DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NIÑOS
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DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NIÑOS DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NIÑOS Presentation Transcript

  • HOSPITAL MILITAR CENTRAL ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE EMERGENCIAS JUNIO 2009 Dr. Lincoln Blácido Trujillo 15 Pista 15.wma Jefe Unidad de Hospitalización Pediatría
  • Deshidratación
  • Introducción  Sabemos que en el mundo aproximadamente 480 millones de niños se deshidratan en un año.  Alrededor de 7 millones infantes fallecen por deshidratación.  La diarrea mata 52,ooo niños cada año o sea 1000 por semana, más de 100 niños caca día, es decir, 4 niños cada hora .Organización Mundial de la salud . Tratamiento y Prevención de la Deshidrataciónen las efermedades diarreicas. Publicación científica 336. OMS/OPS. 1977
  • Introducción Por lo anterior dada la magnitud del problema, es importante encontrar una solución inmediata al manejo de la deshidratación en el niño.
  • CONCEPTO Es un déficit de líquido corporal evidenciado predominantemente en el espacio extracelular y sec del intracelular Debido a un desequilibrio entre la ingesta de líquido y electrolitos y la pérdida de los mismos. Mala distribución del agua y los electrolitos tanto del extra e intracelular.
  • Metabolismo del AguaGAMBLE. — Bull. John Hopkins Hosp. 61: 151. 1937,
  • Metabolismo del Agua
  • CONTROLCONCENTRACIÓN VOLUMEN CONCENTRACION RECEPTORES OSMORECEPTORES DE SOLUTOS PRESION SNC SNC HAD SED FLUJO RENAL ALT. RENAL MEDULAR HAD ANGIOT. Na medular ALDOSTERONA AUMENTA LA PERMEABILIDAD RENAL AL AGUA Na LEC REABSORCION TUBULAR NaREABSORCION AGUA DEL LICDEL AGUA AL LEC SOLUTOS AUMENTO AUMENTA L.E.C. VOLUMEN ISOTONICO L.E.C. del
  • Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed.Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993
  • Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed.Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993
  • DIFERENCIAS EN LIQUIDOS 70-80 % 60%LIQUIDOS LIQUIDO S
  • COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL LACTANTE ADULTO LACTANTE Sólido → 40% 23 % ACT → 60% 77 % AIC → 45% 48 % AEC → 15% 29 %
  • Tiempo de duración de la clínica y compartimientos afectados:Período de Espacio Espacioevolución de extracelular % intracelular % de líquido de líquidola perdido perdidodeshidratación Rápido, < de 75% 25% 2 días:Promedio, 2 - 60% 40% 7 días:> de 7 días: 50% 50%
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA Evaluar grado de Plan dedeshidrataci hidratación Tratamiento ón farmacológic (signos(signos clínicos) oclínicos) No se •Plan A•Leve recomienda •Plan B•Moderada •Plan C•Grave Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA Existen muchos criterios para clasificar la deshidratación.  Por pérdida de peso,  por variables clínicas, y  por parámetros bioquímicos.
  • *Grados de deshidratación.AAP Pérdida proporcional al peso corporal Grado lactantes Niñosdeshidratació mayores n Grado I 3 al 5% 3% (leve) Grado II 6 al 10% 6%(moderada) Grado III 11 al 15% 9% (grave) *Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics. Philadelphia:JB Lippincott;1994.
  • EVALUACIÓN CLINICA DE LA DESHIDRATACIÓN EN EL LACTANTE LEVE MODERAD SEVERO MUY O GRAVE SHOCKDéficit Peso % 2 - 5% 6 -10% 11 - 13% 14 - 15%Fontanela N ↓ ↓↓ ComaTono ocular N ↓ ↓↓ RCOjos hundidos N ↓ ↓↓ InaudibleLágrimas Pocas Sin Lag.. Sin Lag. ShockMucosa oral Algo Muy seca Muy secaSigno pliegue seca + > 2 seg. + + MarmoreSed Negativ + + + + aSensorio o Aletargado Somnoliento + ó irritableRespiración Inquieto Profunda Profunda yPulso y R.C. Rápido y rápidaPresión N Algo Débil Rápido y débilArterial N N HipotensiónLlenado N N o ↓ Lento
  • Escala de deshidratación OMSSignos y Compromiso leve o nada Compromiso Compromisosíntomas moderado severoEstado general: Sediento, Alerta Letárgico, Tendencia al Hipotónico, frío,cianosislactantes Decaído sueño distal, comatosoEstado General: Sediento, Alerta, Decaído Alerta, Mareos Sensorio alternante ,frío,niños cianosis distal, miocloníasPulso Radial Normal Débil Filiforme. AusenteRespiración Normal Profunda Profunda y rápidaElasticidad de Piel Retracción inmediata del Retracción lenta del Retracción muy lenta del pliegue pliegue pliegue(> 2 seg)
  • Deshidratación AAP
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA  En cuanto a las variables clínicas, existen 4 signos predictivos independientes a la hora de valorar un paciente deshidratado.  Estos son:  • Apariencia del Niño: (Activo, irritable, letárgico, no reacciona a estímulos).  • Membrana Mucosas Secas.  • Llanto con escasas o sin lágrimas.  • Llenado capilar < 2 segundos.Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in thediagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA  La presencia de 2 ó más de estos signos tiene una  sensibilidad de 79% y  especificidad del 87%  Predecir una deshidratación del 5%.Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs inthe diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.
  • TIPOS DE DESHIDRATACIÓN ( Na)L.E.C L.I.C. Natremia. mEq/L pérdida s Isotónica 130-150 Hipotónic a < 130 Hipertóni ca
  • DESHIDRATACIÓN CLASIFICACIÓN GRADO DE CUADRO CLINICODESHIDRATACION Sin deshidratación Sin signos deOMS deshidratación Deshidratado Signos evidentes de ♦ Leve y deshidrataciónmoderada Lo anterior mas signos de Deshidratado severo hipoperfusion ♦ Severa♦ Clasificación anterior AAP
  • MANEJO DE LA DESHIDRATACION EN PEDIATRIA VOLÚMEN CONCENTRACIÓN VELOCIDAD DE LA SOL (TIEMPO)ADMINISTRAR SOLUCIÓN
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍADeshidratación SRO 50 – 100mlleve luego de cada(sin signos clínicos) deposición alteradaDeshidratación SRO 75ml/kg en 4moderada (signos horasclínicos)Deshidratación Lactato Ringer/sol.grave (shock, no Salina 20ml/kg 1puede beber) hora 70ml/kg en 2-5 hrs. Readings on Diarrhoea: A Students Manual. WHO-Geneva, 1992
  • ManejoSegún deshidratación usar planes A, B óC recomendados por OMS – UNICEF. No deshidratado Plan A Deshidratado Plan B Deshidratado severo Plan C
  • MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN< 1 año ó < 10 Kg. Grados de H2O Na + K+ deshidratación Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Moderada 180 – 200 cc /Kg/ 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d d Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d> 1 año ó > 10 Kg. Grados de H2O Na + K+ deshidratación Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Severa 2500 – 3000 cc 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 /m2/ d mEq/Kg/d
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA PLAN AComposición de la Solución de Composición de la Solución de Rehidratación oral de la Rehidratación ReHsal 60 OMSComponent Component g/l mEq/l g/l mEq/l es esSodio 75 90 Sodio 60Potasio 20 Potasio 20Cloruros 80 Cloruros 50Citrato 30 Citrato 30Glucosa 20 111 Glucosa 20 111
  • ¿Cuándo pasar a hidratación parenteral? Shock hipovolémico Mayores pérdidas que ingestas Vómitos incohersibles Deterioro de su cuadro clínico No se evidencia mejoría clínica a las 8 horas de haber iniciado la vía oral
  • Manejo de las deshidrataciones severas: shock Fase de estabilización del paciente: Objetivo: reposición rápida de líquidos.  Garantizar perfusión adecuada de los órganos y tejidos  Evitar complicaciones:  Necrosis tubular aguda  Muerte
  • Manejo de las deshidrataciones severas  1ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%  Bolo: 20 ccKg (10-15 min)  Reevaluación: Parámetros  FC  Pulsos periféricos  TA  Diuresis.  Sí no ha orinadoArmon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoeamanagement. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
  • Manejo de las deshidrataciones severas 2da Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9% Bolo: 20 ccKg (15 min) Reevaluación:  Si no ha orinado  Mantiene TA < de lo esperado para lo normal
  • Manejo de las deshidrataciones severas 3ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9% Bolo: 10 ccKg (30 min) Reevaluación:  Si no ha orinado: colocar catéter urinario para obtener orina  Observar TA y FC Pensar en NTA (necrosis tubular aguda) como causa de Anuria Si hay TA normal o alta y se auscultan crepitantes pulmonares en donde anteriormente no existían. No seguir administrando liquidos
  • Manejo de las deshidrataciones severas Generalmente el criterio para no seguir espandiendo es la presencia de diuresis espontánea, que en la mayoría de los casos se obtiene durante las tres primeras expansiones. Si hay diuresis: mejor perfusión renal, mayor vol liq intravascular, recuperación de la fase de shock hipovolémico.
  • Manejo de las deshidrataciones severas Si no ha orinado durante las 3 primeras expansiones, tenemos 2 alternativas 1ra: El paciente estaba profundamente deshidratado y persiste en shock hipovolémico  FC elevada  Hipotensión arterial  Pusos periféricos imperceptibles  Mal llenado capilar Nueva expansión: coloides  Albúmina  PFC plasma fresco congelado
  • Manejo de las deshidrataciones severas 2da: con las 3 primeras expansiones se ha logrado reponer el espacio intravascular pero la hipovolemia fue tan severa que produjo NTA (daño renal)  Disminución de la FC  TA normal o elevada  Pusos periféricos saltones  Llenado capilar < 3 seg Sobrecarga aguda de liquidos, edema agudo de pulmón UCI
  • Estabilizado el paciente Análisis de Laboratorio:  Hematología  Glicemia  Urea  Creatinina  Electrolitos séricos  Gasometría (AGA)
  •  Los datos de laboratorio frecuentemente son de menos valor que la historia clínica y el exámen clínico para iniciar la fluidoterapia. Metcoff, 1968
  • Plan C: Hidratación IV, rápido. PRIMER SEGUND TERCER A HORA A HORA AHORA 50 25 25 ml/Kg ml/Kg ml/Kg SSN SPE SPE
  • Autor Na K Base Glucos Volumen Duraci Pais (mmol (mm (mmol a administ on /L ol/L /L) (hours) )Sperotto 77 0 0 2.5% 50 ml /kg 1ra 2 Brasil(1977) h 10 ml kg horaPosada 90 20 30 2% 25 ml/kg/hr 2-6 Costa Rica(1986)Vesikari 130 4 28 0 105 ml /12 hrs 6 Finland(1987)Rosentein 31- 0-4 0-28 5% 14-103 ml/kg 4 USA(1987) 154Rahman 103 13 48 2.5% 50-100 4 Blanglades(1988) hMoineau 46 0 0 3.3% 30 ml/kg 3 Cánada(1990)Sunoto 130 4 28 0 70 ml/kg 3 Indone(1990)Ferrero 90 20 30 2% 20 ml/kg/hr 5 Argent(1991)Reid (1996) 154 0 0 0 20-30 ml/kg 1 –2 USANager (2002) 154 0 0 0 50 ml/kg 3 USA Rapid Intravenous Rehydration In The Emergency Department: A Systematic Review Marc H. Gorelick, Children’s Hospital of Wisconsin
  • Lactato o Solución salina? LACTATO Solución Salina 0.9% RINGER SoluciónSolución isotónica hipertónicaNa 130 Na 154mEq/L mEq/LCl 109 Cl 154mEq/L mEq/LK 4 K 0mEq/L mEq/LCa 3 Ca 0mEq/L mEq/L ResultadosLactato de laLactato búsqueda: 028mEq/L 0mEq/L
  • MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN< 1 año ó < 10 Kg. Grados de H2O Na + K+ deshidratación Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Moderada 180 – 200 cc /Kg/ 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d d Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d> 1 año ó > 10 Kg. Grados de H2O Na + K+ deshidratación Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d Severa 2500 – 3000 cc 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 /m2/ d mEq/Kg/d
  • DESHIDRATACIÓN Calculo de goteo para 24 horas: Volumen total / Nº horas x 3Deshidratación leveDeshidratación moderada 50% Volumen total / 8 horas x 3 50% Volumen total / 16 horas x 3Deshidratación severa 20% Volumen total / 2 horas x 3 30% Volumen total / 6 horas x 3 50% Volumen total / 16 horas x 3 Superficie corporal = Peso x 4 + 7 Peso + 90 Calculo del peso estimado: Peso Nacer + 600 < 6 meses gr./mes > 6 meses y < 1 Peso Nacer + 500 año gr./mes > 1 año y < 6 años Edad x 2 + 8 > 6 años Edad x 3 + 3
  • Situaciones especiales : Hiponatremia severas Na mEq/24 horas = (Na deseado – Na real) x 0,6 x kg peso.  Si Na < 120 mEq/l: suero salino al 3% a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles de natremia cada 6 horas.
  • Situaciones especiales : Acidosis metabólica Acidosis metabólica con pH < 7,20 y bicabonato < 8 mEq/l:  Fórmula de Astrup → nº mEq de CO3H = kg peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas.
  • DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA Administración de Potasio:  Cuando se administra potasio por una vía periférica, es recomendable no pasarlo en concentraciones mayores de 40 mEq/Lt,  y que la infusión no sea mayor de 0,5 mEq/Kg/Hora.
  • Plan C de hidratación. Utilizar vía venosa y posteriormente oral Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral, en cuanto esté en condiciones Reiniciar alimentación en cuanto se complete la hidratación Pasar a Plan A o B de acuerdo a evolución.
  • Mantenimiento Una vez rehidratado el paciente debe calcularse el volumen de líquidos de mantenimiento necesarios para cubrir las demandas basales en 24 horas y además se deben reponer las pérdidas volumen a volumen. Dext. 5% + Sol. Salina al ½ N + KCl 20 mEq/L VEV Dext. 5% + Sol. Salina al 1/3 N + KCl 20 mEq/L VEV Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
  • Mantenimiento Los líquidos de mantenimiento se pueden calcular así:  100 cc/kg/24 h para los primeros 10 kg de peso  50 cc/kg/día por los siguientes 10 kg  20 cc/kg/día por cada kg extra.  Además reponer 10 cc/kg por cada deposición o vómito. Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
  • Requerimiento diario normal de agua (Holliday y segar) Peso Mililitros por día (24 h) (Kg) ≤ 10 100 x Kg peso 11 - 20 1000 + (50x c/ Kg. arriba de 10Kg) 1500 + (20x c/ Kg. arriba de 20Kg) > 20 Para obtener requerimiento normal por hora, dividir entre 24Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea 50management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
  • Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo Signos clínicos tienen menor validez. Los únicos que pueden servir son  la sed aumentada (DH moderada),  letargia,  frialdad distal,  pulso débil o ausente,  oliguria (DH severa). Es casi imposible distinguir entre deshidratación moderada y severa, y también entre DH severa y shock séptico. Importante: Antecedente de pérdidas por diarrea.WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005
  • Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo La rehidratación debe ser oral o SNG (VEV sólo para shock): 70- 100 cc/kg en 12 horas, iniciando con 10 cc/kg/h en las primeras 2 horas. Observar aparición de edema (sobrehidratación).WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005
  • ¿Qué hacer con un paciente deshidratado en la emergencia?: 1- Valorar el estado de hidratación al ingreso, de acuerdo a las variables clínicas y fisiológicas señaladas anteriormente. 2- Clasificar la deshidratación. 3- Colocarles “el apellido” de acuerdo a la pérdida de solutos. 4- Rehidratar el paciente de acuerdo al grado de deshidratación, y corrección de la alteración electrolítica presente .
  • SHOCK EN EL PACIENTE PEDIATRICO: EVITE Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada. Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes. Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner,ecog,TAC etc.) Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.