Tarjeta familiar

1. TARJETA FAMILIAR
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
III SEMESTRE
A continuación se presentan una serie de ítems, que deben ser diligenciados por el estudiante de III semestre del programa de enfermería en su práctica
comunitaria y como requisito de la valoración familiar. A partir de ella se identifican las fortalezas de las familias, los factores de riesgo y los factores
protectores de la salud, que puedan ser intervenidos.
1. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN
Fecha: _________________________________________ Familia Nro: _______________ Teléfono: ___________________________________
Dirección de la vivienda: _________________________________________________________ Barrio: _____________________________________
2. PERSONAS DE LA FAMILIA
COD. NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
ParentescoFamiliar*
Escolaridad*
Ocupación*
SGSSS*
GrupoEspecial*
M F
Día
Mes
Año
#
Unidad
UsuarioT.TTTTTTtttTTTTTTTT
TipoA.Afiliado
01
02
03
04
05

2. 06
07
08
09
10
CÓDIGOS
Parentesco Familiar Escolaridad Ocupación SGSSS (Usuario Tipo) SGSSS (Tipo Afiliado) Grupo Especial
1. Jefe (a) familia
2. Cónyuge o compañero(a)
3. Hijo (a)
4. Otros parientes (Padres,
suegros, Etc.)
5. Otros miembros, no
parientes.
0. No sabe leer ni escribir
1. Sabe leer y escribir pero
asistió a la escuela
2. Primaria Incompleta
3. Primaria Completa
4. Secundaria Incompleta
5. secundaria Completa
6. Universitarios
7. Otros (Técnicos,
tecnológicos, intermedios)
1. Trabajando
2. Buscando trabajo
3. Estudiando
4. Oficios del hogar
5. Rentista
6. Jubilado, Pensionado
7. No aplica por edad
8. Sin ocupación y sin
ingresos
C. Contributivo
S. Subsidiado
V. Vinculado
P. Particular
O. Otro
C. Cotizante
B. Beneficiario
A. Adicional
OJO: ESTE ITEM SOLO
APLICA PARA EL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO, EN
SALUD.
I. Indígena
N. Negritudes
D. Desplazados
O. Otros
3. VIVIENDA
Tipo de vivienda: 1. Casa, Apto: __________ 2. Cuarto (s): __________ 3. Improvisada: __________
Tenencia de la vivienda: 1. Propia: __________ 2. En arriendo: __________ 3. Otra: __________
Servicio sanitario constado a alcantarillado: Si: __________ No: __________
Servicio de energía eléctrica: Si: __________ No: __________
En algún dormitorio duermen más de 3 personas: Si: __________ No: __________
Se cocina con leña: Si: __________ No: __________
Hay animales dentro de la vivienda: Si: __________ No: __________
Todos los animales están vacunados: Si: __________ No: __________
El agua para consumo humano se toma del acueducto: Si: __________ No: __________
Se da tratamiento casero al agua para consumo humano: Si: __________ No: __________
Se reciclan basuras: Si: __________ No: __________
El material predominante en el piso es*:
El material predominante en el techo es*:
El material predominante en las paredes es*:
CÓDIGOS
Material predominante en el piso Material predominante en el techo Material predominante en las paredes

3. 1. Tierra
2. Madera burda, tabla, tablón
3. Cemento
4. Baldosa, vinilo, tableta o ladrillo
5. Alfombra o tapete de pared a pared
6. Mármol, parqué o madera pulida
1. Desechos: cartón, lata, sacos, etc.
2. Paja o palma
3. Teja de barro, zinc, cemento, sin cielo raso
4. Losa o plancha, teja de barro, zinc, asbesto, cemento,
con cielo raso
1. Vivienda sin paredes
2. Zinc, tela, cartón, latas o desechos
3. Guadua, caña, esterilla
4. Madera burda
5. Bahareque
6. tapia pisada o adobe
7. Bloque, ladrillo, piedra o material prefabricado, madera
pulida
4. NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 9 AÑOS
COD NOMBRES Y APELLIDOS
CONTROL DE
C Y D
REGULAR
LACTANCIA
MATERNA
EXCL. 6 M.
VISITA
ODONTÓLOGO
EN LOS ÚLTIMOS 6 M.
CEPILLADO 3
VECES AL
DÍA
VACUNACIÓN
COMPLETA/
DAD
REMISIÓN A:
Si No Si No Si No
N/A<2Años
Si No
N/A<2Años
SI No
Odontología
CyD
Vacunación
5. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
5.1 ANTICONCEPCIÓN HOMBRES Y MUJERES DE 10 A 49 AÑOS
COD. NOMBRES Y APELLIDOS EDAD MÉTODO* MESES / USO CONTROL REMISIÓN

4. ANTOCONCEPTIVO ANTICONCEP.
ÚLTIMO AÑO
# Unidades Si No Si No
5.2 HOMBRES ENTRE 40 Y 59 AÑOS
COD. NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
EXAMEN PROSTATA ULTIMOS 5 AÑOS
REMISIÓN
# Unidad
Medico
ExamenPróstata
Si No
Normal Anormal
CÓDIGOS
Métodos anticonceptivos
H. Hormonales: píldora, inyección
D. DIU
R. ritmo
Q. Quirúrgico
V. Óvulos, tabletas o crema vaginal
C. Condón
O. Otro
N. Ninguno
5.3 MUJERES DE 25 A 69 AÑOS
COD. NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD CITOLOGÍA
(ÚLTIMO AÑO)
AUTOEX. MAMA
(ÚLTIMO AÑO)
NÚMERO DE REMISIÓN
#
Unidades
Si.Normal
SiAlterado
No
Si.Normal
SiAlterado
No
HijosnacidosV.
Abortos
Medico
Citología
A.Mama

5. 5.4 GESTACIÓN, PARTO Y POSTPARTO (MÁXIMO 45 DÍAS)
COD NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
CONTROL
PRENAT.
SUPLEMENTO
VITAMINICO
(En Gestación)
ACTIVID.
FÍSICA
CONSUMO
TABACO
CONSUMO
ALCOHOL
CONTROL
POSTPARTO
CONTROL R.N REMISIÓN
Si No Si No
N.A
Si No Si No Si No Si No Si No
N.A
Prenatal
P.F
6. MORBILIDAD
COD NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
ENFERMEDAD
AGUDA (15 DÍAS) CUAL…
ENFERMEDAD
CRÓNICA CUAL…
Si No Si No
7. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES FAMILIARES

6. TIPO DE FAMILIA
CORRECCIÓN A NIÑOS
MENORES DE 12 AÑOS
ALGUIEN DE LA FAMILIA , CONSUME:
RELACIONESFAMILIARES
COMPARTEACTIV.FAMILIARES
CIGARRILLO ALCOHOL
TRANQUILIZANTES
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
PARTICIPAGRUPOSSOC.
Nuclear
NuclearIncompleta
ExtensaCompuesta
ExtensaIncompleta
Uniparental
Diálogo
Sanción
Castigoverbal
Castigofísico
Otras
Noaplica
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
Buenas
Regulares
Malas
Si
No

7. TIPO DE FAMILIA
CORRECCIÓN A NIÑOS
MENORES DE 12 AÑOS
ALGUIEN DE LA FAMILIA , CONSUME:
RELACIONESFAMILIARES
COMPARTEACTIV.FAMILIARES
CIGARRILLO ALCOHOL
TRANQUILIZANTES
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
PARTICIPAGRUPOSSOC.
Nuclear
NuclearIncompleta
ExtensaCompuesta
ExtensaIncompleta
Uniparental
Diálogo
Sanción
Castigoverbal
Castigofísico
Otras
Noaplica
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
NS/NR
Si
No
Buenas
Regulares
Malas
Si
No