Your SlideShare is downloading. ×
Curs psihopatologie 2010_10.10
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Curs psihopatologie 2010_10.10

2,984

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,984
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
235
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Universitatea ,, Babeş-Bolyai ’’ Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie şi Asistenţă Socială Catedra de Asistenţă Socială Asis.univ. dr. Maria Diaconescu NOTIUNI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI SĂNĂTATE MENTALĂ Suport de curs pentru studenţii anului III 2010-2011
  • 2. CUPRINS 1. Introducere: Scopul si obiectivele generale ale cursului. Temele abordate. Sarcinile studentilor. Formele de evaluare. Bibliografie. 2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: modelul medical, modelul psihosocial, modelul biopsihosocial sau modelul holist. Exercitii. 3. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV 4. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie psihosociala: tulburari de anxietate, tulburari afective, schizofrenie, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Exercitii 5. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice: reteaua si suportul social in domeniul sanatatii mentale; serviciile de suport comunitar; stigmatizarea si destigmatizarea in psihiatrie, legislatie. Exercitii 2
  • 3. 1. Introducere In munca lor de zi cu zi, asistentii sociali se vor intalni cu multe cazuri de tulburari mentale neindentificate si neluate in evidenta, sustin Buttler si Pritchard (1993). Sunt putini asistentii sociali care se vor specializa in asistenta celor care au fost formal diagnosticati ca bolnavi mentali. Acestia vor lucra fie intr-un spital de psihiatrie sau intr-o echipa pe domeniu, fie mai ales in domeniul asistentei de dupa externare, continua autorii. Cu toate acestea, sustin ei, toti asistentii sociali, indiferent de specialitatea lor, vor intalni bolnavi psihici printre cazurile cu care iau contact si adesea chiar in faza initiala a prabusirii lor. Indiferent de ceea ce sustine recomandarea initiala – ar putea fi vorba de pericolul unui abuz asupra copilului sau nevoia unei locuinte – multe cazuri vor contine si o dimensiune psihiatrica (Buttler et al, 1993). Autorii sustin ca exista o diversitate de pareri si teorii in psihiatrie si ca asistentii sociali trebuie sa se concetreze intotdeauna asupra unei tulburari particulare si nu a aspectelor de etiologie sau de patologie. O cunoastere a acestor aspecte ale tulburarii este evident un avantaj pentru ca ajuta asistentii sociali sa isi inteleaga clientii, sa le evalueze dificultatile, sa discute problemele cu colegii si sa comunice cu alte persoane implicate (rudele si prietenii pacientilor). Totusi accentul trebuie sa se puna pe realitatea cu care clientii si familiile lor se confrunta in mod curent, adica pe evaluarea nevoilor, dificultatilor si a resursele curente. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV, Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor psihice, la care se va face referire in acest curs este un ghid care orienteaza practica psihiatrilor, nicidecum a asistentilor sociali. Avem nevoie sa intelegem DSM pentru a comunica cu psihiatrii insa nu avem nevoie sa-l utilizăm pentru a ne ghida practica. Clasificarea, sustin Comptom & Galaway (1989), intra in joc atunci cand profesionistii se straduiesc sa evalueze sau sa formuleze un diagnostic ca si ghid pentru selectarea celor mai adecvate proceduri pentru a face fata problemei. Posibil ca exista un conflict inerent intre nevoile stiintei de a ordona si clasifica, pe de o parte si umanismul asistentei sociale, pe de alta parte. Clasificarea ar putea avea ca şi consecinţă, atat in randul psihiatrilor cat si a psihologilor si asistentilor sociali, raportarea faţă de persoane mai degrabă ca faţă de obiecte plasate în diverse categorii decât ca indivizi. Stim ca aceasta raportare duce la incalcarea unei valori fundamentale in asistenta sociala, 3
  • 4. respectul pentru demnitatea si unicitatea individului. Aceasta valoare, transpusa in practica, necesita evitarea de a folosi clasificari, etichetari, generalizari in comunicarea cu oamenii si lupta impotriva stereotipiilor si stigmatizarilor de orice fel. Procedurile de evaluare in termeni de participare a asistentului social cat si a persoanei asistate in dezvoltarea si intelegerea problemei, sustin Comptom & Galaway, precum şi dezvoltarea unui plan de interventie bazat pe analizele interactiunii persoana – situaţie asa cum este traita de beneficiarul serviciilor de asistenta sociala minimizează nevoia de clasificare in asistenta sociala a persoanelor cu tulburari psihice si totusi mentine rigoarea stiintifica in munca cu datele valide si fidele, precum si cautarea constienta a explicatiilor alternative. Scopul si obiectivele generale ale cursului Cursul oferă notiuni introductive cu privire la sanatatea mintala si psihopatologie precum si sumarizarea principalelor teorii care le fundamenteaza si isi propune ca studentii 1. sa se familiarizeze cu limbajul psihiatriei si astfel sa faciliteze dialogul lor cu specialistii din psihiatrie si psihologie clinica, 2. sa invete sa recunoasca o tulburare psihica, sa abordeze persoane cu diagnostic psihiatric, să evalueze nevoile si resursele acestora, 3. sa cunoasca drepturile lor, posibilitatile de tratament si reabilitare, legislatia in vigoare. Cursul isi propune dobandirea urmatoarelor competenţe: Cognitive: - cunoasterea principalelor teorii explicative cu privire la sanatatea mentala si psihopatologie - diferentierea tulburarilor psihice dupa simptomele caracteristice acestora - cunoasterea resurselor comunitare si rolul acestora in optimizarea starii de sanatate a persoanelor cu diagnostic psihiatric - cunoasterea rolurilor pe care asistentii sociali le pot avea in activitatile de reabilitare si resocializare, precum si in promovarea sanatatii mentale Instrumental aplicative - dezvoltarea abilitatilor de a recunoaste o tulburare psihica - dezvoltarea abilitatilor de abordare a clientului cu tulburări psihice 4
  • 5. - dezvoltarea capacitatii de evaluare a principalelor nevoi, dificultati şi resurse ale clientilor, persoane cu dgn. psihiatric Atitudinale - formarea unei atitudini nediscriminative fata de persoanele cu dgn. psihiatric1 , - conştientizarea importantei cu privire la destigmatizare si promovarea drepturilor acestor persoane denumite frecvent ”bolnavi psihici”. Teme abordate: Sanatate mentala si boala psihica; definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: medical, psihosocial, biopsihosocial. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV. Definire operationala si interventie pentru cele mai frecvente tulburari psihice: tulburarile anxioase, tulburarile afective si de dispozitie, schizofrenie, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Reabilitarea persoanelor cu tulburari psihice cronice, etc. Sarcinile studentilor: 1. Consultarea bibliografiei, fise de lectura pentru cel putin 2 titluri carte/ articol din surse bibliografice (5-10 pagini fise de lectura din cel putin 50 pagini de lectura) 2. Participarea la activitatile si discutiile de curs si seminar, rezolvarea exercitiilor Formele de evaluare: 1. teme de seminar: 40 % 2. examen scris: 60 % Surse bibliografice pentru realizarea fiselor de lectura: 1 Prescurtare pentru ”diagnostic psihiatric” 5
  • 6. 1. Anghel, I., Baban, A. (1992), Stresul in sanatate si boala, Editura Dacia, Cluj, (forme de stres, p.32-42; evaluarea stresului p.52-60; stresul psihosocial p.93-p.111; prevenirea si combaterea stresului, p.187-205) 2. Antal Imola (2010), Aspecte privind excluderea sociala si ocupationala a persoanelor cu probleme cronice de sanatate mintala, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 87-98 3. Balaj, M. (2008), Impactul bolii psihice asupra functionarii familiei, in: Practica asistentei sociale centrata pe individ si familie. Studii de caz (coord. Neamtu, N.), Editura Napoca Star, Cluj-N., p.143-160 4. Buttler, A., Pritchard, C (1993), Asistenta Sociala si bolile mintale. Edit. Alternative, UNICEF 5. Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaşi 6. David D., (2003), Sanatate si boala. Modele etiopatogenetice si de tratament utilizate in psihologia clinica, in: Psihologie clinica, suport de curs IDD, UBB Cluj-N., p.9-26 7. Dumitrascu, D.H. (2010), Consilierea comportamentelor umane suicidare, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p.197-210 8. Friedman J.R. (2010), „Cazul social” – boala, psihiatrie si dezinstitutionalizare in Romania postsocialista, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 99-118 9. Moldovan, A., Milasan, L., Bercea, A., Stoleru, M., Botond, Sz., Mehi, R. (2008), Proiect comunitar al studentilor: promovarea drepturilor persoanelor cu tulburari psihice, in: Modele si recomandari pentru proiecte de interventie, coord. Roth, M., Presa Universitara Clujeana, p.133- 158) 10. Monitorul Oficial nr. 589/ 8.O8.2002, Legea nr. 487/2002 Sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, www.savethechildren.net/romania/lege487_2002.pdf, accesat 29.09.2010 11. Roth, M. Coord., (2008), Societatea si bolnavii psihici. Perspective privind asistarea comunitara in psihiatrie, Presa Universitara Clujeana Bibliografia cursului: 1. American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale. Ediţia a IVa revizuită DSM IV TR, Bucureşti, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România 2. Comer, R.J.(1992), Abnormal Psychology, W.H.Freeman and Company, New York 3. Roberts B. Compton & Burt Galaway (1989). Social work processes. Wadsworth Publishing Company, Belmont, California 4. Eisikovits, M. (2009), Notiuni de psihopatologie si sanatate mintala, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 5. Gerdtz, J., Gerdtz, S (2007), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey 6
  • 7. 6. Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010 7. Myers, L. (2007), Eating Disorders, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey 8. Tudose F., Tudose, C. (2004), Abordarea pacientului in psihiatrie. Ghid de lucrari practice, ed. A II a revazuta si adaugita, Editura Medica, Bucuresti 9. Tury F., Antal I., Paszthy, B (2008), Anorexia si bulimia. Ghidul pacientului si familiei. FarmaMedia, Targu Mures 10. Vargha J.L (1993), Psihologie Clinica, curs anul III Psihologie UBB (manuscris), Cluj 11. Vargha J.L, Szabo K.G. (2009), Klinikai Pszichológia, 1.resz, Presa Universitara Clujeana 12. WHO/ OMS - Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/. 2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor Sanatatea reprezinta, conform definitiei OMS, starea completa de bine din punct de vedere fizic, mental si social. Ea nu inseamna doar absenta bolii sau a infirmitatii. Prin urmare, sanatatea mentală nu este pur si simplu lipsa tulburarii sau bolii psihice. Sanatatea mentala este definita ca o stare in care fiecare individ isi poate realiza potentialul, poate face faţă stresului de zi cu zi, poate lucra si se poate bucura de roadele muncii sale şi este capabil ca prin eforturile sale sa contribuie la dezvoltarea comunitatii din care face parte2 . Sanatatea mentala poate fi descrisa sub doua aspecte (Lehtinen, 2005)3 : • sanatatea mentala pozitiva. Din aceasta perspectiva sanatatea mentala este conceptualizata in termeni pozitivi si este considerata ca o resursa. Pentru starea noastra subiectiva de bine si pentru abilitatea noastra de a percepe, intelege si interpreta datele din mediul in care traim, este esential sa ne adaptam la aceste date sau sa le schimbam daca este nevoie, sa comunicam unii cu altii si sa avem 2 WHO (engl), OMS/ Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/. 3 Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, Switzerland, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010 7
  • 8. parte de interactiuni sociale de succes. Abilitatile si functiile umane sanatoase confera sens vietii, ne ajuta sa fim membrii productivi si creativi ai societatii. • probleme de sanatate mentala - boala mentala. Din aceasta perspectiva, sanatatea mentala face trimitere la tulburari, simptome si probleme mentale (de dezvoltare, de invatare, de alimentatie, sexuale, anxioase, depresive, psihotice, etc). In clasificarile diagnostice curente, tulburarile mentale sunt definite in principal prin prezenta de simptome. Simptomele si problemele mentale exista insa chiar daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarile clinice descrise in manualele statistice de diagnostic ale tulburarilor mentale (DSM IV4 , ICD 105 ). Aceste conditii subclinice sunt adesea consecinta distresului temporar sau persistent si pot sa fie si ele o povara marcanta pentru indivizi, familii si societati. A creste si spori sanatatea mentala pozitiva constituie scopul promovarii sanatatii mentale. Promovarea sanatatii mentale se focalizeaza in principal pe dezvoltarea de competente, resurse si forte, si in acest fel ea contribuie la dezvoltarea personala si sociala. A proteja indivizii de probleme de sanatate mentala constituie scopul prevenirii imbolnavirii mentale. Prevenirea tulburarilor mentale se refera in primul rand la tulburarile specifice si tinteste sa reduca incidenta6 , prevalenta7 si agravarea problemelor mentale specifice. In practica de zi cu zi, oricum, multe activitati au efecte atat de promovare a sanatatii mentale cat si de prevenire a tulburarilor psihice. Problemele mentale sunt probleme psihologice denumite frecvent probleme de stres, emotionale sau sufletesti. Vorbim de o problema psihologica atunci cand o persoana se afla intr-o situatie pe care o traieste ca intolerabila, nesatisfacatoare; acuza neputinta, disconfort si tensiune anxioasa (Vargha, 2009). Faptul ca persoana nu poate rezolva problema cu resurse individuale o determina sa recurga la ajutorul si sprijinul prietenilor, rudelor, la asistenta psihologica sau psihiatrica. Nu toate problemele psihologice sunt tulburari mintale. Tulburarile mintale sunt probleme psihologice care implica structuri psihologice anormale de functionare si fac obiectul psihiatriei sau 4 DSM – Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale 5 ICD – Clasificarea tulburarilor mentale si comportamentale 6 Incidenta - Totalitatea cazurilor de imbolnavire provocate de o anumita boala infectioasa pe o perioada data, raportata la populatia totala. – Din fr. incidence. 7 Prevalenta – care prevaleaza, de importanta majora, precumpanire, care domina – din engl. prevalence 8
  • 9. psihologiei clinice. Functionarea psihologica anormala sau psihopatologica inseamna dupa Comer (1992) functionare psihologica marcata de: 1. distres; persoana traieste situatia ca fiind neplacuta, deranjanta, cu incordare sau tensiune interioara, 2. disfunctionalitate, dizabilitare, incapacitate de munca sau relationare in viata de zi cu zi, 3. periculozitate fie pentru propria persoana, fie pentru cei din jur prin conduite de neglijare in ingrijire, violenta, etc. sau 4. devianta, violarea normelor sociale curente intr- o anumita societate (legale sau de functionare psihologica). Conduitele care violeaza normele legale sunt considerate in societate criminale sau infractionale, iar cele care violeaza normele, ideile dominante despre functionarea psihologica adecvata sunt considerate anormale. Cu toate acestea, o anumita societate poate sa valorizeze si sa considere dezirabile anumite deviatii psihologice de la norma statistica ca de exemplu inteligenta superioara, devotamentul extrem, altruismul fara granite, geniul, etc. Functionarea psihopatologica sustine Comer (1992) implica emotii, ganduri, conduite psihologice anormale, adica cele care violeaza ideile prevalente, normele explicite sau implicite despre functionarea adecvata intr-o anumita societate, intr-o anumita perioada. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza de la o societate la alta; ceea ce intr-o societate este considerat ca fiind anormal, in alta societate poate fi considerat ca fiind normal. Astfel, o societate care pune un pret deosebit de mare pe competitie si asertivitate, poate accepta conduitele agresive, in timp ce o societate care pune mare pret pe curtoazie, cooperare si pace poate considera conduitele agresive ca fiind inacceptabile si chiar anormale. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza si de la o epoca la alta; in urma cu 100 de ani, participarea femeii in arena profesionala si politica era considerata anormala, inadecvata, bizara, aceeasi conduita in zilele noastre este pretuita si considerata normala (Comer, 1992). Modele explicative ale bolii pshice Boala psihica este un proces care realizează un deficit psihic important şi prelungit al persoanei constiente (Eisikovits, 2009). Ea semnifica denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vietii psihice constiente. Datorita acestor fenomene negative, psihismul subiectului se reorganizeaza, 9
  • 10. prezentand manifestari neobişnuite, aberante, cum sunt ideile delirante sau halucinatiile. Boala psihica greveaza capacitatea subiectului de a se autoadministra raţional, diminueaza libertatea interioara, comunicarea interpersonala, integrarea socio-culturala, pana la desprinderea de insasi existenta umana, de ex in demenţa, numita de altfel si "moarte psihica". Boala psihica poate conduce la diferite forme si intensitati de defect psihic. O alta definitie adusa in discutie de Eisikovits denumeste boala psihica drept o stare psihica anormala care are mai multe cauze, apare la un moment dat, prezintă un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumită tendinţă evolutiva şi un raspuns terapeutic specific. Exista mai multe conceptii despre ce inseamna boala psihica si care sint cauzele ei (Eisikovits, 2009): l. Modelul medical: (Koch si Pasteur) denumit si modelul "infectios": dupa acesti autori si corespunzator cu epoca istorica in care au trait, un factor patologic specific (toxic, viral, bacteriologic, etc.) este suficient pentru a explica procesul patogen. In consecinta, boala psihica este rezultatul unei cauze somatice, uneori este semnul unei boli somatice ascunse si nu este influentata de factorii situationali sociali sau psihologici. In 1960 au aparut reactiile de opozitie, dintre care enumeram: antipsihiatria, stiintele sociale si terapia comportamentala, aparind al doilea model, modelul psihosocial. 2. Modelul psihosocial: sustine ca boala psihica este determinata doar de cauze psihologice si sociale. De ex. terapia comportamentală aplică cunoştinţele ştiinţifice din psihologie la soluţionarea problemelor clinice (Yates, 1970). Conform terapiei comportamentale, tulburarile psihice sunt intotdeauna rezultatul învaţarii nefavorabile. Teoria etichetarii critica abordarea unilaterala a terapiei medicamentoase. Scheff (1966), mentionat de Eisikovits (2009), nu neagă influenta factorilor somatici, dar le relativizează influenta analizand tulburarile psihice prin intermediul invaţarii de roluri. "Eticheta" reprezintă roluri atat ale pacientului, cat si ale celor din jur pe care acestia le invata, cu care se identifica pacientul. Pacientul se identifica cu un rol deviant ceea ce produce roluri si reactii corespunzatoare in reteaua si suportul sau social, inclusiv in familia nucleara. Antipsihiatria (Szasz, 1960) subliniază rolul jucat de atribuirea de diagnostic si conduitele deteriorate de socializare. 3.Modelul biopsihosocial reprezintă sinteza dialectică a celorlalte două modele si tine cont de interactiunea factorilor si de geneza multifactoriala a tulburarilor psihice. 10
  • 11. Astfel, factorii psihosociali pot provoca boli fizice, iar bolile psihice pot conduce la consecinte organice, somatice, de ex. explicaţia bolilor coronariene, digestive (ulcer). Factorii patogenetici, cauzali, sunt biologici, psihologici şi sociali. Astfel, reactivitatea sistemelor organismului cu care ne nastem este un factor biologic, factorii de risc traditionali cum sunt stilul de viata sunt cauze sociale, iar modalitatile de coping sunt cauze psihologice. Este necesar sa facem cateva distinctii, sustine Eisikovits in continuare, sa delimitam si sa definim anumiti termeni pentru a evita confuziile care se fac uneori. Boală - episod: episodul maladiv este delimitat în timp, tinde spre remisiune, are un tablou clinic clar, poate fi unic în viaţa unui om; boala ia în considerae si caracteristicile terenului, tendinta evolutiva, poate avea mai multe episoade, poate duce la defect sau cronicizare. Boală - defect: boala reprezinta procesul dinamic cu inceput si sfarsit, consta din mai multe episoade, se poate croniciza, poate evolua spre moarte; defectul inseamna anormalitate in sens negativ, lipsita de dinamism, constanta. Ea înseamna o deficienta de functionalitate psihocorporala, una sau mai multe disabilitati ale persoanei ce au drept consecinta pierderea capacitatii de a indeplini anumite actiuni specifice si instalarea unui "handicap social". Boală - reacţie: instalarea rapida a unei stari psihopatologice in corelatie evidenta cu un eveniment ce afecteaza direct functionarea organica cerebrala sau direct si nemijlocit starea psihica. Impactul tulburarilor mintale asupra sanatatii publice poate fi judecat dupa anumite criterii: A. Frecventa; B. Severitatea bolii; C. Consecintele bolii; D. Disponibilitatea interventiilor; E. Accesibilitatea interventiilor; f. Preocuparea publica (Thornicroft, Tansella, 1999, mentionat de Eisikovits). A. In termenii frecventei, bolile psihice sunt frecvente, costisitoare si dizabilitante. Exista insa diferente in ceea ce priveste durata bolii, tendintele socio-geografice si demografice. Astfel, de exemplu, tulburarile depresive si anxioase, care au o durata mai mica a bolii, dar apar mult mai des sunt mai costisitoare decat bolile psihice cum sunt schizofrenia sau tulburarile afective bipolare, care au o durata mai lunga, dar o incidenta mai mica de aparitie in populatia generala. Prelungirea vietii, ceea ce este o schimbare demografica, conduce la cresterea numarului de demente, iar legatura dintre saracie si boala psihica este considerata o certitudine, desi nu in mod linear. B. Ca severitate a bolii, aceasta influenteaza in special 11
  • 12. functionarea sociala a persoanei. Costurile directe sint considerabile pentru serviciile de sanatate mintala mai ales pentru psihoze. C. Tulburarile mintale au consecinte importante atat pentru pacienti cat si pentru familiile acestora. Pentru pacient ele includ suferintele datorate simptomelor specifice bolii, de pierdere a independentei si a capacitatii de munca, precum si de integrarea sociala redusa. Pentru familie si pentru comunitate, exista o crestere a poverii datorate ingrijirilor, precum si o productivitate economica diminuata. D. In ceea ce priveste disponibilitatea interventiilor, serviciile de sanatate mintala trebuie sa devina disponibile in functie de nevoi, pentru a vindeca (adica a inlatura simptomele) si pentru a diminua suferinta (prin minimizarea simptomelor si a dizabilitatii), indiferent de starea sociala, materiala, etnica a pacientului. In fine, in legatura cu accesibilitatea si preocuparea publica fata de interventiile din sanatatea mintala, sunt relevanti urmatorii factori: perceperea de catre public a bolii psihice ca problema de sanatate publica, perceperea bolii psihice ca problema ce are solutii, frecventa,durata, severitatea si persistenta efectelor secundare ale medicatiei, riscul de abuz al unor tratamente ( in sensul folosirii lor inadecvate). Pe de alta parte, impactul bolii psihice asupra publicului este demonstrat de atitudinea acestuia fata de tulburarea mintala. Comportamentul anormal observabil, care se asociaza cu tulburarile mintale, in comparatie cu bolile somatice, are sanse mari sa provoace ingrijorare publica si sa fie perceput ca expunind publicul la risc pentru ca este de multe ori impredictibil si dificil de inteles. De asemenea, publicul larg nu intelege gradul de suferinta personala care insoteste tulburarea mintala; astfel, in loc de simpatie si compasiune, bolnavul mintal este privit cu ingrijorare si frica. Problemele care solicita interventii psihologice sau psihiatrice, sustine Vargha (1993, 2009), se exprima prin simptome (modul in care subiectul isi traieste problema, de ex. neputinta, disconfort, tensiune psihica anxioasa, etc) si semne (semne hard, manifestari obiective ale unor tulburari, de ex. durerea de cap, modificari ale ritmului cardiac, care pot fi masurate cu aparate de laborator, semne hard decelate prin teste psihologice, etc., respectiv semne soft, mai putin consistente, precepute prin subiectivitatea medicului, de ex. palparea musculaturii pentru a vedea daca e contractata, a vedea mersul pentru a decide daca este normal sau exista o pareza). In medicina, 12
  • 13. semnele, adica ceea ce se poate masura, au o greutate mai mare si problemele in care exista simptome dar nu si semne sunt mai putin luate in serios. Acesta este cazul tulburarilor functionale, care constituie cca 40-60% din motivele prezentarii la medic si care se caracterizeaza prin prezenta unor simptome a caror existenta nu poate fi obiectivata prin semne astfel incat sa fie justificata existenta unor cauze organice pentru aceste tulburari. In tulburarile psihologice, cele functionale si cele care acompaniaza tulburarile organice, simptomele pot sa capete o pondere mai mare decat semnele si foarte rar un psihiatru sau un psiholog clinician expediaza un pacient care are o simptomatologie ce nu se bazeaza pe nici-un semn. Demersul ce sta la baza conceptualizarii tulburarilor psihice este explicat de mai multe modele teoretice (Vargha, 1993, 2009): 1. modelul medical (biomedical), Pasteur, Koch, conform caruia orice afectiune are la baza un factor cauzator specific (bacterian, virotic, infectios, toxic, traumatic), care singur este capabil sa explice un proces maladiv si acest factor este intotdeauna unul organic, material. Acest model teoretic postuleaza existenta unor semne obiective independente de factorii psihici si psihosociali si a cautat evidentierea unor factori organici care sa explice geneza tulburarilor psihice. Curentul antipsihiatric, prin Thomas Szasz, aduce in discutie mitul bolilor psihice. Boala psihica este considerata o eticheta pentru o serie de comportamente ce contravin sistemului nostru de valori, convingerilor noastre. Aceasta orientare in psihiatrie critica tratamentul desconsiderator si violent fata de persoanele internate in clinicile de psihiatrie care ascund o dezumanizare a personalului si pledeaza pentru umanizarea serviciilor de psihiatrie. 2. Modelul psihosocial. Curentul behaviorist a contestat modelul medical in psihiatrie prin realizarea unei nevroze experimentale (Watson), construirea unui comportament nevrotic prin invatare, reactia fobica a unui copil la vederea unui iepuras. Acest model teoretic demonstreaza natura invatata a comportamentelor patologice, dezadaptate, deviante. Ullman si Krasmer aduc in discutie doua ipoteze behavioriste care stau la baza modelului psihosocial: a. Orice forma de comportament anormal este unul invatat, in masura in care si cel normal este invatat, diferenta dintre aceste forme de comportament nefiind calitativa. b. Normalitatea si anormalitatea difera in functie de sistemul de norme sociale si culturale prin care sunt evaluate diferite forme de 13
  • 14. comportament. Acest model deschide perspectiva de noi forme de terapie, psihoterapia care este definita ca invatare, dezvatare si reinvatare. Exemple de modele psihosociale care explica sanatatea mentala si tulburarile psihice sunt modelul freudian al psihicului, modelul structural al analizei tranzactionale (Eric Berne), modelul lui Erich Fromm, care ca si reprezentantii psihologie umaniste (Abraham Maslow, Carl Rogers, etc.) sustine ca satisfacerea nevoilor fundamental umane este principalul criteriu al sanatatii psihice. Obiectele ce satisfac diferite nevoi umane (de a stabili contacte, de a beneficia de un numar optim de stimuli, de autorealizare, etc) sunt ierarhizate ceea ce confera acestor obiecte valente particulare, dupa intensitatea nevoii si gradul de satisfacere dat de aceste obiecte. Problemele apar atunci cand invatam o serie de valori contradictorii; de aceea, Mayerson definea omul ca fiind homo ambivalent. Cand omul dispune de doua valori contradictorii, exprimandu-si preferinta fata de una si neglijand-o pe cealalta se naste un sistem conflictual. Intrebarea este cat de toleranti putem fi fata de aceste conflicte, pana unde putem merge cu abstinenta fata de unele nevoi pe care le avem in numele altora la care aderam. Dezvoltarea diferitelor forme de dezechilibru emotional rezulta fie din incapacitatea de a rezolva conflictul, fie dintr-o rezolvare dezadaptata. 3. Modelul biopsihosocial este denumit si model holist; el reactualizeaza modelul medicinei samaniste. In culturile primitive exista samani care intervin prin metode spirituale asupra intregii game de boli, fie organice, fie psihice. In aceste culturi, nu se face nici-o diferentiere intre bolile somatice si cele psihice. Conform conceptiei samaniste asupra fiintei umane, omul este parte integranta a unui complex ordonat (natura, lumea). Orice boala inseamna tulburarea echilibrului intre organism si mediu datorita interventiei unor spirite malefice asupra carora va interveni samanul. Exista o similitudine intre abordarea samanica si cea a medicinei holiste8 , medicina psihosomatica si curentele existentialiste in psihologie (Rogers, Maslow, partial Allport). Holismul se refera la unitatea psihosomatica dintre om si mediul inconjurator. In abordarea holista, distinctia dintre organic si psihic dispare. Orice boala este in acelasi timp organica si psihica. Prototipurile acestei abordari se regasesc in teoria elaborata la sfarsitul anilor ‘50 de Roseman si Friedman care au descoperit o corelatie intre afectiunile coronariene si un anumit tip de comportament, denumit comportament de tip A (mersul grabit, fluenta 8 holist, in engl. whole, adica intreg 14
  • 15. verbala mare, permanent in criza de timp, vesnic trebuie sa faca mai multe lucruri deodata, dorinta mare de promovare, inclinatie spre competitie, etc). In semnalarea unei viitoare boli cardiovasculare, tipul A de comportament este la fel de important ca si factorul genetic, fumatul, hipertensiunea arteriala, nivelul colesterolului, trigliceridelor, etc. Unii asociaza tipul A cu agresivitatea, mai ales autopunitiva. Modificarea tipului de comportament este posibila prin interventie psihoterapeutica. Abordarea holista se regaseste si in psihoneuroimunologie care studiaza relatia dintre forme ale stresului si raspunsuri ale sistemului imunitar. Datele empirice dovedesc aceasta relatie in cercetarile asupra doliului, divortului, situatiilor de examen si alte evenimente stresogene de viata cu impact negativ sau pozitiv. Eficienta sistemului imunitar la persoanele afectate de doliu este semnificativ coborata; in perioada de doliu subiectii sunt mult mai expusi imbolnavirilor prin infectii. In situatii de examen, in randul vaduvelor, in situatii de schimbare dramatica a evenimentelor pozitive sau negative, imunoglobulinele secretorii de tip A si celulele NK (natural killer), linii importante de aparare a sistemului imunitar, coboara semnificativ ceea ce duce la expunere ridicata la infectii (raceli, imbolnaviri ale tractului respirator, etc.). Ceea ce conteaza foarte mult este interpretarea data de subiect evenimentelor stresogene, in ce fel se percepe el vis a vis de evenimentele respective, in ce masura poate controla desfasurarea evenimentelor. In cazul decesului, nu exista nici-o posibilitate de interventie, din acest motiv este considerat cel mai grav eveniment stresogen. Pentru cancer nu exista remediu, omul se confrunta cu depresia (neputinta, neajutorarea). Azi, jumatate din cazurile de cancer se vindeca datorita schimbarii de atitudine. Seligman a introdus notiunea de ajutorare invatata, unul din principalele mecanisme prin care se dezvolta depresia si face referire la persoanele care de mici invata ca in situatii problematice nu au nici-o posibilitate de-a rezolva problema respectiva, “din start orice ai face, in final tot pierzi” (tip B de comportament asociat cu depresia). Psihoneuroimunologia a reusit punerea in evidenta a mecanismului ce poate explica interventia unor factori psihici, in special a depresiei, in boala canceroasa. Au fost examinati subiecti cu boala canceroasa in faza terminala (perspectiva de viata mai mica de 1 an). Durata de supravietuire nu se poate estima cu suficienta precizie pe baza examenelor medicale. Au depasit durata de viata estimata mai ales cei care: 1. prezentau o puternica motivatie pentru a trai, si 2. concepeau si chiar vizualizau tratamentul aplicat 15
  • 16. ca o lupta activa impotriva bolii. Una din principalele cauze pentru care prognoza cancerului este sumbra este ca subiectul se considera dezarmat in fata bolii. Pentru copii exista jocuri pe calculator in care ei dirijeaza celulele NK in lupta cu celulele canceroase. Pacientii sunt rugati initial sa deseneze felul in care isi reprezinta celulele canceroase si pe cele ale sistemului imunitar. Problematica in boala canceroasa este reprezentarea celulelor canceroase; majoritatea pacientilor isi imagineaza celulele canceroase puternice, vioaie. Pacientii primesc o alta imagine in care celulele canceroase sunt slabe si confuze, celulele NK sunt mari, puternice si vioie. Rezultatele obtinute prin aceste tehnici sunt de 2 ori mai bune decat cele mai bune rezultate obtinute in spitalele de oncologie (si asta chiar si la pacientii in faza terminala). Pentru a obtine rezultate foarte bune, subiectii trebuie sa fie motivati pentru a trai si sa aiba o mare capacitate de a-si imagina cat mai viu, mai bogat acest exercitiu. Genul acesta de interventii constituie un plus care se adauga, sporeste eficienta tratamentului medicamentos si chirurgical. Exercitii: Raspundeti la urmatoarele intrebari: 1. Dati exemple de probleme mentale specifice, probleme existentiale care credeti ca ar necesita ingrijire psihiatrica sau asistenta psihoterapeutica. 2. Ganditi-va la o persoana pe care o cunoasteti relativ bine (prieten/a, coleg/a, ruda) si de care stiti ca a beneficiat de asistenta psihiatrica sau psihoterapeutica. Descrieti ce credeti despre aceasta persoana si cum va simtit in prezenta ei, in prezent. Ce ati gandit si ce ati simtit in prezenta ei cand v-a relatat experienta ei cu psihiatria/ psihoterapia? 3. Dati exemple de activitati cotidiene cu valenta terapeuetica, potential benefic care promoveaza sanatatea mentala si previne agravarea unor probleme existentiale. 3. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV. 16
  • 17. DSM IV este un sistem de clasificare propus de Asociatia Americana de Psihiatrie. Unul din meritele acestui sistem de clasificare consta in faptul ca propune formularea diagnosticului pe 5 axe. Sistemul multiaxial al diagnosticului consta in : - Axa 1 – diagnosticul tulburarilor clinice - Axa 2 – tulburarile de personalitate si retardarile mentale - Axa 3 – conditiile medicale generale - Axa 4 – stresori psihosociali si de mediu – se acorda un punctaj pe o scara ordinala de la 1 la 5 (punctajul creste proportional cu nivelul de stresori), pe baza evaluarii urmatoarelor aspecte: probleme legate de grupul de suport primar, legate de mediul social, probleme educationale, probleme profesionale (ocupationale), probleme legate de conditiile de locuit, probleme economice, probleme determinate de accesul la serviciile de sanatate, probleme legate de incalcari ale legii, alte probleme psihosociale si de mediu - Axa 5 – scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezinta o cuantificare a modului in care simptomele tulburarii psihice afecteaza nivelul global de functionare al pacientului – scorul GAF se exprima in intervale de 10 puncte, intre cele doua extreme: - GAF = 100 - 91 – lipsa oricaror simptome, cu functionare normala - GAF = 10 - 1 – pericol crecut si persistent de a cauza injurii lui sau altora; incapacitate persistenta de mentinere a unei igiene personale minime; acte suicidare cu intentie si expectanta clara de a muri Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 1, schematic: 1. tulburarile diagnosticate de regula pentru prima oara in perioada de sugar, copilarie sau adolescenta: retardarea mentala, tulburarea autista, hiperactivitatea cu deficit de atentie, tulburari de comportament, etc 2. delirium, dementa (dementa in boala Alzheimer, din boala Parkinson, din cadrul infectiei HIV, dementa posttraumatica, etc.), tulburarile de memorie si alte tulburari cognitive 3. tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale 4. tulburari induse de consumul de substante psihoactive: alcool (dependenta la alcool, abuzul de alcool, tulburari induse de alcool: intoxicatia 17
  • 18. alcoolica, starea de sevraj la alcool, deliriumul din intoxicatia alcoolica, stare de sevraj cu delirium, dementa indusa de alcool, tulburare amnestica indusa de alcool, tulburare psihotica indusa de alcool deliranta si/ sau halucinatorie, tulburare afectiva indusa de alcool, tulburare anxioasa indusa de alcool, disfunctie sexuala indusa de alcool, tulburari de somn induse de alcool); tulburari in relatie cu consumul de amfetamine, cofeina, cannabis, cocaina, halucinogene, substante inhalante, nicotina, opioide, sedative, hipnotice sau anxiolitice, mai multe substante psihoactive, etc. 5. schizofrenia si alte tulburari psihotice: schizofrenia (paranoida, dezorganizata, catatonica, nediferentiata, reziduala), tulburarea schizofreniforma, tulburarea schizoafectiva , tulburare deliranta, tulburare psihotica acuta, tulburare psihotica indusa, tulburare psihotica determinata de o conditie medicala generala (deliranta, halucinatorie) 6. tulburari afective: tulburari depresive, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara (tip I, tip II, tulburarea ciclotimica) 7. tulburari anxioase: anxietate generalizata, panica cu/ fara agorafobie, agorafobie fara istorie de panica, fobie specifica, fobie sociala, tulburare obsesiv-compulsiva, stresul posttraumatic, stresul acut, tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale, tulburare anxioasa indusa de o substanta 8. tulburari somatoforme: de somatizare, de somatizare nediferentiata, de conversie, tulburare dureroasa, hipocondrie, tulburare dismorfica 9. tulburari factice: tulburari factice cu simptome predominant psihologice, cu simptome predominant fizice (somatice), cu simptome psihologice si fizice 10. tulburari disociative 11. tulburari sexuale (disfunctii sexuale: tulburari ale dorintei sexuale, ale excitarii sexuale, tulburari orgasmice, tulburari sexuale dureroase, dispareunia (nedeterminata de o conditie medicala generala), vaginismul (nedeterminat de o conditie medicala generala), parafiliile si tulburari ale identitatii sexuale 18
  • 19. 12. tulburari de alimentatie: anorexia nervosa, bulimia nervosa 13. tulburarile de somn: tulburare de somn primara, dissomnii, insomnie primara, hipersomnie primara, narcolepsia, tulburari de respiratie in timpul somnului, tulburari ale ritmului circadian, parasomnii, cosmaruri, teroare in timpul somnului (pavor nocturn), somnambulism, tulburari de somn in relatie cu alte tulburari mentale, insomnie in relatie cu alte tulburari mentale, hipersomnie in relatie cu alte tulburari mentale, alte tulburari de somn, tulburari de somn determinate de o conditie medicala generala, tulburari de somn induse de substante psihoactive 14. tulburari ale controlului impulsului neclasificate in alta parte: tulburare exploziva intermitenta, cleptomania, piromania, jocul de noroc patologic, tricotilomania 15. tulburari de adaptare: depresiva, anxioasa, mixta depresiv anxioasa, cu tulburari de conduita, mixta cu tulburari de conduita si emotionale 16. alte conditii care se pot afla in centrul atentiei: factori psihologici care afecteaza conditia medicala, tulburari motorii induse de medicatie (parkinsonism indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia acuta indusa de neuroleptice, diskinezia tardiva indusa de neuroleptice, tremor postural indus de medicatie, tulburare motorie indusa medicamentos nespecificata in alta parte Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 2: 1. tulburarea de personalitate paranoida, 2. tulburarea de personalitate schizoida, 3. tulburarea de personalitate schizotipala, 4. tulburarea de personalitate antisociala, 5. tulburarea de personalitate borderline, 6. tulburarea de personalitate histrionica, 7. tulburarea de personalitate narcisistica , 8. tulburarea de personalitate evitanta, 9. tulburarea de personalitate dependenta, 10. tulburarea de personalitate obsesiv compulsiva, 11. tulburarea de personalitate FAS, 12. retardarea mentala Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 3: maladii infectioase, neoplasme, maladii endocrine, de nutritie si metabolice si tulburari imunologic, maladii ale sistemului nervos si ale organelor de simt, etc 19
  • 20. 4. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie Tulburarile de anxietate In mod clasic, anxietatea este axul central al nevrozelor, nevroza fiind o categorie nosologica pe care clasificarile moderne nu o mai accepta, sustine Tudose (2004). Elementul esential in anxietatea generalizata dupa DSM IV o constituie anxietatea si preocuparea excesiva care survin mai multe zile timp de cel putin 6 luni in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (de ex. performanta in munca sau scolara, finante, protectia copiilor, randamentul profesional, reparatiile masinii, etc.). Preocuparile pentru viata cotidiana sunt percepute ca fiind incontrolabile si sunt asociate cu simptome somatice (oboseala excesiva, cefalee, hiperactivitate vegetativa ca de ex. simptome gastrointestinale, cardiovasculare, etc.). Anxietatea si preocuparea excesiva sunt asociate cu 3 sau mai multe dintre urmatoarele 6 simptome in ultimele 6 luni: ingrijorare si neliniste greu de controlat sau sentimentul de stat ca pe ghimpi, fatigabilitate rapida, dificultate in concentrare sau senzatie de vid mental, iritabilitate, tensiune musculara sau tonus muscular crescut (cefalee, agitatie), perturbare de somn (dificultate de adormire sau de a ramane adormit sau somn nelinistit si nesatisfacator). ICD 10 pentru anxietatea generalizata, sustine Tudose, pune in evidenta urmatoarele conditii: pacientul sa aiba simptome primare ale anxietatii mai multe zile, cel putin cateva saptamani in sir: temeri pentru viitoare nenorociri, sentimentul de a fi „pe marginea prapastiei”, dificultati de concentrare, tensiune motorie, (framantare permanenta, cefalee tip tensiune, tremuraturi, incapacitate de relaxare, hiperactivitate vegetativa: ameteli, transpiratii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, gura uscata). Cele mai eficiente forme de interventie in anxietatea generalizata sunt, dupa Comer (1992): terapia cognitiva dupa Beck, pentru identificarea, evaluarea si modificarea sau corectarea erorilor sistematice de gandire, ale gandurilor automate, dialogului intern si convingerilor care declanseaza si intretin 20
  • 21. raspunsurile de anxietate; antrenamentul de managment al stresului (antrenament de relaxare, de ex. trainingul autogen sau relaxarea musculara progresiva, biofeedback pentru controlul simptomelor somatice, etc.)9 ; terapia medicamentoasa, de ex. hipnoticele si sedativele, anxioliticele, tranchilizantele, pentru suplimentarea deficitului de neurotransmitator GABA, acidul gama aminobutiric asociat cu simptomele de anxietate. Tulburarea de panica implica perioade scurte de anxietate extrem de intensa; aceste perioade apar si dispar brusc, dureaza de obicei doar cateva minute si aparitia lor nu este predictibila, atacurile par sa „apara din senin” (Tudose, 2004). In afara de simptomele psihologice de frica, teroare, „teama de moarte”, „teama de a nu innebuni”, sentimente de derealizare, depersonalizare, sustine Tudose, individul poate avea oricare din urmatoarele simptome fizice (somatice): dispnee cu tahipnee, palpitatii, tahicardie, dureri de cap de tip anginos, senzatie de inec, vertij, parestezii in extremitatile membrelor, senzatie de „valuri de rece si cald”. Daca aceste atacuri apar intr-o situatie specifica, cum ar fi intr-un autobuz sau intr-o multime, pacientii pot ulterior sa evite situatia respectiva. In mod similar, atacuri de panica frecvente si imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge in locuri publice. Un atac de panica este adesea urmat de o teama persistenta de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panica, trebuie sa aiba loc mai multe atacuri de panica severe intr-o perioda de aprox. o luna: in circumstante in care nu exista un pericol obiectiv, atacurile de panica sa nu poata fi datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri trebuie sa existe intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). Cele mai eficiente forme de interventie in atacurile de panica sunt, dupa Comer (1992): terapia cognitiva si terapia medicamentoasa (unele anxiolitice, antidepresive). Tulburarile anxioase fobice se refera la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situatii care provoaca frica de locuri, spatiu, contacte interumane, de animale, de boli, etc; fobia este frica intensa cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat volitiv, frica declansata de un obiect sau o situatie care nu au prin ele insele un caracter periculos (Tudose, 2004). Fobiile sunt proiectii ale anxietatii care pot invada 9 Pentru mai multe informatii cu privire la diferite forme de psihoterapii, vezi: Ion Dafinoiu, Jenö-Laszlo Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaşi 21
  • 22. oricare din obiectele si situatiile realitatii de care experienta individuala se leaga int-un mod oarecare. Astfel, dupa Mallet mentionat de Tudose, relicvele fricilor din prima copilarie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilarie - de animale mici si insecte. Daca in cazul anxietatii, teama nu are obiect, in fobie ea capata caracter specific (forma, nume, localizare). Dupa Tudose (2004), simptomele incluse in fobie sunt: a. Victima simte brusc o oroare, o teroare persistenta si fara cauza, intr-o situatie care nu prezinta pericol, b. Persoana recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este resimtita ca o amenintare in fata unui pericol, c. Reactia fobica este automata, necontrolabila, persistenta si interpune gandurile persoanei ca un baraj fata de amenintari, pericole imaginare, d. Apar reactii fizice (vegetative) de insotire: palitatii cardiace, respiratie superficiala, tremor, transpiratii, etc., e. Persoana fuge de teama unor obiecte sau situatii si precautia de a le evita poate altera procesul de munca, relatiile sociale si necesita o consultatie psihiatrica, f. Contemplarea perspectivei de a intra intr-o situatie fobica genereaza de obicei anxietate anticipatorie. Categoriile de fobie definesc cauza reactiei si modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dupa un atac de panica. Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodata un atac de panica. DSM IV descrie agorafobia, fobia sau anxietatea sociala si fobiile simple sau specifice. Agorafobia se defineste prin teama de a fi singur in orice loc din care persoana crede ca este greu sa evadeze sau in care este greu sa fie ajutat daca s-ar afla in primejdie. Pacientii evita spatiile publice, uneori pur si simplu nu isi parasesc casa. Majoritatea agorafobiilor apar dupa unul sau mai multe atacuri de panica „spontane”. Aceste atacuri par sa apara la intamplare si in situatii fara pericole asa incat nu pot fi anticipate, nu li se cunoaste factorul declansator. De aceea pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ si evita sa mai mearga in locuri sau situatii unde ei stiu ca a aparut un atac de panica. Persoanele cu agorafobie dezvolta si depresie, oboseala, tensiune, alcoolism, obsesii (Tudose, 2004). Fobia sociala sau anxietate sociala se caracterizeaza prin frica excesiva de a fi umilit sau jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, vorbitul la telefon, urinatul in toaletele publice (asa numita vezica rusinoasa), mersul la o intalnire, mancatul in locuri publice. Mecanismele de aparitie ale fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxietatii si fobiilor in general, sustine Tudose (2004). Fobiile sociale apar dupa modelul raspunsului conditionat: un stimul nociv sau neplacut (remarca unei alte persoane, privirile celor din 22
  • 23. jur, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaza cu o situatie neutra (prezenta intr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului conditionat este necesara repetarea asocierii descrise. Interesant, remarca Tudose, ca la mecanismul de producere a fobiilor apare faptul ca stimulul neplacut nu este necesar pentru a fi repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai multi ani fara ca asocierea cu evenimentul neplacut sa fie intarita. Fobia simpla se refera la teama produsa de prezenta anumitor obiecte sau situatii specifice care provoaca teroare; teama de zbor, spatii inchise, de locuri la inaltime, de animale, administrarea unei injectii, vederea sangelui, de boli, moarte, furtuna, etc. Teama poate fi produsa si de anticiparea unui obiect sau situatii specifice. Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape in mod constant un raspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panica circumscris situational. La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, stupefactie sau agatare de ceva. Obiectul sau situatia fobica este evitata sau suportata cu un distres marcat iar frica aparuta este recunoscuta de individ ca excesiva, nejustificata, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii (interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu activitatea ei profesionala sau scolara ori cu activitatile si relatiile sociale). Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile fobice, sunt: terapiile de inspiratie behaviorista sau comportamentale, de ex. desensibilizarea sistematica, terapia prin expunere la stimulii evitati, managementul anxietatii, antrenamentul asertivitatii pentru terapia fobiilor sociale. Tulburarea obsesiv compulsiva se caracterizeaza prin obsesii sau compulsii recurente care sunt recunoscute ca fiind excesive sau irationale, cauzeaza disperare, sunt consumatoare de timp (ia mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala sau scolara ori cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. Daca mai este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu se restrange la aceasta. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. DSM IV defineste obsesiile ca ganduri, impulsuri, imagini persistente si recurente care sunt experientate, la un moment dat in cursul tulburarii, ca intrusive si inadecvate si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila (detresa, conform Dexonline.ro, inseamna stare sufleteasca a cuiva care se simte parasit in nenorocire, 23
  • 24. disperare, nenorocire, stare critica). Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupari excesive in legatura cu probleme reale de viata. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime astfel de ganduri, impulsuri sau imagini, ori sa le neutralizeze cu alte ganduri sau actiuni. Persoana recunoaste ca obsesiile gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei minti (nu impuse din afara ca in insertia de ganduri). Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex. spalatul pe maini, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. acte de rugaciune, de calculat, repetarea de cuvinte in gand) pe care persoana se simte constransa sa le efectueze ca raspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate in mod rigid. Comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca detresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare; insa, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna, ori sunt clar excesive. Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile obsesiv compulsive, sunt: logoterapia dupa Victor Frankl prin interventie paradoxala (eficienta mai ales in simptomele compulsive, combina expunerea in vivo cu prevenirea/ blocarea raspunsurilor/ actelor compulsive); tehnici cognitiv comportamentale precum stoparea gandurilor impreuna cu terapia medicamentoasa (antidepresive). Tudose (2004) mentioneaza in plus anxioliticile si psihochirurgia, metoda radicala de tratament care consta in distrugerea chirurgicala de cai nervoase la nivelul creierului. Este utilizata extrem de rar in prezent, sustine autorul, doar in acele cazuri care sunt extrem de severe si care nu raspund deloc la nici o alta forma de tratament. Criteriile de diagnostic pentru stresul posttraumatic, conform DSM IV, sunt: A. persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care ambele dintre cele care urmeaza sunt prezente: 1. persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora, 2. raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare (la copii, aceasta poate fi exprimata, in schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat). B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri: 1. amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, 24
  • 25. incluziv imagini, ganduri sau perceptii (la copii, poate surveni un joc repetitiv in care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei); 2. vise detresante recurente ale evenimentului (la copii pot exista vise terifiante fara un continut recogniscibil); 3. actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retrairii experientei, iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau cand este intoxicat (la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice); 4. detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; 5. la reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu era prezenta inaintea traumei) dupa cum este indicat de trei sau mai multe dintre urmatoarele: 1. eforturi de a evita gandurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma, 2. eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei, 3. incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei, 4. diminuarea marcata a interesului sau participarii la activitati semnificative, 5. sentiment de detasare sau de instrainare de altii, 6. gama restransa a afectului (de ex. este incapabil sa aiba sentimente de amor), 7. sentimentul de ingustare a viitorului (de ex. nu spera sa-si faca cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii ori o durata de viata normala). D. Simptome persistente de excitatie crescute (care nu erau prezente inainte de trauma) dupa cum este indicat de doua sau mai multe dintre urmatoarele: 1. dificultate in adormire sau in a ramane adormit, 2. iritabilitate sau accese coleroase, 3. dificultate in concentrare, 4. hipervigilenta, 5. raspuns exagerat de tresarire. E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B,C si D) este de mai mult de o luna. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. De specificat daca este Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni, sau Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca este cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stresor. Stresul acut. Elementul esential il constituie aparitia anxietatii caracteristice, a simptomelor disociative si a altor simptome care survin in decurs de o luna dupa expunerea la un stresor traumatic extrem (stresori similari celor implicati in stresul 25
  • 26. postraumatic). Fie in timp ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment, ca raspuns la evenimentul traumatic, individul are cel putin trei dintre urmatoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta a reactivitatii emotionale, adesea le este dificil sau imposibil de a experienta placerea in activitatile placute anterior; se simt detasati de corpurile lor, traiesc lumea ca ireala sau ca asemanatoare visului; o reducere a constiintei ambiantei (de ex. „a fi stupefiat”), derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa (incapacitate de a evoca un aspect important al traumei). In plus, este prezent cel putin un simptom din fiecare grupa de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. Perturbarea dureaza timp de cel putin 2 zile si nu persista dincolo de 4 saptamani dupa evenimentul traumatic; daca simptomele persista mai mult de patru saptamani, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Comer (1992) propune ca interventie in stresul posttraumatic: tehnicile cognitiv comportamentale, de exemplu expunerea la stimulii evitati, imersia, de ex. exercitiile de flooding – exercitii de imagerie asociate cu exercitii de relaxare, grupuri de suport sau terapia centrata pe exprimarea sentimentelor. Tulburarile psihotice (psihozele)10 Termenul de "psihoza" este un termen generic, care denumeste mai multe boli grave, cu simptome diverse, dar al caror punct comun este faptul ca persoana bolnava si-a pierdut simtul realitatii (total sau partial), nedandu-si seama ca este bolnava, adica neavand constiinta bolii psihice de care sufera. In mod traditional, in randul psihozelor se numara tulburarile afective si schizofrenia. Tulburarile afective11 se mai numesc "tulburari de dispozitie", "tulburare afectiva bipolara" sau "psihoza maniaco-depresiva". Aceste tulburari apar sub doua forme: a. Forma unipolara, in care apare doar depresia: b. Forma bipolara, in care apar succesiv mania si depresia. Tipic pentru tulburarile afective este faptul ca, in general, pacientul isi revine complet din aceste faze de boala. Depresia. Simptomele in depresie sunt: indispozitia acuta si fara speranta, uneori iritabila sau anxioasa, inapetenta si pierderea in greutate, modificarea ritmului circadian 10 Marta Eisikovits (2009) 11 In DSM III si DSM IV, tulburarile afective si schizofrenia nu mai apar grupate impreuna sub termenul generic de ”psihoze” 26
  • 27. (insomnii sau dimpotriva hipersomnie), lipsa de energie si de chef in orice activitate, agitatie sau inhibitie, libido scazut, sentimente de teama, vinovatie, tulburari de atentie si memorie, indispozitie matinala (se trezesc foarte prost dispusi si gata obositi), idei de inutilitate sau de suicid. Uneori apar fenomene mai grave cum ar fi halucinatiile sau ideile delirante: in aceste cazuri vorbim de depresie de intensitate psihotica care reprezinta o urgenta psihiatrica, asistentul social trebuind sa intervina imediat pentru a interna clientul deoarece exista riscul sinuciderii. Depresia cu simptome mai reduse se mai numeste "nevroza depresiva"12 ; in aceste cazuri, pacientul constientizeaza simptomele si nu pierde contactul cu realitatea, asa cum se intampla in cazul depresiei de intensitate psihotica. De multe ori, nevrozele depresive apar in urma unor situatii stresante de viata (de ex. deces, despartire, concediere), numele curent fiind "depresie reactiva". Prelevanta in populatia generala a acestei tulburari este intre 3 - 6%, cu un risc crescut la femei si batrini. Este important sa facem diferenta intre sentimentele negative cum ar fi frustrarea, nefericirea, tristetea (inevitabile in viata oricarui om sanatos) si adevarata boala depresiva. Tratamentul este medicamentos si psihoterapeutic. Cea mai buna combinatie, recunoscuta in prezent, este medicatie + psihoterapie de tip cognitiv sau interpersonal. In contactul cu bolnavul depresiv sunt doua aspecte importante: a. Sa evitam acuzatiile de genul "Nu vrea sa faca nici un efort pentru a se insanatosi", deoarece ideea ca ceilalti nu ii inteleg suferinta poate conduce pacientul chiar la suicid. In acest sens, asistentul social trebuie sa instruiasca familia pacientului, pentru ca aceasta sa renunte la asteptarile nerealiste sau exagerate.; b. Deoarece gandirea clientului depresiv este marcata de deznadejde, persoanele din jurul lui trebuie instruite sa arate repetat credinta lor in insanatosire, adica sa-i ofere acestuia un suport afectiv continuu. Sinuciderea. Ca definitie, sinuciderea sau suicidul reprezinta suprimarea brusca si deliberata a propriei vieti. Etimologia cuvantului vine de la "sui"=sine si "ucidere"= a omori. O.M.S. sustine ca circa o jumatate de milion de oameni se sinucid anual, mai ales la populatiile nordice si la unguri. Femeile comit mai multe tentative de sinucidere, in timp ce la barbati este mai frecvent intalnit suicidul reusit. In sinucidere se descriu doua 12 In DSM III si DSM IV este denumita tulburare distimica daca simptomele de depresie dureaza cel putin 2 ani sau tulburare depresiva (disforica premenstruala, minora cu episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani si cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora, scurta recurenta cu episoade care dureaza de la 2 zile pana la 2 saptamani cel putin odata pe luna timp de 12 luni, postpsihotica a schizofreniei, etc.) 27
  • 28. faze: 1. Suicidatia, adica ideile de sinucidere; 2. Suicidactia, adica trecerea la actul propriu-zis. Deoarece persoana care a avut tentative de suicid in trecut poate repeta acest act, asistentul social care va lua interviul clientului va fi atent sa puna intrebari relevante in acest sens. In literatura se mai mentioneaza si parasuicidul, adica gesturi de autovatamare care nu vizeaza decesul, fiind mai mult semnale de alarma pe care le trage clientul in disperarea lui. Cauzele cele mai cunoscute ale suicidului sunt: depresia, abuzul de toxice, schizofrenia, evenimentele majore negative de viata cum ar fi: pierderile, decesele sau trasaturi de personalitate precum rezistenta redusa la frustrare, impulsivitatea, agresivitatea. Pentru asistentul social, ideatia suicidara reprezinta nevoia interventiei in criza pentru care asistentul social trebuie sa fie special pregatit. Daca nu este special pregatit, atunci se va recurge la profesionisti sau institutii care pot manageria acest gen de situatie. Mania. Mania consta intr-o perioada delimitata (de cel putin o saptamina) de exaltare a functiilor psihice afective, cognitive si volitive, cu o semnificativa deteriorare a functionalitatii sociale si profesionale. Simptomele maniei sunt urmatoarele: dispozitia afectiva este expansiva, fara legatura cu evenimentele din realitatea clientului, uneori chiar irascibila; discursul verbal este greu de urmarit din cauza fugii de idei, a parantezelor multe facute de pacient; activitatea este intensa dar superficiala, bolnavii nu mai au nevoie de odihna, ei dorm doar 2-3 ore pe noapte; bolnavul are senzatia ca dispune de forte foarte mari, ca poate face orice, nemaifiind in stare sa evalueze consecintele reale ale propriilor fapte, de ex. se cred foarte bogati si fac cumparaturi costisitoare pe datorie. In cazurile grave, pot sa apara idei delirante de grandoare sustinute sau nu de halucinatii. Din cauza ca acesti pacienti nu au constiinta bolii si pentru ca starea lor de bine se poate transforma usor in ceea ce se numeste "furie maniacala" (extrem de periculoasa), acesti pacienti sunt considerati urgente psihiatrice si trebuie internati in spital imediat, chiar cu ajutorul Politiei. Mania in faza acuta se trateaza strict medicamentos, doar in perioadele de remisiune poate fi utila psihoterapia. Schizofrenia. Este o boala complexa, inca putin cunoscuta, care afecteaza 1% din populatia generala, indiferent de tara, deci de aria geografica sau de perioada istorica. Definitie: este un grup de psihoze cu debut in tinerete si adolescenta care evolueaza episodic sau continuu, avand o simptomatologie centrata in jurul sindromului disociativ si 28
  • 29. creand diminuarea eficientei unor functii psihice principale cu deteriorarea globala a personalitatii. Din cauza debutului sub 35 ani, unul din clasicii psihiatriei, E.Kraepelin a numit-o "dementia praecox" (dementa precoce). Simptomatologie: a. Discordanta in sfera gandirii (idei delirante, incoerenta, disociatie, baraje psihice);b.Comunicare distorsionata: mutism, paralogie, alterari fonetice, neologisme, 'salata de cuvinte" la schizofrenul cronic; c. Tulburari de perceptie: halucinatii, mai ales de tip auditiv; d. Discordanta in sfera afectiva: ambivalenta si inversiunea afectiva, de ex. isi iubeste si uraste parintii in acelasi timp; detasare afectiva, de ex. povesteste fara nici o rezonanta afectiva crima comisa; negativism, bizarerie, de ex. rade cand povesteste despre decesul cuiva; e. Discordanta in sfera comportamentului si a vointei: ambitendinta (vrea si nu vrea sa faca ceva), catatonia (care este o stare de inertie cu fenomene automate, de ex. "perna psihica"; f. Depersonalizarea si derealizarea ca tulburari ale constiintei personalitatii si realitatii. Cea mai cunoscuta clasificare este: schizofrenia paranoida (cel mai frecvent intalnita), schizofrenia hebefrenica si schizofrenia simpla. Tratamentul este medicamentos, boala fiind cronica, cu deficit functional (mai ales social) destul de insemnat. Consilierea si psihoterapia sunt utile in perioadele de remisiune (perioadele dintre crizele acute), facind posibila transmiterea de informatii despre boala, despre nevoile specifice precum si despre handicapurile clientului schizofren. Este bine ca aceste lucruri sa fie discutate si cu familia, explicand ca pacientul este stanjenit in relatiile interumane tocmai de catre boala sa, fiindu-i greu sa-si coordoneze propriile sentimente si reactii; din aceasta cauza pot apare handicapurile sociale, de ex. clientul este inapt sa mearga cu autobuzul, sa ocupe un loc de munca, etc. Nu este vorba de reavointa, ci de boala. O alta sarcina importanta este faza cand asistentul social ajuta clientul sa reia legaturile cu ceilalti, cu societatea. Il incurajam sa se "avante" in mediul social, sa reia legaturile cu personele din reteaua lui sociala, dar il sprijinim din "umbra" discutind cu el toate problemele intampinate. Autonomia clientului schizofren se obtine greu dupa un puseu acut de boala, pasii trebuind sa fie marunti. Principalul scop al consilierii este sa invatam schizofrenul sa traiasca cu boala sa (lucru valabil pentru orice boala cronica, psihica sau organica). Acest lucru inseamna sa cladim un nou concept si stil de viata, in care sa fie inclusa si boala. Un alt scop al consilierii este recunoasterea situatiilor de viata ca declansatori posibili ai unor puseuri acute si prevenirea lor, fie prin evitare, fie 29
  • 30. printr-o medicatie adecvata. Pacientul trebuie prevenit sincer asupra capacitatii lui reduse de prelucrare a informatiei, de aceea locul lui de munca ar trebui sa fie ordonat, chiar uniform, fara galagie, pentru a preveni suprasolicitarea si recaderea in boala acuta. Asadar, schizofrenia este o boala cronica, fiecare puseu acut (cu halucinatii si delir) contribuind la scaderea substantiala a functiilor cognitive; de aceea, intre puseurile acute, consilierea si monitorizarea lui de catre asistentul social este foarte importanta. Tulburarile de personalitate13 Definitie (dupa G. Ionescu): tulburarile de personalitate sunt un ansamblu caracteristic si persistent de trasaturi cognitive, afective si relationale ilustrate printr-un comportament ce deviaza clar si invalidant de la expectatiile fata de persoana respectiva si de la normele grupului social. Tulburarile de personalitate pot fi greu incadrate ca boala deoarece ele nu se conformeaza modelului medical al bolii, ocupind o zona "gri", intre patologic si normal. Unii autori considera aceste tulburari ca reprezentante miniaturale ale bolii psihice. Ca frecventa, ele reprezinta intre 5 si l5% din populatia generala. Diagnosticul de "tulburare de personalitate" poate fi pus doar dupa varsta de l8 ani, aceleasi probleme numindu-se inainte de l8 ani, "tulburari de comportament". Termenul echivalent este cel de "psihopatie" (care nu trebuie confundat cu cel de "psihoza"!). Psihopatia sau tulburarea de personalitate este o structura dizarmonica de personalitate, adica inteligenta si functiile cognitive sunt normal dezvoltate, in schimb afectivitatea si vointa au ramas la un nivel infantil ; acest fapt conduce la nevoi si dorinte infantile si deci la o adaptare deficitara, problematica, la lumea adultilor. Simptomatologie: autocontrol deficitar, in sensul ca desi ratiunea este normala pentru varsta adulta, persoana se supune dorintelor si impulsurilor primare ca un copil; egoist, orientare spre obtinerea cu orice pret a placerilor proprii, totala nereceptivitate la critica, imposibilitatea de a invata din greselile proprii sau din experienta altora (ceea ce il face greu adaptabil, viata lui fiind un lung sir de incercari si erori); incapacitatea de a iubi si de a se darui cu adevarat; impulsivitate si agresivitate; atractie spre droguri si alcool; viata sexuala neregulata, uneori perversiuni. Debutul este greu decelabil in timp. Cauzele pot fi ereditare (anomalii cromozomiale, disfunctia cerebrala minima, etc), psihologice 13 Marta Eisikovits (2009) 30
  • 31. (privarea de afectiune la o varsta mica, mai ales prin separarea de mama) si sociale , despre care vom discuta in continuare. Relatiile dizarmonice dintre parinti, mai ales cele marcate de violenta si abuz de droguri, boala psihica a unuia dintre parinti, dimensiunea mare a familiei fac ca modelele prezentate copilului in procesul de maturizare sa fie inadecvate unei functionari sociale normale. Tipul de educatie prea lax, prea restrictiv sau contradictoriu din familie, precum si banda de cartier formata din delincventi sunt matrici ideale pentru structurarea dizarmonica a personalitatii. Evolutia tulburarilor de personalitate este spre permanentizare, uneori cu episoade paroxistice determinate de dificultatile de viata. Cele mai cunoscute tulburari de personalitate sint: tulburarea paranoida (cea mai frecventa), tulburarea schizoida, antisociala, borderline, histrionica, narcisica si anxioasa de personalitate. Tratamentul poate fi medicamentos, mai ales in episoadele acute, dar consilierea si psihoterapia sunt apanajul unei echipe. Acesti pacienti sunt cei mai dificili in psihoterapie, prin lipsa de motivatie pentru schimbare, prin sentimentele puternice dar inconstante, prin lipsa de empatie. Socioterapia s-a dovedit pana la urma a fi cea mai eficienta metoda de psihoterapie prin grupuri de intrajutorare. Tulburarile de alimentatie14 Statisticile arata ca tulburarile de alimentatie afecteaza in primul rand femeile tinere, cu varsta intre 18-35 ani, intr-un procent de 1-4%, sustine Tury et al. In deceniile trecute ne-am intalnit mai degrabă cu anorexia, in zilele noastre bulimia este de trei ori mai frecventa. Din totalul imbolnavirilor barbatii se regasesc doar intr-un procent de 2- 10%. O alta caracteristica este faptul ca apar mai frecvent la persoane cu un statut social mediu sau ridicat. Multi specialisti au aratat insa ca treptat aceste diferente sociale dispar, iar tulburarile de alimentatie devin din ce in ce mai frecvente in tarile mai putin dezvoltate, in randul barbatilor, varstnicilor si persoanelor cu un statut socio-economic mai scazut. Tulburarile de alimentatie sunt bolile fetelor, femeilor tinere: anorexia incepe in general intre 13 – 20 ani, iar bulimia cu 2-3 ani mai tarziu. Anorexia. Criteriile de diagnostic conform DSM IV R sunt urmatoarele: A. Refuzul de a mentine greutatea corporala la sau deasupra unei greutati normale minime pentru varsta si inaltimea sa (de ex. scadere ponderala si mentinerea unei greutati 14 Tury F., Antal I., Paszthy, B (2008), DSM IV 31
  • 32. corporale la mai putin de 85% din cea asteptata; incapacitatea de a lua in greutate plusul sperat in cursul perioadei de crestere, ducand la o greutate corporala de mai putin de 85% din cea sperata. B. Teama intensa a subiectului ca se va ingrasa, desi are mult sub greutatea normala. C. Tulburari ale imaginii si formei corporale datorate importantei acestora in autoapreciere sau negarea gravitatii starii subponderale actuale. D. La femeile la care s-a instalat ciclul menstrual, aparitia amenoreei, adica absenta ciclului pe o perioada de cel putin trei luni (amenoreea este diagnosticata numai in cazul in care femeia are menstra doar in urma administrarii de hormoni estrogeni.). De specificat tipul : tip restrictiv, in cursul episodului actual de anorexie nervoasa persoana nu s-a angajat regulat intr-un comportament de mancat compulsiv sau purgativ (adica varsaturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme.); tip de mancat compulsiv/ purgativ : in cursul episodului actual de anorexie persoana se angajeaza in mod repetat intr-un comportament de mancat compulsiv sau purgativ. Pentru masurarea pierderii in greutate se foloseste indicele de masa corporala (in prescurtare englezeasca BMI, de la body mass index). Aceasta se calculeaza impartind greutatea (in kilograme) la patratul inaltimii (in metri). La femei valoarea normala a acestuia se situează in intervalul 18.5 – 25, iar la barbati valorile sunt mai mari, intervalul care indica o greutate normala fiind intre 20-25. Vorbim despre slabire anorexica atunci cand indicele de masa corporala este mai mic de 17.5. Pentru o fata cu o inaltime de 170 m si o greutate de 40 kg, valoarea indicelui de masa corporala se va calcula in felul urmator: BMI = 40/1,702 = 13,84 [kg/m2 ]. In practica, de cele multe ori, ne intalnim cu formele subclinice ale tulburarilor de alimentatie, in cazul carora unul sau doua criterii de diagnostic nu sunt satisfacute (de cele mai multe ori cel legat de amenoree). Criteriile anorexiei cand debutul este la inceputul adolescentei, sunt: 1. Pierdere evidenta in greutate (evitarea mancatului, voma, activitate fizica in exces, utilizarea laxativelor), 2. Distorsionarea perceptiei imaginii corporale, 3. Preocupari excesive privind silueta şi greutatea corporală Bulimia. In cazul bulimiei, greutatea corporala este de obicei normala, insa tulburarea poate sa apara in orice stare nutritionala. Mai precis, daca simptomele bulimiei apar in intervalele greutatii corporale caracteristice anorexiei, vorbim despre anorexie, subtipul bulimic. Criteriile de diagnostic conform DSM IV R sunt urmatoarele: A. Episoade recurente de consum alimentar caracterizat prin: 1. mancatul intr-o anumita 32
  • 33. perioada de timp (de exemplu in decursul unei perioade de doua ore) a unei cantitati de hrana mult mai mare decat aceea pe care ar manca-o alte persoane in aceeasi perioada de timp si in conditii similare; 2. sentimentul lipsei de control asupra episoadelor de alimentare excesiva (subiectul simte ca nu se poate opri din mancat si/sau nu poate controla ce si cat mananca). B. Comportament compensator inadecvat recurent menit sa previna cresterea in greutate: voma provocata, utilizare excesiva de laxative, diuretice sau alte medicamente pentru slabit; regim alimentar, exercitii fizice in exces. C. Mancatul compulsiv si comportamentele compensatorii se manifesta, in medie, cel putin de doua ori pe saptamana, pe o perioada de minimum trei luni. D. Preocupari privind forma si greutatea corporală. E. Tulburarea nu apare in mod exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoasa. Bulimia are două subtipuri: tipul de nonpurgare, in cursul episoadelor curente de bulimie nervoasa persoana a utilizat alte comportamente compensatorii cum ar fi repausul alimentar periodic sau exercitiile excesive, dar nu s-a angajat in mod regulat in varsaturi autoinduse sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme; tipul de purgare (autocuratare): aceasta se caracterizează prin autoprovocarea de vărsături şi alte metode de „autocurăţare”. Se mai vorbeste despre o forma apropiata bulimiei, tulburarea de mancat compulsiv, care nu este caracterizata de comportamentele compensatorii caracteristice bulimiei, ci doar de aparitia unor episoade recurente de consum compulsiv de alimente. Acesti bolnavi de obicei sunt supraponderali. O forma de bulimie cu un prognostic mai nefavorabil este bulimia multimpulsiva. In aceasta situatie controlul impulsurilor, emotiilor este dificil pentru bolnav, iar acest lucru poate sa aiba diferite consecinte: cleptomania (furturi compulsive), consumul de alcool si droguri, dezinhibitie sexuală, tentative de automutilare si de suicid. Cele mai eficiente forme de interventie in cazul tulburarilor de alimentatie, sustine Myers (2001), sunt: terapia cognitiv comportamentala si psihoterapia interpersonala atat in anorexie cat si in bulimie, terapia de familie mai ales in cazurile de anorexie la adolescenti in care prezenta si cooperarea parintilor devine foarte importanta, terapia comportamentala pentru scadere ponderala si controlul greutatii in obezitate, interventie si educatie nutritionala, autoajutorarea (self help) si educatia psihosociala, grupurile de suport, terapia medicamentoasa (medicatie antipsihotica in anorexie, pentru 33
  • 34. reducerea gandirii obsesive, compulsivitatii si anxietatii; medicatia antidepresiva cand persoanele cu bulimie/ obezitate sunt vulnerabile la sau prezinta simptome depresive) Tulburarile psihice diagnosticate in copilarie si adolescenta15 Intre tulburarile „copilariei” si „perioadei adulte” nu exista vreo distinctie clara. Desi cei mai multi adulti cu probleme psihice, de intensitate clinica sau subclinica, se prezinta pentru atentie clinica in copilarie sau adolescenta, uneori tulburarile nu sunt diagnosticate pana in perioada adulta. Multe tulburari descrise in alte sectiuni din DSM debuteaza adesea in cursul copilariei sau adolescentei (ex. tulburarile de anxietate, distimice, psihotice, de personalitate, de alimentatie, etc.). Adultii pot fi, de asemenea, diagnosticati cu tulburari incluse in aceasta sectiune a tulburarilor diagnosticate de regula pentru prima data in perioada de sugar, in copilarie sau adolescenta, daca tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (ex. balbism, pica). De asemenea, daca un adult a prezentat in copilarie simptome care au satisfacut complet criteriile pentru o tulburare iar acum prezinta doar o forma atenuata sau reziduala, se specifica in remisiune partiala. Pentru cele mai multe tulburari descrise in DSM IV este prevazut un singur set de criterii care se aplica copiilor, adolescentilor si adultilor. Variatiile in prezentarea unei tulburari, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise intr-o sectiune intitulata elemente specifice culturii, varstei si sexului. In aceasta sectiune din DSM IV sunt incluse: retardarea mentala cu functionare intelectuala semnificativ sub medie/ QI 70 sau sub, debut inainte de 18 ani si deficite in functionarea adaptativa; tulburari de invatare cu functionare scolara substantial sub cea asteptata, de ex. dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice); tulburarea aptitudinilor motorii care include tulburarea de dezvoltare a coordonarii; tulburarile de comunicare caracterizate prin dificultati in vorbire sau limbaj, inclusiv tulburarea de limbaj expresiv si/sau receptiv, balbismul, etc.; tulburari de dezvoltare pervasiva caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiva in multiple domenii ale dezvoltarii. Acestea includ deteriorarea in interactiunea sociala reciproca, deteriorarea in comunicare si prezenta de comportamente, preocupari si activitati stereotipe (tulburarea autista, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburarea Asperger, etc.); 15 Conform DSM IV, si cateva criterii (doar A, doar B sau A si B) 34
  • 35. deficitul de atentie si tulburarile de comportament disruptiv cu referire la tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie si tulburarile de conduita; tulburari alimentare ale perioadei de sugar si micii copilarii; ticurile; tulburarile de eliminare (enurezis, encomprezis), anxietate de separare, etc. In continuare prezentam rezumativ cateva dintre aceste tulburari. Balbismul se refera la o perturbare in fluenta normala si in timpul de structurare a vorbirii si se caracterizeaza prin repetitii frecvente sau prelungiri ale sunetelor, silabelor sau cuvintelor, cuvinte intrerupte de ex. pauze in interiorul unui cuvant, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice, etc. Perturbarea fluentei interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala. Balbismul este adesea absent in cursul lecturii orale, al cantatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animale favorite. Tulburarea autista se caracterizeaza prin prezenta unei dezvoltari/ functionari/ intarzieri anormale sau a deteriorarii, inainte de varsta de 3 ani, in: 1. interactiunea sociala reciproca (in uzul comportamentelor nonverbale cum ar fi privitul in fata, expresia faciala, posturile corpului si gesturile pentru reglarea interactiunii sociale; capacitatea de a promova relatii cu egalii; cautarea de a impartasi bucuria, interesele sau realizarile cu alti oameni; reciprocitate emotionala sau sociala, etc.), 2. in limbaj, asa cum este utilizat in comunicarea sociala (intarziere sau lipsa totala a dezvoltarii limbajului vorbit fara compensarea in sfera nonverbala, gestica sau mimica; la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativa in capacitatea de a initia sau sustine o conversatie cu altii; uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag; lipsa unui joc spontan si variat „de-a...” ori a unui joc imitativ social corespunzator nivelului de dezvoltare), 3. si in repertoriul de activitati si interese (preocupare restransa la unul sau mai multe patternuri stereotipe de interese, care este anormala fie ca intensitate, fie ca focalizare; aderenta inflexibila evidenta de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale; manierisme motorii stereotipe si repetitive, de ex. fluturatul sau rasucitul egetelor sau mainilor, preocupare persistenta pentru parti ale obiectelor) Tulburarea de hiperactivitate/ deficit de atentie se refera la un pattern persistent de inatentie si, sau de hiperactivitate – impulsivitate, care este mai frecvent si mai sever decat este observat de regula la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare. 35
  • 36. Unele simptome, care cauzeaza deteriorarea semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala, au fost prezente inainte de varsta de 7 ani. Criterii: A. 1 sau/si 2. 1. sase (sau mai multe) din 9 simptome de inatentie au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare (incapabil adesea de a da atentie detaliilor, in sustinerea atentiei asupra sarcinilor de joc, de a asculta cand i se vorbeste direct, de a-si termina temele pentru acasa/ sarcinile casnice/ obligatiile la locul de munca; dificultati de organizare a sarcinilor si activitatilor; are aversiune sau evita sarcinile care necesita efort mental sustinut; pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini/ activitati; usor de distras de stimuli irelevanti; uituc referitor la activitatile cotidiene). 2. sase (sau mai multe) din 9 simptome de hiperactivitate – impulsivitate au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare (hiperactivitate: adesea: se joaca cu mainile sau cu picioarele sau se foieste pe loc, isi lasa locul in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa ramana asezat, alearga in jur sau se catara excesiv de mult in situatii in care acest lucru este inadecvat, are dificultati in a se juca sau in a se angaja in activitati distractive in liniste, este in continua miscare sau actioneaza ca si cum ar fi impins de un motor, adesea vorbeste excesiv de mult; impulsivitate, adesea: tranteste raspunsuri inainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate, are dificultati in a-si astepta randul, intrerupe sau deranjeaza pe altii, de ex. intervine in conversatiile sau jocurile altora). Tulburarea de conduita se refera la un pattern persistent si repetitiv de comportamente in care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale majore corespunzatoare varstei sunt violate. Aceste comportamente se incadreaza in patru grupe principale: 1. conduita agresiva care cauzeaza sau ameninta cu vatamarea fizica alti oameni sau animale, 2. conduita nonagresiva care cauzeaza pierderea sau prejudicierea proprietatii, 3. fruda sau furt, si 4. violari serioase ale regulilor (minte frecvent sau face promisiuni spre a obtine bunuri sau favoruri, vine acasa noaptea tarziu, fuge de acasa, chiuleste de la scoala, etc.). Trei sau mai multe comportamente caracteristice trebuie sa fi fost prezente in timpul ultimelor 12 luni cu cel putin un comportament prezent in ultimele 6 luni. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala. Tulburarea de conduita poate fi 36
  • 37. diagnosticata la indivizii in etate de peste 18 ani dar numai daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. Opozitionismul provocator se refera la un pattern de comportament negativist, ostil, provocator care dureaza cel putin 6 luni; in aceasta perioada sunt prezente patru sau mai multe dintre urmatoarele: adesea copilul/ adolescentul isi pierde cumpatul, adesea se cearta cu adultii, adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor adultilor, adesea enerveaza in mod deliberat pe altii, adesea blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau purtare rea, adesea este susceptibil ori usor de enervat de catre altii, adesea este coleros si plin de resentimente, adesea este ranchiunos si vindicativ. Comportamentul de opozitie in mica copilarie sau adolescenta este un element tipic de dezvoltare, poate fi datorat procesului normal de individuatie normala daca nu cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara si profesionala. Tulburarile alimentare in perioada de sugar si mica copilarie (pica, ruminatia, tulburarea de aalimentare specifica acestei varste). Pica se refera la mancatul persistent de substante nonnutritive o perioada de cel putin o luna, este inadecvat nivelului de dezvoltare si nu este o parte a unei practici sanctionate cultural. Sugarii si copiii mici mananca de regula vopsea, plastic, sfoara, par sau imbracaminte. Copiii mari pot manca excremente de animale, nisip, insecte, etc. Adolescentii sau adultii pot manca argila sau lut. Tulburarea de alimentare in perioada de sugar sau mica copilarie se refera la incapacitatea persistenta de a manca adecvat asociata cu incapacitatea semnificativa de a lua in greutate ori cu pierderea ponderala semnificativa in decurs de cel putin o luna. Perturbarea nu se datoreaza unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale asociate (de ex. reflux esofagian). Ticurile. Ticurile vocale sau/si motorii unice sau multiple (vocalizari sau miscari motorii stereotipe, bruste, rapide, recurente, nonritmice) survin de mai multe ori pe zi, aproape zilnic. Ticurile motorii simple, de ex.: clipitul, incretirea nasului, scuturarea capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale, dureaza mai putin de cateva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe, de ex. gesturi manuale, saritul, atinsul, mersul cu pasi de dans, mirosirea repetata a unui obiect, ghemuitul, mersul inapoi, etc., au o durata mai mare, cateva sec sau chiar mai mult. Cele tranzitorii survin cel putin patru saptamani, 37
  • 38. nu mai mult de 12 luni consecutiv. Ticurile vocale sau motorii cronice survin aproape in fiecare zi sau intermitent o perioada de mai mult de un an iar in cursul acestei perioade nu a existat nici o data o perioada fara ticuri mai lunga de trei luni consecutiv. Dgn. diferential: tulburarea nu se datoreaza unor stimulente sau unor maladii somatice (boala Huntigton, encefalita postvirala, etc) Encoprezis se refera la eliminarea repetata de fecale in locuri inadecvate (de ex. in pantaloni ori pe jos), fie ca este involuntar sau intentionat. Incontinenta de fecale nu se datoreaza exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de ex. laxativ). Varsta la care apare tulburarea sau nivelul de dezvoltare echivalent este de cel putin 4 ani. Enurezis se refera la emisiunea repetata de urina in pat sau in pantaloni (fie involuntar, fie intentionat). Incontinenta urinara nu se datoreaza exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de ex. diuretic) ori unei conditii medicale generale (ex. diabet, spina bifida, epilepsie). Varsta la care apare tulburarea sau nivelul de dezvoltare echivalent este de cel putin 5 ani. Anxietatea de separare se refera la anxietatea excesiva in legatura cu separarea de casa sau de persoanele de care copilul este atasat (de regula parintii). Cand sunt separati de ei, copii sau adolescentii cu aceasta tulburare sunt adesea preocupati de teama de a nu fi pierduti si de a nu se mai intalni niciodata cu parintii, teama ca parintii lor sau ei insisi se vor imbolnavi/ vor suferi un accident. Mutismul selectiv se refera la incapacitatea considerabila de a vorbi in anumite situatii sociale (in care exista expectatia de a vorbi, de ex. la scoala) in dispretul faptului ca insul vorbeste in alte situatii. Perturbarea interfereaza cu performanta educationala sau profesionala ori cu comunicarea sociala. Tulburarea reactiva de atasament in perioada de sugar sau mica copilarie. Incepe inainte de 5 ani si se manifesta fie prin 1. incapacitate persistenta de a initia sau a raspunde intr-o maniera adecvata evolutiv la cele mai multe interactiuni sociale manifestata prin raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilenta sau extrem de ambivalente si contradictorii (copilul poate raspunde infirmierelor printr-o mixtura de apropiere, evitare, rezistenta la consolare ori poate manifesta o vigilenta rece), fie prin 2. atasamente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativa cu incapacitate marcata de a 38
  • 39. manifesta atasamente selective adecvate (ex. familiaritate excesiva cu rudele straine sau lipsa de selectivitate in alegerea persoanelor de atasament) Tulburarea de miscare stereotipa se refera la comportamentul motor stereotip, aparent directionat si nonfunctional (ex. strangerea/ fluturatul mainilor, leganarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muscaturile autoprovocate, piscarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp. Comportamentul interfereaza considerabil cu activitatile normale si poate duce la vatamari corporale autoprovocate. Diferentierea acestor miscari de ticurile simple (de ex. clipitul) este relativ simpla, in schimb diferentierea lor de ticurile motorii complexe poate fi foarte dificila datorita similitudinii in ceea ce priveste intentionalitatea, ritmicitatea, directionarea. Interventii psihosociale16 . Este foarte important ca parintii si asistentii sociali sa fie extrem de precauti si sa verifice validitatea si eficienta interventiilor larg popularizate pe internet. Asistentii sociali au un rol important in explorarea in literatura stiintifica de specialitate a dovezilor care probeaza eficienta cu privire la diferite interventii si tratament in cazul tulburarilor psihice, precum si in discutarea acestor probe cu alti profesionisti. In autism, de pilda, sunt doua tipuri de tratament care pana in prezent si-au dovedit eficienta prin cercetari stiintifice: 1. interventia comportamentalista, de ex. analiza comportamentala aplicata17 , antrenarea cat se poate de intensiva (ex. 40 ore/ saptamana) si progresiva, adica intr-o anumita ordine, a deprinderilor (ex. de a sta pe scaun, de a urmari instructiunile, de ascultare, etc.) intr-o faza cat mai timpurie, imediat dupa depistarea primelor simptome de autism, precum si antrenarea parintilor ca ei sa continue munca de terapie in mentinerea si consolidarea rezultatelor obtinute, ceea ce abiliteaza copilul intr-o faza ulterioara pentru a invata deprinderi mult mai avansate18 , si 2. tratamentul psihofarmacologic (adica medicamentos). Asistentii sociali au un rol important in a asista familia pentru a accesa resursele comunitatii, ca de ex. grupurile de suport, terapia sistemica de familie, programele de interventie precoce, programele educationale pentru parinti, programele speciala de educatie pentru copii cu autism, etc. 16 Gerdtz, J., Gerdtz, S (2007), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence 17 Applied behavior analysis (ABA) 18 Early intensiv behaviorl intervention (EIBI) 39
  • 40. In deficitul de atentie cu/ fara hiperactivitate (ADHD) cea mai eficienta forma de interventie s-a dovedit a fi tratamentul multimodal care include: 1. medicatia psihostimulenta, in combinatie cu 2. educarea copilului si a parintilor cu privire la diagnostic si tratament, 3. interventii comportamentaliste. Cele mai eficiente interventii de educatie psihosociala s-au dovedit a fi: 1. educatia parentala in grup pentru dezvoltarea deprinderilor de managment comportamental, atat a propriilor comportamente in raport cu copilul cat si a simptomelor de ADHD (ex. time-out/ timp de liniste ca intarire pozitiva a comportamentelor dezirabile, laudarea comportamentelor dezirabile, sistematizarea zilnica a recompenselor si a consecintelor nedorite, etc). 2. educatia profesorilor pentru dezvoltarea deprinderilor de managment al simptomelor la scoala, in clasa; interventii in clasa pentru prevenirea simptomelor de ADHD. In tulburarile de conduita si opozitionism provocator, cele mai eficiente forme de interventie s-au dovedit a fi cele care se bazeaza pe abordarea ecologica a conduitelor antisociale, care tintesc preventia agravarii acestor conduite si care focalizeaza interactiunile dintre parinti si copii (antrenarea parintilor, terapie de familie) si in grup (terapii cognitiv comportamentale de grup: exercitii si jocuri de rol pentru gestionarea furiei, dezvoltarea asertivitatii, deprinderilor de rezolvare de probleme, etc.). Exercitii: Cititi un roman sau vizionati un film care ilustreaza simptomele unor tulburari psihice/ ecranizeaza suferintele unei persoane/ mai multor persoane cu diagnostic psihiatric precum si atitudinea celor din jur fata de aceasta persoana/ aceste persoane (de ex. Vanatorul de cerbi 1978 regizat de Michael Cimino, Vertigo 1958 regizat de Alfred Hichcock, Mai bine nu se poate 1997 regizat de James L. Brooks, Veronica hotareste sa moara 2009 regizat de Emily Young, O minte sclipitoare 2001 regizat de Ron Howard, Zbor deasupra unui cuib de cuci 1975 regizat de Milos Forman, Rain Man 1988 regizat de Barry Lavinson, etc). Bazandu-va pe cunostintele si deprinderile acumulate pana in prezent, folosindu-va de notele de curs si sursele bibliografice indicate pentru realizarea fiselor de lectura: 1. descrieti simptomele identificate, 2. evaluati nevoile persoanei/ persoanelor in suferinta, dificultatile cu care se confrunta in mod curent si schitati un plan ipotetic de interventie la nivel individual, 40
  • 41. familiei comunitar, sau/ si (dupa caz) 3. descrieti resursele pe care persoanele in suferinta le-au accesat de curand, resursele si sprijinul actual pe care pot ele conta (2-3 pagini) 4. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice19 Reteaua si suportul social in psihopatologie Pentru prima data in 1986, O.M.S. a considerat sistemul de suport social o problema prioritara a politicii sanitare generale in Europa. In acest context, se discuta mult despre problema "coping-ului" si a "abilitatilor sociale de rezolvare de probleme" ca si problema co-participarii pacientilor la proiectele de preventie, terapie si reabilitare. O alta problema discutata aici este cea a retelei sociale, definita ca un set complex de interrelatii umane constante, directe ori indirecte, pe care le stabileste individul cu un grup social. Acesta variaza in functie de ciclurile vietii individului, de contextul social- istoric si cultural, de clasa sociala, de zona urbana sau rurala, de evenimente de viata, etc. Reteaua sociala se clasifica in primara (familia), secundara (colegii de munca) si tertiara (biserica, clubul, etc.). Studiul retelei sociale se face din mai multe puncte de vedere: structura, intensitatea legaturilor, schimbarile ei (numarul persoanelor, caracteristicile demografice, frecventa comunicarilor, felul legaturilor - asimetrice, unilaterale sau reciproce, felul contactelor - de rudenie, profesionale, etc., persoana cu rolul principal in retea, etc. In psihopatologie este importanta studierea retelei sociale deoarece, inca din anii 1980, cercetatorii au constatat diferente intre retelele sociale ale persoanelor sanatoase si bolnave, fapt ce intretine boala. Astfel, in general la bolnavii psihici retelele sunt mai mici cantitativ decit la persoanele normale. La nevrotici scade marimea, densitatea si interconectarea, membrii familiei ramanand principalele persoane din retea. In psihoze, mai ales la schizofreni, reteaua este redusa cantitativ dramatic, cu o densitate a legaturilor mult diminuata. Cu cat reteaua sociala este mai mica si mai putin densa, cu atat riscul 19 Marta Eisikovits (2009) 41
  • 42. recaderilor in boala este mai mare; tocmai de aceea exista institutii post-spitalicesti, de ex. clubul terapeutic 'Estuar" in Cluj, care incearca mentinerea retelei sociale in limite normale. Suportul social se desprinde din reteaua sociala, fiind constituit din persoanele cu care clientul intretine relatii continue si intime, cu care realizeaza "tranzactii psihice", care raspund unor nevoi psihosociale proprii, care asigura sprijin continuu sau in situatii de criza. Suportul este subsumat retelei, el nu se refera la aspecte cantitative si indeplineste anumite functii. Principalele functii ale suportului social sint: a. Functia instrumentala, adica sprijin pentru rezolvarea problemelor practice, concrete; b. Functia psihologica (afectiva): prezenta unui confident in care clientul sa aiba incredere, de care sa se simta sprijinit si incurajat, aceasta constituind o nevoie specific umana. Tranzactiile din suport cuprind schimbari ale unor parametri intrapsihici cum sint: dispozitia afectiva, atitudinea, cognitiile legate de diferite evenimente. Strategiile de coping obisnuite in aceste tranzactii sint relaxarea, negarea, obisnuirea cu evenimentul respectiv, adica o adaptare interioara cognitiva si/sau emotionala. Suportul social este un "tampon" intre client si situatia de criza, uneori el poate deveni insa o sursa de stres, de ex. critica familiei apropo de un schizofren constituie un stres ce poate determina recaderea in boala, sau, in cazul unui depresiv, "incurajarea" de genul "trebuie sa ai vointa, de fapt totul e in capul tau" contribuie la adancirea starii de depresie. In asemenea cazuri, membrii suportului social ar trebui instruiti de profesionisti. Uneori, exista diferente intre reteaua sociala prezentata de subiect si realitatea obiectiva. De ex., depresivul sau schizofrenul pot da opinii deformate de chiar starea lor de boala, de aceea, pe langa intervievarea clientului, se recomanda intervievarea cel putin a unui membru al suportului social. O mentiune merita, faptul ca exista persoane care din punct de vedere tipologic, temperamental au o nevoie crescuta de contacte sociale, de ex. extrovertul. De aceea, reteaua si suportul social trebuie apreciate tinind seama de tipologia persoanei concrete, a nevoilor, reprezentarilor si cerintelor sale de relationare sociala. In psihopatologie, suportul social este important deci in aparitia bolii psihice, in protectia fata de recaderile in boala psihica sau in evolutia cazului in general. Serviciile sociale, dupa Eisikovits, ar trebui sa cunoasca bine suportul si reteaua sociala a fiecarui 42
  • 43. pacient psihic, printr-un studiu individual aprofundat al fiecarui caz in parte, gasind aici "partenerii" viabili de dialog, posibilitatea ca acestia sa monitorizeze cazul din "interior", serviciul social beneficiind vizibil de aceasta degrevare de sarcini. Bineinteles, pentru a face acest lucru, anumiti profesionisti (psihologi, asistenti sociali) ar trebui instruiti special. Serviciile de suport comunitar Aceste servicii s-au nascut intre anii 195o-196o, concomitent cu aparitia medicatiei psihotrope, apta sa controleze simptomele pozitive ale bolii psihice, permitind astfel pacientilor sa traiasca inafara zidurilor spitalului de psihiatrie. A inceput ceea ce se numeste "dezinstitutionalizarea", adica 'eliberarea" pacientilor psihici din spitale, aparind in mod firesc nevoia unui sistem de suport comunitar care sa vina in sprijinul nevoilor acestui segment populational (anii 1970). Acest sistem trebuie sa cuprinda un sir intreg de servicii, institutii si posibilitati oferite persoanelor cu probleme psihice, pentru a-i face sa functioneze la nivel optim in societate. Sistemul indeplineste 10 functii in scopul indeplinirii nevoilor persoanelor cu boli psihice cronice: 1. Identificarea clientilor cu nevoi speciale, informarea lor asupra serviciilor oferite. 2. Asistenta nevoilor umane de baza: hrana, imbracaminte, siguranta personala, asistenta medicala generala. 3. Asistenta asistentei de sanatate mintala: accesul la tratamentele psihiatrice si psihologice, monitorizarea tratamentului medicamentos. 4. Asistenta in criza: linii "fierbinti", functionind 24 ore din 24 si care ofera inclusiv optiuni pentru spitalizari sau aranjamente de scurta durata pentru a locui altundeva decit acasa. 5. Servicii psihosociale si vocationale: grupuri pentru instruirea in deprinderi sociale, pentru dezvoltarea intereselor ;i activitatilor de timp liber ; gasirea unor posibilitati de angajare adecvata. 6. Servicii ce asigura locuinte. 7. Servicii pentru consultanta si educatie: suport educational, asistenta si consultanta pentru familie, prieteni, angajatori 8. Sisteme naturale de suport: grupul de intrajutorare, biserica, clubul, vecinii 43
  • 44. 9. Protectia drepturilor clientului: stabilirea unor proceduri de plangere in cazul unor prejudicii si/sau protectia clientilor in interiorul si inafara institutiilor. 10. Case-management: facilitarea contactului doar cu o persoana sau echipa care sa ajute clientul in luarea deciziilor. Oricare dintre verigile acestei retele sistemice trebuie sa accentueze dezvoltarea potentialelor de crestere, dezvoltare, autonomie ale clientilor, adica sa accentueze autodeterminarea clientului, individualizarea serviciilor, optimizarea ajutorului mutual si al autoajutorarii clientilor. Dupa Thornicroft si Tansella (1999), scopurile acestor servicii sunt la trei nivele: national, local si la nivelul clientului. La nivel national se formuleaza legislatia, politicile de sanatate mintala si principalele structuri. La nivel local, scopurile serviciilor de sanatate mintala sunt: furnizarea de servicii de sanatate mintala care sa acopere nevoile intregii populatii; colaborarea cu alte organizatii locale; coordonarea programelor de interventie preventiva. La nivelul clientului, scopul primar al serviciului este: reducerea suferintei acestuia si a suferintei familiei acestuia, precum si restabilirea competentei sociale (Goldberg, Huxley, 1992). Elementele cheie pentru furnizarea de interventii clinice eficace la nivelul pacientului sunt: alegerea celei mai eficace metode, considerarea pacientului ca partener in tratament, folosirea familiei pacientului ca resursa, recunoasterea intregii game de nevoi a fiecarui pacient, adoptarea unei abordari longitudinale, promptitudinea in oferirea si retragerea interventiilor. Informarea pacientului si ulterior, negocierea tratamentului cu acesta consuma timp, dar creste complianta la tratament si deci, scade numarul recaderilor in boala. In ce priveste familia ca resursa in terapie, vom enumera mai intai cele mai frecvente preocupari ale familiei pacientului psihic: a. Ce se va intimpla cu pacientul cand persoana din familie care o ingrijeste direct va muri? b. Griji in legatura cu comportamentul suicidar sau agresiv al pacientului, c. Preocupare in legatura cu hiperactivitatea pacientului, d. Nevoia de informatii in legatura cu implicatiile genetice (de transmitere genetica) ale bolilor mintale; e. Dorinta de a sti evenimentele din viata timpurie care ar fi putut constitui cauze ale bolii actuale, f. Consultatii in legatura cu drepturile la beneficii de protectie sociala. 44
  • 45. In legatura cu toate aceste lucruri, asistentul social poate si trebuie sa furnizeze informatii clientului bolnav mintal, familiei acestuia, membrilor echipei terapeutice (medic, psiholog, asistenta medicala) sau altor organizatii si agentii care se ocupa de acelasi pacient, de ex. tribunalul, spitalul de medicina interna, scoala sau universitatea, etc. Bineinteles, acest fapt se petrece diferentiat, luandu-se in considerare deontologia profesionala (mai ales aspectele legate de confidentialitate), etica personala si grija de a nu rani prin informatia data. Recomandam (in masura posibilitatilor), formarea asistentilor sociali in terapia de familie. Vom expune ca exemplu un model larg raspindit in SUA (peste 2000 de agentii), numit "Modelul reabilitarii psihiatrice sau psihosociale" si care, ca alte asemenea sisteme, dispune de o definitie, un scop, o filosofie de lucru, un anumit tip de populatie- tinta, anumite etape ale interventiei si evaluarii, desfasurate in anumite tipuri de agentii. Ca definitie, reabilitarea psihosociala este o abordare terapeutica in tratamentul bolnavilor mintal ce incurajeaza fiecare pacient sa-si dezvolte pe deplin capacitatile restante prin procedee de invatare si import situational (Liebermann, 1988). Filosofie acestui model consta in opt concepte interrelationale: 1. Incurajarea individului bolnav psihic de a-si dezvolta pe deplin capacitatile restante. In acest sens, fiecare interventie este individuala, specifica fiecarui pacient in parte, 2. Se reliefeaza importanta factorilor de mediu, in doua sensuri: fie capacitatea de adaptare a clientului la mediu, fie transformarea mediului in sensul nevoilor clientului; ne referim aici la mediul fizic si social, 3. Exploatarea capacitatilor restante ale clientului, 4. Restabilirea sperantei la persoanele ce au suferit diminuari marcate ale respectului fata de sine din cauza bolii. De aici rezulta clar orientarea eminamente pozitiva a reabilitarii psihosociale. 5. Optimismul fata de potentialul vocational al clientilor. Ne referim aici la rolul benefic al muncii, care are cinci avantaje clare: asigura independenta financiara, structurarea spatiului si timpului, largirea contactelor sociale, asigurarea unui rol in societate ce asigura implicarea si activismul clientului; 6. Preocupare pentru timpul liber al clientilor, 7. Implicarea activa a clientilor in programul personal de reabilitare, acesta fiind construit pe valorile, experienta, sentimentele, ideile si scopurile pacientilor (Anthony si col., l993), 8. Continuitatea ingrijirii in diverse institutii, de ex. in spital daca este cazul. 45
  • 46. Scopul acestui model este "inarmarea" individului cu abilitati si cunostinte, pentru ca acesta sa elimine sau sa compenseze deficitele functionale, barierele interpersonale cauzate de incapacitate, sa-si refaca deprinderile de a trai independent, de a se resocializa si de a-si conduce efectiv independent viata. Populatia tinta este caracterizata de trei criterii: diagnostic, durata bolii psihice si nivelul invaliditatii. Astfel, ca diagnostic acest program se ocupa de schizofrenie, tulburarea maniaco-depresiva si tulburarile severe de personalitate. Durata bolii trebuie sa fie de boala cronica, cu mai mult de cinci spitalizari, iar dizabilitatea sa conste in alterarea clara a functionalitatii sociale, cauzate de boala psihica respectiva. Etapele parcurse sunt de evaluare (definirea ariilor specifice de functionare afectate de boala in viata cotidiana, in socializare sau in aria cognitiva) si interventie (activitati zilnice reale, pentru a reface sau a invata deprinderile necesare care sa compenseze deficitele functionale). Limbajul utilizat este destinat sa scoata pacientul din rolul sau pacient, astfel se foloseste tutuirea cu personalul agentiei, nu se foloseste termenul de 'bolnav" ci de "membru" , "asociat" sau "beneficiar" (ca de exemplu, la Estuar, in Cluj); in general, tot limbajul folosit in aceste agentii este nonmedical. Serviciile oferite de acest model cuprind 4 arii: 1. Servicii social recreationale ce utilizeaza resursele comunitatii, de ex. salile de sport, cinematografele,etc. 2. Servicii vocationale: evaluare vocationala, posibilitati prevocationale, slujbe de proba, etc. 3. Servicii rezidentiale: de la apartamentele supervizate pina la camine de zi sau de noapte. 4. Servicii educationale, programe academice pentru acei clienti care doresc sa-si continue studiile. Astfel, se ofera posibilitatea ca cei care doresc sa-si continue studiile scolare sau universitare (deoarece mai ales schizofrenia apare in tinerete, implicind uneori intreruperea acestora), ori sa opteze pentru studii legate de roluri sociale (gatit, etc.), de medicatie, psihoigiena, etc. Mentionam ca reabilitarea psihosociala poate fi realizata atat prin activitati ce au loc in comunitatea reala (de ex. ore de sport in salile de sport ale unui liceu, inchiriate in acest scop de catre agentie), cat si in cadrul institutiilor psihiatrice si in familie. Mai 46
  • 47. specificam ca munca si educatia oferite nu sunt un scop in sine, dupa cum a invata sa inoti nu este scopul hidroterapiei. O schizofrena nu invata sa gateasca neaparat deoarece vrea sa se angajeze ca bucatareasa, ci pentru ca aceasta activitate contracareaza deficitele functionale datorate bolii, cum sunt lentoarea motorie si ideativa, apatia, izolarea sociala, intelegerea si comunicarea. Astfel, ea invata sa urmeze niste directive (retete), sa ceara clarificari daca nu intelege, sa execute si sa finalizeze sarcina, sa se raporteze la altii controlindu-si comportamentul bizar, adica invata sa-si stapineasca si sa-si monitorizeze simptomele bolii intr-o situatie reala, normala. Mai important chiar, prin finalizarea activitatii, ii creste stima de sine, increderea in propriile forte, se combate neajutorarea si depresia care survin inevitabil prin constientizarea gravitatii bolii. Stigmatizare si destigmatizare in psihiatrie; legislatie Toate tulburarile psihice afecteaza gandirea, sentimentele si comportamentul in grade diferite de intensitate si cu o evolutie diferita de la un caz la altul; astfel, orice pacient poate avea dificultati in atingerea unui potential normal de adaptare in societate, ca individ si ca membru al comunitatii. OMS considera ca cele trei categorii majore de afectiuni psihice ce provoaca cele mai grave disabilitati la grupa de virsta dintre 15 si 44 de ani sint: depresia majora unipolara, tulburarea afectiva bipolara si schizofrenia (Murray, 1996). O persoana cu disabilitate sufera de o boala ce produce semne si simptome ce ii afecteaza randamentul personal pe plan fizic, psihic si social. Consecintele sint pierderea capacitatii de a avea o viata normala, probleme la locul de munca, pierderi financiare, decadere sociala, imposibilitatea recreerii si petrecerii timpului liber in mod placut. Definitia cea mai concisa a stigmatizarii este etichetarea sau semnul care indica o insusire sau o particularitate jenanta, reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte. Stigmatizarea este un proces social, care poate fi controlat sau macar estompat prin vointa societatii. Psihologic, o persoana stigmatizata este "altfel", diferita de ceilalti, fapt vazut in mod negativ de restul membrilor societatii. Cu acest fapt se poate lupta doar prin toleranta, care este o achizitie conditionata social si atinsa cu dificultate. Pe parcursul istoriei, toate bolile grave s-au asociat cu un anumit grad de stigmatizare, in functie de mentalitatile existente la acea data. Pentru a fi stigmatizate, bolile respective 47
  • 48. trebuiau sa puna in pericol viata persoanei sau sa-i afecteze aspectul fizic si estetic sau sa nu ii mai permita sa munceasca. Ciuma, lepra, bolile cu transmitere sexuala, cancerul au fost si sunt inca stigmatizate. Tulburarile psihice au o particularitate care contribuie la accentuarea si perpetuarea stigmatizarii. Spre deosebire de bolile somatice, tulburarile psihice afecteaza aspectele fundamentale ce caracterizeaza omul. Ele sunt dificil de inteles, starnind nedumerire, animozitate si frica. Este mai usor de inteles si de suportat cand un om slabeste si moare de un cancer, fata de faptul ca un om care isi pierde memoria, nu mai stie sa vorbeasca sau are halucinatii. Necunoasterea cauzalitatii este un alt factor ce contribuie la stigmatizarea bolii psihice.O tulburare psihica nu poate fi evitata printr-un anumit regim de viata, o anumita alimentatie, nu are legatura cu prosperitatea persoanei, in consecinta nimeni nu este imun, oricine poate sa se imbolnaveasca psihic oricind, ceea ce produce frica. Odata cu evolutia terapiei medicamentoase, frica de boala psihica pare sa inceapa sa scada. Un alt factor care contribuie la stigmatizare sint prejudecatile, transmise intergenerational. Cele mai frecvente in cazul bolii psihice sunt: tulburarile psihice sunt incurabile, sunt determinate de lipsa afectiunii parintesti, ele sint contagioase, pot fi create de demoni sau spirite malefice; bolnavii psihici sint retardati mintal, trebuie sa fie tinuti inchisi si izolati, ei nu pot lua decizii in legatura cu tratamentul bolii lor, sunt predispusi spre violenta si nu pot sa lucreze. Cel mai sever impact in stigmatizare il are asocierea (in viziunea populara) intre tulburarile psihice si violenta (sau macar comportamentul imprevizibil). Datele stiintifice nu sustin acest fapt, persoanele cu tulburari psihice necomitand mai multe fapte de violenta decat restul populatiei. Factorii de risc pentru violenta sunt atit pentru populatia generala cat si pentru bolnavii psihici: sexul masculin, decaderea sociala, un istoric de comportament violent, consumul de alcool si droguri. Singurii factori de risc proprii bolnavului psihic sunt delirul de persecutie si comportamentul halucinator, dar acestea sunt rapid observate de anturaj si bolnavul ajunge repede la spital. In urma cercetarilor medico-sociale, Monahan (1996) ajunge la la concluzia ca perceptia publica ce asociaza boala psihica cu violenta se datoreaza reportajelor din mass media si filmelor care urmaresc prezentarea aspectelor iesite din comun, precum si utilizarea frecventa si 48
  • 49. inadecvata a termenilor de "psihotic", " psihopat", "oligofren", etc. Consecintele stigamtizarii sint complexe, ele referindu-se la finantarea scazuta a serviciilor de psihiatrie, pierderea locului de munca, izolarea sociala, impactul negativ asupra familiei. Atenuarea stigmatizarii poate fi obtinuta doar prin metode complexe, cu actiune simultana si efecte sinergice. Un real sprijin va veni in momentul in care se vor cunoaste cu exactitate cauzele bolii psihice, caci ipotezele sociale ce blameaza societatea nu fac decat sa mareasca ostilitatea si stigmatizarea. De asemenea, imbunatatirea metodelor terapeutice va scadea stigmatizarea, astfel, odata cu aparitia tratamentului antidepresiv modern, stigmatizarea depresiei recurente a scazut semnificativ. Modificarea atitudinii familiei este foarte importanta pentru reducerea stigmatizarii. Asistarea familiei de catre asistentul social, prin discutarea deschisa a problemei, fara retinere si jena contribuie la scaderea stigmei. Familiile pot fi antrenate in actiuni directe (seminarii, campanii de informare,etc.), sau de formare a unor grupuri de intrajutorare, ca sa inteleaga natura problemelor psihice si sa inteleaga ca nu ele sint vinovate de aparitia lor. Campaniile educationale la nivel local sau regional, initiate de asistentii sociali au efecte benefice de destigmatizare a persoanelor cu boli psihice. Prin acestea, interesul membrilor comunitatii si cunostintele lor sint sporite, conducand la contacte sociale active cu pacientii. Informarea populatiei poate fi realizata prin materiale scrise, videocasete, discutii si intalniri directe organizate cu anumite ocazii, etc. S-au constatat chiar relatii sociale robuste, prietenii solide gratie acestor programe. Implicarea mass media duce la o audienta sporita si la focalizarea grupurilor tinta. Mentionam ca o campanie educationala nu trebuie facuta fara o informare completa asupra prejudecatilor, convingerilor religioase, miturilor si folclorului populatiei tinta. In general, aceasta campanie se realizeaza prin incurajarea atitudinilor pozitive si repudierea celor negative, producind identificarea treptata a membrilor comunitatii cu personajele si astfel, modelindu-se comportamentul printr-un proces de invatare sociala (Rogers, l995). Reducerea discriminarii si a stigmatizarii tulburarilor psihice implica sustinerea prin initiative legislative, canalizate pentru sustinerea intereselor pacientilor, a protectiei acestora. Din pacate, in Romania, aceste actiuni sunt de abia la inceput. Pana in anul 2002, de soarta pacientilor psihici se ocupau doar doua articole din Codul Penal si 49
  • 50. anume: articoul 313, care prevedea tratamentul obligatoriu si articolul 314 care prevedea tratamentul si internarea obligatorie in spitale psihiatrice de mare securitate pentru acei bolnavi psihic care au comis infractiuni din cauza tulburarii mintale. Internarea obligatorie era realizata dupa o expertiza medico legala psihiatrica care decidea daca pacientul avea sau nu discernamant in momentul comiterii infractiunii. Aceste spitale exista si azi (dupa cum exista in toata lumea), pacientii internati aici fiind supusi unei evaluari psihiatrice din sase in sase luni sau din an in an, in functie de spital si de fapta comisa. In anul 2002 apare legea nr. 487, numita "Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice", publicata in Monitorul Oficial nr. 589 din 8 august 2002, lege care nici azi nu dispune de normele metodologice dupa care poate fi pusa legea in practica. Aceasta lege are 64 de articole, grupate in urmatoarele capitole: I. Dispozitii generale (prin care se defineste sanatatea mintala, organele care se ocupa de aceasta, definitiile persoanei cu tulburari psihice, a serviciilor si competentelor celor care se ocupa de ea, etc.); II. Promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea tulburarilor psihice; III. Evaluarea sanatatii mintale si a procedurilor de diagnostic ale tulburarilor psihice ; IV. Serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala; V. Internarea intr-o unitate de psihiatrie; VI. Sanctiuni; VII. Finantarea serviciilor de sanatate mintala; VIII. Dispozitii tranzitorii si finale. Exercitii: Raspundeti la urmatoarele intrebari: 1. Argumentati necesitatea existentei institutiilor postspitalicesti cu profil social in viata clientului bolnav psihic cronic. 2. Care sunt dupa parerea dvs. avantajele si dezavantajele dezinstitutionalizarii? 3. Concepeti un model ideal de institutie postspitaliceasca care sa indeplineasca toate cele 10 roluri din paragraful cu privire la sistemul de suport comunitar. 50
  • 51. 51
  • 52. 52
  • 53. 53
  • 54. 54

×