Diabetes e hipertensao
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Diabetes e hipertensao Diabetes e hipertensao Document Transcript

  • 11. APRESENTAÇÃO DO TEMA1.1 Diabetes MellitusSegundo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 240milhões de pessoas sejam diabéticos em todo o mundo, o que significa que 6% dapopulação têm diabetes.O Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas porníveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) resultantes de defeitos nasecreção de insulina e/ ou na ação desta (BRUNNER, 2002).Embora ainda não haja cura definitiva para o Diabetes Mellitus, há váriostratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionamsaúde e qualidade de vida para o paciente portador de Diabetes Mellitus.1.2 Hipertensão ArterialHipertensão arterial ou “pressão alta” é a elevação da pressão arterial paranúmeros acima dos valores considerados normais.Na circulação normal, a pressão é exercida pelo fluxo de sangue através docoração e dos vasos sanguíneos. A pressão arterial elevada, conhecida comohipertensão, pode resultar de uma alteração no débito cardíaco e/ou de umamodificação na resistência periférica (BRUNNER, 2002).
  • 22. JUSTIFICATIVAVisto que os índices de pessoas com HA e DM são consideráveis,notamos a necessidade de realizar um estudo sobre o assunto, o qual aponta paranecessidade de que sejam revistas as questões de educação/ orientação para opaciente com HA e DM, de encorajamento e compreensão acerca das percepções evivências frente a uma nova realidade.A escolha do assunto adotado é justificada pelo fator deresponsabilidade que o tema exige, bem como da qualificação necessária doprofissional para que o resultado final seja um trabalho de credibilidade e,principalmente, gerando conhecimentos positivos aos pacientes e a sociedade.Sabemos que a HA e a DM fazem parte do cotidiano de muitas pessoastendo nós intenção de contribuir com essas pessoas através de informações emostrar a elas que se pode ter uma qualidade de vida mesmo convivendo com adoença desde que se tenham os cuidados necessários para o controle das mesmas.
  • 33. OBJETIVOS3.1 Objetivos GeraisOrientar e conscientizar as medidas de prevenção e controle de hipertensose diabéticos mellitus.3.2 Objetivos EspecíficosCompreender causas e fatores que levam a HA e ao DM.Orientar as formas de prevenção da HA e DM.Reconhecer complicações da HA e do DM.Expor métodos de tratamento para HA e DM.Detectar precocemente pacientes com HA e DM.Manter o controle da hiperglicemia durante a aplicação do projeto, e orientar aspessoas a procurar o serviço de saúde sempre que necessário.
  • 44. REVISÃO DE LITERATURA4.1 Históricos do Diabete MellitusA primeira descrição do Diabetes Mellitus data do ano de 1550 aC. na qualse detectava e descrevia-se a presença de urina excessiva e doce, sinal clinico quedeu origem ao nome da doença, Diabetes: o verbo diabetenein significa “ passardireto”, designando um estado fisiológico de intensa sede e no qual o volumeaumentado de água ingerida era eliminado em pouco tempo, na forma de urina, demaneira que parecia atravessar direto o organismo (DÂMASO, 2001).No passado o diagnóstico do Diabetes Mellitus era totalmente associado aossintomas clínicos. Somente no final do século XIX pesquisadores identificaram aorigem da doença no pâncreas, pela verificação da atrofia do órgão de indivíduosque apresentavam os sintomas da doença (FUCHS, 1998)No ano de 1921, Banting e Best descobriram a secreção de insulina pelopâncreas. A partir de 1930, os Diabetes Mellitus passaram a ser considerado comouma síndrome de várias causas que interagem entre si no balanço endócrino, tendoa insulina como o principio antidiabetico. Outro passo foi demonstrar a ausência desensibilidade á insulina em pacientes mais velhos e idosos (CARVALHO, 1993).
  • 54.1.1 Conceitos de Diabete MellitusO Diabete Melllitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da faltade insulina e/ ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos.Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo doscarboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM, em longo prazo,incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos,coração e vasos sanguíneos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).4.1.2 Classificações do Diabetes MellitusExistem diversos tipos distintos de Diabetes Mellitus; eles podem diferenciarna etiologia, evolução clinica e tratamento. As principais classificações do DiabeteMellitus são:Tipo I (previamente referido como diabetes mellitus insulino-dependente).Tipo II (previamente referido como diabetes mellitus não-insulino-dependente).Diabetes Mellitus associado a outras condições ou síndromes.Diabetes Mellitus Gestacional (BRUNNER, 2002).O diabetes tipo I ou insulino-dependente é uma doença auto- imune quecausa a destruição das células beta do pâncreas e leva a inabilidade do corpo emproduzir insulina. Corresponde a 5-10% dos casos de DM, acometendo crianças eadolescentes (DÂMASO, 2001).
  • 6O diabetes mellitus tipo I ou insulinodependente é caracterizado pelo rápidoe acentuado surgimento de sintomas e instalação da doença, e requer administraçãocrônica de insulina. Fatores genéticos determinam a predisposição do individuo emdesenvolver uma atividade uma atividade imunológica contra as célulaspancreáticas. Além disso, fatores ambientais, como agentes virais e tóxicos(químicos), têm papel importante no desencadeamento da resposta auto-imune e,conseqüentemente, no surgimento da doença em indivíduos que apresentam talpredisposição genética. (SILVA, 2001).O diabetes mellitus tipo II ou não insulinodependente é uma desordemmetabólica que resulta na inabilidade do corpo em responder apropriadamente àinsulina, referida como resistência insulínica. Corresponde a 90-95% dos casos, commaior prevalência em indivíduos idosos. Apresenta progressão lenta e estáassociado ao aumento do peso corpóreo (SILVA, 2001).O DM tipo II começa na meia idade ou depois. Quase sempre, estáassociado com a obesidade e anormalidades menos graves de glicemia. Seutratamento pode ser através de restrição dietética apenas, dieta e medicação oral oucom pequenas doses de insulina. Os indivíduos com diabetes tipo II apresentamuma produção normal ou significativamente elevada de insulina de acordo com adeterminação das concentrações sanguíneas do hormônio, mas exibem umaredução na utilização da insulina pelo fígado e tecidos periféricos (resistência àinsulina). Outros apresentam graus variáveis de reprodução diminuída de insulina,embora geralmente não tão grave quanto à deficiência de insulina no DM tipo I(RAVEL, 1997).
  • 74.1.3 FisiopatologiaO pâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio denominadoinsulina. Este hormônio é responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível deglicose no sangue). Para que as células das diversas partes do corpo humanopossam realizar o processo de respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte deenergia), é necessário que a glicose esteja presente na célula. Portanto, as célulaspossuem receptores de insulina (tirosina quinase) que, quando acionados "abrem" amembrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea. Umafalha na produção de insulina resulta em altos níveis de glicose no sangue, já queesta última não é devidamente dirigida ao interior das células. Visando manter aglicemia constante, o pâncreas também produz outro hormônio antagônico àinsulina, denominado glucagon. Ou seja, quando a glicemia cai demais, o glucagoné secretado visando restabelecer o nível de glicose na circulação. O glucagon é ohormônio predominante em situações de jejum ou de estresse, enquanto a insulinatem seus níveis aumentados em situações de alimentação recente (WIKIPÉDIA).Como a insulina é o principal hormônio que regula a quantidade de glicoseabsorvida pela maioria das células a partir do sangue (principalmente célulasmusculares e de gordura, mas não células do sistema nervoso central), a suadeficiência ou a insensibilidade de seus receptores desempenham um papelimportante em todas as formas da diabetes mellitus (WIKIPÉDIA).Grande parte do carboidrato dos alimentos é convertido em poucas horas nomonossacarídeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Algunscarboidratos não são convertidos. Alguns exemplos incluem a frutose que é utilizadacomo um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa nomecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose; adicionalmente, ocarboidrato celulose não é convertido em glicose, já que os humanos e muitosanimais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose. A insulina é liberadano sangue pelas células beta (células-β) do pâncreas em resposta aos níveiscrescentes de glicose no sangue (por exemplo, após uma refeição). A insulina
  • 8habilita a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e autilizarem como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, oupara armazenamento. A insulina é também o sinal de controle principal para aconversão da glicose (o açúcar básico usado como combustível) em glicogênio paraarmazenamento interno nas células do fígado e musculares. Níveis reduzidos deglicose resultam em níveis reduzidos de secreção de insulina a partir das célulasbetas e na conversão reversa de glicogênio a glicose quando os níveis de glicosecaem. Níveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anabólicos (decrescimento) como o crescimento e duplicação celular, síntese protéica earmazenamento de gordura (WIKIPÉDIA).Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, se as célulasrespondem mal aos efeitos da insulina (insensibilidade ou resistência à insulina), ouse a própria insulina está defeituosa, a glicose não será administrada corretamentepelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos. O efeitodominó são níveis altos persistentes de glicose no sangue, síntese protéica pobre eoutros distúrbios metabólicos, como a acidose. (WIKIPÉDIA).4.1.4 Sinais e Sintomas do Diabetes MellitusO inicio dos sintomas da diabete tipo I geralmente é repentino. Os dadiabete tipo II costuma se desenvolver gradualmente ao longo dos anos.Aumento de idas ao banheiro para urinar.Sede e ingestão excessiva de líquidos.Aumento da fome.Perda de peso sem intençãoFraqueza e fadiga.Visão turva.
  • 9Dormência e/ou formigamento nas mãos e nós pés.Infecções periódicas, tais como infecções no trato urinário e devido a fungos navagina.Cicatrização lenta de cortes e ferimentos (SWARTZBERG, 2002).Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar acomplicações severas. Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais,cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas eortopédicas, entre outras. (WIKIPÉDIA).4.1.5 Sintomas de complicações que necessitam de cuidados imediatos:Hipoglicemia. Glicemia baixa (menor que 50mg /dl; inferior a 27mmol/l) emuma pessoa com diabetes em conseqüência da insulina excessiva, medicamento,alimento reduzido e/ou exercício em excesso que não foi compensado com oalimento; tratada com carboidrato de ação rápida seguido por um lanche ou refeiçãosubstancial (BRUNNER, 2002).Esta é uma complicação séria, de ameaça à vida, causada pela insuficiênciade insulina. É comum, mas pessoas com diabetes mellitus tipo I, mas pode corrernaquelas com diabetes tipo II. Sintomas: boca seca, rubores, respiração com cheirode fruta, dificuldade respiratória, vômito e dor abdominal (SWARTZBERG, 2002).Hiperglicemia. Nível elevado de glicose sanguínea – nível superior a 126mg/dl (6,9 mmol/l); nível pós-prandial com 3 horas superior a 200 mg/dl (11 mmol/l).Esta é outra complicação potencialmente fatal, normalmente associada aníveis altos de glicose no sangue em pacientes com diabete mellitus tipo II.Sintomas: Sede exagerada, letargia, fraqueza e confusão mental. Em cerca de umterço das pessoas com diabete melllitus tipo II, estes sintomas são o primeiro sinalda doença (SWARTZBERG, 2002).
  • 10Sintomas visuais: O paciente apresenta visão borrada e dificuldade de refração. Ascomplicações a longo prazo envolvem diminuição visual e visão turva que podemestar associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatiadiabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento importante da retinacausando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira(WIKIPÉDIA).Sintomas cardíacos: Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência dehipertensão arterial. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculocardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como opaciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos docoração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendodescobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto domiocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias (WIKIPÉDIA).Sintomas circulatórios: Se manifestam por arteriosclerose de diversos vasossangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes comoas carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essasalterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés),levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético". O "pédiabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos(neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e ulceras de pressão. Estasalterações podem levar a amputação de membros inferiores, com gravecomprometimento da qualidade de vida (WIKIPÉDIA).Sintomas digestivos: Diabéticos podem apresentar comprometimento da inversãodo tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível deestômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas dedistensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia écaracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinênciafecal) (WIKIPÉDIA).Sintomas renais: O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente esem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma
  • 11perda de função renal significativa. Esses sintomas são: inchaço nos pés (edema demembros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pelaurina (proteinúra) (WIKIPÉDIA).Sintomas urinários: Indivíduos diabéticos podem apresentar dificuldade para oesvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inversão (bexiganeurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar comofator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode seassociar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomasrelacionados com aumento de volume da próstata (WIKIPÉDIA).Sintomas neurológicos: O envolvimento dos nervos no paciente diabético podeprovocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e dasextremidades, Podem ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dosmembros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidadevibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator parao surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na plantados pés, podendo levar a formação de úlceras (“mal perfurante plantar”). Os sinaismais característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade embota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as “mãosem prece” e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorõesnos pés e pernas, principalmente à noite (WIKIPÉDIA).Sintomas dermatológicos: Diabéticos apresentam maior sensibilidade parainfecções fúngicas de pele e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas porneuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadashiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar(WIKIPÉDIA).Sintomas ortopédicos: A perda da sensibilidade nas extremidades leva auma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e adegeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos (“Junta de Charcot”)(WIKIPÉDIA).
  • 124.1.6 Complicações Agudas do Diabete MellitusHipoglicemiaCetoacidose diabéticaComa hiperosmolarHipoglecemia- Condições de RiscoPacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfaniuréias,insuficiência renal, omissão alimentar, atraso no horário das refeições, realização deexercício não-usual, educação em diabetes deficiente, vômitos, diarréia, baixa idade,insulinoterapia recentemente iniciada, glicemia normal-baixa à noite, troca deinsulina e neuropatia autonômica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).Sinais e SintomasTremores, sudorese intensa, palidez, palpitações, fome intensa, visão borrada,diplopia (visão dupla), tonturas, cefaléia, ataxia, distúrbios de comportamento,convulsão, perda de consciência e coma.Achados LaboratoriaisGlicemia < 60 mg/dl.Cetoacidose Diabética- Condições de RiscoDoença febril aguda, suspensão da insulinaterapia, uso concomitante deagentes hiperglicemiantes, diabetes previamente mal controlado, diabetes decontrole instável, diabetes + distúrbios psicológicos graves e educação em diabetesdeficiente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
  • 13Sinais e SintomasPoliúria, polidipsia (sede intensa), desidratação, dor abdominal, rubor facial, hálitocetônico, náuseas, vômitos, sonolência.Achados LaboratoriaisHiperglicemia (> 300 mg/dl ), glicosúria acentuada, cetonúria, acidose – PH < 7,3,leucocitose, alterações eletrolíticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).Coma Hiperosmolar – Condições de RiscoDiabete Mellitus tipo II doença intercorrente (infecção grave, infarto cerebralou do miocárdio, estresse intenso) ou uso de medicamentos hiperglicemiantes e máaderência ao tratamento no diabete mellitus tipo II (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).Sinais e SintomasPoliúria intensa, evoluindo para oligúria, polidipsia, desidratação intensa, hipertemia,sonolência, obnubilação mental, coma.Achados LaboratoriaisGlicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
  • 144.1.7 Complicações Crônicas do Diabetes MellitusAs complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações: namicrocirculação – retinopatia e nefropatia, na macrocirculação – cardiopatiaisquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica e complicaçõesneuropáticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).As complicações crônicas da Diabetes Mellitus são a principais causasresponsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doençascardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientesdiabéticos do tipo II e estes constituem cerca de 30% das admissões em Centros deTratamento Intensivo. Diversos fatores de risco possíveis de intervenção estãoassociados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientesdiabéticos. Entre estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e HipertensãoArterial Sistêmica (HAS) (POLACOW), 2003).A Nefropatia Diabética acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é aprincipal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas dediálise.
  • 154.1.8 Complicação Devastadora – Pé Diabético“É uma das complicações mais devastadoras do DM, sendoresponsável por 50 a 70% das amputações não-traumáticas, 15 vezesmais freqüentes entre indivíduos diabéticos, além de concorrer por 50%das internações hospitalares. Geralmente, a neuropatia diabética (ND)atua como fator permissivo para o desenvolvimento das úlceras nospés, através da insensibilidade e, principalmente, quando associada adeformidades. As úlceras complicam-se quando associadas à doençavascular periférica (DVP) e infecção, geralmente presentes em trono de20% das lesões, as quais colocam o paciente em risco de amputação eaté de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE)”.Fatores de riscoAntecedente de úlcera nos pés/ amputação não-traumática.Educação terapêutica deficiente/inacessibilidade ao sistema de saúde.Neuropatia-insensibilidade/ deformidade.Calos.Uso de calçados inadequados.Fatores que contribuem para a DVP: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia.Nefropatia diabética.Lesões não-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas).Baixa acuidade visual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
  • 16Alterações clínicas neuropáticas e vasculares do “pé diabético”, detectadasem exame físico:(MINISTÉRIO DA SAÚDE,2000)4.1.9 Diagnósticos do Diabetes MellitusO diagnóstico do Diabetes Mellitus pode ser mais facilmente identificadoquando os sintomas específicos estão associados à alta dosagem de glicose nosangue, confirmado normalmente por testes laboratoriais. Atualmente, para umapessoa ser considerada diabética, a glicemia de jejum precisa estar acima de 125mg/dl de sangue. Na prática, a suspeita de que uma pessoa é diabética éconfirmada ou não pela análise dos sintomas apresentados, da história familiar edos resultados físicos e clínicos (GOODMAN, 1996).Sintomas do diabetes mais concentração casual de glicose sanguíneasuperior ou igual a 200 mg/dl. O casual é definido como qualquer horário do diaconsiderar sem considerar o intervalo desde a última refeição.Glicose plasmática em jejum igual ou superior a 126 mg/dl. O jejum édefinido como nenhuma ingesta calórica por um mínimo de 8 horas.PÉ NEUROPÁTICO PÉ ISQUÊMICOHipertrofia de pequenos músculos dorsais Pele fina/ brilhanteAcentuação do arco CianoseProeminência dos metatarsos Unhas atrofiadasDedos em garra/ dedos em martelo Ausência de pêlosCalos Palidez à elevaçãoVasodilatação dorsal Pé “frio”Pele seca/ rachaduras Ausência de pulsos (tibiais posteriores)Pé “quente” Enchimento capilar > 10 segundosAlterações articulares Claudicação intermitente
  • 17Glicose em 2 horas pós-ataque igual ou superior a 200 mg/dl durante umteste de tolerância oral à glicose. O teste deve ser realizado de acordo com odescrito pela Organização Mundial da Saúde, usando uma carga de glicosecontendo equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água. Na ausência dehiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda, esses critériosdevem ser confirmados através da repetição do exame em outro dia (BRUNNER,2002).4.1.10 Fatores de Risco para Diabetes MellitusHistórico familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes).Obesidade (> 20% acima do peso corporal desejado ou IMC> 27 kg/m²).Raça/ etnicidade (afro-americanos, hispano-americanos, indígenas norte-americanos, asíatico-americanos, oriundos das ilhas do Pacífico).Idade > 45 anos.Glicose em jejum ou tolerância comprometida à glicose previamente identificada.Hipertensão (>140/90 mm Hg).Nível de HDL- colesterol < 35mg/ dl e/ ou nível de triglicerídeos > 250 mg/ dl.História de diabetes gestacional ou dar à luz a neonatos com mais de 4,5 kg(BRUNNER, 2002).
  • 184.1.11 Prevenções de Diabetes MellitusAs possibilidades de prevenção da doença estão concentradas naidentificação do Diabetes Mellitus em uma fase considerada como pré-hiperglicêmica. Outra maneira de se prevenir a doença e interferindo nas causascomportamentais ou ambientais de origem, como estresse, obesidade,sedentarismo, efeitos da dieta e fármacos (LIMA, 2003).4.1.11.1 Prevenção PrimáriaRemover fatores de riscoEsta tarefa é de competência da equipe de saúde na prevenção do DiabetesMellitus e de suas complicações. Deve-se sempre enfatizar o controle do tabagismo,da obesidade, do sedentarismo e de bebidas alcoólicas e o estimulo a umaalimentação saudável.No Diabetes Mellitus tipo II, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos,evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo.A equipe de saúde deve:Realizar campanhas educativas periódicas, abordando os fatores de risco para DM.Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitário.Reafirmar a importância dessas medidas para populações especiais: os indivíduosconsiderados como intolerantes à glicose.É importante lembrar que, no âmbito das secretarias municipais e estaduais desaúde, já existem, programas de prevenção e intervenção na área cardiovascular.Nesses casos, as equipes de Saúde de Família devem procurar realizar uma ação
  • 19articulada, visando aperfeiçoar recursos e buscar parcerias com as sociedadescientificas relacionadas a essa patologia. (MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2002).4.1.11.2 Prevenção SecundáriaDetecção e Tratamento precoce do DMDestina-se aos indivíduos com DM já instalados.Diabético tipo II, por exemplo, podem passar até sete anos, comhiperglicemia, sem ser diagnosticados. A prevenção secundária tem como objetivos:evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do quadro clínico.Toda ação deve ser programada a partir da identificação de fatores de riscoassociados, lesões em órgão-alvo e avaliação de comorbidades. (MINISTERIO DASAUDE, 2002).4.1.11.3 Prevenção TerciáriaReduzir complicaçõesTem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaçõesagudas e crônicas do DM e também evitar mortes precoces. Nesta fase, faz-setambém necessária uma atuação visando reabilitar os indivíduos já acometidospelas complicações (insuficiência cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabética emembros inferiores em risco). Nestas duas etapas, deve-se estimular a criação degrupos DM, no sentido de facilitar a adesão ao tratamento proposto e, quandopossível, agregar as equipes profissionais como nutricionista, assistente socialpsicólogo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
  • 204.1.12 Tratamentos do Diabetes MellitusDe acordo com estudos prévios, cinco são os pontos básicos para otratamento do Diabetes Mellitus, que tem como objetivo o melhor controlemetabólico, considerando os critérios clínicos e laboratoriais: dieta, exercíciosfísicos, administração de insulina, uso de hipoglimeciantes orais e educação (SILVA,2002).O tratamento do diabetes mellitus consta, essencialmente, da dieta, do usoda insulina e dos exercícios e dos exercícios físicos no tipo I. Por outro lado, no tipoII, consta da dieta, redução de peso, uso de hipoglicemiantes orais (e, ás vezes,insulina). A finalidade de ambos é o controle da glicemia. O controle glicêmicoconsta de freqüentes dosagens da glicose sanguínea. Esse controle permite aomédico o monitoramento do ritmo das aplicações e das doses de insulina (ouagentes orais), alterações na dieta ou nos exercícios físicos (GOODMAN,1996).4.1.13 Tratamento não farmacológico do Diabetes MellitusRecomendações NutricionaisPlano de alimentação é o ponto fundamental do tratamento da diabetes. Nãoé possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. Osadoçantes podem ser utilizados considerando-se seu valor calórico. O aspartame,ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose são praticamente isentos decalorias. Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar. As refeiçõesintermediárias podem ser feitas com fruta, leite e substitutos, pães e bolachas,mantendo-se a equivalência calórica. Alimentos fontes de proteína ao deitar auxiliamna prevenção da hipoglicemia noturna (POLACOW, 2003).O Ministério da Saúde (2006a) recomenda alguns cuidados especiais parareduzir o colesterol sérico:
  • 21Controlar o peso;Habituar-se a ter uma alimentação rica em fibras solúveis (aveia, farelo de aveia,flocos de milho, ameixa, diversos feijões, diversas frutas e verduras);Preferir carnes magras, principalmente peixes e aves sem pele;Cozinhar os alimentos com óleo vegetal (soja, milho, girassol ou oliva);Optar por leite desnatado, queijos magros e margarina vegetal;Evitar comer mais de três gemas de ovo por semana;Reduzir o consumo de frituras; não reutilizar óleo;Consumir o mínimo de fígado, miúdos e frutos do mar;Praticar uma atividade física regular.Exercícios FísicosDâmaso (2001) ressalta, o exercício deve ser freqüente e constante (nomínimo três vezes por semana), de intensidade moderada (caminhar, nadar, andarde bicicleta etc.), com duração mínina de 30 minutos.Caso a dieta e a prática de exercícios não apresentem resultados, após seismeses deve ser instituído o tratamento farmacológico.4.1.14 Tratamentos Farmacológicos do Diabetes MellitusTratamento com InsulinaA insulina é considerada a base do tratamento de quase todas as pessoascom Diabetes Mellitus do tipo I, em outras palavras dependentes de insulina, estapode ser administrada por via intravenosa ou por via intramuscular, o tratamento emlongo prazo baseia-se na injeção subcutânea do hormônio. Esta consiste notratamento primário para a grande maioria dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo
  • 22I, além disso, a insulina é critica para o controle da cetoacidose diabética e temrelevante função no tratamento do coma hiperglicêmico não- cetótico e no controleperiódico de pacientes com Diabetes Mellitus do tipo I (GOOODMAN et al,1996).É consenso que pacientes com Diabetes Mellitus do tipo I e II devem seracompanhados por médicos com treinamentos em diabetes ou porendocrinologistas.A administração de insulina para cada paciente deve ser definida pelomédico em função da gravidade da doença, do tipo de vida (sedentária ou comatividades físicas) e do tipo de dieta alimentar, incluindo o número de injeçõesdiárias e respectivas doses, bem como os horários de administração das mesmas.Orientações Gerais ao Paciente sobre InsulinaDe acordo com James (2002), as orientações ao paciente sobre a insulinasão:1 ml da solução têm 100 UI de insulina.A insulina deve ser estocada refrigerada (parte inferior da geladeira onde estão asverduras).Não deve ser congelada ou submetida à temperatura superior a 30°C.A insulina de uso diário pode ser mantida em temperatura ambiente, evitando-se aexposição direta à luz solar.Seringas de insulina 0,3, 0,5 e 1ml da capacidade. As descartáveis podem serreutilizadas, pela mesma pessoa e sempre com orientação do médico assistente.A insulina deve ser aplicada pela via subcutânea (aproximadamente 90 graus dasuperfície da aplicação).
  • 23Complicações da InsulinoterapiaHipoglicemia;Lipodistrofia;Alergia local ou sistêmica;Infecção nos locais de aplicação.Tratamento com Medicamentos Hipoglicemiantes OraisSão medicamentos úteis para ao controle de pacientes com DiabetesMellitus do tipo II, estando contra indicados no Diabetes Mellitus tipo I. Em pacientesobesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, assultoniluréias (Glibenclamida) ou Glimepirida. A insulina é a medicação primordialpara pacientes com DM tipo I sendo também muito importante para pacientes comDM tipo II que não respondem ao tratamento com hipoglicemiantes orais.Os antidiabéticos orais se constituem na primeira escolha para o tratamentodo DM tipo II não-responsivo a medidas não-farmacológicas isoladas, uma vez quepromovem, com controle glicêmico estrito, redução na incidência de complicações,tem boa aceitação pelos pacientes e simplicidade de prescrição e administração(MATOS& BRANCHTEIN, 2006).4.1.15 Controle Clínico e Laboratorial do Diabete MellitusÉ necessário estabelecer um plano de tratamento. O plano e os objetivos dotratamento devem ser individualizados e estabelecidos de acordo com as condiçõesclinicas das pessoas. Devem ser analisados e compreendidos pelo paciente e porseus familiares; quando possível, o plano deve ser ilustrado e reforçado commaterial educativo (POLACOW, 2002).O plano deve constituir de:Orientação Nutricional.Recomendações com relação ao estilo de vida (exercício, suspensão do fumo, etc).
  • 24Educação especifica para pacientes e os familiares.Orientação para automonitorização; glicemia, glicosúria, cetonúria e sistema deregistro.Referência aos serviços especializados, quando necessário.Para pacientes em idade fértil, discutir sobre anticoncepção e cuidados nas diabetesantes e durante a gestação.Ponto de contato para situações de dúvidas.O ideal é que as consultas de rotina e acompanhamento sejam realizadas pelamesma equipe multidisciplinar (POLACOW, 2002).Exames LaboratoriaisGross (2002) ressalta, os exames laboratoriais devem ser:Glicemia de jejum: comparar com glicemia capilar obtida pelo paciente no seuaparelho ao mesmo tempo é recomendável.Hemoglobina Glicosilada (HbA1c); em todos os pacientes diabéticos pelo menos 2vezes ao ano e nos pacientes em tratamento insulínico, trimestral ouquadrimestralmente, ou a frutosamina a cada consulta.Triglicérides, colesterol total e frações e ácido úrico, anualmente nos adultose a cada 2 anos nas crianças.Exame de urina anual, com exceção de situações especiais.Microalbuminiúria anual para todos os diabéticos com diagnóstico após a puberdadee para os outros que tiverem mais de 5 anos de duração da doença.Uréia, creatinina e avaliação do ritmo de filtração glomerular para os pacientes commacroproteiniúria.
  • 254.2 HipertensãoHiper: Elemento que significa muito, em alto grau, além.Tensão: Estado de rigidez que se manifesta em certas partes do corpo.Hipertensão: Medicina Aumento anormal da tensão arterial ou nervosa; tensãoexcessiva. – (AURÉLIO, dicionário)A hipertensão arterial é comum e implica em conseqüências sobre asaúde. Estima-se, que em um em cada quatro adultos e quase metade dos idosossofre de pressão alta.No Brasil tem cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial,35% da população são pessoas mais de 40 anos. O aparecimento está cada vezmais precoce estimando que cerca de 4% das crianças e adolescentes tambémsejam portadoras. A carga de doenças representada pela morbimortalidade devida àdoença é muito alta e por tudo isso a Hipertensão Arterial é um problema grave desaúde pública no Brasil e no mundo. (MS, 2006)Segundo WAJNGARTEN (2000, p.11) “As causas das deficiências nocontrole da hipertensão são múltiplos e envolvem os profissionais dasaúde e os pacientes, mostrar ao leigo claramente a importância e aviabilidade em controlar a pressão alta é um recurso fundamental paramelhorar os nossos resultados.”4.2.1 FisiopatologiaVarias hipóteses sobre a hipertensão afirmam que dependem de fatoresmultifatoriais, acompanhados por aumento de alterações do sistema nervososimpático, renais, e de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial.Resultando em alterações estruturais do sistema cardiovascular. (BRUNNER &SUDDARTH pg693)
  • 264.2.2 Pressão arterialA pressão do sangue é criada pelo bombeamento do coração, exercendouma força que movimenta o sangue através do sistema circulatório. (SWARTZBERGMARGEN, editores pg345)Quando o coração contrai o sangue flui nas artérias e no final dacontração, a pressão está no ponto mais alto (pressão sistólica). Quando o coraçãorelaxa, o sangue flui das veias para o coração e a pressão atinge o ponto baixo(pressão diastólica) (SWARTZBERG MARGEN, editores pg345)A pressão nas artérias é necessária para liberar oxigênio e alimento parao organismo e mandar dejetos para os rins e o fígado.O sistema complexo do organismo regula a pressão sanguínea, que flutuaconforme o nível da atividade de cada pessoa, além de outros fatores. Osreguladores são pequenos vasos sanguíneos chamados arteríolas, que dilatam econtraem e fazendo com que a pressão arterial fique baixa e alta, e quandoacontece algo errado no sistema regulador as arteríolas se mantém contraídas e apressão fica cronicamente alta. (SWARTZBERG MARGEN ,editores 2000 pg346)Definida como hipertensão como uma pressão arterial sistólica superior a140mmhg e uma pressão diastólica maior que 90mmhg durante um períodosustentado. (BRUNNER & SUDDARTH2002 pg691)4.2.3 Causas4.2.3.1 HAS primária ou essencial;Quando a pressão arterial é elevada por uma causa não identificada sendorelacionado a causas especificas com estreitamento das artérias renais, doençaparenquimatosa renal, determinados medicamentos, gestação e coarctação daaorta. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg691)
  • 27Em 90% dos casos da população hipertensa é encontrada a hipertensãoprimária. (MS, 2002).4.2.3.2 HAS secundária;Quando um fator identificado eleva a pressão arterial, como uso deMedicamentos, anticoncepcionais, Corticosteróides, Antiinflamatórios e também por,Doença Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crônica, rins policísticos,nefropatia de refluxo);Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);Endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal,feocromocitoma, uso de hormônios exógenos);Coartação de aorta;Hipertensão gestacional;Neurológicas (aumento de pressão intra-craniana, apneia do sono, quadriplegia,porfiria aguda, disautonomia familiar);Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinência alcoólica, pos-parada cardíaca,perioperatório);Exógenas (abuso de álcool, nicotina, drogas imunossupressoras,intoxicação por metais pesados);Insuficiência aórtica, fístula arterio-venosa,tireotoxicose, doença Paget e beribéri [hipertensão sistólica].(MS, 2006)4;2;4 DiagnosticoO diagnóstico da hipertensão arterial é estabelecido pelo encontro dosníveis tensionais elevados por um longo tempo, acima dos limites de normalidade,
  • 28quando a pressão arterial é determinada por métodos e condições apropriadas. Amedida da pressão arterial é o elemento chave para o do diagnóstico da hipertensãoarterial, devendo ser feito com base ao histórico do paciente, os resultados doexame físico e o valor pressórico tomado com técnica precisa. (EMEDIX, Dr. CelsoFerreira)Uma leitura de 140/90 mm Hg ou mais pode ser alta, mas o diagnósticonão é baseado somente em um registro. A medição deve ser feita novamente aomenos em outros dois dias diferentes, obtidas por profissionais da saúde e de umaavaliação inicial, para ter certeza que a pressão alta persiste. (EMEDIX)4.2.5 Classificação de hipertensãoNormal: < 120 < 80Estágio 1: 140-159 90-99Estágio 2 : >160 >100 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)4.2.6 SintomasA hipertensão pode ser assintomática e permanecer por muitos anos, masquando se manifestam, revelam lesão vascular, doença da artéria coronária comangina ou infarto do miocárdio e alterações nos rins (níveis aumentados decreatinina e uréia).O envolvimento vascular cerebral com a hipertensão pode levar a umAVC ou um ataque isquêmico transitório, evidenciado por alterações na visão, falatonteira, fraqueza, queda súbita ou paralisia temporária em um lado. (BRUNNER &SUDDARTH 2002 pg693)
  • 294.2.7 Fatores de riscoFatores que desencadeiam o problema de pressão alta podem ser:Sal Pode causar a retenção de líquidos pelo organismo sendo então um problemaque pode afetar a pressão arterial.Álcool A bebida alcoólica pode levar à insuficiência cardíaca: uma doença que fazo coração perder a força de bombear o sangue para o corpo.Stress O estresse é uma resposta do organismo às sobrecargas físicas eemocionais que afetam as pessoas. A ansiedade, a competição e a agressividadeda vida moderna levam ao cansaço e ao esgotamento profundo que, em conjuntocom outros fatores, podem contribuir para a hipertensão e as doenças do coração.Diabetes O diabetes, que se caracteriza pelo aumento da taxa de açúcar nosangue, se associa a distúrbios como obesidade, níveis elevados de gordura nosangue e hipertensão, aumentando o risco das doenças do coração.Idade (acima de 60 anos): Com a idade as paredes das artérias do coração ficammais rígidas aumentando a pressão que o sangue faz para circular por elas,tendoentão, mais chances de ter hipertensão e problemas cardíacos. A partir damenopausa, a mulher tem mais tendência para desenvolver doenças cardíacas.Colesterol O excesso de gordura ou colesterol no sangue forma placas quedificultam a circulação sangüínea, ocasionando a obstrução das artérias e,conseqüentemente, os males do coração e de outros órgãos.Obesidade Peso causa mais esforço para o coração.Pílula As pílulas anticoncepcionais podem contribuir para as doençascardiovasculares. Em mulheres que fumam, o perigo é ainda maior.Sedentarismo As pessoas que levam uma vida sedentária, sem fazer qualquer tipode atividade física, correm mais riscos de sofrer problemas cardíacos do que
  • 30aquelas que praticam exercícios regulares que tonificam o corpo, reduzem o peso eajudam a "queimar" as gorduras.Fumo: As substâncias tóxicas do cigarro provocam o enrijecimento das artérias,comprometendo a passagem de fluxo sanguíneo, fazendo a pressão subir.Raça (negros): Mais comum em negros4.2.8 Tratamento farmacológicoOs pacientes hipertensos e que são descomplicados, recebem dosesbaixas dos medicamentos e se a pressão não cair para menos de 140/90 mm hg, adose é aumentada e medicamentos adicionais incluídos até alcançar o controle. Sea pressão arterial permanece baixa por 1 ano recomenda-se a redução lentamentedos tipos e doses de medicação .(BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693)O tratamento farmacológico é indicado para hipertensos moderados egraves, e para aqueles com fatores de risco para doenças cardiovasculares ou lesãoimportante de órgãos-alvo.Poucos hipertensos conseguem o controle ideal dapressão com um único agente terapêutico.Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos:4.2.8.1 DiuréticosMais usadas no tratamento da HAS tem demonstrado redução de mortee complicações cardiovasculares.Os locais de ação dessa drogas é no nefron (unidade morfofuncional dorim), o mecanismo pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não foiesclarecido, mas inicialmente produzem leve depleção de sódio e também adiminuição da resistência vascular periférica. (MS,2002)
  • 314.2.8.2 Inibidores simpáticosO cérebro exerce controle sobre a circulação, medicações sãoimprescindíveis para diminuir a pressão arterial nos hipertensos nessa area.Clonidina e alfa metildopa são as drogas preferenciais essas drogas deprimem otônus simpático do sistema nervoso central.4.2.8.3 BetabloqueadoresSão drogas que antagonizam as respostas às atecolaminas, mediadaspelos receptores betas. São úteis em uma série de condições, tais como: arritmiascardíacas, pro lapso da valva mitral, infarto do miocárdio, angina do peito e hiper-tensão portal esquistossomótica. Diminuição da freqüência e do débito cardíaco sãoos resultados encontrados após a administração das mesmas. No seu usoconstante, a diminuição da pressão arterial correlaciona-se melhor com alteraçõesna resistência vascular periférica que com variações na freqüência cardíaca oualterações no débito cardíaco induzi das por essas drogas.(MS,2002)4.2.8.4 Vasodilatadores diretosSão relaxadores de efeito direto no músculo liso vascular, semintermediação de receptores celulares. Leva à vasodilatação da arteríola pré-capilare conseqüente queda da resistência vascular periférica. Pode, levar ao aumento daretenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devemser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos emhipertensão grave e resistente. (MS,2002)4.2.8.5 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)Essas drogas representam grande avanço no tratamento da HA. Essescompostos inibem a formação de angiotensina Il, bloqueando a enzima conversorade angiotensina.
  • 32Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose deartéria renal, pela possibilidade de hipoperfusão e, queda da função de filtraçãorenal dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da funçãorenal.(MS,2002)4.2.9 Objetivos de tratamentoA razão para tratar a hipertensão é para prevenção de prováveisconseqüências. Como acidente vascular cerebral, infartos e insuficiência cardíaca,lesão na retina, e nos rins e até a morteE embora não exista cura para a Hipertensão Arterial, é possível umcontrole eficaz, baseado na reformulação de hábitos de vida, em medicações,permitindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.4.2.10 Hipertensão no idosoOs idosos (acima de 65 anos) tem mais tendência a ter hipertensãoarterial, a idade representa um fator de risco,e o idoso tem particularidadespróprias,comorbidades associadas, que devem sempre ser levadas emconsideração na escolha do medicamento anti-hipertensivo a ser usado.Otratamento no idoso na maioria das vezes é mais evidentes que na população maisjovem.(LIPP,ROCHA 2007 pg. 34)Alterações estruturais e funcionais que acontecem no coração e nosvasos sanguíneos aumentam a pressão arterial com a idade, sendo pelo acumulo daplaca aterosclerótica, fragmentação das elastinas arteriais, os depósitos aumentadosde colágeno e a vaso dilatação comprometida, resultando na diminuição naelasticidade dos principais vasos sanguíneos, a aorta e as grandes artérias sãomenos capazes de acomodar o volume de sangue bombeado pelo coração, aenergia que teria de estirar os vasos eleva a pressão arterial. A hipertensão sistólicaisolada é mais comum nos idosos. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693)Quando o metabolismo do idoso fica em declínio deve-se começar otratamento com dosagens baixas e as adequações terapêuticas devem ser bastante
  • 33cautelosas, medicações não tomadas apropriadamente podem produzir quedas dapressão arterial principalmente quando se muda de deitado para sentado (hipotensão postural), e os doentes podem cair e sofrer nessas situações. (LIPP,ROCHA 2007 pg. 35)Nessa fase da vida devem começar o tratamento com modificações noestilo de vida,quando os medicamentos são necessários para alcançar o objetivo dapressão arterial inferior a 140/90 mm hg, a dose inicial deve ser metade que seriautilizada em pacientes mais jovens. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693
  • 345. METODOLOGIA5.1 Métodos e técnicasRealizamos uma revisão na literatura com leitura, análise e interpretação delivros, periódicos e artigos científicos. Todo material encontrado foi submetido a umatriagem das quais foram selecionadas informações necessárias sobre a assistênciado Técnico em Enfermagem a pacientes portadores de Diabetes Mellitus eHipertensão Arterial isoladamente ou em associação com outras patologias.Foram abordados neste estudo o tratamento não-farmacológico efarmacológico do Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.Ao final do trabalho foram definidas as forma de divulgação das informaçõesdeste trabalho ao publico em geral e pacientes da rede publica portadores ou não deDiabetes Mellitus e Hipertensão Arterial através de palestras, data show,dinâmicase fotos.5.2 População alvoGrupos de Hiperdia dos Postos de Saúde, clube de mães e idosos, igrejas,agricultores do interior do nosso município e detentos da Penitenciaria de Caçador.
  • 356. RECURSOS6.1 Recursos HumanosProfessores orientadores do SENAC.Grupo de Idosos e Mães.Grupos de Hiperdia de postos de saúde.Profissionais da área da saúde como enfermeiros, técnicos em enfermagem eagentes de saúde.Detentos da Penitenciaria do nosso município.6.2 Recursos materiais6.2.1 Recursos Materiais PermanentesData show, computador, CD, DVD, pendrive e extensão.6.2.2 Recursos Materiais ConsumíveisPapel A4, tinta para impressora, canetas, combustível, balões, barbante.
  • 366.3 RECURSOS FINANCEIROSMATERIAIS QUANTIDADE VALORESFolhas papel A4 500 R$12,001212,00Tinta impressora 2 R$ 30,00Caneta 2 R$ 1.00Gasolina 34 L R$ 80.00Balões 300 R$ 12.00Carteirinha para biblioteca 2 R$ 10.00Cartório 1 R$ 3.00Envelope 1 R$ 0.50CD 6 R$ 6.00TOTAL R$ 154.50
  • 377. CRONOGRAMALocais Hora DataAssembléia de Deus- Martelo 14:00 hs 01/12/2009Presídio municipal 09:00 hs 02/12/2009Presídio municipal 10:30 hs 02/12/2009Centro comunitario-CAIC 13:00 hs 03/12/2009Bairro dos Municípios 15:30 hs 03/12/2009Mutirão 13:30 hs 04/12/2009Linha Santana 15:30 hs 05/12/2009Clube das mães - Rancho Fundo 14:00 hs 08/12/2009Grupo de idoso-Rancho Fundo 15:30 hs 08/12/2009Centro comunitário – Rancho fundo 14:00 hs 09/12/2009São Cristovão 14:00 hs 10/12/2009Centro comunitário – Rancho fundo 14:00 hs 11/12/2009Clube das mães - Gioppo 14:30 hs 15/12/2009
  • 388. REFERÊNCIASANVISA, Bulário E. Disponível em: < http: / bulario. bvs. br/ índex. php? Action =search& search > Acesso em 28 de novembro de 2009.BRUNNER & SUDDARTH. et all Tratado de enfermagem médico Cirúrgica. Rio deJaneiro- RJ: Guanabara Koogan AS, 2002.Vol. 02. p. 691-700.CARVALHO, S.BULA .MEDI.BR ,bula de medicamentos: Disponivel em”http;/ www.bulas.med.brAcesso em 9 de dezembro de 2009DÂMASO, Ana. Nutrição e Exercício na Prevenção de Doenças. 1ed., Rio deJaneiro: Medsi, 2001.Diabetes Mellitus Dependente de Insulina: Terapia Insulínica Intensificada-Metodologia. Florianópolis: Edeme, 1993.FERREIRA, Aurélio Buarque de Olanda. Novo dicionário da Língua Portuguesa,Rio de Janeiro: Nova Fronteira S.A., 1975.FUCHS, F, D. et al.Farmacologia Clinica. Fundamentos de Terapia Racional. 2ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A, 1998.GLICOSE PÓS-PRANDIAL – PP, Bonelli. Disponível em < http: // www.bonelli.com. br / Paginas/ ASP/ relativo/ pgn. Exames tipos g. asp > Acesso em30 de novembro de 2009.GOODMAN, L et al. Goodman e Gilman: As bases farmacológicas daterapêutica. 9 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 1996.HART, J; SAVAGE, W Tudo sobre hipertensão, São Paulo: Andrei 2000 pg. 11JACKSON,Graham,Tudo sobre doenças cardiacas.São Paulo: Andrei 2002pg30,25
  • 39KOLOIKOVAS, Andrejus. Dicionário Terapêutico Guanabara. Ed 2006/2007. Riode Janeiro: Guanabara Koogan AS, 2006.LIMA, D, R. Manual de Farmacologia Clinica, Terapêutica e Toxicologia. v.1 SãoPaulo: Medica e Cientifica Ltda, 2002.LIPP,M; ROCHA,JC, Pressão alta e Stress O que fazer agora?Campinas SPPapirus,2007 pg. 30MATOS, Maria C. G; BRANCHTEIN, Leandro. O uso de antidiabéticos orais nopaciente com DM e doença cardíaca. Revista da Sociedade de Cardiologia. RioGrande do Sul nº 08, Ano XV Mai/ Jun/ Jul/ Ago, 2006.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Doenças: Disponível em: < http: / www. pgr.mpf. gov. br/ pgr/ saúde/ doenças dislipidemias. htm > Acesso em 28 denovembro de 2009.POLACOW, M, B. Farmácia Clinica e Atenção Farmacêutica. São Paulo,Medfarma, 2003.SILVA, C.A. & LIMA, W.C. Efeito Benefício do Exercício Físico no ControleMetabólico do Diabetes Mellitus tipo II a Curto Prazo. Campinas 2001. Pág 551.SILVA, P. Farmacologia, 6 ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.SWARTZBERG,J & MARGEN,S ; O Guia Completo da SaúdeVAZ,Rodrigo.Dicas e receitas para controlar a hipertensão.Rio de Janeiro;Ediouro publicaçoes SA 2007 pg.5 e 6WIKIPEDIA, a enciclopédia livre: Disponível em “http:/ pt. WIKIPEDIA org/ WIKI /Diabetes Mellitus” Acesso em 28 de novembro de 2009.
  • 40