HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN LOS NEONATOS
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HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN LOS NEONATOS HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN LOS NEONATOS Document Transcript

  • -670560-499110 UNIVERSIDAD “CÉSAR VALLEJO”<br />FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS<br />ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA<br />HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN LOS NEONATOS<br />2382520139065<br />CURSO : HISTOLOGÍA. <br />CICLO:II.<br />AUTORES:Eche Zapata, Génessis.<br />Godoy Custodio, Liliana.<br />Leiva Sánchez, Lorena.<br />Rivas Bravo, María Julia.<br />ASESOR:Dr. Fonseca Risco, Guillermo.<br /> <br /> <br />Trujillo- Perú<br />2010<br />EPÍGRAFE<br />“Velar por la salud de los neonatos es nuestra responsabilidad y el verdadero amor por los nuevos seres humanos de nuestra tierra”<br />AGRADECIMIENTO<br />Para llevar a cabo este trabajo de investigación necesitamos recursos y medios factibles que nos permitan lograr nuestros objetivos, es por eso que agradecemos a las siguientes personas que de alguna manera nos apoyaron y así podamos realizar nuestra monografía:<br />A nuestros padres por brindarnos los recursos y medios económicos durante el proceso de investigación.<br />A nuestro docente de la Universidad César Vallejo por incentivar un buen proceso educativo mediante la investigación científica, El doctor: Guillermo Fonseca Risco.<br />A nuestra casa de estudios por brindarnos el servicio de la biblioteca y así contar con material bibliográfico, la Universidad César Vallejo.<br />PRESENTACIÓN<br />Las alumnas de la Universidad César Vallejo de la Facultad de Ciencias Médicas del II Ciclo de la Escuela Profesional de Obstetricia, tenemos el agrado de presentar este trabajo monográfico titulado “LOS HEMANGIOMAS EN LOS NEONATOS”, donde se presenta los diversos factores que llevan a este problema desde un punto de vista científico e información objetiva.<br />Esperamos que no sea ajeno a su interés.<br />ÍNDICE<br />HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN NEONATOS<br />Planteamiento del problema……………………………………………………………5<br />Objetivos….………………………………………………………………………………6<br />Introducción…………………………...………………………………………………….7<br />HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN NEONATOS<br />Concepto………………………………………………………………………………….8<br />Etiopatologenia………………………………...…………………………………………8<br />Descripción clínica…………………………………………………………………….....8<br />Características…………………………………………………………………………...9<br />ENFERMEDADES BENIGNAS<br />Hemangiomas planos……………..…………………………………………………….9<br />Hemangiomas racemosos………………….………………………………………….11<br />Hemangioma cereza o punto rubí……………………………………………………..15<br />Nevo arácneo……………………………………………………………………………16<br />Lago venoso……………………………………………………………………………..17<br />Granuloma piógeno…………………………………………………………………….18<br />Conclusiones…………………………………………………………………………….20<br />Referencias Bibligraficas……………………………………………………………….21<br />PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA<br />La ignorancia y falta de conocimiento acerca de hemangiomas y malformaciones vasculares benignas en los neonatos por parte de los padres. <br />OBJETIVOS<br />Brindar información acerca de la presencia de hemangiomas y malformaciones vasculares benignas en los neonatos.<br />Como futuras obstetras hacer que los recién nacidos que presentan este tipo de tumores y malformaciones tengan los chequeos médicos correspondientes.<br />Lograr que el sector salud tome en cuenta los problemas psicológicos de los infantes que de alguna forma se sentirán diferentes a los demás debido a los cambios y manchas que puedan presenciar en la piel.<br />Determinar la frecuencia de presentación de las variedades de hemangiomas cutáneos en especímenes de biopsias, así como verificar el grado de correlación clínico-patológica que se establece en los hemangiomas cutáneos.<br />INTRODUCCIÓN<br />Hoy en día nuestro medio ambiente está siendo afectado por algunos problemas de salud y que en algunos casos pueden ser el factor o causa a los problemas con la piel. Se habla mucho sobre el cáncer a la piel, entre otros, que sin duda alguna afecta a un sector etario de la población sin tomar en cuenta si son adultos, jóvenes o niños.<br />Es por ello que hemos hecho esta investigación acerca de los problemas benignos de la piel que puede afectar a los neonatos y sobre todo el desconocimiento de los padres <br />HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES EN LOS NEONATOS<br />CONCEPTO<br />Los hemangiomas capilares infantiles son tumores vasculares benignos que están presentes desde el nacimiento pero aparecen en los primeros meses de vida y que se caracterizan por una fase inicial proliferativa y una fase posterior de regresión. Las malformaciones vasculares son defectos estructurales del desarrollo vascular. Se dividen en capilares, venosas, arteriales y linfáticas aunque son frecuentes las malformaciones mixtas.<br />Se manifiestan como masa lobulada profundas, únicas o múltiples, fluctuantes y semiblandas a la palpación, ocasionalmente pulsátiles. <br />ETIOPATOGENIA<br /> Los hemangiomas capilares que tienen proliferación endotelial son probablemente neoplasias verdaderas congénitas.<br />La ausencia de alteraciones microscópicas en las células endoteliales, el patrón de marcaje inmunohistoquímico indistinguible del de los vasos normales y la falta de verdadera proliferación endotelial en los vasos que forman las malformaciones vasculares impide clasificarlas como neoplasias. Son por tanto vasculares.<br />DESCRIPCIÓN CLÍNICA<br />Los angiomas capilares infantiles (angiomas fresa) son lesiones únicas o múltiples que aparecen en las primeras semanas de vida, con una mayor incidencia en niños prematuros. Pueden ser superficiales (65%) mixtos(20%) o profundos (15%). Los hemangiomas superficiales son lesiones bien circunscritas, redondas u ovaladas, blandas, de color rojo intenso, con una superficie lisa lobulada (fresa). La característica más importante de estos angiomas infantiles es su tendencia a la regresión. Las lesiones aparecen las primeras semanas de vida, crecen durante unos meses y hacia el primer año de vida inician un proceso de regresión que lleva a la desaparición total o casi total de la lesión en un 95% de los casos. En 75% de los pacientes la lesión se ha resuelto hacia los 7 años de edad.<br />CARACTERÍSTICAS<br />El hemangioma es una de las neoplasias benignas más frecuente en la lactancia y la niñez, constituyendo un 7% de todos los tumores benignos.[] Ataca principalmente en la piel de la cara y el cuero cabelludo y las niñas se afectan 3 veces más que los varones. Son tumores que pueden ser planos o elevados, con bordes irregulares de color rojo vino. Los hemangiomas casi nunca se marginan a nivel de la piel, cuando se marginan, casi siempre es a nivel de las vísceras. A veces se relaciona con la enfermedad hereditaria llamada de Von Hippet - Lindau.<br />ENFERMEDADES BENIGNAS<br />HEMANGIOMAS PLANOS <br />Definición Los hemangiomas planos son proliferaciones benignas, o bien ectasias de vasos sanguíneos, predominante de tipo capilar, que se presentan como manchas de color rosa a rojo vinoso, dependiendo del color normal de la persona.<br />Caracteres clínicos<br />Basándose en su topografía y evolución reconocemos tres entidades clínicas, las tres usualmente están presentes al nacimiento o surgen a los pocos días.<br />Mancha salmón<br />Se denomina así porque toma un color rosa salmón, comúnmente es una mancha, pero puede haber más, se presenta en el tercio superior de la cara, sobre la región frontal y ciliar del recién nacido, permanece durante varias semanas e involuciona sin dejar secuelas. Se considera por lo tanto como una lesión transitoria del neonato.<br />Mancha nucal de Unna<br />Se presenta precisamente en la nuca, región occipital y cara posterior del cuello desde el nacimiento, no involuciona, por lo tanto se considera una marca cutánea, popularmente se conoce como pico de cigüeña. No requiere tratamiento ya que no desarrolla cambios y es cubierta por el pelo, excepcionalmente consultan por ella. Se presenta en 34 a 40% de los recién nacidos en nuestra población.<br />Nevo flámeo o mancha vinosa<br />También se le conoce como mancha en vino Oporto, su tonalidad es precisamente como el vino tinto por lo tanto, la podríamos denominar también como mancha vinosa. Se observa con una frecuencia del 0.5% de los recién nacidos. Su topografía usual es en la cara, pero puede presentarse en cualquier región, la hemos observado en el cuello, tronco y extremidades. Como no involuciona, representa un problema de estética más que de salud, excepto en la edad adulta en que da paso a lesiones papulares o nodulares, que hacen relieve y resultan aun mas antiestéticas.<br />Afortunadamente son pocos los casos en que se asocia con otras alteraciones y en consecuencia constituye diversos síndromes que debemos tener presente.<br />Histopatología<br />Estos hemangiomas planos están constituidos por un número incrementado de vasos sanguíneos de tipo capilar, dilatados y ocupados por elementos de la sangre, situados en la dermis papilar y la parte superficial de la dermis reticular.<br />Tratamiento<br />La mancha salmón, por autoinvolucionar en las primeras semanas de la vida, lógicamente no requiere ser tratada. La mancha nucal, de Unna tampoco, porque al crecer el pelo ya no se nota. La mancha vinosa en los últimos años ha podido ser tratada de manera más o menos satisfactoria con el rayo laser de CO2.<br />HEMANGIOMAS RACEMOSOS<br />Hemangioendotelioma benigno de la infancia (hemangioma en fresa) <br />Definición <br />El HEI es una proliferación de células endoteliales en los primeros meses de vida, que da lugar a malformaciones de vasos sanguíneos predominante de tipo capilar, que se sitúan en la piel y el tejido adiposo subcutáneo y cuya naturaleza tumoral es habitualmente benigna.<br />También se llama hemangioma “en fresa”, hemangioma juvenil, hemangioendotelioma infantil, angioma hipertrófico de la infancia.<br />Preferimos el nombre de hemangioendotelioma de la infancia HEI por ser el más ampliamente aceptado entre clínicos y patólogos. El término en fresa, aunque es ampliamente usado, no es muy adecuado debido a que la presentación clínica no siempre es como una fresa.<br />Etiopatogenia<br />La causa de HEI es desconocida, aunque se sabe que los islotes de células angiógenas durante el desarrollo embrionario no se integran adecuadamente a la red vascular normal y dan origen a los hemangiomas.<br />Caracteres clínicos<br />Es la enfermedad proliferativa o tumoral de la piel observada con mayor frecuencia en la infancia) después de los nevos melanocíticos =y uno de los principales motivos de consulta dermatológica pediátrica en el hospital.<br />En cuanto a la edad de aparición, lo habitual es que, nacer el niño, la madre note una mancha rosada que inicia su crecimiento, pocas veces esto se detecta después del primer mes.<br />La topografía es predominante en la extremidad cefálica (80% de los casos) y de esta lo habitual es que se presente en la cara, pero también puede involucrar la piel cabelluda. Es menos frecuente en el tronco y menos aun en las extremidades. Cuando las lesiones son múltiples, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan hemangiomas en el tronco y las extremidades. <br />La razón de su localización habitual en la extremidad cefálica es que durante la vida embrionaria las acumulaciones angiógenas y los islotes sanguíneos migran hacia el polo cefálico del embrión.<br />EN SU MORFOLOGÍA SE RECONOCEN TRES FASES EN EL HEI:<br />Fase de rápido crecimiento<br /> Al nacer el niño no muestra alteración alguna, o bien una mancha roja o rosada, la que también puede presentarse durante los primeros meses de vida para crecer en forma exofítica y transformarse en una neoformación papular o nodular de coloración roja, de consistencia ahulada, remitente, es cuando adopta el aspecto en fresa.<br />Fase de reposo estabilización <br />Dura de dos meses a años.<br />Fase de involución<br />Sucede alrededor de la edad de 7 años.<br />Los tamaños de las lesiones son variables y oscilan de 1x1 cm a varios centímetros (18 o 20cm), llegando a ocupar todo el segmento o una extremidad.<br />Diagnóstico<br />No es difícil una vez que se ha visto una lesión. La presencia de una tumoración color rojo en un recién nacido, o un lactante de unos meses de edad, son datos usualmente suficientes para hacer el diagnóstico clínico.<br />Puede dificultarle cuando la lesión es muy grande y se complica con isquemia que lleva a la necrosis y consecuente ulceración de algunas zonas del tumor. Tradicionalmente se dice que la ulceración es signo de que está llevando a cabo la autoinvolución.<br />En ocasiones se requiere la toma de biopsia, con el fin de precisar el diagnostico.<br />El siguiente paso es descartar que se trate de un síndrome en donde el angioma sea el signo clave, pues estaremos en posibilidades de orientar y tratar al paciente en forma adecuada.<br />Para el diagnostico clínico diferencial debe tomarse en cuenta al hemolinfangioma que está más profundamente situado y no exhibe ese color rojo hemático, si no9 un tanto verdoso; no involuciona porque su proporción de vasos linfático es mayor.<br />Es común que se denomine aun HEI de grandes dimensiones como “hemangioma cavernoso”, como lo cual no está plenamente justificado, porque este término es histológico y no necesariamente existe tal componente tisular en la lesión.<br />Tratamiento <br />Sigue siendo muy variable, pues depende de diversos factores, como el tamaño de la lesión, su localización y en consecuencia la posible obstrucción de alguna función: la vista, la respiración y la alimentación.<br />En otros casos, depende por las razones antes mencionadas se requiere disminuir a la mayor brevedad la masa tumoral, se podrá recurrir a los esteroides por una vía oral: de 1 a 5 mg /kg/día y en ocasiones mayor dosis por kg por día. La embolización por parte del angiólogo llega a ser benéfica. Recientemente se ha empleado el interferón –alfa-2 de administración subcutánea con muy buenos resultados.<br />Como se deduce de todo lo anterior, la mayor parte de los niñoscon HEI puede diagnosticarla y vigilarla el pediatra o el dermatólogo general, y solo aquellos casos, ya descritos que requieran un manejo y tratamiento mas activo deberán ser responsabilidad del dermatólogo pediatra.<br />Generalidades<br />Los hemangiomas constituyen un extenso capitulo cuya clasificación, nomenclatura y organización son muy complicadas, seguramente debido a la poca correlación de los caracteres clínicos con la histopatología.<br />Ante un paciente con hemangioma, es imperativo su estudio para descartar de se trate de un síndrome en el que tal hemangioma sea el dato pivote, ya que estaremos en condiciones de orientar mejor la conducta terapéutica. Algunos de estos síndromes son: <br />Kasabach-Merritt. <br />Usualmente se presenta en niños menores de tres meses; es aquel en que el hemangioma tiene componente cavernoso, crece rápidamente en el periodo posnatal y secuestra plaquetas, con la consecuente coagulopatia por consumo, lo que también puede encontrarse en los casos de hemangiomatosis diseminada y/o visceral, en asociación con anemia, fibrinógeno bajo y tiempos prolongados de protrombina y tromboplastina.<br />Síndrome de los nevos azules ampulosos ahulados.<br /> Son hemangiomas cavernosos únicos o hasta cientos de ellos, blandos, compresibles y en ocasiones dolorosos; es característico que al oprimirlos se vacían y quedan plegados. Su importancia reside en la asociación con hemangiomas en los intestinos delgado y grueso<br />Síndrome de Gorham.<br /> Es muy raro; los hemangiomas se sitúan cerca de un hueso, en el que producen osteolisis hasta hacerlo desaparecer y ser reemplazados por fibrosis.<br />Síndrome de Riley-Smith.<br />Es la asociación de macrocefalia con angiomatosis cutáneas inusuales de tipo cavernoso con herencia autosómica dominante; puede coexistir hipertensión endocraneal con funciones neurológicas normales.<br />Síndrome de Cobb.<br />Es la angiomatosis cutáneo-meningoespinal, en presencia de un hemangioma capilar y/o cavernoso, angioqueratoma, angiolipoma, asociados con hemangioma de la medula espinal, que se corresponde con uno o dos segmentos del dermatoma involucrado. Hay síntomas neurológicos propios de la compresión y la anoxia: dolor, debilidad y atrofia, pérdida de la sensibilidad, manoplejia o paraplejia flácida distal, xifoescoliosis y erosiones óseas.<br />Síndrome de Maffucci o discondroplasia con hemangiomas, flebectasias o linfagiomas.<br /> Es dos veces más común. En el hombre que en la mujer; hasta 25% de los pacientes está afectado al nacimiento o durante el primer año de su vida y 60% se puede diagnosticar antes de los 6 años de edad. Hasta una tercera parte de estos pacientes desarrollan condrosrcoma, fibrosarcoma o angiosarcoma.<br />3. HEMANGIOMA CEREZA O PUNTO RUBÍ<br />Definición.<br />Son neoplasias benignas de vasos sanguíneos que se presentan como pápulas de color cereza o rubí. Es la proliferación vascular más frecuente en el humano.<br />Caracteres clínicos.<br /> Todo o casi todo ser humano mayor de 40 años de edad tiene al menos un hemangioma cereza; por lo tanto no es de la edad pediatra. Hombres y mujeres se ven igualmente afectados, principalmente en el tronco, cuello, raíces de la extremidades y ocasionalmente la cara. Son asintomáticos y no autoinvolucionan.<br />Histopatología.<br /> Dentro de la dermis pailar ampliamente engrosada, se observan múltiples luces vasculares de formas y tamaños variables repletas de sangre, separadas entre sí por delgadas bandas de tejido colágeno, las paredes de los vasos exhiben una capa de endotelio plano; es común identificar un collarete epidérmico en la base.<br />NEVO ARACNEO<br />Definición<br />Es una arteriola dilatada cuyas ramas en conjunto simulan respectivamente “el cuerpo y las extremidades de una araña” Fue descrito por Bateman en 1824.<br />Etiopatogenia<br />Se cree que mayor influencia estrogénica, como en la mujer embarazada, contribuye a la dilatación vascular. <br />Caracteres clínicos<br />Se presenta más frecuentemente en el sexo femenino, desde la edad pediátrica (primera década) hasta adulto; se dice que una de cada 10 personas tiene al menos una nevo arácneo. Generalmente está en la piel de la cara, cuello, el tórax, brazos, antebrazos y en el dorso de las manos.<br />Su denominación describe bien su morfología; la arteriola que proviene de la dermis profunda, o más allá, se dilata en la dermis superficial y deja ver sus ramificaciones, a lo que se añade una zona de eritema alrededor del punto central o “cuerpo de araña”, que pulsa y que se puede palpar y aun presionar, condicionando blanqueamiento de breve duración. Es particularmente común en la mujer embarazada y en el sujeto con cirrosis hepática.<br />Histopatología<br />Se identifica “el cuerpo de araña” por una arteriola dilatada situada en la dermis reticular o hipodermis, que se hace más delgada y exhibe sus ramificaciones en la dermis superficial.<br />Tratamiento<br />Su extirpación quirúrgica, o con bisturí eléctrico, brinda buen resultado.<br />LAGO VENOSO<br />Definición <br />Es una vénula dilatada que protruye y se muestra como una pápula o nódulo morado, de consistencia renitente. <br />Etiopatogenia<br />Se considera que la exposición al viento o al frio, pero principalmente al sol, causan daño al estroma, condicionando la debilidad de la pared vascular y su dilatación.<br />Caracteres clínicos<br />Generalmente es de personas en la tercera edad, más frecuentemente del sexo masculino. Es más común en la piel de la cara, especialmente en los labios y pabellones auriculares. Se presenta como una pápula o una placa de consistencia blanda, de color azul a rojo, o morado en nuestra población; es asintomática.<br />Histopatología <br />En dermis media y superficial se observa un vaso de tipo venoso ampliamente dilatado uni o multiloculado, delimitado por un endotelio plano y conteniendo eritrocitos en su luz.<br />Tratamiento<br />Al ser una lesión benigna no se requiere; si se desea, la extirpación quirúrgica brinda buenos resultados.<br />GRANULOMA PIÓGENO<br />Definición<br />Proliferación vascular benigna(hiperplasia) de los vasos sanguíneos dérmicos, de crecimiento rápido y con frecuencia de superficie ulcerada; es una neoformación papular o nodular que casi nunca mide más de 10a 15 mm y con frecuencia surge en el sitio de un traumatismo penetrante en la piel.<br />Se han dado otras denominaciones, como granuloma telangiectásico, botriomicoma y el término de “hemangioma capilar lobular”<br />Caracteres clínicos<br />Predomina en niños de sexo masculino (75%) mayores de 5 años de edad. También se le observa en el adulto, principalmente en la mujer embarazada (granuloma gravidarum), en la que es más común que en la no embarazada.<br />Excepcionalmente hay más de una lesión; por lo regular, no es mayor de 1cm de diámetro, de forma oval o esférica, de color rojo, de consistencia blanda y frecuentemente de superficie ulcerada. Es fácilmente sangrante.<br />Se presenta en cualquier región del cuerpo. En los niños y en la embarazada es más frecuente en las zonas expuestas, como las manos, palmas y pliegues cercamos a las uñas; asi mismo se observa en los antebrazos y en la cara, también en la cavidad bucal y en las plantas. Se han observado casos de múltiples granulomas piógenos. <br />El granuloma piógeno (GP) dejado a su evolución natural tiende a autoinvolucionar y sabemos que también puede haber recidivas aun 20 semanas después de su extirpación.<br />En un principio el GP semeja al tejido de granulación; ya bien formado, toma el aspecto de un angioma, del tipo del” hemangioma cereza” o “punto rubí “y en una tercera fase desarrolla fibrosis y disminuye su tamaño.<br />Histopatología <br />Tiene una estrecha correlación con el aspecto clínico descrito en tres fases: al inicio semeja tejido de granulación con vasos dilatados con células endoteliales prominentes, edema e infiltrado inflamatorio; la fase de la maduración simula un autentico hemangioma capilar y tardíamente desarrolla tabiques de fibrosis que lo separan en lóbulos. Se identifica un collarete epitelial en toda la evolución de la lesión. los vasos son positivos para marcadores como factor VII y el ulex eurepaeus.<br />Diagnóstico<br />Es relativamente fácil cuando su aspecto es inusual y se debe tener en cuenta el breve tiempo de evolución. Aunado a su color, consistencia y tamaño. Es importante mencionar que algunas neoplasias, como el melanoma maligno, pueden simular GP. Es de mayor importancia tener en mente esta posibilidad cuando se trata de un adulto.<br />El el diagnostico diferencial se debe considerar también al autentico hemangiomas y la angiomatosis bacilar una proliferación condicionada principalmente por bartonella henselae YB. Quintana en los pacientes con síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida).<br />Tratamiento<br />La lesión debe extirparse y enviarse estudio histológico de manera obligada, no solo por lo mencionado en el párrafo anterior, sino porque también hay neoplasias malignas, como el melanoma, que puede manifestarse de manera similar al GP.<br />La extirpación debe hacerse con bisturí y saturar con sierre primario en forma tradicional, o bien electrocuagular la base, también podrá usarse el bisturí eléctrico. La crioterapia tiene el inconveniente de que al destruir por congelamiento, no hay posibilidad futura de análisis al microscopio.<br />Generalidades<br />La primera mención de esta proliferación vascular se debe a Poncet y Door en 1897. El termino granulona piógeno se deriva de la falsa idea de que esta lesión era un proceso infeccioso caracterizado por infección granulomatosa. Aunque a la fecha no se conoce la etiología del GP, se acepta universalmente que no es por gérmenes piógenos ni existe granulomas. La proliferación vascular se desarrolla al haber daño a la dermis.<br />CONCLUSIÓN<br /> Los hemangiomas son tumores vasculares que deben diferenciarse de las malformaciones. Éstos tienen un curso habitual que tiende a la involución y regresión completa. Sin embargo, alrededor de un 10% de los casos va a requerir tratamiento, ya sea por su localización, crecimiento acelerado o presencia de complicaciones. El tratamiento debe ser lo más precoz posible para un mejor resultado, y debe ser elegido para cada paciente en particular. El objetivo final es que la regresión del hemangioma sea completa y sin secuelas físicas ni psicológicas.<br />REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />M. Magaña G, M. Magaña L. Dermatología. Editorial panamericana. México 2003. Pág. 347. (616.5/M16) ucv.<br />Freedberg; Eisen; Golff; Austen; Goldsmith; Katz; Fitzpatrick. Dermatologia en medicina general. Editorial médica panamericana, 6ta edición, tomo 2. México, 2006. Pág.1126-1133. (ucv).<br />Wscoff; Kaminsky; Marini; Allevato. Dermatología en medicina interna. Editorial Argentina, 2da edición. 2005. Cód. (616.5W 87). Pág. 250.<br /> <br /> <br />