Tromboprofilaxis preoperatoria 1

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Tromboprofilaxis preoperatoria 1

  1. 1. Dr. Lillanis Montilla Medicina Interna 2013
  2. 2. “En Medicina, lo único constante es el cambio” Heráclito de Éfeso 500 años A. C.
  3. 3. Enfermedad tromboembólica Tromboembolia pulmonar Trombosis Venosa Profunda
  4. 4.  Formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre en extremidades Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
  5. 5.  Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar. Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
  6. 6.  Formación y presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades. Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
  7. 7. Dr. Rudolph Virchow 1821-1902 Flujo sanguíneo anormal Pared anormal del vaso Sangre anormal El estado hipercoagulable
  8. 8. Estado hipercoagulable Edad avanzada Inmovilización Apoplejía – lesión de columna Anestesia Insuficiencia cardiaca o pulmonar Hiperviscosidad Cirugía DVT previa Acceso venoso Trauma Sepsis Vasculitis Cáncer Estrógenos Historia familiar Sepsis HIT Deficiencia proteica C, S o AT III Resistencia de proteína C actividad (Leiden) Hiperhomocistenemia Anticuerpo antifosfolipídico Mutación de protrombina 20210
  9. 9. La mayoría de los adultos hospitalizados tienen múltiples factores de riesgo de VTE Anderson FA, Arch Intern Med 1992; 152:1660 Rosendaal FR, Thromb Haemost 1999; 82:610 Heit JA, Arch Intern Med 2002; 162:1245 Anderson FA Circulation 2003; 107:I9 EL ERROR DE NO PREVENIR
  10. 10. No.denuevoseventos PE Profilaxis en la vida real Profilaxis adecuada Tiempo en días DVT 5 10 15 20 Lineamientos
  11. 11. 10-20% con síntomas 80%-90% sin o con síntomas equívocos
  12. 12. Paciente quirúrgico Paciente NO quirúrgico Cirugía electiva Pacientes SIN comórbidos Pacientes CON comórbidos Pacientes SIN comórbidos Pacientes CON comórbidos
  13. 13. 1 Punto Edad 41-60 años Cirugía menor programada Antecedente de cirugía mayor (<1 mes) Várices Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad (IMC >25) Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardiaca (<1 mes) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Edema actual de miembros pélvicos Pacientes encamados Mujeres 1 Punto Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal Embarazo o postparto Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
  14. 14. 2 Puntos Edad 60-74 años Artroscopia Cáncer (actual o previo) Cirugía mayor (>45 minutos) Laparoscopia (>45 minutos) Paciente confinado a cama (>72 horas) Inmovilización con yeso (<1 mes) Catéter venoso central 3 Puntos Edad >75 años Antecedente de trombosis venosa Historia familiar de trombosis Factor V Leiden positivo Mutación 20210A de Protrombina Hiperhomocisteinemia Anticoagulante lúpico positivo Anticuerpos anticardiolipinas positivos Trombocitopenia inducida por Heparina Otras trombofilias Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
  15. 15. 5 Puntos Cirugía protésica programada de cadera/rodilla Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes) Enfermedad vascular cerebral (<1 mes) Politrauma (<1 mes) Riesgo bajo 0-1 puntos Riesgo moderado 2 puntos Riesgo alto 3-4 puntos Riesgo muy alto >5 puntos Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
  16. 16. 1. Pacientes de muy bajo riesgo < 7%: deambulacion temprana 2. Riesgo bajo 7 -10% : compresion neumatica intermitente 3. Moderado riesgo >10% sin riesgo de sangrado mayor HBPM o CNI 4. Moderado riesgo con alto riesgo de sangrado: CNI
  17. 17. 5. Alto riesgo >5 % sin alto riesgo de sangrado: HPBM mas CNI 6. Pacientes sometidos a cirugia abdominopelvica por cancer : continuar profilaxis hasta cuatro semanas post-sop 7. Alto riesgo en contraindicación para uso de heparinas: bajas dosis de aspirina, fondaparinux o CNI
  18. 18. Craneotomía Profilaxis Mecánica Cirugía Espinal Profilaxis Mecánica
  19. 19. TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1B RECOMENDACIÓN 1C Artroplastia total de cadera (ATC) Heparina bajo peso molecular, Fondaparinux Apixaban Dabigatrán, Rivaroxaban, Heparina no fraccionada Ajuste de Antagonistas vitamina K Dispositivo de compresión neumática intermitente Artroplastia total de rodilla (ATR) Cirugía por fractura de cadera (HFS) ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
  20. 20. RECOMENDACIONES Tromboprofilaxis Inmediata HBPM Iniciar 12 horas antes de la cirugía, no administrar 4 horas antes (Grado 1B). Tromboprofilaxis Extendida Hasta por 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (de Grado 2B). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012. No tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con lesiones aisladas por debajo de la pierna .
  21. 21. Manejo perioperatorio
  22. 22. CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA Riesgo cardiovascular bajo Continuar ASA en todo momento (Grado 2C). Riesgo cardiovascular moderado o alto Suspender ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012. CIRUGÍA MENOR (dental, dermatol ógica, oftalmológi ca) Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).
  23. 23. TIPO DE PROCEDIMIENTO RECOMENDACIONES CIRUGÍA MAYOR Detener 5 días antes de la cirugía (Grado 1C). Reanudación 12 a 24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada (Grado 2C). CIRUGÍA MENOR Continuar Antagonistas de vitamina K en todo momento y optimización de la hemostasia local (Grado 2C). PROCEDIMIENTOS DENTALES Continuar Antagonistas de vitamina K con administración conjunta de un agente oral prohemostático, o Detener Antagonistas de vitamina K 2 a 3 días antes del procedimiento (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
  24. 24. TIPO DE HEPARINA RECOMENDACIONES Heparina no fraccionada Detener 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C). Heparina de bajo peso molecular Administrar última dosis 24 horas antes de la cirugía (Grado 2C). Heparina de bajo peso molecular (cirugía de alto riesgo de sangrado) Reanudar Heparina de bajo peso molecular 48 a 72 h después de la cirugía (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
  25. 25. Cirugía ocular y de otorrinolaringología no requieren tromboprofilaxis. Suspender aspirina 1 semana antes de la cirugía. ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
  26. 26. Pacientes de bajo riesgo  Deambulación precoz (Grado 1C). • Pacientes con riesgo moderado a alto deben recibir manejo con dispositivos de compresión mecánica. Además, pueden emplearse Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux o anticoagulantes orales. No hay suficiente evidencia para emitir otras recomendaciones. Liposucción y otras cirugías estéticas ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
  27. 27. 1. Masc de 77 años APP de DM, HTA, FA. Hace 1 año se le realizo reemplazo valvular aórtico por estenosis severa y se le coloco válvula biológica. En el ultimo mes se le documento neoplasia de colon descendente y sera sometido a colectomia laparoscópica. Actualmente con INR : 2.5 en uso de warfarina 5mg/dia. Se le solicita recomendaciones para manejo de anti coagulación peri y post-operatoria

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