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  • 1. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados Trabajo de investigación del MÁSTER EN CIENCIAS FORENSES Y DERECHO SANITARIO UNED MARÍA DOLORES MONTALVO CARCELÉN 2011/2012
  • 2. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 2 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Índice: página 1. INTRODUCCIÓN …………………………………………… 3 1.1 Concepto de Maltrato Infantil………………………….. 3 1.2 Tipos de Maltrato Infantil……………………………… 4 1.3 Epidemiología del Maltrato Infantil……………………. 5 1.4 Legislación en España sobre Maltrato Infantil…………. 7 1.5 Indicadores de Maltrato Infantil………………………… 9 2. SECUELAS DERIVADAS DEL MALTRATO INFANTIL….. 11 2.1. Secuelas físicas…………………………………………. 12 2.2. Secuelas psicológicas…………………………………… 15 3. DETECCIÓN PRECOZ DEL MALTRATO INFANTIL……. 18 3.1. Servicios Sanitarios…………………………………….. 19 3.2. Escuelas………………………………………………… 21 3.3. Ámbito social …………………………………………... 22 3.4. Medidas de Protección a la Infancia……………………. 22 4. CONCLUSIONES……………………………………………… 27 5. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………….. 31
  • 3. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 3 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. 1. INTRODUCCIÓN Los niños suelen ser víctimas indefensas frente a todo tipo de maltrato, negligencia o abuso. Su capacidad para defenderse, para denunciar estas situaciones es, por lo general, limitada con lo que estos casos suelen ser detectados cuando sus consecuencias y secuelas son demasiado a menudo fatales y/o irremediables. El problema del maltrato infantil se debe abordar siempre desde varios puntos de vista, un enfoque multidisciplinar que ayude a entender este problema y poder así buscar medidas adecuadas para prevenirlo, así como posibilitar, en la medida de lo posible, su detección precoz. Discernir las diferentes formas de entender el maltrato en cada sociedad, sus raíces culturales e históricas, las distintas formas de interpretarlo, de definirlo y de clasificarlo, sus variadas rutas de investigación y las múltiples vías para afrontar la terapia adecuada una vez detectado1 . Todo ello es demasiado dispar aunque no han faltado intentos de sistematización. Lo que no se discute es que el maltrato infantil es un problema de magnitudes gigantescas, que afecta a todas las culturas, a toda la sociedad, a todo el mundo. Entender este problema, difundir su gravedad, sus consecuencias es y será siempre la mejor forma de concienciar a todos los ámbitos en la necesidad de prevenir y detectar de forma temprana tan escalofriante problema; su aparición afecta a diversos factores biopsicosociales. Como afirman los expertos: «El maltrato a los niños no es un mal de la opulencia ni de la carencia, sino una enfermedad de la sociedad»2 . El objetivo de este trabajo es hacer una revisión en este sentido: entender qué es lo que se conoce como maltrato infantil y como se puede manifestar, descifrar qué esferas afecta, conocer cómo se puede prevenir y/o detectar de forma precoz, así como constatar cuales suelen ser las secuelas, tanto físicas como psicológicas, que muestran los niños que sufren esta forma de violencia. 1.1. Concepto de Maltrato. En algunas publicaciones prefieren el concepto más amplio de violencia contra los niños. Naciones Unidas define la violencia contra la infancia como «toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual». Es decir, por violencia debe entenderse el daño físico, mental o emocional, el descuido o trato negligente, el abandono, los castigos corporales o humillantes, el abuso sexual, la explotación sexual y otros maltratos sexuales. Puede ser ejercida, por acción u omisión, por los adultos o por otros niños, en el seno de la familia, en la escuela, en la comunidad o en los centros o instituciones encargados de la protección de los menores de edad, así como en ámbito judicial o incluso por parte de los medios de comunicación y a través de las tecnologías de la información y la comunicación3 . Como vemos, este concepto implica mucho más de lo que se entendía como maltrato; afecta a todos los ámbitos de la persona 1 Santana Tavira y col. (1998) p. 58 2 Manterola, M.A. en Santana Tavira y col. (1998) p. 59 3 Save the Children (2012) p. 9
  • 4. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 4 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. (biopsicosocial) y de la sociedad, tanto de las más avanzadas como aquéllas que aún se encuentran en desarrollo. Otras definiciones consideran el maltrato infantil como la situación en que “el comportamiento parental (por acción u omisión) llega o puede llegar a poner en peligro la salud física o psíquica del niño”4 Aún así, es conveniente entender que no todos los tipos de maltrato tienen o pueden tener la misma repercusión física y/o psicológica en los niños y en los adultos que en un futuro llegarán a ser; puede depender de la edad del pequeño, de su vulnerabilidad, de la frecuencia de los hechos potencialmente dañinos y su intensidad. Indiscutiblemente es fácil comprender que la violencia genera violencia, pero es necesario que entendamos qué es o puede ser maltrato, sus diversas variedades y manifestaciones. 1.2. Tipos de Maltrato Infantil. Siguiendo la amplia clasificación que aparece en el trabajo publicado por la Junta de Andalucía, en la que sus autores manifiestan las grandes dificultades que existen para obtener definiciones unitarias, el Sistema de Información sobre Maltrato Infantil en Andalucía establece la siguiente tipología del maltrato infantil5 :  Maltrato físico. Daño físico o enfermedad provocados de forma no accidental  Maltrato psicológico/emocional. Hostilidad verbal crónica, en forma de insultos, menosprecios, amenazas…  Negligencia/abandono físico/cognitivo. No cubrir de forma satisfactoria, de forma temporal o permanente, las necesidades básicas físicas (alimentación, sueño, higiene, protección…) y/o educacionales del menor.  Abandono psicológico/emocional. No cubrir de forma satisfactoria, de forma temporal o permanente, las necesidades básicas psicológicas (ausencia de respuestas emocionales, falta de afecto, interacción o contacto…) del menor.  Abuso sexual.  Corrupción. El que tuviere bajo su potestad, tutela, guarda o acogimiento a un menor de edad o incapaz y que, con conocimiento de su estado de prostitución o corrupción, no haga lo posible para impedir su continuación en tal estado, o no acuda a la autoridad competente para el mismo fin si carece de medios para la custodia del menor o incapaz (art. 189.5, de Código Penal)  Explotación laboral. Los niños no pueden trabajar ni los adolescentes hasta los 16 años de edad.  Maltrato prenatal. Consiste en un descuido por parte de la mujer gestante de los cuidados propios de su embarazo, realizado de forma consciente o no. Incluye consumo de drogas, actividades peligrosas, falta de alimentación y, en general, todo lo que de forma directa o indirecta pueda alterar o perjudicar el crecimiento normal y saludable del feto. 4 Paul y Arruabarrena, 1996, en García Fernández, M.E. (2006) p.50 5 Garrido Fernández, M y Grimaldi Puyana, V.M. (2009) p. 36
  • 5. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 5 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación.  Retraso no orgánico en el crecimiento. Llamado también Retraso de Crecimiento Psicosocial. Se incluyen aquellos trastornos que afectan al crecimiento, desarrollo y conducta infantiles. Es un retraso en crecimiento estaturo-ponderal derivado de una carencia afectiva y/o abuso psicosocial6  Síndrome de Munchausen por poderes. Este trastorno casi siempre involucra a una madre que abusa de su hijo buscándole atención médica innecesaria. La madre puede simular síntomas de enfermedad en su hijo añadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrándole secretamente fármacos que le produzcan vómito o diarrea o empleando otros trucos como infectar las vías intravenosas (a través de una vena) para que el niño aparente o en realidad resulte enfermo7 . No es extraño que se desencadenen graves lesiones o que incluso el niño pueda morir.  Maltrato institucional. Según el Colegio Oficial de Psicólogos, este tipo de maltrato consiste en: cualquier legislación, programa, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos, o bien derivada de la actuación individual del profesional o funcionario de las mismas. Comporta abuso, negligencia y detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y de la infancia8 . En este apartado estaría incluido el maltrato que se derive en centros de acogida, colegios o el bullying, cuando un centro lo ignora o no hace lo posible por darle solución o ponerle fin Son diferentes formas/manifestaciones de desprotección que, a su vez, requieren diversas formas de abordaje y de intervención específicas, como se explicará en el apartado referido a la prevención. 1.3. Epidemiología del Maltrato Infantil. Existe consenso con respecto a que es muy difícil conocer el dato real de maltrato infantil, no sólo en el mundo, sino en España: ausencia de recopilación de datos, falta de denuncias, tipificación como delito, carencia de servicios sociales/sanitarios en países en desarrollo… son parte de los motivos. Algunos autores9 establecen que sólo se conocen entre el 10 y el 20% de los casos de maltrato infantil. Según datos de la OMS10 , aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 25 a 50% de los niños de ambos sexos refieren maltratos físicos. Son datos a nivel mundial. En este mismo sentido se amplían los datos11 : la violencia contra los niños y las niñas sigue siendo un problema grave y extendido de ámbito mundial. Solo 29 países contemplan la prohibición de toda forma de violencia contra niños y niñas en su legislación, dejando a la 6 Molina Font, J.A. y Muñoz Hoyos, A. (1997) p.145 y ss. 7 Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001555.htm 8 APRODEME. http://aprodeme2000.files.wordpress.com/2011/03/10-maltrato-institucional.pdf 9 Botello Díaz, B.R. y Díaz Oliver, B. (2011) p.13 10 OMS. (2010) 11 Save the Children (2012) p. 10
  • 6. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 6 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. mayor parte de niños y niñas en el mundo sin garantías para gozar de su derecho a la protección. Sólo un 2,4% de los niños y las niñas en el mundo están protegidos jurídicamente contra el castigo físico y humillante (Naciones Unidas, 2006).Según la Organización mundial de la salud (OMS, 2009) la mayoría de actos violentos contra los niños y las niñas son cometidos por personas cercanas a su entorno, como los padres o guardianes legales, la familia extensa, las parejas, compañeros de clase, los educadores y empleadores. Según UNICEF (2007) más del 80% de los niños del mundo ha sido víctima de violencia a través de castigos físicos y/o humillantes, un tercio de los cuales resulta en lesiones graves. Asimismo, se estima que alrededor del 20% de mujeres y el 10% de hombres son víctimas de abusos sexuales durante la infancia Con respecto a nuestro país, en España no existe un sistema unificado ni coordinado de recogida de datos sobre la magnitud real de este problema. Ello hace complicado aportar datos actuales que nos posibiliten tener una visión de conjunto de la prevalencia de maltrato infantil. Una fuente de información parcial disponible en España es el Boletín de Datos Estadísticos de Medidas de Protección a la Infancia, publicado en 2011 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que recoge datos, hasta 2009, sobre medidas de protección adoptadas por las entidades públicas de protección de la infancia. En 2009, se abrieron en España un total de 38.397 expedientes de protección de menores de edad en casos de riesgo y desamparo pero, como el propio boletín explica, la recogida de datos de las distintas Comunidades Autónomas es incompleta, parcial y fragmentaria. Además de incompletas y parciales, estas cifras no reflejan todas las formas de violencia contra la infancia y sólo se refieren a casos que han sido detectados y denunciados, mientras la mayor parte de los casos de violencia que afectan a los niños y las niñas, en el hogar, en las escuelas, el sistema de justicia o en los centros de menores, nunca se denuncian y permanecen invisibles12 . Uno de los informes más relevantes en esta materia en España es La infancia en Cifras13 que recoge cifras sobre algunas formas de maltrato o de distintos delitos que afectan a los niños, hasta 2008. Como el propio informe indica, se trata de datos parciales e incompletos. La forma más común de violencia contra los niños y las niñas sería la desatención y la negligencia (hasta el 78% de los casos de maltrato notificados), seguida por casos de violencia física o mental y de violencia sexual. Otros datos recogidos en ese informe son los proporcionados por el Ministerio del Interior entre 2000 y 2006 sobre niños y niñas víctimas de delitos, según los cuales, sólo en 2006 un total de 18.152 niños y niñas fueron víctimas de algún delito en España. Otra fuente de información que puede ayudar para tener datos, es el perteneciente al desaparecido Centro Reina Sofía, adscrito en su día al Ministerio de Sanidad, que hasta el 2011 se ocupaba de recoger los datos de maltrato infantil en España y cuya última 12 Tomado literal de Save the Children (2012) p.10 y también todos los datos en Observatorio de la Infancia, (2010) 13 Gaitan Muñoz, L. (2009) p.192-193 y Save the Children (2012) p. 11 y 12
  • 7. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 7 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. publicación es del 2011 con datos del 2006. Según este informe14 el 4,25% de los menores en edades comprendidas entre los 8 y los 17 años ha sido maltratado en el ámbito familiar durante 2006. Por tramos de edad, se observa un notable descenso de las tasas de maltrato entre las edades de 8 y 17 años: la franja de 8 a 11 años es la que presenta una prevalencia mayor (5,05%), seguida de los menores de 12 a 14 años (4,65%) y de los menores de 15 a 17 años (2,90%). La prevalencia mayor la presenta el maltrato psicológico (2,35%), seguida del físico (2,24%), el abuso sexual (0,89%) y, por último, la negligencia (0,78%). Por último, querría hacer referencia a un colectivo, los pediatras, que muestran lo que para ellos supone su destacado papel como instrumento para detectar el maltrato infantil en la población y que, con motivo de uno de sus congresos celebrado en 2012, publicaban sus propios datos sobre la magnitud del maltrato15 , indicando que: el maltrato infantil tiene una alta incidencia en España. Distintos estudios revelan una incidencia en España del 15% en menores de 15 años, lo que supone que 1 de cada 6 niños españoles sufre maltrato. Así, “Una investigación realizada en Cataluña nos ofrece unas cifras de prevalencia del 18,04% en la población catalana menor de 18 años, y estudios similares realizados en otras Comunidades Autónomas (como Andalucía o Castilla y León) arrojaron cifras muy similares”. Con respecto al autor del maltrato, la gran mayoría del maltrato a niños (77-87%) está causado por alguno de los padres del niño, siendo un 11% por otros familiares o conocidos. Es por ello una situación que se da en su mayoría en el seno del hogar habitual16 En resumen, todos los estudios consultados17 coinciden en establecer que los tipos de maltrato más comunes son, no necesariamente por este orden, negligencia, maltrato emocional, maltrato físico y abuso sexual, siendo más frecuente la negligencia en niños y el abuso sexual en niñas. En general, todas las cifras de maltrato en las niñas son mayores que la de los niños y el incremento de maltrato también es superior en ellas. 1.4. Legislación en España sobre maltrato infantil18 El ordenamiento jurídico español aborda la protección de los niños y las niñas contra la violencia desde una doble perspectiva: desde un enfoque punitivo respecto del agresor, y desde la intervención en los casos en que los niños y las niñas que se encuentren en situación de riesgo o desamparo. Las acciones de violencia contra los menores de edad tipificadas en el Código Penal español son:  Las lesiones: producir cualquier tipo de las lesiones que se prevén en general a un menor de 12 años es un agravante del delito (art. 148). Están expresamente abordadas una serie de lesiones que afectan de manera específica a los menores de 14 Centro Reina Sofía, (MSPS), (2011) p. 42 y 43 15 Noticias Médicas. (2012) 16 Gimenez Pando, J., Pérez Arjona, E., Dujovny, M. y Díaz, F.G. (2007) p. 96 17 Soriano Faura, F.J. (2011) p.3; Valcárcel (2006), en Garrido Fernández, M y Grimaldi Puyana, V.M. (2009) p.38 y Botello Díaz, B.R.; Díaz Oliver, B. (2011) p.14, Gaitan Muñoz, L. (2009) p.192-193 y Save the Children (2012) p. 11 y 12 y Centro Reina Sofía, (MSPS), (2011) p. 42 y 43 18 Tomado íntegramente de Save the Children (2012) p. 35-38
  • 8. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 8 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. edad por ablación (art. 149), las producidas como resultado de la Violencia de Género (arts. 153.2 y 153.3) y las lesiones producidas al feto (arts. 157 y 158)  El maltrato habitual en el hogar (art.173)  Las agresiones sexuales: expresamente tipificadas las agresiones a menores de edad (arts. 182 a 189). También previsto como agravante de los tipos generales de agresiones y abusos sexuales (arts. 180.3 y 180.4)  Las detenciones ilegales y secuestros (art.165), amenazas (arts. 171.4 y 171.5) y las coacciones (art. 172.2) realizadas a menores de 18 años son agravantes de estos delitos.  El Código penal tipifica, además, como delitos contra las relaciones familiares los delitos contra los derechos o deberes familiares (arts. 223 a 233), que incluyen el quebrantamiento de los deberes de custodia y la inducción a menores del abandono del domicilio, la sustracción de menores y su abandono. Igualmente constituyen delito la suposición del parto y de la alteración de la paternidad, estado o condición del menor(arts. 220 a 222) En el sistema jurídico español existe una legislación que busca el castigo de los que atentan contra un menor, sea este quien sea, pero no actúa sobre las víctimas, no procura la reparación del daño sobre los derechos de los menores víctimas de cualquier tipo de violencia19 . Defensa de los niños afectados por algún proceso quedan protegidos:  El niño o niña que ya ha sufrido la violencia queda expuesto al riesgo de una nueva victimización en el proceso judicial consecuencia del delito del que ha sido víctima o testigo. Para tratar de minimizar este riesgo, la circular 3/200925 de la Fiscalía general del Estado sobre protección de los menores víctimas y testigos, establece una serie de cautelas y recomendaciones que deben ser tenidas en cuenta por los fiscales de cada caso en que haya un niño o una niña como víctima o testigo de un delito. El Ministerio fiscal es en el ordenamiento jurídico español responsable de velar por la defensa de la legalidad en todos los procesos judiciales. Esto supone que sea el principal responsable de velar por que cada vez que haya un menor de 18 años implicado en un procedimiento judicial se valore y atienda a su interés superior tal y como establece la Ley.  Desde el enfoque de intervención pública, la principal norma jurídica que regula la protección de los menores de edad en España es la Ley orgánica 1/1996, de protección jurídica del menor. En esta norma se establecen las definiciones de las situaciones jurídicas en torno a las que se articula el sistema de protección de menores de edad en España: el riesgo y el desamparo Por último hacer referencia a algo muy importante: el sistema de protección de la infancia en España solo ofrece respuesta a algunas de las situaciones de violencia en el 19 Según denuncia Save the Children (2012) p. 37
  • 9. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 9 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. hogar (los niños o niñas víctimas de maltrato, descuido o negligencia), pero carece de garantías suficientes aún para evitar el riesgo de violencia institucional en los centros públicos que tutelan a los menores de edad, especialmente en aquellos llamados «terapéuticos», tal y como han denunciado el Defensor del Pueblo y Amnistía Internacional y ha advertido el Comité de los Derechos del Niño20 . 1.5. Indicadores de maltrato infantil. No existen factores de riesgo21 como tal ante el maltrato infantil. Existen una serie de indicadores de maltrato en forma de signos o manifestaciones externas, dado que este problema suele generarse en el ámbito de lo privado, en casa, el domicilio familiar, por lo tanto, relativamente fácil de esconder. Es por ello que se suele referir a indicadores — algunos autores prefieren evitar el concepto de indicadores de riesgo, que supondría una cierta relación causa/efecto entre presencia de riesgo y maltrato, que no suele producirse siempre—, como los datos derivados de la historia medico-clínica de los niños y niñas, es decir22 , indicadores personales, familiares y socio-culturales. Indicadores serían, por tanto, las asociaciones significativas estadísticamente con la presencia de algún tipo de maltrato; en general, el maltrato aparece como la combinación de varios indicadores y no de uno sólo, que pueden quedar compensados por ciertos indicadores de protección. De forma esquemática, los indicadores de riesgo quedan resumidos en la siguiente tabla, (Tabla IV, en página siguiente) tomada íntegramente de Soriano Faura, F.J. (2011)23 . Siguiendo este trabajo, se puede afirmar a modo de resumen —justificado por estudios en España de 1997— que: se da con mayor frecuencia maltrato infantil en familias monoparentales sin apoyo social, en familias con problemas económicos, con poca o escasa escolarización de progenitores y con un elevado número de hijos en el núcleo familiar. Por supuesto, la presencia de una situación de violencia doméstica aumenta la probabilidad de que los niños de ese hogar sufran maltrato, llegándose a plantear, incluso, el considerar como una forma de maltrato más la propia exposición del menor a cualquier tipo de violencia doméstica24 . 20 Según denuncia Save the Children (2012) p. 38 21 La no sistematización de una serie de factores de riesgo —no existe asociación causal—, es lo que dificulta un plan de prevención de esta situación. La única existencia de indicadores sólo posibilita el diagnóstico y actuación precoz ante esta situación. Sin embargo algunos autores si los definen como tal. Se indicará en su momento. 22 Botello Díaz, B.R. y Díaz Oliver, B. (2011) p.37 y 38 y Soriano Faura, F.J. (2011) p. 8 y ss. 23 Soriano Faura, F.J. (2011) p.10; estos indicadores se encuentran más desarrollados en Garrido Fernández, M y Grimaldi Puyana, V.M. (2009) p. 110 y ss. así como en el Anexo 2, p. 255, del mismo texto. Otra visión desarrollada por aspectos sociales, es la que proporciona Martín Prieto, M, Vicente Morales, N. y González Rodriguez, M.A. (2005), p. 48 y ss. 24 Soriano Faura, F.J. (2011) p. 11 y 12
  • 10. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 10 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Aunque no existe consenso en la consideración de «factores de riesgo», algunos autores25 sí se atreven a bosquejarlos de alguna manera para intentar delimitar desde qué punto del comportamiento podemos inducir que puede existir riesgo de maltrato sobre un menor. 25 ONU y OMS en Save the Children (2012) p.14; Martín Prieto, M, Vicente Morales, N. y González Rodriguez, M.A. (2005), p. 49
  • 11. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 11 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Veamos cuales son los que se consideran como tales factores:  Individuales: Alcoholismo y drogadicción de padres/cuidadores. Patologías o alteraciones psicológicas Niños problemáticos, enfermos, sobrecarga tras adopción, hijos no deseados… Edad del niño inferior a 5 años. En clases sociales altas: excesivas exigencias al menor  Relacionales: Problemas de la pareja o del núcleo familiar. Violencia de género contra la madre Separaciones/divorcios conflictivos: luchas por custodia…  Sociales: Tolerancia social frente a diversos tipos de agresiones-maltrato Desempleo, pobreza, discriminación, exclusión social… Machismo y/o autoritarismo Conflictos armados, grandes desastres, migraciones… Una vez conocida la magnitud del problema, pasemos a valorar cuáles son sus consecuencias. En el apartado correspondiente veremos cómo se pueden aplicar estos «factores de riesgo» y los posibles indicadores para prevenir y detectar de forma precoz una situación de maltrato en un menor. 2. SECUELAS DERIVADAS DEL MALTRATO INFANTIL Los niños víctimas de maltrato lo suelen sufrir con mayor frecuencia en el ámbito familiar y tal como se ha indicado más arriba, no suelen sufrir sólo una forma, sino la combinación de varios tipos de maltrato, situación que se mantiene más o menos en el tiempo26 . Los niños no sólo sufren las lesiones inmediatas derivadas de estas agresiones, sino que dependiendo de lo que sufran quedarán secuelas en su cuerpo y/o secuelas psicológicas que podrán condicionar en mayor o menor medida su vida como adultos. El impacto de los malos tratos a menores, con frecuencia, se examina en términos de sus consecuencias físicas, psicológicas, sociales y de comportamiento, pero en realidad es difícil separar estas consecuencias y considerarlas de forma aislada. Una secuela física, tal como el daño al cerebro en un niño, puede afectar el desarrollo psicológico y causar retrasos mentales o dificultades emocionales. Las consecuencias psicológicas en un menor se pueden manifestar en forma de conductas de alto riesgo. La depresión y la ansiedad, por ejemplo, pueden hacer que un joven tenga más probabilidades de fumar, abusar del alcohol o las drogas. Los comportamientos de alto riesgo, a su vez, pueden causar problemas físicos y de salud a largo plazo tales como la obesidad, el cáncer y las ETS27 . 26 Martín Prieto, M, Vicente Morales, N. y González Rodriguez, M.A. (2005), p. 47 27 Child Welfare Information Gateway (2008) p.1
  • 12. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 12 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. No es fácil separar, por tanto, las secuelas y observarlas de forma aislada. Pero para una mejor comprensión de cada una de ellas, en este trabajo se va a valorar estas secuelas bajo estos dos puntos de vista físico y psicológico, aunque en cada caso se le considere su relación con las demás. 2.1. Secuelas Físicas del maltrato en niños Suelen ser, por decirlo de alguna forma gráfica, las más evidentes. Por supuesto, se dan en todas las formas de maltrato físico, cuando el niño sufre golpes, agresiones o se le deja caer; pero también cuando sufre maltrato por negligencia de cuidado, es decir, no se cubren de forma satisfactoria sus necesidades básicas de alimentación, salud, vestido, vigilia/sueño, seguridad… En este apartado se incluyen también las lesiones físicas derivadas de todo tipo de agresión sexual cuando conlleva penetración. Una forma de agresión que me gustaría recalcar por la importancia que está tomando en los últimos años, derivado de la población inmigrante en cuyos países de origen su práctica es endémica, es la ablación genital femenina. Por último, la consecuencia física más grave derivada del maltrato físico es la muerte del niño. Las secuelas físicas28 más habituales suelen ser:  Lesiones neurológicas29 : derivadas no sólo de lesiones traumáticas más o menos graves en SNC (traumatismo cráneo encefálico) sino que el maltrato produce un trauma emocional que también se traduce en lesiones bioquímicas del encéfalo y, por tanto, alteración en su funcionalidad30 . Estas lesiones y sus secuelas serán más o menos graves dependiendo de la edad del niño al sufrir el maltrato y su mayor o menor grado de madurez neurológica. Las lesiones pueden ser: . En el SNC: secuelas motoras, secuelas visuales —por hematomas retinianos, heridas en córnea—, secuelas en el lenguaje y aprendizaje —cognitivas— y retraso mental/alteraciones de memoria. También sordera-hipoacusia, por lesiones traumáticas en oídos. Todas ellas derivadas de forma directa por traumatismos en el cráneo y/o cabeza que condiciona lesiones importantes y permanentes. Son, con diferencia, las lesiones y secuelas neurológicas más frecuentes. . En la Médula Espinal: derivadas de lesiones en la columna, sobre todo en su tramo cervical y lumbar, puntos de cierta vulnerabilidad anatomofisiológica. Las secuelas más frecuentes serán diferentes grados de parálisis o paresias, dependiendo de la altura a la que se haya producido el traumatismo y de su intensidad. 28 La práctica totalidad de este apartado se ha documentado en: Oliván Gonzalvo, G. (2006) 29 Gimenez Pando, J., Pérez Arjona, E., Dujovny, M. y Díaz, F.G. (2007) p.97 y ss. 30 Se produce alteración de ciertas hormonas como cortisol o norepinefrina o de sus correspondientes receptores celulares (neuronales). Se puede derivar, por ello, un estado constante de «hiperexcitabilidad» que condiciona una situación de estrés crónico. Ello se traduce en una alteración y dificultad para afrontar situaciones futuras de estrés, tanto por exceso, como por defecto. En Gimenez Pando, J., Pérez Arjona, E., Dujovny, M. y Díaz, F.G. (2007) p. 97. Explicado con más detalle en Mesa Gresa, P. y Moya Albiol, L. (2011) p. 492 y ss.
  • 13. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 13 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. . En el Sistema Musculo-Esquelético: por fracturas y luxaciones, fundamentalmente, se pueden derivar alteraciones de sensibilidad y/o motoras en las extremidades por daño en los nervios motores y sensitivos periféricos. Como es fácil de comprender, este tipo de lesiones neurológicas, dependiendo de su repercusión y gravedad, condicionarán el desarrollo motor y cognitivo del niño así como su capacidad de independencia social.  Lesiones en órganos internos: de todo tipo, dependiendo del traumatismo sufrido. No es raro sufrir una rotura interna (pulmón, bazo, aparato digestivo…) que requiera intervención quirúrgica y su resección total o parcial. Lesiones en boca que puede manifestarse pérdida o rotura de dientes y lesiones en lengua y labios.  Lesiones Osteoarticulares: todo tipo de fracturas, luxaciones y esguinces, que serán llamativos e indicadores de maltrato sobre todo si el niño aún no camina solo. Todo ello derivará en malformaciones y/o acortamiento, por afectación del cartílago del crecimiento epifisario de los huesos largos afectados, con la correspondiente alteración motora. Existe un tipo de negligencia de cuidado/seguridad que puede condicionar importantes secuelas físicas en los niños en lo referente a no protegerlos adecuadamente al viajar en vehículos a motor: no utilizar sillitas adecuadas a su tamaño-edad, no utilizar sujeciones adecuadas para ellos, no supervisar su uso adecuado o, simplemente, no obligarlos a hacerlo es una negligencia de cuidado que puede conllevar importantes lesiones osteoarticulares y neurológicas —y muerte— en los niños ante el más mínimo accidente de tráfico. No se ha encontrado este punto ni siquiera mencionado de alguna forma sutil en ninguno de los documentos consultados para la realización de este trabajo —sólo en la literatura especializada en tráfico y estadísticas de accidentes—; interesante esta omisión en tanto en cuanto supone una elevada tasa de muertes y discapacidades en niños a lo largo del año31 y es una negligencia flagrante.  Lesiones en piel y anejos: hematomas, quemaduras, alopecia traumática, heridas de todo tipo, mordeduras…, que, dependiendo de su extensión y profundidad, podrán dejar incapacidad sensitiva y/o motora y alteración del aspecto físico, muy graves cuando afectan al rostro.  Lesiones en genitales y región perineal32 : cuando el menor sufre abuso sexual, no es demasiado fácil que se produzcan lesiones aunque en el abuso exista penetración. Aparecerán las más llamativas sobre todo en niños más pequeños y las lesiones serán en forma de desgarros y erosiones. También pueden aparecer infecciones, cuya gravedad y/o cronicidad dependerá del microorganismo causal —VIH, Hepatitis, ETS…—.. En este trabajo se desea hacer una mención especial a la ablación genital femenina, agresión brutal que, curiosamente no se ha encontrado recogida en la 31 RACE-Cybex (2011) Según el informe de estas entidades realizado con datos del 2009, en España fallecieron en accidente de tráfico 60 niños menores de 14 años, 40 en carretera y 20 en zona urbana, de un total de 5.270 víctimas —fallecidos, heridos, graves, heridos leves—. El 48% de los niños fallecidos en carretera en el año 2009, no llevaban ningún tipo de retención infantil. 32 Pereda Beltrán, N. (2010) p. 275 y ss.
  • 14. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 14 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. documentación consultada, salvo de forma marginal o de pasada. Se le debería prestar la atención merecida, dado que es una práctica habitual en la cultura de ciertos inmigrantes —que cada vez son más numerosos en nuestro país y en todos los occidentales—, que lo consideran una mutilación obligada en sus niñas. Siguiendo el informe de UNICEF33 , como tal mutilación, la ablación genital de las niñas conlleva graves e irreparables lesiones, cuyas secuelas son deformación definitiva, errática y aberrante del meato urinario y de los genitales externos, con alteración en la normofuncionalidad de los mismos: facilidad en el desarrollo de infecciones y incontinencia, dispareunia, infertilidad, dismenorrea, partos distócicos…  Alteración del desarrollo estaturo-ponderal: derivado de situaciones de negligencia en el cuidado como desnutrición y/o aberraciones alimentarias, alteración de ritmo vigilia/sueño… Toda situación de negligencia puede conllevar una alteración en el desarrollo físico del niño, quedando mermada de forma definitiva su crecimiento y desarrollo corporal, en estatura y envergadura. Pero esta secuela no sólo se deriva de una negligencia sino también del estrés emocional que supone en sí el vivir sometido a una situación de maltrato, que como se indicó más arriba al hacer referencia a las lesiones neurológicas, con el maltrato reiterado en el SNC se producen una serie de alteraciones en ciertas hormonas y sus neurorreceptores. Todo ello puede condicionar lo que se conoce como Retraso No Orgánico en el Crecimiento —del que ya se habló al clasificar los tipos de maltrato—.  Dentro de la negligencia de cuidado y sus repercusiones en el desarrollo físico del niño, en este trabajo se desea hacer referencia al uso, más o menos extendido en los últimos años por parte de ciertos padres, de tendencias naturistas extremas que suponen, entre otras cuestiones meramente dietéticas o higiénicas, no administrar a sus hijos ninguna de la vacunas del calendario vacunal por deseo de que a sus hijos no se les administre sustancias extrañas o artificiales34 . Estos niños no sólo están expuestos a infecciones fácilmente prevenibles que pueden alterar su desarrollo físico (con complicaciones como encefalitis, parálisis cerebral o parálisis de MMII —poliomielitis—, esterilidad, neumonías, meningitis y todas sus consecuencias físicas y de desarrollo…), sino que convierten a sus hijos y su núcleo familiar en un problema de salud pública y, por tanto, un riesgo y un problema para el resto de la población que con ellos convive. Pueden existir discrepancias con respecto al hecho de si este asunto supone o no una negligencia de cuidado35 , pero se incluye en este texto como un intento de abrir este debate: los expertos en el tema deberían planteárselo como tal.  Muerte: como se ha visto en cada uno de los apartados de esta sección de secuelas físicas derivadas del maltrato, muchas de las lesiones traumáticas, las que revisten cierta gravedad por afectar a partes vitales del organismo, pueden ocasionar la muerte del 33UNICEF. http://www.unicef.org/spanish/protection/index_genitalmutilation.html 34 EL PAÍS. Archivo. (2011) Derivado de esta práctica, en España en 2011 hubo 1300 casos de sarampión que multiplica por cinco los datos de esta enfermedad infecciosa de 2010. 35 Se refiere como Negligencia Médica en Mesa Gresa, P. y Moya Albiol, L. (2011) p. 490. Como tal negligencia no ha sido encontrado en los demás textos consultados.
  • 15. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 15 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. niño. Pero la negligencia de cuidado también puede abocar en la muerte del niño por desnutrición, desprotección —accidentes domésticos y de tráfico—, infecciones graves por no administración de vacunas, por no proporcionar asistencia sanitaria adecuada al niño o por obligarle a vivir en un ambiente no saludable 2.2. Secuelas Psicológicas del maltrato en niños. El maltrato infantil puede no tener secuelas físicas, tal como se ha indicado en el apartado correspondiente, dado que depende de la intensidad y del tipo de agresión que se lleve a cabo. Lesiones físicas iniciales derivadas de un traumatismo pueden no tener secuelas posteriores a nivel físico, porque pueden curar bien, sanar bien sin más consecuencias. Pero todos los tipos de maltrato más habituales —negligencia, maltrato emocional, maltrato físico y abuso sexual— sí pueden tener consecuencias y secuelas psicológicas. Esto viene avalado porque en los últimos años se han realizado numerosas investigaciones en el campo del maltrato infantil con el objetivo de alcanzar un mayor conocimiento de las relaciones entre el maltrato infantil y la existencia de problemas emocionales y de comportamiento. Los resultados de estas investigaciones indican de forma patente una mayor probabilidad de aparición de problemas de conducta y dificultades emocionales en los menores víctimas de maltrato infantil36 . Es cierto, por tanto, que el maltrato infantil provoca ciertas secuelas físicas, psicológicas y conductuales en los menores que lo padecen, pero es importante resaltar el papel de las diferencias individuales y de la resiliencia, ya que algunas variables, como el sexo de la víctima o el tipo de maltrato recibido van a marcar el desarrollo posterior a la experiencia del maltrato. Por ello, no todos los sujetos que han sufrido abusos o abandono en la niñez van a presentar alteraciones en forma de secuelas psicológicas y conductuales per se37 . En los niños maltratados se ha observado que, a nivel psicológico, desarrollan una serie de procesos dependiendo de varios factores38 , de tal forma que no todos los niños sufren las mismas consecuencias, ni todos los problemas de conducta son la consecuencia de una situación de maltrato. Deben, por tanto, existir ciertas variables que influyan en la relación entre maltrato físico infantil y problemas de conducta. Estos factores son:  Duración del maltrato en el tiempo: transitorio o crónico. El maltrato mantenido en el tiempo es el factor más determinante de la gravedad de las secuelas psicológicas en los niños. 36 García Fernández, M.E. (2006) p.50 37 Mesa Gresa, P. y Moya Albiol, L. (2011) p. 500 38 García Fernández, M.E. (2006) p.53 y ss. La autora en este trabajo hace un análisis más o menos exhaustivo sobre variables moderadoras y mediadoras, en base a su capacidad de frenar o no la intensidad y gravedad de las consecuencias psicológicas del niño frente al maltrato y su alcance. Esa exhaustividad excede los objetivos del presente trabajo por lo que se muestran todas las variables sin más análisis.
  • 16. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 16 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación.  Edad del niño al inicio del maltrato39 . Algunos autores hablan que la gravedad de las consecuencias del maltrato son más severas si se producen antes de los siete años de edad.  Severidad del maltrato. Concepto ambiguo. Se ha visto que en ciertos niños las consecuencias de una negligencia de cuidado severa suelen ser peores que las derivadas de un maltrato físico severo, lo que podría explicarse por el «fenómeno de umbral», es decir, existiría en los niños un punto, no demasiado alto, a partir del cual aparecen problemas de conducta con independencia de la severidad y duración del maltrato40 .  Sexo del niño: se ha visto que se da mayor sintomatología negativa y con más gravedad en chicas que han sufrido maltrato que en niños.  Relación entre víctima y agresor41 : existe peor pronóstico cuando el agresor es el padre, la madre o una figura muy cercana en el núcleo familiar. Una vez vistas las variables que pueden determinar la aparición de trastornos emocionales y psicológicos en los menores que han sufrido maltrato infantil, veamos cuales son, grosso modo, las secuelas más habituales que pueden sufrir: En este apartado se van a incluir los trastornos de comportamiento y sociales, dado que están tan estrechamente relacionados con los emocionales y psicológicos que no es fácil separarlos ni verlos con perspectivas distintas. No olvidemos que la persona es un ser bio-psico-social, y cada una de esas esferas de su existencia es imposible desgajarla de las demás. Los posibles y más frecuentes trastornos emocionales y psicológicos que pueden surgir como secuelas en los niños que han sufrido cualquier tipo de maltrato, son42 : 1. Trastornos relacionados con el cuerpo: mala adecuación sexual y física, embarazos no deseados, lesiones o cicatrices permanentes, encopresis y enuresis y quejas somáticas de todo tipo. 2. Problemas relacionados con el desarrollo psicológico: ausencia de apego, una falta o ausencia de dominio y control sobre el entorno y ausencia o falta de control de impulsos. 3. Problemas personales: identificación con el agresor, la traición y la intimidad o ensimismamiento. 4. Problemas emocionales: miedo, Trastorno por Estrés Postraumático, ansiedad, depresión, ausencia de expresión de sentimientos, culpabilidad, sentimiento de responsabilidad, pérdida y aflicción, baja consideración de la autovalía, autoestima y eficacia personal; estigmatización con el denominado «Síndrome de la mercancía defectuosa» —intensa preocupación por que sus cuerpos estén sucios o dañados o por que se conviertan en imperfectos o defectuosos, que se acompaña 39 Mesa Gresa, P. y Moya Albiol, L. (2011) p. 489 40 También explicado y referido en Mesa Gresa, P. y Moya Albiol, L. (2011) p. 501, al igual que la variable sexo en las víctimas menores de maltrato 41 Child Welfare Information Gateway (2008) p.1 42 García Fernández, M.E. (2006) p.51 a 53
  • 17. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 17 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. normalmente de conductas autolesivas o de dejadez en el cuidado corporal—, y, por último, indefensión aprendida. 5. Problemas comportamentales: conductas de evitación, de dependencia, conductas agresivas y conducta hipersexualizada. Incluso abuso de drogas y tóxicos, conductas delictivas/criminales43 6. Psicopatologías. 7. Dificultades sociales44 . Los niños que sufren rechazo afectivo, maltrato emocional y negligencia tienen más probabilidades de desarrollar con el tiempo hábitos y rasgos antisociales. También estos tipos de maltrato infantil están estrechamente relacionados con el desarrollo de desordenes de personalidad y comportamiento violento en adolescentes y jóvenes. Todos estos problemas no tienen porqué aparecer de inmediato a la agresión o abuso. Pueden aparecer tiempo después, a medio y largo plazo. Como queda recogido en los apartados anteriores, no todos los niños que sufren maltrato sufren las mismas secuelas ni todas las alteraciones emocionales, psicológicas, conductuales o sociales que sufren cualquier tipo de persona son resultado de un maltrato durante la infancia. Ello es debido a la variabilidad del ser humano y a los diferentes factores que pueden intervenir en el desarrollo de la persona (biológico, psicológico y social). Tenemos ante nosotros el concepto de resiliencia45 o la46 «capacidad de recuperación» que es la habilidad para sobreponerse al abuso y salir adelante después de una experiencia negativa. Varios factores de protección pueden contribuir a la capacidad de recuperación de un niño que ha sufrido diferentes tipos de maltrato. Entre estos factores se pueden mencionar características individuales como el optimismo, la autoestima, la inteligencia, la creatividad, el humor, el entusiasmo y la independencia, así como el aprecio de los amigos y los compañeros. También juegan un gran papel las influencias positivas de los maestros, los mentores y las personas admiradas. El entorno social del niño y la disponibilidad de los apoyos concretos en su comunidad pueden ser otros factores a tener presentes. Pero también es importante que el niño viva en un vecindario seguro y que tenga acceso a servicios médicos de calidad y a escuelas seguras, que son otros factores de protección. Son estos sin duda factores que se deberían tener presentes a la hora de abordar las diferentes terapias en niños víctimas de maltrato y que podría posibilitar que el bagaje de secuelas fuera el menor posible. Pero éste, por desgracia, es un tema que se sale del objetivo del presente trabajo, por lo que se deja en una mera referencia. 43 Child Welfare Information Gateway (2008) p.3 44 Child Welfare Information Gateway (2008) p. 2 45 Soriano Faura, F.J. (2011) p. 7 y 8 y también: Arruabarrena Madariaga, I. (2006) p. 28 46 Child Welfare Information Gateway (2008) p. 1
  • 18. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 18 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. 3. DETECCIÓN PRECOZ DEL MALTRATO INFANTIL Una vez que hemos visto cuales pueden ser las secuelas más frecuentes, tanto físicas como psicológicas —así como conductuales y sociales—, que pueden encontrarse en aquéllos menores víctimas de malos tratos, vamos a intentar bosquejar cuáles pueden ser las herramientas que tenemos a nuestra disposición para detectar de la forma más precoz posible una situación de este tipo y separar al menor de este trance. En páginas anteriores se explicó que muchos autores no aceptan la consideración de «factores de riesgo» para el maltrato porque, afirman, no existe una relación ni asociación causal clara entre ciertos factores y la aparición de maltrato a menores. Se prefiere la valoración de indicadores de maltrato, en los que tampoco existe consenso de asociación causal, de tal forma que no todos los indicadores esconden una situación de maltrato. Entonces, ¿qué herramientas conocemos en nuestro ámbito cotidiano que nos permita detectar de la forma más precoz posible que un menor está siendo víctima de maltrato? ¿Se puede hablar de prevención? ¿Se puede saber qué niños están en riesgo? Es decir, ¿se puede, de alguna forma, evitar que los niños con más posibilidades de sufrir maltrato, por lo menos las formas más habituales de maltrato a menores y en el ámbito más frecuente que suele ser el núcleo familiar/hogar, lleguen a padecer algo tan espantoso? Para poder prevenir el maltrato debemos creer en la posibilidad de que existen ciertos factores de riesgo —ya bosquejados de forma somera en el apartado 1.5.— sobre los que podamos actuar para intentar que este problema se llegue a dar, y para poder detectar de forma precoz una situación de maltrato tendremos presentes ciertos indicadores que nos señalen esta posibilidad. Para abarcar todos estos aspectos se suele utilizar los conceptos de Prevención47 , dividida en varios niveles: prevención primaria —prevención como tal, procurando servicios asistenciales que cubran las necesidades de salud y educación del menor, que eduquen al cuidado de los menores y ayuden a solventar anomalías—, prevención secundaria —detección precoz del problema y darle solución antes de que vaya a más, sacando al menor, en la medida de lo posible del ambiente lesivo— y prevención terciaria —procurar minimizar los daños ocasionados y facilitar la máxima recuperación del menor, con la menor batería de secuelas posible. Se debería actuar sobre el grupo familiar al completo—. Para cada nivel de prevención se debe establecer un programa concreto con objetivos a corto y medio plazo. Y, por supuesto, cada ámbito: sanitario, escolar, social… debe realizar el que le sea específico, siempre en consonancia con los planes generales que se apliquen en este sentido en el conjunto de la sociedad, como Planes de Protección a la Infancia. Todo el conjunto de la sociedad tenemos la responsabilidad de actuar para evitar esta lacra y para ponerle fin de una forma precoz. Pero existen dos pilares fundamentales que tienen un protagonismo indiscutible:  Servicios sanitarios  Escuela 47 Martín Prieto, M, Vicente Morales, N. y González Rodríguez, M.A. (2005), p. 47 y 48
  • 19. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 19 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Vamos a ver, a grandes rasgos, qué pueden aportar cada uno de ellos. 3.1. Servicios Sanitarios48 Hospitales y centros de atención Primaria son los que realizan un contacto temprano con los niños y sus familias. Concretamente desde Atención Primaria se puede —y de hecho se hace— realizar un fomento de cuidado saludable de los pequeños en el seno de las familias, proporcionando herramientas que faciliten su cuidado, disminuyendo la angustia y el estrés que ello puede llegar a generar. En los centros de Atención Primaria sus profesionales llevarán a cabo49 , como prevención primaria: 1. Sensibilización y formación de profesionales de Atención Primaria en la detección y prevención del maltrato infantil. 2. Intervenir en foros comunitarios de educación para la salud incrementando las habilidades de los padres en el cuidado de los hijos, en las relaciones educativas y afectivas que se establecen en la relación padres-hijos, mediante los programas: • Cursos de preparación al parto. • Escuelas de Padres y programas similares en centros comunitarios. 3. Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes, mediante: • La educación sexual en centros escolares. • El programa de salud infantil. • Facilitar acceso a recursos de planificación familiar. Además, estos servicios están capacitados para detectar de forma temprana una serie de indicadores que pueden dirigir hacia una detección precoz de una situación de maltrato a un menor. Exploraciones rutinarias —en el «programa de Niño Sano», de 0 a 6 años— o exploraciones que se deban a una consulta médica o por urgencias pueden posibilitar el detectar signos y síntomas como indicadores que faciliten este diagnóstico, de la forma más temprana posible: a. Maltrato físico: hematomas, heridas, quemaduras… todo tipo de traumatismo que no se corresponda con las explicaciones proporcionadas por los padres y/o cuidadores. También puede hacer sospechar, sobre todo en niños menores de tres años, la relativa frecuencia de consultas por traumatismos explicados como accidentales —de ahí la importancia de disponer de un registro unificado y actualizado de informes médicos, tanto de urgencias como de los programas de revisiones y consultas—, multiplicidad de lesiones y en diferentes estadios de resolución. Indicadores directos serían: mordeduras, quemaduras/escaldaduras en lactantes y menores de 1 año, alopecia traumática. 48 Este apartado se ha realizado en su totalidad por los documentos: Oliván Gonzalvo, G. (2006) y Martín Prieto, M, Vicente Morales, N. y González Rodríguez, M.A. (2005), p. 50 y 51 49 Botello Diaz, B.R. y Diaz Oliver, B. (2011) p. 27-29
  • 20. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 20 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. b. Negligencia y abandono: 1. Alimentación: retraso en crecimiento y desarrollo estaturo-ponderal. Obesidad. Signos/síntomas de deshidratación, palidez extrema, alteraciones en piel, mucosas y anejos, edemas. Raquitismo, microcefalia, retraso psicomotriz… como manifestaciones más extremas. 2. Aseo: por falta de higiene pueden aparecer infecciones recurrentes o no, tantos bacterianas como micóticas, costras en piel y cabello, mal olor…, ropa inadecuada y sucia, calzado inadecuado y en mal estado. Todo tipo de parasitosis. Afecciones respiratorias por inhalación de humo de tabaco o de aire contaminado. 3. Seguridad y cuidado: caídas reiteradas, quemaduras accidentales, intoxicaciones por productos químicos o humos, hipotermia o golpes de calor/insolación por exposición a temperaturas extremas. Consumo de drogas y/o alcohol, reiterado o accidental. 4. Falta de atención médica: abandono de calendario vacunal o de cualquier tratamiento médico anterior, sin causa justificada; indicios de que el pequeño ha sufrido patologías/lesiones no adecuadamente atendidas. c. Abandono emocional: retraso de crecimiento no orgánico, retraso desarrollo psicomotor, retraso madurativo y de aprendizaje… d. Abuso sexual: lesiones de diferentes tipos en genitales y orificios naturales, hemorragias, chupetones y mordiscos, sobre todo en genitales y órganos sexuales secundarios, infecciones de transmisión sexual (incluidos Hepatitis y VIH). Aún con este rosario de indicadores no es nada fácil detectar una situación de maltrato a menores a no ser que sea muy llamativo o tan lesivo que no existan dudas. El menor, a menudo, llega a las consultas médicas cuando las lesiones ya están casi resueltas o en un estadio que puede generar dudas sobre su origen. No suele acudir sólo y, si se puede explicar por sí mismo, puede sentirse cohibido por el adulto que le acompañe, sea o no éste el agresor. En general, estos menores se muestran en su comportamiento: retraídos, pasivos o irritables en exceso, con llanto incontrolado, asustadizos, desconfiados… Ante cualquier duda por parte del profesional, se debe tener en cuenta un par de factores de enorme importancia: - Debe primar siempre la seguridad del menor frente a cualquier otra consideración - Este tipo de situaciones conlleva acciones legales, por lo que se procederá a realizar la correspondiente denuncia, con toma de muestras y exploraciones por parte de un forense. Una vez iniciado el proceso, se debe atender las lesiones que han facilitado el diagnóstico y atender las posibles secuelas que se puedan derivar, tanto físicas como psicológicas, buscando en todo momento que sean las mínimas posibles, aplicando los tratamientos-terapias adecuados para ello. También se procurará la atención del grupo familiar al completo, siempre que esto sea posible.
  • 21. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 21 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. 3.2. Escuela50 La escuela es el medio en el que el menor desarrolla gran parte de su vida social desde los 3 años —antes, si el pequeño acude a guarderías y escuelas infantiles, que también se pueden incluir en este apartado—. Hasta la adolescencia, el niño tendrá su círculo de relaciones sociales reducido a ámbito familiar y escuela, ámbitos que actuarán en estrecha relación buscando un objetivo común que es la formación y educación del menor. En el medio escolar, los profesores pueden encontrarse varios tipos de maltrato hacia los menores: a. Maltrato del menor en el seno de su núcleo familiar b. Menores víctimas de acoso escolar c. Menores víctimas de maltrato institucional Los maestros y profesores tienen la obligación ética y moral de actuar ante este tipo de situaciones, procurando detectarlas de una forma precoz y facilitando la protección del menor. En este ámbito, al ser más específico, se podrán detectar, aparte de todas las lesiones, alteraciones psicológicas y comportamentales ya descritas hasta ahora, una serie de indicadores más concretos de maltrato:  Indicadores académicos: cambio drástico en resultados escolares del menor, generalmente mostrando un rendimiento menor en un corto periodo de tiempo. Problemas de aprendizaje básicos (leer, escribir, cálculo…). Bajo rendimiento, en general. No realización de tareas escolares en casa de forma reiterada. Absentismo escolar excesivo e injustificado. Problemas de disciplina, conductas violentas. Reticencia a compartir espacios con otros niños: vestuarios, baños, aseos…  Indicadores familiares: Normalmente, los profesores tienen oportunidad de observar las dinámicas familiares y pueden, en sus contactos habituales con los padres mediante las tutorías, conocer cómo se sienten con sus hijos. Es importante que estén informados de toda situación de dinámica familiar que pueda ocasionar potencialmente una crisis: separaciones, divorcios, defunciones, enfermedades, pérdida empleo de padres… El docente debe sospechar que puede haber alto riesgo de desprotección infantil si los padres/tutores consistentemente:  Culpan o desprecian al niño.  Le ven como muy diferente de sus hermanos (en sentido negativo).  Le describen como «malo», «un demonio» o «un monstruo».  No encuentran nada bueno o atractivo en él.  Parecen no estar preocupados por él.  No mantienen las citas o rechazan discutir problemas que el niño pueda tener en la escuela.  Se comportan de una manera irracional o estrafalaria. Al igual que en el ámbito sanitario, en las escuelas el profesorado debe primar las necesidades y atención del menor sobre cualquier otra circunstancia y, si tiene sospecha de 50 Este apartado se ha realizado siguiendo el documento: Arruabarrena Madariaga, I. (2006) p. 54 y ss.
  • 22. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 22 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. que un niño está sufriendo cualquier tipo de maltrato, abuso o negligencia, debe actuar en consecuencia, en colaboración con los servicios sociales del municipio o los que dispongan a este efecto en su zona de influencia. Ese niño deberá recibir una atención concreta a partir de ese momento al igual que el núcleo familiar, siempre que esto sea posible. 3.3. Ámbito social51 Toda persona, sea o no profesional, tiene la obligación de poner todos los medios a su alcance para evitar que un menor siga sufriendo una situación de maltrato, abuso o negligencia. La legislación española (artículo 13, Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil–BOE 17.01.96) establece que: 1. Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesión o función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicará a la autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise. 2. Cualquier persona o autoridad que tenga conocimiento de que un menor no está escolarizado o no asiste al centro escolar de forma habitual y sin justificación, durante el período obligatorio, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas competentes, que adoptarán las medidas necesarias para su escolarización. 3. Las autoridades y las personas que por su profesión o función conozcan el caso actuarán con la debida reserva. En las actuaciones se evitará toda interferencia innecesaria en la vida del menor Realizar una notificación no supone denunciar. Significa informar a los Servicios Sociales de la situación de un niño que puede encontrarse en peligro o que se está viendo dañado a causa del comportamiento de sus padres. La notificación no es sólo una obligación legal y moral, sino fundamentalmente un acto de responsabilidad y protección hacia el niño. Es importante tener en cuenta que para notificar una situación de desprotección infantil no es necesario estar totalmente seguro de que está sucediendo. Basta con tener sospechas razonables. Estas sospechas se basarán en la presencia de los indicadores descritos anteriormente en este trabajo. Pero no es responsabilidad de las personas que notifican verificar estas sospechas. Los Servicios Sociales disponen de profesionales y equipos preparados para ello; ellos serán lo que deben ocuparse de investigar. Es necesario insistir en la idea de que la necesidad de seguridad del menor es lo único que debe primar en todo este asunto. Los servicios sociales y las administraciones tienen la obligación de velar por la seguridad y bienestar de los menores. 3.4. Medidas de Protección a la Infancia A nivel internacional, en abril de 2011, el Comité de los Derechos del Niño publicó su Observación general nº13 sobre el derecho del niño a no ser objeto de ninguna forma de violencia. Esta observación interpreta y define el alcance de las obligaciones contraídas por los Estados en virtud del artículo 19 de la Convención. 51 Arruabarrena Madariaga, I. (2006) p. 65-68 y Observatorio de la Infancia (2008) p. 12 y ss.
  • 23. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 23 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Art. 19: Los Estados partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. Estas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él, así como para otras formas de prevención y para la identificación, notificación, remisión a una institución, investigación, tratamiento y observación ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al niño y, según corresponda, la intervención judicial La Convención sobre los Derechos del Niño supone el reconocimiento de los niños y las niñas en todo el mundo como titulares de derechos. Sin embargo, el hecho de que sus facultades estén aún en desarrollo supone que por sí solos no puedan ejercer sus derechos plenamente ni reclamar cuando éstos se ven vulnerados. Los padres y cuidadores tienen la responsabilidad primaria de asegurar su bienestar y los poderes del Estado asumen la obligación de garantizar su realización y de procurar las condiciones necesarias para el pleno ejercicio de los derechos de todos los niños y las niñas que se encuentren en su territorio52 . Los poderes del Estado, por tanto, actuarán de la forma debida para defender y restituir los derechos de los menores, cuando se vean vulnerados de alguna forma. Por supuesto, todos estos compromisos internacionales suponen intenciones que luego hay que llevar a la práctica. La OMS establece una serie de medidas generales para intentar evitar que los niños sufran cualquier tipo de violencia, que se resume en el siguiente cuadro: 52 Save the Children (2012) p. 31-35
  • 24. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 24 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. En el cuadro 3.1, obtenido íntegramente de OMS-ISPCAN (2009)53 se exponen cuatro grupos de estrategias de prevención del maltrato infantil válidas para todas las etapas del desarrollo, y un grupo de estrategias especifico para la edad adulta. Los cinco grupos serán probablemente eficaces para distintos tipos de maltrato infantil. La eficacia preventiva de las estrategias comunitarias puede potenciarse vinculando los programas de prevención a otros programas de ámbito comunitario que lleguen a los grupos que se acepten como de «alto riesgo». Por ejemplo, los servicios de rehabilitación de alcohólicos o drogadictos, los programas para niños con discapacidades o los servicios de salud mental. Se carece de datos que refrenden la eficacia de las medidas recogidas en el mismo. 53 OMS-ISCPCAN (2009) p. 37
  • 25. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 25 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. En nuestro país, el artículo 39 de nuestra vigente Constitución de 27 de Diciembre de 1978 establece: «protección social, económica y jurídica de la familia», a continuación, obliga lo mismo con respecto de los hijos: «Los poderes públicos asegurarán la protección integral de los hijos». Es decir, los gobiernos tienen la obligación de velar por las familias y de proteger de forma específica a los menores. Para el desempeño de estas metas las Administraciones Públicas y las entidades privadas se han provisto de diferentes estructuras, servicios, programas y recursos humanos, financieros y materiales orientados hacia la preservación familiar, y organizados en torno al Sistema Público de Servicios Sociales. Cuando sucede, por tanto, que un menor sufre cualquier forma de malos tratos, se puede considerar que el sistema ha fracasado, por inoperancia o por ineficiencia. De una forma u otra, no se ha hecho lo suficiente. En España se han llevado a cabo varios planes y programas que procuran llevar a cabo una protección adecuada de los menores. Resumidos, son54 : • Plan estratégico nacional de infancia y adolescencia 2006-2009 (I PENIA). El Segundo Plan (2012-2015) se encuentra en proceso de elaboración • Plan integral de lucha contra la trata de seres humanos con fines de explotación sexual (2008-2012) • Módulo de referencia para el desarrollo de un protocolo de actuación en casos de maltrato infantil aprobado en noviembre de 2007 por el Pleno del Observatorio de la infancia • Registro unificado de los casos de maltrato infantil (RUMI) • Planes de detección del maltrato infantil en los centros sanitarios • Programas para la prevención de la violencia en los colegios y establecimientos educativos, en particular programas para la prevención y sensibilización frente a la violencia de género • Protocolo marco para la atención a menores con trastornos de conducta en centros terapéuticos del sistema de protección • Programas y planes de intervención con familias en situación de dificultad o riesgo de exclusión social a nivel autonómico y local • Programas de sensibilización, prevención e intervención frente a la violencia contra los niños y las niñas, desarrollados por organizaciones no gubernamentales • III Plan de acción contra la explotación sexual de la infancia y la adolescencia (2010-2013) 54 Save the Children (2012) p. 38-40
  • 26. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 26 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. • Plan integral de lucha contra la trata de seres humanos con fines de explotación sexual (2008-2012). Según el informe de Save the Children de 201255 , en España estas medidas adolecen de una equivocación de enfoque: en lugar de realizar análisis previo para establecer la magnitud del problema y un diagnóstico, abarcan el tema con programas fragmentados y sin cohesión, sin recursos adecuados o sin un sistema de evaluación. Eso sí, este informe resalta el gran esfuerzo que en España se está realizando en los últimos años para afrontar el abuso y explotación sexual infantil, como se ve en los dos planes dirigidos a este fin que aparecen en los indicados más arriba. Termina este informe resaltando lo apegado a la costumbre popular que sigue estando el castigo físico como parte de la educación de los niños y su aceptación cultural y social. Y culmina con la siguiente reflexión (literal): «Por todo lo señalado hasta ahora, Save the Children considera que las principales carencias del enfoque actual para la protección de todos los niños y las niñas frente a la violencia en España son las siguientes:  Persiste el desconocimiento de la magnitud del problema por la falta de un mecanismo eficaz para la coordinación de la recogida de datos y que promueva la realización de estudios que permitan conocer el alcance de la violencia contra los niños y las niñas en España  Las medidas de prevención, detección e intervención temprana resultan poco eficaces por la fragmentación del sistema de protección y la falta de recursos materiales, humanos y normativos  Los mecanismos de denuncia existentes no resultan accesibles a los niños y las niñas ni son suficientemente conocidos por ellos  Gran parte de las medidas existentes operan una vez la situación o acto de violencia se ha producido, en muchos casos la experiencia tiene que ser revivida ante los órganos administrativos y judiciales revictimizando al niño o niña que las ha sufrido, y no se contemplan medidas de reparación específicas para las víctimas menores de edad» La existencia de un problema de maltrato a los menores supone el fracaso de una sociedad en su obligación de velar por la infancia y muestra su ineficacia para conseguir una sociedad justa, en igualdad y respetuosa con las personas. La existencia de maltrato infantil siempre será un fracaso. 55 Save the Children (2012) p. 39-40
  • 27. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 27 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. 4. CONCLUSIONES En el presente trabajo se ha intentado hacer un análisis somero pero actual de un problema de tanto calado y tan grave como es el maltrato infantil y las secuelas tanto físicas como psicológicas que pueden dejar en aquéllas personas que lo sufren. Una de las cuestiones que muestra de forma patente que es un problema que no se ha afrontado de forma satisfactoria ha sido la enorme dificultad que ha existido a la hora de recabar datos recientes de la magnitud de este problema y poder realizar un análisis epidemiológico de la situación actual. La recogida de datos sobre maltrato infantil a nivel mundial es casi una quimera, pero no debería resultar tan complicado conseguirlo en un país como España, con una democracia consolidada y con un estado de derecho ya fraguado. Pues bien, cada autonomía recoge datos a su criterio lo que dificulta el poder comparar las cifras de unos con los de otras regiones y a su vez, con los de todo el territorio nacional. La desaparición del Centro Reina Sofía por motivos político- económicos (crisis) dio al traste con esta labor que ellos sí realizaban de forma periódica con la correspondiente publicación de sus análisis. Aún con estas dificultades y una vez asumido que los datos podrían estar parcialmente sesgados, se llega a establecer que los tipos de maltrato que puede sufrir un menor son innumerables, pero que los más frecuentes son: maltrato físico, negligencia, maltrato emocional y abuso sexual. También ha quedado patente que las secuelas que se sufren tras haber sufrido maltrato en la niñez son más marcadas y graves en base a la duración- mantenimiento en el tiempo que con respecto a la intensidad; y más graves cuando son debidos a deprivación emocional-negligencia que cuando son en forma de maltrato físico. A estos cuatro tipos de maltrato a menores se lanzan la mayoría de programas preventivos autonómicos y nacionales, aunque como se indicó más arriba, Save the Children, en su informe publicado en 2012, expresa la falta de base, en forma de estudios previos para valorar situación de partida, para la gran mayoría de estos programas y planes; resalta también este informe, lo complicado que resulta sacar del ideario cultural de nuestra sociedad el beneficio del castigo físico como complemento educacional. Estos tipos de maltrato son los más frecuentes, pero no debería perderse de vista los que pueden sufrir una minoría de niños y niñas, tal como se ha dejado constancia a lo largo de este trabajo, que puede tener consecuencias irreparables: mutilación genital femenina, negligencia de cuidado no administrando vacunas del calendario vacunal obligatorio o no proteger a los niños cuando viajan en vehículos a motor, son formas de maltrato que se han incluido de forma razonada en este trabajo, aunque en la documentación consultada apenas se hace referencia a ellos como tales formas de maltrato. No se pretende con esto que se considere incluirlos sin más análisis, sino que se abra un debate sobre la responsabilidad de los padres/tutores, sobre todo en los dos últimos tipos; ¿no tiene ninguna responsabilidad un padre/tutor cuyo hijo resulta con grave secuelas o muerto porque no vacuna a su hijo o porque no le coloca de forma adecuada los sistemas de retención en vehículos? Este es el debate que se desea abrir.
  • 28. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 28 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. Los niños sufren una marcada indefensión frente al maltrato en el grupo de edad de 0 a 5 años por su limitada capacidad de denuncia y porque, en la mayoría de los casos, el maltrato se da en el seno de la vida familiar, en un ámbito privado. No existen factores de riesgo como tal que permitan detectar con fiabilidad las familias en riesgo, es decir, la mayor parte de los autores consultados para este trabajo, están de a cuerdo en afirmar que no existen factores que puedan asociar una relación causal a maltrato de menores o una forma de identificar a priori a los sujetos que pueden generar violencia contra los menores, por lo que la mayoría de los expertos prefieren hablar de indicadores de maltrato, fundamentalmente comportamentales, anímicos o psicológicos y muchos físicos, pero tan confusos en ciertos casos que no son plenamente reconocibles salvo por ojos experimentados. Por ello, desde dos ámbitos importantes de nuestra sociedad, el sanitario y el escolar, se debe de priorizar la formación de sus profesionales para que sepan detectar la mayor parte de estos indicadores y conseguir identificar qué menores pueden estar sufriendo alguna forma de maltrato para poderles ayudar de forma adecuada. La prevención primaria quedaría relegada a modificar los roles sociales, a fomentar el cuidado madre-bebé: prenatal y postnatal, a fomentar en los niños el respeto, la igualdad, enseñándoles a encauzar de forma positiva sus frustraciones, evitando conductas peligrosas —alcohol y drogas—… En definitiva, la prevención primaria, salvo los esbozos que se han mostrado en el texto, serían a largo plazo. Se presta, por tanto, una gran atención a la detección precoz y a la minimización de lesiones y secuelas (prevención secundaria y terciaria, respectivamente) Se destaca en estas conclusiones la responsabilidad que toda la sociedad tiene en denunciar los casos de maltrato que podamos conocer. Los autores prefieren hacer hincapié en que, más que denuncias, son notificaciones, lo que en realidad son, sin duda, pero lo que de verdad se consigue con ello es evitar en el notificador esa sensación de delación que en muchas ocasiones echa para atrás a las voluntades más fuertes: el miedo que produce el inmiscuirse en la vida privada de otros, interpretar los dos lados de esa delgada línea —muy borrosa en el ideario general— que existe entre castigo y maltrato; el miedo que tiene el potencial denunciante a la equivocación, con graves consecuencias en la convivencia si la notificación estaba basada en un error y no existía de verdad maltrato, son, en definitiva, las dificultades contra las que se debe luchar y que supone que muchos casos de maltrato manifiesto sucedan día a día sin que nadie le ponga fin con una notificación o denuncia a tiempo. El limitado acceso que los menores tienen a las herramientas sociales de denuncia y el propio desconocimiento por parte del menor de que lo que sufre es maltrato podrían ser los lastres definitivos para que esta lucha no termine de cuajar de forma adecuada en nuestra sociedad. Por último, destacar un par de ideas. Algunos autores56 se plantean una serie de parámetros para considerar o no maltrato a una vivencia en un menor. Se basan para ello en la frecuencia (número de veces que ocurre, dejando caer que una sola vez no sería maltrato), la intensidad (dejando caer que cachetes o 56 De Paúl y Arruabarrena, 1996 en García Fernández, M.E. (2006) p. 50
  • 29. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 29 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. azotes no tienen suficiente intensidad para producir daño) y la intencionalidad (dejando la duda de si los maltratantes no lo hacen con intención o no conocen el daño que ocasionan). Cierto que el texto que recoge estas idea es una publicación que se podría considerar antigua y que en el resto de los documentos consultados no se ha encontrado afirmaciones como ésta. Pero deja patente de qué punto de partida nacen muchos de los estudios sobre maltrato infantil. Otra cuestión que se desea dejar patente en este trabajo es la diferencia de criterio que tiene la sociedad a la hora de valorar a las personas y sus actos. En nuestra sociedad se critica, deplora, denuncia y, con razón, el maltrato a niños…, en general. Se ha visto en prensa cómo se ha llegado a condenar a una madre57 que golpeó a su hijo —le dio una bofetada—, en público. Se trataba de una familia que vivía en un pueblo en el que eran conocidos. Hoy día muchos padres temen reprender en público a sus hijos por si alguien llega a considerar la regañina como algo excesivo y le denuncia a la policía. Pero no se opera igual en determinadas etnias ni con ciertos grupos de inmigrantes. A diario vemos niños mal vestidos, mal alimentados, sin higiene, campando entre bichos, basura y sin las mínimas condiciones de higiene y salubridad, en poblados de chabolas e infravivienda. Niños sin vacunar, sin escolarizar, sin supervisión pediátrica en su desarrollo y crecimiento… y por los que casi no se mueve ni un dedo ni nadie los separan de sus padres para velar por sus derechos. ¿Las estadísticas incluyen a estos niños en abusos sexuales, maltrato físico… negligencia? En este trabajo se desea manifestar la duda de que estos niños estén incluidos en estas estadísticas, porque muchos de estos estudios se han basado en denuncias realizadas por niños o en su entorno y muchos de estos pequeños no tendrán fácil acceso a medio alguno de denuncia. ¿En hospitales y centros de salud no se actúa con estos niños hasta que se ve un daño o lesión de tal tamaño que no se pueda hacer la «vista gorda»? Esa es la duda. Estos niños pueden llegar a ser invisibles para las administraciones con lo que esto conlleva y supone y ellos, probablemente, no tengan herramientas de denuncia a su alcance. La idea que se tiene en nuestra sociedad occidental y desarrollada es que la infancia debería ser la etapa más bonita que una persona pueda vivir. Debería ser una etapa, se afirma, que poder recordar con cariño… Pero, por desgracia, en demasiadas ocasiones la infancia para muchos niños —imaginemos los que viven en países en desarrollo o que sufren desgracias naturales demoledoras, con situación de hambruna crónica o en aquéllos sumergidos en guerras eternas—, a causa de la violencia que sufren directa o indirectamente, supone un infierno que ya de adultos se desea olvidar y dejar atrás para siempre. Existen, tal como se ha indicado en el presente trabajo, una serie de factores de protección —resiliencia— que ayudan a que un menor que ha sufrido cualquier forma de maltrato pueda llegar a adulto con el menor bagaje de secuelas, sobre todo psicológicas y comportamentales, posible. No se puede poner este «colchón» protector a todos los menores que han sufrido una espantosa vivencia. Pero sí se puede poner todos los medios a nuestro alcance, los medios que nuestra sociedad desarrollada presume de tener, para cuidar a los niños, proporcionarles el mejor ambiente posible para su crecimiento y poder 57 20minutos.es 17 diciembre 2008; se condenó a la madre a 45 días de cárcel y 1 año de distanciamiento
  • 30. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 30 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. separarlos de ambientes lesivos y nocivos de la forma más precoz posible. Aunar esfuerzos en este sentido merece la pena. Las autonomías en España se han certificado como barreras de acción, más que un beneficio operativo, para este problema en concreto. Se debería seguir las recomendaciones del informe publicado por Save the Children en 2012. Realizar un estudio completo de los tipos, prevalencia, incidencia… de maltrato infantil, con análisis exhaustivo de la situación y elaborar planes y programas adecuados a solucionar el problema que muestren los datos recogidos. De todos modos, este mismo informe destaca los grandes esfuerzos que España realiza en el abordaje del maltrato infantil en general; pero son esfuerzos dispersos, erráticos en su planteamiento y aplicación y sometidos a intereses económicos-políticos sesgados que priman otras cuestiones antes que ésta. Tal como se ha indicado en otros apartados de este trabajo, todo caso de maltrato hacia un menor supone el fracaso de una sociedad en la protección de sus niños y de sus derechos.
  • 31. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 31 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación. 5. BIBLIOGRAFÍA  ARRUABARRENA MADARIAGA, I. (2006) Protección infantil: el papel de la Escuela. Gobierno de Navarra. Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud.  BOTELLO DÍAZ, B.R. y DIÁZ OLIVER, B. (2011) “Prevención y detección precoz del maltrato infantil: revisión de estrategias e intervenciones desde los servicios sanitarios” Serie Salud y Buen trato a la infancia y adolescencia en Andalucía. Cuaderno de trabajo III. Sevilla: Red Sabia.  CENTRO REINA SOFÍA, (MSPS), (2011) Maltrato infantil en la familia en España. Informe del Centro Reina Sofía. Informes, Estudio e Investigación, 2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad  COHEN IMACH, S. (1999) “Niños maltratados: análisis de los aspectos cognitivos a través del WISC III” RIDEP, nº 1. Pp: 53-63  GAITÁN MUÑOZ, L. (2009) La infancia en cifras. Madrid: UCM y Ministerio de Sanidad y Política Social.  GARCÍA FERNÁNDEZ, M.E. (2006) “Consecuencias del maltrato físico infantil sobre los problemas de conducta: mediadores y moderadores” Intelligo, 1 (1): 49-61  GARRIDO FERNÁNDEZ, M. y GRIMALDI PUYANA, V.M. (2009) Evaluación de riesgo psicosocial en familias con menores. Junta de Andalucía. Consejería para la Igualdad y Bienestar social. Sevilla.  GIMENEZ PANDO, J., PÉREZ ARJONA, E., DUJOVNY, M. y DÍAZ, F.G. (2007) “Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica” Neurocirugía, 18: 95-100  MARTÍN PRIETO, M., GONZÁLEZ RODRÍGUEZ, M.A. y VICENTE MORALES, N. (2005) “El maltrato infantil” (coord.) González Rodríguez, V.M. y González Correales, R. El Maltrato. Retos en la Salud Mental del siglo XXI en Atención Primaria. Madrid: Novartis. Pp: 46-54  MESA GRESA, P. y MOYA ALBIOL, L. (2011) “Neurobiología del maltrato infantil: «el ciclo de la violencia»” Revista Neurología, 52: 489-503  MOLINA FONT, J.A. y MUÑOZ HOYOS, A. (1997) “Retraso de crecimiento no orgánico o psicosocial” (coord.) Casado Flores, J., Díaz Huertas, J.A. y Martínez González, C. Niños maltratados. Madrid: Díaz Santos. Pp. 145-160  OBSERVATORIO DE LA INFANCIA (2008) Protocolo Básico de Intervención contra el maltrato infantil Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales  OBSERVATORIO DE LA INFANCIA (2010) Boletín de datos estadísticos de medidas de protección a la infancia. Datos 2009. Boletín estadístico, 12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.  OMS-ISPCAN (2009) Prevención del maltrato infantil: Qué hacer y cómo obtener evidencias. OMS y Sociedad Internacional para la prevención del maltrato y abandono de los niños (ISPCAN)
  • 32. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 32 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación.  PEREDA BELTRÁN, N. (2010) “Actualización de las consecuencias físicas del abuso infantil” Revista de Pediatría de Atención Primaria. 12: 273-285  SANTANA TAVIRA, R., SÁNCHEZ AHEDO, R., HERRERA BASTO, E. (1998) “Maltrato infantil: un problema mundial” Salud Pública de México, vol. 40, nº 1. Enero-febrero: 58-65  SAVE THE CHILDREN (2012) Más allá de los golpes: ¿Por qué es necesaria una ley? Informe sobre la violencia contra los niños y las niñas. Madrid. DOCUMENTOS INTERNET:  APRODEME (2010) “Maltrato institucional” [en línea] disponible en: http://aprodeme2000.files.wordpress.com/2011/03/10-maltrato-institucional.pdf  CHILD WELFARE INFORMATION GATEWAY (2008) Las consecuencias a largo plazo del maltrato de menores www.childwelfare.gov/pubs/factsheets/sp_long_term_consequences.cfm  ELPAIS.COM (2011) La moda que disparó el sarampión www.Elpais.com/diario/2011/06/06/sociedad/1307311203_850215.html  MEDLINEPLUS (2011) “Síndrome de Munchausen por poderes” [en línea] Disponible: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001555.htm  NOTICIAS MÉDICAS. (2012) El pediatra es el profesional mejor posicionado para la detección de maltrato infantil. Febrero 2012. www.noticiasmedicas.es/medicina/noticias/13116/1/El-pediatra-es-el-profesional- mejor-posicionado-para-la-deteccion-del-maltrato-infantil-/Page1.html  OLIVÁN GONZALVO, G. (2006) “Detección del maltrato infantil a través de indicadores físicos y comportamentales en el menor y el maltratador” Guía clínica del maltrato infantil. Aragón: Servicios de Pediatría y Adolescencia. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. [en línea] Disponible en: www.compumedicina.com/pediatria/ped_011102.htm  OMS (2010) Maltrato Infantil. [en línea] disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/index.html  RACE-CYBEX (2011) Informe sobre protección infantil en el vehículo. La seguridad responsable. www.race.es/documents/10157/40990/201105+- +PROTECCION+INFANTIL+EN+EL+VEHICULO  SORIANO FAURA, F.J. (2011) “Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la atención primaria de salud” PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia [en línea] Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/Maltrato.html  UNICEF (2012) “Mutilación/Ablación genital femenina” [en línea] disponible en: http://www.unicef.org/spanish/protection/index_genitalmutilation.html
  • 33. Secuelas físicas y psicológicas en los niños maltratados María Dolores Montalvo Carcelén 33 Máster en Ciencias Forenses y Derecho Sanitario. Trabajo de Investigación.