Diabetes Mellitus tipo 2 en el adulto mayor

1. Diabetes Mellitus en el
Adulto Mayor
Lizbeth García Esquivel

2. Definición
!
NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y
control de la Diabetes Mellitus
A la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de
carácter heterogéneo, con grados variables de
predisposición hereditaria y con participación de
diversos factores ambientales, y que se caracteriza por
hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la
producción o acción de la insulina, lo que afecta al
metabolismo intermedio de los hidratos de carbono,
proteínas y grasas.
NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus

3. Definición
!
American Diabetes Association
Es un grupo de trastornos metabólicos
caracterizados por la hiperglucemia resultante
de los defectos de la secreción o la acción de
la insulina, o ambas.
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

4. Epidemiología
Federación Mexicana de Diabetes"
Proporción de Dx previo DM 2012: 9.2%
2006: 7.3%
2000: 5.8%!
6.4 m Dx previo DM!
Complicaciones de las personas con DM:
24.7% Riesgo alto (HbA1c: 7 - 9%)
49.8% Riesgo muy alto (HbA1c: >9%)!
Casos de hospitalización:
Mujeres: 55.1% Hombres: 44.86%

5. Epidemiología
Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Mellitus, 2012

6. Glucemia media
Glucemia al Ingreso !
(mg/dL)
Glucemia al Egreso !
(mg/dL)
Media 264.0 144.7
Boletín epidemiológico Diabetes Mellitus tipo 2, Primer trimestre 2013. México 2013. Dirección
General de Epidemiología

7. Dignóstico de Ingreso de los casos hospitalizados con Diabetes Mellitus tipo 2.
México, enero-marzo 2013
Diagnostico de egreso Casos %
Otra no relacionada con la DM 880 17.5
Necrobiosis! 508 10.0
Estado Hiperosmolar! 459 9.1
Otra relacionada con la DM 435 8.7
Cetoacidosis 411 8.2
Hipoglicemia 326 6.5
Insuficiencia renal 313 6.2
Quirúrgico no relacionada con la dm 235 4.7
Crisis Hipertensiva 229 4.6
Deshidratación 195 3.9
Proceso infecciosos no señalados 179 3.6
EVC 156 3.1
Cardiopatía isquémica 126 2.5
Atención obstétrica 126 2.5
Neumonía 119 2.4
Infección vías urinarias 113 2.3
Neuropatía diabética 61 1.2
IRC Diálisis 60 1.1
Quirúrgica relacionada con la DM 46 0.9
Tuberculosis 18 0.4
IRC Hemodiálisis 17 0.3
Retinopatía diabética 8 0.2
VIH/SIDA 3 0.1
TOTAL 5,020 100.00
Boletín epidemiológico Diabetes Mellitus tipo 2, Primer trimestre 2013. México 2013. Dirección General de Epidemiología

8. Dignóstico de Egreso de los casos hospitalizados con Diabetes Mellitus tipo 2.
México, enero-marzo 2013
Diagnostico de ingreso Casos %
Descompensación corregida 1,408 28.1
Proceso Infeccioso remitido o controlado 390 7.8
Amputación por necrobiosis diabética 318 6.2
Posquirúrgica no relacionada a DM 266 5.3
Necrobiosis diabética sin amputación 247 5.0
Insuficiencia renal sin diálisis 223 4.4
HAS controlada 145 2.9
Cardiopatía isquémica 140 2.8
IRC posdiálisis 136 2.7
Secuelas de EVC 136 2.7
Atención obstétrica 117 2.3
Posquirúrgica relacionada a DM 64 1.3
Tuberculosis 18 0.4
VIH/SIDA 4 0.1
Otra relacionada con DM 423 8.4
Otra no relacionada con DM 985 19.6
TOTAL 5,020 100.00
Boletín epidemiológico Diabetes Mellitus tipo 2, Primer trimestre 2013. México 2013. Dirección
General de Epidemiología

9. Mortalidad en México
Gaceta Médica Mexicana. 2012

10. Epidemiología en el mundo
International Diabetes Federation
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2013

11. Epidemiología en el mundo
International Diabetes Federation
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2013

12. Mortalidad en el mundo
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2013

13. Clasificación
DM tipo 1!
DM tipo 2!
Diabetes gestacional!
Otras (MODY)
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

14. Sinónimos
DM Tipo 1 – DM
insulino-dependiente,
juvenil.!
DM Tipo 2 – DM no
insulino-dependiente,
del adulto
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

15. Factores de riesgo
Historia Familiar!
Grupo étnico!
Obesidad!
Estilo de vida!
Actividad física!
Tabaquismo!
Dieta
Risk Factors for Diabetes Mellitus. Uptodate

16. Sinónimos

17. Cuadro Clínico
Poliuria Polidipsia Polifagia
Pérdida de
peso
Adulto
Mayor
Cansancio
Letargia
Xeroftalmia y
xerostomía
Confusión
Incontinencia
Deshidratación
(1) European diabetes working party for older people 2011. Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus.

18. Diagnóstico
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014
Prediabetes !
!
!
HbA1c 5.7 - 6.4%!
!
!
Intolerancia a la glucosa: prueba de tolerancia a la glucosa !
140 - 199 mg/dL!
Complicaciones macrovasculares!
!
!
!
Glucosa en ayuno alterada: 100 mg/dL - 125 mg/dL!

19. Diagnóstico
HbA1c ≥ 6.5%!
!
ó!
!
Glucosa en ayuno (sin ingesta calórica de al menos 8 horas) !
≥ 126 mg/dL!
!
ó!
!
Glucemia posprandial 2 horas ≥ 200 mg/dL durante la prueba de tolerancia a la glucosa.
[OMS: 75 g glucosa anhidra disuelta en agua]!
!
ó !
!
Glucemia al azar ≥ 200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o
crisis de hiperglucemia
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

20. Complicaciones Agudas
Crisis de hiperglucemia!
Estado hiperosmolar"
Cetoacidosis diabética
Hipoglucemia
< 70 mg/dL
Hyperglycemic and hypoglycemia crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

21. Hiperglicemia severa
Definición de hiperglicemia severa!
Glucosa en ayuno > 250 mg/dL!
Glucosa al azar > 300 mg/dL!
HbA1c > 10%!
Cetonuria!
Diabetes sintomática!
Poliuria, polidipsia, pérdida de peso
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

22. DKA y HHS
LEVE!
(GP > 250 mg/dL)
MODERADA!
(GP > 250 mg/dL)
SEVERA!
(GP > 250 mg/dL)
(GP > 600 mg/dL)
pH arterial 7.25 - 7.30 7.00 a > 7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonato sérico
(mEq/L)
15 - 18 10 a < 15 < 10 > 18
Cetonas en la orina Positivo Positivo Positivo Disminuido
Cetonas séricas Positivo Positivo Positivo Disminuido
Osmolalidad sérica
efectiva
Varibale Varibale Varibale > 320 mOsm/kg
Anion gap > 10 > 12 > 12 Variable
Estado mental Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma Estupor/Coma
DKA HHS
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

23. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

24. Hipoglucemia
Síntomas
Hipoglucémicos
Niveles bajos
de glicemia
Desaparición
de
síntomas
al corregir
la glicemia
Triada de Whipple
Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association
and the Endocrine Society. April, 2013.

25. Hipoglucemia
Síntomas
Neuroglucopénicos
Triada de Whipple
Categoría Síntomas
Depresión de la
conciencia
Desde incapacidad para concentrarse
hasta estupor y coma
Trastornos del
comportamiento
Confusión, comportamiento bizarro y
alucinaciones
No específicos Temblor, desvanecimiento y cefalea
Convulsiones Focales o generalizadas
Déficit motor súbito Desde déficit focal hasta hemiparesia
Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association
and the Endocrine Society. April, 2013.

26. Complicaciones Crónicas
Microvascuales!
Retinopatía!
Nefropatía!
Neuropatía!
Pie diabético
(microangiopatía)
Macrovasculares!
EVC!
CI!
EVP
Síndromes
geriátricos!
Demencia!
Sx. Caídas!
Sarcopenia!
Malnutrición!
IU!
Depresión
Enfermedad dental Aumento del riesgo de infección

27. Complicaciones Crónicas
Microvasculares
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
6 7 8 9 10 11 12
Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria
Riesgorelativo
HbA1c (%)
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

29. Microvasculares
Retinopatía - Proliferativa y no proliferativa!
Nefropatía - Microalbuminuria (30 - 299 mg/dL)
Macroalbuminuria (< 300 mg/dL)!
Neuropatía - Autonómica (visceral)
Periférica (guante-calcetín,
polineuropatía)
Proximal (amiotrofia diabética)
Focal - (Pares craneales [III, IV, VI])
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

30. Tratamiento Microvasculares
Tx neuropatía - Pregabalina, gabapentina!
Tx nefropatía - IECA’S, ARA II (micro y macroalb)!
Tx retinopatía - fotocoagulación, antiangiogénicos
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

31. Tratamiento Macrovasculares
Estreptoquinasa para EVC y CI!
!
Antiagregante plaquetario (profilaxis)
Clopidrogrel
ASA
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

32. Tratamiento
Sulfonilureas!
(HbA1c:!
1.0-2.0%)
Meglitinidas!
(HbA1c:!
1.0-2.0%)
Agonista de!
GLP-1!
(HbA1c:!
0.5-1.0%)
Inhibidores!
DPP-IV!
(HbA1c:!
0.5-1.0%)
Biguanidas!
(HbA1c:!
1.0-2.0%)
Inhibidores de
la glucosidasa
alfa!
(HbA1c:!
0.5-0.8%)
Tiazolidinedionas!
(HbA1c:!
0.5-1.4%)
Primera
Generación:!
Clorpropamida!
Tolazamida!
Tolbutamida
Repaglinida!
Nateglinida
Exenatida!
Liraglutida!
Saxagliptina!
Sitagliptina!
Vildagliptina
Metformina
Acarbosa!
Miglitol
Rosiglitazona!
Pioglitazona
Segunda
Generación:!
Glimepirida!
Glipizida!
Glibenclamida
✓ Bajo costo
X Hipoglucemia
✓ Bajo riesgo
de hipoglucemia
✓ Reduce
riesgo cáncer
X Acidosis
láctica
✓ Reduce
glucemia
posprandial
X Efectos GI
X ICC, edema
Rosiglitazona:
X Riesgo E CV,
muerte
X Fracturas

33. Riesgo de hipoglucemia
Bajo riesgo de
hipoglucemia
Alto riesgo de
hipoglucemia
Metformina (MTF)!
Inhibidores alfa glucosidasa!
Tiazolidinedionas (TZD)!
Inhibidores DPP-IV!
Agonistas GLP-1
Insulina!
Sulfonilureas!
Glinidas!
Interacciones fármaco-fármaco

34. CANAGLIFLOZINA
Inhibidor SGLT-2!
Aprobado por FDA y EMA!
México aprobado 22/11/13 – COFEPRIS!
México: 3er país mundo, 1er país latinoamérica!
Nombre comercial: INVOKANA!
Sector privado – $1,152ºº (3O tbs)!
EA: Infección genital micótica,
IVU, aumento diuresis

35. CANAGLIFLOZINA

36. Tratamiento
Tipo de insulina Inicio Pico Duración
ACCIÓN RÁPIDA
Regular/normal 1/2 - 1 hr 2 - 4 hrs. 6 - 8 hrs
Lyspro/Aspart/Glulisina < 15 mins. 1 - 2 hrs. 4 - 6 hrs.
ACCIÓN INTERMEDIA
NPH 1 - 2 hrs. 6 - 10 hrs. 12+ hrs.
ACCIÓN PROLONGADA
Detemir 1 hr.
Plano, efecto máximo en !
5 hrs.
12 - 24 hrs.
Glargina 1.5 hrs.
Plano, efecto máximo en !
5 hrs.
24 hrs.

37. Terapia insulínico

38. Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

39. Metas Adulto y Joven

40. Metas Adulto Mayor
Características
del paciente/
estado de salud
Razón
fundamental
Meta razonable
de HbA1c
Glucosa en
ayuno o
preprandial !
(mg/dL)
Glucosa antes
de dormir !
(mg/dL)
TA!
(mmHg)
Lípidos
Saludable
(pocas ECC
estado funcional
y cognitivo
intacto
Esperanza de vida
restante: larga < 7.5 % 90 - 130 90 - 150 < 140/80
Estatinas a menos
que haya
contraindicación o
no sean toleradas.
Complejo/
intermedio
(múltiples ECC ó
2+ deficiencias en
AIVD ó leve a
moderada
discapacidad
cognitiva)
Esperanza de vida
restante:
intermedia!
Alta carga
terapéutica,
vulnerabilidad a la
hipoglucemia,
riesgo de caídas
< 8.0 % 90 - 150 100 - 180 < 140/80
Estatinas a menos
que haya
contraindicación o
no sean toleradas.
Muy complejo/
poca salud
(cuidado a largo
plazo ó EC en fase
terminal ó leve a
moderada
discapacidad
cognitiva ó 2+ ADL
Esperanza de vida
restante: limitada.
Beneficio incierto
< 8.5 % 100 - 180 110 - 200 < 150/90
Considerar la
probabilidad de
beneficio con uso
de estatinas
(prevención
secundaria)
Diabetes in older adults: A consensus report. American Diabetes Association and American Geriatrics Society. JAGS: 2012

41. Terapia médica nutricional
25 gr. fibra/día mujeres
38 gr. fibra/día hombres
(↓glicemia, lipemia, hiperinsulinemia)!
Dietas con r.t. en CHO’s no se recomiendan
(<130 g/día)!
29 kcal / kilo!
Colesterol total < 300 mg diarios
Nutrition Recommendations and interventions for diabetes. American Diabetes Association. 2007

42. Artículo

43. Artículo
Nature Genetics, March 2014

44. Comentario
Mutación SLC30A8 (Znt8 -
cristalización de insulina)!
150,000 pacientes!
Protección contra DM
Reduce riesgo en un 65%!
Personas con FR

45. Gracias