a término. Sontario el conseguir una nutrición adecua- los niños pretérmino de muy bajo peso,da y lo más natural posible. La atención los RN < 1.500 g (RNMBP) y los niñospersonalizada, integral, el respeto a los pretérmino extremadamente bajo peso alderechos de los padres y los niños, el cui- nacimiento (RN < 1.000 g (RNEBPN) losdado de la unión madre-hijo, el contacto que precisan de una distinción y un capí-precoz piel-piel con su madre, el cuidado tulo especial en términos nutricionales, pordel entorno neonatal han sido procesos lo tanto dedicaremos una atención espe-decisivos para proteger, apoyar, defender cial a estos dos grupos de RN < 1.500 gy mantener la lactancia materna en este (Fig. 1).grupo de niños. Aunque la leche materna siempre ha Como es bien conocido, los niños se tenido prioridad en los estudios nutricio-clasifican al nacer por su edad gestacio- nales en este grupo de niños, el uso al prin-nal o por su peso. Desde el punto de vis- cipio de leches pobres en proteínas y gra-ta teórico, son considerados pretérmino sas (como la que goteaba del otro pechoa los neonatos nacidos antes de las 37 durante la toma o la leche de banco) al pro-semanas. A efectos prácticos de la lac- ducir un crecimiento inadecuado, contri-tancia materna hay que aclarar que la buyeron al abandono de la lactancia mater-gran mayoría de los prematuros no van na para los prematuros. Estudios e inves-a tener dificultades de alimentación, ya tigaciones posteriores dieron a conocer las
  • 102. 96 Lactancia materna: Guía para profesionales Lo ideal sería prevenir la desnutrición pos- tnatal. La recuperación del ritmo de creci- miento puede tener muchas ventajas, hacer que mejore el desarrollo y la talla, pero por el momento no está claro cuáles son sus consecuencias metabólicas a largo pla- zo, dada la inmadurez del tubo digestivo, hepática, renal, cerebral, etc. que suponenFigura 1. RN pretérmino menor de 1.500 g. un obstáculo a la hora de digerir y/o eli- minar determinados nutrientes, por lo quegrandes ventajas de la alimentación con hasta el momento este objetivo parece difí-leche materna en estos niños tanto a cor- cil.to como a largo plazo, así como sus posi- Las metas nutricionales principalesbles deficiencias y cómo superarlas. serían alcanzar un patrón de crecimiento Uno de los efectos negativos de la pre- bien definido a corto plazo similar a lasmaturidad es la interrupción de la nutri- curvas de crecimiento intrauterino, evitarción feto-placentaria en un momento en las infecciones nosocomiales y la entero-el que los sistemas de alimentación pos- colitis necrosante (ECN) y obtener un des-tnatal aún no están maduro, siendo la gra- arrollo neurológico y físico óptimo tantovedad del problema directamente pro- a corto como a largo plazo. Además, enporcional al grado de prematuridad. Se el objetivo de la alimentación se mezclansigue considerando, además, que el cre- otras series de factores no atribuibles acimiento óptimo postnatal sería aquel que una simple mezcla de nutrientes, como sonnos permitiera alcanzar un patrón de cre- aspectos psicológicos, culturales, de madu-cimiento similar al que hubiera seguido ración, adquisición de funciones fisioló-de haber permanecido en útero. Como gicas, de prevención de la enfermedad ason cada vez más los niños prematuros corto y largo plazo, etc.e inmaduros que sobreviven, los retos para Ante los grandes pretérminos que noproporcionarles una nutrición óptima que pueden mamar directamente del pecho,permita su crecimiento y maduración cor- surgen muchos interrogantes: si es conve-poral son también cada vez mayores. A niente darle leche materna y si sus necesi-pesar de todo, no se ha alcanzado un con- dades nutritivas están cubiertas con ella,senso sobre los verdaderos objetivos de la la necesidad o no de dar fortificantes de laalimentación del pretérmino. El niño leche materna, y, si es así, cuándo, cuán-MBPN sufre invariablemente un cierto to y cómo darlo, qué papel tiene la succióngrado de desnutrición, que no es ni fisio- no nutritiva y la nutrición enteral mínima;lógica ni deseable, por lo que cualquier cuándo se puede poner el niño al pecho, ymedida que la reduzca será buena siem- cuál es la posibilidad de que tome el pechopre que no comprometa la salud del niño. directamente. Estas preguntas son difíciles
  • 103. La lactancia materna en recién nacidos pretérmino 97TABLA I. Algunas diferencias nutricionales de la leche materna pretérmino versus términoDías después Pretérmino Pretérmino Pretérmino Leche a términodel nacimiento (3 días) (7 días) (28 días) (7 días)Proteínas (g) 3,2 2,4 1,8 1,3Grasas (g) 1,6 3,8 7,0 4,2Carbohidratos (g) 6,0 6,1 7,0 6,9Calcio (mg) 21 25 22 35Fósforo (mg) 9,5 14 14 15Aporte calórico (Kcal) 51 68 71 70de plantear en algunas ocasiones, ya que generales y en comparación con la leche alos problemas médicos asociados que pue- término (Tabla I), la leche pretérmino esden plantear estos niños son prioritarios. rica en proteínas durante los primerosPor lo tanto, el amamantar a estos niños meses de lactancia conteniendo entre 1,8-plantea un reto que difícilmente puede ser 2,4 g/dl. La digestión de las grasas es muysuperado por la voluntad de una madre, efectiva en los RNMBP que reciben la lechedecidida a afrontar todos estos obstáculos, de su propia madre fresca y no tratada. Lasi no cuenta con el respeto y el apoyo téc- concentración de lípidos es similar en can-nico y afectivo de los profesionales sani- tidad y calidad, aunque algunos autorestarios. Analizamos a continuación algunas encuentran mayor cantidad en leche pre-de estas cuestiones. término que a término. Se ha observado que los pretérminos menores de 1.500 g absorben el 90% de los lípidos de la lecheBENEFICIOS DE LA LECHE materna. Además de su valor como fuen-MATERNA EN PRETÉRMINOS te de energía, algunos ácidos grasos poliin- saturados de cadena larga, como el ácido Existen evidencias bien fundadas de los docosahexanoico (ADH) y el ácido ara-beneficios nutricionales y protectores de la quidónico (AA), están presentes en la lecheleche materna para los niños pretérmino, humana y son componentes fundamenta-incluyendo los RNMBP y los RNEBPN, les de las membranas celulares o precur-por lo que es considerada la mejor fuente sores de eicosanoides, biológicamentede nutrición. Los RNMBP y RNEBPN van importantes para conseguir una buena fun-a necesitar nutrientes extras para cubrir ción retiniana y un desarrollo neurológicosus mayores necesidades. óptimo. Como es sabido, la concentración de los La leche pretérmino tiene un menorcomponentes de la leche de mujer varían contenido en lactosa y su aporte energé-con el grado de prematuridad. En líneas tico es mayor (58-70 Kcal/dl) que la leche
  • 104. 98 Lactancia materna: Guía para profesionalesa término (48-64 Kcal/dl) durante los cam- TABLA II. Ventajas de la leche materna en RN pretérminobios del primer mes, siendo las concentra-ciones de macronutrienes, calcio y fósfo- • Perfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidosro, ligeramente más elevadas (14-16 mEq/L • Contiene aminoácidos esenciales para el pre-y 4,7-5,5 mM/l respectivamente); pero ni términola leche pretérmino ni a término tiene sufi- • Mejor digestibilidad y absorción de princi-ciente calcio y fósforo para cubrir las nece- pios inmediatossidades del RNMBP. • Baja carga renal de solutos Las ventajas especiales de la leche • Presencia de enzimas activas y factores antiin-materna para los RNMBP están muy estu- fecciososdiadas (Tabla II), entre ellas destacan los • Micronutrientes en cantidades fisiológicasperfiles fisiológicos de lípidos y aminoáci- • Baja osmolaridaddos, contienen, además de los aminoáci- • Especificidad de especie con biodisponibili-dos esenciales para todos los seres huma- dad únicanos, taurina, glicina y cistina, esenciales • Protección frente a enterocolitis necrosantepara el prematuro; presentan una mejor • Maduración más rápida del tracto gastroin-digestibilidad y absorción de las grasas y testinalproteínas y una baja carga renal de solu- • Protección frente a infecciones nosocomia-tos; la presencia de enzimas activas de célu- leslas y otros factores antiinfecciosos prote- • Mejora la función retinianagen al prematuro contra las infecciones yfrente a la enterocolitis necrosante, debi- • Mejora el desarrollo cognitivodo a su baja osmolaridad, especificidad de • Ventajas psicológicas para la madreespecie y sus cualidades defensivas. Lasventajas psicológicas para la madre, quepuede participar en los cuidados de su hijo,son más difíciles de medir pero igual de supere, o ni siquiera iguale, en seguridadimportantes. a la leche materna. La leche materna ha demostrado: una Sin embargo, el aporte de calorías, pro-mayor protección contra las infecciones teínas y minerales de la LM es insuficien-y la ECN, una posible recuperación más te para cubrir las necesidades incrementa-temprana del síndrome de distrés respira- das de los RNMBP. Estas deficiencias tie-torio y contribuye a producir una madu- nen sus consecuencias directas en el cre-ración más rápida del tracto gastrointesti- cimiento y la mineralización ósea y tam-nal. En general, los micronutrientes apa- bién pueden tenerla en el desarrollo neu-recen en cantidades fisiológicas en la leche rológico posterior debido a la gran vul-materna, y su biodisponibilidad es mayor nerabilidad cerebral en un período tan crí-en la leche materna que en la artificial. Por tico como el postnatal precoz.otro lado, actualmente no existe evidencia Algunas de las deficiencias citadas declínica de una alternativa nutricional que la leche materna para pretérminos son fáci-
  • 105. La lactancia materna en recién nacidos pretérmino 99les de superar con diferentes métodos como cionales de los dos fortificantes comercia-son: aumentar la cantidad de alimento (un lizados en nuestro país.niño pretérmino sano y saludable puede Existe una falta de uniformidad en latolerar más volumen y entrada de líqui- práctica de la iniciación de los fortifican-dos), usar leche materna recién extraída, tes, pero en general, su uso se recomiendautilizar la leche del final (más rica en gra- en los RN < 32 semanas o RN <1.500 g;sa), alimentar mediante perfusión enteral el momento de iniciarlos suele ser una vezcontinua o intermitente durante la toma que el paciente presenta una determinadadel pecho, agregar suplementos de calcio, tolerancia enteral, a partir de los 10-14 díasfósforo y vitamina D y utilizar el contacto de vida, de forma gradual; hay autores quepiel-piel para mejorar la fisiología de la lac- consideran que se debe iniciar una veztancia y el crecimiento. alcanzada la alimentación enteral exclusi- va y otros que lo dan más precozmente si el niño está estable. En algunos casos selec-FORTIFICANTES DE LA LECHE cionados puede incrementarse la concen-MATERNA tración indicada (Tabla III) hasta 4 g/100 mL, siempre con la precaución de saber A pesar de aplicar todas las estrategias que a estas concentraciones el productocomentadas, los RNMBP necesitan tomar puede ser discretamente hiperosmolar yla leche materna suplementada para con- por tanto se empleará fuera del período deseguir un crecimiento y una mineralización mayor riesgo de enterocolitis. Su utiliza-adecuada; estas deficiencias se contrarres- ción se recomienda hasta que el niño tometan mediante la suplementación con los la alimentación directa al pecho.denominados fortificantes de la lechematerna. Los fortificantes son suplementos que NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA (NEM)añadidos a la leche de la propia madre,aportan fundamentalmente, calcio, fósfo- Para reducir el riesgo de ECN, una dero, proteínas y un aporte calórico extra. las principales estrategias llevadas a caboLos beneficios a corto plazo de los forti- en épocas pasadas en Neonatología con-ficantes se han asociado con una mejoría sistió en suprimir la alimentación enteralen los parámetros somatométricos, el durante largos períodos de tiempo. Lasbalance nitrogenado y el contenido mine- revisiones sistemáticas y los estudios publi-ral óseo, y aunque no hay evidencias de cados posteriormente no confirmaron labeneficios a largo plazo, en el momento bondad de dicha intervención. Se ha obser-actual se acepta la necesidad de su utiliza- vado que en los lactantes que nunca hanción; aunque está abierta la investigación recibido alimentación enteral no hay secre-sobre cuál debería ser la composición ópti- ción de péptidos intestinales, ni de hor-ma de dichos fortificantes. En la tabla III monas tróficas, gastrina, enteroglucagónse recogen algunos de las aportes nutri- y polipéptido inhibidor gástrico, teniendo
  • 106. 100 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA III. Fortificantes y leche humana pretérmino Eoprotin® 3 g de Eoprotin® Enfalac HMF® 4 sobres de (por 3 g) en 100 ml de LH por sobre Enfalac HMF ® pretérmino (0,81 g) en 100 ml de LH pretérminoProteínas (g) 0,6 1,9 0,27 2,68Grasas (g) 0,02 4,2 0,16 3,84Carbohidratos (g) 2,1 9,1 0,26 8,24Calcio (mg) 38 74 22,5 115,2Fósforo (mg) 26 41 11,25 59,4Aporte calórico (Kcal) 11 82 3,5 80,8Osmolaridad añadida 63 70a la LM (mOsm/L)dichas hormonas un papel clave en la acti- iniciarse en los primeros días de vida e irvación del eje enteroinsular. aumentando de forma progresiva y cons- En contraposición, la alimentación tante, teniendo en cuenta el estado clínicoenteral precoz proporciona beneficios sobre del neonato, siendo la leche fresca de sula mucosa intestinal en los pretérmino madre la alimentación preferida para ello.mediante la estimulación del sistema ner-vioso entérico, ya sea directamente esti-mulando los receptores o indirectamente SUCCIÓN NO NUTRITIVAmediante la liberación de las hormonas tró-ficas y la activación del eje enteroinsular. La succión no nutritiva (SNN) seAsí mismo, la introducción enteral míni- comenzó a utilizar hace ya algunos añosma de forma precoz, mejora la tolerancia en los niños pretérmino durante la nutri-enteral, reduce el tiempo necesario para ción enteral y en la transición de la ali-alcanzar una alimentación oral completa, mentación por sonda a alimentación oral,disminuye la estancia hospitalaria y no lle- debido a que algunos estudios demostra-va a un incremento de ECN. ron que dicha succión inicia un movimiento Se sigue aconsejando ser muy cuida- peristáltico de deglución y mejora la res-dosos a la hora de iniciar la NEM en los puesta fisiológica en todo el tracto gas-RNMBP muy inestables y/o críticamente trointestinal. Basados en la evidencia clí-enfermos; se necesitan más estudios mul- nica disponible, aunque hay limitacionesticéntricos prospectivos para resolver este relacionadas al diseño de los estudios,aspecto nutricional. variabilidad en los resultados y ausencia Cuando no está contraindicada en clí- de resultados a largo plazo, se consideranica, la alimentación enteral mínima debe una intervención beneficiosa a corto pla-
  • 107. La lactancia materna en recién nacidos pretérmino 101zo al facilitar el tiempo de transición de laalimentación enteral a la alimentación oral,asociarse a un aumento más rápido de pesoy a una hospitalización más corta. La succión de un chupete durante laalimentación por sonda no plantea riesgosni efectos negativos a corto plazo, aunquesí puede plantear, en los RNMBP que estánpróximos a realizar la transición a la ali-mentación directa al pecho, el llamado sín-drome de confusión tetina-pezón, que pue-de llevar a una interferencia con el patrónde succión normal al pecho. Por ello, debería evitarse el chupete eneste período y en este grupo de niños, sien-do más fisiológico aportar, a través de loscuidados canguros, el contacto y la succiónal pecho mientras se le suministra la lechematerna mediante sonda nasogástrica, víaenteral continua o intermitente o se le apor-ta la leche materna mediante la alimenta- Figura 2. Contacto piel-piel madre-hijo.ción con vaso. Con ello se obtiene una mejor asocia-ción, por parte del niño, de la succión con como suele ser el caso de los RNMBPla deglución, se proporciona una buena ingresados, constituye un gran desafío paraexperiencia del inicio de succión y, por otro la mujer y para todo el personal de neo-lado, se mejora el mantenimiento y la pro- natología. Para reducir las tensiones, esducción de leche ya que supone un fuerte fundamental el apoyo técnico y emocionalestímulo en las madres sometidas a la hacia las madres que se están extrayendoextracción con sacaleches durante días e la leche para su hijo hospitalizado, favo-incluso meses. recer el aumento del contacto piel-piel con su hijo en cuanto su estabilización lo per- mita y evitar la rigidez de horario, mante-MANTENIMIENTO DE LECHE POR niendo unidades neonatales verdadera-LAS MADRES DE PREMATUROS; mente abiertas a los padres. La producciónPOSICIÓN Y ÉXITO DEL insuficiente de leche es un problema queAMAMANTAMIENTO se hace más crítico a medida que el tiem- po pasa, las necesidades del lactante La producción de leche por una madre aumentan y la producción láctea puede serque no está dando el pecho directamente, insuficiente.
  • 108. 102 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA IV. Estrategias de alimentación con leche materna en el RNMBP y RNEBPN• Informar a la madre, lo antes posible, de que su leche es la mejor para su hijo pretérmino• Facilitar el uso de bombas, extracción y mantenimiento de leche en las Unidades Neonatales (Fig. 3)• Favorecer la nutrición enteral mínima o trófica con calostro materno• Usar leche fresca de su propia madre o refrigerada (antes de 48 horas)• Si no hay leche fresca, usar leche congelada de su madre, por orden de antigüedad, para obte- ner las mayores ventajas nutricionales• Iniciar el uso de fortificantes cuando la tolerancia enteral alcanza los 100 ml/kg/día, y/o a la semana de vida• Los fortificantes de leche materna se recomiendan hasta que el niño tome la alimentación direc- ta al pecho• El incremento de peso óptimo es 15 g/kg/día, si no se alcanza, se usa suplemento de la leche "del final" de su madre. En algunos casos seleccionados puede incrementarse la concentración del fortificante• Si no hay suficiente leche materna, suplementar con leche especial para pretérminos• Proporcionar contacto piel-piel y entrada sin restricciones en la Unidad• Favorecer la succión no nutritiva durante el contacto piel-piel• Cuidar la espera y la transición en las madres de los niños que no pueden mamar directamen- te: dar la leche materna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusión tetina-pezón)• Felicitar a la madre en las primeras "puesta al pecho" informar de la utilidad del contacto piel- piel y de las primeras succiones• El número de tomas de pecho es variable. Hay niños que comen cada 2 horas y otros a los que hay que despertar para evitar desnutrición• Facilitar el contacto con grupos de madres en situaciones similares Las madres deben disponer de un gelador, adecuadamente etiquetada y fecha-ambiente tranquilo para realizar la da.extracción de leche, donde puedan lavar- Las recomendaciones recogidas en else las manos, y para almacenar los equi- capítulo de los cuidados canguros y de lapos y el material. Las unidades neona- extracción y conservación de leche mater-tales deben disponer de un cierto núme- na son extrapolables para estas mujeresro de bombas eléctricas, tubos de cone- (Fig. 2). La producción de leche se asociaxión individuales y de suficientes reci- con la frecuencia y duración de las extrac-pientes estériles que pueden ser de cris- ciones. Las principales estrategias paratal o de plástico. extraer la leche con éxito serían: empezar Una vez extraída, la leche es utilizada lo antes posible después del parto, pro-o guardada en un refrigerador o en un con- mover un ambiente favorable, disponer del
  • 109. La lactancia materna en recién nacidos pretérmino 103uso de bombas de extraccción en el hos-pital, empezar poco a poco aumentando eltiempo de extracción a lo largo de la pri-mera semana y extraerla de forma másregular cuando se observe la subida de laleche, favorecer el contacto piel-piel consu hijo previa extracción, explicar la utili-dad de las primeras succiones en los con-tactos piel-piel, permitir un período de des-canso a la madre (lo ideal es que las madrespudieran estar con sus hijos disponiendode habitaciones de descanso) y, una vez queel niño comienza la alimentación oral, per-mitir el paso directo de sonda a alimenta-ción al pecho evitando administrar bibe-rones a los niños que van a ser amaman-tados. Las primeras sesiones de amaman-tamiento deben consistir en contacto piel-piel y buscar, oler, identificar el pecho dela madre. Posteriormente, el objetivo seráaumentar gradualmente la leche consumi- Figura 3. Extracción de leche en la Unidad deda directamente al pecho mientras se com- Neonatos.pleta la alimentación por métodos indi-rectos, sonda, vaso o cuchara para evitarel síndrome de confusión tetina-pezón. Facilita enormemente el éxito de la lac- Cada Unidad debería tener al menos tancia materna el informar previamente deuna persona experta en la atención a la las dificultades y el proporcionar apoyolactancia materna que coordine estos técnico y afectivo junto con el realizar elaspectos y que pueda ofrecer conoci- contacto piel-piel durante las tomas delmientos actualizados y dar un apoyo com- pecho. En los niños que todavía no pue-petente, técnicamente correcto, conse- den mamar directamente al pecho, hay quecuente y respetuoso a las madres. cuidar la espera. Hay que ser muy cuida- Las principales estrategias para la ali- dosos en informar, apoyar y adiestrar amentación con leche materna en los RN estas madres, animándolas a la posibilidadmuy pretérminos quedan recogidas en la de amamantar y mantener la lactanciatabla IV. manteniendo mientras tanto el contacto En general, todo pasa por el cuidado piel-piel con su hijo.individualizado. Así, un recién nacido pre- La primera vez que el niño es puesto altérmino pequeño pero sin patología aso- pecho, hay que felicitar a la madre, hacer-ciada necesita menores cuidados. le disfrutar del momento, explicarle la uti-
  • 110. 104 Lactancia materna: Guía para profesionales ción. La temperatura, frecuencia cardía- ca y respiratoria y saturación de oxígeno de este grupo de niños se mantiene más estable cuando toman directamente el pecho que cuando toman un biberón. Si no se han ofrecido biberones, el neo- nato puede ser capaz de mamar antes de alcanzar los 1.500 g y el volumen de leche suele aumentar cuando el lactante comien- za a tomar el pecho. El éxito del amamantamiento en este grupo de niños depende además de otros muchos factores, entre ellos la motivación materna para amamantar, el apoyo familiar, institucional y de la continuidad de la aten- ción. De manera que el esfuerzo de haber iniciado y mantenido la lactancia y de haber conseguido la alimentación al pecho duran- te el proceso de hospitalización, debe ser res- petado, continuado y recompensado con elFigura 4. Primera toma de pecho. poder amamantar y disfrutar de ello, madre e hijo, el tiempo que deseen.lidad de las primeras succiones, la impor-tancia de la buena posición del niño al RECUERDEpecho e informarle de la diferente forma desucción del pretérmino que utiliza el patrón La gran mayoría de los pretérminos sonde sueño y mamadas largas (Fig. 4). capaces de amamantarse directamente Algunos neonatólogos consideran que del pecho de su madre desde el momen-mamar directamente del pecho es dema- to del nacimiento.siado agotador para los pretérminos meno-res de 1.500 g, aunque se observen buenos Existen evidencias bien fundadas de losmovimientos de succión. Sin embargo, se beneficios de la leche materna para losha demostrado que, contrariamente a lo niños pretérminos, incluyendo losque se pensaba, se necesitan menos ener- RNMBP y los RNEBPN, siendo con-gía para mamar que para tomar un bibe- siderada la mejor fuente de nutrición.rón ya que el movimiento peristáltico dela lengua, que es el modo innato de mamar, Se debe informar a la madre, lo antesinicia el movimiento peristáltico del trac- posible, de que su leche es la mejor parato gastrointestinal y desencadena la deglu- su hijo, favorecer el contacto piel-piel y
  • 111. La lactancia materna en recién nacidos pretérmino 105 la nutrición enteral mínima con leche Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent for- materna; facilitar el uso de sacaleches, tified human milk for promoting growth in pre- term infants. In: The Cochrane Library, Issue la extracción y el mantenimiento de 4, 2000. leche en las Unidades Neonatales. Lawrence R. Breastfeeding the infant with a problem. In: Breastfeeding. A guide for the Los RNMBP y los RNEBPN necesitan medical profession. 5th Ed. St Louis, Missou- tomar la leche materna suplementada ri. Mosby; 1999. con fortificantes que, añadidos a la leche Meier PP. Breastfeeding in the special prema- de la propia madre, aportan fundamen- tures and infants with medical problems. Pediatr talmente calcio, fósforo, proteínas y calo- Clin North Am 2001; 48:425-442. rías, para conseguir un crecimiento y una Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL. A compa- mineralización adecuada. Su utilización rison of the safety of cupfeedings and bottlefe- se recomienda hasta que el niño tome la edings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001 Sep; 21: alimentación directa al pecho. 350-355. Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutri- tion in preterm infants (Cochrane Methodo-BIBLIOGRAFÍA logy Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003.Aguayo Maldonado J. Lactancia materna en Schanler RJ. Uso de leche materna para lac-recién nacidos pretérminos. Universidad de Sevi- tantes prematuros. Pediatr Clin North Am (Edlla. 2001; 207-216. Española) 2001; 1: 201-212.Aguayo J. Maternal lactation for preterm new- Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use ofborn infants. Early Hum Develop 2001; 65: human milk and breastfeeding in prematureS21-S29. infants. Clin Perinatol 1999; 26:379-398.Atkinson SA. Human milk feeding of the micro- Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding stra-premie. Clin Perinatol 2000; 27: 235-247. tegies for premature infants: beneficial outco- mes of feeding fortified human milk versus pre-Biancuzzo M. Strategies for breastfeeding the term formula. Pediatrics 1999; 103: 1150-1157.preterm newborn. 261-286.In Breastfeeding thenewborn. 2ª ed. Mosby. 2003. Ziegler EE. Breast Milk fortification. Acta Pae- diatr 2001; 90:1-4.Hay W, Lucas A, Heird C, Ziegler, E, Levin, E.Workshop: Nutrition of the Extremely Low Ziegler E, Thureen PT, Carlson SJ. AlimentaciónBirth Weight Infant. Pediatrics 1999; 104: 1360- intensiva del lactante con muy bajo peso al nacer.1368. Clin Perinatol (ed esp) 2002; 2: 205-224.
  • 112. 9 Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna N. Marta Díaz-GómezCONTRAINDICACIONES DE LA La infección materna por VIH consti-LACTANCIA MATERNA tuye una contraindicación para la lactan- cia en países desarrollados, en los que seInfección por el virus de la dispone de fórmulas adecuadas para la lac-inmunodeficiencia humana (VIH) tancia artificial. La situación es distinta en Se ha demostrado la transmisión del los países en vías de desarrollo, donde lasVIH tipo 1 por la leche materna. Diversos enfermedades infecciosas y la malnutriciónfactores aumentan el riesgo de transmisión, constituyen las principales causas de muer-y explican los índices variables que se han te en la infancia. En estas circunstancias laencontrado en diferentes estudios (5-53%). lactancia materna es crucial para la super-Entre estos factores de riesgo se encuentra: vivencia del lactante, al no disponerse deuna carga viral alta, un recuento bajo de alternativas seguras. Por este motivo, lacélulas CD4 y el padecimiento de mastitis, OMS recomienda que en dichos países lasprobablemente por la apertura de la vía madres infectadas por VIH mantengan laparacelular entre las células alveolares que alimentación al pecho, ya que sus benefi-facilita el paso del VIH a la leche materna. cios superan el riesgo de transmitir el virus.El riesgo de transmisión también aumen-ta con la duración de la lactancia, espe-cialmente a partir de los 6 meses, si la Infección por el virus de la leucemiamadre ha contraído la infección justo antes humana de células T (HTLV-1)del período de lactancia o durante el mis- La infección por el virus HTLV-1 esmo y en la lactancia mixta, lo que puede endémica en el sur de Japón, Asia, algunasobedecer a que se afecta la integridad de zonas del Caribe, África subsahariana, Cen-la mucosa intestinal, creando puertas de troamérica y Sudamérica y podría aumen-entrada para el virus. tar en otros países, como el nuestro, por la
  • 113. 108 Lactancia materna: Guía para profesionalesemigración. Este virus causa la leucemia/lin- y orina (donde aparece como una sustanciafoma de células T del adulto y una mielo- reductora) y acúmulo de metabolitos en elpatía crónica que se manifiesta por espas- cristalino, cerebro y otros órganos, lo queticidad o debilidad de las extremidades infe- explica que estos pacientes presenten cata-riores. Se ha demostrado la transmisión del ratas, depresión neurológica, ictericia, fal-HTLV-1 a través de la leche materna. El ta de medro, etc. Existe otra forma de galac-riesgo es mayor en las madres con una car- tosemia debida al déficit de uridinfosfato-ga viral alta y cuando la lactancia se pro- galactosa-4-epimerasa, que produce mani-longa más de 6 meses. Como sucede con el festaciones clínicas similares a la anterior.SIDA, la infección materna por el HTLV-1 Por último, se ha descrito una forma benig-es una contraindicación para la alimenta- na de galactosemia que obedece al déficitción al pecho, siempre y cuando se disponga de galactocinasa y se manifiesta por cata-de sustitutos de la leche materna adecua- rátas y retraso mental en edades tardías.dos. Se ha señalado que el tratamiento de La presencia de sustancias reductorasla leche materna mediante congelación inac- en orina hace sospechar el diagnóstico, quetiva el virus HTLV-1. Si esto se confirma se confirma mediante determinación enzi-las madres infectadas por HTLV-1 podrían mática en los hematíes. Los niños afectosextraer la leche, congelarla y después admi- de galactosemia deben recibir una dieta sinnistrársela al lactante por biberón. lactosa ni galactosa desde el nacimiento. Hay que excluir la leche y todos los pro- ductos lácteos y sustituirlos por fórmulasGalactosemia sin lactosa o fórmulas de soja. Algunas for- La lactancia materna está contraindi- mas leves pueden recibir lactancia mater-cada en los niños afectos de galactosemia, na parcial.enfermedad metabólica que obedece a undéficit en alguna de las enzimas que parti-cipan en el metabolismo de la galactosa. Fármacos y drogas contraindicadasLa galactosa es necesaria para sintetizar durante la lactanciaglucolípidos y glucoproteínas complejas Pocas enfermedades maternas requie-que forman parte del tejido cerebral. Su ren tratamiento con fármacos que con-principal fuente es la lactosa contenida en traindiquen la lactancia por sus efectos noci-la leche, aunque también se puede sinte- vos en el niño al pasar a través de la leche.tizar a partir de la glucosa. Como ejemplos de estas situaciones excep- La forma más frecuente de galactose- cionales podemos citar la quimioterapia ymia se debe al déficit de la enzima galacto- radioterapia en el tratamiento del cáncer.sa-1-fosfato uridiltransferasa, que puede ser Algunos casos de prolactinoma (adenomatotal o parcial. Tiene una herencia autosó- hipofisario secretor de prolactina), espe-mica recesiva y se presenta en 1 de cada cialmente los macroadenomas, requieren45.000 recién nacidos. El fallo enzimático tratamiento con bromocriptina o cabergo-origina el aumento de galactosa en sangre lina que contraindica la lactancia.
  • 114. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 109 El consumo de drogas como heroína, leche materna es bajo, pero aumenta cuan-cocaína, anfetamina y marihuana también do la madre también es portadora del VIHes incompatible con la lactancia materna, o si se trata de una hepatitis activa, conpor sus efectos adversos en el niño. La sintomatología clínica. La infección pormetadona, en cambio, no comporta ries- este virus no contraindica la lactanciago para el lactante, ya que pasa en canti- materna, excepto en los casos señalados.dades mínimas a la leche materna; por otro Citomegalovirus. Se ha demostrado lalado, se ha comprobado que la lactancia transmisión del citomegalovirus a travésmaterna tiene un efecto beneficioso en estos de leche materna. La leche puede contenerniños, en los que mejora la evolución del también anticuerpos específicos frente alsíndrome de abstinencia neonatal y dismi- virus, pero dichos anticuerpos no protegennuye los días de hospitalización. frente a la infección. La tasa de infección En otra parte de este libro se propor- por CMV en lactantes de madres porta-ciona mayor información sobre fármacos, doras es alta (63%). En los lactantes a tér-contaminantes y lactancia materna. mino la infección cursa de forma asinto- mática o con síntomas leves y no deja nin- gún tipo de secuelas. En estos niños la lac-CIRCUNSTANCIAS QUE tancia materna no está contraindicada,REQUIEREN UNA VALORACIÓN pero sí lo está en los lactantes prematurosINDIVIDUALIZADA y los que sufren algún tipo de inmunode- ficiencia, que tienen mayor riesgo de pre- Antes de tomar una decisión sobre sentar síntomas graves y secuelas neuro-situaciones que puedan suponer una con- lógicas. La pasteurización inactiva el cito-traindicación para la lactancia materna, se megalovirus y reduce su probabilidad dedebe realizar una valoración individuali- transmisión.zada, considerando los grandes beneficios Herpes simple. El virus del herpes sim-de la alimentación con leche materna fren- ple se ha aislado en la leche materna, perote a los posibles riesgos. Si se considera su transmisión por esta vía es rara. Única-necesaria la interrupción temporal de la mente si la madre presenta lesiones herpé-lactancia, se aconsejará a la madre que se ticas activas en los pezones o cerca de ellosvacíe con frecuencia las mamas, de for- debe interrumpirse la lactancia maternama manual o con sacaleches, para man- hasta que las lesiones sanen. Para prevenirtener la producción de leche y pueda rea- el contagio también es importante el lava-nudar la alimentación al pecho sin pro- do cuidadoso de las manos y cubrir lasblemas. lesiones activas de la piel. Sífilis. La presencia de lesiones cutá- neas de sífilis en el pecho o en el pezón con-Enfermedades infecciosas maternas traindica la lactancia materna, ya que pue- Hepatitis C. El riesgo de transmisión den contener el treponema. El niño debedel virus de la hepatitis C a través de la ser aislado de la madre y recibir trata-
  • 115. 110 Lactancia materna: Guía para profesionalesmiento con penicilina G si lo precisa. Una causada por la espiroqueta Borrelia burg-vez que la madre complete el tratamiento dorferi. Se ha aislado la espiroqueta en lay las lesiones cutáneas hayan curado se leche materna, pero no hay pruebas defi-puede reanudar la alimentación al pecho. nitivas de que la enfermedad de Lyme pue- Infecciones bacterianas graves. Cuan- da ser transmitida por esta vía. Si la madredo la madre sufre un cuadro de sepsis u se diagnostica y trata durante el embarazootra infección grave, los gérmenes pueden puede dar el pecho sin riesgo de contagio.pasar a la leche, pero el niño también reci- Si se diagnostica después del parto la madrebe a través de ella anticuerpos frente al debe recibir tratamiento inmediato. Serámicroorganismo causante de la infección. necesario tratar también al niño si presen-Por otro lado, suspender la lactancia mater- ta síntomas, como exantema o fiebre. Unana no evita el riesgo de contagio, ya que el vez que se haya iniciado el tratamiento seniño ha estado expuesto por el contacto puede reanudar la alimentación al pecho.con su madre antes de que ésta presentara Enfermedad de Chagas (o tripanoso-síntomas de la infección. Cuando la enfer- miasis americana). Esta enfermedad, muymedad produce una importante afección frecuente en México, Centroamérica y Sud-del estado general de la madre, se puede américa, es causada por el Trypanosomasuspender la lactancia durante las prime- cruzi, un protozoo fragelado que se trans-ras 24 horas de tratamiento, continuán- mite a través de las heces de los insectos dedola después si se administra a la madre la familia Triatoma. También se puedeun antibiótico compatible con la lactancia. transmitir por vía placentaria, condicio-En algunos casos puede estar indicado nando una infección congénita caracteri-administrar al lactante tratamiento profi- zada por meningoencefalitis y bajo peso alláctico contra el mismo microorganismo. nacimiento. Otras posibles vías de trans- Brucelosis. La brucelosis es una zoo- misión son: el trasplante de órgano y lanosis producida por bacterias del género transfusión sanguínea. La transmisión porBrucella, transmitida al ser humano por la leche materna es muy rara. Se ha com-ingestión de leche, carne u otros alimentos probado que la pausterización inactiva elcontaminados o por contacto directo con parásito, por lo que se puede recomendaranimales enfermos. También se puede este procedimiento en la fase aguda de latransmitir a través de la leche humana. Si enfermedad, en la que el riesgo de trans-la madre ha sido diagnosticada cuando ya misión puede ser algo mayor.ha comenzado la lactancia, es muy proba- Tuberculosis activa. El bacilo de lable que el niño esté contagiado y ambos tuberculosis no se ha aislado en la lechenecesiten tratamiento. No hay acuerdo materna. La transmisión es por vía respi-sobre la necesidad de suspender la ali- ratoria. Si se diagnostica durante el emba-mentación al pecho hasta que se complete razo debe iniciarse el tratamiento de inme-el tratamiento. diato para evitar el riesgo de contagio cuan- Enfermedad de Lyme. Esta enfermedad do el niño nazca. Si se diagnostica al finalinfecciosa, transmitida por garrapatas, está de la gestación o después del parto, se debe
  • 116. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 111tratar a la madre lo antes posible, exis- noglobulina específica y aislarlo temporal-tiendo controversia sobre la necesidad de mente de su madre hasta que ésta no seaseparar al niño de la madre. La OMS acon- contagiosa, generalmente entre 6 y 10 díasseja no separarlos y administrar al niño después del inicio del exantema, una vezisoniacida durante 6 meses si la madre lle- que se comprueba que no se han produci-vaba menos de 2 meses de tratamiento, do nuevas lesiones en las últimas 72 horasmientras que algunos autores recomiendan y que todas las que presenta la madre estánla separación madre-hijo hasta que hayan en fase de costra. Durante este período, sitranscurrido las 2 primeras semanas de ini- la madre no presenta lesiones en la mama,ciado el tratamiento y la madre ya no sea puede extraerse la leche para dársela a sucontagiosa (frotis de esputo negativo). Si hijo hasta que sea posible alimentarlo direc-la madre no presenta lesiones activas de tamente al pecho.tuberculosis en la mama (mastitis o abs- Si la infección materna se producecesos mamarios tuberculosos) durante este durante la lactancia, después de las 48período el niño puede recibir leche mater- horas siguientes al parto no es necesariona obtenida mediante extracción manual aislar al niño. Si la madre no presenta lesio-o sacaleches. Cuando termine el período nes en la mama, puede continuar con lade aislamiento se puede reanudar la ali- lactancia. Los anticuerpos presentes en lamentación al pecho, aunque la madre con- leche materna desde antes de las 48 horastinúe con el tratamiento. Si es necesario del inicio de la enfermedad, pueden con-que el niño reciba tratamiento profilácti- tribuir a mejorar la evolución de la vari-co con isoniacida, se debe controlar las cela, si el lactante finalmente la contrae.cifras de transaminasas y tener en cuen- El tratamiento de la madre con aciclo-ta, al ajustar la dosis, que la madre tam- vir no contraindica la lactancia.bién está recibiendo tratamiento con iso- Sarampión. Si se da la rara circuns-niacida y ésta pasa a través de la leche. tancia de una madre susceptible a la infec- Varicela. El virus varicela-zoster puede ción y que haya estado expuesta inmedia-atravesar la placenta y producir un cuadro tamente antes del parto, se aconseja sepa-de varicela congénita o de varicela perina- rar al niño de su madre hasta que trans-tal. Si el contagio ocurre entre 20 días y 5 curran 72 horas desde el inicio del exan-días antes del parto, generalmente produ- tema. Durante este período se le puede darce un cuadro leve, debido al efecto pro- leche materna obtenida mediante extrac-tector de los anticuerpos maternos frente a ción manual o sacaleches. Si la madre con-este virus, que han sido transmitidos a tra- trae el sarampión durante la lactancia novés de la placenta. Pero cuando el contagio está indicado separarla de su hijo, ya queocurre en los últimos 5 días del embarazo esta enfermedad es contagiosa desde anteso en las primeras 48 horas después del par- de iniciarse el exantema. Por otro lado, losto, puede producir una infección grave en anticuerpos frente al virus del sarampiónel recién nacido (varicela diseminada). Para aparecen en la leche materna a las 48 horasprevenirla se debe administrar al niño inmu- de comenzar el cuadro y, si el niño contrae
  • 117. 112 Lactancia materna: Guía para profesionalesla enfermedad, contribuirán a mejorar su cuerpos anti-ACh también pueden pasarevolución. por la leche materna, por lo que algunos Para evitar el contagio, o modificar el autores no recomiendan la alimentación alcurso de la enfermedad, se le puede admi- pecho durante los episodios severos en losnistrar al niño inmunoglobulina poliva- que la madre presenta una elevación impor-lente, dentro de los 6 días postexposición. tante de los niveles de anticuerpos. SinLos niños que hayan recibido inmunoglo- embargo, no se han descrito casos en lac-bulina no deben ser vacunados de triple tantes que puedan ser atribuidos al pasovírica hasta pasados 5-6 meses (en función de anticuerpos maternos a través de lade la dosis). leche. La principal razón por la que no se En los niños mayores de 6 meses, si han aconseja el amamantamiento en los casostranscurrido menos de 72 horas del con- severos de miastenia gravis, es porquetacto, es preferible sustituir la inmunoglo- supone un sobreesfuerzo para la madre quebulina por la vacuna triple vírica (la vacu- puede resultar agotador.na no es eficaz si se administra después de Cáncer de mama. El diagnóstico delas 72 horas del contacto). Los niños vacu- cáncer de mama durante la lactancia obli-nados antes de los 12 meses deben recibir ga a suspender la alimentación al pechootras dos dosis de triple vírica, a los 12-15 para que la madre pueda someterse a tra-meses y a los 3-6 años. tamiento lo antes posible. Cuando el emba- razo se produce en una mujer con cáncer de mama que ya ha recibido tratamiento,Enfermedades no infecciosas maternas es posible la lactancia por el pecho sano. Miastenia gravis. Existen dos formas No se ha demostrado la transmisión dede esta enfermedad, que es debida a un blo- virus tumorales por la leche materna.queo neuromuscular. La más frecuente, la Otras enfermedades crónicas. Si laforma adquirida, obedece a un trastorno madre padece una enfermedad crónicaautoinmunitario que da lugar a la forma- como: fibrosis quística, cardiopatías, coli-ción de anticuerpos antirreceptor de la ace- tis ulcerosa, enfermedad de Crohn, conec-tilcolina (ACh) con una menor respuesta tivopatías, epilepsia o depresión, la deci-de la placa motora terminal a la acetilco- sión de dar o no lactancia materna se debelina. La forma heredada, mucho más rara, tomar teniendo en cuenta la gravedad deno se acompaña de anticuerpos anti-ACh la enfermedad y el grado de incapacidaden el plasma. que origina en la madre. Cuando la situa- En la miastenia gravis adquirida los ción clínica de la madre lo permite, es posi-anticuerpos antirreceptor de ACh pueden ble dar el pecho, si se emplean medica-atravesar la placenta y ser responsables de mentos que sean compatibles con la lac-un cuadro de miastenia neonatal transito- tancia. Los antiepilépticos y otros psico-ria, que se manifiesta por: insuficiencia res- fármacos pueden tener un efecto sedante,piratoria, succión débil, hipotonía y esca- condicionando una succión débil en el lac-sa actividad motora espontánea. Los anti- tante que dificulta la alimentación al pecho,
  • 118. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 113especialmente durante los primeros días de mica recesiva. Su incidencia es de alrede-vida, en los que se debe vigilar de forma dor de 1 caso por cada 10.000 recién naci-estrecha al niño. Al ir mejorando la capa- dos. La forma clásica de fenilcetonuriacidad metabólica del recién nacido para obedece a un déficit de fenilalanina hidro-eliminar el fármaco, por lo general este xilasa, enzima que interviene en la sínte-efecto desaparece. sis de tirosina a partir de la fenilalanina. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo Si no se trata precozmente, el niño des-materno tampoco contraindican la lac- arrolla un cuadro de afectación neuro-tancia. En otro capítulo de este libro se lógica progresiva que conduce a un retra-amplía la información sobre patología so mental.materna durante la lactancia. La detección de fenilcetonuria se inclu- ye en las pruebas de cribado neonatal. El tratamiento es dietético y se basa en unConsumo de productos de herbolario aporte restringido de fenilalanina. Como Existe cada vez mayor tendencia a con- este aminoácido es esencial, hay que sumi-sumir productos de herbolario que con- nistrarlo en cantidades mínimas paratienen plantas a las que se atribuye pro- garantizar la síntesis proteica. La lechepiedades medicinales. Es difícil valorar si materna tiene un contenido relativamenteestos preparados son seguros e inocuos bajo de fenilalanina (29-64 mg/dl), por lodurante la lactancia, ya que existe una gran que se puede administrar junto con unavariedad de ellos, contienen plantas con leche especial sin fenilalanina, controlan-distintas concentraciones del mismo com- do los valores de este aminoácido en san-puesto activo, algunas pueden ser alergé- gre (deben estar entre 2 y 6 mg/dl), paranicas o estar contaminadas y no han sido ajustar en función de ello la cantidad desometidos a controles de calidad. Por otro leche materna. Se ha demostrado que lalado, el método de preparación emplea- lactancia materna parcial permite mante-do (temperatura del agua, tiempo de infu- ner niveles adecuados de fenilalanina ysión, etc.) influye en los efectos de estos logra que los niños afectos de esta enfer-preparados y no se dispone de estudios que medad alcancen un mejor coeficiente inte-hayan medido estos compuestos en la leche lectual que los alimentados solamente conhumana. Por todo ello se debe recomen- fórmula.dar a las madres que no abusen de estos Enfermedad de la orina de jarabe deproductos de herbolario durante la lac- arce (o leucinosis). Es una enfermedadtancia y se informen bien sobre sus posi- metabólica poco frecuente (1 caso porble efectos adversos (ver anexo D3). cada 185.000 recién nacidos) de transmi- sión autosómica recesiva, que obedece a un defecto en el metabolismo de los ami-Enfermedades del lactante noácidos esenciales de cadena ramificada: Fenilcetonuria. Enfermedad heredi- leucina, isoleucina y valina. Estos amino-taria que se transmite de forma autosó- ácidos son precursores de la síntesis de los
  • 119. 114 Lactancia materna: Guía para profesionalesácidos grasos y el colesterol. La forma clá- materno (para una mujer de 50 kg de pesosica, que es la variante más frecuente de equivale a unos 200 cc de vino, 500 cc deesta enfermedad, se manifiesta desde el cerveza y 30 cc de licor).período neonatal por un cuadro de ence-falopatía grave. El tratamiento es dietéti-co y se basa en limitar la ingestión de los Consumo de cafeínatres aminoácidos ramificados esenciales, La cafeína y otras metilxantinas con-pero manteniendo el aporte suficiente para tenidas en el café, té, refrescos con cafeínalograr un crecimiento normal. El conteni- y chocolate, pasan a la leche. Si se consu-do en estos aminoácidos en la leche mater- men en cantidades elevadas (más de dosna es significativamente menor que en la bebidas con cafeína al día) pueden produ-leche de vaca, por ello, al igual que en la cir irritabilidad y trastornos del sueño enfenilcetonuria, puede usarse una combi- el niño.nación adecuada de leche materna y lecheespecial que no contenga esos aminoáci-dos. Consumo de tabaco La nicotina, al igual que el alcohol, pue- de cambiar el gusto y el olor de la lecheHÁBITOS MATERNOS QUE NO provocando rechazo del pecho. La nico-CONTRAINDICAN LA LACTANCIA tina también inhibe la liberación de pro-PERO QUE SE DEBEN REDUCIR O lactina, disminuyendo la producción deEVITAR DURANTE ESE PERÍODO leche, e interfiere en el reflejo de eyección y al pasar a la leche puede tener efectosConsumo de alcohol adversos en el niño (escaso aumento de El alcohol pasa en cantidades peque- peso, mayor frecuencia de cólicos, etc.). Añas a la leche materna y cambia el sabor y ello se suma los problemas derivados de lael olor de la misma, lo que puede hacer que exposición pasiva al humo del tabaco:el niño rechace el pecho. Además, el alco- mayor riesgo de síndrome de muerte súbi-hol bloquea la liberación de oxitocina y ta del lactante, infecciones respiratorias,dificulta la salida de la leche. El lactante tos y asma. Si la madre no puede dejar detiene reducida la capacidad para oxidar el fumar, no se debe suprimir la lactancia, yaalcohol, por ello el que recibe a través de que sus beneficios superan los posibles ries-la leche materna, aunque sea en peque- gos. En estas circunstancias se le aconse-ñas cantidades, puede tener un efecto nega- jará que reduzca lo más posible el consu-tivo en su conducta, ritmo de sueño y des- mo de tabaco, que fume cigarrillos bajosarrollo psicomotor. Hay que aconsejar a en nicotina, que evite fumar durante unla madre que no consuma alcohol, o al período superior a 2,5 horas antes de lamenos que no lo haga tres horas antes de toma de pecho y que no fume, ella ni nin-la toma de pecho y que limite la cantidad guna otra persona, en la misma habitacióna un máximo de 0,5 g/kg de peso corporal donde está el niño.
  • 120. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 115FALSAS CONTRAINDICACIONES inyección. Esta vacuna, al tratarse de una vacuna inactivada, tiene riesgos mínimosProblemas de salud de la madre para el lactante. En menores de un año la Infecciones agudas comunes. Suspen- presencia de anticuerpos maternos trans-der la lactancia materna cuando la madre mitidos de forma pasiva al final de la ges-presenta síntomas de algún proceso infec- tación puede reducir la eficacia de la vacu-cioso común, como un resfriado, una amig- nación.dalitis o una diarrea, no sólo no está indi- Hepatitis B. Aunque se ha aislado elcado sino que es contraproducente. Hay virus de la hepatitis B en la leche materna,que tener en cuenta que los gérmenes cau- el riesgo de transmisión de esta enferme-santes de estas infecciones no se transmi- dad a través de la leche es muy bajo. Laten a través de la leche materna y el lac- administración de inmunoglobulina anti-tante ya ha estado expuesto al contagio hepatitis B y la primera dosis de la vacunapor su contacto con la madre durante el antes de las 24 horas de vida, en diferen-período prodrómico. Cuando la madre se tes lugares de inyección, permite que laencuentra en el período sintomático ha for- madre infectada por el virus de la hepati-mado anticuerpos que le puede transmitir tis B pueda alimentar al niño al pecho sina su hijo a través de la leche, protegiéndo- riesgos.lo frente a la infección o disminuyendo la Otras enfermedades infecciosas quegravedad de los síntomas. En estos casos no contraindican la lactancia. Otras enfer-se debe continuar con la alimentación al medades infecciosas que son compatiblespecho y administrar tratamiento a la con la alimentación al pecho incluyen: lamadre, si lo requiere, empleando medica- rubéola, la parotiditis, la salmonelosis, elmentos que sean compatibles con la lac- paludismo y la toxoplasmosis.tancia. Se ha aislado el virus de la rubéola y el Hepatitis A. La principal vía de trans- virus de la parotiditis en la leche materna,misión del virus de la hepatitis A es la fecal- pero su transmisión por esa vía es rara.oral, produciéndose el contagio por con- Si el lactante contrae la enfermedad, lostacto directo o a través de agua o alimen- anticuerpos contenidos en la leche mater-tos contaminados. La transmisión vertical na mejoran su evolución. Para prevenires rara. Si la madre sufre una infección por el contagio, en lactantes mayores de 6este virus en el último trimestre de la ges- meses se puede administrar la vacuna tri-tación o durante la lactancia, puede con- ple vírica en las 72 horas siguientes al con-tinuar con la alimentación al pecho. Se le tacto. Los niños vacunados antes de los 12aconsejará el lavado cuidadoso de las meses deben recibir otras dos dosis de tri-manos y se administrará al lactante lo antes ple vírica, a los 12-15 meses y a los 3-6posible (antes de las dos semanas siguien- años.tes a la exposición) inmunoglobulina poli- La salmonelosis, el paludismo y lavalente y la vacuna de la hepatitis A, de toxoplasmosis no se transmiten por la lecheforma simultánea, en lugares diferentes de materna.
  • 121. 116 Lactancia materna: Guía para profesionales Diabetes mellitus. La lactancia mater- ya que no se ha demostrado su eficacia,na no está contraindicada en la madre puede desencadenar contracciones uteri-diabética, e incluso puede tener ventajas. nas y disminuyen la tasa de amamanta-En diabetes gestacionales se ha compro- miento al hacer que la madre pierda con-bado que mejora la tolerancia a la glu- fianza en su capacidad de dar el pecho.cosa y en diabetes insulino-dependientes Generalmente tampoco es necesario eldisminuye las necesidades de insulina. Si empleo de conchas formadoras del pezón,la diabetes no está bien controlada pue- al final de la gestación, o después del par-den haber algunas diferencias en la com- to, entre las tomas, ya que su eficacia noposición de la leche (menor concentra- está demostrada y a muchas madres lesción de lactosa, mayor contenido en producen molestias, sudoración e irrita-nitrógeno) y una menor producción de ción de la piel, por lo que pueden resul-leche, por niveles bajos de prolactina. tar contraproducentes.También es mayor riesgo de mastitis y Es importante informar a la gestante decandidiasis del pezón. Para evitar estos que podrá dar el pecho a su hijo, aunqueproblemas se debe aconsejar un buen con- necesitará más ayuda y paciencia al inicio.trol de la diabetes y el inicio precoz de la Durante los primeros días, antes de ponerlactancia con tomas frecuentes en posi- al niño al pecho, se puede emplear un saca-ción correcta. Estas medidas también ayu- leches, eléctrico o manual, bombeando sua-dan a evitar la hipoglucemia en el recién vemente hasta que el pezón salga.nacido. Piercing en el pezón. La perforación Mastitis. Como se comenta en otro del pezón no contraindica la lactancia. Lacapítulo de este libro, la mastitis no sólo madre se debe quitar las joyas antes deno contraindica la lactancia materna, sino ofrecer el pecho.que el cuadro mejora dando con frecuen- Reanudación de la menstruación ycia el pecho afectado. embarazo. Estas situaciones no obligan a Patología mamaria benigna. La enfer- suspender la lactancia. Si la madre lo desea,medad fibroquística, los quistes benignos después del parto puede alimentar a ambosy los fibroadenomas tampoco contraindi- hijos al pecho (lactancia en tándem), dan-can la lactancia. do prioridad al recién nacido, al que le ofre- cerá primero el pecho. Si la madre decide destetar al hermano mayor, es convenien-Otras situaciones maternas que no te hacerlo gradualmente, preferiblementecontraindican la lactancia antes del parto. Pezón plano o invertido. Ni el pezón Implante mamario de silicona. No seplano (no sobresale al estimularlo) ni el ha comprobado ningún efecto adverso rela-pezón invertido (se retrae al apretar la aré- cionado con la lactancia en mujeres queola) impiden la alimentación al pecho. llevan un implante de silicona ni en susActualmente no se recomiendan los ejer- hijos, por lo que se puede recomendar lacicios de Hoffman (estiramiento del pezón) alimentación al pecho en estos casos, sin
  • 122. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 117que sea necesario extraer los implantes ni El virus del SIDA y el HTLV-1 se trans-medir las concentraciones de silicona en la miten a través de la leche materna y con-leche materna. traindican la alimentación al pecho, En otro capítulo de este libro se expo- siempre y cuando se disponga de sus-ne la lactancia materna en mujeres some- titutos de la leche materna adecuados.tidas a cirugía plástica de la mama. La hepatitis C contraindica la lactan- cia si hay una infección concurrente porProblemas de salud del niño VIH o si se trata de una hepatitis acti- Diarreas. La alimentación al pecho va, ya que ambas circunstancias aumen-cuando el niño sufre un episodio de dia- tan el riesgo de transmisión a través derrea aguda, no sólo no está contraindica- la leche materna. La hepatitis A y lada, sino que además es beneficiosa, ya que hepatitis B no contraindican la lactan-la digestión y absorción de los nutrientes cia, para prevenir el contagio el niñocontenidos en la leche materna es mejor debe recibir inmunoglobulina y vacuna.que la de otros alimentos y aporta facto-res de defensa y otros factores bioactivos La infección materna por citomegalo-que contribuyen a la recuperación de la virus no contraindica la alimentación almucosa intestinal. pecho en los lactantes sanos nacidos a En otras partes de esta obra se recogen término, pero sí en los lactantes pre-diversas situaciones del niño que no con- maturos y los que sufren algún tipo detraindican la lactancia, pero sí la dificul- inmunodeficiencia.tan, como la ictericia, el síndrome deDown, cardiopatías congénitas, el labio El padecimiento de galactosemia en elleporino y la hendidura palatina, por lo niño supone una contraindicación paraque necesitarán más ayuda por parte de los la lactancia materna.profesionales sanitarios. En la fenilcetonuria y otros errores con- génitos del metabolismo de los amino- RECUERDE ácidos se puede mantener una lactancia materna parcial, monitorizando los nive- En la práctica son muy pocas las situa- les sanguíneos del aminoácido en cues- ciones que contraindican la lactancia. tión. El padecimiento de algunas enferme- dades en la madre o el niño requiere una valoración individualizada, conside- BIBLIOGRAFÍA rando los grandes beneficios de la ali- Amir LH, Donath SM. Does maternal smoking mentación con leche materna frente a have a negative physiological effect on breas- los posibles riesgos. tfeeding? The epidemiological evidence. Birth 2002; 29: 112-123.
  • 123. 118 Lactancia materna: Guía para profesionalesBiller BM, Luciano A, et al. Guidelines for the nia and pregnancy. Two case reports. J Gyne-diagnosis and treatment of hyperprolactine- col Obstet Biol Reprod 1996; 25: 175-185.mia. J Reprod Med 1999; 44 (Suppl 12): 1075- Martín Calama J, Lozano de la Torre MJ. Con-1084. traindicaciones de la lactancia materna. En:Coutsoudis A, Pillay K, et al. Influence of Aguayo Maldonado J (ed.). La Lactancia Mater-infant-feeding patterns on early mother-to- na. Publicaciones de la Universidad de Sevilla.child transmission of HIV-1 in Durban, South Sevilla. 2001: 157-179.Africa: a prospective cohort study. South Afri- Morrell MJ. Guidelines for the care of womencan Vitamin A Study Group. Lancet 1999; with epilepsy. Neurology 1998; 51 (suppl 4):354: 471-476. S21-S27.Díaz C, Riaño I, Rodríguez R, Palencia Z, Can- Palanduz A, Palanduz S, Guler K, Guler N. Bru-dás MA. Lactancia materna. Guía para los pro- cellosis in a mother and her young infant: pro-fesionales sanitarios. Consejería de Salud y Ser- bable transmission by breast milk. Int J Infectvicios Sociales. Gobierno del Principado de Dis 2000; 4: 55-56.Asturias. 2003. Peter H, Hall CB, Halsey NA, Marcy SM, Pic-Giovannini M, Rottoli A, Fiori L y cols. Nutri- kering LK, Orenstein WA. Red Book Enferme-ción y enfermedades congénitas del metabolis- dades Infecciosas en Pediatría. 24ª ed. Editorialmo. En: Tojo R (ed.). Tratado de Nutrición Médica Panamericana. Buenos Aires. 1999.Pediátrica. Barcelona: Ediciones Doyma; 1996.p. 641-660. Philipp BL, Merewood A, O’Brien S. Metha- done and breastfeeding: new horizons. Pedia-Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breas- trics 2003; 111: 1429-1430.tfeeding. Clin Perinatol 1999; 26: 447-478. Riva E, Agostoni C, Biasucci G et al. Early bre-Kjoller K, McLaughlin JK, Friis S et al. Health astfeeding is linked to higher intelligence quo-outcomes in offspring of mothers with breast tient scores in dietary treated phenylketonuricimplants. Pediatrics 1998; 102: 1112-1115. children. Acta Paediatr 1996; 85: 56-58.Lawrence RA. Contraindicaciones e inconve- Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant trans-nientes de la lactancia. En: Lawrence RA (ed.). mission of hepatitis C virus infection. Hepato-La Lactancia Materna. 4ª edición. Madrid: logy 2002; 36 (Suppl 1): S106-S-113.Mosby; 1996. p. 207-219 Santos C, Conceicao P, Amato V, Rodríguez R.Lawrence RM, Lawrence RA. Given the bene- Pasteurization of human milk to prevent trans-fits of breastfeeding, what contraindications misión of Chagas disease. Rev Inst Med Tropexist? Pediatr Clin North Am 2001; 48: 235- S Paulo 2001; 43: 3.251. WHO. Breastfeeding and maternal tuberculo-Lucot JP, Dufour P, Vinatier D et al. Myasthe- sis. Update nº 23. 1998.
  • 124. 10 Ventajas de la lactancia materna para la madre Ana Martínez Rubio La lactancia natural es un proceso las mujeres, recibir sus confidencias es esti-adaptativo en los mamíferos y, por tanto, mulante y enriquecedor para el sanitario ysupone ventajas naturales para la especie, beneficioso para la madre.fundamentalmente para la supervivenciade las crías. En la última década, la actividad inves- RECUPERACIÓN UTERINAtigadora desarrollada alrededor de los dis- POSTPARTO Y DISMINUCIÓNtintos aspectos de la LM ha sacado a la luz DEL SANGRADOalgunos detalles que demuestran las múl-tiples facetas en que la fisiología de la lac- El momento ideal para el inicio de latancia sirve para proteger tanto a la madre lactancia materna es (ya se ha comenta-como al hijo. do en otro lugar) en el postparto inmedia- Algunas de las ventajas se manifiestan to, a ser posible durante las 2 primerasen el terreno de la biología (espaciamien- horas de vida del neonato, momento ento de los embarazos, menores pérdidas de que el bebé se encuentra más reactivo. Lasangre, prevención del cáncer, etc.). Otras succión del pezón, por una vía cerebral, deson de índole psicológica. Ambos tipos pue- tipo opioide, produce liberación de oxito-den manifestarse a corto, medio o largo cina, hormona que actúa sobre la matriz,plazo. Pero mientras que algunas de ellas provocando su contracción. Esto facilitapueden ser medidas en términos económi- el cierre de los capilares rotos al despren-cos hay otras que escapan a los análisis derse la placenta y disminuye el sangradonuméricos o estadísticos, pues pertenecen posterior al parto. Las sucesivas descargasal campo de lo vivencial. de oxitocina en las tomas siguientes pro- Estas últimas son intangibles y, con fre- ducen nuevas contracciones de útero (per-cuencia, olvidadas. Hablar sobre ello con ceptibles a veces en forma de "entuertos"),
  • 125. 120 Lactancia materna: Guía para profesionalescon lo que éste recupera más pronto el tono METABOLISMO DEL CALCIOy tamaño anteriores. OPTIMIZADO Otro cambio especial en el metabolismoMEJORA DE LA ANEMIA Y AUMENTO materno ocurre en relación con el calcio.DE RESERVAS DE HIERRO Durante la lactancia, el metabolismo cálci- co se acelera, produciéndose una moviliza- El cierre precoz del lecho vascular de ción de los depósitos óseos del mismo.la placenta disminuye el sangrado puerpe- Aumenta la calcemia para que sea mayor sural, contribuyendo a la recuperación de la disponibilidad a nivel mamario, para la pro-anemia del embarazo. Además, durante ducción de leche. Sin embargo, se producevarios meses, la acción de la lactancia sobre un aumento de la absorción del calcio y ael eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, inhibe largo plazo, a pesar de este aparente incre-la ovulación, por lo que no hay menstrua- mento del gasto de calcio y de su remociónción, lo que contribuye a un importante del tejido óseo, las mujeres que dan el pechoahorro de hierro. mucho tiempo ven disminuida la probabi- lidad de sufrir fracturas de cadera o de columna espinal en la postmenopausia.PÉRDIDA DE PESO YRECUPERACIÓN DE LA SILUETA DISMINUCIÓN DEL RIESGO La producción de leche supone un gas- DE CÁNCERto energético, para el cual el organismo dela madre gestante se ha ido preparando por Amplios estudios poblacionales hananticipado. A lo largo de las semanas o demostrado una disminución del riesgo demeses que se mantenga la lactancia mater- padecer cáncer de mama premenopáusicona se irán consumiendo estas reservas, has- hasta en un 4,3% por cada 12 meses deta lograr recuperar el peso previo al emba- lactancia materna, a la que se sumaría unrazo. Al parecer esta disminución de peso 7,0% por cada nacimiento. En los paíseses paulatina, más evidente a partir de los industrializados, el riesgo de cáncer de3 meses de lactancia y localizada prefe- mama es mayor debido a la baja tasa derentemente en la zona de caderas y cintu- fertilidad de las mujeres y a los cortos perí-ra. odos de amamantamiento. Durante la lactancia, el metabolismo También se ha observado una dismi-lipídico de la madre se especializa: la enzi- nución del riesgo del cáncer de ovarios.ma lipoprotein-lipasa disminuye su activi-dad a nivel del tejido graso de la madre,mientras que la incrementa en la glándula VENTAJAS ECONÓMICASmamaria puesto que en ella se produce la Dar el pecho supone un importantesíntesis de lípidos para la leche. ahorro económico dado el alto precio de
  • 126. Ventajas de la lactancia materna para la madre 121los sustitutos de leche materna y todos los Algunas mujeres refieren sentir placeradminículos que rodean la alimentación similar al sexual cuando el bebé está alartificial. Un año de lactancia materna pecho. No en vano la oxitocina intervienesupone un ahorro aproximado de 885 en la estimulación sexual sobre el útero, aleuros. igual que lo hace sobre la glándula mama- Los bebés que toman el pecho enfer- ria. Este aspecto que en sí es agradable,man menos. Esto supone por lo tanto para algunas mujeres puede desencadenarmenor gasto en consultas médicas, estan- sentimientos confusos, que serán supera-cias hospitalarias y fármacos. La diferen- dos si se les explica la normalidad de loscia en este capítulo entre niños que han mismos.sido alimentados con fórmula y los que han Las mujeres describen de distintastomado leche materna durante al menos 3 maneras sus sensaciones y vivencias cuan-meses ha sido valorada entre 300 y 400 do dan el pecho a sus bebés. Los motivoseuros el primer año de vida. de mayor satisfacción que ellas suelen des- También significa menor absentismo tacar se refieren a:laboral de los padres. Algunas empresas • Poder dar con su propio cuerpo un ali-estadounidenses han comprobado la ren- mento a su hijo, que le ayuda a estartabilidad de dar facilidades a las madres sano, que siempre está disponible.para dar el pecho a sus hijos, porque estas • Establecer un diálogo especial e íntimomismas madres faltarán menos al trabajo con el bebé a base de sonrisas, miradasen los años posteriores. y caricias. Algunas madres aprecian que con el bebé que ha sido amaman- tado largo tiempo tienen una capaci-VENTAJAS PSICOLÓGICAS dad de comunicación única y especial. • Ser la primera persona en descubrir los Dar el pecho es agradable. Para la logros del bebé.mayoría de las mujeres lo es desde los pri- • Serlo todo para el bebé en esos momen-meros momentos. Otras, en cambio, tie- tos y no necesitar nada más.nen que superar algunas dificultades. Pero • Poder tranquilizar al bebé en cualquiersi reciben el apoyo necesario, descubren momento dándole el pecho.que amamantar es fácil y placentero. La lactancia materna ejerce un impor- La oxitocina disminuye la respuesta al tante papel para el desarrollo de un vín-estrés y ayuda a integrar las interacciones culo de apego saludable y duradero. Estepsicológicas entre madre y bebé. Quizá por apego firme es la base de las relaciones deesta razón la depresión posparto retrasa su tipo afectivo que el niño podrá desarrollaraparición a los nueve meses en las cultu- en la edad adulta. Contrariamente a cre-ras en donde la lactancia materna es la nor- encias muy difundidas entre poblaciónma, mientras que donde predomina la lac- general y sanitarios, los bebés que tomantancia artificial se manifiesta sobre los 3 el pecho no son más dependientes, sino másmeses. seguros. Claro que tampoco se puede gene-
  • 127. 122 Lactancia materna: Guía para profesionalesralizar de una forma simple, puesto que las frecuente refuerza aún más el apego entrecaracterísticas del vínculo de apego tienen madre y progenie.que ver con el modelo de crianza y no sólo Precisamente esto es lo que ocurre encon la forma de alimentación. la crianza de los bebés humanos. Deben Posiblemente, el motivo más fuerte ser alimentados muy a menudo para quepara el mantenimiento de la lactancia la madre se vincule a su bebé y lo man-natural (incluso en los animales) es pre- tenga, soporte y cuide durante... muchoscisamente el apego. Ese vínculo afectivo años. Además, dar el pecho se hace cara atan especial que se produce entre la madre cara en la especie humana. Y está com-y su cría mediante el cual la primera deci- probada la importancia para el apego dede cuidar de la segunda. Por supuesto que las interacciones cara a cara entre el bebéen los animales no se trata de una deci- y su cuidador.sión de su voluntad sino de un condicio- Mujeres con algún tipo de dificultadnamiento genético. Para que se lleve a que han luchado por lograr ser madres,cabo, otro de los trucos de la naturaleza desean completar su ciclo biológico con laha sido dotar a las crías o cachorros de lactancia. Se confirma así en ellas la sen-todas las especies, de ciertas característi- sación de "normalidad”. Por ejemplo, paracas físicas que los hacen “irresistibles” una mujer con diabetes, cardiopatía, FQP,para sus progenitores. Por ejemplo, en las hipotiroidismo, acondroplasia, etc., seraves lo es determinado color en las gar- capaz, no sólo de procrear, sino tambiéngantas de sus polluelos, pero en los mamí- de amamantar como otras mujeres nor-feros el estímulo físico, visual, del que males, le proporciona gran satisfacción ynace el instinto materno, es ese aspecto eleva su autoestima. Esto mismo ocurredelicado y tierno que tienen todos los con las mujeres que adoptan un bebé y des-cachorros: cabeza muy grande en pro- cubren que mediante la “lactancia induci-porción al cuerpo, ojos grandes, rasgos da” (ver cap B-4) sienten más suyo al hijosuaves, cierta torpeza de movimientos, y se sienten más madres.etc. En otras ocasiones la madre puede sen- Además de este, llamémoslo “señuelo” tir un consuelo indescriptible si puede darde tipo físico, hay otro aspecto que la natu- el pecho a su hijo enfermo. Y en ese momen-raleza ha diseñado de forma genial para to lo que menos le importa es que le ofre-lograr que la crianza llegue a su fin: las ce un alimento adaptado biológicamente,características de la leche varían, de modo fácil de digerir, en las cantidades que él loque se adapta a las necesidades de creci- necesite, con aporte equilibrado de fluidosmiento de cada cría. Mayor contenido y nutrientes y la ventaja añadida de defen-energético en las que crecen rápido (y por sas biológicas. Lo que le importa es podertanto se hacen adultas antes) y menor en ayudar a su bebé de una forma que sólo ellalas que maduran más lentamente. Una puede hacer. Estando a su lado, teniéndoleleche menos calórica requiere ser tomada en brazos. Y el acto de amamantar se con-más a menudo y ese contacto reiterado y vierte en terapéutico para ambos.
  • 128. Ventajas de la lactancia materna para la madre 123 RECUERDE Nivel de evidencia Beneficios para la salud A corto plazo Disminución del sangrado posparto A Aumento de la contracción uterina A Mejoría de la anemia A Recuperación del tamaño uterino A A medio plazo Recuperación peso/silueta A Amenorrea prolongada = ahorro de hierro A Espaciamiento embarazos A A largo plazo Disminución del riesgo de cáncer de mama premenopáusico A Disminución de riesgo de cáncer de ovario A Disminución de riesgo de fracturas espinales y de cadera posmenopáusico A Ventajas de tipo económico Menor gasto en fórmulas infantiles Menor gasto en artículos para biberones Menor gasto en fármacos, consultas y hospitalizaciones del bebé De tipo emocional Vivencia única, especial, placentera Mejor apego madre-bebé, mejor comunicación con el hijo Satisfacción íntima Superación de barreras biológicas Menos depresión posparto/aparición más tardíaBIBLIOGRAFÍA Labbok MH. Health sequelae of breastfeeding for the mother. Clin Perinatol 1999; 26:491-4ix.Breast cancer and breastfeeding: collaborative Labbok MH. Effects of breastfeeding on thereanalysis of individual data from 47 epide- mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48:143-158.miological studies in 30 countries, including50302 women with breast cancer and 96973 Lawrence RA. La lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 4ª ed. Madrid: Mosby/women without the disease. Lancet 2002; Doyma; 1996.360:187-195. Lawrence RA. Breastfeeding: benefits, risks andGoldberg S. Attachment and development. alternatives. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;2000. London, Arnold Publishers. Texts in deve- 12:519-524.lopmental psychology. Smith P. Sheehan D, Krueger P, Watt S, Sword W, Bri-Kennedy KI. Effects of breastfeeding on wome- dle B. The Ontario Mother and Infant Survey:ns health. Int J Gynaecol Obstet 1994; 47 breastfeeding outcomes. J Hum Lact 2001;Suppl:S11-S20. 17:211-219.
  • 129. 11 Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna. Aplicación y evidencia científica de su eficacia María José Lozano de la Torre Los factores que influyen en el inicio y cación de los diez pasos. Se revisó la biblio-en la duración de la lactancia materna son grafía para identificar estudios publicadosnumerosos y complejos y actúan de forma relativos a los Diez Pasos y el efecto sobredistinta en situaciones diferentes. Una de la lactancia tras su aplicación en las insti-las principales causas que ha contribuido tuciones de salud. En la medida de lo posi-a la caída de las tasas de la lactancia mater- ble, se incluyeron estudios aleatorios con-na son las prácticas inadecuadas en las trolados y estudios controlados con dise-maternidades durante los primeros días de ño “antes y después de la intervención”.vida. En 1989, en una reunión de exper- Los estudios fueron evaluados con ciertostos de la OMS y UNICEF, se elaboró un criterios preestablecidos. En la introduc-documento sobre “Protección, Promoción ción de la publicación de la OMS se seña-y Apoyo de la Lactancia Natural. La fun- lan de forma expresa las limitaciones deción especial de los servicios de materni- los estudios analizados.dad”. En dicho documento se delinearonlos “Diez pasos hacia una feliz lactancianatural” que son la base de la Iniciativa PASO 1Hospital Amigo de los Niños (IHAN) de Disponer de una política por escritola OMS y UNICEF, y engloban las accio- relativa a la lactancia natural quenes necesarias para apoyar la lactancia sistemáticamente se ponga en conocimientomaterna en las maternidades (ver B-1). de todo el personal de atención a la salud El documento “Pruebas científicas delos diez pasos hacia una feliz lactancia Este paso requiere que el hospital ten-natural” publicado por la OMS en 1998 ga una política escrita de lactancia quetiene como objetivo recoger la evidencia cubra los 10 pasos y que debe estar dis-científica que justifica la eficacia de la apli- ponible de modo que todo el personal que
  • 130. 126 Lactancia materna: Guía para profesionalesatiende a las madres y a los recién nacidos cificar tanto la necesidad de aplicar prác-(RN) pueda consultarla. Asimismo debe ticas adecuadas (como el alojamiento con-estar expuesta de forma visible en todas junto) como la necesidad de restringir laslas zonas del hospital donde se atienda a prácticas inadecuadas (como dar biberónlas madres y a los niños. de leche artificial sin indicación médica o Es importante señalar las diferencias usar tetinas o biberones).entre política y normas. La política debe- Diversos estudios realizados en dife-rá proponer los objetivos que deben ser rentes países han demostrado la eficacia deconseguidos y cumplidos por todo el per- las normas estrictas para cambiar las prác-sonal de salud. Las normas proporcionan ticas hospitalarias y aumentar la eficaciainformación adicional sobre la forma de de las intervenciones y la duración de lallevar a cabo dicha política, pero no son lactancia.suficientes por sí mismas. La coordinación de la elaboración deuna norma puede ser labor de un miembro PASO 2del hospital o de un comité, designado por Capacitar a todo el personal de salud dela dirección del hospital, aunque es nece- forma que esté en condiciones de poner ensario que estén representados todos los sec- práctica esa políticatores implicados (servicios de salud mater-no-infantil, grupos de apoyo a la lactan- Este paso tiene como objetivo asegu-cia). rar que todo el personal de salud en con- Para mejorar la eficacia de una políti- tacto con las mujeres lactantes tenga elca sobre lactancia materna, deben incluir- conocimiento y las habilidades necesariasse prácticas adecuadas, todo el personal para poner en práctica la política estable-debe cumplirlas, y se deben medir o audi- cida. No se puede esperar que los profe-tar los resultados para obtener la retroali- sionales sanitarios que no han recibido for-mentación que permita mejorar dicha polí- mación en la lactancia puedan ofrecer a lastica. Además, las autoridades, tanto den- madres orientación eficaz y asesoramien-tro del hospital (gerentes y jefes de servi- to competente. Todo el personal con res-cio) como fuera del mismo (Ministerio de ponsabilidad en el cuidado de las muje-Sanidad, Consejerías) deben comprome- res lactantes deben recibir formación queterse con dicha política y controlar su apli- permita aumentar los conocimientos perocación mediante inspección, supervisión y, también las habilidades, o no será posi-si es preciso, formación del personal res- ble aplicar la teoría a la práctica. Es pre-ponsable. La falta de compromiso y cola- ciso también cambiar las actitudes que conboración del personal directivo represen- frecuencia constituyen un obstáculo parata un importante obstáculo para la apli- la promoción de la lactancia. Entre dichascación de los 10 pasos. actitudes podemos señalar, por ejemplo, la El cumplimiento de este Paso exige que presunción de que los profesionales sani-la política escrita sobre lactancia debe espe- tarios ya lo saben todo. Sin embargo, estu-
  • 131. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 127dios transversales, tanto en países indus- zar más en las estrategias para la aplica-trializados como en desarrollo, han demos- ción del programa y modificar las prácti-trado que los conocimientos, actitudes y cas.prácticas de los profesionales sanitarios(médicos, enfermeras, matronas) frecuen-temente no favorecen la lactancia mater- PASO 3na y constituyen un obstáculo para que las Informar a todas las embarazadas sobremadres amamanten a sus hijos satisfacto- los beneficios que ofrece la lactanciariamente. natural y la forma de ponerla en práctica Los criterios de la IHAN recomiendanque la duración de los cursos de formación El período prenatal debe convertirse ensea como mínimo de 18 horas, aunque son una auténtica preparación no sólo paradeseables cursos más largos, como el cur- el parto sino también para la lactancia. Enso de 40 horas de la OMS y UNICEF. Para los países desarrollados la mayoría de lasconseguir una eficacia en las mejoras tan- mujeres deciden la forma de alimentar ato de las habilidades como de las actitu- sus hijos antes de quedarse embarazadas,des, es importante que los cursos tengan por lo que la información podría influirun fuerte contenido práctico. sobre las que aún no han tomado la deci- Para conseguir cambios en las prácti- sión o sobre aquellas cuya decisión no escas hospitalarias, la capacitación debe ser irrevocable.obligatoria y combinarse con una norma- Los profesionales que se ocupan de lativa rigurosa sobre lactancia (Paso 1). Los vigilancia del embarazo, con la contribu-Pasos 1 y 2 están estrechamente relacio- ción del pediatra en su visita prenatal, seránnados y su cumplimiento es necesario para los responsables de asesorar en esta tomala aplicación de todos los demás. La expe- de decisión. Es importante explicar a losriencia demuestra que sin normas estrictas padres las ventajas nutricionales, inmuno-y sin una buena formación del personal, es lógicas, psicológicas, económicas y eco-imposible cambiar las prácticas hospitala- lógicas que la lactancia natural supone,rias. Probablemente, ninguna de las dos pero es necesario, así mismo, informar aintervenciones sea suficiente por separado. las madres sobre la fisiología del ama- Las publicaciones relativas a la efica- mantamiento y sobre la técnica de la lac-cia de la formación en lactancia permiten tancia, ya que la lactancia materna no esdeducir que mejoran los conocimientos y un instinto sino una capacidad que debelas actitudes y consecuentemente el cum- aprenderse (Paso 5).plimiento de los Diez Pasos, aunque las La información relativa a la lactancialimitaciones metodológicas no permiten natural debe ofrecerse a todas las emba-llegar a conclusiones definitivas. Además, razadas independientemente de su decisiónlos estudios realizados demuestran que aun- sobre la forma de alimentar a su hijo.que los cursos son eficaces para aumentar Es importante incluir al padre en la visi-los conocimientos, es necesario profundi- ta prenatal y en los programas de lactan-
  • 132. 128 Lactancia materna: Guía para profesionalescia ya que está demostrado que participan personal sanitario esté con ellos e inclusoen la elección del método de alimentación es preferible que la nueva familia perma-a sus hijos y pueden ser eficaces promoto- nezca sola en un ambiente tranquilo.res o detractores de la lactancia materna, Lo mejor es que el recién nacido per-dependiendo de cuál sea su actitud ante las manezca con su madre de forma continuadificultades iniciales. desde el nacimiento y se le permita mamar Los estudios que revisan la eficacia de espontáneamente en cuanto dé señales deeste paso, demuestran que la educación estar preparado para ello. Una recomen-prenatal es útil sobre todo en las mujeres dación mínima, arbitraria pero práctica,primíparas y que su eficiencia aumenta si es que el contacto piel con piel empiecese aborda la técnica de la lactancia y se dentro de la primera media hora y conti-refuerza la confianza en la madre sobre su núe al menos 30 minutos. Siempre que elcapacidad para amamantar. recién nacido esté en contacto estrecho con En relación a la preparación prenatal su madre y pueda mamar cuando dé seña-de los pezones, un estudio multicéntrico les de estar preparado, no hay justificaciónconcluyó que no hay ninguna base para para forzarlo a tomar el pecho.recomendar el uso de pezoneras o los ejer- ¿Por qué un contacto precoz? El reciéncicios de Hoffman para el tratamiento de nacido está especialmente alerta despuéslos pezones planos o invertidos, por lo que de un parto normal, momento en que habi-no está indicada la exploración rutinaria tualmente la madre está deseando ver yde los pechos durante el embarazo con este tocar a su hijo. Por ello se recomienda, quepropósito (Ver B-1). en todos los casos en que las condiciones de la madre y del recién nacido lo permi- tan (que afortunadamente son la mayoría),PASO 4 se coloque al niño sobre el pecho de suAyudar a las madres a iniciar la lactancia madre, promoviendo el contacto piel condurante la media hora siguiente al parto piel y el mútuo reconocimiento. Deben per- manecer juntos todo el tiempo que deseen Las madres y sus hijos no han de sepa- y la toma de pecho debe iniciarse tan pron-rarse después del parto, salvo que exista un to como el niño esté listo. Algunos estu-motivo médico que lo justifique. Debe faci- dios han demostrado que los recién naci-litarse el contacto piel con piel, inmediata- dos colocados sobre el abdomen de sumente después del parto (o tan pronto como madre, comienzan a hacer movimientossea posible), en un ambiente tranquilo y hacia el pecho unos 20 minutos despuésdurante un período ilimitado. A todas las del parto, y antes de los 50 minutos lamadres se les debe ofrecer esta oportuni- mayoría de los recién nacidos estándad, independientemente de cómo alimen- mamando.ten a sus hijos, ya que este primer contac- La succión precoz del pecho estimulato puede jugar un importante papel en el la liberación de prolactina y oxitocina que,vínculo madre-hijo. No es necesario que el además de favorecer la producción y eyec-
  • 133. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 129ción de leche, facilita la expulsión de la pla- y facilita las siguientes tomas (Paso 5).centa y disminuye la hemorragia uterina. Cuando el RN ha sido alimentado después El contacto piel con piel tiene otras ven- del parto hay menos ansiedad sobre sutajas. Se asocia a temperaturas corporales bienestar y por ello menos tentación de rea-y cutáneas más altas y a una adaptación lizar glucemias y administrar un biberónmetabólica más rápida. Permite la coloni- de leche artificial (Paso 6). El contacto tran-zación del recién nacido con la flora mater- quiliza a los RN y facilita el alojamientona y tiene una clara influencia positiva en conjunto (Paso 7), favorece la lactancia ala relación madre-hijo los primeros días demanda (Paso 8) y hace menos proba-después del parto. ble la utilización de tetinas y chupetes (Paso Christensson evaluó el llanto de los 9).recién nacidos (RN) en los primeros 90 La administración de petidina (mepe-minutos después del parto. Los RN en con- ridina) durante la dilatación y el expulsi-tacto con sus madres lloraron menos que vo puede interferir con el desarrollo de lalos que estuvieron en la cuna. El llanto de conducta de lactancia, retrasar la primeraestos RN tenía unas características espe- toma e interferir con la lactancia mater-ciales, en impulsos breves y podría ser el na a largo plazo. La presencia de un acom-equivalente a la “llamada del sufrimiento pañante durante el parto parece condicio-por separación” observada en otros mamí- nar una menor percepción del dolor (Verferos. B-1). Y fundamentalmente, la puesta alpecho precoz influye enormemente en laduración de la lactancia materna. Diver- PASO 5sos estudios controlados demuestran que Enseñar a las madres cómo se debe darla mayoría de las madres que tuvieron con- de mamar al niño y cómo mantenertacto precoz e iniciaron la lactancia en la la lactancia incluso si han de separarseprimera hora después del parto tenían lac- de su hijotancias más prolongadas que el grupo con-trol. Contrariamente a la creencia popular, Aunque son necesarios posteriores estu- colocar el niño al pecho no es una habili-dios, la evidencia disponible sugiere que dad innata de la madre, sino que es unaesta sencilla intervención tiene muchas ven- capacidad que debe ser aprendida. Algu-tajas para el niño y su madre. No implica nas madres tiene éxito con la lactancia sincosto, necesita muy poco entrenamiento que nadie les ayude pero muchas otras,extra y no requiere un mayor tiempo para particularmente las primíparas, necesitanel personal sanitario. Pero además, la expe- aprender la técnica. Debemos tener enriencia sugiere que el contacto piel con piel cuenta que la mayoría de las madres actua-ayuda al cumplimiento de alguno de los les provienen de la cultura del biberón, porotros pasos. Por ejemplo, un buena toma lo que desconocen todo sobre la lactan-precoz aumenta la confianza de la madre cia natural y desconfían de su propia capa-
  • 134. 130 Lactancia materna: Guía para profesionalescidad, además de no contar con el apoyo psicológico que refuerce la confianza en lade familiares o amigas que les ayuden a madre en su capacidad para lactar.superar las dificultades iniciales. Por tan- Ayudar a las madres que deben sepa-to, las madres que dan a luz en el hospital rarse de sus hijos. Cuando la madre o elnecesitan ayuda del personal sanitario. Es niño están enfermos, o en casos de RN pre-necesario enseñar a las madres la técnica término o bajo peso, pueden surgir pro-de la lactancia y proporcionar ayuda prác- blemas en la instauración de la lactanciatica y apoyo psicológico. Dado que rara- porque el contacto precoz puede no sermente se incluye información práctica sobre posible, el alojamiento conjunto se retra-lactancia materna en la formación de médi- sa y con frecuencia se administran suple-cos, enfermeras y matronas, es posible que mentos durante la separación. Por ello eslos profesionales sanitarios no estén capa- necesario enseñar a la madre a extraerse lacitados para resolver los problemas. Ade- leche de forma que se mantenga la lactan-más, los gestores sanitarios no siempre con- cia y sirva para alimentar a su hijo.sideran prioritario el ayudar a las madres Entre los factores de riesgo identifica-a dar el pecho y no incluyen esta actividad dos para la no iniciación de la lactancia,en la descripción del puesto de trabajo o se encuentra la cesárea, y ha sido sugeridono asignan al personal el tiempo necesario por Victora que las causas que la motivanpara aprenderlo. pueden constituir, en sí mismas, un fac- Dada la importancia que tiene una tor de riesgo independiente.buena posición al pecho para el éxito de En cuanto a los RN pretérmino, Meierla lactancia es necesario que la madre observó que pueden tomar el pecho muchoconozca la técnica correcta de succión y antes de lo que se pensaba, incluso con 32las distintas posturas posibles para dar el o 34 semanas de gestación. Dado quepecho a su hijo. La colocación correcta al muchos de ellos pueden ser total o par-alta se asocia con lactancias más prolon- cialmente alimentados con lactancia mater-gadas. Righard y Alade demostraron que na, se aconseja que la extracción de lechela prevalencia de lactancia materna es sig- se realice con una técnica y frecuencia ade-nificativamente más alta entre los grupos cuadas para conseguir una adecuada pro-que se fueron de alta con colocación ducción de leche. En madres de niños pre-correcta. término que no podían mamar directa- La enseñanza de la técnica tiene efec- mente ha sido observado que la extraccióntos probados y duraderos y debe formar frecuente de leche se asocia con una mayorparte de la atención rutinaria en las mater- producción láctea, por lo que Meier reco-nidades. Hay diversos estudios que anali- mienda extraer la leche 8 a 12 veces al díazan el efecto de los apoyos a la lactancia sobre todo durante la primera semana y aen los servicios de maternidad solo o en ser posible desde el primer día. Un estudiocombinación con otras intervenciones, y realizado por Lang y cols. demuestra quedemuestran la eficacia de la asociación de enseñar a las madres a sacarse la leche yla enseñanza de la técnica junto al apoyo dársela a sus hijos con un vasito puede
  • 135. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 131aumentar el éxito posterior de la lactancia • Reduce la frecuencia de las tomas, conen bebés prematuros o enfermos. lo que disminuye la producción de La madre necesita, por tanto, aprender leche.a extraerse la leche, de forma manual o con • En casos de higiene deficitaria, la admi-bomba, para alimentar a su hijo y mante- nistración de suplementos aumenta elner la producción de leche en caso de sepa- riesgo de diarrea y de otras infecciones.ración. En casos de pretérminos y bajo Además, la exposición precoz a la lechepeso, el éxito final de la LM puede depen- de vaca puede desencadenar en niños gené-der del apoyo precoz y eficaz con la extrac- ticamente predispuestos el desarrollo deción de leche (Ver B-1). alergia como asma y eczema. Por otra par- te, la administración ocasional de bibero- nes puede constituir el episodio sensibili-PASO 6 zante de una posterior alergia a proteínasNo dar a los recién nacidos más que leche de leche de vaca. Asimismo, la seroalbú-materna, sin ningún otro alimento o mina bovina puede actuar como desenca-bebida, a no ser que esté médicamente denante de una respuesta autoinmune, queindicado podría predisponer a los niños genética- mente predispuestos a la diabetes tipo 1. En los servicios de maternidad es habi- Estos hechos deben ser tenidos en cuen-tual dar a los recién nacidos leche artifi- ta antes de dar un suplemento de fórmu-cial, suero glucosado o agua antes de la la a un niño alimentado al pecho, ya queprimera toma (alimentos prelácteos) o ade- no es fácil identificar qué niños están gené-más de la leche materna (suplementos). Se ticamente predispuestos a la alergia y lada leche artificial cuando el lactante está diabetes. Se debe explicar a los padres lasintranquilo o somnoliento, le cuesta aga- posibles consecuencias de la administra-rrarse al pecho o parece hambriento des- ción de suplementos de leche artificial.pués de mamar, o cuando la madre se Tampoco se ha demostrado la eficaciaencuentra mal o quiere descansar, e, inclu- de los suplementos en algunas de las situa-so, a veces sin ningún motivo específico. ciones en que se han indicado. Los estu- Esta práctica comporta diversos ries- dios no respaldan la creencia de que losgos: suplementos de agua y suero glucosado dis-• La madre puede tener la impresión de minuyen la hiperbilirrubinemia en lactan- que no tiene suficiente leche o de que tes amamantados e incluso puede aumen- su leche no es adecuada para alimen- tarlos. Por el contrario, es la lactancia pre- tar a su hijo. coz y frecuente (Paso 8) la que ayuda a pre-• Puede favorecer la ingurgitación mama- venir y tratar la ictericia fisiológica. ria y hacer más difícil la colocación La administración de suero glucosado correcta. para prevenir la hipoglucemia no está indi-• Si se administran con biberón, puede cada en lactantes sanos a término ama- interferir con el mecanismo de succión. mantados a demanda, incluso cuando los
  • 136. 132 Lactancia materna: Guía para profesionalesintervalos entre tomas son largos. Los RN PASO 7a término sanos responden a la normal dis- Facilitar el alojamiento conjunto de lasminución de los niveles de glucosa produ- madres y sus hijos durante las 24 horas delciendo cuerpos cetónicos, que proporcio- díanan una fuente de energía alternativa parasus cerebros. De Rooy investigó en los RN El cumplimento de este paso exige quede bajo peso para la edad gestacional, la el hospital se organice de tal forma quecapacidad para producir cuerpos cetóni- madre e hijo permanezcan día y noche encos en función del tipo de alimentación. la misma habitación, lo que permite el con-No hubo diferencias en los niveles de glu- tacto ilimitado entre ambos.cosa entre los grupos, pero las concentra- En algunas maternidades y centros pri-ciones de cuerpos cetónicos eran más ele- vados no se practica el alojamiento con-vadas en los lactantes alimentados exclu- junto y se sigue manteniendo la sala cunasivamente al pecho. argumentando que permite una mejor Existen varias dificultades para obte- observación de los recién nacidos, favore-ner datos respecto al efecto de los suple- ce el descanso materno, o que el diseño dementos sobre el éxito de la lactancia. Algu- la unidad hace difícil el alojamiento con-nos estudios no incluyen el agua entre los junto. Ninguno de estos motivos está jus-suplementos, otros no especifican si se tificado, por el contrario, el alojamientodaban o no por razones médicas, y además conjunto es necesario para todos los reciénno es ético asignar al azar a las madres y nacidos y sus madres independientementea sus hijos a un grupo “suplementado” o de la forma de alimentar a sus hijos.“no suplementado”. A pesar de estas limi- El alojamiento conjunto ayuda a lastaciones es evidente que la administración madres a conocer más pronto a su hijo yde suplementos se asocia clara y estadís- a reconocer su llanto, lo que les permiteticamente con el abandono precoz de la responder siempre a la señal del bebé indi-lactancia materna tanto cuando se dan en cando que desea ser amamantado lo quelas maternidades como después del alta facilita, además, la lactancia a demandahospitalaria. Sin embargo, cuando los lac- (Paso 8).tantes reciben suplementos por indicación Por otra parte se ha demostrado que lamédica, la duración de la lactancia no se presencia del RN en la habitación de laacorta. La explicación posible es que suple- madre no altera el sueño materno y ade-mentar a los RN por motivos estrictamente más mejora el sueño del niño. Los RN enmédicos no altera la relación madre hijo la sala cuna lloran más y sus cuidadoresni la confianza de la madre, como cuando no responden tan a menudo como lasel suplemento se da por causas injustifica- madres que están en la misma habitación.das (“falta de leche” o llanto del niño). Por ello, los RN amamantados o no, deben El cumplimiento de este paso es una de permanecer en la habitación con la madrelas medidas de salud más rentables que salvo que exista un motivo médico insu-se conocen (Ver B-1). perable para separarlos.
  • 137. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 133 Existen diversos estudios prospectivos dos maman cada 2 o 3 horas, o más ay retrospectivos que demuestran una fuer- menudo, con intervalos variables entre algu-te asociación entre alojamiento conjunto nas tomas. El número total suele ser supe-y aumento de la lactancia materna, tanto rior a las 6 u 8 que permiten los tradicio-en prevalencia como en duración. nales horarios de los hospitales. Aunque la En relación al colecho (compartir la mayoría de los lactantes se acaban adap-misma cama) se ha señalado que favore- tando a tomar cada 3 o 4 horas, durmien-ce la lactancia materna y se asocia con una do gran parte de la noche, este período demayor duración de la misma. Sin embar- adaptación es diferente en cada niño y elgo existen algunas contraindicaciones que pretender conseguirlo desde el principiolos padres deben conocer. Los padres fuma- pone en riesgo el éxito de la lactancia.dores, los que duermen profundamente Tampoco se debe limitar la duración(debido al alcohol o las drogas, por ejem- de la tetada a diez minutos ya que algunosplo) o los que son muy obesos deben ser niños no van a ser capaces de obtener laadvertidos de no compartir el lecho con leche tardía más rica en grasas y por tan-sus hijos. Asimismo, los padres deben cono- to en calorías. El miedo a posibles efectoscer los riesgos del sobrecalentamiento y la perjudiciales, como el dolor de pezones,conveniencia de utilizar mantas o sábanas carece de fundamento. El dolor de pezo-en lugar de edredones nórdicos (Ver B- 1). nes se debe sobre todo a una mala coloca- ción del niño al pecho, sin relación con la duración de las tomas.PASO 8 El inicio precoz (Paso 4) y la frecuen-Fomentar la lactancia a demanda cia elevada da las tomas tiene claras ven- tajas: aumenta la producción láctea, pre- Las madres de los recién nacidos nor- viene la ingurgitación mamaria, disminu-males (incluidos los nacidos por cesárea) ye los niveles de bilirrubina y reduce la pér-que den el pecho no deben tener ninguna dida de peso. Además, diversos estudiosrestricción en cuanto a la frecuencia y al demuestran que la lactancia a demanda senúmero de tomas. Se les debe recomendar asocia con una mayor duración de la lac-que amamanten a sus hijos cada vez que tancia en relación con un horario rígidotengan hambre o cuando el niño quiera. (Ver B- 1).En el hospital la auténtica lactancia ademanda sólo es posible con el alojamien-to conjunto las 24 horas (Paso 7) lo que PASO 9permite a la madre responder a las deman- No dar a los niños alimentados al pechodas de su hijo. tetinas o chupetes artificiales Los patrones alimentarios de los bebésvarían enormemente, pudiendo ser muy Los chupetes se usan en todo el mun-irregulares, particularmente en el inmedia- do y habitualmente tanto los profesiona-to período neonatal. Muchos recién naci- les sanitarios como el público en general
  • 138. 134 Lactancia materna: Guía para profesionalespiensan que son inofensivos e incluso bene- forma similar a las tetinas, los chupetesficiosos y necesarios para el desarrollo del acortan la duración de la lactancia mien-lactante. Algunos piensan que los bibero- tras que su no uso se asocia, de forma esta-nes con tetinas son el único modo de admi- dísticamente significativa, con porcentajesnistrar suplementos cuando el lactante no de lactancia más prolongados. Los estu-puede tomar directamente el pecho. Sin dios realizados por Victora y cols., demos-embargo, tanto los chupetes como las teti- traron que los lactantes que no usaban chu-nas pueden ser perjudiciales al interferir pete tenían cuatro veces más posibilidadescon la lactancia, dadas las diferencias mecá- de seguir mamando a los 6 meses que losnicas y dinámicas existentes entre los dos que lo usaban continuamente. Sin embar-mecanismos de succión. go, Kramer y cols., en un estudio contro- Efectos de las tetinas: aunque existe lado observaron que el chupete más quemucha controversia, las tetinas pueden dificultar la lactancia materna en sí, es uninterferir con el aprendizaje de succión ya marcador de que existen problemas con laque la acción de mamar es mecánicamen- misma.te diferente a la de succionar la tetina del Otros efectos: las tetinas alteran lasbiberón. Hay estudios que sugieren que el pautas de respiración y succión cuando seevitar las tetinas tiene un efecto positivo administra leche artificial o materna. Tam-sobre la duración de la lactancia. bién se producen cambios en la cavidad Si, por razones médicas, son necesa- oral. En los lactantes mayores, la forma derios los suplementos, existen diversas caries conocida como “caries del biberón”alternativas a las tetinas: vasos, cucharas, es más común en niños que usan biberónjeringas y cuenta gotas que pueden utili- o chupete. Por otra parte, la maloclusiónzarse en función de la edad de gestación dentaria también es más frecuente en niñosy de los motivos por los que se necesitan que utilizan biberón y chupete, siendosuplementos. La utilización de vasos en mayor el efecto cuanto más prolongada esprematuros se asocia con mayores pro- la exposición.babilidades de continuar la lactancia que Se ha observado una mayor incidenciacuando se usa biberón con tetina. El estu- de otitis media aguda y recurrente tantodio de Lang sugiere que la alimentación con la lactancia artificial como con el usocon vaso puede prevenir el uso de bibe- de chupetes. Otros posibles riesgos inclu-rones y ayudar al establecimiento de la yen el aumento de incidencia de candidia-lactancia. sis oral, la sofocación con partes sueltas de Efecto de los chupetes: cuando se uti- goma y el uso de materiales potencialmentelizan para calmar al lactante en lugar de cancerígenos en la fabricación de estos pro-darle de comer, disminuye la estimulación ductos.del pecho y se dificulta la extracción de Existen, por tanto, pruebas crecientesleche, con lo que la producción láctea dis- de que el uso de tetinas o chupetes se aso-minuye, lo que puede contribuir al aban- cia con un abandono precoz de la lactan-dono precoz de la lactancia materna. De cia así como con otros problemas. Sin
  • 139. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 135embargo, su uso en las maternidades trans- PASO 10mite la impresión de que los profesiona- Fomentar el establecimiento de grupos deles sanitarios los consideran seguros, apoyo a la lactancia natural y procurar queaumentando la probabilidad de que los las madres se pongan en contacto con ellospadres los introduzcan o los sigan usan- a su salida del hospital o clínicado. Su uso, por tanto, debería ser mini-mizado y, si es posible, completamente evi- Una vez que el niño es dado de alta haytado para dejar de trasmitir mensajes con- que ofrecer a la madre toda la informacióntradictorios a las familias. En un servicio y apoyo que necesite para que tenga con-de maternidad los chupetes no deberían fianza en su capacidad de amamantar. Losser nunca necesarios. primeros días son críticos y pueden pro- Las pruebas del Paso 9 deben analizarse ducirse situaciones que conducen al aban-conjuntamente con el Paso 6, relativo a la dono de la lactancia exclusiva. De hechoadministración de suplementos ya que éstos suele producirse un fuerte descenso de lase suelen dar con biberón y es difícil sepa- lactancia, sobre todo de la exclusiva, en lasrar el efecto de la tetina de su contenido. primeras semanas que siguen al parto.Sin embargo, las aparentes ventajas de la Los motivos más frecuentes aducidosalimentación con vaso sugieren que la teti- por las madres para introducir suplemen-na tiene un efecto independiente sobre la tos o abandonar precozmente suelen serlactancia. “dificultades para la lactancia” en especial Aunque las dificultades para poner al la percepción de “falta de leche”. Dadopecho a un lactante que ha tomado bibe- que fisiológicamente la mayoría de lasrones puede superarse con suficiente ayu- madres pueden producir cantidades deda de una persona capacitada, dicha ayu- leche adecuadas a las necesidades de susda puede ser difícil de encontrar. Por tan- hijos, es probable que la falta de un apo-to, los lactantes no deben ser expuestos yo continuado sea un factor subyacenteinnecesariamente al riesgo de necesitar tal importante.asistencia. Cuando el lactante va a ser pos- Todas las madres lactantes deberíanteriormente amamantado, o cuando es difí- recibir información sobre quiénes van acil la esterilización adecuada, es preferible ayudarlas si surgen dificultades en la lac-el vaso a los biberones o tetinas. tancia (matrona, equipos de salud, grupos Las madres que piensan reincorporar- de madres, voluntarios, etc.). Teléfonos,se al trabajo en unos meses pueden preo- direcciones, lugares y fechas, etc. debencuparse porque el niño no acepte los bibe- estar disponibles y ser bien visibles.rones llegado dicho momento. Debe expli- El apoyo para continuar la lactanciacarse que la introducción de una tetina o materna puede ofrecerse de varias mane-chupete una vez que está establecida la lac- ras. Tradicionalmente, la familia y las muje-tancia, tiene menos inconvenientes de que res ofrecían a las madres la ayuda que nece-cuando se utiliza durante las primeras sitaban, pero a medida que las socieda-semanas (Ver B-1). des se han industrializado se hace más nece-
  • 140. 136 Lactancia materna: Guía para profesionalessario el apoyo de los profesionales sani- más eficaz que cualquiera de ellos por sepa-tarios, de amigas que también son madres rado.y del padre del niño. Es importante que el apoyo comience Efecto del apoyo tras el alta, servicios antes del alta en la maternidad, para per-de salud: la colaboración entre los profe- mitir a las madres establecer la lactancia ysionales de diferentes disciplinas es de suma prevenir las dificultades. Probablemente laimportancia en el cuidado de las madres combinación del apoyo prenatal, hospita-lactantes y de sus hijos. Diversos estudios lario y postnatal actúa de forma sinérgica.demuestran el papel positivo que juega el Conviene involucrar a la familia inmedia-apoyo del personal de salud tras el alta con ta de la madre, especialmente al padre ylas visitas domiciliarias de las matronas o las abuelas así como a las amigas cercanasenfermeras y los controles frecuentes en los porque pueden tener una importantecentros de salud. influencia en la lactancia (Ver A-13, B-2). Para conseguir el mantenimiento de lalactancia natural y disminuir el porcenta-je de abandonos precoces, resulta impres- INTERVENCIONES COMBINADAScindible que el personal sanitario conozcalas situaciones que conducen al abandono Las pruebas a favor de los Diez Pasosprecoz de la lactancia materna y sobre todo hacia una feliz lactancia natural son nume-que esté motivado y sea capaz de ofrecer rosas, incluso cuando se considera cadasoluciones prácticas ante los problemas paso separadamente y a pesar de lo difí-inherentes a toda lactancia natural. cil que resulta distribuir los grupos al azar Efecto del apoyo tras el alta, grupos de cuando se ha de respetar la libertad de elec-madres: muchas madres se benefician enor- ción de la madre. La mayoría de los estu-memente del apoyo de otras madres lac- dios combinan varios pasos a la vez y pare-tantes y los profesionales de salud deben cen indicar que las intervenciones combi-dirigir a las madres a dichos grupos de ayu- nadas pueden tener más efecto sobre la lac-da. En los países escandinavos los grupos tancia que cada paso por separado. Dede apoyo de madres han tenido un papel hecho, ésta debe considerarse una de lasprimordial en la promoción de la lactan- conclusiones más importantes de esta revi-cia. sión. Los grupos de madres puede que sean Los pasos más claramente establecidosmás capaces que los servicios de salud para son los tres relativos a la orientación y apo-ofrecer la ayuda personal y frecuente que yo para la madre: Paso 3, educación pre-las madres necesitan para aumentar su con- natal; Paso 5, enseñar a las madres cómofianza y superar las dificultades. Posible- se debe dar el pecho, y el Paso 10, apoyomente, una combinación del apoyo de los continuado después del alta.grupos de madres, respaldada por una Son los pasos que pueden resultar másatención más especializada en los servicios difíciles de aplicar adecuadamente y conde salud cuando sea necesario, podría ser frecuencia se introducen lentamente.
  • 141. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 137Requieren un personal capacitado y con- suplementos, tetinas y chupetes y abando-sumen tiempo del personal, por lo que es no precoz de la lactancia materna, no esnecesario revisar las descripciones de los fácil demostrar una relación causal prin-puestos de trabajo. Sin embargo, cuando cipalmente por la dificultad de la asigna-se utilizan conjuntamente los resultados son ción aleatoria. Sin embargo, si el uso demuy rentables, por lo que se deben refor- suplementos, biberones y tetinas es un mar-zar los esfuerzos necesarios para dar el apo- cador de que las madres tienen dificulta-yo adecuado a las madres que lactan. des para la lactancia o escasa confianza en Hay bastantes pruebas relativas a la sí mismas, entonces constituye una indi-eficacia del contacto precoz (Paso 4) aun- cación de que los agentes de salud necesi-que probablemente el momento óptimo tan más conocimientos y habilidades parapara la primera toma de pecho no es tan ayudar a las madres más eficazmente.restrictivo como sugiere la redacción ori- Sigue siendo probable que las tomas deginal del paso. Lo más importante del pro- leche artificial, las tetinas y los chupetescedimiento es que el RN tenga contacto socaven la confianza de la madre. Rara-piel con piel con su madre desde el momen- mente deberían ser necesarios los chupe-to del nacimiento hasta que espontánea- tes y tetinas en una maternidad y existe unamente dé muestras de querer mamar. Esto amplia justificación para no administrarsuele ocurrir en el curso de la primera hora suplementos a los lactantes a no ser queaunque podría suceder en cualquier haya un motivo médico insuperable, y dar-momento de las primeras dos horas, o más los, cuando sea necesario, con un vaso ytarde incluso, si la madre ha recibido peti- no con un biberón. Algunos estudios seña-dina. lan que cuando existe una indicación médi- Las pruebas a favor del Paso 7, aloja- ca clara, los suplementos interfieren menosmiento continuo, y del Paso 8, lactancia a con el establecimiento de la lactancia quedemanda, que son fáciles de aplicar pero cuando se administran por motivos injus-difíciles de separar uno de otro, son alta- tificados.mente sugestivas. No hay ninguna prueba El cumplimiento de los pasos 1 y 2,a favor de las prácticas opuestas, lactancia sobre política y capacitación, es necesariocon horario o la separación de la madre para la aplicación de todos los demás. Lay del niño. La lactancia a demanda no experiencia demuestra que sin normasaumenta el riesgo de dolor de pezones y el estrictas y sin una buena formación del per-alojamiento conjunto no interfiere nece- sonal no es posible cambiar las prácticas.sariamente con el descanso de la madre ni Con la llegada de la IHAN se ha adqui-aumenta las infecciones cruzadas. rido una buena experiencia sobre los dife- El Paso 6, sobre el uso de suplementos, rentes tipos de formación. Aunque todosy el Paso 9, sobre utilización de tetinas y pueden tener efectos positivos, cabe hacerchupetes, también están íntimamente rela- algunas consideraciones. Dieciocho horascionados. Aunque muchos estudios seña- de capacitación es un mínimo absoluto, ylan una estrecha asociación entre el uso de probablemente se necesita más tiempo para
  • 142. 138 Lactancia materna: Guía para profesionalesaumentar las habilidades y cambiar las acti- muestras gratuitas de sucedáneos de latudes. La formación ha de incluir un fuer- leche materna.te componente práctico y clínico y nobasarse sólo en explicaciones y clases teó- La capacitación del personal de saludricas. Para cambiar las actitudes hacia la debe ser de duración adecuada y debelactancia, la práctica clínica bien organi- incluir un fuerte componente prácticozada es más eficaz que las conferencias. para garantizar la mejora de las habili- En conclusión, la premisa básica de la dades clínicas y de asesoramiento.IHAN que requiere que todos los serviciosde maternidad cumplan los 10 pasos es Deben realizarse esfuerzos para forta-válida. Sin embargo, la aplicación selecti- lecer los pasos relativos a la educación,va de sólo algunos pasos puede ser inefi- orientación y apoyo a las madres antescaz y decepcionante. y después del parto e incluso tras el alta La lactancia materna exclusiva aumen- hospitalariatará y se prolongará más eficazmente cuan-do las normas consensuadas y la formación Es imprescindible que el personal sani-adecuada del personal se dirijan al cum- tario conozca las situaciones que con-plimiento de los 10 pasos a la vez, inclu- ducen al abandono precoz de la lac-yendo el apoyo continuado para las madres tancia materna y, sobre todo, que estéen la comunidad y la restricción del uso de motivado y sea capaz de ofrecer solu-leche artificial a las situaciones en que haya ciones prácticas ante los problemas inhe-motivos médicos claramente definidos. rentes a toda lactancia natural. La combinación de normativas claras y RECUERDE explícitas de apoyo a la lactancia en los centros sanitarios y la formación del per- Existen suficientes pruebas de la efica- sonal que atiende a la madre y al hijo son cia de los Diez Pasos hacia una Feliz eficaces para aumentar la frecuencia y la Lactancia Natural para justificar ple- duración de la lactancia materna. namente el programa de la IHAN en las maternidades. Para alcanzar un aumento en el inicio y en el mantenimiento de la lactancia Los 10 Pasos deben aplicarse conjun- materna, junto a la aplicación de los 10 tamente y no debe esperarse que sean Pasos es necesario incluir otras medidas eficaces cuando se introducen incom- (educación de la población, apoyo en la pleta o aisladamente. comunidad, legislación laboral y apli- cación del Código Internacional de Las instituciones sanitarias deben desa- Comercialización de Sucedáneos de la rrollar normas estrictas que abarquen leche materna) y mejorar la atención de los 10 Pasos e incluyan la restricción de salud.
  • 143. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna... 139BIBLIOGRAFÍA Pugin et al. Does prenatal breastfeeding skills group education increase the effectiveness ofGeneral a comprehensive breastfeeding promotion pro- gram? J Hum Lact 1996;12: 15-19.Declaración conjunta OMS y UNICEF. Pro-tección, promoción y apoyo de la lactancia natu-ral. La función especial de los servicios de mater- Paso 4nidad. Ginebra, 1989. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, BergmanOrganización Mundial de la Salud: Pruebas N. Early skin-to-skin contact for mothers andcientíficas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lac- their healthy newborn infant (Cochranetancia Natural. Ginebra, 1998. Review). En: The Cochrane Library, editor.Pérez-Escamilla R et al. Infant feeding poli- Oxford: Update Software, 2003.cies in maternity wards and their effect on bre- Christensson K, Siles O, Moreno L, Bealuste-ast-feeding success: an analytical overview. Am gui A, De La Fuente P et al. Temperature, meta-J Public Health 1994; 84:87-97. bolic adaptation and crying in healthy full termSaadeh R, Akré J. Ten steps to successful bre- newborns cared for skin-to-skin or in a cot.astfeeding: A summary of the rationales and Acta Paediatr 1992; 81: 488-493.scientific evidence. Birth 1996; 23:154-160. Christensson K et al. Separation distress call inUNICEF UK Baby Friendly Initiative. Availa- the human neonate in the absence of mater-ble from: http://www.babyfriendly.org. uk/guid nal body contact. Acta Paediatr 1995; 468-473. Gómez Papi A, Baiges Nogués MT, Batiste Fer- nández MT, Marca Gutierrez MM, Nieto Jura-Paso 1 do A, Closa Monasterolo R. Método canguroPopkin PM et al. An evaluation of a national en sala de partos en recién nacidos a término.breast-feeding promotion programme in Hon- An Esp Pediatr 1998; 48:631-633.duras. J Bios Science 1991; 23:5-21. Nissen E et al. Effects of maternal pethidine on infants’ developing breastfeeding behaviour. Acta Paediatr 1995; 84:140-145.Paso 2 Righard L, Alade MO. Effect of delivery roomLazzaro E, Anderson J, Auld G. Medical pro- routines on success of first breastfeed. Lancetfessionals’ attitudes towards breast-feeding. J 1990; 336: 1105-1107.Hum Lact 1995;11: 97-101.Westphal MF et al. Breast-feeding training forhealth professionals and resultant institutional Paso 5changes. Bulletin of the World Health Orga-nization 1995; 73:461-468. Lang S, Lawrence CJ, Orme RL’E. Cup feeding: an alternative method of infant feeding. Arch Dis Child 1994; 71:364-369.Paso 3 Meier P. Breast feeding in the premature baby: a research review. News Brief 1994; 9:2-5.MAIN Trial Collaborative Group. Preparingfor breastfeeding: treatment of inverted and Righard L, Alade MO. Effect of delivery roomnon-protactile nipples in pregnancy. Midwifery routines on success of first breastfeed. Lancet1994;10:200-214. 1990; 336: 1105-1107.
  • 144. 140 Lactancia materna: Guía para profesionalesVictora CG et al. Caesarian section and dura- ast-feeding among the urban poor in southerntion of breast-feeding among Brazilians. Arch Brazil: reasons for termination in the first 6Dis Child 1990;65:632-634. months of life. Bulletin of the World Health Organization1989; 67:151-161.Paso 6Burr M et al. Infant feeding, wheezing and Paso 9allergy: a prospective study. Arch Dis Child Drane D. The effect of use of dummies and teats1993; 68: 724-728. on orofacial development. Breastfeeding reviewDe Rooy L, Hadwon J. Nutritional Factors That 1996; 42:59-64.Affect the Postnatal Metabolic Adaptation of Kramer MS, Barr RG, Dagenias S, Yang H,Full-Term Small- and Large-for-Gestational- Jones P, Ciofani L, Jane F. Pacifier use, EarlyAge Infants. Pediatrics 2002; 109: e 42. Avai-lable from: http://www. pediatrics.aappublica- Weaning and Cry/Fuss behaviour. A randomi-tions.org/cgi/reprint/109/3/e42 sed controlled trial. JAMA 2001; 286:322-326.Host A. Importance of the first meal on the Lang S, Lawrence CJ, Orme RL’E. Cup feeding:development of cows milk allergy and intole- an alternative method of infant feeding. Archrance. Allergy Proceedings 1991; 12: 227-23. Dis Child 1994; 71:364-369.Karjalainen J et al. A bovine albumen peptide as Milnes AR. Description and epidemiology ofa possible trigger of insulin-dependent diabetes nursing caries. J Public Health Dent 1996;mellitus. New Engl J Med 1992; 327: 302-307. 56:38-50.Martin Calama et al. The effect of feeding glu- Niemellä M, Uhari M, Möttönen M. A pacifiercose water to breastfeeding newborns on increases the risk of recurrent acute otitis mediaweight, body temperature, blood glucose, and in children in day care centers. Pediatrics 1995;breast-feeding duration. J Hum Lact 1997; 96:884-888.13:209-213. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier use and short bre-Paso 7 astfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics 1997; 99: 445-453.Blair PS et al. Where should the baby sleep alo-ne or with parents? Factors influencing the riskof SIDS in the CESDI SUDI case-control study. Paso 10BMJ 1999; 319 1457-1462. Barros FC et al. The impact of lactation centres on breastfeeding patterns, morbidity andPaso 8 growth: a birth cohort study. Acta Paediatr 1995; 95:497-499.Martines JC, Ashworth A, Kirkwood B. Bre-
  • 145. 12 Lactancia materna: otras formas de promoción José María Paricio Talayero, Mª Carmen Temboury Molina La leche materna es lo mejor que una carecen del apoyo de la familia tradicio-madre puede ofrecer a su bebé. Es un ali- nal. La mayoría no saben dar el pecho ymento completo, específico de la especie nunca han visto amamantar.humana que tiene todo lo que necesita para El fenómeno biocultural de la lactan-crecer, facilita su adaptación a la vida, le cia materna precisa y merece una promo-transmite afecto, le protege de enfermeda- ción integral, política, de los poderes públi-des y mejora su desarrollo intelectual, a la cos, gobiernos y administradores de lavez que beneficia la salud de la madre y la Salud. A ello responden las iniciativas deeconomía familiar. La leche humana es la la OMS acatadas e interpretadas y aplica-idónea para todos los lactantes, incluidos das con mayor o menor empeño por loslos prematuros y enfermos. Es un derecho Ministerios de Sanidad de los diversos paí-básico del niño ser amamantado por su ses y comunidades autónomas.madre y comenzar la vida de la manera Pero los profesionales asistenciales tene-más apropiada. Los profesionales sanita- mos compromiso moral como ciudadanos yrios tienen el deber de informar a los padres obligación por ley de realizar educación sani-de la importancia de la lactancia natural y taria, divulgando y promocionando por losayudarles para que consigan amamantar medios a nuestro alcance hábitos y estilos desin problemas. vida saludables (ver al final de este capítulo En la sociedad tradicional, las familias la posición de la Academia Americana deeran grandes y existía una cultura de pro- EE.UU. de Pediatría al respecto en 1997).tección a la lactancia materna. Las otras Una promoción integral de la lactan-mujeres ayudaban a la nueva madre en el cia natural por parte del equipo asistencialaprendizaje del amamantamiento. En la pasaría por:sociedad actual, industrial y urbana, las • La formación de los profesionales comofamilias son pequeñas y las nuevas madres requisito imprescindible.
  • 146. 142 Lactancia materna: Guía para profesionales• El crear y mantener una cultura de lac- lactancia puedan ofrecer a las madres tancia materna en el medio profesio- orientación y asesoramiento adecuados. Es nal. preciso aumentar los conocimientos de los• La obligación de facilitar la lactancia profesionales y las habilidades para lle- materna en el hospital. varlos a la práctica, pero a pesar de la• La necesaria divulgación sanitaria entre importancia que tiene, la formación en lac- la población. tancia está habitualmente ausente en los Ginecólogos, matronas, pediatras y programas de formación tanto de pregra-enfermeras ocupan un lugar estratégico en do como de postgrado. Para que la for-la promoción de la lactancia materna y mación sobre lactancia tenga éxito debedeben trabajar de manera coordinada. Los ser obligatoria, estar respaldada por cate-pediatras son los que probablemente más dráticos y jefes de servicio y formar parteinfluyen, ya que habitualmente organizan del programa de estudios de medicina y dellas pautas de alimentación de las materni- período de residencia.dades y aconsejan a la madre cómo ali- Es muy importante cambiar las actitu-mentar al niño y cuándo introducir la ali- des que producen un obstáculo para la lac-mentación complementaria. tancia: la presunción de saberlo todo, la creencia de que no hay diferencias impor- tantes entre la lactancia materna y la arti-LA FORMACIÓN DE LOS ficial, la resistencia a dedicar tiempo a apo-PROFESIONALES yar la lactancia y la tendencia a disminuir la confianza de la madre creando dudas En la cultura de biberón en que esta- sobre la cantidad de leche que produce. Lamos inmersos se tiene la falsa creencia de parte práctica de los cursos parece tenerque, gracias a los avances técnicos, las fór- mayor impacto sobre actitudes y habili-mulas lácteas constituyen una alternativa dades que la teoría.a la leche natural. En este contexto muchos En nuestros lugares de trabajo, losprofesionales sanitarios han minusvalora- diversos profesionales sanitarios, cada unodo la lactancia natural, no adquiriendo los en su ámbito de responsabilidad deben serconocimientos necesarios para darle sopor- capaces de organizar, promover, participarte, de manera que, cuando se les presenta o simplemente asistir a:alguna dificultad en la lactancia, no sabien- • Cursos de capacitación acreditados dedo resolverla, encuentran más cómodo el 20 horas con al menos 3 de prácticas.suprimirla. • Jornadas anuales, dirigidas a nuevos En los estudios publicados en nuestro residentes y personal de enfermería (4país sobre conocimientos de los profesio- a 8 horas).nales sanitarios en lactancia materna, se • Cursillos anuales para estudiantes deobserva que estos son bastante escasos. No FP Sanitario (4 horas).se puede esperar que profesionales sanita- • Unificar criterios elaborando: proto-rios que no hayan recibido formación sobre colos propios, política propia del cen-
  • 147. Lactancia materna: otras formas de promoción 143 tro asistencial y hasta unificar cono- • En Neonatos registrar y llevar estadís- cimientos en un Manual para profe- tica del tipo de lactancia inicial, lac- fesionales del Área. tancia al alta y porcentaje de fracaso. • Entre varios profesionales del área, se puede elaborar un Registro comarcalCREAR UNA CULTURA DE LACTANCIA de supervivencia de lactancia materna,ENTRE LOS PROFESIONALES destinado a obtener información y mantener sensibilización entre profe- Sensibilización frente a la publicidad. sionales.“Limpieza” de propaganda de sucedá- Con los datos obtenidos en los puntosneos. Ni los Hospitales, ni los Centros de anteriores, se pueden realizar estudios queSalud, ni las Clínicas públicas o privadas, permitan presentar comunicaciones a con-ni los profesionales sanitarios deben ava- gresos y trabajos para publicación.lar a firmas comerciales que patrocinanfórmulas lácteas, colgando en sus pare-des póster, calendarios, material divul- FACILITAR LA LACTANCIAgativo o en la bata de trabajo bolígra- MATERNA EN EL HOSPITALfos o libretas con el logotipo de estascompañías. Protección ambiental, creación de El informe de Alta hospitalaria puede ambiente favorable a la lactancia. Lasconstituir una magnífica arma, tanto de madres merecen toda nuestra ayuda, nues-sensibilización del profesional como de tro respeto y que el mensaje que les trans-difusión de cultura sanitaria: mitimos no sea ambiguo; de nuevo debe-• En las altas generales debe constar en mos esforzarnos en mantenerlas libres de los Antecedentes la lactancia tomada publicidad engañosa que se instala en nues- y en los de alta de Neonatología debe tros centros sanitarios. No en vano el infor- constar en los Antecedentes la lactan- me de 2001 de IBFAN (International Baby cia deseada, en la Evolución la lactan- Food Action Network = Red mundial de cia tomada y en las Recomendaciones grupos pro alimentación infantil) sobre vio- la lactancia recomendada. laciones del Código Internacional de• En ambos puede hacerse divulgación comercialización de sucedáneos advierte de lactancia materna de forma auto- que “Los establecimientos de salud siguen matizada y fija (frase pregrabada en el siendo el canal más usado y más eficaz de tratamiento de texto). las compañías para llegar a las madres”. Elaboración de registros estadísticos • Limpieza de publicidad de sucedáneospropios: de paredes y demás lugares.• En Maternidad registrar y llevar esta- • Publicidad sobre lactancia materna dística del tipo de lactancia inicial, lac- (aprovechando esas mismas paredes). tancia al alta y porcentaje de fracaso • No distribución de paquetes-regalo al inicial. alta en la maternidad. La estrategia de
  • 148. 144 Lactancia materna: Guía para profesionales algunas distribuidoras de pactar el con- • Colegios e institutos: encuestas, char- tenido de dichos paquetes es, en la prác- las, colaboración con profesores. tica, incontrolable debido a que el tiem- • Colaboración con Ayuntamiento local po que nosotros no tenemos para con- en campaña Ciudades sanas. trolar el pacto, sí que lo tienen las mul- • Concurso fotográfico sobre lactancia tinacionales de sucedáneos para intro- materna. Se trata de un caso particu- ducir sus productos, directa o indirecta- lar de promoción llevado a cabo por el mente y de modo más o menos burdo. Servicio de Pediatría del Hospital Mari- Evitar separaciones madre-hijo. Se na Alta de Denia. Para más informa-deben evitar las hospitalizaciones innece- ción ver en la dirección de Internet:sarias: los protocolos que justifican ingre- http://www.e-lactancia.org/ped09.htmso hospitalario con separación de madre e Frente a la desproporcionada promo-hijo para observación de determinados ries- ción de sucedáneos y a la ambigüedadgos son obsoletos y contradicen los dere- sociocultural de la consideración delchos recogidos en la Carta de derechos del pecho femenino en Occidente, los finesNiño Hospitalizado, que también recono- de este concurso son:ce el derecho de los niños a no ser apar- – Recuperación y promoción de la ima-tados de sus madres sin un buen motivo gen de la mujer lactando: socializa-y a minimizar las separaciones que sean ción.necesarias. Por todo ello debemos: – Banco de imágenes para presenta-• Optimizar los ingresos: criterios de ciones en charlas, reuniones y con- ingreso. gresos, exposiciones itinerantes,• Optimizar la estancia media: criterios semanas de salud, decoración de de alta. paredes de Centros Sanitarios y• Procurar siempre el ingreso con (de) la cesión a entidades y organismos que madre. promuevan la lactancia.DIVULGACIÓN SANITARIA Papel de los pediatras en la promoción y protección de la lactancia (AAP, 1997) Toda una serie de actividades están al Para promover un óptimo ambientealcance de los profesionales sanitarios. La para la lactancia, los pediatras deberíanrelación coste-beneficio, entendiendo el seguir estas recomendaciones:coste como inversión de tiempo dedicado, • Promover y apoyar la lactancia cones muy buena en la mayoría de ellas: entusiasmo. Dadas sus ventajas, una• Utilización de los espacios propios: las posición “dura” estaría justificada. paredes del centro sanitario. • Hacerse experto en la fisiología y mane-• Utilización de medios de comunica- jo de la lactancia. ción social de la comarca: radio, TV • Colaborar con obstetras y matronas y prensa. para asegurar una buena información
  • 149. Lactancia materna: otras formas de promoción 145 en período ante y perinatal. Aprove- Recobrar la cultura de lactancia en nues- char oportunidades educativas para tros centros pasa por hacer salir de ellos niños y adultos. toda propaganda de sucedáneos comer-• Promover políticas y procedimientos ciales de leche materna sin olvidar la hospitalarios que faciliten la lactancia. sutil y encubierta. Asegurar la existencia de bombas extractoras en todo lugar donde pue- Hay que sensibilizarse contra las sepa- da haber una madre lactante. Eliminar raciones innecesarias de la díada madre- prácticas en contra: biberones al alta y hijo. separaciones madre-hijo.• Conocer los recursos locales (grupos Los profesionales podemos ser unos de apoyo, alquiler de bombas, etc.). magníficos divulgadores de lactancia• Promover la lactancia como una parte y otros hábitos saludables a poco que normal de la vida diaria y alentar su nos lo propongamos y a bajo coste per- apoyo familiar y social. sonal.• Desarrollar y mantener comunicación efectiva con otros proveedores de salud para asegurar educación, apoyo y con- sejo a madre y lactante. BIBLIOGRAFÍA• Aconsejar a las madres que hagan un examen médico de las mamas al aca- Declaración conjunta OMS/UNICEF. Protec- bar la lactancia. ción, promoción y apoyo de la lactancia natu- ral. La función especial de los servicios de mater-• Promover la educación en lactancia nidad. Ginebra: OMS; 1989. como un componente rutinario en la facultad y durante la residencia. American Academy of Pediatrics-Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use• Alentar a los medios de comunicación of Human Milk. Pediatrics 1997; 100: 1035- a describir la lactancia como positiva 1039. y como la norma. OMS/UNICEF. Declaración de Innocenti sobre• Alentar a los empresarios a proveer la protección, el fomento, y el apoyo de la lac- facilidades y tiempo adecuado en el tancia materna. Florencia: OMS/ UNICEF; lugar de trabajo para extraerse la 1990. leche. Jelliffe DB, Jelliffe EPF. Programmes to promote breastfeeding. 1st. ed. Delhi: Oxford Univer- sity Press; 1988. RECUERDE Paricio Talayero JM, Santos Serrano L , Fer- nandez Feijóo A et al. Lactancia materna: La formación en lactancia, inicial y con- conocimientos actitudes y ambigüedad socio- tinuada, es un requisito imprescindible cultural. Atención Primaria 1999; 24:337- 43. para todo profesional que trabaje con niños y madres. Ruiz L, Sullivan K, Laurent S, Canela J. Cono-
  • 150. 146 Lactancia materna: Guía para profesionalescimientos, actitudes y prácticas de los pediatras ño de un programa de promoción. An Espespañoles respecto a la lactancia materna. An Pediatr 1992; 37: 215-8.Esp Pediatr 1994; 40(s62): 77 Temboury Molina MC. Informe sobre el cono-Schanler RJ, Oconnor KG, Lawrence RA. Pedia- cimiento de los residentes de pediatría en eltricians’ practices and attitudes regarding bre- manejo de la lactancia materna. An Pediatrastfeeding promotion. Pediatrics 1999; 103: 2003; 58: 263-7.35. IBFAN (International Baby Food Action Net-Temboury MC, Otero A, Polanco I. Promoción work). Violando las Reglas. Eludiendo lasde la lactancia materna en atención primaria. Reglas 2001. Pruebas de infracciones al Códi-Pediatrika 1993; 13: 141-5. go Internacional de comercialización de suce-Temboury MC, Otero A, Polanco I. La lactan- dáneos de la leche materna y a las resolucionescia materna en un Area Metropolitana II: Dise- AMS pertinentes. Penang: IBFAN; 2001.
  • 151. 13 Importancia de los grupos de apoyo Juan José Lasarte Velillas¿QUÉ SON LOS GRUPOS DE APOYO generalizado desde mediados del siglo XXA LA LACTANCIA MATERNA (GALM)? junto con los cambios en la estructura de las familias y en los estilos de vida de nues- Son grupos de mujeres que están ama- tra sociedad y la incorporación de la mujermantando o lo han hecho, que se reúnen al trabajo, han propiciado que exista unaperiódicamente para compartir experien- actitud negativa hacia la LM y que el sis-cias, apoyo e información adecuada sobre tema tradicional de transmisión de la cul-lactancia materna (LM). Son grupos abier- tura de la LM de generación en generacióntos a nuevas participantes y están dirigi- se haya perdido. En este contexto, losdos por una o más consejeras con más anti- GALM llenan el vacío existente y realizangüedad y experiencia. una importante función de forma comple- mentaria, no sustitutiva, a la que realiza el sistema de salud.¿SON NECESARIOS LOS GALM? Tanto es así que la Iniciativa Hospi- tal Amigo de los Niños (IHAN) de Existen varios estudios en los que se OMS/UNICEF señala en el último de losseñala la importancia del apoyo que pue- “Diez pasos hacia una feliz lactancia natu-de proporcionar el padre, la abuela y las ral” la importancia de fomentar el esta-amigas más cercanas a la madre. En ellos blecimiento de grupos de apoyo a la lac-se observa que las madres que reciben tancia materna y procurar que las madresalgún tipo de apoyo mantienen lactancias se pongan en contacto con ellos a su sali-más prolongadas, aunque este efecto es da del hospital. La Academia Americanamás difícil de demostrar con grupos de de Pediatría en su documento “Breastfe-madres debido a sesgos de selección. La eding and the Use of Human Milk” esta-aparición de las leches artificiales y su uso blece el papel de los pediatras en la pro-
  • 152. 148 Lactancia materna: Guía para profesionalesmoción y protección de la lactancia mater- pudiese recibir fuese el que alimentasen ana y propone, como uno de los cometidos su hijo por ella. Otras veces, tras el naci-del pediatra, el familiarizarse con los recur- miento, la situación ideal imaginada porsos locales (grupos de apoyo, consultores los padres no se corresponde con la reali-y educadores en lactancia, sitios de alqui- dad que han comenzado a vivir. Los padresler de sacaleches, etc.). Por nuestra parte, han de enfrentarse a situaciones nuevas ydesde el Comité de Lactancia Materna de a cambios que antes no podían siquierala Asociación Española de Pediatría, en el sospechar, han de asumir nuevos papelesdocumento de recomendaciones para la y si se trata de un segundo hijo, el traba-lactancia materna, también animamos a jo puede incrementarse considerablemen-las madres a contactar con estos grupos y te. Más adelante, la incorporación de lafacilitamos las direcciones y teléfonos en madre al trabajo también supone un nue-donde pueden hacerlo. vo reto para ella y para su familia. Actualmente, en España, la actividad La mayoría de la información que lasde los GALM está en auge, como lo madres necesitan para enfrentarse a estasdemuestra el hecho de que ya haya habi- situaciones no es estrictamente médica.do un I Encuentro Español de Grupos de Young y cols. en un estudio acerca de expe-Apoyo a la Lactancia Materna (Zaragoza, riencias y necesidades de atención sanita-Abril 2001) del que surgió la Federación ria pediátrica realizado en familias conEspañola de Asociaciones Pro Lactancia niños menores de 3 años, encontraron queMaterna (FEDALMA) y que fue consti- los padres reclaman más información ytuida en Zaragoza el 29 de noviembre de apoyo acerca de temas de crianza infantil,2003. pero que los médicos fallan a la hora de discutir con ellos temas no médicos. En este sentido, los GALM son una ayuda inesti-¿QUÉ AYUDA PROPORCIONA mable que, además, puede disminuir elUN GALM? tiempo que el médico dedica a la atención de las necesidades de estas madres. Los Todo el mundo sabe que la lactancia GALM no sólo ofrecen información téc-materna es lo mejor para la madre y el niño nica de primera mano sino también cono-y que cualquier mujer necesita mucha ayu- cimientos adquiridos a partir de la expe-da tras el parto. No pocas veces la lactan- riencia y el apoyo a otras madres que suce-cia no resulta fácil para una madre prime- sivamente se vienen enfrentando a los mis-riza que tiene que aprender a llevar a la mos problemas. Toda esta informaciónpráctica lo que quizás nadie le ha enseña- puede ayudar a solucionar algunas situa-do. Pero en ocasiones, en la ignorancia y ciones o, simplemente, a aceptarlas y tole-la desesperación de ese intento de ayudar rarlas.a la nueva madre, ocurre que se le arreba- En el quehacer médico diario muchasta aquello que solo puede hacer una madre, veces sugerimos a nuestros pacientes deter-dar el pecho, como si la única ayuda que minadas prácticas y estilos de vida que, a
  • 153. Importancia de los grupos de apoyo 149la luz de los conocimientos actuales, con- arrollan también otro tipo de iniciativas ysideramos saludables y estamos acostum- proyectos en colaboración con diferentesbrados a cambiar nuestras recomendacio- entidades como, por ejemplo, la iniciativanes en función de nuevos hallazgos o des- “Al cine con tu bebé” de “La Buena Leche”cubrimientos. Este proceder, que tiene por de Cantabria o el proyecto de maternajefinalidad prevenir y tratar enfermedades, de “Vía Láctea” de Zaragoza, un conve-es menos aplicable a los temas de crianza nio de colaboración con el Ayuntamientoinfantil. En cada cultura existen determi- mediante el que se atiende a madres y bebésnadas costumbres que serán o no válidas en situaciones desfavorables de riesgo opara otras personas de culturas diferen- exclusión.tes y es arriesgado intentar establecer nor- Es útil que el pediatra conozca estosmas. En los GALM las madres pueden grupos y los recursos que ofrecen y queconocer diversas formas de crianza y optar facilite que las madres se pongan en con-por la que mejor se adapte a su modo de tacto con ellos.vida. Cuando se pregunta a las madres queamamantan a niños de más de 1 año, éstas LA CONSEJERA DE LACTANCIAseñalan como lo más negativo de dar elpecho las críticas y la desaprobación por Aunque en los GALM no existe unaparte de otras personas tanto familiares organización jerárquica, en todos los gru-como amigos. En esta situación de hostili- pos hay una o más madres que actúan dedad social, el apoyo que proporciona el consejeras de lactancia. Se trata de madresgrupo refuerza la confianza de la madre en que han vivido una experiencia personalsí misma y en su capacidad maternal, el satisfactoria de lactancia y que desean com-sentimiento de ser normal y favorece el éxi- partir con otras madres sus conocimientosto de la lactancia y su prolongación hasta para ayudarlas en esta tarea. Normalmenteque la madre y su hijo lo deseen. Para cual- estas madres aprenden a través de la expe-quier madre que amamanta es muy impor- riencia y la práctica al lado de otra con-tante sentirse comprendida y apoyada sin sejera experimentada aunque también exis-reservas. Decirle a una madre “tiene que ten consejeras acreditadas con el títuloamamantar” puede resultar tan inadecua- IBCLC (“International Board Certified Lac-do como indicarle que “tiene que dejar de tation Consultant”, Consultor de Lactan-amamantar”. cia Acreditado por el Consejo Internacio- Los GALM también realizan otras acti- nal) que puede obtenerse anualmente envidades como charlas, publicación de España.manuales, folletos y vídeos, asistencia tele- Es importante contar con consejeras defónica permanente (a veces también a la misma comunidad, etnia y grupo socialdomicilio) y préstamo de libros y material. y con similar nivel educacional y económi-Muchos de estos grupos tienen páginas web co que el de las madres a quienes ayudan.con información sobre LM y otros des- De este modo, es probable que tengan inte-
  • 154. 150 Lactancia materna: Guía para profesionalesreses comunes y no sólo en cuanto a la lac- básica y puede contribuir a una buena rela-tancia sino también en otros temas, lo cual ción entre la familia y el Equipo de Aten-facilita la comunicación y la consecución ción Primaria. Para la consejera es espe-de conductas de salud apropiadas. cialmente importante saber reconocer las Según señala Ruth Lawrence, para ayu- situaciones que sobrepasan sus capacida-dar a las madres a dar el pecho no basta des y evitar ofrecer consejos médicos, ani-con haber pasado por esa experiencia; una mando a la madre a acudir al médico cuan-consejera debería contar con las siguientes do ella o su hijo están enfermos o necesi-habilidades (que también pueden hacerse tan tomar medicamentos. Por su parte, losextensivas a los profesionales de salud): profesionales de la salud, como puerta de• Saber escuchar con empatía. entrada al sistema sanitario, también debe-• No juzgar ni criticar. rían colaborar con los GALM proporcio-• Comprender y respetar otras maneras nándoles información científica puntual de vivir. sobre temas concretos cuando lo soliciten,• Reconocer sus limitaciones y pedir ayu- divulgando su existencia entre las madres, da cuando es necesario. apoyando y reconociendo su trabajo y esta-• Reconocer la incompatibilidad de una bleciendo con ellos una relación que per- determinada relación. mita el diálogo y que facilite el seguimien- Se necesita además contar con infor- to e información a las madres.mación actualizada y una buena prepara- Los profesionales de la salud y los gru-ción en lactancia y consejería, ya que no pos de apoyo, los pediatras y las conseje-se trata de tomar decisiones por la madre ras de lactancia no somos adversarios ysino de ayudar a que la madre las tome por sería deseable que nuestro trabajo conjuntosí misma, modificando conductas y creen- se tradujese, no sólo en alcanzar mayorescias erróneas con delicadeza y paciencia. cotas de salud maternoinfantil, sino tam-Esto puede lograrse mediante cursos y, bién en ayudar a que la lactancia sea unasobre todo, trabajando al lado de otra con- experiencia agradable para las madres ysejera experimentada. Los conocimientos para sus hijos.sobre dinámica de grupos también son úti-les puesto que es la forma habitual en quese tratan diferentes temas y se comparten RECUERDEexperiencias. Es importante ofrecer a las madres la posibilidad de contactar con los gruposLA COLABORACIÓN DE LOS de apoyo a su salida del hospital. Obten-PROFESIONALES DE LA SALUD ga un listado actualizado de los que exis-CON LOS GALM ten en su localidad. Una buena colaboración entre las con- En los grupos de apoyo las madres pue-sejeras y los profesionales de la salud es den compartir experiencias y recibir
  • 155. Importancia de los grupos de apoyo 151 apoyo e información adecuada sobre Papel de los grupos de madres y recursos de lactancia materna y otros temas de la comunidad. En: Lawrence RA. La lactancia materna: una guía para la profesión médica. 4ª crianza infantil. ed. Madrid: Mosby, 1996; 657-670. Los grupos de apoyo cuentan con con- Reamer SB, Sugarman M. Breastfeeding beyond six months: mother’s perceptions of the positi- sejeras de lactancia experimentadas que ve and negative consequences. J Trop Ped pueden ayudar a las madres a resolver 1987;33:93. problemas concretos de forma indivi- Roca F, Villalbi JR. Manual para el funciona- dualizada. miento de grupos de ayuda mutua. Servei de Promoció de la Salut. Institut Municipal de la Las madres que reciben apoyo mantie- Salut Ajuntament de Barcelona, 1993. nen lactancias más prolongadas. Wajnbuch S. Para una mejor calidad de vida. Los grupos de apoyo para la lactancia mater- na. En: Aguayo J, Editora. La Lactancia Mater- na. Universidad de Sevilla, 2001; 279-283.BIBLIOGRAFÍA WHO/UNICEF. Pruebas científicas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural.American Academy of Pediatrics. Work Group WHO/CHD/98.9.on Breastfeeding. Breastfeeding and the use ofhuman milk. Pediatrics 1997;100: 1035-9. Young KT, Davis K, Schoen C, Parker S. Liste- ning to parents. A national survey of parentsImplementing the Baby Friendly best practice with young children. Arch Ped Adolesc Medstandards. UNICEF UK Baby Friendly Initiati- 1998;152:255-62.ve 2000.
  • 156. 14 Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados Leonardo Landa RiveraUN RECUERDO HISTÓRICO sidades nutricionales que llevaron a la ela- boración de recomendaciones para la Hasta principios del siglo XX, cuan- ingesta diaria de diferentes principios, quedo el patrón de alimentación era aún la a todas luces hicieron aparecer deficitariolactancia materna, y no se concebía otro el contenido de tales nutrientes en la lechetipo de alimentación para niños lactantes, humana.se asumía que el crecimiento de estos A raíz de los conocimientos más recien-infantes era normal. Salvo algunas excep- tes sobre las ventajas de la lactancia mater-ciones en relación con mitos sobre la ido- na, se ha tratado de dar explicación a esaneidad de la leche de ciertas nodrizas, aparente discordancia en una época cuan-nadie puso en duda esa premisa. Fue des- do aún la tecnología no permitía análisispués de la mitad de ese siglo, cuando apa- muy exhaustivos. En consecuencia, esta-recieron de forma cada vez más frecuen- mos viendo un renovado interés por la pro-te, objeciones al crecimiento de los niños moción de la práctica del amamantamien-amamantados. Con el inicio del uso indis- to. De acuerdo con esta tendencia fue nece-criminado de leches industriales, por su sario establecer pautas claras sobre la intro-mayor contenido proteico, se fue obser- ducción de alimentos complementarios.vando mayor aumento de peso y talla, Entre las estrategias utilizadas, se realiza-sobre todo en el segundo semestre de vida. ron varios estudios epidemiológicos en losParalelamente, se confeccionaron curvas que se observó el comportamiento del cre-de crecimiento basadas en este tipo de ali- cimiento de los niños con lactancia mater-mentación, cuyo uso como patrón de refe- na exclusiva o predominante hasta los seisrencia se extendió durante los últimos cin- meses, y posteriormente con lactanciacuenta años. Con estos nuevos resultados, materna y alimentos complementarios has-se realizaron cálculos teóricos sobre nece- ta los doce meses.
  • 157. 154 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Objeciones a las curvas de referen- Tales diferencias en detrimento del gru-cia en uso po amamantado, tienen una magnitud sufi-• Obtenidas en su mayoría a partir de niños ciente que pueden inducir al personal sani- alimentados con biberón tario a tomar decisiones equivocadas con• Muestra de población que incluye sólo una relación al crecimiento de estos niños, raza, lo cual es una desventaja en los países como pueden ser el inicio de suplementos de fuerte inmigración innecesarios y la suspensión de la lactan-• Pobre seguimiento de la muestra: determi- cia materna. Establecida la ventaja de esta naciones cada 3 meses última, una mala interpretación puede tener• Inicio temprano de alimentación comple- en determinadas circunstancias efectos mentaria devastadores para la salud del lactante, con• Sobredimensiona el crecimiento a partir del enormes implicaciones en el área de salud 4º mes pública. El primer estudio conocido por las siglas DARLING (Davis Area Research on Se estudiaron muestras de población Lactation, Infant Nutrition and Growth),de niños sanos en países industrializados realizado por Dewey y cols. (1992), com-en tres estudios. Además, un estudio en paró dos grupos de niños: uno amaman-Honduras sobre una población desfavore- tado (LM) hasta el primer año de vida concida, cuyo diseño de ensayo clínico tuvo otro que no recibió pecho materno (LA).una fase de observación y otra de inter- El grupo LM inició alimentación suple-vención aleatoria, obtuvo resultados muy mentaria entre 4 y 6 meses. Peso de naci-parecidos a los tres primeros. miento superior a 2.500 g, clase media alta A partir de ahí se hizo evidente la cla- de California. El tamaño de la muestra fuera discrepancia en el comportamiento del 40 a 50 niños por grupo. Los resultadoscrecimiento entre los niños amamantados mostraron un crecimiento similar entrey los alimentados con leches industria- ambos grupos, durante los primeros 3les. meses. Sin embargo, el aumento de peso En general, los niños amamantados fue menor en el grupo LM entre 6 y 12aumentan más de peso en los primeros tres meses. Al cumplir el primer año de vida,meses y menos en los siguientes. En 1993 el grupo LM se observó más delgado queun Comité de Expertos de la OMS llamó los niños del grupo LA. La talla y períme-la atención sobre los innumerables pro- tro craneal fueron similares.blemas técnicos y biológicos con relación El segundo estudio, realizado por laa las curvas de crecimiento usadas inter- OMS (1994) en seis países industrializa-nacionalmente como referencia. Expresó dos (EE.UU., Dinamarca, Suecia, Finlan-su preocupación por tratarse de datos obte- dia, Reino Unido y Canadá) analizó elnidos en el seguimiento de niños alimen- patrón de crecimiento de niños alimenta-tados artificialmente e inapropiadas para dos según sus recomendaciones. Se elabo-la evaluación de niños amamantados. raron curvas de crecimiento a partir de 226
  • 158. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados 155TABLA II. En la siguiente tabla se observan valores obtenidos en la velocidad de crecimiento quecaracterizó a los niños del estudio DARLING y el estudio de Honduras que pueden ser de utili-dad clínica. Aunque los incrementos se presentan de forma semanal, es recomendable valorar losaumentos por períodos más largos (mínimo cada 2 semanas) en cada caso en particular Crecimiento en niños amamantados • Pérdida 7% de peso al nacimiento y recuperación antes 2ª semana • Hasta la 6ª semana, aumento 20 g diarios de peso • Entre 6ª semana y 4º mes aumento 113-227 g por semana • Entre 4º y 6º mes aumento 85-142 g por semana • Entre 6º y 12º meses aumento 42-85 g por semana • Talla: 2,5 cm/mes y PC 1,5 cm/mes en primeros 6 meses • Talla: 1,27 cm/mes y PC 0,64 cm/mes hasta 12 meses 12 12 Mujeres Hombres 11 11 10 10 9 9 Peso (kg) Peso (kg) 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Edad (meses) Edad (meses) Amamantados NCHS-WHOFigura 1. Peso para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.niños amamantados exclusivamente al se confirmó la discrepancia ya observadamenos 4 meses, que continuaron con lac- en estudios anteriores.tancia materna y alimentos suplementarios El tercer estudio, llevado a cabo en Bie-hasta más de 12 meses. Esas curvas fueron lorrusia por Kramer (2002), conocido bajocomparadas con unas recientemente publi- las siglas PROBIT (Promotion of Breas-cadas por el NCHS y que habían sido acep- tfeeding Intervention Trial), comparó eltadas por la OMS. En este último estudio, crecimiento de 1.271 niños amamantados
  • 159. 156 Lactancia materna: Guía para profesionales 80 Hombres 80 Mujeres 75 75 70 70 Talla (cm) Talla (cm) 65 65 60 60 55 55 50 50 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Edad (meses) Edad (meses) Amamantados NCHS-WHOFigura 2. Talla para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS. 50 Hombres 50 Mujeres Circumferencia craneal (cm) Circumferencia craneal (cm) 48 48 46 46 44 44 42 42 40 40 38 38 36 36 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Edad (meses) Edad (meses) Amamantados NCHS-WHOFigura 3. Circunferencia craneal en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.exclusivamente en los primeros 3 meses edad con un grupo de 1.378 niños que fueque siguieron con LM hasta el primer año destetado antes del mes de edad. Aquí sede edad, 251 niños amamantados exclusi- observó un aumento mayor de peso, algovamente hasta los 6 meses de edad que menor en talla, en los primeros 3 meses ensiguieron con LM hasta el primer año de el grupo amamantado que en los que des-
  • 160. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados 157TABLA III. Muestra los resultados de peso para edad del estudio PROBIT PUNTAJE – Z* para Peso/Edad Al nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 mesesDestete < 1 m N= 1.378 + 0,4 + 0,2 + 0,6 + 0,6 + 0,7LME ≥ 3 m N= 1.271 + 0,45 + 0,6 + 0,55 + 0,5 + 0,5LME ≥ 6 m N= 251 + 0,5 + 0,7 + 0,5 + 0,45 + 0,4TABLA IV. Muestra los resultados de talla sobre edad del estudio PROBIT PUNTAJE – Z* para Talla / Edad Al nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 mesesDestete < 1 m N= 1.378 + 0,25 + 0,25 + 0,15 + 0,2 + 0,25LME ≥ 3 m N= 1.271 + 0,3 + 0,25 0,00 0,00 + 0,05LME ≥ 6 m N= 251 + 0,25 + 0,15 – 0,15 – 0,1 0,00tetaron antes del primer mes de vida. Sin sivo que no corresponde al patrón fisioló-embargo, en este último grupo el aumen- gico observado en los niños amamantados.to de peso fue mayor a partir del 6º mes En cuanto al crecimiento cerebral expresa-hasta los 12 meses (ver Tablas III y IV). do por el aumento de la circunferencia cra- En las figuras 1, 2 y 3 podemos obser- neal, destaca el mayor aumento observadovar las diferencias entre las curvas de la entre los niños amamantados.NCHS y las del estudio de la OMS. Cabe enfatizar lo anteriormente expues-to, el mayor aumento de peso y talla ocu- NUEVAS CURVAS DE REFERENCIArre en los niños amamantados durante losprimeros tres meses. Después de esta edad En 1994 la Asamblea de Salud de lalos niños alimentados con leches artificia- OMS solicitó del Director General la ela-les muestran mayor aumento, interpretán- boración de nuevas curvas de referencia paradose tal hecho por muchos expertos como evaluar el crecimiento de los niños ama-la manifestación de un crecimiento exce- mantados. Las nuevas curvas debían estar
  • 161. 158 Lactancia materna: Guía para profesionalesbasadas en datos provenientes de una mues- BIBLIOGRAFÍAtra internacional de niños amamantadossanos. El objetivo es establecer un patrón Cohen RJ, Brown KH, Canahuati J, Rivera LL,de referencia internacional que permita cons- Dewey KG. Effects of age of introduction oftruir curvas basadas en la normalidad fisio- complementary foods on infant breast milk inta-lógica para la evaluación de niños perte- ke, total energy intake, and growth: a rando- mised intervention study in Honduras. Lancetnecientes a diversos grupos y razas duran- 1994;344:288-293.te los primeros 24 meses de vida. Se pro-pone varias metas, entre las que destaca el De Onis M, Habicht JP. Anthropometric refe- rence data for international use: recommenda-establecimiento de un rasero científicamente tions from a World Health Organization Expertfiable sobre el crecimiento alcanzado bajo Committee. Am J Clin Nutr 1996;64:650-658.condiciones de salud y nutrición óptimas, Dewey KG, Heineg MJ, Nommsen LA, Peer-que permita ser utilizado para: son JM, Lonnerdal B. Growth of Breast-fed and• Seguimiento del crecimiento y bienes- formula fed infants from 0-18 months: the tar nutricional individuales. DARLING study. Pediatrics 1992; 89: 1035.• Proporcionar estimados fiables del esta- Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, do nutricional nacional o comunitario. Michaelsen KF, Persson LA, et al. Growth of• Ayuda en la evaluación de salud, pobre- breast-fed infants deviates from current refe- za y desarrollo. rence data: a pooled analysis of US, Canadian, La muestra está formada por 12.000 and European data sets. Pediatrics 1995;96:niños desde el nacimiento hasta 2 años de 495-503.edad provenientes de 7 países, tanto des- Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB,arrollados como en vías de desarrollo, sin Roche AF, Moore WM. Physical growth: Natio-problemas de salud ni limitaciones socioe- nal Centre for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr 1979;32: 607-629.conómicas para su crecimiento, nacidosa término y amamantados por madres no Kramer MS, Guo T, Platt RW, Shapiro S, Colletfumadoras. Los países son: Brasil, Ghana, J-P, Chalmers B, Hodnett E, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Vanilovich I and the PROBIT StudyNoruega, Omán, EE.UU., India y China. Group. Breastfeeding and infant growth: bio-Existe desde hace cierto tiempo evidencia logy or bias? Pediatrics 2002; 110: 343-347.que demuestra no haber diferencias sig-nificativas en el patrón de crecimiento de WHO Working Group on Infant Growth An evaluation of infant growth: the use and inter-los diversos grupos étnicos. Tales gráficas pretation of anthropometry in infants. Bullserán puestas a disposición de los profe- World Health Organ 1995; 73:165-74. http://sionales según lo previsto por expertos de whqlibdoc.who.int/bulletin/1995/bulle-la OMS para el año 2006, si aspectos de tin_1995_73.pdftipo logístico no lo impiden.
  • 162. 15 Habilidades de comunicación en la lactancia materna Josefa Aguayo Maldonado En este capítulo se abordan algunas cla- En comunicación se parte del hecho deves sobre las técnicas generales de comu- que las personas son conscientes de sunicación, con especial énfasis en aquellas situación y muestran interés por su salud,actitudes que nos pueden ayudar a mejo- teniendo el derecho a obtener respuestasrar el acto interpersonal que se establece adaptadas a su nivel de conocimiento.entre el profesional sanitario y la madre La comunicación que se establece entrelactante. dos personas, facilitada por una formación Los profesionales sanitarios estamos humanística, que incorporen a los hábitosacostumbrados a un tipo de comunicación del profesional la necesidad de dar una infor-muy metódica, siguiendo el abordaje, en mación comprensible, que enseñe a sabertérminos generales, de una serie de pre- persuadir y negociar, respetando los valo-guntas estructuradas y dirigidas a obtener res y decisiones de las personas, y partien-información precisa y concreta. Este tipo do de la confianza mutua, el respeto, la com-de metodología puede ser útil para la detec- prensión y el afecto, sigue siendo una de lasción de procesos clínicos pero no genera el mejores herramientas disponibles para ello.mismo rendimiento cuando se trata de pro- Cuando mejoramos nuestra capacidadmocionar la salud ni de asesorar centrado comunicativa se gana en satisfacción, capa-en la demanda del paciente; a pesar de que cidad de resolución, eficiencia del tiempo,los tiempos han cambiado seguimos imi- comprensión, engarce en la relación, mejortando modelos anteriores. gestión de los conflictos, agradecimiento, La relación comunicacional con nues- etc. En el ámbito de la lactancia materna,tros pacientes debe hacerse sobre la reali- los profesionales sanitarios somos los res-dad de la persona que tenemos enfrente, ponsables de la “educación para la salud”no sobre la que nos proponemos o desea- y lo natural es informar a favor de la lac-mos que hubiese. tancia materna, donde se mezclan los
  • 163. 160 Lactancia materna: Guía para profesionalesaspectos emocionales y afectivos de la rela- yen en la calidad de la comunicación reci-ción madre-hijo, siendo de nuevo la capa- bida; un consultorio donde se están expo-cidad comunicativa una de las claves para niendo imágenes de carteles publicitariosfavorecer el amamantamiento. de diferentes marcas de leches artificia- les, va a influir de manera poderosa y nega- tiva, para la lactancia, en las personas queCONCEPTOS GENERALES DE LA entran a consultar.COMUNICACIÓN Otro de los elementos clave es asegu- rarnos de que el mensaje realizado por el La comunicación implica compartir y emisor llega al receptor y que ha sido com-transmitir información y conlleva a una prendido, es decir, se necesita algún tipointeracción entre los sistemas de conoci- de respuesta del receptor que nos garan-mientos y creencias de las dos personas que tice la información recibida; a este proce-establecen el diálogo, en este caso profe- so se le denomina, en comunicación, retro-sional sanitario y madre que lacta. alimentación o feed-back. En términos generales, la comunica- A este respecto es importante que lación sigue un modelo estructural básico persona se oiga decir a sí misma y en vozque contiene una serie de elementos esen- alta el mensaje dirigido, pues le ayuda aciales como son: emisor, receptor, canal, expresar sus preocupaciones y a reflexio-mensaje, retroalimentación, ruidos e inter- nar sobre ello.ferencias. Revisaremos esquemáticamente En general, las preguntas “cerradas” quealgunos de estos elementos. son aquellas que pueden ser contestadas con La persona que lanza el mensaje sería el un simple “sí” o ”no” no facilitan una retro-emisor y el receptor, la persona que lo reci- alimentación eficaz (“¿ha comprendido?”;be; el mensaje sería el contenido de la comu- “¿está de acuerdo?”): las respuestas a estasnicación, es decir, lo que se dice y/o se escu- preguntas pueden ser amables pero no impli-cha; el canal de comunicación va a ser la vía can utilidad; a menudo, los hechos son lapor donde nos llega el mensaje, siendo mejor prueba de una comunicación eficazimportante, en términos de buena comuni- (p. ej., si en una de nuestras entrevistas suge-cación, que dicho canal sea bidireccional, de rimos a una mujer que no utilice la posiciónmanera que en un determinado momento el de pinza para dar el pecho y verificamos,emisor puede ser el receptor y viceversa. mediante una pregunta abierta: ¿Podríamos En ocasiones, los contenidos del men- repasar lo que hemos hablado respecto a lasaje emitido no se corresponden con los posición del niño al pecho y qué se debe evi-que el receptor recibe ya que existen deter- tar? estaremos más seguros de conseguir suminados factores que modifican el mensa- cumplimiento que si le hubiéramos pre-je en el trayecto, a estos elementos del guntado simplemente: ¿ha comprendido?).entorno es a los que se denominan ruidos Además de con palabras, los mensajeso interferencias; por ejemplo, la sala de se envían y se expresan con gestos, accio-espera y sus elementos decorativos influ- nes, formas de vestir, expresiones faciales,
  • 164. Habilidades de comunicación en la lactancia materna 161etc., influyendo poderosamente la comu- TABLA I. Elementos de la comunicación no verbalnicación no verbal. • Apariencia física • Proxémica: distancia íntima y personal, laCOMUNICACIÓN NO VERBAL territorialidad, el saludo • Quinesia: gestos (ilustradores, adaptadores, Dentro de los patrones de comunicación, emblemas, reguladores), posición corporalel canal verbal supone sólo una tercera par- (abierta o cerrada), expresiones faciales, adap- tadores faciales (morderse los labios, mordersete del proceso global comunicativo. El res- la mejilla) las microexpresiones, la miradato se vehiculiza a través del lenguaje no ver- • Parelenguaje: timbre, tono de voz, los silen-bal, que adquiere un protagonismo especial cios, etc.en la relación interpersonal, ya que el serhumano se mueve más por razones afecti-vas que por razones intelectuales o racio-nales; cuando hay discordancia entre lo que Apariencia físicase dice oralmente y lo que se expresa con el Adquiere su importancia, en ocasiones,cuerpo, predomina el lenguaje corporal. sobre todo en una primera toma de con- Se puede decir que la comunicación no tacto y cuanto más acorde sea con lasverbal tiene una intencionalidad básica de expectativas de la persona que está al otro“ser sentida” que es inseparable de la ver- lado; sin embargo, una apariencia pocobal para ser interpretada, y en caso de una convencional no supone una descalifica-contradicción entre ellas, tiene mayor ción automática sobre todo si es congruenteinfluencia la no verbal. y no provoca rechazo en el interlocutor; La conducta no verbal incluye un con- esto ocurre de forma bidireccional, tantojunto de elementos formados por la apa- en el profesional sanitario como en la mujerriencia física, la disposición de los prota- lactante.gonistas del encuentro, los movimientos,la gestualidad y el paralenguaje, entre otros(Tabla I). Proxémica Los elementos verbales y no verbales se Este término hace referencia a los ele-unen de manera imprescindible e insepara- mentos relacionados con el orden y la dis-ble en la comprensión de los mensajes. Los tancia de los sujetos que se están comuni-mensajes no verbales pueden contradecir, cando. Un ejemplo claro es el saludo (apre-matizar, regular o reforzar a los verbales. tón de manos) con el que se recibe a la per- Conocer este nivel de complejidad sona. Cuando se realiza de manera genuinaaporta al profesional la posibilidad de apro- se crea rápidamente el ambiente de cordiali-ximarse a los estados emocionales de la dad necesario para una comunicación eficaz.persona que atiende, con una mejora de la La distancia que nos separa de losempatía, calidez y asertividad. Resumire- pacientes tiene importantes implicacionesmos alguno de estos elementos. en la comunicación.
  • 165. 162 Lactancia materna: Guía para profesionales Todo acercamiento y contacto físico acuerdo, aceptación, implicación, o de acti-que afecte al espacio íntimo y cuya trans- tud conciliadora durante el diálogo frentegresión pueda incomodar, debe de ir acom- a la posición en actitud cerrada, con los bra-pañado de un previo acuerdo (p. ej., “aho- zos y/o las piernas cruzadas, que suele mos-ra si le parece vamos a explorar el pecho”). trar desacuerdo o resistencia emocional.Este concepto es importante recordarlo enel asesoramiento en lactancia materna, puesno sólo se invade el espacio íntimo perso- Las expresiones faciales ynal sino que para la mayoría de las muje- sobre todo la miradares, alguno de estos espacios conllevan una Es la zona corporal que aporta mayorcarga sexual importante. información en relación a las emociones, Por otra parte, nuestra comunicación estados de humor, actitudes, carácter, etc.,será más eficaz si evitamos enmarcar los siendo la mirada un canal de gran valorespacios que condicionan una "barrera" o comunicativo; un patrón de mirada francalimitación de la territorialidad de cada uno. hacia el otro tiene un potente efecto facili-Por ejemplo, es muy recomendable esta- tador de la interacción; en contraposición,blecer el diálogo en espacios que generen evitar la mirada tiene un efecto negativo oun ángulo abierto y libre entre las dos per- indica la voluntad de esconder sentimientos.sonas. La disposición de la mesa de la con- Las expresiones faciales emocionales ysulta puede generar una “barrera”. las microexpresiones, nacidas de una emo- ción íntimamente sentida, tanto cuando las expresamos como cuando intentamos ocul-Quinesia tarlas, son igual de importantes, pues las Referida al movimiento incluye los ges- personas tenemos la capacidad de “filtrar”tos, la posición corporal y las expresio- emociones con la intención de ocultarlasnes faciales y la mirada. y/o disimularlas, siendo la zona orbicular Los gestos son movimientos corpora- la más difícil de manejar con una mani-les que tienen un significado, en general, pulación voluntaria, por lo que hay queuniversal; se subdividen en ilustradores, fijarse en ella para evaluarlas.adaptadores, emblemas y reguladores: Los adaptadores faciales bucolingua-subrayan lo hablado, lo amplifican o lo les son la traducción motora de una inco-matizan (ilustradores), desvelan estados modidad emocional sentida por la perso-emocionales o actitudes del interlocutor na (p. ej., morderse los labios, lamerse la(adaptadores), actúan facilitando la narra- comisura o morderse la mejilla).tiva del paciente, al mantener la mirada, al Las microexpresiones suelen ser expre-asentir con la cabeza, etc. (reguladores). siones momentáneas, de menos de un La postura de nuestro cuerpo en posi- segundo de duración, que denotan el esta-ción abierta, con una ligera inclinación do emocional que atraviesa el individuo,hacia delante, apoyado lateralmente sobre pero que de inmediato es reprimida con ella mesa, nos habla de un mayor grado de objeto de enmascararla, contraponiendo,
  • 166. Habilidades de comunicación en la lactancia materna 163TABLA II. Entrevista clínica: funciones, objetivos y habilidadesFunción Objetivos HabilidadesRecoger información Precisión Preguntar Facilitar Negociar prioridades Clarificar, no juzgarRelacional Eficiencia Respetar Percepción de los problemas Legitimat Satisfacción mutua Apoyar Clima de aceptación Reinterpretar Disminuir estresores Establecer una relación positivaEducadora Lograr un acuerdo Negociar Implicar al paciente Informar Aumentar conocimientos Colaborar Generar conductas apropiadas Motivar Realizar feed-backpor lo general, otra expresión (p. ej., una sis a "cómo se ha dicho" que a lo que "semicroexpresión de ira, seguida de una son- ha dicho", siendo unos elementos que real-risa). zan el peso de la comunicación. Es importante recordar que estas herra-mientas de comunicación no verbal hayque tenerlas en cuenta dentro de un con- LA ENTREVISTA CLÍNICAtexto global y con el criterio principal deofrecer ayuda sin caer en el error de esta- La entrevista clínica (EC) es una herra-blecer conclusiones precipitadas en dicha mienta para la comunicación donde sevaloración (p. ej., pueden ser valorables entrecruzan elementos de relación huma-para el diagnóstico ante una madre con na con otros puramente profesionales ydepresión postparto). técnicos. En ella se pretenden cubrir funciones como: recoger información, llegar a unaParalenguaje percepción clara de los problemas del Hace referencia a las características paciente o comunicante, una función edu-vocales del habla, e incluye tono, timbre, cadora o de influencia al recomendar unaintensidad, velocidad del habla, pausas, pauta de conducta y el establecer una rela-vacilaciones, inseguridades, balbuceos, ción asistencial. Las principales funciones,susurros, etc; sería como la "música" que objetivos y habilidades se recogen en lase le pone a la "letra", dándole mayor énfa- tabla II.
  • 167. 164 Lactancia materna: Guía para profesionales Muchos profesionales sanitarios no han Pero el objetivo final debe ser la reali-sido entrenados en las destrezas de la zación de un encuentro clínico que debe ircomunicación y, sin embargo, son ellos los dirigido a favorecer la relación y a dar res-que tienen un rol importante en el man- puesta a la demanda expresada por la madre.tenimiento de la lactancia, ya que son En el momento en que se entra en rela-muchas las mujeres que incluso iniciando ción con una persona en un contexto deter-una lactancia materna satisfactoria, a minado se establece un grado de respon-menudo dejan el pecho o inician la ali- sabilidad. Si el profesional se define comomentación mixta al poco tiempo después "su" médico o "su" enfermera, se está asu-del nacimiento, por no haberse sentido apo- miendo la totalidad de la demanda; estayadas en su toma de decisión. apreciación que pudiera parecer banal, está La EC no es un protocolo a cumpli- en la base de algunos éxitos o fracasos enmentar, sino que es una interacción entre la continuidad de la lactancia. No hay peorpersonas que tienen unas connotaciones situación para la madre lactante que el ir desociales y humanas específicas, estando suje- consultor a consultor sin ninguna personata a los aspectos relacionales de bidirec- de referencia que le ofrezca una informa-cionalidad al comunicar. ción integrada, de confianza que suponga Los objetivos en la comunicación en el "hacerse cargo”.lactancia se dan siempre en un marco de La EC es una herramienta fundamentalintenciones y propósitos, una vez estable- de trabajo, cotidiana, de bajo coste e infra-cida una relación con la madre que lacta valorada, que requiere de una capacidad dey aclaradas cuáles son sus demandas que comunicación del profesional sanitario quepueden ser desde desear alivio a unas moles- puede y debe ser aprendida, siendo una detias, asesorarse en si es correcta la técnica las estrategias más eficaces para reconvertirde lactancia, si su hijo está tomando lo sufi- creencias erróneas y conseguir una actitudciente o pedir ayuda acerca de las propias motivadora, si conseguimos realizarla cen-inseguridades que puede generar el acto de trada en la persona que tenemos enfrente.amamantar, sin olvidar la posibilidad de laexistencia de una demanda escondida detrásde una pregunta más o menos técnica, etc. HABILIDADES DEL BUEN Para el profesional de la salud, el COMUNICADOR (TABLA III)encuentro puede tener otro tipo de finali-dad como puede ser el velar por el mante- Repasaremos algunas de las habilida-nimiento de la lactancia materna exclusi- des principales que debería tener y/o adqui-va, cerciorarse de la buena marcha de la rir un buen comunicador.lactancia, o verificar las sospechas de malfuncionamiento. En todos estos ejemplosel profesional efectúa una determinada Escucha activa y reflexivainterpretación de los acontecimientos que Es una de las habilidades cruciales de ladebieran darse en la entrevista. comunicación. Es un tipo de escucha que
  • 168. Habilidades de comunicación en la lactancia materna 165precisa de mucha concentración; no se tra- TABLA III. Habilidades del buen comunicadorta de una escucha cortés, el profesional no • Saluda a la personase limita sólo a "escuchar" lo que dice la per- • Escucha activa y reflexivasona, sino que lo interioriza, selecciona y lo • Cordialidadprocesa, siendo él quien decide qué es lo que • Expresar empatíarefleja y qué es lo que ignora, qué se ha de • Establecer una relación positiva • Asertividadenfatizar y qué palabras usar; por tanto, dis- • Generar confianzata mucho de ser un mero proceso pasivo. • Respeto Adquiere mucha importancia la capa- • Baja reactividadcidad para "leer entre líneas" el verdadero • Establece bidireccionalidadmensaje que nos transmite la otra persona,poniendo atención en los elementos no ver-bales antes comentados y en el paralenguaje, especie de alivio o recompensa en la per-la calidad del tono y timbre de la voz, que sona que nos ha expresado sus dificultades.permiten apreciar situaciones de la cargaemocional que pueden llevar asociada loscontenidos del mensaje. Establecer una relación positiva En general, lo que caracteriza este tipo de relación es la cercanía, la empatía y el agra-Cordialidad do mútuo. El establecimiento de una rela- La cordialidad se expresa en la calidad ción positiva es un elemento clave cuandoy la proximidad afectiva a lo largo de toda hay que ayudar a resolver la ambivalencia.la entrevista, el saludo, la sonrisa, el llamarlapor su nombre, el dejar expresarse sin inte-rrupciones, respetando los silencios, etc. Asertividad-generar confianza En la relación asistencial, la confianza tiene un significado básico que permiteExpresar empatía incrementar la credibilidad del profesional. La empatía se expresa de forma verbal Confianza significa sobre todo margen deo no verbal, consiste en comprender las maniobra, credibilidad, prestigio. El gradoemociones y "ponerse en el lugar del otro", de asertividad de los profesionales y, porsignifica crear un clima de calidez y de escu- consiguiente, su credibilidad, descansa encha, aceptar y comprender los sentimien- la forma de hablar.tos contradictorios o ambivalentes que tie- Un profesional se muestra persuasivone la persona y las dificultades para enfren- cuando habla con claridad, sin vacilacio-tarse a ello, permitiéndole un incremento nes, expresándose de forma segura y enfa-de la autoestima y una relación de cola- tizando aquellos conceptos que consideraboración. más relevantes mediante las pausas nece- La atención empática y comprensiva sin sarias que permitan a su interlocutor asi-emitir juicios, ni dar soluciones, genera una milar la información, e incluso participar
  • 169. 166 Lactancia materna: Guía para profesionalessi así lo desea de manera dialogada, es decir, el pecho con mucha frecuencia?”. Este tipobidireccionalmente. de preguntas no puede ser contestada con monosílabos lo que ayuda a que la persona se abra, y la animan a que siga hablando.Respeto Las preguntas abiertas son básicamen- El respeto a través de la capacidad de te desbloqueadoras. Requieren una buenaser transparentes y honestos, consideran- dosis de contención emocional y un esti-do y valorando el punto de vista de la lo de entrevista de baja reactividad.mujer, sin olvidar que los profesionales Son recomendables las preguntas explo-sanitarios no podemos ser neutrales a la ratorias, ya que su principal propósito eshora de promocionar la salud y sabiendo alentar a que la persona explore sus pro-que tenemos una clara influencia en ello; pias experiencias.nada de ello es contradictorio con el res-peto a la decisión final de la mujer. Actitud colaborativa Compartiendo, buscando oportunida-ESTRATEGIAS TÉCNICAS PARA des para dar apoyo, reconocer y reforzarMEJORAR LA COMUNICACIÓN trabajando conjuntamente de forma cor- dial para conseguir lo mejor para su hijo. Revisamos algunas de las estrategias téc- La mujer debe sentir que estamos para ayu-nicas que pueden ser útiles en el campo de darle, que estamos a favor, no en contra,la motivación y en la toma de decisiones dándole a conocer que ella puede hacerlo.final. Evitar argumentar o discutirRealizar preguntas abiertas Es decir, no despertar la reactividad. Son aquellas que no pueden ser con- En general todas las discusiones centradastestadas con una o dos palabras (a dife- en “a ver quién tiene razón”, derivan enrencia de las preguntas cerradas) y son las diálogos de poder, no de cambio, por elloque propician el diálogo abierto, ya que resulta erróneo plantear discusiones en tér-invitan a un amplio abanico de posibili- minos de “evidencias científicas” con nues-dades en la respuesta. Permiten y animan tros pacientes.al paciente a explicarse incrementando asísu percepción del problema y facilitandosu propia elaboración. Dar apoyo La gente cuando habla no sólo reme- La persona necesita sentir que le apo-mora, básicamente elabora información y yamos incondicionalmente sin que medieemociones asociadas a lo que va diciendo, lo la necesidad de que deba cambiar. Refor-que mejora nuestra fase exploratoria. P. ej., zando su confianza en lo que está hacien-"¿Qué le preocupa al ver que el niño le pide do bien.
  • 170. Habilidades de comunicación en la lactancia materna 167No juzgar la mujer (“la hipogalactia puede ser porque Conviene no presionar en ningún sen- el niño no mama lo suficiente”); el reali-tido, y comprender que trabajar la ambi- zar mensajes ambigüos (¡dele solo el pechovalencia es un poderoso motor de cambio. y a demanda y “si fuera necesario” le da unSi percibe un juicio ético detrás de nues- poco de biberón, pero solo después deltras propuestas, podemos generarle emo- pecho!), sermonear o decir lo que tendríaciones de huida o rabia o incluso culpa- que hacer, juzgar, mostrar desacuerdo, cul-bilidad. También si ve que su relación con pabilizar o criticar lo que nos lleva a con-nosotros está condicionada a que deba tradecir los sentimientos de la madre, aver-cambiar, es posible que desaparezca. gonzar, ridiculizar o etiquetar, desentenderse o desconcertar, etc. En definitiva, se trata de un absoluto res-Enfatizar la libertad en la decisión peto por la persona y por las necesidades y Existen muchas maneras para apoyar el demandas concretas de esa mujer determi-sentido de libertad, uno es poner énfasis en nada que ha depositado su confianza en nos-la responsabilidad personal, otro es hacerle otros, resolviendo sus dudas sobre la preo-ver que, ni aunque quisiéramos podríamos cupación por su hijo o por su propia capa-cambiarla si ella no quiere, y que es libre de cidad de dar el pecho; para ello "lo que sehacer y decidir la conducta que le parezca y dice y expresa" debe ser elegido cuidadosa-que nosotros respetamos esa elección. mente, siendo imprescindible tener presen- Para finalizar, comentaremos los erro- te que cada mujer merece el tiempo suficienteres más frecuentes a evitar en la entrevista, que le haga falta para tener éxito en su pro-que serían aquellos que se contraponen a ceso de lactancia o para aceptar sin culpa-las habilidades que favorecen la comunica- bilizar el no hacerlo, ya que la decisión finalción y a las técnicas que la mejoran, es decir, y última siempre deberá ser respetada, corres-aquellos que acentuarían o facilitarían las ponde a la mujer y es su derecho.resistencias, como son: el inducir respues-tas al realizar preguntas cerradas (p. ej., ¿nole está dando un biberón por la noche, ver- RECUERDEdad?); el ordenar o imponer nuestro pun-to de vista (p. ej., ¡No diga eso mujer, segu- En el ámbito de la lactancia materna sero que tiene tiempo de sobra para darle el mezclan aspectos emocionales y afecti-pecho tranquila!); el dar demasiadas ins- vos de la relación madre-hijo, siendo latrucciones sin una orientación objetiva, rea- capacidad comunicativa una de las cla-lizar advertencias o asustar (“le advierto que ves para favorecer el amamantamiento.si no le da el pecho el niño puede tener lue-go problemas digestivos”); el dar segurida- El aprendizaje en la comunicación tie-des prematuras ("ya verá... no se preocu- ne sus fases y durante el proceso adqui-pe que todo le va a ir bien"); el uso de tec- rimos capacidad y una sensibilidad espe-nicismo en el lenguaje no comprensible para cial para captar situaciones que nos impli-
  • 171. 168 Lactancia materna: Guía para profesionales can en una mayor responsabilidad y nivel Borrel F, Bosch JM. Entrevista Clínica. En: Aten- de exigencia con nosotros mismos. ción Primaria, conceptos, organización y prác- tica clínica. 4ª Ed. Barcelona: Harcout Brace; 1999. El identificar lo que hacemos mal, los Haughwout JC, Eglash AR, Plane MB, Mundt errores más frecuentes a evitar, nos capa- MP, Fleming MF.Improving residents breas- cita para potenciar y mejorar las habi- tfeeding assessment skills: a problem-based lidades que favorecen la comunicación. workshop. Fam Pract. 2000 17(6): 541-546 http://fampract.oupjournals.org/cgi/content/full/1 Cuando mejoramos nuestra capacidad 7/6/541. comunicativa mediante la escucha, la Hillenbrand, Karin M, Larsen, Pamela G. Effect empatía, dando apoyo, etc., ganamos en of an Educational Intervention About Breas- tfeeding on the Knowledge, Confidence, and capacidad de resolución, comprensión, Behaviors of Pediatric Resident Physicians. engarce en la relación, y en definitiva, en Pediatrics 2002;110: e59. respetar la decisión última de la persona. http://pediatrics.aapublications.org/cgi/con- tent/full/110/5/e59 La comunicación que se establece entre dos personas, basada en el respeto a sus Izatt SD. Breastfeeding counseling by health care providers. J Hum Lact 1997;13:109-113. valores y decisiones, y partiendo de la confianza mútua, la comprensión y el Jovell AJ. Medicina basada en la afectividad. Med Clin 1999; 113: 13-175. afecto, sigue siendo una de las mejores herramientas disponibles en nuestro tra- Martens PJ. Increasing breastfeeding initiation bajo diario. and duration at a community level: an evalua- tion of Sagkeeng First Nations community health nurse and peer counselor programs. J Hum Lact 2002; 18: 236-246.BIBLIOGRAFÍA Merewood A, Philipp BL. Peer counselors for breastfeeding mothers in the hospital setting:Albernaz E, Victora CG, Haisma H, Wright A, trials, training, tributes, and tribulations J HumCoward WA. Lactation counseling increases Lact 2003; 19: 72-76.breast-feeding duration but not breast milk inta-ke as measured by isotopic methods. J Nutr Miller WR, Rollnick S. La Entrevista motiva-2003; 133: 205-210. cional. Ed Paidos. Barcelona, 1999.Armstrong H. Comunicar. En: Guía de capaci- Rea MF, Venancio SI, Martinez JC. Counselingtación en el manejo de la lactancia. IBFAN. on breastfeeding: assessing, knowledge and skills.UNICEF. 1994. Bull World Health Organ 1999; 77: 492-297.Bimbella JL. Cuidando al Cuidador. Counse- Schanler RJ, O’Connor KG, Lawrence RA.ling para médicos y otros profesionales de la Pediatricians’ practices and attitudes regardingsalud. EASP. 3ª Ed. Granada, 1996. breastfeeding promotion. Pediatrics. 1999;103: e35 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/con-Bonal P, Aguayo J. La Entrevista clínica como tent/full/103/3/e35herramienta de comunicación en lactancia mater-na. En Aguayo J Editora. La lactancia Materna. WHO-UNICEF. Breastfeeding counselling: aUniversidad de Sevilla. 2001; 181-193. training course. 1994.
  • 172. B. Aspectos prácticos
  • 173. 1 Inicio de la lactancia en la maternidadINTRODUCCIÓN. El abandono del amamantamientoRECOMENDACIONES ACTUALES como forma habitual de alimentar a nues-DE LA OMS Y UNICEF: LOS DIEZ tros hijos durante sus primeros meses ePASOS, LA IHAN, FUNCIÓN incluso años de vida es el resultado com-ESPECIAL DE LAS MATERNIDADES binado de muchas circunstancias: econó- micas, sociales, laborales, sanitarias, etc.José Arena Ansótegui Una de las causas más directas, y sobre la que recae una gran responsabilidad en el La iatrogenia médica, entendida como abandono de la lactancia, es el conjunto dela producción al paciente de efectos perju- prácticas y recomendaciones médico-sani-diciales y no deseados como consecuencia tarias que se fueron implantando sigilosa ede un tratamiento médico, habitualmente implacablemente a mediados del pasadono ha sido otra cosa que la consecuencia de siglo, no sólo en el quehacer médico sinoaplicar tratamientos, medicamentosos o no, en el saber popular creando en todo el mun-con buen criterio y de acuerdo con los cono- do lo que podemos llamar la cultura delcimientos del momento, pero cuya eficacia biberón como contrapunto a la cultura dely seguridad no había sido suficientemente amamantamiento. Ha sido una yatrogeniacontrastada. En la época precientífica lógi- de ámbito mundial y con gran repercusióncamente era la norma, aunque desgracia- sobre la salud de los niños y de sus madres.damente hoy en día todavía se realizan La OMS y el UNICEF, agencias de lasdemasiados tratamientos empíricos. Con- Naciones Unidas encargadas de velar porfiemos en que tras el “descubrimiento” de la salud y los derechos de la infancia, veí-la medicina basada en la evidencia todas las an con gran preocupación las consecuen-actuaciones médicas se apoyen en resulta- cias de este cambio en la alimentación deldos experimentales con evidencias científi- lactante y el niño pequeño que ponía encas de su eficacia y seguridad. riesgo la salud e incluso la vida de millo-
  • 174. 172 Lactancia materna: Guía para profesionalesnes de niños en todo el mundo, y al final metas operacionales que incluyen entrede los años 70 organizan una serie de reu- otras la incorporación de la promociónniones científicas al más alto nivel desti- de la lactancia materna de una formanadas a analizar el problema y diseñar las normalizada a los programas de saludestrategias que permitieran recuperar la pública de todos los países, y el res-práctica del amamantamiento como una peto a las exigencias del Código deacción de salud de primer orden. Comercialización de los Sucedáneos de Los hitos más importantes que cabe la leche materna de la OMS.destacar en esta serie de acciones fueron: • 1990: Cumbre Mundial a favor de la• 1979: Reunión conjunta sobre ali- Infancia. Reunión en NY de 71 jefes de mentación (OMS-UNICEF). estado y de gobierno que condujo a la• 1982: El Código Internacional sobre la firma de la Declaración Mundial de Comercialización de los Sucedáneos de Supervivencia, Protección y Desarrollo la Leche Materna (OMS). del Niño en la que se recogió como una• 1989: “Declaración conjunta de la meta promover la lactancia materna. OMS y UNICEF: Protección, Promo- • 1991: Iniciativa Hospital Amigo de los ción y Apoyo a la Lactancia Materna. Niños (UNICEF-OMS). En la IHAN El papel especial de los servicios de se concretan la propuesta hecha por la maternidad”, donde se reconoce la OMS-Unicef en su Declaración con- importancia de una atención adecua- junta de 1989, las Recomendaciones da a la madre y al niño en la materni- de Fortaleza de 1985, la Declaración dad creando un ambiente propicio a la de Innocenti, lo mismo que las exigen- lactancia materna, y se proponen los cias del Código de 1981. Actualmente famosos 10 Pasos para conseguir una se ha convertido en un movimiento feliz lactancia materna desarrollados mundial que lidera UNICEF y que pre- posteriormente en la Iniciativa Hos- tende transformar los hospitales pital Amigo de los Niños (IHAN). mediante la aplicación de los 10 Pasos• 1989: La Convención sobre los Dere- para una feliz lactancia materna, cre- chos del Niño (CDN), carta magna de ando en ellas un clima de atención a la los derechos específicos del niño en madre y al niño en el que la lactancia cuyo artículo 24 reconoce el “derecho materna sea la norma. de niño el más alto nivel posible de • 2002-La Estrategia Mundial para la salud” y exige a los Estados partes que alimentación del lactante y el niño tomen las medidas apropiadas para pequeño (55ª Asamblea Mundial de la lograr la promoción de la lactancia Salud de la OMS, Abril de 2002) se materna como un principio básico de refiere a la lactancia materna como salud y nutrición. “una forma sin parangón de propor-• 1990: Declaración de Innocenti (Insti- cionar un alimento ideal para el cre- tuto Innocenti del UNICEF en Floren- cimiento y el desarrollo sanos de los cia) en la que se marcan una serie de lactantes”, y presenta en una serie de
  • 175. Inicio de la lactancia en la maternidad 173 artículos sobre las metas, objetivos y cargo del niño y su madre para poder rea- estrategias destinadas a recuperar la lizar todas estas nuevas funciones de apo- práctica del amamantamiento. yo a la madre que ha decidido lactar, repre- Las recomendaciones actuales de la senta un pilar fundamental para lograr elOMS-UNICEF sobre el inicio de la lactan- mejor comienzo en la vida y una feliz y pro-cia materna en las maternidades quedan longada lactancia materna.recogidas en los Pasos 4-9 de la IHAN, queha desarrollado la Dra. M.J. Lozano en elcapítulo anterior, y sobre cuya eficacia exis- BIBLIOGRAFÍAten evidencias científicas suficientes:• Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar American Academy of Pediatrics Work Group la lactancia durante la media hora on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997;100: 1035-1039. siguiente al parto.• Paso 5: Mostrar a las madres cómo se Asamblea General de las Naciones Unidas, Nue- debe dar de mamar al niño y cómo va York, 20 Noviembre 1989. mantener la lactancia incluso si han de OMS (Salud familiar y reproductiva. División separarse de sus hijos. de salud y desarrollo del niño). Pruebas Cien- tíficas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lac-• Paso 6: No dar a los recién nacidos más tancia Natural.WHO/CHD/98.9. Ginebra, que la leche materna, sin ningún otro 1998. alimento ni bebida, a no ser que estén OMS/UNICEF. Protección, Promoción y Apo- médicamente indicados. yo a la Lactancia Materna. La función especial• Paso 7: Facilitar la cohabitación de las de los servicios de maternidad (Una declarción madres y los niños durante las 24 horas conjunta OMS/UNICEF). Ginebra, 1989. del día. OMS. Oficina Regional para Europa. Unidad• Paso 8: Fomentar la lactancia materna Nutricional. Módulos de preparación IHAN. a demanda. Práctica y promoción de la lactancia natural• Paso 9: No dar a los niños alimenta- en Hospitales Amigos de los Niños. Curso de dos al pecho chupetes o tetinas. 18 horas para el personal de la maternidad. 1992. La transformación de la maternidadesa la que se refiere la IHAN, evitando toda OMS. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. 16una serie de prácticas yatrogénicas, habi- de Abril de 2002. Documento A55/15.tuales hasta hace no muchos años en la Wight, N. Asistencia en problemas frecuentesmayoría de nuestros hospitales, como el de la lactancia materna. Ped Clin North Am (edretraso del inicio de la lactancia, la sepa- esp) 2001;2:319-344.ración innecesaria del recién nacido y su World Health Organization, United Nationsmadre, los horarios rígidos para ama- Children´s Fund, US Agency of Internationalmantar, los suplementos injustificados y el Development, and the Swedish International Development Authority: Innocenti Declarationuso de chupetes y tetinas en los primeros on the Protection, Promotion and Supportr ofdías de vida entre otras, junto a la capa- Breastfeeding. New York, UNICEF, Nutritioncitación adecuada del personal sanitario a Section, 1990.
  • 176. 174 Lactancia materna: Guía para profesionalesINFORMACIÓN Y PREPARACIÓN Educación sobre la lactancia maternaDURANTE EL EMBARAZO durante el embarazo En cambio, sí que se ha demostradoVicente Molina Morales que la educación durante el embarazo sobre aspectos teóricos y prácticos de la lactancia materna, tanto si es en grupoDecidir cómo alimentar al bebé como si es individual, mejora los índices Es razonable pensar que el período del de lactancia durante la estancia en el hos-embarazo es un momento muy adecuado pital y en los primeros meses, especialmentepara informar a las madres sobre las ven- en las primíparas. Por tanto, hay que ani-tajas de la lactancia materna (y, por tanto, mar a las madres que hayan decidido lac-permitir una decisión fundamentada sobre tar y a aquellas que estén en duda, a queel tipo de alimentación que quieren dar a su acudan a clases de educación prenatal (enbebé) y para instruirlas sobre cómo llevar- las que se dedique tiempo a la lactanciala a cabo con éxito, si deciden amamantar. materna) o, si estas no existen o no les es Sin embargo, se ha comprobado que posible asistir, a que contacten con profe-muchas madres toman esta decisión antes sionales con experiencia que puedan dar-del embarazo, influidas sobre todo por su les información o con grupos de apoyo,entorno social y sus vivencias personales. especialmente si son primíparas, y mejorLa información sobre las ventajas de la lac- si lo hacen acompañadas de sus parejas. Eltancia materna durante el embarazo es pediatra puede y debe involucrarse con elposible que sólo tenga efecto en aquellas resto de profesionales en esta educaciónmadres que todavía dudan o en las que no prenatal, tanto ofreciéndose a participartienen una postura irrevocable. En todo en cursos prenatales, si existen, como pro-caso, la información dirigida a decidir el porcionando información individual entipo de lactancia debe proporcionarse en una o varias visitas prenatales con los futu-la visita preconcepcional o al principio del ros padres.embarazo, en el primer trimestre. Puede Con relación a la lactancia maternaser mejor entonces ofrecer información que el contenido de esta educación prenatalpreguntar directamente a la madre si pien- debe comprender, sobre todo, lo que es elsa dar el pecho, ya que se podrían provo- inicio de la lactancia: contacto precoz, ini-car actitudes contrarias si está dudando y cio inmediato, comportamiento del bebé,se considera excesivamente presionada. En horario a demanda, postura correcta, calos-fases más avanzadas de la gestación hay tro y subida de leche, evitar suplementosque intentar el difícil equilibrio entre infor- y chupetes, problemas de los primeros díasmar honestamente de que la lactancia arti- (pezones dolorosos, grietas, ingurgitaciónficial NO es igual (especialmente si existen mamaria) y cómo resolverlos. En cambiofactores familiares de riesgo) y no hacer no debería proporcionarse informaciónque la madre se sienta culpable si opta por sobre lactancia artificial en los grupos deel biberón. educación prenatal. Aquellas madres que
  • 177. Inicio de la lactancia en la maternidad 175hayan decidido no dar el pecho pueden do previamente el tipo de alimentaciónrecibir esta información individualmente. que quieren dar a su bebé. La educación durante el embarazo sobreExploración y preparación de las mamas aspectos teóricos y prácticos de la lac-durante el embarazo tancia materna debe recomendarse siem- Se había insistido en la conveniencia pre, tanto si es en grupo como si es indi-de explorar las mamas durante el emba- vidual, ya que se ha demostrado querazo para diagnosticar y tratar alteracio- mejora claramente los resultados de lanes de los pezones (pezones planos o umbi- lactancia, especialmente en primíparas.licados) que pudieran dificultar la lactan-cia. Sin embargo, se ha comprobado en La exploración de las mamas durantevarios estudios clínicos que los tratamien- el embarazo para diagnosticar altera-tos utilizados habitualmente (“pezoneras” ciones de los pezones no está justifica-formadoras del pezón, ejercicios de estira- da, ya que los tratamientos utilizadosmiento) no son efectivos y no mejoran los hasta ahora no son efectivos.resultados de la lactancia, de modo que laexploración sistemática de los pechosdurante el embarazo con este objetivo noestá indicada. Algunos autores sugieren BIBLIOGRAFÍAque puede ser incluso contraproducentepor disminuir la confianza de la mujer en Organización Mundial de la Salud: Pruebassu capacidad para lactar al informarla de científicas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lac- tancia Natural. Ginebra, 1998.las alteraciones de sus pezones. Segura-mente será mucho más útil ayudar a la Pugin E, Valdes V, Labbok MH, Perez A, Ara-madre a ponerse el bebé al pecho después vena R. Does prenatal breastfeeding skills group education increase the effectiveness of a com-del parto y prestarle una atención especial prehensive breastfeeding promotion program?si tiene dificultades. J Hum Lact 1996;12: 15-19. Reifsnider E, Eckhardt D. Prenatal breastfee- ding education: its effect on breastfeeding RECUERDE among WIC participants. J Hum Lact 1997;13: 121-125. Durante el embarazo debe informarse Royal College of Midwives. Consideraciones de las ventajas de la lactancia materna, prenatales y postnatales. En: Lactancia Mater- especialmente en las primeras semanas, na. Manual para profesionales. ACPAM, Bar- aunque muchas madres ya han decidi- celona, 1994; 57-72.
  • 178. 176 Lactancia materna: Guía para profesionalesCONDUCTA INMEDIATA AL sonido que reconoce o le agrada, de seguirNACIMIENTO. CONTACTO PRECOZ el rostro de su madre e, incluso, de devol- verle una sonrisa. Es justo durante las 2Adolfo Gómez Papí primeras horas después del nacimiento cuando el RN está en alerta tranquila Durante la mayor parte de la historia durante más tiempo.de la humanidad, la relación madre-lac-tante ha aportado protección, calor, esti-mulación social y nutrición al lactante. Sin Contacto precoz (o contacto piel con pielembargo, el manejo médico perinatal inmediato)moderno ha impuesto un patrón de sepa- Se ha comprobado que si se coloca alración temprana de madre y recién nacido RN a término nada más nacer en contac-que seguramente ha contribuido a la caí- to piel con piel (CPP) con su madre se estre-da de la lactancia materna. chan los lazos afectivos entre madre e hijo, En muchas clínicas y centros hospita- aumenta la autoconfianza de la madre enlarios, es corriente que al recién nacido el cuidado de su hijo, con el que se mues-sano, después de un parto sin complica- tra más afectuosa, se preserva la energía yciones, se le envuelva en una toalla, se le se acelera la adaptación metabólica del RN.enseñe a la madre y se le lleve a otro cuar- Si no es separado de su madre durante losto, donde se coloca bajo una fuente de primeros 70 minutos, el RN repta hasta elcalor radiante para que no se enfríe, se le pecho y hace una succión correcta, hechoseque (en algunos casos incluso se le baña), que se ha relacionado con una mayor dura-se le aspiren las secreciones nasofaríngeas, ción de la lactancia materna. Por ello, else le identifique, se le coloque el pañal (y CPP inmediato forma parte de los 10 Pasosel pijamita que proceda), se le vuelva a de la "Iniciativa Hospital Amigo de losenseñar a su madre y se le lleve al nido. El Niños", está incluido en la Declaración detiempo que transcurrirá en el nido, conve- Barcelona sobre los Derechos de la Madrenientemente vigilado, será variable, pero y el Recién Nacido, redactados por lasuele tardar alrededor de 3 horas en vol- World Association of Perinatal Medicinever con su madre. en septiembre de 2001, y en las recomen- Los recién nacidos pasan la mayor par- daciones de mínimos para la asistencia delte del tiempo durmiendo o adormilados, RN sano del Comité de Estándares de ladespiertos pero inquietos o incluso lloran- Sociedad Española de Neonatología.do (porque tienen hambre o sueño o no se Durante las primeras dos horas des-les ha satisfecho alguna de sus necesida- pués del nacimiento, el bebé está especial-des). Ocasionalmente, y en períodos cor- mente alerta. Si se le deja en decúbito pro-tos de tiempo, podemos encontrar al recién no sobre su madre, en contacto piel connacido en alerta tranquila, pendiente de lo piel (CPP), entre los pechos desnudos, elque pasa a su alrededor. En esos momen- recién nacido permanece un rato inmóviltos es capaz de girar la cabeza hacia un y, poco a poco, va poniendo en marcha los
  • 179. Inicio de la lactancia en la maternidad 177reflejos de arraigo (búsqueda, succión de do lugar, y que debería restringirse el usosu puño), va reptando hacia los pechos, se de drogas como la pethidina.dirige hacia la aréola, que reconoce por su En 1998, Gómez Papí y cols. publica-color oscuro y por su olor, y hace una suc- ron un estudio observacional en RN a tér-ción espontánea y correcta. A partir de mino en el que comprobaron que el CPPentonces, es más probable que haga el res- inmediato era bien aceptado y tolerado porto de tomas de forma correcta, lo que pue- madres e hijos y sugerían que debía durarde explicar los beneficios que tiene el CPP un mínimo de 50 minutos para permitirinmediato sobre la duración de la lactan- que el RN se cogiera al pecho espontáne-cia materna. amente. Más adelante, para conocer el Todo este proceso requiere su tiempo tiempo que tardaba en cogerse al pecho,y puede alterarse si se interrumpe el con- estudiaron a 908 RN que fueron coloca-tacto, aunque sea durante unos minutos. dos en CPP y que iban a ser amamantados,Righard y Alade observaron durante las y registraron el momento de la primeraprimeras 2 horas post-parto a 72 niños toma. El 91% de los RN hizo la primeranacidos de partos normales. En el grupo toma antes de los 60-69 minutos. Parade separación (n=34), el niño se colocaba cualquier duración superior de CPP, estasobre el abdomen de su madre inmediata- probabilidad sólo ascendía al 96%. Con-mente después del parto pero se le separa- cluyeron que recomendaban que el CPPba de allí tras unos 20 minutos para la inmediato dure todo el tiempo que madreantropometría, el baño y el vestido y se y bebé necesiten, pero como mínimo 60-le volvía a situar sobre su madre. En el gru- 69 minutos para que el RN tenga tiempopo de contacto (n=38) el niño y la madre de cogerse espontáneamente al pecho depermanecían ininterrupidamente en con- su madre.tacto durante por lo menos una hora. Des- Aunque se reduce el tiempo necesariopués de unos 20 minutos los niños empe- para hacer la primera toma, forzar al RNzaban a reptar hacia los pechos; el reflejo a coger el pecho puede abolir los reflejosde búsqueda entraba pronto en juego y en de arraigo (búsqueda, succión, etc.) y alte-una media de 50 minutos, muchos estaban rar la colocación correcta de la lengua, loya succionando el pecho. Más niños del que da lugar a una técnica de succión inco-grupo de contacto que niños del grupo de rrecta y, por tanto, se pierde el efecto bene-separación emplearon la técnica de succión ficioso del MC inmediato sobre la lactan-correcta (24/38 vs 7/34). Los RN cuyas cia materna.madres habían recibido pethidina estaban Los bebés en contacto piel con piel nosedados y muchos de ellos (25/40) no suc- se enfrían si se tiene la precaución de haber-cionaron de manera alguna. Concluyeron los secado previamente y de asegurarse deque el contacto entre la madre y el recién que existe un buen contacto entre ambos.nacido debería ser ininterrumpido duran- No sólo no se enfrían, sino que su tempe-te la primera hora después del parto o has- ratura asciende progresivamente en elta que la primera toma al pecho haya teni- transcurso de la primera hora.
  • 180. 178 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 1. Toma espontánea al pecho durante el CPP inmediato. Christensson y cols. compararon la • Envolver al bebé con una toalla deevolución de la temperatura, la adapta- algodón, colocarle sobre el vientre deción metabólica y el llanto de un grupo su madre en posición prona y secarlede 25 recién nacidos que habían perma- con cuidado. Cambiarle la toalla moja-necido sobre su madre desde el nacimiento da.con otro grupo de 25 RN que se separó • Se le corta el cordón umbilical.de su madre desde el principio y estuvo • Se le coloca un pañal y un gorro deen una cuna. Fueron estudiados durante algodón.los primeros 90 minutos después del par- • Aprovechar para realizar la identifica-to. El grupo que disfrutó del contacto piel ción de bebé ante su madre.con piel recuperó antes su glucemia y su • Después, se le coloca en decúbito pro-equilibrio ácido-base y lloró significati- no en CPP asegurando un buen con-vamente menos. Las temperaturas axila- tacto con su madre.res y cutáneas fueron significativamente • Se le cubre la espalda con una talla demás altas en el grupo piel con piel. El tra- algodón.bajo fue supervisado por autores suecos • Controlar el bienestar del bebé y dey realizado en España porque en Suecia la madre.no hubiera sido aprobado por el Comité • Dejarle que se coja espontáneamentede Ética (en la mayoría de hospitales de al pecho.los países nórdicos, se coloca a todos los • En todo caso, no ayudarle a agarrar-recién nacidos en contacto piel a piel con se hasta que no haya puesto en marchasu madre). los reflejos de arraigo. • Si el bebé está frío, se calentará antes si existe un buen contacto piel con pielCómo practicar el contacto precoz o que bajo una fuente de calor.contacto piel con piel (CPP) • Permitir que dure todo el tiempo queinmediato madre y bebé necesiten, pero como mínimo 70 minutos.Parto vaginal • Dejar las otras prácticas (profilaxis ocu-• Informar previamente a la madre sobre lar, peso, vitamina K, etc.) para cuan- el CPP y sus ventajas. do el CPP haya finalizado.
  • 181. Inicio de la lactancia en la maternidad 179Parto por cesárea • Se fuerza al bebé a cogerse al pecho• Se puede realizar en cesáreas progra- antes de que ponga en marcha los madas, con la colaboración de ginecó- reflejos de arraigo. logos y anestesistas. • La madre ha recibido anestesia epi-• Colocar los electrodos para la moni- dural. torización de la madre en la espalda.• Preparar el campo de manera que el bebé pueda colocarse sobre su madre. BIBLIOGRAFÍA• Secar, cortar el cordón, colocar el pañal y el gorro e identificarle bajo una fuen- Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman te de calor radiante. N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (Cochrane• Seguir el resto de pasos como en el caso Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, de partos vaginales. 2003. Oxford: Update Software. Christensson K, Siles O, Moreno L, Belauste- qui A, De La Fuente P et al. Temperature, meta- RECUERDE bolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Durante el contacto precoz (o contacto Acta Paediatr 1992; 81: 448-493. piel con piel inmediato): Comité de Estándares de la Sociedad Españo- • Se estrechan los lazos afectivos entre la de Neonatología. Recomendaciones de míni- madre e hijo. mos para la asistencia del RN sano. An Esp • Aumenta la autoconfianza de la Pediatr 2001; 55: 141-145. madre, que se muestra más afectuo- Gómez Papí A, Baiges Nogués MT, Batiste Fer- sa con su bebé. nández MT, Marca Gutiérrez MM, Nieto Jura- • Aumenta la glucemia y se reduce la do A, Closa Monasterolo R. Método canguro en sala de partos en recién nacidos a término. acidosis metabólica del RN. An Esp Pediatr 1998; 48: 631-633. • Asciende de forma continua la tem- peratura del RN durante los prime- Gómez Papí A, Baiges Nogués MT, Nieto Jura- do A, y cols. Minimun duration of immediate ros 60 minutos. skin-to-skin contact in at term newborn infants. • El RN, que está especialmente alerta, Acta Pediatr (in press). repta hasta el pecho y hace una suc- Gómez Papí A, Montoya Alcolea A, Barberán ción correcta, hecho que se ha rela- Oliet P, Jariod Pàmies M. Evolución de la tem- cionado con una mayor duración de peratura del recién nacido a término durante el la lactancia materna. contacto piel con piel inmediato (Comunica- ción personal, II Congreso Español de Lactan- Todo este proceso puede alterarse si: cia Materna. Sevilla 2002). • Se separa al niño de su madre duran- Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszco I. te los primeros 70 minutos. Effect of early skin-to-skin contact after deli- very on duration of breastfeeding: a prospec-
  • 182. 180 Lactancia materna: Guía para profesionalestive cohort study. Acta Paediatr 2002; 91: elicited in newborn infants before de first suc-1301-1306. kle. Acta Pediatr 1993; 82: 281-3.Ransjö-Arvidson A-B, Matthiesen A-S, Lilja G, World Association of Perinatal Medicine, Worldet al. Maternal Analgesia During Labor Dis- Congress of Perinatal Medicine, Declaration ofturbs New-born Behaviour: Effects on Breas- Barcelona on the Rights of Mother and New-tfeeding, Temperature and Crying. Birth 2001; born. September 23-27, 2001 http://www.con-28: 5-12. traception-esc.com/ declaration_of_barcelo- na.htmRighard L, Alade M. Effect of delivery room World Health Organisation. Protecting, pro-routines on success of first breast-feed. Lancet moting and supporting breast-feeding. The spe-1990; 336:1105-1107. cial role of maternity services. A jointWidström A-M, Thingström-Paulsson J: The WHO/UNICEF statement. World Health Orga-position of the tongue during rooting reflexes nisation 1989.
  • 183. Inicio de la lactancia en la maternidad 181CÓMO ORGANIZAR LOS PRIMEROS ción mamaria cuando se compara conDÍAS: LACTANCIA A DEMANDA, horario rígido (cada 3-4 horas), sin queDURACIÓN DE LAS TOMAS, aparezca mayor incidencia de dolor oALOJAMIENTO CONJUNTO, irritación de los pezones.CUIDADOS DE LA MADRE (DESCANSO,LIMITACIÓN DE VISITAS, EDUCACIÓNSANITARIA) Recomendaciones para los primeros días Se debe recomendar horario a deman-Vicente Molina Morales da desde el principio. Sin embargo, si el bebé duerme durante más de 3 o 4 horas Después de la primera toma, en la sala seguidas (cosa frecuente el primer día o díade partos, y todavía más si esta no ha sido y medio), es conveniente aconsejar a losposible, hay que procurar que el bebé con- padres que intenten despertarlo estimulán-tinúe cogiéndose al pecho lo antes posible dolo con suavidad para ponerlo al pecho.y con frecuencia. Está bien establecido que A partir de las 24 horas es muy importan-la mayoría de bebés están despiertos y acti- te intentar que haga 8-10 tomas al día.vos durante las primeras 2-4 horas después No debe limitarse la duración de lasdel nacimiento (probablemente por el efec- tomas. Se ha comprobado que el dolor oto de las catecolaminas segregadas duran- la irritación del pezón depende, sobre todo,te el parto), para pasar después a un esta- de la forma de coger el pecho. La mayoríado de somnolencia y desinterés por su de bebés hacen tomas cortas y frecuentesentorno (incluido el pecho), que puede el primer día o día y medio que, aún así,durar 12 o más horas. Por este motivo, des- son perfectamente efectivas para estimu-perdiciar estas primeras horas de alerta lar la subida de la leche. Es frecuente lospara ponerlo al pecho más de una vez pue- primeros días que el bebé quede dormidode significar retrasar las primeras tomas con el pecho en la boca, haciendo movi-hasta casi las 24 horas de vida. mientos de vaciar el pecho muy esporádi- Diferentes estudios han comprobado cos y distanciados. Probablemente esteque: comportamiento es poco efectivo para esti-a. Dejando que el bebé coma cuando mular el pecho y es preferible separar al quiera, se observan amplias variacio- bebé, siempre introduciendo el dedo en nes en la frecuencia y la duración de la boca para no estirar el pezón. A medi- las tomas entre un bebé y otro duran- da que aumentan las horas de vida, aumen- te los primeros días. ta también la sensación de hambre del bebéb. La lactancia materna a demanda se y, consecuentemente, la duración de las acompaña de mejor recuperación de tomas. El progresivo aumento de produc- peso después del nacimiento, mayor ción de leche de la madre favorece la sacie- duración de la lactancia materna, dad del bebé que, de nuevo, limitará espon- menor nivel de ictericia los primeros táneamente la duración de la toma. En caso días y menor incidencia de ingurgita- de que esto no sea así, los profesionales
  • 184. 182 Lactancia materna: Guía para profesionalesque asisten a la madre y al bebé deberán visitas pero es conveniente que entre el per-valorar la situación y la estrategia a seguir. sonal de enfermería y los familiares (padre, Se debe recomendar el alojamiento con- abuelas) las limiten para permitir el des-junto. La lactancia a demanda sólo es posi- canso de la madre y su relación espontá-ble si el bebé permanece con su madre nea e íntima con el bebé.constantemente o el mayor tiempo posi- Aconsejar el contacto físico con el bebé.ble. Por eso el alojamiento conjunto es cla- Muchos bebés que lloran a menudo los pri-ramente preferible a tener a los bebés en meros días se calman poniéndolos al pechouna sala nido o sala de cunas. Está clara- o con el contacto físico con la madre o elmente demostrado en diferentes estudios padre. Esto, que algunos padres descubrenque el alojamiento conjunto se acompa- espontáneamente, conviene explicarlo paraña de un mayor éxito de la lactancia mater- que se animen a cojerlo en brazos con fre-na. Además facilita la educación sanitaria cuencia e incluso para que permanezca enpor parte del personal de enfermería y per- la cama junto a su madre. Compartir lamite que los padres se familiaricen con su cama con la madre (colecho) no se acom-bebé, lo que disminuye su angustia al ser paña de mayor riesgo de accidentes (salvodados de alta. en situaciones de patología, medicación Una de las preocupaciones de los o tóxicos maternos) y favorece tanto la lac-padres en relación con el alojamiento con- tancia a demanda como el descanso de lajunto es el descanso, sobre todo de la madre y el bebé. En muchas culturas esmadre. Sin embargo, algunos estudios han la forma habitual de tener al bebé.comprobado que, en situaciones norma- Proporcionar apoyo e informaciónles, el descanso de la madre con el bebé a sobre la lactancia materna. Durante lasu lado 24 horas no es muy diferente al de estancia en el hospital (cada vez más cor-las madres que tienen al bebé en el nido y, ta en nuestro entorno) la madre debe reci-en cambio, el descanso del bebé es mejor bir información sobre la lactancia mater-si está junto a su madre. na. Varios estudios han demostrado cómo Favorecer el descanso de la madre. La la educación y el apoyo postnatal mejoranfatiga es uno de los enemigos de la lactan- el éxito de la lactancia durante los prime-cia materna. Es muy importante instruir a ros días y alargan la duración de la misma,la madre para que, haciendo un horario de sobre todo en primíparas.lactancia materna a demanda, aproveche Durante estas primeras horas o días espara descansar y dormir aquellos períodos fundamental:en los que su bebé también lo hace, que no • Enseñar a la madre la postura correc-coinciden forzosamente con las horas de ta para poner al bebé al pecho.la noche. El exceso de visitas durante los • Explicarle la importancia del horarioprimeros días de estancia en el hospital difi- a demanda y de la frecuencia de lasculta esta posibilidad y puede interferir tomas.también con la lactancia a demanda. En • Enseñar cómo se puede despertar alnuestra cultura es muy difícil eliminar las bebé.
  • 185. Inicio de la lactancia en la maternidad 183• Ayudarle a interpretar el comporta- La información y el apoyo a la madre miento del bebé. en los primeros días después del parto• Explicarle cómo notará que tiene leche por un personal bien formado tiene un o que el bebé come. efecto positivo demostrado sobre el éxi-• Detectar la aparición de problemas o to de la lactancia materna, sobre todo dificultades e intentar solucionarlos. en las primíparas.• Apoyarla psicológicamente. Informar al mismo tiempo al padre tie-ne también un efecto positivo Cada equipode asistencia al puerperio (obstetras, pedia- BIBLIOGRAFÍAtras, comadronas, enfermeras, auxiliares)tiene que definir quién asume básicamente Lawrence RA. Cuidados generales de la pare-este papel, aunque todos tendrán que actuar ja madre-hijo durante la lactancia. En: La Lac- tancia Materna. Cuarta edición. Madrid: Mosbyde forma coordinada y, sobre todo, evitan- / Doyma, 1996; 221-285.do informaciones contradictorias. Por esoes imprescindible que todo el equipo tenga Organización Mundial de la Salud. Pruebas científicas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lac-una formación suficiente y homogénea sobre tancia Natural. Ginebra, 1998.la lactancia materna. Los días inmediatosal parto la madre está especialmente sensi- Perez-Escamilla R, Segura-Millan S, Pollitt E,ble y receptiva. Por eso son tan importan- Dewey KG. Effect of the maternity ward system on the lactation success of low-income urbantes los aspectos de comunicación. Mexican Women. Early Hum Dev 1992;31:25- 40. Raleigh (NC). Internacional Lactation Con- sultant Association. Evidence-based guidelines RECUERDE for breastfeeding management during the first fourteen days.1999. Consultado el 12/02/2004 Está claramente demostrado que la lac- en: http://www.guideline.gov tancia a demanda y el alojamiento con- Royal College of Midwives. Factores cuya efi- junto favorecen el éxito de la lactancia cacia ha sido demostrada. En: Lactancia Mater- materna. na. Manual para profesionales. Barcelona: ACPAM, 1994; 25-41. Es muy importante insistir en el descan- Susin L, Giugliani E, Kummer S, Maciel M, so de la madre, proporcionando recur- Simon C, da Solveira L. Does Parental Breas- sos para que lo haga y modificando su tfeeding Knowledge Increase Breastfeeding entorno para facilitarlo, si es necesario. Rates? Birth 1999;3:149-156.
  • 186. 184 Lactancia materna: Guía para profesionalesLA TÉCNICA DE la madre un lugar tranquilo, sin mucho rui-AMAMANTAMIENTO CORRECTO do y no excesivamente iluminado. Conviene que la madre esté en una pos-Mª Carmen Temboury Molina tura confortable ya que pasará muchas horas al día amamantando a su bebé. Hay La madre debe saber que la lactancia que poner al niño al pecho cuando esté tran-materna es la forma natural de alimentar quilo y no esperar a que esté llorando deal bebé, confiar en su capacidad de ama- hambre. Es muy difícil enganchar al pechomantar y sentirse apoyada por los profe- a un niño llorando. Deben respetarse lassionales sanitarios. posturas que prefiera la madre, que con fre- La posición de amamantamiento debe cuencia son diferentes en los primeros días,ser correcta, con una buena colocación del por dolor abdominal o perineal.niño y un acoplamiento adecuado de laboca del bebé al pecho de la madre. Para que el acoplamiento boca-pecho El éxito de la lactancia depende mucho sea funcionalde que la técnica de amamantamiento sea El niño debe tomar el pecho de frente,correcta, ya que un elevado porcentaje de sin torcer la cara, de forma que los labiosproblemas precoces se producen por erro- superior e inferior estén evertidos alrede-res al poner al bebé al pecho. Cuando la dor de la aréola, permitiendo que intro-postura es incorrecta se forman grietas duzca pezón y gran parte de la aréola den-dolorosas, maceración del pezón y la man- tro de su boca.díbula y la lengua del bebé pueden ser inca- Tanto el labio superior como el infe-paces de extraer leche de forma efectiva. rior deben estar abiertos para acoplarse en todo el contorno de la aréola formando un cinturón muscular, que haga micromasajeTécnica de amamantamiento en la zona de los senos lactilíferos. Para Con el tiempo, la mayoría de las succionar, la lengua se proyecta por delan-madres aprenden y se hacen verdaderas te de la encía inferior. La porción anteriorexpertas en amamantamiento, de manera de la lengua envuelve pezón y parte de laque los niños pueden mamar en diferentes aréola y los presiona suavemente contra laposturas y circunstancias. Sin embargo, las encía superior y el paladar. Este movi-primeras tomas son más difíciles, a veces miento de descenso y adelantamiento desimplemente por que la madre está dolo- lengua y mandíbula hace un efecto derida o tiene dificultades para moverse. émbolo, que permite el flujo de la leche Muchas madres pueden necesitar ayu- extraída hasta el fondo de la boca, para serda del personal sanitario en las primeras deglutida de forma refleja.tomas. Una vez que se ha conseguido una El niño nunca debe chupar solo eltoma adecuada, las siguientes tomas irán pezón. Este debe formar con la aréola unmejor. Se puede dar el pecho en cualquier cono, que haga llegar la punta del pezóncircunstancia aunque será más cómodo para hasta el final del paladar duro. Si el niño
  • 187. Inicio de la lactancia en la maternidad 185 hacia el pecho, evitando flexiones o extensiones bruscas de la cabeza. • El tercio inferior de la boca del bebé está ocupado por la lengua. Si al colo- carle al pecho el pezón se dirige contra la parte inferior de la boca chocará con- Bien Mal tra la lengua que lo rechazará. El pezón debe dirigirse a la parte superior de laFigura 1. Posición correcta de la boca durante boca, hacia el paladar, esto ayuda ael amamantamiento. colocar el labio inferior y la mandíbu- la por debajo del pezón.chupa solo del pezón no hará una extrac- • Hay que evitar que el niño esté dema-ción eficiente y provocará dolorosas grie- siado alto y que tenga que flexionar eltas y fisuras en la madre, provocando situa- cuello y su nariz quede aplastada con-ciones de máximo riesgo para la lactancia. tra el pecho. Si el niño está algo más bajo La aréola debe entrar lo suficiente en y pegado a su madre, la cabeza y el cue-la boca del niño como para que los senos llo quedarán extendidos y la nariz libre.lactilíferos sean masajeados por la lengua, • La madre con una mano se sujeta y pre-el labio y el movimiento de la mandíbula senta el pecho. Con la otra mano suje-en la parte inferior y por paladar, encía y ta el bebé y lo dirige hacia el pecho.labio en la superior. La estimulación ade- Puede utilizarlas del lado que ella quie-cuada de la aréola y el pezón desencadena ra. Casi siempre tienen un lado favori-el reflejo de eyección y mantiene la pro- to y conviene ayudarlas del lado queducción de leche (Fig. 1). les resulta más difícil. • Las madres se deben sujetar el pechoForma de ofrecer el pecho al niño desde la base, es decir, apoyando sus• Es importante recordar que es el niño dedos sobre las costillas. También pue- el que debe colocarse frente al pecho de sujetar el pecho en forma de copa o con su boca a la altura del pezón y la C, poniendo su pulgar encima del madre no debe torcer su espalda o for- pecho, lejos del pezón y los cuatro zar la postura, ya que le provocaría dedos restantes abajo. dolor de espalda o grietas. “La boca • Es importante decir a la madre que no del niño se acerca al pecho y no el ponga los dedos en forma de tijera, ya pecho al niño”. que dificultan la extracción de leche de• El cuerpo del niño debe estar muy pró- los senos lactilíferos, e incluso impiden ximo al de la madre, su tripa tocando que el niño introduzca el pecho en su la de la madre, con la cabeza y los hom- boca. bros orientados mirando de frente al • Para sujetar el bebé la madre puede pecho. Su nariz debe estar a la misma posar la cabeza y espalda del niño sobre altura que el pezón. Se debe dirigir su antebrazo, o bien con la palma de
  • 188. 186 Lactancia materna: Guía para profesionales la mano libre sujetar la espalda y con los dedos la cabeza del bebé.• Si el niño está bien enganchado, su boca quedará abierta y el labio inferior abarcará mas pecho que el superior. Es decir, la boca estará colocada de for- ma asimétrica. El niño tiene que tener bastante pecho en su boca, debe incluir el pezón, gran parte de la aréola y el Figura 2. Enganche del niño al pecho. Posición tejido mamario subyacente. No hay que correcta de la boca. empeñarse en meter toda la aréola en la boca del niño, ya que hay mucha del bebé con la palma de la mano y su variabilidad en su tamaño. cabeza con los dedos. Con la otra mano• Cuando el niño esté mamando, se pro- se puede sujetar el pecho de la madre ducirá el movimiento típico: se verá a en C. Se desplaza el bebé hacia el pecho la mandíbula moverse rítmicamente, de manera que lo mire de frente y se le acompañada de las sienes y las orejas. estimula el labio superior con el pezón. Si por el contrario las mejillas se suc- Hay que esperar a que abra bien la cionan hacia adentro, el niño no esta- boca y en ese momento se engancha al rá bien enganchado. niño al pecho con un movimiento deci-• Después de una tanda de succiones dido. Tiene que entrar suficiente trozo rápidas, el ritmo se hará más lento con de pecho en su boca para que pueda movimientos profundos de la mandí- ordeñar la leche de los senos lactilífe- bula. Las pausas son raras al principio ros. La espalda y la cabeza del bebé tie- de la toma, pero se hacen mas fre- nen que estar rectas y bien alineadas. cuentes al progresar la lactancia. Tam- • Evitar empujar al bebé contra el pecho bién puede oírse la deglución de leche, de forma brusca o empujar su espalda rápida al principio y luego más lenta. por que es muy desagradable (Fig. 2).• Los niños cuando terminan la toma se sueltan espontáneamente por que son capaces de mostrar tanto la saciedad Observación de una toma como el hambre. No se debe retirar al Hay que vigilar en el niño los signos de niño bruscamente del pecho ya que se una posición correcta al pecho: que esté puede dañar el pezón. Hay que rom- sujeto y mirando al pecho con la cabeza per antes el vacío de la succión, intro- y el cuerpo alineados. Observar signos de duciendo entre las comisuras de la boca enganche correcto: boca bien abierta, labios el dedo meñique hasta las encías, así evertidos, nariz, mejillas y mentón tocan- en ese momento ya se puede retirar. do el pecho. Así como de que está reci-• Cuando se ayuda a la madre a engan- biendo leche: ritmo de succión-deglución char al niño, se debe sujetar la espalda con pausas ocasionales, deglución audible,
  • 189. Inicio de la lactancia en la maternidad 187manos y brazos relajados, boca mojada,satisfacción después de la toma. Observar que la madre tiene los pechosllenos, pero no dolorosos, tiene más sed,contracciones uterinas y goteo del senocontralateral durante la toma, adormeci-miento, disminución de la tensión mama-ria al terminar, pezón que está elongadopero no erosionado. Figura 3. Posición del niño con la madre acos-Posturas maternas tada. La madre puede dar el pecho tumbadao sentada. Algunas posturas maternas están amamanta. La cabeza del niño se que-especialmente recomendadas según las dife- da apoyada en la parte interna delrentes circunstancias. Por ejemplo, la pos- ángulo del codo y queda orientada entura tumbada puede ser especialmente útil el mismo sentido que el eje de su cuer-por la noche, o si la madre no puede mover- po. El abdomen del niño toca el abdo-se tras una cesárea, otras para gemelos, etc. men de la madre y su brazo inferior debe abrazarla por el costado del tórax.Posición del niño con la madre acostada La mano del brazo que sujeta al niño, Madre e hijo se acuestan en decúbito le agarra de la región glútea. Con lalateral, frente a frente. La cara del niño mano libre se sujeta el pecho en formadebe estar enfrentada al pecho y el abdo- de “C”, y se lo ofrece. Con el pezónmen del niño pegado al cuerpo de su estimula el labio superior del niño paramadre. La madre apoya su cabeza sobre que abra la boca, momento en el queuna almohada doblada. La cabeza del niño acerca el niño al pecho (Fig. 4).se apoya en el antebrazo de la madre. • Posición de cuna cruzada. Es una Esta postura que es útil por la noche, variante de la posición anterior, en lao en las cesáreas, tiene la dificultad de que que la madre sujeta el pecho con lala madre puede ser incapaz de mover el mano del mismo lado que amamanta,brazo sobre el que está recostada. Hay que en posición “U”. La otra mano sujetaanimarla a que utilice la mano libre para la cabeza del niño por la espalda y laacercarse al niño, más que para introducir nuca. Esta postura necesita una almo-el pecho en su boca (Fig. 3). hada para colocar el cuerpo del bebé a la altura del pecho.Posiciones del niño con la madre sentada Esta postura permite deslizar al niño• Posición tradicional o de cuna. El niño de un pecho a otro sin cambiar de posi- está recostado en decúbito lateral sobre ción, por eso es útil cuando el niño tie- el antebrazo de la madre del lado que ne preferencia por un pecho (Fig. 5).
  • 190. 188 Lactancia materna: Guía para profesionales Figura 5. Posición de cuna cruzada.Figura 4. Posición tradicional o de cuna.Figura 6. Posición de canasto o fútbol ameri-cano.• Posición de canasto o de fútbol ame- ricano. El niño se coloca por debajo del Figura 7. Posición sentada. brazo del lado que va a amamantar, con el cuerpo del niño rodeando la cin- tura de la madre. La madre maneja la nuca. Es una postura muy útil en caso cabeza del niño con la mano del lado de cesárea o para amamantar dos que amamanta, sujetándole por la gemelos a la vez (Fig. 6).
  • 191. Inicio de la lactancia en la maternidad 189• Posición sentado. En esta posición el BIBLIOGRAFÍA niño se sienta vertical frente al pecho, Lawrence RA. Breastfeeding a guide for the con sus piernas bien hacia un lado o bien medical profession. St. Louis: Mosby, 1996. montando sobre el muslo de la madre. Royal College of Midwives. Successful breas- La madre sujeta el tronco del niño con tfeeding. 2º ed. London: Churchill Livingsto- el antebrazo del lado que amamanta. ne, 1991. Esta postura es cómoda para mamas Valdés V, C Schellhorn H. Lactancia materna muy grandes, grietas, niños hipotónicos contenidos técnicos para profesionales de salud. y reflejo de eyección exagerado. UNICEF. Ministerio de Salud de Chile. Santia- go de Chile, 1995. RECUERDE Cualquiera que sea la postura que adop- te la madre, lo más importante es que el niño quede con su boca de frente a la altura del pecho, sin que tenga que girar, flexionar o extender el cuello. Debe introducir en su boca pezón y aréola, nunca sólo el pezón.
  • 192. 190 Lactancia materna: Guía para profesionalesPROBLEMAS DE LOS PRIMEROS DÍAS siempre) es cogerlo, cambiarle el pañal, hablarle y aproximarle al pecho.BEBÉ POCO EXIGENTE Y BEBÉ ANSIOSO.EL BEBÉ QUE RECHAZA EL PECHO Irritabilidad y llanto las primeras horasVicente Molina Morales Algunos bebés presentan durante las primeras 36 horas períodos de llanto e irri- tabilidad que, a veces, no mejoran ponién-Comportamiento durante las primeras dolos al pecho sino que incluso llegan ahoras rechazarlo o se enfadan todavía más cuan- Todos los que trabajan con bebés saben do se intenta. Esta situación angustiaque su comportamiento y su temperamento mucho a la madre, que se siente impoten-son muy diferentes de uno a otro. También te para poner a su bebé al pecho y quesuele ser evidente que los bebés normales todavía no nota la subida de la leche. Haypresenten dos fases de comportamiento en que tranquilizar a las madres aclarandoel postparto inmediato: unas primeras que este llanto o irritabilidad precoz no eshoras (2-4 horas) de alerta y actividad, por hambre, sino una forma de reaccionarseguidas de un período más largo (24-36 de algunos bebés, de temperamento máshoras) de somnolencia, escaso interés por irritable, probablemente como respuesta acomer y por el entorno, con algunos des- todos los cambios sensoriales del postpar-pertares. Es importante aprovechar las pri- to. Conviene explicarles que intenten cal-meras horas de actividad para conseguir marlos aumentando el contacto físico (laque el bebé se agarre al pecho unas cuan- madre o el padre) y que intenten ponerlotas veces consecutivas. En la fase siguien- al pecho cuando esté calmado o despuéste, de somnolencia, hay que instruir a los de calmarlo. La ayuda del padre, de unapadres para que aprovechen los momen- abuela o de alguna persona del personaltos de alerta para ponerlo al pecho, sin sanitario que sea capaz de calmar al bebénecesidad de esperar a que llore. Tener el es fundamental para la madre.bebé a su lado (alojamiento conjunto) lepermitirá a la madre aprovechar estosmomentos y detectar los signos iniciales Comportamientos con el pecho(movimientos de la cabeza, de la lengua, Desde hace muchos años se han des-de las extremidades, sonidos) de que pue- crito diferentes formas de mamar o dife-de querer cogerse al pecho, y que preceden rentes comportamientos de los bebés a laal llanto. Si en este período el bebé duer- hora de cogerse al pecho. El bebé “barra-me muchas horas seguidas (más de 3 o 4) cuda” succiona con fuerza durante 10 osin manifestar ningún interés por cogerse 20 minutos desde el primer día, el “exci-al pecho, hay que aconsejar a los padres tado” coge y suelta el pecho durante todaque intenten despertarlo con suavidad. Lo la toma y necesita que se le vaya calman-que suele dar mejor resultado (pero no do, los “bellos durmientes” no se cogen
  • 193. Inicio de la lactancia en la maternidad 191bien hasta el tercer o cuarto día, cuando le permite acoplarse adecuadamente alya ha subido la leche, los “comodones” pecho, para extraer la leche. La disfunciónmaman un poco y descansan para volver de este patrón se denomina “disfuncióna mamar poco después. Estas descripcio- motora oral” y puede ser primaria o secun-nes indican que el comportamiento de los daria.bebés con el pecho es muy variable. Hay Se evalúa con el niño despierto y tran-que explicárselo a la madre para que ella quilo, observando su tono general. Tam-misma sea capaz de descubrir y conocer bién hay que introducir en la boca del niñolas peculiaridades de su bebé en este aspec- el dedo meñique con el pulpejo hacia arri-to. ba, tocando suavemente el paladar. Cuando la succión es normal la lengua envuelve el dedo y con un movimiento RECUERDE ondular de fuera adentro, lo tracciona fir- memente hasta el paladar duro. Los labios Todos los bebés tienen una fase de aler- están apoyados en el contorno del dedo y ta inicial seguida de una fase de som- no tienden a irse hacia dentro (Fig. 1). nolencia o desinterés por el pecho que dura hasta las 36 horas aproximada- mente. Disfunción motora oral primaria Aparece en niños con problemas neu- Algunos bebés están especialmente irri- rológicos: hipertónicos o hipotónicos. Esto tables desde el primer día sin que sea último se observa en el síndrome de Down por hambre. Necesitan mucho más con- y en los grandes prematuros. Estos niños tacto físico y calmarlos antes de poner- de succión débil se benefician de mamar los al pecho. en posición sentada frente a la madre, que le sujeta la espalda y la cabeza. Al engan- El comportamiento al mamar de cada bebé puede ser muy diferente.DISFUNCIÓN MOTORA ORAL-DIFERENCIA ENTRE LA SUCCIÓNDEL PECHO Y EL BIBERÓNMª Carmen Temboury Molina La función motora oral en el reciénnacido normal, incluso en el pretérmino, Figura 1. Evaluación motora oral del reciéntiene un patrón funcional característico que nacido.
  • 194. 192 Lactancia materna: Guía para profesionalescharle la madre sujeta el mentón del niño,con el dedo índice de la mano con la quesujeta la mama (apoyando la succión).Disfunción motora oral secundariapor el uso de chupete o biberón Se produce cuando el niño modifica supatrón habitual de succión – deglución.Ocurre cuando se da al niño un chupete obiberón en las primeras semanas. Figura 2. Posición correcta de amamanta- miento y disfunción oral secundaria. Los labios y la lengua adoptan unaposición alterada al chupar el chupete o elbiberón. Esta disfunción se repite al suc-cionar el pecho, haciendo que el niño aga- sobre la lengua y retirando el dedo pau-rre sólo el pezón y lo empuje con la punta latinamente. Este ejercicio hay que repe-de la lengua en vez de envolverlo. Los tirlo varias veces al día hasta lograr que lalabios se cierran verticales en la base del lengua del niño envuelva el dedo y sobre-pezón, en lugar de evertirse alrededor de pase la encía inferior.la aréola y las encías comprimen firme- Para prevenir la disfunción que con fre-mente el pezón para evitar que se escape. cuencia es difícil de corregir, mientras el(Fig. 2). niño no sea capaz de mamar, debe recibir El niño es incapaz de extraer leche de leche de su madre con vaso, cuchara, jerin-manera adecuada en esta posición, por lo ga o suplementador. No se deben dar chu-que cuando tiene hambre succiona con petes ni biberones.fuerza y está tiempo al pecho sin lograrsaciarse. Esto favorece la ingurgitaciónmamaria. Además, con frecuencia puede RECUERDEproducirse una erosión en la punta delpezón y una fisura circular en la base del Mientras el niño no sea capaz de mamarpezón, muy dolorosas para la madre y que efectivamente debe recibir leche de sudificultan la extracción de leche. madre con vaso, cuchara, jeringa o con Esto puede corregirse haciendo masa- un suplementador en lugar de dar bibe-jes con el dedo índice (pulpejo hacia arri- rón.ba) en la boca del niño, ejerciendo presión
  • 195. Inicio de la lactancia en la maternidad 193SUPLEMENTOS Y CHUPETES sin la tetina o los vasitos de administración de medicación) o cucharilla.Adolfo Gómez Papí La administración de suplementos durante los primeros 2 días de edad se aso- Durante los primeros días postparto, cia a una disminución de la duración de lase recomienda no administrar agua, suero lactancia materna. Si son pocos (menos deglucosado o leche artificial (LA) a los lac- 2 por día), la forma de administración detantes que son amamantados por sus estos suplementos no influye en la lactan-madres, a menos que esté médicamente cia materna. Sin embargo, cuando los bebésindicado. El recién nacido a término sano han recibido más suplementos, especial-no necesita más que pecho. Antes de reco- mente los nacidos por cesárea, los bibero-mendar un suplemento, se recomienda nes ejercen un efecto más perjudicial en lahacer una evaluación de la lactancia mater- duración de la LM que la administraciónna, para ver si existe algún problema que de suplementos con vasito.pueda solucionarse. La administración de Los bebés, además de alimentarse,estos suplementos disminuye el número de encuentran calor, refugio, amor y se cal-tomas al pecho y, por tanto, es perjudicial man cuando succionan el pecho. Esta nece-para el éxito de la lactancia materna. sidad de succión por parte del bebé se ha Como se ha explicado en el apartado solventado, en nuestra cultura, con el chu-anterior, la forma de “agarrar” el pecho y pete. La introducción del chupete en el niñoel biberón es muy diferente Para succionar amamantado comporta varios riesgos. Lael biberón, el bebé apenas tiene que abrir substitución de la ingesta de LM por la suc-la boca. Obtiene la leche ejerciendo una ción no nutritiva, con la consiguiente reduc-leve succión negativa (a veces le cae tanta ción del número de tomas al pecho y laleche que tien