TABLA DE CONTENIDO
1. Anatomía Ocular
Dr. Francisco Loayza Villar
2. Patología de la órbita y aparato lagrimal
Dr. Raúl Fe...
16. Oftalmología médica II: El ojo y las enfermedades sistémicas
Dr. Karim Calmet Bao
17. Neuroftalmología
Dr. Abelardo Cu...
1OFTALMOLOGÍA
Dr. Francisco Loayza Villar
Anatomía Ocular
El ojo es el órgano de la visión, es un órgano par, localizado e...
2 ANATOMÍA OCULAR
mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde
orbitario superior se encuentra la ...
3OFTALMOLOGÍA
anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo
uniforme de sus lamelas de colágeno. Mide ...
4 ANATOMÍA OCULAR
ra del ojo. La epiesclerótica consta de tejido conjuntivo, pero a diferen-
cia de la esclerótica está va...
5OFTALMOLOGÍA
externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor
y oblicuo inferior o menor. Cinc...
6 ANATOMÍA OCULAR
Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M.
dilatador y M. esfínter) y del cuerpo c...
7OFTALMOLOGÍA
3. Células fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior)
4. Zona nuclear interna o región nuclear, a...
8 ANATOMÍA OCULAR
2. Capa de conos y bastones
3. Membrana limitante externa
4. Capa nuclear externa
5. Capa plexiforme ext...
9OFTALMOLOGÍA
1. Intraescleral: 0,5 mm
2. Orbitaria: 30 mm
Intracanalicular: 7 mm
Intracraneana: 14 mm
La papila o disco ó...
11OFTALMOLOGÍA
Dr. Raúl Ferrando Delgado
Patología de la Órbita
y Aparato Lagrimal
ÓRBITAS
1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
S...
12 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
localizada la foseta lacrimal, cavidad para la glándula lagrimal,
cuya tumora...
13OFTALMOLOGÍA
del cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal
esfenoidal.
Entre la raíz externa del ala menor y...
14 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
explica la facilidad con la que una infección puede diseminarse al
interior d...
15OFTALMOLOGÍA
oculares, inyección conjuntival y edema. El manejo incluye
cultivos y antibióticos vía endovenosa, el absce...
16 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
Tratamiento dirigido a la sequedad con lubricantes, si hay
daño corneal, exof...
17OFTALMOLOGÍA
Vasculares, Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas
(Por tejido que sí pertenece a su localización).
Neurales...
18 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
óptica, etc.
Coristomas y Hamartomas
2.3. TRAUMA
Con variedad de manifestacio...
19OFTALMOLOGÍA
Está compuesto por:
a) Glándulas secretoras Basales
b) Glándulas secretoras Reflejas
a) Glándulas secretora...
20 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
1.2. SISTEMA EXCRETOR
Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior...
21OFTALMOLOGÍA
tanto entran en juego mecanismos de atracción capilar, bombeo
lagrimal, fenómeno muscular y efecto de Ventu...
22 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
Dacrioadenitis Crónica, hinchazón indolora, lenta, de glán-
dula lagrimal, di...
23OFTALMOLOGÍA
a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrésicas pue-
den irrumpirse con un dilatador o una sonda en p...
24 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
b3. Trauma, es muy frecuente el desgarro ocasionado por la
mordedura de perro...
25OFTALMOLOGÍA
cuadro agudo.
a2. Dacriocistitis crónica, puede ser de tipo Catarral o
Supurativa. El masaje y la expresión...
26 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
miento. Resulta de combinación de obstrucción y fluido
amniótico o mucus (ela...
27OFTALMOLOGÍA
- TEST DE DESAPARICIÓN DEL COLORANTE, Fluoresceína
sódica 2%, 5 min.
- PRUEBA DE TINCIÓN (JONES I), a los 5...
28 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
Tiempo de Ruptura de la Película Lagrimal (BUT): mide la
estabilidad de la pe...
29OFTALMOLOGÍA
indicada la intubación canalicular. Finalmente podría requerir una
Dacriocistorrinostomía. Debemos recordar...
30 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
tienen la finalidad de atravesar la vía natural hasta el meato inferior,
y sa...
31OFTALMOLOGÍA
3, Foto 4).
5.8 CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMÍA
Con inserción de un tubo de Jones para lograr un drenaje a...
CLASE : FISIOLOGIA OCULAR
Dr. Francis Quiroz Franckowiak
El ojo y las estructuras con él relacionadas constituyen una unid...
El parpadeo es un acto inconsciente, contínuo e involuntario, que responde en
forma refleja a los estímulos del ambiente s...
La capa externa está conformada por la córnea y la esclerótica. Tiene por función
proteger el contenido ocular y mantener ...
El iris conforma la parte anterior de la úvea. Es una membrana delicada, fina y
pigmentada, que separa la cámara anterior ...
ganglionares. Estas neuronas también pertenecen a la retina y tienen axones muy largos,
el conjunto de los cuales conforma...
es máximo, el poder dióptrico del cristalino también es máximo; cuando el diámetro
ántero-posterior del cristalino es míni...
41OFTALMOLOGÍA
Enfermedades de los Párpados
y Conjuntiva
Dr. Alfonso Bendezú Loyola
ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS
Los párpa...
42 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibióticos
por vía sisté...
43OFTALMOLOGÍA
ENTROPION.-
Es la desviación del párpado hacia adentro. Frecuente en perso-
nas mayores de 40 años. Hay 4 t...
44 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
NEVUS.-
Son tumores congénitos benignos de aspecto pigmentado y pue-
den ser ...
45OFTALMOLOGÍA
BLEFAROESPASMO ESENCIAL BENIGNO.-
Es un espasmo involuntario bilateral del músculo orbicular, em-
pieza con...
46 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
en el uso de sulfas o gotas antibióticas en el día y ungüentos durante la
noc...
47OFTALMOLOGÍA
Infección causada por la Clamidia tracomatis. Propia de pobla-
ciones desfavorecidas, en malas condiciones ...
48 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
CONJUNTIVITIS DIFTÉRICA
Es una conjuntivitis membranosa que generalmente acom...
49OFTALMOLOGÍA
1).
Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe
tuberculosis pulmonar deberá tratarse.
9....
50 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
PINGUECULA
Lesión extremadamente frecuente que consiste en un depósito
amaril...
51OFTALMOLOGÍA
conocido. Se caracteriza por su recurrencia estacional en prima-
vera y verano.
Se manifiesta con la presen...
53OFTALMOLOGÍA
Córnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo
1. INTRODUCCIÓN
La córnea es el tejido anterior transparente y avascular d...
54 CÓRNEA
Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen poste...
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Oftalmología

  1. 1. TABLA DE CONTENIDO 1. Anatomía Ocular Dr. Francisco Loayza Villar 2. Patología de la órbita y aparato lagrimal Dr. Raúl Ferrando Delgado 3. Fisiología ocular Dr. Francis Quiroz Franckowiak 4. Enfermedades de los párpados y conjuntiva Dr. Alfonso Bendezú Loyola 5. Córnea Dr. Lincoln Lavado Landeo 6. Esclera Dr. José Niño Montero 7. Uveítis Dr. Luis Izquierda Vásquez 8. Catarata Dr. Manuel Quiroz Haro 9. Glaucoma Dr. César Larraín Alzamora 10. Defectos ópticos Dra. Mirna Anchante Castillo 11. Estrabismo Dr. Manuel Quiroz Haro 12. Desprendimiento de Retina Dr. Emilio Blanco Blasco 13. Oftalmología Pediátrica Dra. Flor Galvez Quiroz 14. Oftalmología Neonatal Dr. Augusto Chafloque C. 15. Oftalmología médica I.Retinopatía diabética. Retinopatía hipertensiva arterioesclerótica Dr. Juan Vásquez Donayre 1 11 32 41 53 73 78 121 127 147 FALTA 167 187 203 211
  2. 2. 16. Oftalmología médica II: El ojo y las enfermedades sistémicas Dr. Karim Calmet Bao 17. Neuroftalmología Dr. Abelardo Cuadrado Montes 18. Láser en oftalmología Dr. Manuel Quiroz Haro 19. Traumatología ocular Dr. Angel Contreras Silva 20. Ecografía ocular-angiografía fluoresceínica ocular-lentes de contacto Dr. Carlos Quiroz García 21. Investigación en Oftalmología Dr. Felipe Torres Villanueva 22. Prevención de la ceguera Dr. Walter Ayala Bustamante Bibliografía 225 237 249 253 267 279 295 305
  3. 3. 1OFTALMOLOGÍA Dr. Francisco Loayza Villar Anatomía Ocular El ojo es el órgano de la visión, es un órgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relación anatómica com- pleja. De una forma casi esférica se distinguen en él un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr. Conformado por tres capas: 1.- Córnea-esclerótica que es la capa más resistente; 2.- La Úvea, que está compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de naturaleza vascular y 3.- La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los estímulos luminosos y llevar- los a través del nervio óptico para ser traducidos en imágenes en el cerebro. Además encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vítreo. El primero ocupa la cámara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior de la córnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vítreo, un gel transparente que le da volumen al globo ocular. Los anexos del ojo están constituidos por los párpados, cejas, conjuntiva, músculos extraoculares, glándulas y vías lagrimales. 1. ÓRBITA Las órbitas son dos cavidades óseas entre el cráneo y la cara con forma de pirámides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia dentro. La base de la órbita tiene 40 mm en eje horizontal y 36 1
  4. 4. 2 ANATOMÍA OCULAR mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del músculo oblicuo superior (Lámina 1, Foto 1). En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la órbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porción muy delgada, la lámina papirácea que está en íntima relación con el seno etmoidal, vía de entrada de gran parte de infeccio- nes orbitarias. En el Vértice se encuentra insertado el anillo de Zinn y tres agujeros: El agujero óptico, la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el agujero óptico atraviesan el nervio óptico y la arteria oftálmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III, IV, V y VI y las venas oftálmicas y por el agujero redondo mayor en nervio maxilar superior o V2 . La hendidura esfenoidal se extiende al seno cavernoso (Lámina 1, Foto 2). 2. SISTEMA LAGRIMAL El sistema lagrimal está compuesto por las glándulas y vías lagrimales. La glándula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral situadas en el ángulo superoexterno de la órbita en la fosita lagrimal. La glándula orbitaria o principal tiene aspecto lobulado y mide aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se comunica con la vena oftálmica superior y ésta a su vez con el seno cavernoso. La glándula lagrimal desemboca en el fondo de saco conjuntival superior a través de 10 a 12 conductillos. Las glándulas accesorias se encuentran en la conjuntiva. La vía lagrimal está compuesta por: 1. Puntos lagrimales: superior e inferior con un diámetro de 0,3 a 0,5 mm 2. Canalículos lagrimales con una longitud de 8 mm y un diámetro de 0,3 mm 3. Canalículo común o canal de unión con un diámetro de 1 mm 4. Saco lagrimal: Diámetro de 4 mm 5. Canal lacrimonasal de 12 mm de longitud 6. Meato inferior 3. CÓRNEA Parte de la túnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porción
  5. 5. 3OFTALMOLOGÍA anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de colágeno. Mide aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de diámetro, con un espesor central de 0,52 mm que periféricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se denomina zona óptica, el cual es casi esférico con un radio de curvatura prome- dio de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del ojo. Histológicamente presenta cinco capas: 1. Epitelio 2. Capa de Bowman 3. Estroma 4. Membrana de Descemet 5. Endotelio Además cuenta con la película lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de tres capas: • Capa lipídica.- secretada por las glándulas de Meibomio. Retra- san la evaporación. • Capa acuosa.- secretada por las glándulas lagrimales: O2 y nutri- ción. • Capa mucinosa.- Células caliciformes conjuntivales: sustento a la película lagrimal. El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no secretor, con un espesor de 5 a 7 células. Consiste en células basales cilíndricas unidas a su membrana basal, células intermedias y células superficiales alargadas con núcleos aplanados. La capa de Bowman es una condensación acelular del estroma superficial. El estroma forma más del 90% del espesor de la córnea. La membrana de Descemet que consiste en colágeno de tipo IV, es secretada por el endotelio y por último el endotelio consiste en una monocapa de células hexagonales, que puede evaluarse mediante microscopía especular. 4. ESCLERÓTICA Está formada por colágeno y fibras elásticas, es la capa protecto-
  6. 6. 4 ANATOMÍA OCULAR ra del ojo. La epiesclerótica consta de tejido conjuntivo, pero a diferen- cia de la esclerótica está vascularizada y es responsable en parte de la nutrición de la esclerótica, además de proporcionar la respuesta celu- lar a la inflamación. El espesor de la esclerótica varía desde 0,3 mm inmediatamente por detrás de la inserción de los músculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior. Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador varía entre 0,4 y 0,6 mm. La esclerótica está cubierta por la Cápsula de Tenon. Se trata de una estructura fibroelástica que actúa como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo. El limbo es aquella área donde la córnea, la esclerótica y la con- juntiva están sobrepuestas. Aquí la esclerótica se sobrepone sobre la córnea en su margen de unión. Por lo tanto, el limbo no es una línea sino una zona angosta que rodea la córnea. Para todo propósito, se puede considerar como una faja de l,5 mm de ancho. El epitelio estratificado de la córnea se confunde con el de la con- juntiva. 5. CONJUNTIVA La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superfi- cies internas de los párpados, forma el fórnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclerótica anterior antes de finalizar en el limbo, donde continúa con el epitelio corneal (Porción bulbar). La inervación procede fundamentalmente de la rama oftálmica del trigémino, pero una porción variable de la conjuntiva inferior está inervada por ramas de la división maxilar. La conjuntiva palpebral inferior es más gruesa que la conjuntiva bulbar y está muy vascularizada. El fórnix inferior tiene escasos vasos sanguíneos, pero una mayor cantidad de tejido linfoide y glándulas secretoras de moco. La anatomía microscópica de la conjuntiva muestra que está for- mada por epitelio escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene numerosas células caliciformes (secretoras de moco) especialmente en los fórnices y las glándulas accesorias (lagrimales) de Krause y de Wolfring. 6. MÚSCULOS EXTRAOCULARES Los músculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto
  7. 7. 5OFTALMOLOGÍA externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen en el vértice de la órbita (los músculos rectos y el músculo oblicuo superior), mientras sólo uno, el músculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la órbita. Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendón común: el anillo de Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftál- mica, venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el simpático. Den- tro del cono muscular se halla también el Ganglio Ciliar (Lámina 1, Foto 4). El recto medio es el más corto de los rectos. El recto superior cursa todo su recorrido debajo del músculo elevador del párpado superior, con el que establece íntima relación a nivel de sus vainas musculares. Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior estable- cen una muy íntima relación con la del oblicuo inferior (Ligamento de Lockwood). El oblicuo superior es el más largo de los músculos extraoculares. El oblicuo superior tiene dos porciones (Lámina 1, Foto 5), la porción muscular que llega a la tróclea y sale de ésta la porción refleja que se aplana y se abre en abanico, para ir a insertarse por debajo del recto superior, en la parte posterosuperior del globo ocular, por un tendón muy delgado, casi transparente que mide aproximadamente 10 mm de ancho. El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita, nace por un corto tendón en el ángulo inferointerno y luego se inserta en la cara posterior del globo ocular, mediante un tendón muy corto (1 a 2 mm). La vaina muscular del recto superior se relaciona íntimamente con la aponeurosis del elevador. Ambas están unidas en múltiples sitios por finas trabéculas y en algunos lugares llegan a fusionarse. Los músculos extraoculares están inervados por el III, IV y VI ner- vios craneanos. El motor ocular común inerva a todos los músculos extraocu- lares con excepción del oblicuo superior, que es inervado por el nervio patético y el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular externo. 7. ÚVEA El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Está formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides.
  8. 8. 6 ANATOMÍA OCULAR Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M. dilatador y M. esfínter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutrición del ojo a través de la secreción del humor acuoso por el epite- lio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la retina externa a partir de la circulación coroidea. El iris representa la parte anterior de la retina. Está perforado en su centro por el orificio pupilar (Lámina 1, Foto 5). El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El tercio anterior (2 mm) contiene el músculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata. Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan pos- teriormente en la ora serrata de la retina. El músculo ciliar controla la acomodación. Existen aproximada- mente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no está pigmentada, el humor acuoso es segregado a través de estas células. La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene melanocitos, fibras de colágeno y linfocitos. ÁNGULO IRIDOCORNEAL Esta región es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos, aparte de su interés quirúrgico. Esta área está en- tre la córnea-esclera y el iris-cuerpo ciliar, continuándose con la malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes partes: 1. Trabeculado uveal 2. Trabeculado córneo escleral 3. Tejido yuxtacanalicular 4. Células endoteliales: pared interna del canal de Schlemm 8. CRISTALINO El cristalino está situado detrás del iris, con su cara posterior en- cajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño ya que no pierde células. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de proteínas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la retina. Las regiones morfológicas son: 1. Cápsula acelular 2. Epitelio del cristalino (solamente anterior)
  9. 9. 7OFTALMOLOGÍA 3. Células fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior) 4. Zona nuclear interna o región nuclear, además tiene los ligamen- tos suspensorios o zónula. La zónula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al cristalino, de esta forma mantiene al cris- talino en su posición y le transmite la contracción del músculo ciliar. Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una cebolla. 9. VÍTREO Y RETINA El vítreo es una sustancia transparente semilíquida, que se ubica detrás del cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo ocular. El colágeno es la principal proteína del vítreo. El colágeno y el ácido hialurónico son los componentes fundamentales del vítreo. La base del vítreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vítrea que se define como caparazón periférico del vítreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y está compuesto fundamentalmente por agua (98%). El ácido hialurónico es el principal glucosaminoglicano del vítreo. El vítreo está formado por mallas de moléculas de ácido hialurónico y fibrillas de colágeno. Los componentes inorgánicos del vítreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y bicarbonato. El vítreo es una masa gelatinosa, que no se separa fácilmente de la retina La retina es la capa más interna de las tres membranas que cons- tituyen el globo ocular, embriológicamente es la única que tiene un origen neural. Se extiende desde la ora serrata hasta la papila. La retina es una membrana delicada, transparente, que después de la muerte se edematiza rápidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa está en contacto con la coroides por medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es sólida. Existen fuertes áreas de adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara interna se halla en contacto con el vítreo, al que se adhiere en la región de la ora a nivel de la base del vítreo. La retina está formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro: 1. Epitelio pigmentado
  10. 10. 8 ANATOMÍA OCULAR 2. Capa de conos y bastones 3. Membrana limitante externa 4. Capa nuclear externa 5. Capa plexiforme externa 6. Capa nuclear interna 7. Capa plexiforme interna 8. Capa de células ganglionares 9. Capa de fibras nerviosas 10. Membrana limitante interna Es importante citar dos áreas especiales de la retina: 1. La Fóvea 2. La Papila o disco La fóvea está a 3-4 mm de la papila en dirección temporal, donde la retina tiene sólo la mitad de su espesor habitual y existe la máxima concentración de fotorreceptores, casi todos ellos conos. La papila o disco, donde los axones ganglionares se reúnen para formar el nervio óptico. La papila no tiene funciones de percepción y constituye la mancha ciega. Las capas internas de la retina con excepción de la fóvea, reciben vasos sanguíneos que llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte externa de la retina es nutrida por la coriocapilar, situada en la coroides, inmediatamente por fuera del epitelio pigmentario. Los bastones no exis- ten en la fóvea. Hay aproximadamente un millón de células ganglionares por reti- na, lo cual concuerda con la cifra de un millón de fibras mielínicas que se hallaron en el nervio óptico. Los axones de la capa de fibras nerviosas son amielínicos. Se vuelven mielínicos en el nervio óptico, después de atravesar la lámina cribiforme. En el centro de la retina yace la mácula lútea o mancha amarilla, de alrededor de 5 mm de diámetro, con límites imprecisos. Se halla a una distancia de una vez y media el diámetro de la papila del borde temporal de la misma. La foveola contiene sólo fotorreceptores. La re- tina termina periféricamente en la ora serrata. 10. NERVIO ÓPTICO El nervio óptico se extiende desde la lámina cribosa hasta el quiasma. Presenta cuatro porciones:
  11. 11. 9OFTALMOLOGÍA 1. Intraescleral: 0,5 mm 2. Orbitaria: 30 mm Intracanalicular: 7 mm Intracraneana: 14 mm La papila o disco óptico es un área de 1,5 mm de diámetro, donde los axones de las células ganglionares dejan el ojo para formar el nervio óptico. El disco tiene una depresión que es la excavación central de la papila o embudo vascular, a través de cual pasan la arteria y vena central de la retina. Los dos nervios se entrecruzan y forma el quiasma óptico. Éste es una lámina blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm reposa sobre la porción anterior de la tienda de la hipófisis (Lámina 1, Foto 6). Luego tenemos a las cintillas ópticas, que son bandas aplanadas de color blanco que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral. Llevan las fibras que nacen de las células ganglionares de la retina. Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas de 6 x 7 mm de longitud, son asimétricas que se engastan en el pulvinar. En cortes coronales o frontales son de forma piriforme de 5,5 x 7 mm. De aquí salen las radiaciones ópticas, que se extienden en una lámina ancha de sustancia blanca hasta el córtex occipital. Estas fibras terminan en ambos lados de la cisura calcarina en la corteza estriada. La corteza visual o área estriada es el lugar de proyección y de recepción de las radiaciones visuales. El área 17 se localiza entre las paredes y el piso de la cisura calcarina. Las fibras maculares terminan en el tercio caudal del área calcarina. Para terminar, la retina se pro- yecta punto por punto a nivel del área 17. Las fibras periféricas están por delante y las fibras maculares por detrás. La mácula se proyecta sobre el polo posterior, insinuándose en su cara externa; así concluimos la vía visual central, que comienza con la captación de imágenes (luz- fotorreceptores), luego se activan las conexiones sinápticas entre las células horizontales, amacrinas y bipolares, llegando a las células ganglionares. Estas últimas son las únicas células de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. Sus axones terminan en el cuerpo geniculado lateral y luego se proyectan hacia la corteza visual primaria. Luego la vía Retino-Genículo-Cortical forma el sustrato neuronal de la percepción visual.
  12. 12. 11OFTALMOLOGÍA Dr. Raúl Ferrando Delgado Patología de la Órbita y Aparato Lagrimal ÓRBITAS 1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Se denomina así a las dos cavidades existentes a cada lado de la nariz, en la unión entre el tercio superior y el tercio medio de la cara. Cada una de forma piramidal, con vértice posterior y base anterior, consta de cuatro paredes: Una superior, una externa, una inferior y otra interna; con excepción de la base, las otras paredes están constituidas por huesos, de la siguiente manera: 1.1 a. Pared superior o techo: Formada por la porción horizontal del hueso frontal, constituye el piso de la fosa cerebral an- terior; separa al lóbulo frontal del contenido orbitario, es bas- tante delgada. En su borde anterior, a dos cm de su extremo interno, está la hendidura supraorbitaria, por la que pasan vasos y nervios de su nombre. (El seno paranasal frontal es una cavidad aérea formada entre la tabla anterior y la tabla posterior de las porciones vertical y horizontal del hueso frontal y está situado inmediatamente por dentro y por encima de la hendidura supraorbitaria). La hernia de su mucosa (Mucocele) produce desviación del ojo hacia abajo y hacia afuera. En la zona anterior superoexterna del techo se encuentra 2
  13. 13. 12 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL localizada la foseta lacrimal, cavidad para la glándula lagrimal, cuya tumoración desvía el ojo hacia abajo y hacia dentro. En la parte anterior superointerna a un cm del reborde se en- cuentra la polea de inserción del oblicuo superior, su lesión produce parálisis de este músculo. b. Pared externa: Formada posteriormente por una porción del ala mayor del esfenoides, y en su parte anterior por el proceso frontal del hueso malar o zigomático. c. Pared inferior o piso: En su parte anterior externa consti- tuida por el proceso maxilar del hueso zigomatico o malar; en la parte interna y en la posterior por el techo de la apófisis piramidal del maxilar superior; entre esta apófisis y el ala mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfeno- maxilar (orbitaria inferior, en la literatura inglesa), por la cual pasan ramas del nervio maxilar superior, arteria facial y vena oftálmica inferior. El extremo posterior del piso de la órbita está constituido por la cara superior de la lamina del hueso palatino. La pared inferior sirve de techo al seno paranasal maxilar, del cual podrían propagarse infecciones, neoplasias y otras patologías de la órbita o viceversa. Por ser delgada puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al músculo recto inferior con la consiguiente limitación de la motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visión doble) (Lámina 2, Foto 1). d. Pared interna: En su parte anterior está formada por el proceso frontal del maxilar superior; inmediatamente por de- trás de éste se encuentra el hueso ungüis, que deja entre ambas un espacio situado entre los tercios inferior y medio del reborde anterior, llamado fosa lacrimal, la cual contiene el saco lacrimal. Por detrás del ungüis, en la parte posterior de la pared interna, está la lamina papirácea del etmoides, que separa las celdas paranasales etmoidales y la órbita. La fractura del etmoides produce enfisema orbitario (Esquema N° 1). e. El vértice: Constituido por las dos raíces del ala menor del esfenoides, el orificio que queda entre estas dos raíces se llama agujero óptico y por él sale el nervio óptico y entra la arteria oftálmica. Debajo de este orificio, entre las láminas
  14. 14. 13OFTALMOLOGÍA del cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal esfenoidal. Entre la raíz externa del ala menor y el ala mayor del esfenoides, se encuentra la llamada hendidura esfenoidal (orbitaria superior de la literatura inglesa), por la que sale el drenaje venoso de la mayor parte de la órbita y entran los nervios sensitivos y motores que van a ésta. Las lesiones a este nivel producen signos y síntomas de retención venosa (equímosis, edemas, exoftalmos) y transtornos de la sensi- bilidad y motilidad oculares (Esquema N° 2). f. La base o pared anterior: No es ósea, constituida por dos repliegues de la piel denominados párpados. De adelante hacia atrás, están contenidos en la región orbitaria: 1) los párpados, 2) el sistema lacrimal, 3) el globo ocular, 4) los músculos extraoculares, 5) el nervio óptico. Envuelve músculos y ojo, la cápsula de tenon; y entre todos estos elementos hay vasos, nervios y tejido conectivo y adiposo; en la órbita no se han descrito vasos linfáticos. Órbita Profundidad: 40 mm Ancho de abertura: 40 mm Alto abertura: 35 mm Distancia interior: 25 mm Volumen: 30 cc 1.2. VASOS DE LA ÓRBITA La órbita está irrigada por la arteria oftálmica y sus ramas, ésta a su vez originada de la carótida. La arteria oftálmica da ramas para irrigar la retina (arteria central de la retina), músculos, coroides, párpados, sistema lagrimal, etc. De las musculares se originan las ciliares anteriores, que forman el círculo arterial mayor del iris. Las ramas directas arteriales de la oftálmica son las arterias ciliares posteriores, entre seis a diez, cortas y largas. Las venas oftálmicas drenan la sangre hacia tres puntos princi- pales, hacia el seno cavernoso, sistema facial y plexo venoso pterigoideo. La vena central de la retina va unas veces a la oftálmica superior o a la oftálmica inferior, a veces directamente al seno cavernoso. recordemos que las venas orbitarias no tienen valvas, y la libre comunicación entre el drenaje venoso intracraneal y el extracraneal
  15. 15. 14 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL explica la facilidad con la que una infección puede diseminarse al interior del cráneo desde la órbita. 1.3. NERVIOS penetran a la órbita por la hendidura esfenoidal: III y IV par, VI par y el oftálmico, rama superior del V par. 2 PATOLOGÍA ORBITAL 2.1. PROPTOSIS Protrusión anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado de una masa, anomalía vascular o proceso inflamatorio. El térmi- no Exoftalmos es muchas veces considerado sinónimo, aunque es preferible reservar este término al referirnos a la proptosis de la patología ocular tiroidea (Lámina 2, Foto 2). ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no más de 21 mm. Asimetría mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una proptosis unilateral. Se mide mediante el EXOFTALMÓMETRO, que registra median- te un prisma la protrusión del vértice de la córnea de un ojo con relación al otro vistos simultáneamente. UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf. de Graves, etc. BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en niños. Enfermedad de Graves en adultos, seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de Wagener, etc. A. Proptosis Aguda: De inicio rápido, con dolor, quemosis conjuntival. Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fístula corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En niños, siempre pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma. a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infección sinusal adya- cente, cuya obstrucción conduce a un mucocele por acúmulo estéril de moco, la invasión de la órbita produce desplaza- miento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre, malestar, dolor, proptosis y limitación de los movimientos
  16. 16. 15OFTALMOLOGÍA oculares, inyección conjuntival y edema. El manejo incluye cultivos y antibióticos vía endovenosa, el absceso debe drenarse quirúrgicamente (Lámina 2, Foto 4). a2. Trombosis del Seno Cavernoso, que casi siempre es mor- tal, puede deberse a la extensión de un trombo de las venas orbitarias en los abscesos orbitarios, o producidas por otro foco purulento próximo, de la faringe, dientes, senos paranasales, etc., signos y síntomas similares al absceso orbitario pero con síntomas cerebrales graves, edema en la región mastoidea (por estasis venosa), distensión acentua- da de las venas retinianas y presencia más constante de edema papilar. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y precoz. a3. Seudotumor Inflamatorio. Etiología desconocida, lesiones inflamatorias inespecíficas, no neoplásicas, dolor orbital, exoftalmos, restricción de mov. oculares y compromiso visual. Oftalmoplejia dolorosa: Síndrome de Tolosa Hunt. Como prueba terapéutica responden rápidamente a esteroides sistémicos. SEUDOEXOFTALMOS: Simulan exoftalmos. Ej. globo agranda- do por alta miopía, trauma o glaucoma, etc. B. Proptosis Crónica puede ser: AXIAL Y NO AXIAL. b1. Proptosis Axial Crónica PATOLOGÍA OCULAR TIROIDEA: Enfermedad multisistémica de etiología desconocida. Entidades clínicas patognomónicas: - Hipertiroidismo - Dermatopatía infiltrativa - Oftalmopatía infiltrativa Los pacientes también podrían ser hipotiroideos, eutiroi-deos o hipertiroideos, medir T3, T4 anticuerpos tiroideos, 15% tie- nen resultados completamente normales. Importante es la TC, buscar exposición corneal, diplopia o afectación del ner- vio óptico. Proptosis mínima: 21-23 mm, moderada: 24-27 mm, seve- ra: 28 mm o más.
  17. 17. 16 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL Tratamiento dirigido a la sequedad con lubricantes, si hay daño corneal, exoftalmos y retracción palpebral, alta dosis de corticoides, se considera a veces la descompresión qui- rúrgica o radiación local (Lámina N° 4). Várices Orbitarias. Suelen ser unilaterales y en la edad adulta. Fístulas Corticocavernosas. Por comunicación arterio- venosa entre la carótida interna y el seno cavernoso, espon- tánea o traumática, se producen oftalmoplejia o pérdida visual por isquemia del nervio óptico o hipoxia intraocular, puede oírse un rumor, dilatación venosa que confunden con un glaucoma. Causa más común de proptosis pulsátil. Gliomas del Nervio Óptico. Mayormente vistos en niños o adultos jóvenes, unilateral, con disminución de la agudeza visual, aunque la mayor parte se comporta como lesiones hamartomatosas benignas, podrían invadir intracranealmente. Hemangioma Cavernoso. Es el tumor orbitario benigno más frecuente, lentamente progresivo en adultos. La masa se ubi- ca en el cono muscular, pueden tener síntomas visuales por presión sobre el nervio óptico, papila o mácula. Meningioma. Raros, se originan desde la aracnoides en la duramadre e infiltran la subaracnoides y el espacio subdural comprimiendo el nervio. b2. Proptosis no Axial Crónica Producida por una lesión asimétrica colocada por fuera del cono muscular, entonces el globo se desplaza por fuera de esta lesión. Se utiliza una regla plástica para su ubicación. Tumores Orbitales: Dermoides, que son lesiones frecuentes en niños y adultos jóvenes, están formados por inclusiones epiteliales debidas a un mal cierre de las hendiduras faciales embrionarias y tienden a ubicarse en la porción superior de la órbita, de cre- cimiento lento e indoloro. Epidermoides y Teratomas, la mayoría benignos, son Coristomas (por tejido que no pertenece a su localización).
  18. 18. 17OFTALMOLOGÍA Vasculares, Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas (Por tejido que sí pertenece a su localización). Neurales y meningiomas, Gliomas del nervio óptico son los más comunes, también neurofibromas plexiformes, aso- ciados a sind. de Von Reklinghausen, en el cual se encuen- tran las conocidas manchas de café con leche, neurofibromas y nódulos de Lisch en el iris. Gen localizado en el cromosoma 17 y de herencia dominante con gran penetrancia (Lámina 2, Foto 3). Rabdomiosarcomas, Tumor primario maligno de la órbita más común en niños. Tumores de glándula lagrimal Tumores Linfoproliferativos Tumores Metastásicos, en niños, el neuroblastoma y sar- coma de Ewing. 2.2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO Microftalmos y Anoftalmos Anencefalia, ausencia congénita de la bóveda craneana, techo orbital, masa encefálica y a veces de los ojos. Arrinencefalia, fusión de ambas órbitas. Cranioestenosis, por cierre prematuro de suturas craneales. Más común en Síndrome de Crouzon (hipertelorismo y proptosis, exotropía con nistagmus, atrofia óptica y retraso mental), Síndrome de Apert. Disostosis Múltiple (Enfermedad de Hurler, gargolismo) con ór- bitas separadas, cabeza grande, rasgos faciales grotescos, nariz hundida, cuello corto, enanismo, miembros cortos, córnea de as- pecto deslustrado. Meningocele y Encefalocele, son hernias de las meninges o cerebro y meninges a través del cráneo, dan exoftalmos pul-sátil. Hipertelorismo, debido a desarrollo anormal del ala menor del esfenoides, se manifiesta por ojos muy separados, exotropía, a veces atrofia óptica. Disostosis Mandibular u Oculoauriculovertebral, Síndrome de Goldenhar, con hipoplasia mandibular y facial, apéndices auricu- lares, dermoide epibulbar, etc. Oxicefalia, cráneo en torre, órbita poco profunda, proptosis y exotropía en cráneo alargado verticalmente, edema papilar, atrofia
  19. 19. 18 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL óptica, etc. Coristomas y Hamartomas 2.3. TRAUMA Con variedad de manifestaciones según daño traumático: Daño de tejido óseo y tejido blando vecino. Se asocia a injuria del contenido orbital y cerebro, senos paranasales, vía lagrimal, fístula carótido-cavernosa y cuerpos extraños intraorbitales e intraoculares, etc. Puede haber lesión o compresión del nervio óptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o he- matoma intraorbitario, subperióstico que producen pérdida rápi- damente progresiva de la visión y requiere una descompresión orbital urgente. 2.4. ENOFTALMOS Disparidad entre volumen orbitario óseo y su contenido, causa más frecuente es quirúrgica. También fractura en suelo orbitario o atrofia de grasa orbitaria por involución senil. APARATO LAGRIMAL O SISTEMA LAGRIMAL 1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El Sistema lagrimal está compuesto por: A) Sistema Secretor B) Sistema Excretor 1.1. SISTEMA SECRETOR
  20. 20. 19OFTALMOLOGÍA Está compuesto por: a) Glándulas secretoras Basales b) Glándulas secretoras Reflejas a) Glándulas secretoras Basales a1. Mucínicas: Constituidas por las células caliciformes o globosas. Son los folículos de Henle, repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glándulas de Manz en el anillo circuncorneal de la conjuntiva límbica. a2. Secretantes lagrimales: Glándulas accesorias lagrimales de Krause (40 en el fórnix superior y 6 en el fórnix inferior) y las glándulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar). a3. Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso. Glándulas de Zeis (sebáceas modificadas), y las glándulas de Moll (Sudoríparas). Éstas forman parte de la película lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipídica, b) Acuosa y c) mucínica, en contacto con la córnea. b) Glándulas Secretoras Reflejas b1) Glándula lagrimal principal b2) Glándula lagrimal palpebral accesoria. b1. La Glándula Lagrimal Principal: Es una glándula exocrina, de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la órbita, firmemente sostenida por cuatro grupos de liga- mentos a una pequeña fosa del hueso frontal. Su vía aferente es el V par, su vía eferente es el VII par. El asta lateral de la aponeurosis del músculo elevador del párpado divide a la glándula en una porción orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva. b2. La Glándula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lóbulos laxamente unidos, cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no está firmemente adherido y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.
  21. 21. 20 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL 1.2. SISTEMA EXCRETOR Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3 mm de diámetro localizados en el ápice de la papila lagrimal, rodeados de tejido conjuntivo elástico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para continuarse luego con los CANALÍCULOS LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que desem- bocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un seno o dilatación antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta una válvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de Rossenmüller. Los canalículos están revestidos de epitelio esca- moso estratificado, con paredes lo suficientemente elásticas para permanecer abiertas. El Saco se continúa por arriba de la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha comisura está dada por el tendón cantal medio, que es una es- tructura compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del músculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la cabeza profunda (Músculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior (Hueso lagrimal). La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ángulo cantal medial, la cual drena posteriormente dentro de la órbita. La vía se continúa por un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL ÓSEO NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinación hacia fuera, atrás y abajo, que termina en 5 mm finales de la porción MEATAL, el OSTIUM, en el meato inferior, éste está protegido por un pliegue de mucosa conocido como Válvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal externa. 2. FISIOLOGÍA El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excreción de las lágrimas. Cuando los párpados se cierran, el orbicular comprime la am- polla y acorta los canalículos, en simultáneo se expande el saco, crean- do una presión negativa (de succión). La apertura del párpado relaja el músculo y la fascia del saco colapsa al mismo, empujando las lágrimas hacia la nariz, entonces el punto se va lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por
  22. 22. 21OFTALMOLOGÍA tanto entran en juego mecanismos de atracción capilar, bombeo lagrimal, fenómeno muscular y efecto de Venturi, o sea arrastre del líquido hacia el meato inferior. 3. PATOLOGÍA DEL SISTEMA LAGRIMAL Lagrimeo: Hipersecreción de lágrimas por diferentes causas. Epífora: Exceso de lágrimas ocasionado por obstrucción y en forma crónica, referida a disturbio en la vía lagrimal excretora. 3.1. GLÁNDULA LAGRIMAL a. Anomalías Congénitas Ausencia Congénita, Se acompaña de extensas anoma- lías, como Criptoftalmia y anoftalmias, cuando hay transtornos del desarrollo conjuntival. Quiste Congénito, Masa fluctuante, debajo del borde orbitario, determina tumoración no inflamatoria del párpado, ptosis, proptosis, consecuencia de una prolongación posterior. Debe extirparse. Prolapso Congénito, por debilidad del septum orbitario en la zona temporal del párpado superior, aparece una masa visible, de una consistencia firme, lobular, puede retornar a la órbita mediante manipulación suave. b. Enfermedades Hiposecreción, ver causas de ojo seco. Síndrome de Sjogrën (Lámina 3, Foto 6). Hipersecreción, si hay triquiasis, entropion, ectropion, pa- rálisis facial, etc. Dacrioadenitis aguda, tumefacción, enrojecimiento y dolor en zona temporal del párpado superior, asociados con ptosis más o menos intensa, excreción purulenta, a nivel de los canalículos, y en caso de fistulización, por la conjuntiva. Puede ser por infección primaria de la glándula, pero por lo común es complicación metastásica de Parotiditis, Gonorrea, o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea. Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local, salicilatos y reposo en cama. Drenaje quirúrgico si hay fluctuación. El uso de corticoides sistémicos reduce la inflamación, pero como en toda infección viral, esto implica un riesgo que debe ser contemplado.
  23. 23. 22 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL Dacrioadenitis Crónica, hinchazón indolora, lenta, de glán- dula lagrimal, discreta ptosis del párpado superior, no hay enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve en el curso de tracoma, diseminación hematógena, TBC, complicación del Sarcoide y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a veces extirpar la glándula hipertrofiada. c. Tumores: La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides. La otra mitad proliferaciones epiteliales parenquimales, de las cuales la mayoría son tumores mixtos benignos no metastásicos (Lámina 3, Foto 3). Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomórfico).- Es el tumor epitelial más común, 4ta-5ta década de la vida. Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de forma globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el anillo orbital lateral; la radiografía muestra una imagen en sacabocado cóncava, aunque podría ser normal. Mejor utili- zar la TAC para el análisis de los contornos. Cuidado al disecar en cortar los nódulos, por tanto es mejor la remoción total con su seudocápsula sin biopsia preliminar para evitar la prolifera- ción del tumor recurrente y su malignización muy frecuente mediante una orbitotomía lateral. Histológicamente hay proli- feración de cél. epiteliales benignas en doble capa que for- man lúmenes, estroma compuesto de células benignas en forma de huso, ocasionalmente degeneración cartilaginosa, mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma característica del TMB. Tumor Mixto Maligno.- Características epiteliomesen- quimales del TMB pero con componente maligno. Exenteración orbital y remoción ósea son necesarias. Carcinoma Quístico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor maligno más común de la glándula lagrimal, curso rápido, dolor por invasión perineural y destrucción ósea. Exenteración orbital, remoción de tejido óseo, radiaciones, quimioterapia. 3.2. SISTEMA LAGRIMAL EXCRETOR A. Anormalidades del Sistema Superior a) Desórdenes del punto Lagrimal
  24. 24. 23OFTALMOLOGÍA a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrésicas pue- den irrumpirse con un dilatador o una sonda en punta, si existe papila lagrimal. Si no la hay debemos intentar la aper- tura quirúrgica del canalículo y posterior intubación con un tubo de silicona, si hay obstrucción el camino final será una conjuntivodacriocistorrinostomía (Lámina 3, Foto 1). a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las lágrimas y el superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar al paciente asintomático en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatación 2) Ampulectomía 3) Intubación con Silicona. a3. Eversión del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil, postrauma o cirugía, o por la presencia de un ectropion. Cirugía de resección de una porción elíptica conjuntival y subconjuntival y reposición de sus bordes llevará el punto a su lugar, salvo requiera la corrección complementaria de la laxitud orbicular, proteger siempre el canalículo con una sonda o tubo de silicona. b) Desórdenes Canaliculares b1. Obstrucción, en el sup. inf. o canalículo común. En el co- mún regurgita líquido por el otro canalículo durante la irriga- ción con solución salina, pero no al saco. Durante el sondaje es característico "sentir" una resistencia blanda, renitente, indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre las causas tenemos: Trauma, medicamentos tóxicos (IDU, Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales (vacuna, Herpes simple) o desórdenes autoin-munes (Pénfigo, síndrome de Steven Johnson). Si la obstrucción es total está indicado realizar una Conjunti-vodacriocistorrinostomía. b2. Canaliculitis, debidas a variedad de bacterias, virus, clamidias y hongos. La causa más común es por Actinomices israelí, bastón filamentoso Gram +. Paciente con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso, dilatado, sobre todo en el canalículo. Se puede confirmar la dilatación canalicular mediante dacriocistografía caracterís- tica de esta afección. Aplicar compresas calientes, antibióticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotomía para remover las concreciones. A veces DCR.
  25. 25. 24 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL b3. Trauma, es muy frecuente el desgarro ocasionado por la mordedura de perro, sobre todo en los niños, o por ganchos que laceran el canalículo. Está ya contraindicado el uso de cola de marrano por ser muy traumática. Debemos localizar los extremos del desgarro usando magnificación microscópica y aplicando neosinefrina para objetivar el canalículo lacerado, el cual se podría apreciar como una es- tructura puntiforme grisácea rodeada por una zona carnal rojiza del músculo orbicular y realizar su afrontamiento meticuloso utilizando un tubo de silicón. Tener mucho cuidado para no pasar por alto el canalículo durante las emergen- cias. 3.3. ANORMALIDADES DEL SISTEMA LAGRIMAL INFERIOR A. Anormalidades del Saco Lagrimal a1. Dacriocistitis aguda. Podría resultar de una variedad de factores, hay consideraciones anatómicas tales como la es- trechez congénita o adquirida, estrechez y longitud nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales y de los senos podrían predisponer a la estasis de lágrimas en el saco lagrimal. Clínicamente encontramos edema, eritema por debajo del tendón cantal medial con distensión del saco lagrimal. Esto puede causar mucho dolor y debería distinguirse de una sinusitis etmoidal aguda. Las complica- ciones pueden incluir formación de mucocele, ulceración corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados inadecuadamente (Lámina 3, Foto 2). - Evitar la irrigación o sondaje mientras la infección esté presente. - Aplicar compresas calientes en el área afectada. - Los antibióticos tópicos tienen valor limitado cuando hay estasis. - Antibióticos orales en infeciones leves, parenterales en casos más severos. - Aspiración del saco podría efectuarse en caso de piocele-mucocele localizado y doloroso, buscar infor- mación para el antibiótico apropiado en cultivos y sensibilidad del material aspirado. - En la mayoría de casos necesitarán DCR por la obs- trucción persistente, diferirla hasta la resolución del
  26. 26. 25OFTALMOLOGÍA cuadro agudo. a2. Dacriocistitis crónica, puede ser de tipo Catarral o Supurativa. El masaje y la expresión del saco presentan descarga de secreción mucoide o purulenta, dependiendo de cuál de las dos formas es la que está presente. Sondaje debe realizarse sólo para diagnóstico en los adultos, es ineficaz para mantener la vía abierta permanentemente, el tratamiento es prioritario si se considera una cirugía intraocular. Ésta consiste en realizar una DCR cuando los signos inflamatorios y la secreción purulenta hayan sido eli- minados. a3. Dacriolitis, Residuos de células epiteliales, detritus amorfos y de lípidos con o sin calcio, formación caseosa dentro del saco pueden obstruirlo. La infección por Actinomices Israelí o Candida o administración crónica de medicamentos como epinefrina podrían conducir a la formación de éstos. La impactación aguda de un dacriolito en el conducto nasolagrimal produce un sindrome de retención aguda dacriocística no infecciosa, severa, dolorosa con un saco casi no inflamado. La Dacriocistografía es de ayuda diagnóstica, debe extirparse el dacriolito mediante una DCR (Dacriocistorrinostomía). B. Tumores del Saco Lagrimal Raros, masa encima del tendón cantal medio asociado a epífora y dacriocistitis crónica. pero la irrigación si podría pasar a la nariz, y además refluir sangre por el punto lagrimal. Producen ulceración en piel sobre el saco y linfadenopatía regional. La dacriocistografía podría tener algún valor y mostrarnos imágenes con densidad moteadas en presencia de un saco dilatado. Una tomografía nos podría mostrar erosión ósea en esta área. El tumor primario común del saco lagrimal es el Papiloma benigno de células escamosas en el grupo de los benignos y de los malignos el carcinoma de células escamosas, también existen adenocarcinomas. El tratamiento es la Dacriocis-tectomía y la Exenteración con remoción ósea si el hueso está comprometido por tumor epitelial maligno, radiación, etc. C. Obstrucciones del Conducto Nasolagrimal c1. Dacriocistocele: Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al naci-
  27. 27. 26 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL miento. Resulta de combinación de obstrucción y fluido amniótico o mucus (elaborado por las células globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal. Tratamiento conservador al inicio con masajes y antibióticos tópicos; si no responde en una o dos semanas, sondaje. Diagnóstico diferencial con Encefalocele. c2. Obstrucción Congénita: Debido usualmente a bloqueo membranoso de la válvula de Hasner, que ocluye la porción distal del ducto nasolagrimal. Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a término hasta una a dos semanas de edad. 1/3 bilaterales. se abren espontáneamente en las 4 a 6 sema- nas luego del nacimiento. Manejo inicialmente conservador, antibióticos tópicos, masaje apropiado y descongestionantes nasales los seis primeros meses. Hay controversias respecto al momento óptimo en que debe realizarse un sondaje. Lo cierto es que el porcentaje de éxito disminuye pasados los 13 meses de edad. Luego de los 6 meses, mejor es la anestesia general. Si no es exitoso, puede repetirse el sondaje con fractura del cornete nasal inferior. Si aun así persiste, debe realizarse una intubación canalicular con silicona. Si todo lo anterior falla finalmente se requerirá una DCR. Preferible luego de los tres años de edad. c3. Obstrucciones Adquiridas La porción intraósea podría obstruirse por: TRAUMA NASOORBITAL, SINUSITIS CRÓNICA, DACRIO-CISTITIS O ESTENOSIS INVOLUCIONAL, siendo esta última la más común, en personas de edad avanzada. Mujeres se afectan el doble de frecuencia. Proceso desconocido, se sugiere por algunos estudios clínicos realizados, la compresión del lumen por infiltrado inflamatorio y edema, que desarrollan dacriocistitis clínica. La obstrucción parcial inicial puede re- solverse mediante antibióticos tópicos y esteroides. Si persiste, intubación con silicona si pasara fácilmente, si no realizar Dacriocistorrinostomía (DCR). 4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALES EN SISTEMA LAGRIMAL 4.1. PRUEBAS FUNCIONALES:
  28. 28. 27OFTALMOLOGÍA - TEST DE DESAPARICIÓN DEL COLORANTE, Fluoresceína sódica 2%, 5 min. - PRUEBA DE TINCIÓN (JONES I), a los 5 min. Fluoresceína en la nariz. - PRUEBA DE TINCIÓN (JONES II), Pasa Fluoresceína con irrigación. - PRUEBA DE TINCIÓN (JONES III), en postoperatorio. 4.2. PRUEBAS ESTRUCTURALES - IRRIGACIÓN, con una jeringa y cánula, irrigar con Solución salina. - SONDAJE DIAGNÓSTICO, mediante una sonda de BOWMAN, de diferente numeración, partiendo del 00, en tres tiempos se recorre vía natural hasta el ostium. - DACRIOCISTOGRAFÍA, con Lipiodol o Pantopaque por vía canalicular se toma radiografía de la vía lagrimal, fin acadé- mico más que diagnóstico, a veces localización. - TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, uso principal en tumo- res. - DACRIOESCINTIFOTOGRAFÍA, usando Tecnecio 99. - RESONANCIA MAGNÉTICA, también es posible utilizar en ciertos casos. 4.3. PRUEBAS ESPECIALES PARA DETERMINAR PELÍCULA LAGRIMAL Test de Schirmer I: mediante una cinta de papel filtro Whatman Nº 41 de 35 mm x 5 mm estéril, la cual es colocada en el tercio externo del fórnix conjuntival, se espera cinco min. con ojos cerrados, ambiente tranquilo. Evaluamos: valores menores de 5 mm son francamente anormales, se esperan valores entre 10 a 20 mm. Mide la secreción básica y la refleja (Lámina 3, Foto 5). Test de Secreción Básica: Usando anestésico tópico se elimi- na estímulo reflejo, mide secreción básica, normal valores no me- nores de 10 mm. Test de Schirmer II: con anestésico, pero estimulando la nariz con un hisopo de algodón, debe humedecerse y compararse con el test de secreción básica. Mide integridad de secreción refleja.
  29. 29. 28 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL Tiempo de Ruptura de la Película Lagrimal (BUT): mide la estabilidad de la película lagrimal precorneal, utilizando fluoresceína o rosa de bengala, se mide el tiempo de fragmenta- ción de la película, que no debe ser menor de 10 s, utilizando el biomicroscopio con lámpara de hendedura y apreciando el mo- mento en que aparece una franja negra. 5. ASPECTOS QUIRÚRGICOS EN EL SISTEMA LAGRIMAL 5.1 SISTEMA EXCRETOR: SONDAJE DEL SISTEMA LAGRIMAL EXCRETOR Se realiza como método diagnóstico. Puede ser la solución en el caso de obstrucción congénita. Se inicia en el punto que tiene 0,3 mm de diámetro, rodeado de un anillo de tejido conjuntivo y elástico, fácilmente dilatable, sigue una porción vertical de 2 mm de longitud (Primera posición del sondaje) (Lámina 2, Foto 5). Para continuarse con el canalículo horizontal de 8 mm de longitud (Segunda posición de sondaje), revestido de epitelio escamoso estratificado. A continuación se encuentra una dilatación conocida como seno de Maier (90%) que desemboca en la pared lateral del saco, a este nivel está la válvula de Rossenmüller. El saco entra en la región del Itsmo que es un estrechamiento antes de introducirse en el canal óseo del hueso maxilar superior, la longitud total de éste es de unos 30 mm, su situación está ligeramente desplazada hacia afuera y hacia abajo (lateral y pos- terior), sigue un movimiento vertical rápido (tercera posición de sondaje). Recordar las vecindades del conducto con los senos paranasales maxilares, finalmente desemboca hacia el meato inferior en el ostium, protegido por un pliegue de mucosa llamado Válvula de Hasner, que adiciona 5 mm a la longitud total. La distancia del ostium a las fosas nasales externas varía según los autores, pero en promedio es de 20 mm en el niño y 30 mm en el adulto (Lámina 2, Foto 6). 5.2. OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL DUCTO NASOLAGRIMAL Generalmente causada por falla en la válvula de Hasner. Luego de intentar los antibióticos, masajes del saco, etc. debe hacerse un sondaje nasolagrimal con o sin fractura del cornete inferior para dar más espacio al ostium. Si la obstrucción persiste, estaría
  30. 30. 29OFTALMOLOGÍA indicada la intubación canalicular. Finalmente podría requerir una Dacriocistorrinostomía. Debemos recordar que las medidas son aproximadamente la mitad que las del adulto. También el sondaje es válido si se sospecha de un Dacriocistocele. 5.3. DESÓRDENES DEL PUNTO: AGENESIA Y DISGENESIA Usando una sonda o dilatador, se irrumpe a través de la membra- na atrésica. Si está obstruido, una conjuntivodacriocis- torrinostomía será la solución. Estenosis: Se dice que el canalículo superior drena el 20% de las lágrimas y el inferior el 80%. Tratamiento: 1) Dilatación 2) ampulotomía (procedimiento de Snip), 3) Intubación con Silicona. Eversión del Punto: Siempre que se trabaje quirúrgicamente con el punto o canalículos, deberíamos emplear una cánula lagrimal para asegurar su integridad, por ejemplo en el caso de que deseemos realizar la técnica del huso tarsoconjuntival o realizar una cauterización del punto. 5.4. DESÓRDENES CANALICULARES: OBSTRUCCIONES En el canalículo superior o inferior, el compromiso de ellos o del canalículo común contraindican una DCR, mediante un sondaje se percibe obstáculo más blando que el óseo característico. Canaliculitis: Podrían requerir de un curetaje combinado con canaliculotomía para remover las concreciones, a veces dacriocistorrinostomia. Traumatismos Laceraciones: Utilizar magnificación microscópica, canalizar siempre; muchos autores actualmente no recomiendan el uso de la cola de marrano por ser muy traumática. Intubación monocanalicular con silicona: La porción proximal del canalículo puede ser vista como un tejido grueso blanquecino cuyos bordes salen del músculo que lo rodea y tejido conectivo. Se puede instilar neosinefrina al 0,25% que retrae las fibras mus- culares, permitiendo identificar mejor el canalículo. Pasar un tubo de silicona. Intubación canalicular con silicona: Tipo Crawford, es preferi- ble aquella que tiene la silicona adherida al metal. Puesto que
  31. 31. 30 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL tienen la finalidad de atravesar la vía natural hasta el meato inferior, y sacada por la nariz mediante una pinza hemostática o con un gancho de Crawford. El tubo queda como mínimo por 6 meses, salvo otra indicación o si existen complicaciones. 5.5. OBSTRUCCIÓN DEL CANALÍCULO COMÚN Debería realizarse una dacriocistectomía canalicular o una conjuntivodacriocistorrinostomía 5.6. OBSTRUCCIÓN DE AMBOS CANALÍCULOS Indicado es realizar una conjuntivodacriocistorrinostomía. 5.7. DACRIOCISTORRINOSTOMÍA La nariz debe ser evaluada preoperatoriamente buscando patolo- gía asociada. Debemos confirmar el buen estado canalicular y el funcionamiento de la bomba fisiológica. Incisión externa empe- zando debajo del tendón cantal medial cerca de 6 mm. de distancia del canto y de unos 18 mm de longitud. Esto coloca la incisión justo medial a la cresta lagrimal anterior. Disección del orbicular con dirección al periostio, cuidado con lesionar aquí los vasos angulares que deben ser retirados medialmente fuera de la heri- da operatoria. Visualizar el hueso y los límites anatómicos. Osteotomía desde el tendón al ducto verticalmente y de la cresta lagrimal anterior al hueso etmoidal posteriormente. Una vez que la mucosa pituitaria está expuesta, el hueso rema- nente es removido y retirada ampliando la osteotomía con un "punch" de Kerrison o de Achitelly hasta aproximadamente 1 cm a 1,5 cm de diámetro. Sonda 0 o 1 de Bowman a través del canalículo hasta proyectar la punta a través del saco. Incisión vertical en forma de I latina o H horizontal de tal modo que nos dé un colgajo posterior y otro anterior. Lo mismo se efectúa en la mucosa pituitaria, células etmoidales o hipertrofia del cornete deben ser eliminadas. Colgajos posteriores son anastomosados con catgut crómico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se coloca un hisopo que nos confirma el buen pasaje hasta la fosa nasal externa de tal modo que es el momento oportuno para efectuar la intubación con silicona, la cual además no siempre es imperativo realizar. Luego de esto se procede a anastomosar los colgajos anteriores de mucosa y saco. Finalmente la piel (Lámina
  32. 32. 31OFTALMOLOGÍA 3, Foto 4). 5.8 CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMÍA Con inserción de un tubo de Jones para lograr un drenaje ade- cuado. Debemos además estar seguros de que hay buen espa- cio entre la pared lateral de la nariz y el septum. El procedimiento se inicia igual que una DCR convencional. El centro de la carún- cula es escindido, osteotomía, luego los colgajos anteriores son cerrados sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una DCR convencional. 5.9 DACRIOCISTORRINOSTOMÍA CON LÁSER Actualmente se está realizando cirugía con láser, esto se basa en el principio de que hallazgos post mortem de pacientes a quienes se había practicado DCR convencionales exitosas, se comprobó que bastaban 2 mm de apertura ósea para permitir la funcionalidad de una DCR (Lindstrom). Se están logrando mejores resultados con el Holmium y Nd YAG láser. Se introduce una luz vía transcanalicular que es observada a través de una videocámara endonasal en el meato medio, entonces se vaporiza la mucosa y hueso hasta lograr la comunicación con el saco, luego esta vía es intubada bicanalicularmente con silicona. Es factible realizar el procedimiento simplificándolo por vía transcanalicular logrando excelentes resultados (experiencia per- sonal) utilizando un poder de 10 a 15 Watts en un tiempo que oscila entre 0,1 y 0,2 s para conseguir una apertura ósea circular entre 5 a 6 mm de diámetro y luego proceder a la intubación canalicular con silicona. Ventajas: Limitación de la injuria de los tejidos, se evita la incisión en piel, excelente hemostasia, capacidad de rehabilitación rápida, ya que no requiere anestesia general.
  33. 33. CLASE : FISIOLOGIA OCULAR Dr. Francis Quiroz Franckowiak El ojo y las estructuras con él relacionadas constituyen una unidad compleja y bien coordinada. Cada elemento de esta unidad participa directamente en la función visual o bien la protege. ORBITA Cada globo ocular está alojado dentro de una cavidad ósea denominada órbita, la cual lo protege de los impactos. La órbita tiene forma cónica y en la conformación de sus paredes pareticipan hasta siete huesos de la cara (frontal, malar, maxilar superior, esfenoides, etmoides, lacrimal y palatino). El nervio óptico parte del polo posterior del ojo y penetra al cráneo por un pequeño túnel en el vértice de la órbita llamado agujero óptico. La órbita posee orificios adicionales para el paso de vasos songuíneos y nervios que nutren y controlan a las estructuras intraorbitarias. La superficie de los huesos que constituyen la órbita está recubierta por el periostio, lo que conforma una capa de gran resistencia. A continuación, la cavidad orbitaria esta rellenada por tejido adiposo, el cual actúa como almohadilla, amortiguando y dando soporte al globo ocular. Sumergidos en este tejido graso retroocular están los músculos extraoculares (que mueven al globo ocular), las ramas de la arteria oftálmica (que irrigan al globo ocular); el nervio óptico, las ramas del III, IV, V y VI par, el ganglio ciliar y filetes simpáticos y parasimpáticos. Sobre la grasa intraorbitaria está colocado el globo ocular, cuyas características fisiológicas están descritas párrafos abajo. La superficie anterior del globo ocular está cubierta por la mucosa conjuntival, que se extiende hasta cubrir también la superficie posterior de los párpados, formándose entre ámbas superficies cubiertas por la mucosa el fondo de saco conjuntival. PARPADOS Los párpados cubren la entrada a la cavidad orbitaria. La superficie posterior estácubierta por la mucosa conjuntival descrita líneas arriba, mientras que la superficie anterior está cubierta por la piel. Entre ámbas superficie existe tejido muscular,gracias al cual los párpados se pueden abrir y cerrar, tanto por acción voluntaria como refleja.
  34. 34. El parpadeo es un acto inconsciente, contínuo e involuntario, que responde en forma refleja a los estímulos del ambiente sobre la superficie ocular. El parpadeo cumple con las siguientes funciones: 1. Distribuir la lágrima en forma homogénea sobre la superficie ocular. 2. Favorecer la circulación lagrimal sobre la superficie ocular. 3. Evitar el deslumbramiento por exposición del ojo a luz excesiva. 4. Proteger al ojo de proyectiles. 5. Proteger al ojo de la desecación por exposición al aire. APARATO LAGRIMAL La lágrima es producida por la glándula lagrimal en forma contínua por mecanismos reflejos. Su principal función es mantener húmeda la superficie ocular, protegiéndola de la desecación por el aire mientras los párpados están abiertos. Asimismo, cumple con otras funciones adicionales: 1. Proporcionar una superficie óptica pulida. 2. Atrapar y enjaguar detritus. 3. Proporcionar agentes antimicrobianos. 4. Lubricar la interfase óculo-palpebral. 5. Proporcionar nutrientes a la córnea. En el canto interno está el punto lagrimal, a través del cual la lágrima drena hacia los canalículos lagrimales, que conducen al saco lagrimal. De ahí la lágrima fluyepor el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior, donde puede evaporarse o ser reabsorbidapor la mucosa nasal. MUSCULOS EXTRAOCULARES Cada globo ocular posee un grupo de seis músculos que se insertan sobre su superficie exterior y que, por su otro extremo, se fijan a las paredes de la órbita. La contracción de estos músculos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visiuales paralelos entre si cuando se dirige la mirada en forma voluntaria hacia un punto particular de atención en la visión a distancia. En cambio, en la visión de cerca, los ejes visuales tienden a converger, siempre gracias a coordinación central, a fin de proporcionar una mejor apreciación de detalle. GLOBO OCULAR El ojo puede considerarse compuesto por tres capas esféricas concéntricas, cada una de las cuales cumple con una función distinta.
  35. 35. La capa externa está conformada por la córnea y la esclerótica. Tiene por función proteger el contenido ocular y mantener la forma del globo ocular. Ofrece, además, una superficie para la inserción de los músculos extraoculares. esta capa estácompuesta por fibras colágenas, lo que le otorga una gran resistencia. La capa media es una capa vascular de la cual depende el metabolismo de las capas externa e interna. Por su color, a esta capa se le denomina uvea, y por las diferenciaciones que presenta, podemos reconocer en ella tres regiones : iris, cuerpo ciliar y coroides. La capa interna es la retina, la cual genera impulsos nerviosos como respuesta a los estímulos luminosos. Estos impulsos eléctricos son trasmitidos al cerebro para su interpretación. La retina puede subdividirse en dos unidades : el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial. Dentro de las tres capas descritas, que forman la pared del globo ocular, se encuentra una estructura lenticular transparente llamado cristalino, que separa al humor acuoso (que ocupa las cavidades anteriores del globo ocular: cámara anterior y cámara posterior)del humor vítreo (que ocupa la cavidad posterior del globo ocular). CAPA EXTERNA La capa externa está constituído por fibras colágenas, lo que le confiere gran resistencia, lo que le permite cumplir con la función de preteger el contenido del globo ocular. La parte anterior de esta capa (denominada córnea) presenta modificaciones con respecto a la parte posterior (denominado esclerótica), lo que le confiere mayor trasparencia: 1. A este nivel, las fibras colágenas se disponen ordenadamente, en forma paralela entre sí, para permitir el paso de las ondas de luz a través de ellas. 2. Las fibras colágenas que conforman la cornéa son más delgadas que las fibras colágenas que comforma la esclera. 3. La córnea tiene un grado de hidratación de 70 %, mientras que la esclerótica posee un grado de hidratación del 99 %. A ese menor grado de hidratación le corresponde al tejido colágeno el máximo grado de trasparencia posible. El endoteliocorneal, al deshidratar en forma activa al estroma corneal, es responsable de esta diferencia. La córnea y el humor acuoso tienen un índice de refracción muy parecido, por lo cual, desde un punto de vista óptico, se les puede considerar como un lente positivo de cuarentaitrés dioptrías positivas, lo que las convierte en el principal elemento refractivodel globo ocular. La esclerótica, al poseer fibras colágenas desordenadamente dispuestas y al estar más hidratado que la córnea, es una estructura más opaca (en compararción a la córnea) que comforma los 4/5 posteriores de la capa externa del globo ocular. Sobre su superficie se insertan los músculos extraoculares. CAPA MEDIA
  36. 36. El iris conforma la parte anterior de la úvea. Es una membrana delicada, fina y pigmentada, que separa la cámara anterior de la cámara posterior. Tiene un orificio central llamado pupila, cuya funciónes permitir el paso de luz. El diámetro pupilar puede ser variado, ya sea por estímulos luminosos o farmacológicos, merced a dos músculos que se encuentran presentes en el espezor del iris: el esfinter de la pupila y el dilatador de la pupila. Las fibras circulares del esfinter responden a los estímulos colinérgicos (propios del Parasimpático) y al contraerse reducen el diámetro de la pupila, fenómeno denominado miosis. Las fibras radiales del dilatador responden a los estímulos adrenérgicos (propios del Simpático) y al contraerse aumentan el diámetrode la pupila, fenómeno denominado midriasis. La pupila regula la cantidad de luz que entra al ojo: si la iluminación es deficitaria, habrámidriasis; si la iluminación es excesiva, habrá miosis. El cuerpo ciliar une al iris con la coroides. Junto con los vasos sanguíneos, encontramos en su espezor al músculo ciliar. El cuerpo ciliar cumple con las siguientes funciones: 1. Producción de humor acuoso. El cuerpo ciliar tiene receptores betaadrenérgicos, que al ser estimulados activan a la enzima anhidrasa carbónica, lo que lleva a la secreción activa de humor acuoso hacia la cámara posterior. 2. Acomodación. Al contraerse, el músculo ciliar produce las cambios ópticos necesarios para variar la profundidad de foco del sistema óptico ocular. Ello permite enfocar y ver con claridad objetos cercanos. La coroides conforma la parte posterior de la úvea. Es una membrana delgada y esponjosa, conformada principalmente por vasos sanguíneos de diversos calibres. Sufunción principal es nutrir a las otras dos capas del globo ocular, así como recoger los productos de deshecho. CAPA INTERNA El epitelio pigmentario de la retina es la porción más externa de esta capa y cumple con las isguyientes funciones: 1. Constituye una barrera hemato-ocular, que controla el paso de nutrientes de la coroides hacia la retina neurosensorial, manteniendo concentraciones apropiadas para la fisiología neural. 2. Participa en la eliminación de deshechos, principalmente los que se originan a nivel de los fotoreceptores, los cuales son fagocitados. 3. Capta, almacena, distribuye y metaboliza a la vitamina A. La aldehida de la vitamina A es el cromóforo de todos los pigmentos visuales humanos. En la retina neurosensorial podemos reconocer tres niveles de neuronas. El primer nivel corresponde a los fotoreceptores, que son neuronas fotosensibles que se despolarizan al recibir la energía de un estímulo luminoso. Esta despolarización es una respuesta eléctrica que se constituye en un impulso nervioso al ser trasmitida a una segunda neurona. Este segundo nivel neural está constituido por las células bipolares. Asimismo, existe un tercer nivel neuronal que recoge todos estos impulsos de las células bipolares para trasmitirlos a áreas específicas del cerebro: estas neuronas son denominadas células
  37. 37. ganglionares. Estas neuronas también pertenecen a la retina y tienen axones muy largos, el conjunto de los cuales conforma al nervio óptico que sale de cada ojo. Estos axones, luego de cruzarse en el quiasma, hacen sinapsis con un cuarto nivel neuronal que se encuentra en los cuerpos geniculados, desde los cuales se proyectan los axones que finalmente van a llegar a las neuronas de la corteza occipital. Los fotoreceptores pueden ser bastones o conos. En la retina podemos reconocer un área central que normalmente coincide con el eje visual, llamada mácula. Ahí predominan los conos, lo que confiere alta calidad visual. La mácula nos permite fijar la mirada y examinar detalles. A medida nos alejamos de la mácula, para avanzar hacia la retina periférica, observamos que los conos se van enrareciendo y van predominando los bastones, los cuales son responsables de las visión de contrates, sobre todo por fuera de punto de fijación. El pigmento visual es una aldehida de la vitamina A que es capaz de absorber alguna región del espectro de ondas visibles, dando una reacción fotoquímica que produce un cambio en el potencial de membrana de fotoreceptor que lo contiene. Se han identificado cuatro variedades de pigmentos visuales en el ojo humano. Uno de ellos ocurre sólo en los bastones, mientras que los otros tres han sido encontrados en otros tantos tipos diferentes de conos. Dentro de cada fotoreceptor existe un solo tipo de pigmento visual. El pigmento bisual de los bastones es la rodopsina. La rodopsina es sensible a todas las longitudes de onda que constituyen parte visible. Por ello, la función de los bastones es la percepción de contraste. El pigmento visual que contiene un cono puede ser sólo uno de tres posibilidades: la eritropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color rojo), la cloropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color verde) o la cianopsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color azul). Existen, entonces, tres tipos de cono, según el tipo de pigmento visual que contiene. La función de los conos es la percepción de colores y de forma. La ausencia de uno o más de estos pigemntos va a determinardefectos en la visión de color. La visión, entonces, es un proceso através del cual los impulsos eléctricos generados a nivel de los fotoreceptores son trasmitidos a las áreas cerebrales específicas (áreas 17,18 y 19) para ser interpretados y elevados al palno consciente. CRISTALINO Es el más debil de los dos elementos refractivos que constituyen el sistema óptico humano. Su poder dióptrico equivale a unas ventiún dioptrías positivas. El cristalinose mantiene suspendido en su posición por detrás del iris gracias a la zónula, que está constituido por fibras elásticas que salen del cuerpo ciliar para insertarse en el crstalino. El oder dióptrico del cristalino puede ser variado, en función de su diámetro ántero-posterior, en forma directamente proporcional: cuando el diámetro ántero-posterior
  38. 38. es máximo, el poder dióptrico del cristalino también es máximo; cuando el diámetro ántero-posterior del cristalino es mínimo, el poder dióptrico del cristalino también mínimo. La función del cristalino es enfocar los rayos de luz que entran al globo ocular sobre la retina. Cuando el músculo ciliar está relajado, el diámetro del anillo ciliar es máximo y la zónula está tensa, lo que mantiene también tenso al cristalino,que en estas condiciones tiene su diámetro ántero-posterior mínimo, lo que determina que su poder dióptrico también sea el mínimo. En estas condiciones, el poder dióptrico del cristalino permite enfocar la imágen de objetos lejanos sobre la retina. Pero al contraerse el músculo ciliar, el diámetro del anillo ciliar se reduce, lo que lógicamente reduce la tensión que ejerce la zónula sobre el cristalino. En estas condiciones, el cristalino, al no estar tensado, se engruesa. Al aumentar su diámetro anteroposterior también aumenta su poder dióptrico, lo que permite enfocar la imagén de objetos cercanos sobre la retina. Esta capacidad de modificar el poder dióptrico del cristalino, para poder enfocar la imagén del objeto que se desa observar, de acuerdo a la distancia a la cual se encuentra el objeto, se denomina acomodación. HUMOR ACUOSO El humor acuoso está por delante del cristalino, ocupando la cámara anterior y la camara posterior. El humor acuoso es secretado a la cámara posterior por el cuerpo ciliar y luego pasa a la cámara anterior por la pupila. Abandona el ojo a través de la malla trabecular, que está ubicado en el ángulo irido-corneal, para llegar al canal de Schlemm. De ahi, a través de la venas de acuoso drena hacia la red venosa. El humor acuoso cumple con dos funciones: 1. Determina la presión intraocular. Una obstrucción en la normal salida del humor acuoso va a causar un aumento de la presión intraocular. 2. Reemplaza a la sangre en la nutrición de tejidos avasculares, como son la córnea y el cristalino. Tal como lo haría la sangre, el humor acuoso distribuye los nutrientes esenciales para estos tejidos y recoge, asimismo, los productos de deshecho. Sin embargo, el humor acuoso carece de las células, pigmentos y proteinas que tiene la sangre, con lo cual se facilita el paso de la luz. HUMOR VITREO El humor vítreo se encuentra por detrás del cristalino, ocupando la cavidad vítrea. Es un gel que constituye un medio trasparente que ocupa la mayor parte (4/5 partes) del volumen del globo ocular. El vítreo cumple con dos funciones: 1. Nutrición del cristalino y la retina. 2. Absorbe y redistribuye las fuerzas aplicadas a los tejidos oculares circundantes, amortiguando los traumas dirigidos al globo ocular.
  39. 39. 41OFTALMOLOGÍA Enfermedades de los Párpados y Conjuntiva Dr. Alfonso Bendezú Loyola ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Los párpados son dos repliegues movibles, que sirven para pro- teger los ojos, la piel es laxa y elástica, lo que permite la formación de edemas de gran magnitud y su ulterior recuperación a su forma y ta- maño normales. Están revestidos por delante por piel y en su cara posterior por la conjuntiva palpebral. Contienen al cartílago tarso, que le da la consistencia, en el cual se inserta el músculo elevador del párpado. El músculo orbicular del párpado, inervado por el facial, posee fibras circulares cuya función es cerrar los párpados. Existen tres tipos de glándulas: las de Meibomius, que son aquellas situadas en el espesor del tarso, en número de 30 a 40 en el superior y de 20 a 30 en el párpa- do inferior. Las glándulas de Zeiss, sebáceas, que están comunicadas con los folículos de las pestañas, y las sudoríparas de Moll que son formaciones tubulares sinuosas no ramificadas. Su circulación deriva de las arterias oftálmicas y las lagrimales. Los linfáticos drenan en los ganglios linfáticos preauriculares, parotídeo y submaxilares. 1. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS ORZUELO.- Infección estafilocócica de las glándulas palpebrales. Es en esen- cia un absceso, localizado, de tumefacción dolorosa y congestio- nada. Si afecta la glándula de Meibomio se llama orzuelo interno y si lo hace en las glándulas de Zeiss y de Moll, externo. Su 4
  40. 40. 42 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibióticos por vía sistémica. Y si el proceso no se resuelve, debridación y drenaje quirúrgico. CHALAZIÓN.- Inflamación granulomatosa crónica estéril provocada por la obs- trucción de los orificios de la glándula de Meibomio. Los pacien- tes con acné rosácea y dermatitis seborreica tienen un riesgo mayor de hacer chalazión. Es una lesión indolora, redondeada e indurada en la placa tarsal. Tratamiento: Algunos desaparecen de modo espontáneo y otros requieren cirugía es decir curetaje, la opción terapéutica más frecuente.(Lámina 4, Foto 2) BLEFARITIS MARGINAL.- Inflamación crónica frecuente de los bordes palpebrales. Se ca- racteriza por irritación, ardor y escozor de los párpados. Existe también sequedad y descamación de la piel y granulaciones que cuelgan de las pestañas con tendencia a la caída de éstas. Hay dos formas: La estafilocócica (frecuentemente ulcerativa) y la seborreica o no ulcerativa. Tratamiento: soluciones y ungüentos a base corticoesteroides y antibacterianos. 2. ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS TRIQUIASIS.- Es la orientación interna adquirida de las pestañas previamente normales que provoca erosiones epiteliales punteadas. Compli- caciones en casos graves de larga duración incluyen pannus, ulceración corneal y en forma ocasional queratitis infecciosa. Se asocia a menudo con tracoma y blefaritis crónica estafilocó-cica grave. Tratamiento: depilación, electrólisis o termoablación por láser. DISTIQUIASIS CONGÉNITA.- Es una segunda fila de pestañas completa o parcial que crece por fuera o ligeramente por detrás de los orificios de las glándulas de Meibomius. Su tratamiento es quirúrgico. 3. DEFECTO DE POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS
  41. 41. 43OFTALMOLOGÍA ENTROPION.- Es la desviación del párpado hacia adentro. Frecuente en perso- nas mayores de 40 años. Hay 4 tipos: involutivo, cicatricial, con- génito y espástico agudo. Tratamiento: quirúrgico (Lámina 4, Fotos 3 y 5). ECTROPION.- Es la eversión del párpado hacia afuera del globo. Frecuentemente bilateral y en la edad senil. Tratamiento: quirúrgico. BLEFAROCALASIA.- Alteración infrecuente que se caracteriza por episodios recurren- tes de edema sin fóvea, indolora, en los párpados superiores y que desaparece en pocos días. Tratamiento: quirúrgico. DERMATOCALACIA.- Exceso de los tejidos de los párpados superiores y también de los inferiores debido a un proceso senil. Tratamiento: quirúrgico. PTOSIS PALPEBRAL.- Caída de los párpados. Puede ser unilateral o bilateral. Congé- nita y adquirida. La ptosis congénita es debida a alteraciones con- génitas del músculo elevador del párpado o asociada a anoma- lías del recto superior. La ptosis adquirida puede ser: neurógena, aponeurótica, mecá- nica y miógena. Ptosis neurógena: Causada por parálisis del tercer nervio, sín- drome de Horner y síndrome de parpadeo a la masticación de Marcus Gunn. Ptosis miógena: Causada por miopatía congénita o adquirida del músculo elevador o por una alteración de la transmisión de los impulsos en la unión neuromuscular (Lámina 4, Foto 4). Ptosis mecánica: Va desde un exceso de piel del párpado hasta abultamientos del párpado superior. Ptosis aponeurótica: Es un defecto de la transmisión de fuerza desde un músculo elevador normal al párpado superior. 4. TUMORES DE LOS PÁRPADOS
  42. 42. 44 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA NEVUS.- Son tumores congénitos benignos de aspecto pigmentado y pue- den ser extirpados en forma amplia por razones estéticas. XANTELASMAS.- Depósitos subcutáneos amarillentos de colesterol y lípidos que se localizan en las zonas mediales de los párpados. Tratamiento: quirúrgico. CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES.- Es la neoplasia más frecuente en el ser humano, se localiza pre- dominantemente en el párpado inferior y se presenta en ancia- nos. Tratamiento: quirúrgico. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.- Menos frecuente aunque potencialmente más peligroso que el de las células basales. Se localiza en el párpado inferior, y en el borde palpebral. Tratamiento: quirúrgico. SARCOMA DE KAPOSI.- Tumor vascular asociado con frecuencia con el SIDA. Son lesio- nes palpebrales de color rosado y/o marrón que pueden confun- dirse con un pequeño hematoma. Tratamiento: Dosis bajas de radioterapia suelen ser muy eficaces. 5. DÉFICIT TISULARES EPICANTO.- Presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de la comisura interna. Frecuente en niños y puede simular un falso estrabismo convergente, disminuye gradualmente con el crecimiento. BLEFAROFIMOSIS.- Estos pacientes presentan epicanto, desarrollo deficiente del puen- te nasal, hipoplasia de los rebordes orbitarios, telecanto (despla- zamiento lateral del canto medial) y ptosis. También puede existir ectropion del párpado inferior. Tratamiento: quirúrgico. COLOBOMA PALPEBRAL CONGÉNITO.- Es el resultado en una falla en el normal desarrollo del párpado y el cierre de hendidura facial. Tratamiento: quirúrgico.
  43. 43. 45OFTALMOLOGÍA BLEFAROESPASMO ESENCIAL BENIGNO.- Es un espasmo involuntario bilateral del músculo orbicular, em- pieza con un pequeño temblor y progresa hacia una fuerte contractura donde el paciente llega a estar funcionalmente ciego, las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres por encima de los cincuenta años. Otro músculo de la cara puede ser afectado. Su origen no es conocido. El tratamiento: inyección de toxina botulínica, orbiculectomía quirúrgica o ablación del nervio facial. ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA La conjuntiva no es sino una mucosa delgada y transparente que recubre la porción anterior de la esclerótica hasta el limbo y la superfi- cie posterior de los párpados. Se divide en tres partes: La parte palpebral, la conjuntiva del fondo de saco, que está suelta y redundante, y la con- juntiva bulbar, que está unida a la cápsula de Tenon subyacente, ex- cepto a nivel del limbo. En la región del canto interno la conjuntiva se engruesa ligera- mente para formar el repliegue semilunar. Histológicamente formada por dos capas: El epitelio constituido por células cuboideas que se hacen poliédricas a medida que alcan- zan la superficie y el estroma o substancia propia con su capa adenoidea, que no empieza a desarrollarse hasta tres meses después del nacimiento y las glándulas secretorias de mucina que son de tres tipos: células caliciformes, criptas de Henle y las glándulas de Manz. Según su etiología hay varias clases de conjuntivitis: bacteriana, viral, clamidial, alérgica, física, micótica, parasitaria, espiroquetósica y de etiología desconocida. 1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE Patología muy frecuente y por lo general autolimitada. Las causales son: el Stafilococo aureus, epidermidis y otros gram positivos y negati- vos. Se inicia con eritema, sensación de cuerpo extraño, pesadez de los párpados y a veces fotofobia en caso de epiteliopatía puntiforme o infiltrados corneales periféricos; legañas, hiperemia conjuntival máxima en fondos de saco. La agudeza visual es normal. Sin tratamiento cura al cabo de 10 a 14 días. La terapia consiste
  44. 44. 46 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA en el uso de sulfas o gotas antibióticas en el día y ungüentos durante la noche, localmente. Norfloxacina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc. 2. QUERATOCONJUNTIVITIS GONOCÓCICA DEL ADULTO Infección causada por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gram negativo. Se caracteriza por presentar una supuración espesa, quemosis conjuntival con o sin formación de seudomembrana, edema periocular, dolor y limitación de la mirada. Se palpa prominente linfadenopatía preauricular que en casos graves puede superar los ganglios preauriculares. A veces, queratitis y ulceración corneal que puede con- ducir rápidamente hasta una perforación y endoftalmitis. Tratamiento: Hospitalización para obtener muestras de cultivo e irrigar el ojo a intervalos frecuentes con suero salino. Antibióticos sistémicos: Cefoxitina 1 g IV, o Cefotaxima 500 mg IV cuatro veces al día. Si sólo está afectada la conjuntiva puede ser suficiente un día de tratamiento. Si hay compromiso corneal 3 a 5 días de duración. Tam- bién antibióticos tópicos: gentamicina, eritromicina o bacitracina. 3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO Afecta a adultos jóvenes durante la época de actividad sexual. Infección venérea producida por los serotipos D a K de Clamidia tracomatis. Se presenta a la semana después del contacto sexual y puede asociarse a uretritis o cervicitis inespecíficas. Manifestaciones Clínicas: Secreción mucopurulenta, folículos grandes en los fondos de saco y en casos graves la afectación tarsal superficial, también en la región límbica y sobre la conjuntiva bulbar, quemosis, adenopatía preauricular y queratitis epitelial de la mitad superior de la córnea. Deben realizarse pruebas para el diagnóstico de sífilis y gonorrea. La microscopía directa fluorescente de anticuerpos monoclonales permite la valoración precisa de las muestras. Tratamiento: Tetraciclina ungüento cuatro veces al día durante 6 semanas. Sistémico: Doxiciclina 300 mg/semana por 3 semanas o 100 mg/día durante 1-2 semanas. 4. TRACOMA
  45. 45. 47OFTALMOLOGÍA Infección causada por la Clamidia tracomatis. Propia de pobla- ciones desfavorecidas, en malas condiciones higiénicas. La mosca común es el vector más importante del ciclo infección-reinfección. Ac- tualmente es la causa más frecuente de ceguera evitable en todo el mundo. Se presenta en la infancia con formación de folículos conjun-tivales, palpebrales y bulbares y un infiltrado difuso con papilas. Después se desarrolla una inflamación crónica que finalmente provoca una cicatri- zación conjuntival; ésta a su vez puede evolucionar a triquiasis. El tratamiento es similar al de la conjuntivitis de inclusión del adul- to. La medida preventiva más importante es una higiene personal es- tricta en la familia. 5. CONJUNTIVITIS NEONATAL Del recién nacido es una inflamación conjuntival que aparece du- rante el primer mes de vida. Las tres causas principales son: infección por clamidias, infección gonocócica y otras. CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS Es la causa más frecuente de conjuntivitis neonatal. Suele ocurrir entre 5 y 14 días después del nacimiento con una conjuntivitis mucopurulenta aguda. En ocasiones puede originar un pannus corneal superior, cicatrización conjuntival y a veces opacidad corneal. Tratamiento: Consiste en tetraciclina tópica y etilsuccinato de eritromicina oral, 25 mg/kg, dos veces al día durante 14 días. CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA Transmitida por la madre durante el parto. Se produce entre 1 y 3 días después del nacimiento, con una conjuntivitis purulenta hiperaguda, quemosis y a veces con formación de membrana o seudomembrana. Tratamiento: Con penicilina tópica y sistémica. 6. OTRAS CONJUNTIVITIS CONJUNTIVITIS QUÍMICA Puede estar provocada por el nitrato de plata o los antibióticos empleados como profilaxis contra la infección gonocócica. CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE Puede presentarse en cualquier momento, su causal más fre- cuente es el Stafilococo aureus.
  46. 46. 48 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA CONJUNTIVITIS DIFTÉRICA Es una conjuntivitis membranosa que generalmente acompaña a la difteria orofaríngea, es producida por el bacilo de Löffler. Se caracteriza por una inflamación aguda de la conjuntiva palpebral, edema, necrosis de la conjuntiva y presencia de una membrana amarillenta difícilmente desprendible. Tratamiento: Penicilinas por vía local y sistémica y la antitoxina específica. CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA AGUDA Rara enfermedad causada por el enterovirus 70. Afecta a las per- sonas de condición socioeconómica baja, las que viven en haci- namiento o a quienes se lavan poco las manos. Muy contagiosa, pero autolimitada y cura espontáneamente al cabo de unos 7 días. Se caracteriza por una secreción lagrimal profusa bilateral, folículos palpebrales y hemorragias subconjuntivales. No se co- noce tratamiento eficaz. CONJUNTIVITIS ANGULAR Producida por el bacilo de Morax-Axenfeld. Generalmente en adul- tos. Congestión y tumefacción de la conjuntiva palpebral y los bordes de los párpados hacia los ángulos, ardor, secreción esca- sa y en los ángulos escoriaciones de la piel. Tratamiento: Es a base de sulfacetamida en gotas y ungüento. 7. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Alteración frecuente, ocurre espontáneamente en un ojo a cual- quier edad. De aparición brusca y de aspecto rojo brillante. Se debe a ruptura de un vaso conjuntival pequeño, precedida por un acceso de tos o un estornudo, o en personas con hipertensión arterial. Se absorbe en 2 ó 3 semanas. Lo mejor es tranquilizar al paciente. Raro es bilateral o recurrente, por lo tanto deberán descartarse las discrasias sanguíneas (Lámina 5. Foto 2). 8. QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR Se asocia a la desnutrición, a la tuberculosis o ambos. La flicténula representa una acumulación de linfocitos a nivel del limbo que se pre- senta como una reacción alérgica al bacilo tuberculoso. Hay fotofobia y puede presentar cicatrización corneal ligera o completa (Lámina 5. Foto
  47. 47. 49OFTALMOLOGÍA 1). Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe tuberculosis pulmonar deberá tratarse. 9. CONJUNTIVITIS QUÍMICA Los ácidos precipitan a las proteínas de los tejidos y por lo tanto producen su efecto inmediatamente; pero no ocurre lo mismo con los álcalis, que tienden a persistir en los tejidos conjuntivales infligiendo daño por un período de horas o días. Síntomas: Dolor intenso, enrojecimiento, visión borrosa y el blefaroespasmo. Las adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral (simbléfaron) y el leucoma corneal se presentan con mayor frecuencia si el agente lesivo es un álcali. Tratamiento: Irrigación inmediata del saco conjuntival con agua o solución salina. Los corticoesteroides 1 gota cada hora disminuirán la inflamación y la fibrosis. Aplicación de compresas húmedas frías, atropina al 1% en la mañana y tarde y analgésicos. Antibióticos tópicos profilácticos. Se hará transplante de córnea si existe cicatrización corneal y una operación plástica conjuntival para el simbléfaron. 10. CONJUNTIVITIS POR PARÁSITOS EL PTIRIUS PUBIS Este parásito y sus huevecillos forman liendres que se adhieren a las pestañas y cejas produciendo una conjuntivitis irritante. Tratamiento: Uso de agentes químicos (antiacarósico), pero la extirpación mecánica es habitualmente necesaria (Lámina 4. Foto 1). MIASIS OCULAR Es la infestación ocular con larvas de moscas. Se presenta en los trópicos. Las larvas invaden el saco conjuntival y producen una reacción inflamatoria inespecífica. Puede ocurrir destrucción del contenido orbitario y paredes de la órbita con invasión de las meninges. Tratamiento: Extirpación mecánica de las larvas o ungüento y apósito. 11. DEGENERACIONES CONJUNTIVALES
  48. 48. 50 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA PINGUECULA Lesión extremadamente frecuente que consiste en un depósito amarillento sobre las conjuntiva bulbar adyacente a la porción na- sal o temporal del limbo. Es una degeneración de la fibras de colágeno del estroma conjuntival y en forma ocasional calcifica- ción. Sólo rara vez es necesaria la cirugía. PTERIGION Lámina triangular de tejido fibrovascular que invade la córnea. Re- presenta una respuesta a la sequedad crónica y la exposición solar (Lámina 5. Foto 3). Se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el seudopterigion (causado por la adherencia de un pliegue de con- juntiva a una úlcera corneal periférica) sólo se fija por su ápice a la córnea. Tratamiento: Está indicada la escisión quirúrgica con baños de betaterapia, mitomicina y láser de argón para evitar la recidiva. 12. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA CONJUNTIVITIS ATÓPICA Es una respuesta inflamatoria crónica de la conjuntiva, causada por alergenos (polen, moho, polvo), materiales vegetales, alimen- tos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia. Hay vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. En la forma aguda, bilateral, edema conjuntival, picor intolerable repen- tino, fotofobia y lagrimeo. Hay reacción papilar. En la forma crónica aparecen folículos y secreción mucosa. Tratamiento: Corticoesteroides son de gran utilidad. DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA Es una respuesta alérgica de tipo retardado, que se produce al emplear durante días o meses sulfonamidas, penicilina, neomicina, estreptomicina y tetraciclina. Se desarrolla eccema de la piel en los párpados. La alergia a los conservantes es frecuente: Benzalconio, EDTA, mertiolato y ácido bórico. CONJUNTIVITIS VERNAL O PRIMAVERAL Es una enfermedad alérgica bilateral que se inicia en la época prepuberal y dura entre 5 y 10 años. El alergeno específico no es
  49. 49. 51OFTALMOLOGÍA conocido. Se caracteriza por su recurrencia estacional en prima- vera y verano. Se manifiesta con la presencia de papilas gigantes, especialmente en el párpado superior. Secreción filamentosa, así como una falsa membrana conjuntival de aspecto lechoso. Si hay hipertrofia papilar a nivel del limbo se denomina conjuntivitis primaveral límbica. Tratamiento: Corticoesteroides locales. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE Es una conjuntivitis asociada a un cuerpo extraño: uso de lentes de contacto (72% blandos y 26% rígidos), de ojos artificiales y protrusión de suturas. La sensación de cuerpo extraño y la presencia de moco en forma de hilos indican cronicidad del proceso. Las papilas pueden alcanzar un tamaño de hasta 1 mm. Los esteroides mejoran notablemente el cuadro junto con la su- presión del uso de lentes de contacto. 13. CONJUNTIVITIS VIRAL Los virus productores de conjuntivitis son los Adenovirus, Echo, Coxackie y Picornavirus. Las conjuntivitis leves presentan sensación de cuerpo extraño, escozor, lagrimeo y fotofobia ligera. Hiperemia de la conjuntiva tarsal. Hallazgo característico con los folículos, legaña ligeramente amarilla. Dura un promedio de 15 días. En la forma grave (queratoconjuntivitis epidémica o fiebre faringoconjuntival) se aprecia quemosis pronunciada, hiperemia, legaña, folículos, discreta queratitis punteada superficial, ptosis palpebral de un ojo y después del otro. La secreción puede llegar a ser muy espesa y gelatinoide, adenopatías, microhemorragias. Patología muy conta- giosa. Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos cada 3 ó 4 horas, en colirios, antibióticos en gotas, analgésicos (paracetamol), lagrimas artificiales. En algunos casos antivíricos en colirio cada 4 horas. El pronóstico sin complicaciones es excelente.
  50. 50. 53OFTALMOLOGÍA Córnea Dr. Lincoln Lavado Landeo 1. INTRODUCCIÓN La córnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo, que se asemeja al cristal de un reloj. Sus diámetros son de 12 mm en sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor varía, a nivel central es más delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refracción de la córnea es de aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la córnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido vertical, alcanza el tamaño adulto el primer año de vida. 2. ANATOMÍA MICROSCÓPICA La córnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio. A. EPITELIO Es la capa más externa, se compone de 5 capas de células no queratinizadas. La más superficial presenta microvellosidades. Las células epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular epitelial restringe el pasaje de liquido a través de esta capa. Tiene una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta además desplazamiento celular. B. MEMBRANA DE BOWMAN 5
  51. 51. 54 CÓRNEA Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la membrana basal del epitelio. El margen posterior está formado por fibras colágenas que se mezclan con el estroma de manera imperceptible. A la microscopía electrónica se observa que consiste en material fibrilar de colágeno delgado y corto. Ofrece cierta capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una barrera contra la invasión de microorganismos y células tumorales. C. ESTROMA Constituye el 90% del espesor corneal. Está formado fundamen- talmente por fibras colágenas, células del estroma y sustancia fundamental. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de manera paralela a la superficie corneal. Estas láminas entretejidas se cruzan entre sí en ángulo recto de forma muy regular. Cada lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una multitud de fibras colágenas. La sustancia fundamental es rica en polisacáridos. La célula estromal es el queratocito, el cual es de forma aplanada y con un gran número de prolongaciones. Las fibras colágenas representan el 80% del peso seco de la córnea, la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%. D. MEMBRANA DE DESCEMET Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que cubre la porción posterior del estroma y anterior al endotelio. Con- trariamente a la membrana de Bowman puede ser fácilmente separada del estroma, regenerándose rápidamente luego de un trauma. La línea de Schwalbe, una acumulación de fibras colágenas circulares, marca la terminación de la membrana de Descemet a nivel del ángulo iridocorneal. E. ENDOTELIO Es una capa única de células cuboidales que tapiza la membrana de Descemet. Tienen una gran actividad metabólica, y son las responsables de mantener la transparencia evitando el edema corneal. Las células endoteliales son de origen mesodermal y no tienen capacidad mitótica demostrada, por lo que resulta en una disminución gradual de su número con la edad. A medida que esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen. 3. FUNCIONES Tiene 2 grandes funciones: protección del contenido intraocular y

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