Sepsis niño

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Sepsis niño

  1. 1. Hospital Militar CentralDr. Blácido Trujillo LincolnSEPSIS EN EL NIÑO.SETIEMBRE 2010
  2. 2. 2CONCEPTO. La sepsis se define como el síndrome de respuestainflamatoria sistémica (SRIS) secundario a unainfección.Matot I, Sprung CHL. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S3-S9.
  3. 3. 3DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑOInfección:Respuesta inflamatoria a la presencia demicroorganismos en el organismo o a la invasión porestos microorganismos de tejidos habitualmenteestériles.Bacteriemia:Presencia de bacterias viables en la sangre.Levy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  4. 4. 4DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑOSíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras,traumatismos, infección), con la presencia de dos o más de lossiguientes criterios:a. Temperatura rectal superior a 37,9º C o inferior a 36º C.Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviacionesestándar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad.Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para laedad.Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a4.000 o más del 10% de formas inmaduras.Levy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  5. 5. 5DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑOSepsis: SRIS secundario ainfección (cultivo positivo dealguna localización o evidenciaclínica de infección).Levy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  6. 6. 6DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑOSepsis grave o Severa: Sepsis más evidencia dedisfunción orgánica (al menos un criterio):(1) Compromiso de conciencia: Score Coma Glasgow<15 sin enfermedad del SNC(2) Acidosis láctica: lactato arterial >1.6 mEq/L olactato venoso >2.2 mEq/L);(3) Oliguria: diuresis < 1 mL/kg/h por 2 horasconsecutivas;(4) HipoxemiaLevy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  7. 7. 7DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑOShock séptico: Sepsis severa con signosde hipoperfusión tisular (más de un signo):(1) Pulsos periféricos disminuidos comparados conpulso central(2) Llenado capilar > 2 segundos(3) Extremidades frías o moteadas(4) Oliguria (< 1 cc/kg).(5) Hipotension (PA sistólica y MAP < 2DS paraedad) es un signo tardíoLevy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  8. 8. 8DEFINICIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑODisfunción Orgánica Múltiple(MODS)Presencia de función orgánica alteradamanifestada comoCID,SDRA,Insuficiencia renal aguda,Insuficiencia hepática oCompromiso neurológico.Levy MM,et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538.
  9. 9. 9INCIDENCIA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Incidencia y mortalidad elevadas. Un 23 % de los niños ingresados en unidades decuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico. Mortalidad según los estudios entre un 5 y un 55 %.Kutko MC, Mortality rates in pediatric septic shock with and without multiple organ system failure.Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 333-337.Ribeiro AM. Sepsis in childhood: epidemiological profile and microbiologic diagnosis.J Pediatr (Rio J) 1999; 75: 39-44.
  10. 10. 10TIPOS DE SEPSIS EN EL NIÑO La sepsis en el niño se puede clasificar, según elmicroorganismo causal, la localización inicial de la infección o elorigen de la misma, comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origennosocomial; el porcentaje varía según el nivel socieconómico delpaís y las características del centro hospitalario. La sepsis supone casi un tercio de las infecciones nosocomialesen los niños ingresados en unidades de cuidados intensivospediátricos.Richards MJ, Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1999;103: e39.Raymond J, Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. European Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260-263.
  11. 11. 11FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de sepsis más importantes enla infancia son:– La edad,– La disminución de los mecanismos de defensa,– La realización de procedimientos y técnicasinvasivas.Carcillo J. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003; 19: 413-440.
  12. 12. 12ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO La sepsis en el niño puede ser producida porbacterias, hongos, virus y rickettsias, pero laetiología más frecuente es la bacteriana. La etiología varía según la edad y su origen– comunitario o– nosocomial.Ribeiro AM, Moreira JL. Sepsis in childhood: epidemiological profile and microbiologic diagnosis. J Pediatr (Rio J) 1999; 75: 39-44.
  13. 13. 13ETIOLOGÍA DE LA SEPSISCOMUNITARIA EN NIÑOS.Bueno Campaña M, Sepsis. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A eds.Publimed 2004; 30: 273-279.Edad Microorganismo1 a 3 mesesHaemophilus InfluenzaeStreptococcus PneumoniaeNeisseria meningitidisMás de 3 mesesNeisseria meningitidisHaemophilus InfluenzaeStreptococcus PneumoniaeEscherichia ColiSalmonella spp.Staphylococcus aureusStreptococcus grupo A
  14. 14. 14SEPSIS NOSOCOMIAL La etiología de la sepsis nosocomial depende de lalocalización inicial de la infección, la manipulacióninstrumental, y la ecología previa del paciente y de laUCI pediátrica. La tabla siguiente recoge los gérmenes másfrecuentes que producen sepsis en niños según elfoco primario de infección.Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1999;103: e39.
  15. 15. 15Foco MicroorganismoCatéterStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisEnterobacteriasEnterocococosLíquidosadministradosEnterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter,Pseudomonas)NutriciónparenteralStaphylococcus epidermidisCandida spp.Staphylococcus aureusTorulopsis glabrataOtros (Malassezia furfur)Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.ETIOLOGÍA DE LA SEPSISNOSOCOMIAL EN NIÑOS SEGÚN LAPUERTA DE ENTRADA
  16. 16. 16ETIOLOGÍA DE LA SEPSISNOSOCOMIAL EN NIÑOS SEGÚN LA PUERTADE ENTRADARespiratorioBacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiellapneumoniae)Cocos Gram positivos [menos frecuentes] (Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae)UrinarioEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter spp.Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosaCandida albicansPeritonealEnterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp.,Enterobacter spp.)CutáneoStaphylococcus aureus, Streptococcus grupo A,Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativosRowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  17. 17. 17PATOGÉNESIS.
  18. 18. 18PATOGÉNESIS.
  19. 19. 19PATOGÉNESIS.
  20. 20. 20PATOGÉNESIS.
  21. 21. 21CLÍNICA DE SEPSIS EN EL NIÑO Las manifestaciones clínicas iniciales de la sepsis enel niño son más sutiles y menos específicas cuantomenor sea el paciente, e inicialmente puede ser muydifícil diferenciar entre un niño con una infecciónvírica banal y el inicio de una sepsis bacteriana grave. El niño, sobre todo el lactante, tiene una superficieproporcionalmente mayor que el adulto y unosmecanismos de control de la temperatura menosdesarrollados.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  22. 22. 22CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO La respuesta térmica del niño ante la infección esexagerada, presentando frecuentemente fiebre muyelevada o hipotermia. Además, el niño responde rápidamente contaquicardia, taquipnea y vasoconstricción importanteante distintos estímulos, pudiendo simular un cuadroclínico de sepsis.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  23. 23. 23CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Por ello, muchas situaciones y patologías noinfecciosas (irritabilidad, dolor, insuficienciacardiaca, intoxicaciones, alteracionesmetabólicas, etc.) se manifiestan inicialmentecon un cuadro clínico similar a la sepsis.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  24. 24. 24CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Manifestaciones iniciales: más frecuentes son– el decaimiento,– mal estado general,– coloración pálida-terrosa de piel,– fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia,– alteración del estado de conciencia (irritabilidad oletargia).– A veces pueden asociarse vómitos o distensiónabdominal.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  25. 25. 25CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Signos de localización: pueden acompañarsede signos específicos del foco inicial o deinfección focal metastásica.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  26. 26. 26CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Signos específicos: En algunas ocasiones existen signostípicos que orientan al microorganismo causal.– El exantema petequial del meningococo es muy característico,el Haemophilus influenzae y algunas infecciones víricas puedenpresentar un exantema que inicialmente recuerda al meningococo.– En la sepsis por anaerobios pueden aparecer complicacionesmetastásicas, tromboflebitis e ictericia con más frecuencia que enotras sepsis.– La sepsis por Candida puede manifestarse de forma muy variadageneralmente indistinguible de una sepsis bacteriana, aunque elcuadro más frecuente es una fiebre persistente y deterioro clínicoen un paciente que recibe antibioterapia de amplio espectro.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  27. 27. 27CLÍNICA DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Shock séptico: se manifiesta inicialmente– por taquicardia,– pulsos débiles,– oliguria,– palidez y– frialdad de la piel o retraso del relleno capilar.Posteriormente aparece– hipotensión con hipoperfusión de órganos vitales como elsistema nervioso central (agitación, somnolencia o coma),riñón (oligo-anuria) o pulmón (insuficiencia respiratoria).La mayor diferencia entre el adulto y el niño es la gran rapidezde progresión de la sepsis, instauración del shock ydesarrollo de fallo multiorgánico que ocurren en el niño.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  28. 28. 28DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, yaque cada hora en que el niño permanece enshock séptico aumenta al doble la mortalidad, y larapidez del tratamiento es lo único que ha logradodisminuir de forma significativa su morbilidad y lamortalidad. Sin embargo, no existe ninguna prueba diagnósticacomplementaria específica, por lo que la sospechafundamental debe estar fundamentada en la clínica.Han YY, Carcillo JA,Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome.Pediatrics 2003; 112: 793-799.
  29. 29. 29PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnósticode la sepsis en el niño:– Hemograma– Estudio de coagulación– Gasometría– Lactato y cociente lactato/piruvato– Pruebas de localización de la infección– Otras pruebas diagnósticas Proteína C reactiva Procalcitonina– Pruebas de función de órganos vitales Bioquímica Función renal Función hepáticaCastellanos-Ortega A, et al New prognostic scoring system for meningococcal septic shock in children.Comparison with three other scoring systems. Intensive Care Med. 2002; 28: 341-351
  30. 30. 30PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Hemograma Leucocitosis: más de 10.000 leucocitos o más de 500 abastonados pormm3. Es un signo muy poco sensible y específico ya que muchosprocesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis más fulminantes presentan leucopenia, que essigno de mal pronóstico. La presencia de granulaciones tóxicas en los leucocitosorienta a infección bacteriana. Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y específico,pero sirve como indicador de gravedad de la sepsisRowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  31. 31. 31PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Estudio de coagulación: Se altera de forma precoz, fundamentalmente en lasepsis meningocócica, desarrollándose una coagulaciónintravascular diseminada, que es un marcador de malpronóstico. Los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastinaactivado se alargan, el fibrinógeno puede estarinicialmente normal o aumentado, pero en los casosterminales disminuye, y se produce un aumento de losproductos de degradación del fibrinógeno y del dímero D.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  32. 32. 32PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Gasometría En los niños con shock séptico se produce unaacidosis, inicialmente metabólica, con aumentodel lactato secundaria a mala perfusión tisular yposteriormente mixta ya que seañade hipoventilación. La acidosis y el exceso de bases son indicadoresde mal pronóstico en la sepsis en elniño, fundamentalmente en la sepsismeningocócica.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections: epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  33. 33. 33PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Lactato y cociente lactato/piruvato El lactato sérico es un marcador sensible pero pocoespecífico de hipoperfusión tisular. Los niveles de lactato aumentan en los niños con shock decualquier etiología, en la hipoxia, hiperglucemia yadministración de adrenalina. A pesar de ello, es un buen marcador pronóstico en losniños con shock séptico, y su evolución ayuda a valorar larespuesta al tratamiento.Dugas MA, et.a.l Markers of tissue hypoperfusion in pediatric septic shock. Intensive Care Med 2000; 26: 75-83.García Sanz C, et al. Valor pronóstico de la puntuación PIM (índice pediátrico de mortalidad) ydel ácido láctico en niños críticamente enfermos. An Esp Pediatr 2002; 57: 394-400.
  34. 34. 34PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑOPruebas de localización de la infección:– Según el origen de la infección se deben realizar punción lumbar,radiografía de tórax, ecografía abdominal, etc.– Hemocultivos: En un porcentaje muy elevado de los niños con sepsis elhemocultivo es negativo. En el lactante hay que tener en cuenta que el volumen de sangrenecesario para realizar los hemocultivos puede anemizarle, porlo que es muy complicado realizar hemocultivos múltiples oseriados. En los niños con sospecha de sepsis nosocomial y catéteresvenosos centrales deben realizarse hemocultivos cuantitativosperiféricos y de vías centrales, cultivos de la piel del punto deinfección y de las conexiones, y del catéter si éste seretira para orientar el origen de la infección.Ribeiro AM, Moreira JL. Sepsis in childhood: epidemiological profile and microbiologic diagnosis. J Pediatr (Rio J) 1999; 75: 39-44.
  35. 35. 35PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Otros cultivos: Gram del LCR y cultivo del LCR, Aspirado bronquial, Urocultivo, etc.– En la sepsis meningocócica, La bacteria también se puede visualizar en el Gram ycultivar en una biopsia obtenida por raspado de las lesionescutáneas, que no se altera por la utilización previa deantibióticos.Ribeiro AM, Moreira JL. Sepsis in childhood: epidemiological profile and microbiologic diagnosis.J Pediatr (Rio J) 1999; 75: 39-44.
  36. 36. 36PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Otras pruebas diagnósticas– Existen varios métodos diagnósticos que evalúan larespuesta inflamatoria del huésped. Los más útiles en el diagnóstico de la sepsis en niños sonla proteína C reactiva y la procalcitonina.– Proteína C reactiva: No es específica de la sepsis ya que puede aumentar enotros procesos inflamatorios y en infecciones leves. Aumenta a las 24 horas, más tarde que otros marcadorescomo las citoquinas o la procalcitonina, y permaneceelevada varios días incluso cuando la infección hadesaparecido. Además sus niveles no se relacionan con la gravedad de lainfección.Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit nosocomial infections:epidemiology, sources and solutions.Crit Care Clin 2003; 19: 473-487.
  37. 37. 37PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Procalcitonina: Su concentración aumenta mucho en la sepsis en el niño ylos niveles se correlacionan con la gravedad de larespuesta inflamatoria. Puede ser útil en la diferenciación entre infecciónbacteriana y viral. La procalcitonina es más específica, precoz y sensible quela proteína C reactiva. Se eleva más en los niños con shock séptico que en losque solo presentan sepsis, y permanece elevada en lospacientes con sepsis y fallo multiorgánico mientras quedesciende en los que presentan sepsis y mejoran contratamiento antibiótico.Prat C,et. al.Use of quantitative and semiquantitative procalcitonin measurements to identify children with sepsis and meningitis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 136-138.
  38. 38. 38PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑOOtros marcadores:La eritropoyetina (probablemente debida a la hipoxiatisular) y la interleukina 6 se elevan en los niños con sepsis yshock séptico.También se encuentran niveles elevados de metahemoglobinay de nitritos y nitratos en sangre por sobreproducción deóxido nítrico, y de trombomodulina, como expresión de ladisfunción microcirculatoria y lesión endotelial.Los niveles de hormona de crecimiento están elevados y losdel factor de crecimiento 1 similar a insulina disminuidos,siendo mayor la alteración de los niveles en los niños quefallecen que en los supervivientes.Krafte-Jacobs B, Bock GH. Circulating erythropoietin and interleukin-6 concentrations increase in critically ill children withsepsis and septic shock. Crit Care Med 1996; 24: 1455-1459.Krafte-Jacobs B, Brilli R, Szabo C, Denenberg A, Moore L, Salzman AL. Circulating methemoglobin and nitrite/nitrateconcentrations as indicators of nitric oxide overproduction in critically ill children with septic shock. Crit Care Med 1997; 25:1588-1593.
  39. 39. 39PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑOOtros marcadores:Los niveles de hormona de crecimiento estánelevados y los del factor de crecimiento 1 similara insulina disminuidos, siendo mayor la alteraciónde los niveles en los niños que fallecen que en lossupervivientes.Onenli-Mungan N, Yildizdas D, Yapicioglu H, Topaloglu AK, Yuksel B, Ozer G. Growth hormone and insulin-like growth factor 1levels and their relation to survival in children with bacterial sepsis and septic shock. J Paediatr Child Health 2004; 40: 221-226.Krafte-Jacobs
  40. 40. 40PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ELDIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL NIÑO– Pruebas de función de órganos vitales En los niños con sepsis es necesario monitorizarperiódicamente la función de otros órganos vitales quefrecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es necesario realizar determinaciones periódicas, almenos diariamente, de:- Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total eiónico, fósforo, magnesio), proteínastotales, albúmina, glucosa.- Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramientode creatinina, sedimento e iones en orina.- Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total yfraccionada.Flores González JC, López-Herce Cid J.Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C,Lorente M, Baltodano A eds. Publimed 2004; 24:
  41. 41. 41TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shockséptico sigue siendo muy elevada. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis:– con una antibioterapia adecuada,– expansión con líquidos y– fármacos vasoactivosSon lo más importante para disminuir la mortalidad.Carcillo J. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003; 19: 413-440.Welch SB, Nadel S. Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88: 608-614.Han YY, Carcillo JA, Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associatedwith improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-799.
  42. 42. 42TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO El tratamiento de la sepsis se centra en tresaspectos:1. Eliminación del microorganismo con tratamientoantibiótico o antifúngico.2. Tratamiento de las consecuencias de larespuesta inflamatoria.3. Mantenimiento de los órganos y sistemasdañados secundariamente.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.Dellinger RP,et al Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving sepsis campaign guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.
  43. 43. 43TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Reanimación inicial en la primera hora– El objetivo del tratamiento inicial de la sepsis es Mantener una adecuada perfusión y oxigenación de lostejidos para evitar el daño tisular y el desarrollo de fallomultiorgánico.– En los niños con shock séptico el tratamiento debe intentar Normalizar los parámetros hemodinámicos, tensión arterial, relleno capilar menor de 2 segundos, temperatura de extremidades, diuresis (mayor de 1 ml/kg/h) y estado mental.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  44. 44. 4430. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support ofpediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  45. 45. 45TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO 1. Monitorización inicial 2. Vía aérea y ventilación 3. Expansión de volumen 4. Tratamiento antibiótico empíricoFlores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  46. 46. 46TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO 1. Monitorización inicial– Se debe realizar inicialmente monitorización continua de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría TA no invasiva inicialmente (invasiva siexiste shock o la TA no se normaliza tras la expansión devolumen inicial), diuresis (sonda vesical si existe shock), estado de conciencia y temperatura central y periférica.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  47. 47. 47TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO 2. Vía aérea y ventilación– Iniciar inmediatamente oxigenoterapia bigotes nasales omascarilla para mantener saturación superior al 95 % yvalorar la necesidad de ventilación mecánica.– Se debe realizar intubación y ventilación mecánica precoz enlos niños con shock séptico, independientemente de laexistencia de alteración del estado de conciencia,insuficiencia respiratoria y los resultados de la gasometría.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  48. 48. 48TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO 3. Expansión de volumen– Accesos vasculares Todos los niños con sepsis, sobre todo si están en estado deshock, precisan expansión importante con líquidos. Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosade grueso calibre (si es posible dos), y/o una vía venosacentral si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difícil lacanalización de una vía venosa periférica. En estos casospuede estar indicada inicialmente, previa sedación por víaintranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o unavía venosa central.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  49. 49. 49TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO– Volumen de líquidos Se debe iniciar la expansión con bolos de líquidos cristaloideso coloides de 20 ml/kg. La velocidad de expansión dependerá del estado de shock. Puede ser necesario administrar hasta 60 ml/kg en losprimeros 10 min y hasta 200 ml/kg en la primera hora Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg serealizará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará laperfusión de fármacos vasoactivosFlores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  50. 50. 50TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Tipo de líquidos– Se puede iniciar la expansión con cristaloides (suero salino oRinger), ya que son accesibles, baratos y con escasosefectos secundarios.– El plasma fresco congelado debe quedar reservado para losniños con shock y coagulopatía de consumo, yel concentrado de hematíes cuando el hematocrito seainferior al 30 %.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  51. 51. 51TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑOFlores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Nombre Tipo Caracte-rísticasPoder deexpansiónVolumeninicialVentajas Efectossecunda-riosSuerosalinoisotónico(0,9%)Cristaloide Líquidoequilibradocon Na yClModerado,cortaduración20 ml/kg Barato,accesible,escasosefectossecunda-riosAporteexcesivode NaRingerlactatoCristaloide Líquidoequilibradocon ionesModerado,cortaduración20 ml/kg Barato,accesible,escasosefectossecunda-riosAporteexcesivode lactato
  52. 52. 52TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑOFlores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Nombre Tipo Caracte-rísticasPoder deexpansiónVolumeninicialVentajas Efectossecunda-riosAlbúmina Coloide Proteínashumanasen suerosalinoAlto, largaduración20 ml/kg Proteínashumanas,de largaduraciónInfección,cara, rarareacciónanafilác-ticaPlasmafrescocongeladoColoide PlasmahumanoAlto, largaduración15 ml/kg Aportafactoresdecoagula-ciónReacciónanafilác-tica,infección,caro
  53. 53. 53TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Fármacos vasoactivos– Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto cardiaco.Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales.– Indicaciones: en el shock séptico que no responde a la expansión inicialcon líquidos. En el niño deben utilizarse precozmente.– Tipos: aunque existen muchos estudios que comparan la eficacia de losdiferentes fármacos vasoactivos en el shock no se ha demostradoclaramente la superioridad de ninguno de ellos.– El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5mcg/kg/min, que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/minsegún la respuesta.– Si no mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina(0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hastaconseguir una tensión arterial y una perfusión tisular adecuadas.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  54. 54. 54TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO 4. Tratamiento antibiótico empírico– Se debe iniciar lo antes posible, por vía intravenosa y a dosisaltas, utilizando inicialmente antibióticos de amplio espectro.– El inicio de la antibioterapia no debe retrasar nunca lareanimación inicial.– La tabla siguiente recoge la recomendación de tratamientoempírico inicial de la sepsis comunitaria en niños.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  55. 55. 55TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DELA SEPSIS EN NIÑOS MAYORES DE UN MESCarcillo J. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003; 19:413-440. :Foco AntibióticoNinguno, respiratorio ourinarioCefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona)Sistema nerviosocentralAsociar vancomicina o teicoplanina si se sospechaneumococo resistenteAbdominal Añadir metronidazol o clindamicinaNinguno en pacientetratado previamentecon antibióticoempíricoImipenem
  56. 56. 56TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Tratamiento específico– Hay que tener en cuenta el microorganismo causante,– su sensibilidad a la antibioterapia,– la localización del foco causal,– las características del paciente y la toxicidad del fármaco.– En el tratamiento de la sepsis de origen nosocomial cada UCIP debeconocer la flora bacteriana predominante.– Si existen gérmenes Gram negativos con beta lactamasas de espectroampliado no se pueden utilizar cefalosporinas de 3ª generación.– Se ha documentado una mayor tasa de mortalidad en pacientes con sepsistratados con antibióticos que se unen con alta afinidad a la proteína 3 queliga a la penicilina (aztreonam, ceftazidima y cefotaxima), ya que aladministrarse estos antibióticos pueden liberar grandes cantidades deendotoxina y agravar el cuadro clínico.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  57. 57. 57TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Duración del tratamiento– La duración del tratamiento antibiótico en la sepsis del niño,fuera del periodo neonatal, debe ser de 7 a 10 días.– En la sepsis por Candida se debe mantener el tratamientoantifúngico 4 a 8 semanas. Profilaxis de los contactos– A los contactos próximos de los niños con sepsis meningocócica opor Haemophilus influenzae se les debe administrar rifampicina10 mg/kg/12 horas durante 2 días, o como alternativasceftriaxona 125 mg/im en una sola dosis, o ciprofloxacino 10mg/kg en una sola dosis oral.Flores González JC, Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M,Baltodano A eds. Publimed 2004; 24: 215-225.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
  58. 58. 58TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Medidas generales– Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad enlos pacientes sépticos. Los niños, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgode hipotermia debido a su relativa mayor superficiecorporal y a un peor control de la regulación térmica. Por ello es importante asegurar un ambiente térmiconeutro y calentar de forma activa si existe hipotermia.López-Herce J, Cid J, Calvo Rey C, Rupérez Lucas M, Brandstrup Azuero B. Tratamiento de la hipotermia e hipertermia.En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A eds. Publimed 2004; 57:: 509-514.
  59. 59. 59TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Medidas generales– Sedación y analgesia– Corrección de trastornos electrolíticos– Protección gástrica– Nutrición– Transfusión racional de hemoderivados– Tratamiento de las complicaciones respiratorias (SDRA)– Tratamiento de la insuficiencia renalLópez-Herce J, Cid J, Calvo Rey C, Rupérez Lucas M, Brandstrup Azuero B. Tratamiento de la hipotermia e hipertermia.En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª ed. López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A eds. Publimed 2004; 57:: 509-514.
  60. 60. 60TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Nutrición– Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar enlas primeras 24-48 horas la nutrición enteral, sinpretender inicialmente alcanzar un aporte calóricocompleto.– La nutrición enteral es generalmente bien tolerada,permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir elriesgo de fallo multiorgánico.Sánchez Sánchez C, López-Herce Cid J, Carrillo Álvarez A, Bustinza Arriortúa A, Sancho Pérez L, Vigil Escribano D.Nutrición enteral transpilórica en el niño críticamente enfermo (I): técnica e indicaciones. An Pediatr (Barc) 2003; 59: 19-24.
  61. 61. 61CONCLUSIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑO La sepsis tiene una elevada incidencia y mortalidaden el niño. El diagnóstico inicial de la sepsis en el niño es máscomplicado que en el adulto, debido a que muchasotras alteraciones producen inicialmente la mismasintomatología. En general, la evolución del cuadro séptico es muchomás rápida en el niño que en el adulto, y mayorcuanto menor es la edad del mismo.Jesús López-Herce Cid Revista Electrónica de Medicina IntensivaArtículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
  62. 62. 62CONCLUSIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Los factores de riesgo más importantes demortalidad de la sepsis en el niño son:– la edad menor de un año,– la rapidez en la progresión del cuadro de shock yla coagulopatía,– la presencia de leucopenia y acidosis metabólica y– el desarrollo de fallo multiorgánico.Jesús López-Herce Cid Revista Electrónica de Medicina IntensivaArtículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
  63. 63. 63CONCLUSIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑO El único factor que ha demostrado mejorarsignificativamente la mortalidad de la sepsis en elniño es el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz. El tratamiento inicial del niño con shock sépticodurante la primera hora puede precisar la expansióncon un volumen muy importante de líquidos (hasta200 ml/kg).Jesús López-Herce Cid Revista Electrónica de Medicina IntensivaArtículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
  64. 64. 64CONCLUSIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑO Se debe iniciar tratamiento precoz con fármacosvasoactivos (dopamina, adrenalina, noradrenalina), siel niño no responde a las primeras expansiones convolumen. Todavía no existen estudios comparativos queanalicen el efecto de la proteína C sobre lamortalidad en el niño con sepsis grave.Jesús López-Herce Cid Revista Electrónica de Medicina IntensivaArtículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
  65. 65. 65CONCLUSIONES DE LA SEPSIS EN ELNIÑO El tratamiento de sostén (normotermia, correcciónde las alteraciones electrolíticas, sedación,nutrición enteral precoz, profilaxis de la hemorragiadigestiva) y El tratamiento precoz de las complicaciones (SDRA,insuficiencia renal aguda, coagulación intravasculardiseminada) pueden contribuir a la disminución de lamortalidad tardía de la sepsis en el niño.Jesús López-Herce Cid Revista Electrónica de Medicina IntensivaArtículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
  66. 66. 66

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